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“Medicalização social e grupos na Atenção Primária: sinergia ou oposição?

por

Daniel Storti Netto Puig

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade


Profissional em Saúde Pública.

Orientador principal: Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante


Segundo orientador: Prof. Dr. Fernando Ferreira Pinto de Freitas

Rio de Janeiro, agosto de 2015.


Esta dissertação, intitulada

“Medicalização social e grupos na Atenção Primária: sinergia ou oposição?”

apresentada por

Daniel Storti Netto Puig

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Cesar Augusto Orazem Favoreto


Prof. Dr. Carlos Eduardo Aguilera Campos
Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante – Orientador principal

Dissertação defendida e aprovada em 12 de agosto de 2015.


Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública

P979m Puig, Daniel Storti Netto


Medicalização social e grupos na Atenção Primária: sinergia
ou oposição? / Daniel Storti Netto Puig. -- 2015.
94 f. : il. ; tab.

Orientador: Paulo Duarte de Carvalho Amarante


Fernando Ferreira Pinto de Freitas
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.

1. Medicalização. 2. Estratégia Saúde da Família. 3. Atenção


Primária à Saúde. 4. Promoção da Saúde. 5. Grupos
Diagnósticos Relacionados. 6. Diabetes Mellitus. 7. Hipertensão.
I. Título.
CDD – 22.ed. – 362.1
AGRADECIMENTOS

“Um galo sozinho não tece uma manhã:


ele precisará sempre de outros galos.
De um que apanhe esse grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito de um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manhã, desde uma teia tênue,
se vá tecendo, entre todos os galos.

E se encorpando em tela, entre todos,


se erguendo tenda, onde entrem todos,
se entretendendo para todos, no toldo
(a manhã) que plana livre de armação.
A manhã, toldo de um tecido tão aéreo
que, tecido, se eleva por si: luz balão.”

Melo Neto, João Cabral. Tecendo a manhã, in: “João Cabral de Melo Neto – Obra
completa”, Ed. Nova Aguilar, 1999

A quem, comigo, entre nuvens, teceu a manhã que aqui se apresenta – e que se saberão
quando, com gratidão, os abraçar...
RESUMO

A Estratégia Saúde da Família, por pressupor relações de proximidade com as populações


pelas quais as equipes que o compõem são responsáveis, entre outros aspectos, encontra nas
ações de grupos nos mais variados arranjos de subpopulações uma importante ferramenta de
abordagem de questões concernentes ao processo-saúde doença, no contexto em que o
fenômeno da medicalização está colocado. Este se caracterizada pela incorporação e demanda
por procedimentos médicos e de saúde dificultando o processo de fortalecimento da
autonomia por parte das pessoas. Tem, por isso mesmo a virtude de reorientar o processo de
medicalização no sentido da reconstrução da autonomia na produção de saúde, assim também
o de constituir-se em grande “força medicalizadora” de caráter prescritivo e heteronômico
presente nos procedimentos e relações entre pacientes e profissionais. Não raras vezes, os
grupos são espaços em que se reúnem pessoas saudáveis ou doentes sobre as quais se
pretende incutir o medo de complicações – sob o argumento de prevenção secundária – ou a
dimensão dos riscos, muitas vezes não-modificáveis – à guisa de prevenção primária. Esse
tipo de prática é levado a efeito no contexto de expansão da APS, utilizando como modelo
preferencial a Saúde da Família, entre populações pauperizadas e miseráveis – atendendo o
princípio da equidade que baliza esse processo de expansão. A multiplicidade de modelos de
abordagem em grupo, somado aos seus inúmeros objetivos e à formação bastante limitada dos
profissionais de saúde em geral – e dos profissionais médicos em particular – para esse tipo de
atividade, faz com que o amplo terreno em que se encontre seja pouco explorado ou de difícil
apreensão nos meios de pesquisa bibliográfica, o que se reflete na grande quantidade de
publicações divulgando, sob um mesmo nome, uma série de estudos dedicados à análise dos
impactos de diferentes ações grupais. Assim, mostra-se útil conhecer as recentes publicações
na literatura sob grupos em seus variados formatos, objetivos e desfechos que produzem, com
o objetivo de criticamente avaliar sua adequação à demanda do sistema de saúde em franco
processo de expansão e qualificação através da APS. Observou-se nesse estudo a dificuldade
de estabelecer uma uniformidade para descrição e divulgação, na literatura cientifica, desse
tipo de prática, destacando-se grande número de publicações dedicadas a relatar ações de
educação em saúde baseadas na transmissão de informação que pretende fortalecer autonomia
dos pacientes, porém com a potencial – e prejudicial – consequência de produzir mais
demandas e incrementar ainda mais o fenômeno da medicalização social da forma como vêm
sendo conduzidos.

Palavras-chave: Medicalização; Estratégia Saúde da Família; Atenção Primária à Saúde;


Promoção da Saúde; Grupos Diagnósticos Relacionados; Diabetes Mellitus; Hipertensão.
ABSTRACT

Family Health Strategy assumes the estabilishment of close bonds with the populations under
their support and the group activities undertaken in this setting, involving several diferente
people sharing onde common characteristic or disease, represent an important tool to the
approach of issues concerning the health-disease process in the context in which the
medicalization phenomenon is placed. This is characterized by the development and demand
for medical procedures and health hindering patient's autonomy. It has, therefore, the virtue to
redirect medicalization process towards the reconstruction of autonomy and health, as well as
stimulating a so called "medicalization strenght", characterized by prescriptive and
heteronomical procedures and relationships between patients and professionals. Quite often,
group activities represent a harmful ocasion to meet healthy or sick people to whom health
professionals struggle to instill the fear of complications - on the grounds of secondary
prevention - or to overestimate risks, often non-modifiable - by way of primary prevention.
This type of practice is carried out in the context of expansion of Primary Health Care
services, among impoverished and miserable population - given the principle of fairness that
guides this expansion process. The multiplicity of group approaches and models, added to its
numerous goals and very limited training of health professionals in general - and the medical
professionals in particular - for this type of activity, offers a wide unexplored field or difficult
to find terms and their combiantions in literature. This reflects the large number of
publications disclosing, under the same name, a number of studies devoted to the analysis of
the impacts of different group activities. Thus it is proven both helpful an relevant to
aknowledge the recent publications in the literature on groups in their various formats, goals
and outcomes they produce, in order to critically evaluate their suitability to the demand of
health system in a major phase of its expansion and qualification. It was observed in this
study the difficulty of establishing uniformity for description and disclosure in the scientific
literature, this type of practice, especially large number of publications devoted to report
health education actions based on the transmission of information that aims to strengthen the
autonomy of patients, but with the potential - and detrimental - consequence of producing
more demands and further enhance the phenomenon of social medicalization. Keywords:

Medicalization; Family Health Strategy; Primary Health Care; Health Promotion; Diagnosis
Related Groups; Diabetes Mellitus; Hypertension.
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................9

1.1. O cuidado na APS: do paradigma da “Biomedicina” à “exploração da doença e da


experiência com a doença”..........................................................................................11

1.2. “Incorporando a promoção da saúde e a prevenção de doenças”................................14

1.3. “Entendendo a pessoa como um todo”........................................................................16

1.4. O profissional da saúde como suporte social e a medicalização.................................19

1.5. As potencialidades das ações de grupo na APS...........................................................23

1.6. “Elaborando um plano conjunto do manejo dos problemas” – da rede de suporte


social ao grupo: o dialogismo, a medicalização e a tipologia dos grupos...................28

1.7. “Sendo realista”: a questão das condições crônicas não transmissíveis e o papel das
redes de atenção à saúde..............................................................................................32

2. OBJETIVOS..........................................................................................................................42

2.1. Objetivo geral..............................................................................................................42

2.2. Objetivos específicos...................................................................................................42

3. JUSTIFICATIVA....................................................................................................................43

4. METODOLOGIA...................................................................................................................45

5. RESULTADOS – A PONTA DO ICEBERG................................................................................47

6. DISCUSSÃO E UM ENSAIO PARA MERGULHOS MAIS PROFUNDOS ......................................59

6.1. “Empoderar-se” x “empoderar, se...” ou um ensaio inconcluso sobre a função da


partícula “se”................................................................................................................61

6.2. Do modelo de formação – e cuidado – centrado no profissional: as agendas


conflitantes nos grupos e a rota de colisão com a ponta do iceberg............................64
6.3. O profissional afeito aos paradigmas libertadores: alternativa à prática
aprisionadora................................................................................................................72

6.4. O grupo como alternativa ao atendimento da demanda: taylorismo em pele de


suporte..........................................................................................................................76

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS E O HORIZONTE UTÓPICO...........................................................80

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................................85
LISTA DE FIGURAS

Figura 1....................................................................................................................................13
Figura 2....................................................................................................................................34
Figura 3....................................................................................................................................68
Figura 4....................................................................................................................................69
Figura 5....................................................................................................................................76

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Tabela 1.....................................................................................................................................36
Tabela 2.....................................................................................................................................36

Quadro 1..............................................................................................................................53-54
Quadro 2..............................................................................................................................55-57
Só a conta de biógrafos pertencem os grandes feitos
de homens memoráveis.
Biografias são desejos.
Ainda as dos malfeitores e as dos santos.
A vida, a pura, a crua e nua vida é cascalho,
teatrinho de sombras que a mão de uma
criança faz mover.
Como aves migrando a estações mais quentes,
a comando invisível prosseguimos
e, perfilados, somos até felizes.

Prado, Adélia. Meditação de um rei no meio de sua tropa, in: Oráculos de Maio,
Ed. Record, 2009
“[Is] it a blanket fix-all or do we go back to tailoring to individual needs … nobody starts off
in the same parameters, that’s where the difficulty comes in. We’re not all made out of the
same mould, from the same ingredients.”

Fala de uma participante de grupo focal com pacientes diabéticos- Nottingham


(STEWART, 2005)

1. INTRODUÇÃO

Na dinâmica de transformação de modelos assistenciais e racionalidades médicas, o

que ainda se observa no campo da pesquisa e, por extensão, na prática, é o predomínio do

paradigma flexneriano (FLEXNER, 1910) calcado no tecnicismo, biologicismo,

individualismo, especialização, curativismo etc. Tal modus operandi se afirma em detrimento

da produção social da saúde – que, segundo Matus (1987), se compõe de um “circuito em que

o agir social de um ator supõe o uso de recursos econômicos, de poder e conhecimento e em

que essa produção reverte-se para o ator-produtor em novos recursos (...)” (MENDES, 1996)

– impondo confrontos com outros modelos de abordagem da pessoa enferma que incorporam

a dimensão da complexidade e a interferência de elementos contextuais e relacionais na

gênese de adoecimentos.

Neste sentido, o método sistematizado por Stewart e colaboradores, chamado Método

Clínico Centrado na Pessoa (STEWART, 2010), oferece importante contribuição para a

reorganização de práticas e procedimentos que considerem as preferências, as crenças e as

expectativas das pessoas às quais se dirigem, sobretudo no âmbito da atenção primária à

saúde – APS. Segundo este método, descrito em cinco componentes interativos esmiuçados

ao longo deste texto – que pretende se organizar a partir dos mesmos –, a abordagem integral

demanda o 1) conhecimento da “pessoa como um todo”; 2) explorar a doença e sua

experiência com a doença; 3) a incorporação da promoção da saúde e prevenção de doenças;

11
4) o estabelecimento de um plano de cuidados compartilhado; 5) intensificar o relacionamento

médico-paciente e, finalmente, 6) ser realista.

Esse cenário de tensionamentos e disputas entre modelos teóricos que em alguma

medida são acolhidos pela prática da medicina ressalta um importante entrave à implantação

de um sistema de saúde que, prevendo a oferta de serviços de assistência, promoção e

prevenção como direito constitucional, traz como uma de suas diretrizes doutrinárias a

integralidade no cuidado em saúde (Art. 198, Constituição Federal, 1988) e, por isso, requer,

aqui, algumas reflexões. Diante disto, a Política Nacional de Atenção Básica representa um

esforço na consolidação do SUS, fruto da acumulação de experiências dos atores

comprometidos com sua implementação e desenvolvimento, situando na APS a via

preferencial de acesso à rede de serviços, que também lhe serve de modelo reorientador, na

medida em que se caracteriza como:

um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange


a promoção, a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com
o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de
saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de
saúde das coletividades (BRASIL, 2012).

Como modelo prioritário, tanto para a expansão quanto para robustecer essa política, a

Estratégia de Saúde da Família (ESF) é instaurada na década de 1990, tendo como

fundamentos (BRASIL, 2012):

 Adscrição de território que permita planejamento e programação

descentralizados de forma a produzir impactos positivos sobre os

determinantes de saúde;

 Universalidade no acesso a serviços de forma contínua ao longo das diversas

etapas do ciclo vital – longitudinalidade – e resolutiva, promovendo a

formação de vínculos e estimulando corresponsabilização dos “usuários”;

12
 Estímulo à participação e incremento da autonomia dos sujeitos na construção

do cuidado em saúde – individual e coletivamente – com a promoção de

debates sobre seus determinantes;

 Construção de vínculos que possibilitem aprofundamento das relações entre

“trabalhadores” e “usuários” no sentido de estimular a corresponsabilização

pelo cuidado;

 Coordenação do cuidado integral através da integração entre ações diversas:

demanda espontânea e programáticas, de promoção, prevenção, vigilância,

tratamento e reabilitação.

E, além destes atributos essenciais, a Atenção Primária à Saúde1, e por extensão a

ESF, também pressupõe uma orientação comunitária com ênfase na atenção familiar, assim

como competência cultural dos profissionais, compondo um ponto fundamental da Redes de

Atenção à Saúde (RAS) (MENDES, 2003) – sobre a qual nos deteremos mais adiante – na

medida em que desempenha um papel ordenador do Sistema Único de Saúde.

1.1. O cuidado na APS: do paradigma da “Biomedicina” à “exploração da doença e da

experiência com a doença”

Para iniciar um debate sobre a compreensão de cuidado mais apropriada para

desenvolver o trabalho na APS convém descrever, com algum esforço de síntese, a evolução

deste conceito a partir da racionalidade hegemônica da biomedicina, suas bases e as

consequências de sua definição, tal como refletidas, por exemplo, por Camargo Jr. (2005),

para quem:

1
terminologia usada, para referir-se ao que compreendemos como atenção básica, por Starfield (2002), e
assumida como equivalente inclusive na PNAB (2012).

13
a biomedicina vincula-se a um “imaginário científico” correspondente à
racionalidade da mecânica clássica, caminhando no sentido de isolar
componentes discretos, reintegrados a posteriori em seus “mecanismos”
originais. O todo desses mecanismos é necessariamente dado pela soma das
partes – eventuais inconsistências devem ser debitadas ao desconhecimento
de uma ou mais “peças”.

Assim, portanto, para o autor, três proposições básicas delineariam essa racionalidade:

 O caráter generalizante, que diz respeito à existência de leis universais que regeriam

os fenômenos;

 O caráter mecanicista, que procuraria por uma causalidade linear para os fenômenos

decorrentes da interação entre as partes subordinadas às leis universais;

 O caráter analítico, no qual o isolamento das partes permitiria compreender o

funcionamento do todo e reciprocamente.

Decorreria desta determinação generalista, mecanicista e analítica do corpo humano, a

sua divisão em sistemas com funções definidas segundo critérios morfológicos e funcionais,

tão afim aos pressupostos flexnerianos. Além disso, é especialmente do caráter mecanicista

que emerge o modelo da história natural das doenças proposto, nos anos 1970, por Leavel e

Clarck, para o qual o processo saúde-adoecimento obedeceria a um continuum passível de

intervenções em diversos pontos, havendo especial atenção – e, por isso, maior ênfase e

desenvolvimento na racionalidade biomédica ocidental – aos procedimentos diagnósticos em

comparação com os terapêuticos, entre os quais se destacam os curativos, farmacoterápicos e

cirúrgicos:

14
Fig. 1 – Fonte: Camargo, 2005

Para além disso, há outro aspecto relevante para a Biomedicina que é a noção da

existência de um microambiente corporal isolado por barreiras cuja manutenção das

condições de funcionamento, segundo alguns limites estreitos de tolerância, denomina-se

homeostase, um processo que é sempre dependente de mecanismos regulatórios baseados em

laços de retroalimentação. No entanto, apesar desta visão cibernética/sistêmica sobre a

homeostase, há um predomínio da mesma visão mecanicista e da busca por modelos de

causalidade linear para a explicação dos fenômenos de perturbação desse ambiente

(CAMARGO JR, 2005).

As operações que são acionadas para a elucidação das alterações morfofuncionais

residem na diagnose e terapêutica através do enquadramento de achados sindrômicos, lidos na

anamnese e exame físico, segundo categorias diagnósticas. Por isso, há grande primazia de

uma tecnologia armada para o estabelecimento de um diagnóstico “preciso” que pode

influenciar enormemente a escuta de modo a limitá-la na medida em que, nesta operação,

15
prioriza-se a busca por sinais e sintomas e silencia-se o sujeito, isto é, ignora-se o seu

potencial de construir narrativas a partir da valorização de aspectos de seu sofrimento e

subjetividade (FAVORETO, 2009). A crítica de Camargo Jr., portanto, aponta para a

insuficiência do paradigma biomédico, do “primado de um discurso biológico” que excluiria a

possibilidade de uma abordagem capaz de enxergar o sujeito como um todo.

1.2. “Incorporando a promoção da saúde e a prevenção de doenças”

Aprovada no âmbito do Pacto Pela Saúde de 2006, a Política Nacional de Promoção

da Saúde (PNPS) tem como objetivo geral “promover a qualidade de vida e reduzir

vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes”,

através de uma série de diretrizes e recomendações para a implantação e implementação de

ações específicas. Suas bases se encontram na concepção ampliada do processo saúde-

adoecimento como “resultado dos modos de organização da produção, do trabalho e da

sociedade em determinado contexto histórico” (BRASIL, 2006).

Nessa compreensão, admitindo a multiplicidade de determinantes sociais que

envolvem este processo e a relação direta entre condições de vida e saúde, a Organização

Mundial de Saúde propõe um conjunto de princípios e ações do campo da Promoção da Saúde

em seu documento fundador2. Posteriormente enfatizados em diferentes momentos e locais

nas Conferências Mundiais de Promoção da Saúde (BRASIL, 2002), tais princípios

consistiam em:

2
Carta de Ottawa de 1986, (BRASIL, 2002) que definia promoção da saúde como “processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no
controle deste processo”, baseado no relatório Lalonde (1974).

16
1) Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis – Carta de Adelaide,

Austrália (1988);

2) Criação de ambientes favoráveis à saúde – Sundsvall, Suécia (1991);

3) Reforço da ação comunitária – Jacarta, Indonésia (1997);

4) Reorientação do sistema de saúde – Declarações de Bogotá (1992) e México

(2000), sobretudo no que diz respeito ao enfrentamento da iniquidade, como

elemento contribuinte para deterioração das condições de vida pelo isolamento

causado por longas crises econômicas.

Em sua essência e justificativa, a PNPS contempla os aspectos já mencionados, mas o

mesmo não ocorre com as diretrizes propostas em seguida, que enfatizam fortemente as ações

e a responsabilização individual no processo de adoecimento, alijando-se da discussão sobre a

produção social/coletiva da saúde e seus diversos atores, bem como do necessário debate para

a reorientação das redes de atenção à saúde em direção à Promoção da Saúde.

Consequentemente, este cenário apresenta o imperativo de direcionar as práticas

assistenciais no sentido da concepção que a fundamenta, atuando sobre determinantes em

saúde e exigindo que o processo de trabalho assegure a existência de espaços para que os

sujeitos – “usuários”, comunidades e profissionais – criem atitudes e habilidades saudáveis,

possam se capacitar política e tecnicamente para contribuir nas decisões de impacto individual

e coletivo em fóruns e debates específicos e no cotidiano dos serviços, além de estimular o

acesso à informação e educação para saúde.

Igualmente importante é o potencial disparador de discussões e mobilizador de outros

setores que os serviços de saúde, orientados pela lógica da Promoção em Saúde, desenvolvem

no esforço de reduzir as iniquidades geradoras de adoecimento, tendo suas raízes em fatores

políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos (BUSS,

2000).

17
Em que pese o desafio para que ocorra a efetiva implementação da PNPS, é possível

reconhecer nela a potência de um dinamizador dos princípios doutrinários e operacionais do

próprio SUS que hoje representam os maiores entraves à sua plena realização, entre os quais:

acesso, resolutividade, equidade a garantia de direitos à saúde. Na medida em que pressupõe o

reforço da ação comunitária e a reorientação do sistema de saúde, com ênfase na APS, essa

política garante o acesso com equidade através da participação popular no processo decisório

dos modelos de acesso, entre tantos outros aspectos do processo de trabalho nas unidades de

saúde, e possibilita a mobilização de recursos entre setores diferentes – já que a Promoção da

Saúde traz como base cognitiva a interdisciplinaridade (BUSS, 2000).

Estaríamos assim mais próximos de assegurar o direito à saúde e atenção aos seus

agravos, por um lado através da oferta e execução de ações e procedimentos, cuidando para

evitar o uso indevido de tecnologias desnecessariamente recomendadas para finalidades

preventivas, diagnósticas e/ou terapêuticas e, por outro, através do fundamento que sustenta

as práticas promotoras e o fazer em saúde na atenção primária – especialmente na Saúde da

Família – que, de maneira abrangente e continuada, se pretende co-partícipe no processo de

cuidado, valorizando os aspectos subjetivos e seus impactos sobre as condições de vida e a

maneira sobre como sua qualidade é percebida (MINAYO, 2000).

1.3. “Entendendo a pessoa como um todo”

Esse componente do método interativo proposto por Stewart (2010) diz respeito à

importância de se compreender o contexto em que se insere a pessoa, para além de seu corpo

mais ou menos adoecido. Portanto, refletiremos, aqui, sobre a relevância de se compreender a

percepção que a pessoa tem dos fatores distais de seu contexto de vida – representados por

18
aspectos sociais, culturais, econômicos, e por isso menos modificáveis (STEWART, 2010) –

como parâmetros definidores de sua qualidade.

A estreita relação entre qualidade de vida e saúde revela a importância de aspectos

concernentes a esse campo para a percepção de indivíduos e coletividades sobre seu estado

geral, bem-estar, seu nível de satisfação com a vida em um sentido mais amplo. Sabendo

tratar-se de um conceito polissêmico e um tanto relativo, o estudo do tema aponta, segundo

Minayo (2000), para três fóruns de referência: 1) o histórico, no qual cada momento

econômico, social e tecnológico interfere no parâmetro de bem-estar de uma mesma

sociedade; 2) o cultural, que depende do sistema de valores e necessidades existentes em

diferentes culturas; e 3) o social, no qual classes sociais diferentes apresentam padrões e

concepções de bem-estar distintas.

A mesma autora discorre sobre a hegemonia da compreensão de qualidade de vida

atrelada a um modelo “do mundo ocidental, urbanizado, rico, polarizado por um certo número

de valores”; uma compreensão para a qual a aquisição e o acúmulo de bens de consumo

ocupam lugar de destaque na percepção, ou mesmo em sua determinação. A mesma autora, no

entanto, aponta que “em todas as sondagens feitas sobre qualidade de vida, valores não

materiais, como amor, liberdade, solidariedade e inserção social, realização pessoal e

felicidade, compõem sua concepção” (MINAYO, 2000). Assim, tal definição se expande ao

admitir a contribuição de valores de democracia, direitos humanos e sociais – poder decisório,

além de estilo de vida, ecologia, desenvolvimento sustentável, próximas do escopo da

Promoção da Saúde.

Seguindo a análise deste componente de seu método, Stewart (2010) aponta a

necessidade da compreensão do contexto de vida próximo da pessoa – como familiares e

apoio social –, além de aspectos individuais e familiares, à proporção em que admite que “o

desenvolvimento individual saudável se reflete em um senso solido de si mesmo, uma

19
autoestima positiva e uma posição de autonomia associada à capacidade de estabelecer

relações de intimidade”. Nesse ponto é cara a noção trazida por Campos (2006) sobre a

centralidade do sujeito no processo de sua compreensão como autor e reinventor de seu

projeto existencial resultante da autonomia que experimenta, compreendida

"Não como (...) o contrário de dependência, ou como liberdade absoluta. Ao


contrário, entendemos autonomia como a capacidade do sujeito lidar com
sua rede de dependências. Autonomia poderia ser traduzida, segundo esta
concepção, em um processo de co-constituição de uma maior capacidade dos
sujeitos compreenderem e agirem sobre si mesmo e sobre o contexto
conforme objetivos democraticamente estabelecidos" (CAMPOS, 2006).

Portanto, “o Cuidado como designação de uma atenção à saúde imediatamente

interessada no sentido existencial da experiência do adoecimento, físico ou mental, e, por

conseguinte, também das práticas de promoção, proteção ou recuperação da saúde” (AYRES,

2004), inclui procedimentos e ações que, do ponto de vista técnico, reforçam as proposições

de Stewart (2010), cujo método nos serve de eixo estruturante.

Como se evidencia pelo que se expôs até este ponto, a clínica tradicional não contribui

para a construção de autonomia, na medida em que toma o paciente como alguém que “não

sabe e deve obedecer às prescrições”. A incorporação das noções de autonomia, a constante

construção de identidade e responsabilização que se estabelecem da decisão pelo encontro

terapêutico produtor de cuidado, alicerça o panorama de uma clínica que, segundo Campos

(2003), “sem culpabilizar [...] não tire os sujeitos da trilha da responsabilização pelas

consequências de suas próprias escolhas”, permitindo que se trabalhe “o caso-a-caso juntando

os casos”. Assim, as práticas em saúde seriam orientadas e desenvolvidas segundo essa nova

clínica ampliada, sobre e junto a pessoas e comunidades – focos da Atenção Primária à Saúde.

20
1.4. O profissional da saúde como suporte social e a medicalização

Eis um quadro das enormes tensões entre a hegemonia de uma concepção negativa

sobre o processo saúde-doença – a saúde como ausência de doença que conduz à morte, as

relações de causalidade estreitas –, que dificulta a reelaboração do conceito básico

relacionado a esse fenômeno – e a concepção fundada em um paradigma positivo sobre a

saúde, a sua construção e impactos coletivos, sua articulação com as condições de vida em

suas mais diversas dimensões (VILLAÇA, 1999). Some-se a isso o fato de que, tendo por

objeto de interesse científico e profissional a pessoa enferma, fragilizada, vulnerável, o

profissional de saúde se vê em contato frequente com “emoções, sentimentos e conflitos

intensos”, que desafiam sua autoestima e, especialmente no caso do profissional médico, a

falsa expectativa de onipotência (CAMPOS, 2006).

No entanto, desde a década de 1970 há um estímulo aos profissionais para que se

constituam como partes de uma rede de suporte social àqueles que se encontram sob seus

cuidados (CAPLAN, apud CAMPOS 2006), quer individualmente, no ambiente do

consultório ou hospital, quer em equipe, nos grupos de suporte – atividade para a qual,

historicamente, não se tem capacitado tais profissionais, cuja racionalidade, atravessada pelo

biologicismo, se sustenta na fragmentação para a suposta compreensão da totalidade

(SILVEIRA, 2005).

O conceito de suporte social (SHERBOURNE, 1991) se ergue sobre os pilares do

estabelecimento de vínculos interpessoais (grupais ou comunitários próximos), geradores de

sentimentos de apoio e proteção, e os reflexos desses vínculos na integridade física e

psicológica dos sujeitos envolvidos, conferindo-lhes bem-estar psicológico por reduzir o

estresse trazido pelas experiências cotidianas. A partir do estabelecimento de uma estratégia

para a consolidação do modelo de assistência em saúde em base comunitária, as relações, a

21
rede e o apoio social são entendidos como fatores protetivos, promotores de saúde, e auxiliam

fortemente no enfrentamento de situações estressantes no decorrer da vida (GONÇALVES,

2011). A esse processo dá-se o nome de coping, do qual o suporte social é elemento

constitutivo e primordial.

A palavra coping, em tradução literal do inglês, pode ser entendida como “lidar com”,

“adaptar-se a”, “enfrentar” ou “manejar”, sugere a extrapolação do seu significado para além

do mero enfrentamento, por englobar um conjunto de estratégias adaptativas (ANTONIAZZI,

1998).

Este modo como a pessoa lida com o estresse é concebido como um conjunto de

estratégias, cognitivas e comportamentais que tem como objetivo administrar uma situação

estressora. Mais que “atacar de frente, encarar, defrontar” – como nos sugere o termo

“enfrentamento”, que pressupõe um desfecho baseado no controle ou domínio –, o coping

pode revelar-se, por vezes, como desenvolvimento de tolerância ou até mesmo fuga ou

negação. (FOLKMAN e LAZARUS, 1980).

Por ser o coping um processo de interação entre indivíduo e ambiente, as ações de

grupo na APS, como conduta para o manejo das situações estressoras consequentes do

processo saúde-adoecimento, conferem ao usuário, através de um “espaço de acolhimento,

para a partilha de sofrimentos e sabedoria de vida, que ocorre de maneira circular e

horizontal” (ROCHA, 2013), as ferramentas para seu empoderamento diante do cenário que

se descortina.

Conforme proposição de diferentes estudiosos, a definição de “suporte social”

encontra na teoria do desenvolvimento do holding, de Winnicott (2011, p.25), uma série de

analogias. De acordo com Mello Filho (2001), a expressão holding é uma atitude de

continente e transmite o desejo de comunicar, ajudar, acolher, diminuir o sofrimento. Foi

criada pelo pediatra e psicanalista inglês D. W. Winnicott para descrever o acolhimento que a

22
mãe dá ao seu bebê para entender suas necessidades específicas e atendê-las de modo

adequado. A tendência de atuação do profissional como fonte de suporte social, no entanto,

encontra forte oposição na cultura medicalizante, cujas origens Illich (1975) localiza na luta

contra a dor – destituída de qualquer “referencial metafísico” a partir da separação corpo/alma

em Descartes – e na fundação de uma medicina orientada à analgesia. Há outros fatores sócio

históricos que de alguma forma contribuíram para esta mudança entre os quais tem destaque a

diminuição do papel da religião, progressivamente ocupado pela ciência no cotidiano nas

sociedades ocidentais. (CONRAD, 1992). Como consequência desse movimento de

ressignificação da dor e do sofrimento, a sociedade moderna passa à valorização da anestesia

e sedação dos sintomas, terminando por reconhecer no julgamento médico, e aderindo a ele, o

poder de decidir sobre a verdade (ou imaginação) de suas experiências. Compreendida como

um processo através do qual cada vez mais a vida cotidiana está submetida ao domínio,

influência e supervisão médica (ZOLA, 1983), a medicalização expande sua intervenção para

a definição de comportamentos, categorizando-os como problemas ou doenças, autorizando a

algum tipo de tratamento médico para ela.

Não sendo exclusividade da profissão médica, pode representar uma forma de controle

médico social, ocorrendo quando um quadro ou definição médica são utilizados para definir

um problema – no campo conceitual – e no âmbito da interação com aos pacientes

(CONRAD, 1992).

Esse fenômeno dialoga com os postulados de Paulo Freire (2013), que aponta a

prescrição como um dos elementos mediadores básicos da experiência “opressor-oprimido”

enquanto “imposição da opção de uma consciência à outra [a consciência hospedeira do

oprimido]”. Tal influência se manifesta na tradução dessas experiências em expressões

medicalizadas – sobre as quais o paradigma biomédico afirma sua competência e controle. O

prejuízo à autonomia do sujeito, e seu saber dito “não científico”, nesse cenário, dá lugar para

23
que a produção heterônoma (representada pelas instituições e profissionais de saúde) promova

um desequilíbrio nas ações de saúde, gerando a percepção da necessidade de mais ações

heterônomas, retroalimentando um “ciclo vicioso contra produtivo” (ILLICH 1975, TESSER,

2006).

O ato de cuidar, assim, ao encontrar referenciais importantes nos enunciados de

Winnicott, perpassa o suporte social esperado do profissional/equipe de saúde – como

demanda do indivíduo fragilizado pela perspectiva do adoecimento –, e se depara com o

desafio da mudança de paradigma assistencial, bem como a poderosa tendência à

medicalização social.

A Estratégia Saúde da Família, por suas particularidades que envolvem as relações de

proximidade com as populações pelas quais são responsáveis, entre outros aspectos, encontra

nas ações de grupo em saúde uma importante ferramenta de abordagem de questões

concernentes ao processo-saúde doença. A PNAB (2012) traz como uma das atribuições

comuns a todos os profissionais: “praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos

sociais que (...) que influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias,

das coletividades e da própria comunidade”, sendo responsabilidade específica dos

profissionais médicos, além de “realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos

cirúrgicos, [conduzir] atividades em grupo nas Unidades Básicas de Saúde e, quando indicado

ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.)”

(BRASIL, 2012).

Comumente, segundo Campos (2010) “os profissionais em suas práticas priorizam,

claramente, ações em que foram mais instrumentalizados: os atendimentos individuais

pautados em procedimentos”. Valendo-se do expediente de palestras e outras metodologias

expositivas para atingir grandes públicos de forma quase sempre reativa, quando há grande

demanda, e não sistemática, deixam de explorar o potencial das atividades grupais como um

24
“componente importante da organização das práticas e do projeto terapêutico das pessoas”

(CAMPOS, 2010). E conclui evidenciando que

faltam instrumentos e conhecimentos aos profissionais, em virtude de suas


formações, para intervenções em grupos e coletivos. Entretanto, são poucos
os estudos dedicados a analisar esse impasse e também a averiguar como os
profissionais de saúde vêm trabalhando tais práticas. (CAMPOS, 2010)

Não obstante, a existência de algumas hipóteses básicas para os mecanismos de ação

exercida pelas redes de suporte social (COHEN, 1985; MINKLER, 1985 apud CASTRO,

1997), identificam-se consistentes associações inversas entre essas redes – oportunizada por

abordagens de grupo, por exemplo – e taxas gerais e específicas de mortalidade na literatura

(WAGNER, 2004), o que fala a favor dos impactos positivos dessas abordagens, como

também da relevância de se incluir, nas discussões sobre determinantes de saúde, seus

múltiplos e complexos fatores, o ambiente psicossocial.

1.5. As potencialidades das ações de grupo na APS

As potencialidades das ações de grupo na APS, apontadas por Campos (2010),

consistem no fato de que:

1. Podem facilitar a comunicação dos profissionais com os usuários;

2. Promovem estreitamento da relação entre “paciente” e profissional, que fazendo parte

do grupo, estabelece uma relação de mútua influência;

3. Permitem emergência dos afetos no compartilhamento3 (...). A prática grupal

possibilita também agregação de pessoas que compartilham uma comunidade,

pensamentos e hábitos, histórias de vida com fatos e valores parecidos – potente efeito

terapêutico tratado por Yalom como universalidade (YALOM, 2006). A troca de

25
experiências permite a criação de uma rede social e de suporte para o cotidiano, para o

além-grupo. Isso porque esse processo das ressonâncias, dos afetos, traz ao grupo algo

primordial de sua constituição: o sentimento de grupalidade – coesão (YALOM, 2006)

e a representação interna desse espaço. O grupo só opera com continuidade quando

cada um se reconhece naquelas pessoas e sente que pertence àquele espaço.

4. Ensejam o estabelecimento de espaço para expor e dividir com os demais a

experiência que têm no manejo da doença – aqui encontramos relação com os

pressupostos de Yalom e Lezscs (2006) sobre os efeitos terapêuticos do grupo que

mencionaremos mais adiante;

5. Propiciam que a legitimação do saber de todos, e não centrado em um profissional de

saúde, mas também nele – superando a objetificação a partir do “diálogo crítico e

libertador” oferecido pela reflexão sobre a realidade [medicalizada, heteronômica] a

ser transformada em movimento libertador comungado pelos homens (FREIRE, 2013)

[profissionais e “usuários”];

6. Trazem bons resultados para o manejo clínico da doença e para atingir os objetivos do

profissional e do paciente no seguimento. Os encontros continuados permitem o

acompanhamento horizontal por profissionais e “usuários” e o processo de

aprendizado sobre diversos aspectos relacionados à doença – trocas de informação

(YALOM, 2006).

7. Oferecem alternativa para abordagem da alta demanda à Atenção Básica combinada

com “escassez de recursos e de tempo no cotidiano do trabalho”.

3
Segundo Campos (2010): “Compartilhar implica em participar, partilhar, repartir, em diferença a trocar que diz
de permutar, dar e substituir. Assim, o primeiro termo é o mais adequado para o fenômeno ocorrente no grupo.”

26
No entanto, ainda que oferecendo diversas possibilidades potentes para atender as

características do cuidado como temos compreendido até aqui, o mesmo autor chama a

atenção para o perigo de o grupo

“produzir uma prática clínica degradada” quando o grupo tenta


substituir o atendimento individual e exemplifica modelos muito
reproduzidos na prática das unidades de atenção primária onde há
ações de “grupos em que os usuários não pronunciaram uma só
palavra, tiveram sua pressão arterial aferida, levaram umas “broncas”,
já pressupondo que eles tinham aumentado o sal na comida etc.”
(CAMPOS, 2010).

Esse tipo de prática representa um reforço da ação heteronômica, medicalizadora e

“riscofóbica”, de “perspectivas moralizantes de pressupostos preventivistas” que tratam o

risco como entidade descolada de seus imbricados determinantes sociais e culturais

(CASTIEL, 2010), dificultando o processo de criação de vínculos, condição sine qua non, às

experiências de grupo bem-sucedidas.

As escolas contemporâneas de dinâmica de grupo, segundo Baremblitt (1986, p.13),

são tantas que desafiam qualquer tentativa de enumeração e sistematização. Para os fins a que

se propõe – e a possibilidade de atender aos pressupostos da criação de vínculos e provisão de

suporte esperados no campo da APS articulados com o conceito winnicotteano de holding

(WINNICOTT, 2011) – desenvolveremos a discussão do tema dos grupos e sua relação com o

processo da medicalização social sob a perspectiva dos grupos operativos na perspectiva da

escola argentina que Pichon-Rivière (1988), entre um de seus expoentes.

O Vínculo, para Pichon-Rivière (1988), é uma relação particular de um indivíduo com

um outro, com um objeto ou com o mundo. Nela adota-se uma conduta relativamente fixa que

tende a se repetir tanto numa relação interna com o objeto, quanto externa a ele, incluindo

momentos de aprendizagem e comunicação, deslocamentos e ressignificações, configurando

um processo de espiral dialética (PICHON-RIVIERE, 1988). Portanto, num grupo, que

possibilita a formação de vínculo, podemos compreender um pouco de cada participante, o

27
modo como este se relaciona e como se liga às pessoas e aos objetos no mundo, sua história,

pois o fenômeno que se manifesta, naquele momento, tem sua história inscrita no sujeito. O

grupo seria como uma zona intermediária de experiência, locus em que se pode experimentar

e ser acolhido, e se pode experimentar então fora dele. A formação do espaço protegido é que

vai garantir que apareçam elementos fundamentais da história de vida e dos sentimentos

daqueles que estão ali, se isso for pertinente para o tratamento ou para a melhoria das

condições de saúde e de vida.

Reconhecidamente, portanto, processos grupais terapêuticos são geradores de suporte

(holding), na medida em que, por diferentes mecanismos possibilitam a produção autônoma

de ações de saúde, permitindo enfrentar o “desafio de se tentar algum grau de intervenção ou

direcionamento no processo de medicalização, tanto na assistência individual e micro coletiva

de pequena escala - ESF, rede básica - como no SUS em geral” (TESSER, 2006a).

Dentre os autores que buscaram identificar os benefícios desta prática, como

brevemente descrito anteriormente, podemos citar Yalom e Lezscs (2006)4 que, ao discorrer

sobre os benefícios obtidos com a psicoterapia de grupo, dividiram a experiência terapêutica

em onze fatores primários nomeando-os: instilação de esperança, universalidade, altruísmo,

compartilhamento de informações, comportamento imitativo, recapitulação corretiva do grupo

familiar primário, desenvolvimento de técnicas de socialização, aprendizagem interpessoal,

coesão grupal, catarse e fatores existenciais.

Ainda que a experiência daqueles autores advenha de anos de abordagens em

psicoterapia de grupo, o que não é o objeto do nosso estudo – cabendo por isso, segundo

Campos (2010), uma diferenciação dessa modalidade terapêutica das práticas grupais

conduzidas na APS – identificamos diversas analogias entre os efeitos terapêuticos por eles

descritos como potencialidades das ações de grupo na atenção básica.

4
Cf. YALOM, 2006.

28
Por outro lado, solicitando um resgate histórico apresentado por Baremblitt (1986)

sobre a evolução da psiquiatria e das práticas em grupo nascidas em seu seio e que pela sua

atualidade e importância podemos utilizar para a discussão que aqui se propõe, há que se

relativizar os objetivos a que essas atividades grupais se prestam “no quadro da organização

estatal [da psiquiatria, como da APS] e em complexa colaboração com a iniciativa privada,

estando quase homogeneamente a serviço do controle social (...) atendendo à reprodução do

sistema de produção” na medida em que:

(...) a pedagogia moderna de 1º, 2º e 3º grau, assim como os


dispositivos de informação propedêuticos e educacionais
disseminados no seio da família, ou a planificação estrutural desta, as
diversas atividades de doutrinação religiosa, proselitismo político-
ideológico, produção industrial e agrária, pesquisa de mercado,
criação de demanda, indução ao consumo, instrução militar, punição
ou reabilitação penal etc. são ‘feitos em grupo’” (BAREMBLITT,
1986, p.21)

Não sendo um consenso esse tipo de abordagem no meio da saúde mental, o mesmo

autor, citando Pontalis (1979), aponta que as concepções sobre grupos de maneira geral

advêm de modelos teóricos diferentes e rudimentares que, utilizados na leitura do fenômeno

que se ali dá, “não permitem consolidar senão opiniões e preconceitos”, sendo utópica a sua

eficácia devido à inexistência de uma teoria através da qual poderiam ser avaliadas as

transformações grupais (BAREMBLITT, 1986, p.22-23). De acordo com esta visão, só se

aproveitaria a concepção segundo a qual “a massa identifica um líder ou um traço do mesmo

com seu ideal de ego e desta forma se produz um vínculo entre os respectivos parelhos

psíquicos dos integrantes”, construídas assim as pontes para a assimilação das agendas, como

se verificará adiante, dos profissionais pelos pacientes participantes do grupo. Os efeitos

potencialmente nefastos dessa influência são apontados por Illich (1975, p.70), quando revela,

em referência à categoria médica, que “nossos feiticeiros contemporâneos reivindicam

29
autoridade sobre o paciente, mesmo se a etiologia é incerta, o prognóstico desfavorável e a

terapêutica está em estágio experimental”.

Ainda assim, na realização da “nobre tarefa” de fazer ações de grupo, reconhece-se a

virtude da ruptura com a influência repressiva e instituinte das teorias científicas consagradas

e poder elaborar novas técnicas surgidas das necessidades das pessoas; de eliminar as

diferenças entre contextos técnicos e a vida cotidiana; de “emocionalizar e politizar” os

recursos operativos, reduzindo a pretensa neutralidade dos operadores dessas técnicas; de

trabalhar a atualidade dos problemas vigentes e urgentes para cada participante; e

principalmente desvelar as conexões entre aspectos da vida pessoal ou do grupo e as

características transversais e determinantes da estrutura social (BAREMBLITT, 1986, p.25)

1.6. “Elaborando um plano conjunto do manejo dos problemas” – da rede de suporte

social ao grupo: o dialogismo, a medicalização e a tipologia dos grupos

Proporcionando a interação em um espaço de segurança e, por isso, de continente,

admitimos na gênese (e manutenção) da experiência suportiva do grupo a noção de

dialogismo, entendido em Bakhtin (2015) como “as relações de sentido que se estabelecem

entre dois enunciados”. Essa relação constituirá o que são os sujeitos, a partir da

interiorização de diferentes discursos preexistentes que produzirão novos discursos – um

processo denominado por esse autor de heterogeneidade enunciativa. Segundo esse conceito

admite-se a palavra como possuindo um constante movimento e o sujeito não apenas sendo

influenciado pelo meio, mas também agindo sobre o ambiente, transformando-o.

Bakhtin (2015) considera o diálogo como relações sempre mutáveis entre

interlocutores – embora se estabeleçam em tempo e local específicos, numa ação histórica

compartilhada socialmente – devido às variações do contexto. E segue apontando que

30
“somente na comunicação, na interação do homem com o homem revela-se o homem no

homem para outros ou para si mesmo (...). Uma só voz nada termina e nada resolve. Duas

vozes são o mínimo de vida, o mínimo de existência” (PERES, 2010).

A esse ponto de sua teoria, nomeada de polifonia – elaborada a partir da análise de

obras literárias, mas muito cara à compreensão do “acontecimento-grupo”, assim chamado

por Campos (2010), enquanto ferramenta terapêutica –, Bakhtin situa, na possibilidade de

coexistência de diferentes vozes, o potencial de “disputa” em igualdade de condições entre

sujeitos influenciados por e transformadores do meio em que vivem (PERES, 2010). Daí se

pode extrair os elementos para pensar o grupo como arena em que as múltiplas vozes, os

diversos discursos construídos a partir de outros tantos anteriores, concorram para a

[re]constituição de sujeitos, construção de autonomia e práticas de autocuidado, por exemplo.

No entanto, o processo de medicalização é de tal ordem que espaços potentes para o

estímulo à construção da autonomia, como os grupos, são atravessados pelo “saber biomédico

profilático” que

desligou-se da perspectiva existencial do sujeito doente, pouco


dizendo que lhe faça significado vital e lhe remeta a processo de
revisão valorativa, no sentido de abrir possibilidades de crescimento,
ação e responsabilização em relação a si mesmo, seus próximos e seus
problemas de saúde. Como consequência, muitos saberes preventivos
estabelecidos por essa medicina ganham caráter de prescrições que
não se integram ao universo vivenciado pelo sujeito (...) monástico,
asséptico, pouco convincente e operacionalizável, por seu caráter
rígido e restritivo: não beba, não fume, não use drogas, durma bem,
alimente-se moderadamente, sem excessos, coma mais vegetais,
restrinja o açúcar, o sal, a gordura, faça exercícios regularmente, não
se estresse etc. (TESSER, 2006b).

Eis a tônica de muitas das ações no âmbito de grupos na APS, quando não acrescidos

de detalhes pormenorizados sobre complicações catastróficas e mutiladoras de doenças, cuja

ocorrência se imputa – podendo ser evitada, portanto – exclusivamente ao paciente: rara

31
oportunidade em que pode tornar-se agente, reforçando seu papel de “oprimido”, obrigado a

assimilar pautas que não as suas (FREIRE, 2013).

Segundo Campos (2010), “o enfoque dos grupos pode ser variado, dependendo da

condução, do tema, da patologia abordada e do risco à saúde que apresentam os

participantes”, tendo objetivos distintos – mas em todas as situações propiciar o aumento do

grau de autonomia e autocuidado:

Esclarecimento,

De aprendizado (inclusive de aspectos culturais locais)

Informativos

Terapêuticos

De ajuda mútua

Geradores de renda

Motivacionais (redução de danos ou cessação de tabagismo por exemplo)

Analíticos

De autoajuda

De treinamento

Além disso, por seus objetivos e características, podem ser:

1) grupos fechados, nos quais há:

a) limite de participantes com continuidade e frequência de participação;

b) limite de encontros;

c) determinados usuários com indicação (geralmente clínica) para o grupo;

d) programação determinada do início ao fim para determinadas pessoas;

e) proposta terapêutica definida para determinadas pessoas participantes/

convocadas;

32
f) por exemplo: “grupos terapêuticos em saúde mental e de planejamento familiar

para laqueadura/ vasectomia, pois iniciam com pessoas definidas. Para pessoas

novas há que se ter novo contrato, e é preciso o seguimento para concluir o

tratamento/ orientação” (CAMPOS, 2010).

2) Já os chamados grupos abertos, se caracterizam por:

a) ter temática aberta, com uma divulgação irrestrita na unidade de saúde;

b) ter adesão por convite, não por indicação, inclusive de outras pessoas

convidadas pelos próprios participantes (familiares, conhecidos);

c) não exigir frequência mínima de participação;

d) variar o perfil e quantidade dos participantes em qualquer;

Um grupo fechado exige maior dedicação dos profissionais e traz maior possibilidade

de vínculo e de construção de confiança entre as pessoas, visto que os pacientes e o

profissional que os acompanham são os mesmos. Num grupo aberto, o vínculo e a confiança

não estão excluídos, mas é mais frequente a emergência de espaços de convivência,

educativos e informativos.

Um mesmo tema pode ser abordado em grupos abertos ou fechados, segundo o

objetivo de acompanhamento dos casos, com a pertinência da formação de vínculo entre as

pessoas e dos resultados almejados para o autocuidado e autonomia – entendida como

corresponsabilização pelo cuidado (CAMPOS, 2006). Problematiza-se, nesses espaços, a

compreensão de risco de forma a evitar, por um lado a culpabilização e prescrição de

comportamentos pura e simplesmente, e por outro a “apologia incauta e displicente da

exposição a reconhecidas ameaças à saúde” (CASTIEL, 2010).

Abordagens de grupos operativos, consoante o modelo proposto por Pichon-Rivière

(1983) largamente aplicadas em ações de grupo na APS, representam um “instrumento [...]

33
adequado para abordagem da doença”, (em que) “coincidem o esclarecimento, a

comunicação, a aprendizagem e a resolução da tarefa” (SILVEIRA, 2005).

1.7. “Sendo realista”: a questão da condições crônicas não-transmissíveis e o papel das

redes de atenção à saúde

Se de algum modo as abordagens em grupos favorecem a exploração da experiência

com ao adoecimento como potência para construção de autonomia e estabelecimento do

cuidado, de outro a realidade da doença crônica e as recomendações para seu enfrentamento

no cotidiano dos serviços de saúde, representa um importante desafio a ser superado: a

presença de fatores risco e a influência decisiva do estilo de vida no modelo de sociedade

medicalizada e heteronômica em que vivemos.

A situação de saúde no Brasil, determinada entre outros fatores pela transição

demográfica e epidemiológica, exige que o SUS responda a “tripla carga de doenças”

caracterizada por: 1) uma “agenda não superada” de doenças infecciosas e parasitárias, como:

dengue, influenza H1N1, malária, hanseníase, tuberculose; 2) aumento da prevalência de

doenças crônicas fruto envelhecimento da população e da presença de fatores de risco, como:

tabagismo, sedentarismo, sobrepeso e má alimentação; 3) e o crescimento da violência e

morbimortalidade por causas externas no processo de urbanização muitas vezes descontrolado

(MENDES, 2011).

Essa tipologia – condição ou doença crônica ou aguda – está orientada por algumas

variáveis-chave (MENDES, 2011) a saber: a duração da condição (curto ou longo); a forma

de enfrentamento pelo sistema de atenção à saúde (episódica – reativa, direcionada à queixa –

ou “contínua, proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos permanentes,

contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de saúde e pelas pessoas

34
usuárias”); e por fim, o modo como se estrutura o sistema de atenção à saúde (fragmentado ou

integrado).

Atribuem-se às doenças cardiovasculares, respiratórias crônicas, renais, diabetes e

cânceres aproximadamente 70% dos óbitos em 2007 (SCHMIDT et al., 2011), identificam-se

como grandes fatores de risco: pressão arterial elevada (responsável por 13% das mortes no

mundo), tabagismo (9%), diabetes mellitus (6%), sedentarismo (6%) e sobrepeso e obesidade

(5%), segundo dados da OMS (2009). As taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares e

respiratórias crônicas estão diminuindo, possivelmente como resultado do controle do

tabagismo e do maior acesso à Atenção Primária à Saúde (SCHMIDT et al., 2011).

A melhoria da saúde das pessoas portadoras de condições crônicas requer transformar

um sistema de atenção à saúde que é essencialmente fragmentado, reativo e episódico,

respondendo às demandas de condições e eventos agudos, focado na doença, em um outro

sistema que seja proativo, integrado, contínuo, focado na pessoa e na família e voltado para a

promoção e a manutenção da saúde.

Nesse sentido, Mendes (2012), propõe a organização do Modelo de Atenção às

Condições Crônicas (MACC), que incorpore e expanda os modelos Chronic Care Model

(CCM)5 – coluna do meio –, o modelo dos determinantes sociais de saúde, previamente

discutido (coluna da direita), e da Pirâmide de Riscos (MPR)6 – coluna da esquerda. Em

5
O CCM compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção à saúde e a
comunidade. Na análise do sistema de atenção à saúde, discute-se a pertinência de mudanças na organização da
atenção, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação
clínica e no autocuidado apoiado. No campo da comunidade, as mudanças apontadas estão centradas na
articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade. (WAGNER apud MENDES, 2012).
6
O modelo da pirâmide de riscos (MPR) tem entre suas estratégias-chave: a educação das pessoas usuárias em
todos os níveis de atenção, prestada de forma presencial e a distância, abrangendo todo o espectro da atenção às
condições crônicas; a organização do sistema de atenção à saúde com foco nas pessoas segundo riscos, de forma
proativa; oferecer atenção integral; o estabelecimento de um plano de cuidados de acordo com diretrizes clínicas
baseadas em evidência que normatizem o fluxo das pessoas no sistema e em cooperação entre as equipes e as

35
linhas gerais, esse modelo envolve o estabelecimento de estratégias específicas para intervir

sobre condições crônicas (coluna do meio) em subpopulações estratificadas segundo seu risco

de adoecer ou complexidade dos casos de adoecimento já instalado (coluna da esquerda),

relacionando-as com os determinantes sociais deste processo (coluna da direita).

Fig. 2 – Fonte: Mendes, 2012

A primeira mudança na atenção à saúde, exigida pelo MACC levada a efeito no

âmbito da Estratégia de Saúde da Família, é a da atenção prescritiva e centrada na doença para

a atenção colaborativa e centrada na pessoa, como vimos discutindo. Para que as relações

produtivas se consolidem entre as equipes de saúde e as pessoas usuárias deve ser superada a

atenção prescritiva e centrada na doença e implantada uma nova forma de relação que se

denomina de atenção colaborativa das condições crônicas ou de abordagem centrada na

pessoa. (MENDES, 2012)

pessoas usuárias; e a atenção deve estar suportada por sistemas de tecnologia de informação adequados.
(WAGNER apud MENDES, 2012).

36
A relevância das condições crônicas como “necessidades em saúde” levou à

publicação da Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Atenção às

Pessoas com doenças Crônicas no âmbito do SUS, com vistas à reorganização, ampliação das

estratégias e qualificação do cuidado e também para promoção da saúde e prevenção do

desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações (BRASIL, 2014), consoante os

pressupostos discutidos por Mendes (2011), sobre a definição de Redes de Atenção à Saúde

(RAS), segundo o qual

“pode-se definir as RAS como organizações poliárquicas [sem hierarquia


entre seus componentes] de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre
si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e
interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a
determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde”
(MENDES, 2011).

Dentre os objetivos das RAS, destacados por este autor e que ratificam o compromisso

da APS e do trabalho em saúde da família com a centralidade da pessoa (paciente, usuário e

outras sinonímias) no processo de cuidado, destacamos: “a humanização da atenção,

buscando-se a efetivação de um modelo centrado no usuário e baseado nas suas necessidades

de saúde; e a autonomia dos usuários, com constituição de estratégias de apoio ao

autocuidado”. Os grupos desenvolvidos no âmbito da atenção primária constituem excelentes

estratégias para que esses objetivos sejam atendidos (BRASIL, 2014).

Esse cenário demanda a estruturação do trabalho das equipes de APS, cujos processos

devem responder às muito prevalentes, complexas, multifatoriais e incuráveis doenças

crônicas não transmissíveis (DCNT). E atacar seus fatores de risco modificáveis para um

número cada vez maior de pessoas que os acumulam em virtude do estilo de vida na

modernidade, não havendo clareza nas orientações ao trabalho em APS sobre como abordar a

experiência do adoecimento, por exemplo, como veremos a seguir.

Tendo como objetivo “promover o desenvolvimento e a implementação de políticas

públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e o


37
controle das DCNT e seus fatores de risco e fortalecer os serviços de saúde voltados para a

atenção aos portadores de doenças crônicas”, as metas nacionais do plano de ações

estratégicas para o enfrentamento das DCNT (BRASIL, 2013) envolvem:

Tabela 1: Metas DCNT


Metas nacionais do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT
Reduzir a taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por DCNT em 2% ao ano.
Reduzir a prevalência de obesidade em crianças.
Reduzir a prevalência de obesidade em adolescentes.
Deter o crescimento da obesidade em adultos.
Reduzir as prevalências de consumo nocivo de álcool.
Aumentar a prevalência de atividade física no lazer.
Aumentar o consumo de frutas e hortaliças.
Reduzir o consumo médio de sal.
Reduzir a prevalência de tabagismo em adultos.
Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos.
Ampliar a cobertura de exame preventivo de câncer de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos.
Tratar 100% das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de câncer.

Os três eixos do plano de ações estratégicas, seus objetivos e ações para atingi-los

podem ser esquematizados como se segue:

Tabela 2: Ações estratégicas segundo objetivos DCNT


Eixo Objetivos Ações
Vigilância, Executar monitoramento dos fatores de  Pesquisa nacional de Saúde – 2013
informação, avaliação risco; morbidade e mortalidade específica  Estudos sobre DCNT
e monitoramento das doenças; e respostas dos sistemas de  Portal para o Plano de DCNT
saúde (incluindo gestão, políticas, planos,
infraestrutura, recursos humanos e acesso a
serviços de saúde essenciais, inclusive a
medicamentos)
Promoção Viabilizar as intervenções intersetoriais que  Atividade física
impactem positivamente na redução dessas  Alimentação saudável
doenças e seus fatores de risco, em especial  Tabagismo e álcool
para as populações em situação de  Envelhecimento ativo
vulnerabilidade.
Cuidado integral Fortalecer da capacidade de resposta do  Linhas de cuidado em DCNT
SUS e ampliar das ações de cuidado  Medicamentos gratuitos
integrado para a prevenção e o controle das  Capacitação em telemedicina
DCNT.  Câncer do colo do útero e mama
 Saúde toda hora

38
Proposta como primeira ação no eixo de “vigilância, informação e monitoramento”, a

pesquisa nacional de saúde, feita em parceria com o IBGE, consiste na investigação de temas

como acesso aos serviços e sua utilização; morbidade; fatores de risco e proteção de doenças

crônicas; saúde dos idosos, das mulheres e das crianças, além de aferições de dados

antropométricos e de pressão arterial e coleta de material biológico.

Os estudos em DCNT dizem respeito às análises de morbimortalidade e inquéritos

com foco em desigualdades em saúde entre populações, bem como intervenções em saúde e

custos de DCNT.

Por fim, no eixo de vigilância o plano de ações estratégicas pretende-se criar um portal

na internet para monitorar e avaliar a implantação do Plano Nacional de Enfrentamento das

DCNT, bem como desenvolver um sistema de gestão em DCNT.

Considerando unicamente os determinantes sociais intermediários e alguns proximais

sobre os quais exerce alguma gerência e por ele quase que exclusivamente privilegiados, o

eixo “promoção da saúde” das propõe ações direcionadas a redução de fatores de risco

modificáveis – cabendo o questionamento sobre se não seriam ações de prevenção primária –

e que se dividem em:

Atividade física:

Programa Academia da Saúde: Construção de espaços saudáveis que promovam

ações de promoção da saúde e estimulem a atividade física/ práticas corporais,

articulados com a Atenção Primária à Saúde;

Programa Saúde na Escola: Implantação, em todos os municípios brasileiros,

incentivando ações de promoção da saúde e de hábitos saudáveis nas escolas

(como as cantinas saudáveis); a reformulação de espaços físicos, visando à

39
prática das aulas regulares de educação física; e o incentivo à prática de

atividade física no contraturno (Programa Segundo Tempo);

Praças do PAC: Fortalecimento do componente da construção de praças do

PAC 2, no Eixo Comunidade Cidadã, como um equipamento que integra

atividades e serviços culturais, práticas esportivas e de lazer, formação e

qualificação para o mercado de trabalho, serviços socioassistenciais, políticas

de prevenção à violência e de inclusão digital, oferecendo cobertura a todas as

faixas etárias;

Reformulação de espaços urbanos saudáveis: Criação do Programa Nacional de

Calçadas Saudáveis e construção e reativação de ciclovias, parques, praças e

pistas de caminhadas;

Campanhas de comunicação: Criar campanhas que incentivem a prática de

atividade física e hábitos saudáveis, articulando com grandes eventos, como a

Copa do Mundo de Futebol (2014) e as Olimpíadas (2016).

Alimentação saudável:

Escolas: Promover alimentação saudável no Programa Nacional de

Alimentação Escolar.

Aumento da oferta de alimentos saudáveis: Estabelecer parcerias e acordos

com a sociedade civil (agricultores familiares, pequenas associações) para o

aumento da produção e da oferta de alimentos in natura. Apoiar iniciativas

intersetoriais para o aumento da oferta de alimentos básicos e minimamente

processados, no contexto da produção, do abastecimento e do consumo.

Acordos com a indústria para redução do sal e do açúcar: Estabelecer acordo

com setor produtivo e parceria com a sociedade civil para a redução do sal e do

40
açúcar nos alimentos processados, buscando avançar em uma alimentação mais

saudável.

Redução dos preços dos alimentos saudáveis: Propor e fomentar a adoção de

medidas fiscais, tais como redução de impostos, taxas e aumento dos subsídios,

visando à redução dos preços dos alimentos saudáveis (frutas, hortaliças), a fim

de estimular o seu consumo.

Plano Intersetorial para Prevenção e Controle da Obesidade: Implantar o Plano

Intersetorial de Obesidade, visando à redução em todos os ciclos da vida da

população brasileira.

Tabagismo e álcool:

Adequar a legislação nacional que regula o ato de fumar em recintos coletivos.

Ampliar as ações de prevenção e de cessação do tabagismo em toda a

população, com atenção especial aos grupos mais vulneráveis (jovens,

mulheres, população de menor renda e escolaridade, indígenas e quilombolas).

Fortalecer a implementação da política de preços e de aumento de impostos dos

produtos derivados do tabaco e álcool, com o objetivo de reduzir o consumo.

Apoiar a intensificação de ações fiscalizatórias em relação à venda de bebidas

alcoólicas a menores de 18 anos.

Fortalecer, no Programa Saúde na Escola (PSE), ações educativas voltadas à

prevenção e redução do uso de álcool e tabaco.

Apoiar iniciativas locais de legislação específica em relação a controle de

pontos de venda de álcool e horário noturno de fechamento de bares e outros

pontos correlatos de comércio.

Envelhecimento ativo:

41
Implantar um modelo de atenção integral ao envelhecimento ativo,

favorecendo ações de promoção da saúde, de prevenção e de atenção integral.

Incentivar os idosos para a prática da atividade física regular no programa

Academia da Saúde.

Capacitar as equipes de profissionais da Atenção Primária em Saúde para o

atendimento, acolhimento e cuidado da pessoa idosa e de pessoas com

condições crônicas.

Incentivar a ampliação da autonomia e independência para o autocuidado e o

uso racional de medicamentos.

Criar programas para formação do cuidador da pessoa idosa e com condições

crônicas na comunidade.

Finalmente o eixo dos cuidados integrais, de maior interesse para o escopo desta

pesquisa, engloba ações eminentemente heteronômicas e prescritivas, podendo conduzir, por

seu caráter generalizante e protocolar, a ações potencialmente lesivas do ponto de vista do

cuidado ao indivíduo, como já discutido. Por outro lado, destacam o papel da APS no lugar de

coordenadora do cuidado e ordenadora do sistema de saúde. Essas ações são detalhadas da

seguinte maneira:

Linhas de cuidados: pretende definir e implementar protocolos e diretrizes

clínicas das DCNT com base em evidências de custo-efetividade, vinculando

os portadores ao cuidador e à equipe da atenção primária, garantindo a

referência e contrarreferência para a rede de especialidades e hospitalar,

favorecendo a continuidade do cuidado e a integralidade na atenção.

Desenvolver sistema de informação de gerenciamento de DCNT.

42
Capacitação e telemedicina: objetivando capacitar as equipes da atenção

primária em saúde, expandindo recursos de telemedicina, segunda opinião e

cursos a distância, qualificando a resposta às DCNT.

Medicamentos gratuitos: visando ampliação do acesso gratuito aos

medicamentos e insumos estratégicos previstos nos Protocolos Clínicos e

Diretrizes Terapêuticas das DCNT e tabagismo.

Câncer do colo do útero e mama: Aperfeiçoar o rastreamento do câncer do colo

do útero e mama, de forma universal e garantir acesso ao tratamento de lesões

precursoras de câncer.

43
2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

Descrever e analisar as publicações relativas a práticas de grupo no âmbito da APS e

sua relação com o fenômeno da medicalização social.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Proceder levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS e MedLine – revisão

narrativa (integrativa/interpretativa);

 Discutir descritores utilizados nesse levantamento no escopo das múltiplas abordagens

de grupo possíveis na APS

 Descrever criticamente aspectos da elaboração, execução e resultados obtidos nos

grupos estudados;

 Relacionar as experiências identificadas com o desenvolvimento de autonomia entre

pessoas nas ações de grupo capazes de gerar suporte social/holding.

44
3. JUSTIFICATIVA

A Estratégia Saúde da Família, por pressupor relações de proximidade com as

populações pelas quais as equipes que a compõem são responsáveis, entre outros aspectos,

encontra nas ações de grupos, nos mais variados arranjos, de subpopulações uma importante

ferramenta de abordagem de questões concernentes ao processo-saúde doença, no contexto

medicalizador em que vivemos (caracterizada pela incorporação e demanda por

procedimentos médicos e de saúde marcando dificultando o processo de fortalecimento da

autonomia por parte das pessoas). Tem, por isso mesmo a virtude de reorientar o processo de

medicalização no sentido da reconstrução da autonomia na produção de saúde, assim como o

de constituir-se em grande “força medicalizadora” de caráter prescritivo e heteronômico

presente nos procedimentos e relações entre pacientes e profissionais. Não raras vezes, os

grupos são espaços em que se reúnem pessoas saudáveis ou doentes sobre as quais se

pretende incutir o medo de complicações – sob o argumento de prevenção secundária – ou a

dimensão dos riscos, muitas vezes não-modificáveis – à guisa de prevenção primária. Esse

tipo de prática é levado a efeito no contexto de expansão da APS, utilizando como modelo

preferencial a Saúde da Família, entre populações pauperizadas e miseráveis – atendendo o

princípio da equidade que baliza esse processo de expansão.

Nesses contextos, mais que em qualquer outro, a abordagem dos diversos

determinantes do processo saúde adoecimento deveria orientar todos os encontros entre as

pessoas e sua interação nos espaços de cuidado (como o oferecido pelos grupos por exemplo),

como potência para novas formas de se relacionar dos usuários entre si e com

profissionais/serviços de saúde e outros ambientes e fatores que impactem esse processo. A

multiplicidade de modelos de abordagem em grupo, somado aos seus inúmeros objetivos e à

formação bastante limitada dos profissionais de saúde em geral – e dos profissionais médicos

45
em particular – para esse tipo de atividade, faz com que o amplo terreno em que se encontre

seja pouco explorado ou de difícil apreensão nos meios de pesquisa bibliográfica, o que se

reflete na grande quantidade de publicações divulgando, sob um mesmo nome, uma série de

estudos dedicados à análise dos impactos de diferentes ações. Assim, mostra-se útil conhecer

as recentes publicações na literatura sob grupos em seus variados formatos, objetivos e

desfechos que produzem, com o objetivo de criticamente avaliar sua adequação à demanda do

sistema de saúde em franco processo de expansão e qualificação através da APS.

46
4. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, de natureza qualitativa. A

abordagem qualitativa do trabalho apresenta-se como suporte para a investigação dada a

pluralidade dos cenários e técnicas de abordagem em grupos para condições crônicas. Para

Minayo (2007) a pesquisa qualitativa, por se ocupar de um “universo de significados,

motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais

profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à

operacionalização de variáveis”, parece-nos, portanto, a metodologia mais adequada.

A recente a expansão do universo da informação científica e a relativa facilidade

em acessá-la favorece o uso de Revisões metodológicas (sistemática, meta-análise e

integrativa). O amplo desenvolvimento de bases de dados eletrônicas tem sido determinante

neste processo. (MUÑOZ et al., 2002).

Obviamente que de acordo com a questão norteadora de cada pesquisa, uma

metodologia mais adequada atenderá o objetivo de responde-la, produzir teorias ou gerar mais

perguntas, além de descrever achados. Estas podem variar de acordo com seu grau de

formalidade: por exemplo, métodos comparativos qualitativos envolvem procedimentos

técnicos mais rígidos e específicos enquanto outros como a revisão ou síntese narrativa são

menos formais e mais adequados a questões pouco exploradas e abordadas sobretudo por

estudos de corte qualitativo (DIXON, 2005).

As revisões sistemáticas têm por objetivo circunscrever a fragilidade imposta pela

pouca disponibilidade de tempo para identificar e reunir estudos relevantes os vieses de

seleção baseados em conceitos e opiniões dos autores. Para este fim estabelecem definições e

recomendações para o levantamento, descrição e abordagem crítica dos dados obtidos,

apresentando de forma clara todas essas etapas (CLARKE, 2001).

47
A revisão narrativa (ou revisão integrativa/interpretativa), que caracteriza a

natureza deste estudo, por outro lado, tipicamente envolve a seleção e organização das

evidências permitindo a sua avaliação, desde uma quantificação e descrição dos achados até

uma valoração reflexiva e interpretativa dos achados, incluindo comentários e níveis mais

elevados de abstração. (DIXON, 2005). Sendo um método de revisão mais amplo, permite

incluir literatura teórica e empírica, além de estudos com diferentes abordagens

metodológicas (quantitativa e qualitativa). Quando comparada à revisão sistemática, a revisão

narrativa ou tradicional apresenta uma temática mais aberta, dificilmente partindo de uma

questão de pesquisa bem definida, pelo que dispensa um protocolo rígido para sua confecção.

A seleção dos artigos pode obedecer, sem se restringir, a critérios específicos, provendo o

autor de informações sujeitas a viés de seleção, com grande interferência da percepção

subjetiva (CORDEIRO, 2007). Esse tipo de revisão, por seu caráter interpretativo, permite

endereçar perguntas e relacionar conceitos, eventualmente criando novos, a partir da análise

do material levantado; por seu caráter integrativo, é capaz de estabelecer generalizações e

teorias de causalidade (DIXON, 2005).

Para este estudo procuramos identificar em duas bases MEDLINE e LILACS as

publicações de interesse usando os descritores “grupos”, “atenção primária”, “hipertensão” e

“diabetes”, em todos dos campos, utilizando o operador booleano de inclusão (AND), sem

qualquer delimitador. Devido ao interesse para a discussão deste trabalho, a definição dos

descritores nele utilizados será apresentada e debatida nas próximas duas sessões.

48
“Es um poco así: hay líneas de aire a los lados de tu cabeza, de tu mirada,
zonas de detención de tus ojos, tu olfato, tu gusto,
es decir que andás com tu límite por fuera
y más allá de esse límite no podes llegar cuando creés que has aprendido plenamente
cualquier cosa, la cosa, lo mismo que um iceberg tiene um pedacito por fuera y te lo muestra,
y el resto enorme está más allá de tu límite...”

Cortázar, Julio. Rayuela 2ª Ed – Buenos Aires, Punto de Lectura, 2007, cp 84

5. RESULTADOS – A PONTA DO ICEBERG

Por que uso o descritor “grupo” e não “educação em saúde”? Porque segundo Pichon-

Rivière (1998), o grupo se organiza em torno de tarefas externa e interna. A tarefa externa é

aquela delimitada pelos objetivos conscientes que o grupo assumiu; a aprendizagem -

aprender e manejar o autocuidado, por exemplo. A tarefa interna é aquela dá conta dos

processos vivenciados pelo grupo em nível consciente e inconsciente, racional e emocional,

para que se mantenha como grupo capaz de cumprir a tarefa externa a que se propôs.

Transpondo os conceitos para os grupos operativos com usuários diabéticos e/ou

hipertensos, essa tarefa externa seria a busca da aprendizagem das práticas de autocuidado

adequadas para o diabetes e hipertensão (desde recomendações de mudanças de estilo de vida

a autoadministração de medicamentos), e, a tarefa interna, a identificação das barreiras que

impedem a realização dessas práticas, a busca de sua superação e o enfrentamento harmônico

dos sentimentos advindos dessa busca, recriando significados e sentidos.

A educação em saúde – outro descritor possível para essa etapa do estudo que optamos

por não utilizar – nos pareceu um limitador do universo de práticas grupais aos quais

poderíamos ter acesso, uma vez que o uso do descritor “grupos”, além de não necessariamente

excluir aquelas publicações que mais se aproximassem da “educação em saúde” em uma

lógica mais informativa, menos suportiva, englobaria outras ações descritas de forma mais

livre, por ainda não haver categorias específicas na literatura (e portanto entre os descritores)

que deem conta de sua singularidade.

49
A revisão integrativa utilizando como descritores: “Grupo”/ “diabetes”/ “atenção

primaria” evidenciou na base de dados LILACS traz 37 resultados dos quais, incluídas para

avalição pelo escopo do estudo, nos detivemos na análise de 12 (Tabela 1), como segue

abaixo

-3 dissertações de mestrado (COSTA, 2014b; SANTOS, 2011; DAVID, 2013b)

desenvolvidas no Brasil com metodologia qualitativa do tipo pesquisa ação e observação

participante: 2 com foco em formação e desenvolvimento de competências por profissionais,

1 divulgando resultados de intervenções educativas para controle de parâmetros relacionados

à HAS e DM2;

- 1 artigo (DAVID, 2013a), derivado de uma das dissertações analisadas, com ênfase na

percepção profissional sobre as práticas de educação em saúde para HAS e DM2

- 1 artigo de relato de experiência de ação de grupo de educação em saúde

por diversas categorias profissionais não médicas, incluindo farmacêuticos (COSTA, 2014a)

- 1 artigo publicando um estudo qualitativo sobre percepção dos usuários a respeito da

pertinência de diversas ações de grupo - não restritas a, mas incluindo, pessoas portadoras de

hipertensão e diabetes (COSTA, 2010);

Entre as publicações latino-americanas indexadas que atendiam o objetivo desta

revisão integrativa, identificamos:

- 1 artigo divulgando os resultados de um estudo quantitativo, tipo coorte, comparando

desfechos relacionados a controle de doenças/fatores de risco para complicações de HAS e

DM2 pressão arterial, índice de massa corporal, dosagens de glicose no plasma e

colesterolemia entre indivíduos previamente diagnosticados com HAS e/ou DM2 em

acompanhamento individual unicamente e acompanhamento individual e abordagem de

grupo (MARTINEZ, 2009 – Chile); uma publicação de estudo prospectivo de caracterização

de uma coorte de diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de

50
parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de educação intitulados

“cursos de diabetes” (VALDÉS, 2003; JUEZ, 2001) ou “escolas” (LÓPEZ, 1995) para

informação sobre mudança e adequação de hábitos alimentares e controle metabólico. A

avaliação do impacto deste tipo de estratégia de grupo, fortemente caracterizado pela

transmissão de conhecimento e desenvolvimento de habilidades, é objeto de outra publicação

que aponta aquisição de novos conhecimentos entre os participantes (GÓMEZ, 2002).

- 1 artigo publicando o relato de experiência de intervenções multidisciplinares, com ênfase

no papel do profissional de terapia ocupacional, para abordagem integral a pessoas com

obesidade e DM2, tanto individualmente quanto em atividades de grupo, no Chile (PORRAS,

2006 – Chile), e em Cuba, onde uma publicação se dedica a avaliar o trabalho da enfermagem

no cuidado aos pacientes diabéticos (JUEZ, 2001).

Entre as 601 publicações encontradas com a combinação dos termos MeSH “groups” /

“diabetes” / “hypertension” / “primary care”, selecionamos por se referirem efetivamente a

práticas de grupo na atenção primária, somente 23 conforme se segue (Quadro 2):

- 1 estudo descritivo retrospectivo de adesão ao tratamento conduzido na África envolvendo

análise de dados de pacientes participantes de clubes de adesão ao tratamento para pacientes

HIV +, além de portadores de DM2 e HAS, mediados por profissionais de enfermagem, para

educação em saúde e dispensa de medicações (KHABALA, 2015).

- 1 estudo descritivo para validação de instrumento de percepção de suporte social entre

pacientes frequentadores de dois centros comunitários de saúde no Chile (POBLETE, 2014)

-1 estudo descritivo envolvendo profissionais participantes de grupos focais para avaliar

construção de habilidades para condução de grupos na APS (FERNANDES, 2011).

-1 estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais para avaliar

percepção sobre elevação da pressão arterial, diabetes e sua relação com risco CV na APS

(STEWART, 2005).

51
-1 estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais para explorar a

experiência e fatores relacionados a viver com HAS e DM2 (RUSSEL, 2010).

- 1 estudo descritivo envolvendo pacientes sobre conhecimentos, barreiras e fatores

facilitadores do auto cuidado em HAS e DM2, desenvolvido em Barbados (ADAMS, 2011).

- 5 estudos caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de suporte e informação

com vários profissionais em grupos entre pacientes portadores de HAS e DM2, aferidos em

termos de melhoras nos parâmetros de controle dessas condições (LYNCH, 2014;

MANZANO, 2010; EDELMAN, 2010), ou na satisfação com a qualidade do cuidado pelos

pacientes, mesmo sem alteração de parâmetros (KREIN, 2004) e eventualmente com

resultados não significativos quando o foco da intervenção era a educação em saúde com

ênfase em autocontrole de diabetes (DEJESUS, 2009).

- 1 estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando desfechos descritos

em termos de controle de parâmetros de HAS e DM2 entre pacientes/profissionais

participantes de grupos de educação em saúde antes e depois da participação no grupo

(coorte) e entre pacientes não participantes dessa abordagem (caso-controle) (CHEN, 2010;

GAGLIARDINI, 2014).

- 1 estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando desfechos descritos

em termos de controle de parâmetros de HAS, obesidade e DM2 entre pacientes participantes

de grupos de educação em saúde, antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre

pacientes não participantes dessa abordagem (caso-controle) (ERIKSSON, 2006).

Alguns artigos divulgando estudos de abordagens individuais foram incluídos pela

possibilidade de fornecer elementos para a nossa discussão que aqui se pretende iniciar, além

de permitir construir um panorama sobre as ações de promoção em saúde ao redor do mundo

(Quadro 2):

52
- 1 estudo caso-controle avaliando o aumento da confiança no médico da APS entre pacientes

acompanhados por um health coach (treinado em determinados conteúdos de auto suporte e

habilidades de escuta ativa e comunicação) em comparação com os mantidos em

acompanhamento habitual (THOM, 2014).

- 1 estudo caso-controle sobre aumento da adesão à terapia medicamentosa para HAS, e DM2

atrelada a intervenção sobre afetos positivos e autoafirmação em comparação com a

abordagem habitual (OGEDEGBE, 2014).

- 1 estudo exploratório qualitativo em grupos focais com pacientes HAS e DM2, na Costa

Rica e México, para avaliação de dificuldades e fatores promotores do autocuidado com

aparecimento da dimensão do suporte (FORT, 2014).

- 1 estudo descritivo, consistindo em entrevistas estruturadas sobre fatores de risco CV e sua

relação com IAM entre pacientes HAS e DM2 (WARTAK, 2011).

- 1 estudo misto caso-controle e de coorte (de 8 anos de duração) com pacientes diabéticos e

alto risco cardiovascular e de progressão para nefropatia submetidos ao acompanhamento

habitual e trabalho educativo para controle de fatores de risco (sem menção se conduzido

individual ou coletivamente) (RACHMANI, 2005).

- 1 estudo caso-controle para avaliar diferenças nos parâmetros de controle de doença entre

pacientes submetidos ao cuidado habitual e ao acompanhamento paralelo com pessoas

“leigas” para provisão de suporte e informação após breve treinamento (ADAIR, 2014).

- 1 estudo caso-controle conduzido em Camarões comparando a taxa de retorno entre

participantes de diferentes estratégias de promoção de saúde através de materiais informativo

ou sensibilização em modelo sobre os efeitos sistêmicos do aumento da pós-carga imposta

pela HAS não controlada (GESSLER, 2012).

53
54
Quadro 1. Descrição das publicações analisadas LILACS

Nome do artigo Autores Descrição do estudo


Avaliação do papel do farmacêutico nas ações COSTA, E. M; RABELO, A. R. M; artigo de relato de experiência de ação de grupo de educação em saúde
de promoção da saúde e prevenção de agravos LIMA, J. G. 2014A por diversas categorias profissionais não médicas, incluindo
na atenção primária. farmacêuticos.
Empoderamento na educação em grupo de COSTA, D. V. P. 2014B dissertação de mestrado desenvolvida no Brasil com metodologia
diabetes na atenção primária à saúde. qualitativa do tipo pesquisa ação e observação participante, divulgando
resultados de intervenções educativas para controle de parâmetros
relacionados à HAS e DM2.

Percepção dos usuários acerca das práticas de COSTA, R. C.; RODRIGUES, C. R. artigo publicando um estudo qualitativo sobre percepção dos usuários a
promoção da saúde, vivenciadas em grupos, em F. 2010 respeito da pertinência de diversas ações de grupo - não restritas a, mas
uma unidade básica de saúde da família. incluindo, pessoas portadoras de hipertensão e diabetes.
Avaliação das atitudes profissionais nas práticas DAVID, G. F. 2013A dissertação de mestrado desenvolvida no Brasil com metodologia
educativas em diabetes mellitus na atenção qualitativa do tipo pesquisa ação e observação participante com foco em
primária. formação e desenvolvimento de competências por profissionais.
Percepção dos profissionais de saúde sobre o DAVID, G. F.; TORRES, H. C. artigo derivado de uma das dissertações analisadas, com ênfase na
trabalho interdisciplinar nas estratégias 2013B percepção profissional sobre as práticas de educação em saúde para HAS
educativas em diabetes. e DM2.
Competências dos profissionais de saúde nas SANTOS, L. M. dissertação de mestrado desenvolvida no Brasil com metodologia
práticas educativas em diabetes tipo 2 na qualitativa do tipo pesquisa ação e observação participante com foco em
atenção primária em sáude. formação e desenvolvimento de competências por profissionais, 1
divulgando resultados de intervenções educativas para controle de
parâmetros relacionados à HAS e DM2.
La Enfermera del plan médico de la familia en JUEZ, L. M. I.; PAZ, I. C.; publicação de estudo prospectivo de caracterização de uma coorte de
el control del paciente diabético ALMIRA, D. G. diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de
parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de
educação intitulados “cursos de diabetes” para informação sobre
mudança e adequação de hábitos alimentares e controle metabólico.
se dedica a avaliar o trabalho da enfermagem no cuidado aos pacientes
diabéticos.
Diabetes y consulta médica grupal en atención MARTÍNEZ, A. M. S.; artigo divulgando os resultados de um estudo quantitativo, tipo coorte,
primaria: ¿Vale la pena el cambio? SAGÁSTEGUI, M. G. G.; CRUZ R. comparando desfechos relacionados a controle de doenças/fatores de
C.; R., G.M. N.; ELIZONDO, M. E. risco para complicações de HAS e DM2 pressão arterial, índice de massa
G.; CHÁVEZ, D. F. P. corporal, dosagens de glicose no plasma e colesterolemia entre

55
indivíduos previamente diagnosticados com HAS e/ou DM2 em
acompanhamento individual unicamente e acompanhamento individual e
abordagem de grupo.
Intervención de terapia ocupacional en PORRAS A., X.; CÁCERES N., M.; artigo publicando o relato de experiência de intervenções
prevención y tratamiento de obesidad y diabetes GARCÉS M., A.; RIVEROS G., M. multidisciplinares, com ênfase no papel do profissional de terapia
mellitus tipo II: nunca pensamos que era algo F.; SEGUEL V., A. ocupacional, para abordagem integral a pessoas com obesidade e DM2,
más que una dieta. tanto individualmente quanto em atividades de grupo, no Chile.
La escuela, una forma de atención al paciente en LÓPEZ, R. P. publicação de estudo prospectivo de caracterização de uma coorte de
un nivel primario en un área de salud Santiago diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de
de Cuba parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de
educação intitulados “escolas” para informação sobre mudança e
adequação de hábitos alimentares e controle metabólico.
Programa de educación del diabético. GÓMEZ, J. O.; MÁRTINEZ, M. A. avaliação do impacto de grupo caracterizado pela transmissão de
Evaluación de su efecto. conhecimento e desenvolvimento de habilidades, é objeto de outra
publicação que aponta aquisição de novos conhecimentos entre os
participantes.
Caracterización de la diabetes mellitus. VALDÉS, N. C.; GONZÁLEZ, E. publicação de estudo prospectivo de caracterização de uma coorte de
R.; FERNÁNDEZ, R. G.; MOJENA, diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de
N. C.; BEGUIRISTAIN, JDH. parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de
educação intitulados “cursos de diabetes” para informação sobre
mudança e adequação de hábitos alimentares e controle metabólico.

56
Quadro 2. Descrição das publicações analisadas MedLine
Nome do artigo Autores Descrição do estudo
Knowledge, attitudes, practices, and barriers ADAMS, O. P.; CARTER, A. O. estudo descritivo envolvendo pacientes sobre conhecimentos, barreiras e
reported by patients fatores facilitadores do autocuidado em HAS e DM2, desenvolvido em
receiving diabetes andhypertension primary hea Barbados.
lth care in Barbados: a focus group study.
Assessing awareness and knowledge AUNG, M. N.; LORGA, T.; estudo transversal para avaliação de comportamentos relacionados a
of hypertension in an at-risk population in the SRIKRAJANG, J.; fatores de risco modificáveis e conhecimentos sobre hipertensão, além de
Karen ethnic rural community, Thasongyang, PROMTINGKRAN, N.; avaliação de parâmetros antropométricos e ambulatoriais desenvolvido
Thailand. KREUANGCHAI, S.; TONPANYA, no norte da Tailândia.
W.; VIVARAKANON, P.; JAIIN, P.;
PRAIPAKSIN, N.; PAYAPROM, A.
Trends in absolute and relative educational ERNSTSEN, L.; STRAND, B. H.; estudo transversal de base populacional para avaliação de disparidades
inequalities in four modifiable ischaemic heart NILSEN, S. M.; ESPNES, G. A.; em educação à saúde com foco na prevenção secundária de complicações
disease risk factors: repeated cross-sectional KROKSTAD, S. cardiovasculares e monitoramento de fatores de risco modificáveis,
surveys from the Nord-Trøndelag Health Study desenvolvido na Noruega.
(HUNT) 1984-2008.
Use of technologies working with groups of FERNANDES, M. T.; SILVA, L. B.; estudo descritivo envolvendo profissionais participantes de grupos focais
diabetic and hypertensive individuals in SOARES, S. M. para avaliar construção de habilidades para condução de grupos na APS.
family health.
Clinical, metabolic and psychological outcomes GAGLIARDINI, J. J.; LAPERTOSA, estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando
and treatment costs of a prospective randomized S.; PFIRTER, G.; VILLAGRA, M.; desfechos descritos em termos de controle de parâmetros de HAS e DM2
trial based on different educational strategies to CAPORALE, J. E.; GONZALEZ, C. entre pacientes/profissionais participantes de grupos de educação em
improve diabetes care (PRODIACOR). D.; ELGART, J.; GONZÁLEZ, L.; saúde antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre pacientes
CERNADAS, C.; RUCCI, E.; não participantes dessa abordagem (caso-controle).
CLARK JR, C. PRODIACOR.
Suitability assessment of health education JAHAN, S.; AL-SAIGUL, A. M.; estudo descritivo da avaliação de material educativo impresso para
brochures in Qassim province, Kingdom of ALHARBI, A. M.; ABDELGADIR, populações portadoras de diabetes e hipertensão na Arábia Saudita.
Saudi Arabia M. H.
Medication Adherence Clubs: a potential KHABALA, K. B.; EDWARDS, J. estudo descritivo retrospectivo de adesão ao tratamento conduzido na
solution to managing large numbers of stable K.; BARUANI, B.; SIRENGO, M.; África envolvendo análise de dados de pacientes participantes de clubes
patients with multiple chronic diseases in MUSEMBI, P.; KOSGEI, R.J.; de adesão ao tratamento para pacientes HIV +, além de portadores de
informal settlements WALTER, K.; KIBACHIO, J. M.; DM2 e HAS, mediados por profissionais de enfermagem, para educação
TONDOI, M.; RITTER, H.; em saúde e dispensa de medicações.
WILKINSON, E.; REID, T.
A self-management intervention for African LYNCH, E.B.; LIEBMAN, R.; estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
Americans with comorbid diabetes and VENTRELLE, J.; AVERY, E.F.; suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes

57
hypertension: a pilot randomized controlled RICHARDSON, D. portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
trial parâmetros de controle dessas condições.
A randomized controlled trial of positive-affect OGEDEGBE, G. O.; BOUTIN- estudo caso-controle sobre aumento da adesão à terapia medicamentosa
intervention and medication adherence in FOSTER, C., WELLS, M. T.; para HAS, e DM2 atrelada a intervenção sobre afetos positivos e auto-
hypertensive African Americans. ALLEGRANTE, J. P.; ISEN, A. M.; afirmação em comparação com a abordagem habitual.
JOBE, J. B.; CHARLSON, M. E.
Apoyo social y salud cardiovascular: adaptación POBLETE F.; GLASINOVIC, A.; descritivo para validação de instrumento de percepção de suporte social
de una escala de apoyo social en pacientes SAPAG, J.; BARTICEVIC, N.; entre pacientes frequentadores de dois centros comunitários de saúde no
hipertensos y diabéticos en la atención primaria ARENAS, A.; PADILLA, O. Chile.
chilena.
Improving chronic disease care by adding ADAIR, R.; WHOLEY, D. R.; estudo caso-controle para avaliar diferenças nos parâmetros de controle
laypersons to the primary care team: a parallel CHRISTIANSON, J.; WHITE, K. de doença entre pacientes submetidos ao cuidado habitual e ao
randomized trial. M.; BRITT, H.; LEE, S. acompanhamento paralelo com pessoas “leigas” para provisão de suporte
e informação após breve treinamento.
Using the Teamlet Model to improve chronic CHEN, E. H.; THOM, D. H.; estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando
care in an academic primary care practice. HESSLER, D. M.; desfechos descritos em termos de controle de parâmetros de HAS e DM2
PHENGRASAMY, L.; HAMMER, entre pacientes/profissionais participantes de grupos de educação em
H.; SABA, G.; BODENHEIMER, T. saúde antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre pacientes
não participantes dessa abordagem (caso-controle).
Effects of efforts to intensify management on DEJESUS, R. S.; CHAUDHRY, R.; estudos caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
blood pressure control among patients with type LEUTINK, D. J.; HINTON, M. A.; suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
2 diabetes mellitus and hypertension: a pilot CHA, S. S.; STROEBEL, R. J. portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
study. parâmetros de controle dessas condições, eventualmente com resultados
não significativos quando o foco da intervenção era a educação em saúde
com ênfase em autocontrole de diabetes.
Medical clinics versus usual care for patients EDELMAN, D.; FREDRICKSON, S. estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
with both diabetes and hypertension: a K.; MELNYK, S. D.; COFFMAN, C. suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
randomized Trial J.; JEFFREYS, A. S.; DATTA, S.; portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
JACKSON, G. L.; HARRIS, A. C.; parâmetros de controle dessas condições.
HAMILTON, N. S.; STEWART, H.;
STEIN, J.; WEINBERGER, M.
A randomized trial of lifestyle intervention in ERIKSSON, K. M.; WESTBORG, C. estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando
primary healthcare for the modification of J.; ELIASSON, M. C. desfechos descritos em termos de controle de parâmetros de HAS,
cardiovascular risk factors obesidade e DM2 entre pacientes participantes de grupos de educação
em saúde, antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre
pacientes não participantes dessa abordagem (caso-controle).
Barriers and facilitating factors for disease self- FORT, M. P.; MOLINA, N. A.; estudo exploratório qualitativo em grupos focais com pacientes HAS e
management: a qualitative analysis of PEÑA, L.; MONTANO, C. L.; DM2, na Costa Rica e México, para avaliação de dificuldades e fatores
perceptions of patients receiving care for type 2 MURRILLO, S., MARTÍNEZ H. promotores do autocuidado com aparecimento da dimensão do suporte.

58
diabetes and/or hypertension in San José, Costa
Rica and Tuxtla Gutiérrez, Mexico
The lesson of Monsieur Nouma: effects of a GESSLER, N.; LABHARD, N. D.; estudo caso-controle conduzido em Camarões comparando a taxa de
culturally sensitive communication tool to STOLT, P.; MANGA, E.; BALO, J. retorno entre participantes de diferentes estratégias de promoção de
improve health-seeking behavior in rural R.; BOFFOLO, A.; LANGEWITZ, saúde através de materiais informativo ou sensibilização em modelo
Cameroon. W. sobre os efeitos sistêmicos do aumento da pós-carga imposta pela HAS
não controlada.
Case management for patients with poorly KREIN, S. L.; KLAMERUS, M. L.; estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
controlled diabetes: a randomized trial. VIJAN, S.; LEE, J. L.; suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
FITZGERALD, J. T.; PAWLOW, A.; portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
REEVES, P.; HAYWARD, R. A. parâmetros de controle dessas condições ou na satisfação com a
qualidade do cuidado pelos pacientes, mesmo sem alteração de
parâmetros.
Management of chronic kidney disease: primary MANZANO, A. M. C.; RAMÍREZ, estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
health-care setting, self-care and H. R. M.; SANABRIA, L. C. suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
multidisciplinary approach. portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
parâmetros de controle dessas condições.
Treatment of high-risk patients with diabetes: RACHMANI, R.; SLAVACHESKI, estudo misto caso-controle e de coorte (de 8 anos de duração) com
motivation and teaching intervention: a I.; BERLA, M.; SHAPIRA, R. F.; pacientes diabéticos e alto risco cardiovascular e de progressão para
randomized, prospective 8-year follow-up study. RAVID, M. nefropatia submetidos ao acompanhamento habitual e trabalho educativo
para controle de fatores de risco (sem menção se conduzido individual
ou coletivamente).
Community Health and Academic Medicine RUSSELL, B. E.; GURROLA, E.; estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais
Partnership Project. Perspectives of non- NDUMELE, C. D.; LANDON, B. E.; para explorar a experiência e fatores relacionados a viver com HAS e
Hispanic Black and latino patients in Boston's O'MALLEY, J. A.; KEEGAN, T.; DM2.
urban community health centers on their AYANIAN, J. Z.; HICKS, L. S.
experiences with diabetes and hypertension.
Nottingham Dibetes and Blood Pressure Study STEWART, J.; BROWN, K.; estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais
Group. Understanding of blood pressure by KENDRICK, D.; DYAS, J.; para avaliar percepção sobre elevação da pressão arterial, diabetes e sua
people with type 2 diabetes: a primary care relação com risco CV na APS.
focus group study.
Does health coaching change patients' trust in THOM, D. H.; HESSLER, D.; estudo caso-controle avaliando o aumento da confiança no médico da
their primary care provider? GRACE, R.; BODENHEIMER, T., APS entre pacientes acompanhados por um health coach (treinado em
NAJMABADI, A.; ARAUJO, C.; determinados conteúdos de auto suporte e habilidades de escuta ativa e
CHEN, E. H. comunicação) em comparação com os mantidos em acompanhamento
habitual.
Patients' knowledge of risk and protective WARTAK, S. A.; FRIDERICI, J.; estudo descritivo, consistindo em entrevistas estruturadas sobre fatores
factors for cardiovascular disease. LOTFI, A.; VERMA, A.; KLEPPEL, de risco CV e sua relação com IAM entre pacientes HAS e DM2.
R.; PRESCOD, D. N.; ROTHBERG,

59
Não correspondendo a definição de grupo que o escopo do presente estudo estabelece,

diversas publicações foram analisadas superficialmente – dada a sua conexão com o tema em

geral – e posteriormente excluídas da análise, tanto das bases LILACS quanto MedLine.

Tratava-se de publicações tipo estudo de caso descrição e proposta de mudança de fluxo de

atendimento em unidades de saúde; diversos ensaios clínicos randomização de sujeitos entre

grupos para avaliação da disposição para mudança de comportamento em autocuidado em

DM2 a partir da intervenção telefônica individual; grande quantidade de publicações latino-

americanas sobretudo de artigos de metodologia quali e quantitativa descrevendo perfis

clínico-epidemiológicos e sócio-demográficos de prevalência de HAS e DM2 e parâmetros de

controle, entre pessoas atendidas em unidades saúde, sem qualquer caracterização de

atividades de grupos e avaliando os resultados da implementação de programa específico de

controle de complicações cardiovasculares e estudo de prevalência de retinopatia diabética,

em diferentes estágios de gravidade, como complicações de diabetes, também sem menção a

atividade de grupos de qualquer natureza ; caracterização de internações por condições

sensíveis a APS.

Além destas, verificou-se a presença de publicações relacionadas a educação médica

objetivando avaliar o efeito de um programa para adequação da prescrição de

hipoglicemiantes orais, e de temas medicina interna também sem referências a capacitação

para condução de atividades de grupos operativos.

60
6. DISCUSSÃO E UM ENSAIO PARA MERGULHOS MAIS PROFUNDOS

A escolha do descritor com o qual conduzir essa revisão integrativa já foi uma

importante etapa do processo de reflexão a partir da observação empírica acerca do formato e

intenções que orientam o desenvolvimento e manutenção de atividades de grupo nas diversas

unidade de atenção primária à saúde. Considerando o referencial teórico e o enfoque

pretendido pelo escopo desse estudo e em consulta ao DeCS – Descritores em Ciências da

Saúde, criado para servir como “linguagem única na indexação de artigo de revistas

científicas, livros, anais de congresso (...), assim como para ser usado na pesquisa e

recuperação de assuntos na literatura científica nas fontes de informação” – chegamos aos

descritores “grupo”; “diabetes” e “atenção primária” (http://decs.bvs.br/P/decsweb2015.htm).

Desenvolvido a partir do MeSH (Medical Subject Headings) da norte-americana

National Library of Medicine, o DeCS oferece um meio para levantamento da informação

independentemente do idioma, permitindo o uso de terminologia comum para pesquisa em

três idiomas diferentes. A dificuldade que se verificou diante da escolha de um descritor

adequado reflete a complexidade em relação à própria definição de grupos, sua tipologia,

objetivos e modelos diversos.

O descritor “grupos diagnóstico relacionados”, por exemplo faz referência ao

“agrupamento de pacientes apresentando características clínicas semelhantes e com padrões

de utilização de serviços similares” – o que parece um scope note adequado ao objetivo do

estudo: entender como os grupos estão sendo estruturados e com que intuito de forma mais

abrangente do que a que o uso de outros descritores permitiria.

O uso do descritor “educação em saúde”, por sua vez, admite entre seus sinônimos

“educação sanitária”, “educação para a saúde comunitária”, “educação em saúde pública”,

pareceu insuficiente por comportar uma definição mais restritiva das possibilidades das ações

61
de grupo, já que “objetiva desenvolver nas pessoas um sentido de responsabilidade, como

individuo, membro de uma família e de uma comunidade, para com a saúde, tanto individual

como coletivamente”.

Analogamente, o uso do descritor “Grupos de Autoajuda”, que apresentou uma

definição mais ampla e congruente com a dimensão suportiva que os grupos na APS

podem/devem ter diz respeito às “organizações que desenvolvem um ambiente que encoraja

interações sociais através de atividades de grupo ou relações individuais com o propósito

específico de reabilitar ou apoiar pacientes, pessoas com os mesmos problemas de saúde ou

idosos; inclui clubes de terapia social”, não estando contemplado o caráter informativo

inerente a esse tipo de atividade.

Diante desse desafio, afim buscar uma análise mais acurada, procedemos uma

pesquisa avançada também com os descritores “educação em saúde”, no lugar de “grupos” e

mantendo os demais descritores – já apresentada no capítulo anterior –, que resultou em 16

achados, 9 dos quais também elencados na pesquisa com o descritor grupos, sendo 3

excluídos por se caracterizarem como descrição de perfil sócio-demográfico, clínico-

epidemiológico, sem menção a estratégia de grupo como ferramenta de educação em saúde.

Não obstante, a análise das publicações tendo como linguagem de indexação a

“educação em saúde” confirma a noção de que a função cognitiva do grupo, com o

cumprimento de determinada tarefa, como o manejo do autocuidado por exemplo, é tão-

somente uma parte do processo de abordagem e desconsidera a tarefa interna mencionada no

capítulo anterior, sem cuja superação o aprendizado não será capaz de se traduzir mudança de

comportamento – que é o que se pretende – e nem em resultados permanentes (PICHON-

RIVIERE, 1983). A informação pode/deve ser apresentada pelo profissional que conduz o

grupo, mas por meio do diálogo e da reflexão que dele emerge.

62
Em todas as circunstâncias, no entanto, estamos de acordo com Baremblitt (1986, p.

11), segundo o qual a dinâmica dos grupos consiste em uma complexa e variada corrente

contemporânea de saberes teórico-metodológicos-técnicos, formalizadas ou não sob a

qualidade de corpos científicos, envolvendo agentes praticantes (profissionais ou não de

saúde) e usuários, porém caracterizado como “movimento politizado e ideologizado que

exerce poder e propaga crenças”. Essa compreensão será muito cara ao longo dessa breve

descrição e das reflexões que a análise das publicações suscitou.

6.1 “Empoderar-se” x “empoderar, se...” ou um ensaio inconcluso sobre função da

partícula “se”

Considerar o contexto próximo e objetivo, mais fácil de acessar do que contexto

subjetivo - ainda que se reconheça a importância de se abordarem esses aspectos -, além

diferenças de agendas entre pacientes e profissionais, é tarefa complexa que não raro exige

prescindir do ato prescritivo, redefinindo o cuidado através da atuação criativa e adaptada às

demandas individuais que o grupo faz emergir (STEWART, 2005).

Um dos estudos analisados (COSTA, 2014b), traz bem essa dimensão. Analisando o

grau de adesão a modificações de estilo de vida prescritas para o tratamento de hipertensão

arterial e diabetes junto a pacientes participantes de uma ação de educação em saúde, aplicou-

se de uma “Escala de Empoderamento em Diabetes”, com bons resultados expressos em

valores de glicohemoglobina, mas também em escore que considera a gestão dos aspectos

psicossociais do diabetes, avaliação da insatisfação e prontidão para a mudança e estabelecer

e alcançar as metas para o diabetes (COSTA, 2014b) – dentro do universo de recomendações

capazes de consolidar o bom controle metabólico.

63
O empoderamento, postulado por Paulo Freire (2013) e seus desfechos positivos,

ainda assim não estaria a serviço dos parâmetros estabelecidos sobre bases assimétricas?

Empoderar (-se) em alguma medida não significaria aquiescer e adotar uma prática

medicalizadora por uma via legítima e bem-intencionada? A demanda das pessoas que

participam de grupos pode ser por "informação dos profissionais" - segundo um dos sujeitos

de pesquisa de uma das publicações (COSTA, 2010) -, mas sua aplicação cotidiana, a serviço

da construção de autonomia, criação de normas próprias e independentes, determina o

potencial terapêutico dessa abordagem, para além da mera repetição de fórmulas. O falante e

sua palavra, as vozes que se permitem ouvir em abordagens desse tipo (a polifonia possível, a

que aludimos na introdução, citando Bakhtin) deveriam o objeto central do pensamento e do

discurso no campo ético, inclusive (BAKHTIN, 2015).

Há que refletir, principalmente os entusiastas das metodologias críticas de "educação"

(esse substantivo cujo uso se vulgarizou, em todas as acepções do termo): "-se" tem sido

utilizado como pronome reflexivo ou partícula apassivadora? Realmente acreditamos que

"empoderamos" alguém? Empoderar é um verbo que raramente vem acompanhado de

pronome reflexivo... talvez a compreensão equivocada desse conceito não nos permita até o

momento, experimentar o potencial verdadeiramente transformador desse fenômeno,

inclusive no sentido de questionarmos nossos parâmetros de êxito terapêutico, não nos

esquecendo de “respeitar tanto o que quer mudar quanto o que não quer” (COSTA, 2014b)

sem que a opção pela manutenção não seja considerada falha terapêutica... Estamos

preparados para tanto? Consideramos a deliberação informada em si mesma um ato bem-

sucedido, independentemente do desfecho a que conduzir?

Uma rara experiência de atividade de grupo em que a flexibilidade e ampliação dos

limites do papel profissional é relatado por Costa (2010). Nela, as percepções dos usuários

sobre diversas experiências de grupo em uma unidade de saúde, particularmente de grupos

64
para hipertensos e diabéticos, aparecem atividades tão variadas quanto exercícios de

relaxamento e jogos, passando por discussões de temas de destaque na mídia da época, até

aspectos relacionados à alimentação e mudanças de estilo de vida, em consonância com a

demanda dos seus participantes. A título de informação, essa atividade era conduzida por

equipe multidisciplinar, porém sem discriminação das categorias envolvidas, e a autoria é de

profissionais de enfermagem (COSTA, 2010). Contudo, a estridência do paradigma

hegemônico biomédico, capaz de abafar as vozes que deveriam se fazer ouvir, alimenta o

ciclo contraproducente de que fala Illich (1975) caracterizado pela criação de necessidade de

consumo de procedimentos e perpetuação da amnésia deste modelo sobre o que é o cuidado.

Os autores exemplificam esse fenômeno nos seus resultados nos quais:

“notou-se nos discursos [dos pacientes entrevistados] uma tendência e


valorização das práticas individuais relacionadas ao atendimento clínico-
individual, remetendo a uma discussão sugestiva sobre a pouca repercussão
dessas atividades [de grupo] em suas vidas e/ou o foco de assistência da APS
dar-se ainda de maneira individual, curativista e centrado no modelo
biomédico. ” (COSTA, 2010)

Os sujeitos do cuidado (profissionais e pacientes) reproduzem com os mesmos

discursos suas necessidades, ainda que reconheçam por detrás da espessa cortina do complexo

médico-industrial da tecnologia armada, a importância de um cuidado essencial.

A compreensão de que autonomia ante a doença consiste em "melhorar o

conhecimento do portador sobre a doença e seu acompanhamento, assim como levar a hábitos

de vida saudáveis que melhorem a qualidade de vida", pode ser, por sua limitação, um

obstáculo difícil de transpor para o cuidado que considera expectativas de suporte por parte:

dos pacientes - que desejam mais do que informação, acolhimento; e dos profissionais -

permanentemente acompanhados (e imobilizados) pela sensação de que lhes falta (o que em

parte é verdade) uma "formação" que dê conta de capacitá-los para essa função. Aqui a

atitude do cuidado por uma pessoa, capaz de provocar, preocupação, inquietação e sentido de

65
responsabilidade, disponibilidade para participar de suas buscas, conquistas e sofrimentos

parece ter dado lugar ao “modo-de-ser do trabalho” que se dá como intervenção sem

interação, para o que é necessário pernicioso afastamento sob argumento da exigência de

objetividade na observação de fenômenos sobre os quais se pretende interferir (BOFF, 2005).

Não coincidentemente, publicações internacionais de natureza qualitativa confirmam a

importância da dimensão do suporte e comunicação do profissional de saúde como

facilitadora do autocuidado – ainda que ressaltando a postura prescritiva e o prejuízo

autonomia por essa atitude (FORT, 2014) –, com maiores probabilidades de adesão a ele

quando a abordagem do profissional considera a “pessoa como um todo” (ADAMS, 2012).

Essa chance é ainda maior quando, participando de grupos de educação em saúde em

conjunto, profissionais e pacientes experimentam melhores desfechos – ainda que em

parâmetros objetivos mensuráveis – como controle de hemoglobina glicosilada, se

comparadas à participação isolada (somente pacientes ou profissionais médicos)

(GAGLIARDINI, 2014; CHEN, 2010).

6.2 Do modelo de formação – e cuidado – centrado no profissional: as agendas

conflitantes nos grupos e a rota de colisão com a ponta do iceberg

A urgência imposta pelas necessidades de saúde prementes combinada à insuficiência

do sistema para atendê-las dificulta, em alguns momentos, o reconhecimento do valor de

atividades coletivas, como grupos. Mas não sempre. Principalmente quando há

disponibilidade para a escuta desobrigada de apresentar a solução, mas com virtude de,

coletivamente, prover espaço de troca e debate sobre temas de interesse como criação dos

filhos - demanda por criação de um grupo de educação apresentada por uma usuária em uma

das publicações (COSTA, 2010).

66
O modelo profissional centrado, enfatizando a transmissão de informação em grupo,

reafirma sua força em publicações dedicadas a divulgar as percepções dos profissionais sobre

o trabalho multidisciplinar grupos na sua prática cotidiana na medida em que

“o usuário precisa ter o olhar de outras áreas. (...) somente um


profissional no grupo para falar da fisiopatologia, da aplicação da
insulina, apenas essas questões, fica voltado somente para este
aspecto. E quando trabalham outros profissionais, a gente pode ver o
usuário como um todo“ (DAVID, 2013b).

Inquestionável a boa intenção contida no comentário de que "o usuário precisa ter a

visão de outras áreas...", referindo-se à relevância da participação de profissionais de saúde de

diversas categorias. A visão do próprio usuário, a quem importa? Essa abordagem pretende-se

"integral" de que forma?

Há que se ter clareza sobre o papel da escuta da agenda do outro e também do diálogo:

constituem meios de fornecer informações mais adiante ou um fim, pelo acolhimento à

agenda do paciente (ou a tarefa interna do grupo operativo aludida acima)?

“Nesse grupo participa a fisioterapeuta, o farmacêutico e a nutricionista, o


grupo tem uma dinâmica interativa, porque os usuários têm espaço para falar
de seus problemas, eles têm uma vida muito dura, e para você compreendê-
los tem que fazer assim, às vezes colocando aquele problema no grupo de
repente, escutando, ouvindo várias opiniões, é como se o indivíduo estivesse
falando, é impressionante como que ajuda, eles saem dos encontros mais
aliviados” (DAVID, 2013a)

Ouvir para que os pacientes estejam mais disponíveis para aprender o que o

profissional quer ensinar, quando estiverem aliviados por terem "reclamado da vida"? Que

informação se espera que a pessoa apreenda? O que gera as mudanças de comportamento e

atitude são as informações? Esforços dispendidos por profissionais no sentido errado: um dos

estudos refere que “o mau controle glicêmico não foi relacionado à falta de conhecimento da

doença pelo usuário, mas sim a como a diabetes foi priorizada em suas vidas” (DAVID,

67
2013a). Todas perguntas suscitadas pela leitura, mas não abordadas nas publicações, em parte

por fugirem aos seus objetivos, mas muito caras à reflexão que aqui se pretende fazer.

Muitas vezes, a necessidade de atender a própria agenda – urgência aparentemente em

culturas tão diferentes como a da Arábia Saudita – e prover informações que não

necessariamente geram mudança e certamente não oferecem suporte, leva equipes a produzir

materiais inadequados por serem de difícil compreensão, como relata uma publicação

avaliada (JAHAN, 2014). E essa tendência de demanda profissional em estimular práticas de

educação em saúde (grupais ou individuais), corroborada por dados de melhores resultados

sanitários entre os mais “educados”, se globaliza e especializa na divulgação e ataque ao

risco, em cenários tão singulares como a Noruega (ERNSTSEN, 2012) e a Tailândia (AUNG,

2012). E a indesejada “falta” de educação em saúde sobre fatores de risco cardiovasculares, e

sua relação com a prevalência de infarto do miocárdio, se apresenta de forma indiscriminada

tanto entre pacientes frequentadores de ambulatórios especializados (onde se proporciona

“educação cardiológica”) como em ambientes da APS (WARTAK, 2011).

Um estudo prospectivo, de metodologia quantitativa, com seleção de amostra aleatória

de hipertensos e diabéticos feito em algumas unidades de saúde de diversos municípios em

Cuba traz – sem, no entanto, explorar – uma perspectiva intrigante sobre a educação em

saúde, ali considerada como uma ferramenta coadjuvante para tratamento uma vez que

“interessa que o custo da ignorância não supere o da educação” (VALDÉS, 2003). Nas

chamadas “Escolas de Diabetes”, abordam-se, “segundo o interesse individual e a capacidade

de entender”, a pertinência de mudanças de estilo de vida, medicamentos e complicações

potenciais do descontrole metabólico (VALDÉS, 2003), sendo justificada essa medida devido

à magnitude e transcendência, considerado o impacto populacional como fator preponderante

a contribuir para a aplicação desse tipo de atividade de promoção de saúde, sendo a sua

efetividade em parte avaliada pela quantidade informações apreendidas pelos pacientes que

68
dela participam, e traduzida em respostas corretas a um teste com perguntas sobre diabetes e

autocuidado (OLLER, 2002). Medidas de efetividade de ações de educação em saúde são

reproduzidas da mesma forma em outros cenários, em que ganham destaque como

indicadores de êxito de ações de grupo: o conhecimento de mecanismos de doença,

tratamento e complicações (RODRÍGUEZ, 2000) eventualmente com resultados positivos de

controle de doença (LÓPEZ, 1995). Impressões, sentimentos, impactos individuais e metas

individuais não são, absolutamente, considerados nesses contextos de implementação de

tratamento higiênico-dietético (JUEZ, 2001).

Desvela-se assim a marcada verticalidade das escolhas de temas e transmissão de

conteúdo, desvalorizando a participação popular na construção coletiva das ações de grupos,

apesar das avaliações positivas em pesquisa qualitativa também analisada (COSTA, 2010)

conduzida com participantes de grupos diversos – incluindo grupos de pacientes hipertensos e

diabéticos. Discute-se ali que:

"Essa relação engessada pelas hierarquias não parece contribuir para a


transformação do sistema de saúde. Não se trata de negar as diferenças
e a especificidade dos saberes, trata-se de considerar o usuário como
portador de um saber específico, a partir do qual sua ação ganha
sentido para ele." (COSTA, 2010)

Levada a extremos, a necessidade de atender as expectativas dos profissionais na

tentativa de informar produz atividades de grupo que envolvem conteúdos tão complexos

quanto exposições de modelos explicativos fisiopatológicos, chegando à "sofisticação" de

apresentar os mecanismos bioquímicos moleculares para a gênese de alguns componentes do

imbricado processo de desenvolvimento da HAS e DM2, como têm sido ensinados nos cursos

da área da saúde - e aparentemente a grupos de idosos com baixíssima escolaridade –,

conforme se pode verificar no detalhamento do tema, metodologia e roteiro de uma ação

conduzida e descrita em uma das publicações analisadas (COSTA, 2014a):

69
Fig. 3 – Fonte: COSTA, 2014a

A percepção do profissional sobre a incongruência de objetivos e expectativas entre

este e as pessoas-usuárias, a despeito de suas avaliações serem predominantemente positivas,

relativizou o resultado positivo global das ações implementadas e divulgadas no mesmo

artigo: não houve boa participação das usuárias que compareceram à atividade (COSTA,

2014a).

Tendência semelhante a aqui observada se revela em culturas tão distintas como a de

Camarões onde, como estratégia para avaliação da taxa de retornos após sensibilizações a

grupos de pacientes portadores de HAS e DM2, se utilizam até modelos em escultura

(“monsieur Nouma”) capazes de ilustrar efeitos sistêmicos da pós-carga imposta pela HAS

descontrolada além de material educativo impresso (GESSLER, 2012).

70
Fig. 4 – Monsieur Nouma (Fonte: GESSLER, 2012)

Curiosamente, em uma das publicações não incluídas por não tratar diretamente do

aspecto dos grupos, porém analisadas devido a interface com a atenção primária e seu

relevante papel na prevenção de complicações do descontrole do diabetes, a autora da tese de

doutorado que se dedicou ao estudo das prevalência de amputações entre portadores de pé

diabético destaca que, dos pacientes submetidos à amputação, 81,2% negaram ter os pés

examinados nas consultas realizadas e, 74,1% deles referiram não ter recebido orientações

sobre o cuidado com os pés (SANTOS, 2008). Parece um tanto ilógico que raros espaços de

abordagem de grupo sejam destinados a prover informação sobre complicações do diabetes e

hipertensão, no modelo da culpabilização da vítima travestida de educação em saúde, e no

ambiente da consulta individual apropriado à minuciosa investigação de complicações (como

o estado dos pés) essa importante avaliação não seja feita.

A dificuldade de levar a cabo ações de grupo realmente terapêuticas – do ponto de

vista do atendimento às agendas implícita e explícita – pode residir no desenvolvimento

71
insuficiente de saber-ser ou saber-fazer, ou seja, atitudes ou habilidades dos profissionais. “Os

profissionais devem procurar desenvolver suas competências no campo da educação em saúde

de modo a conseguirem transpor a barreira para a adesão ao autocuidado [devida a] falta de

sintomas, a não aceitação da doença, o desinteresse ou falta de empenho e colaboração dos

pacientes” (SANTOS, 2011). Os limites dos saberes (conhecimento, habilidade [sabe-fazer] e

atitude [saber-ser]), no entanto, não são reconhecidos como obstáculos. Quais seriam os

empecilhos ao autocuidado do ponto de vistas de profissionais de saúde portadores, eles

mesmos, de uma determinada condição crônica, por exemplo? A doença pode ser uma

poderosa ferramenta de aprendizado para o saber em todas as suas manifestações

(conhecimento, -ser, -fazer).

Coloca-se assim a importância da participação das pessoas na construção das práticas

educativas, com o objetivo previamente estabelecido: adesão ao tratamento, para além de

"qual a dificuldade em seguir MINHAS orientações". E se as agendas forem conflitantes e os

objetivos da atividade forem diferentes?

O grupo homogêneo para patologia pode contribuir, dessa maneira para o reforço do

"papel do doente", conforme Parsons, citado por Conrad (1992), substrato para o fenômeno da

medicalização. Bem elaborado e conduzido, pode significar a diferença entre o abandono de si

ou a adesão à vida (SILVEIRA, 2005) – mais do que ao regime farmacoterápico indicado para

uma dada condição, o que via de regra é o único objetivo a justificar a criação de um grupo.

Aqui o controle social em termos da autoridade sobre pessoas e seus comportamentos:

a vigilância médica (CONRAD, 1992), aparece claramente exposta. Ao que tudo indica, os

grupos que temos conduzido nos espaços privilegiados para o cuidado e a escuta de todas as

vozes, tem se transformado em mais um mecanismo de supervisão médica - e, portanto,

controle social pela medicina.

72
O reconhecimento do usuário como alguém dotado de visão e conceitos próprios,

nascidos da sua experiência e representações, traz a possibilidade de transformação dos

saberes existentes. Este modelo apreende de forma abrangente as necessidades de saúde dos

usuários e consequentemente conduz a uma "prática educativa mais humanizada" (SANTOS,

2011) recomendada em (mas não garantida por) uma política que considera diversos aspectos

que oportunizam a tal “humanização” dos fazeres, inclusive. Há que se refletir se a referida

política se faz necessária, por ser direcionada a atuação na área da saúde (médica em

particular) reconhecidamente des-humana (ou sobre-humana)? Aqui, cabe também a assunção

de que o “toque de uma ‘humanização’ analítico-existencial fenomenológica (...) não

representa diferença significativa; antes obscurece a evidência regressiva de suas práticas,

assim como das respectivas racionalizações das suas teorias” (BAREMBLITT, 1986).

Há considerável distância entre o que conhecimento e habilidade: de forma geral o

profissional de saúde entende a importância do grupo e conhece a forma pela qual essas ações

deveriam ser idealmente conduzidas, o que não se traduz por exemplo em uma consulta às

expectativas dos pacientes quando do processo de elaboração da atividade destinada em parte

ao seu cuidado, como evidenciado pela pesquisa qualitativa apresentada como dissertação de

mestrado por Santos (2011), listada entre os resultados da revisão integrativa do presente

estudo, ilustrada por falas de profissionais entrevistados: “Primeiramente precisa conhecer

sobre a doença, a fisiopatologia, a medicação. Precisa conhecer a população para entender as

dificuldades que essa população tem para seguir as orientações que a gente passa” (SANTOS,

2011).

A mesma autora, descreve o que nos pareceu outro paradoxo: o profissional que

domina o conhecimento de diversos aspectos da doença - fisiopatologia, etiologia,

diagnóstico, tratamento, etc. - e inclusive da importância (teórica) da prática dialógica de

grupo - Paulo Freire afinal é uma unanimidade na saúde – e ainda assim reconhecem uma

73
deficiência na formação! “Nós médicos não temos muita prática nem formação para realizar

grupos... a falta de formação é um dificultador para a realização de ações educativas"

(SANTOS, 2011). Resultados análogos são encontrados em outras publicações

(FERNANDES, 2011).

Na verdade, a atávica sensação de despreparo para conduzir uma atividade de grupo,

parece residir justamente na inabilidade e na atitude de acolher como objeto caro à abordagem

de grupo daquilo sobre o que não tem domínio - e não no conhecimento. Como ensinar

habilidade e atitude? Talvez pelo fato de essas não serem técnicas, mas práxis! Nesse sentido

talvez haja uma acadêmica ignorância que privilegia a técnica, por suas necessárias limitações

que permitem uma uniformização (potencialmente nefasta) da maneira de fazer grupos...

A demanda formativa manifestada por profissionais diz respeito à condução de

"dinâmicas e atividades lúdicas" (SANTOS, 2011). Este mesmo estudo as aponta como um

norte importante para a capacitação em planejamento e avaliações de ações educativas em

grupo capaz de promover satisfação profissional, porém com resultados mensuráveis

instituídos por parâmetros eminentemente biomédicos - a saber, glicohemoglobina. Enquanto

não for reconhecida como motivação a formação para abordagem de grupo no modelo crítico

e reflexivo - o que comporta uma grande carga de incerteza e "descontrole" sobre os

resultados –, os profissionais seguirão se capacitando para conduzir ações de grupo alienantes

e descoladas dos reais interesses daqueles que nela se engajaram.

6.3 O profissional afeito aos paradigmas libertadores: alternativa à prática

aprisionadora.

O papel do profissional como fonte de suporte, já brevemente discutido na introdução

deste trabalho, é destacado em uma das publicações analisadas como forma de facilitação para

74
o autocuidado – papel esse ressaltado e consolidado com aplicação, na pesquisa ação que

caracteriza a metodologia do estudo em questão, de um modelo experimental pós-teste que

apontou o desenvolvimento de uma mudança de atitude a partir da sensibilização dos

profissionais para os aspectos psicossociais do adoecimento. A descrição da atitude do

profissional, enquanto componente de uma determinada compreensão de competência, é feita

através em um espectro de variáveis de negativas a positivas, diante dos valores, ações e

crenças dos pacientes em relação ao diabetes (DAVID, 2013b). A expressão prática,

considerada a dificuldade da mensuração do impacto subjetivo para a pessoa-paciente da

mudança de atitude do profissional que o assiste (pressionado pelos estudos casos-controle

padrão ouro que qualificam e legitimam sua prática hegemônica), no entanto, ainda está por

ser verificada.

Para fins de comparação do desenvolvimento de atitudes, estabeleceu-se nesse projeto

de pesquisa ação um grupo controle ao qual se distribuiu um Manual de Atitudes Profissionais

nas Práticas Educativas em DM2. OS profissionais alocados neste grupo:

“apresentaram predominantemente atitudes favoráveis ao Julgamento


e à Solução dos problemas para o usuário, configurando, pois, uma
relação não baseada no diálogo. Ressalta-se que essas atitudes muitas
vezes caracterizadas por sugestões sobre como seguir a dieta, sobre
como conduzir a reeducação alimentar da família, assim como
estratégias para convencê-la a apoiar o usuário na dieta; somadas a
julgamentos negativos sobre o não cumprimento dos cuidados agem
como dificultadores para uma relação baseada no diálogo. O
predomínio dessa relação não dialógica reforça a importância da
discussão sobre como os profissionais de saúde estão conduzindo as
práticas educativas” (DAVID, 2013b)

Aparentemente o estudo em questão é uma exceção entre as publicações avaliadas por

apresentar uma perspectiva do ponto de vista da capacitação profissional para a superação da

tarefa interna ao grupo (as queixas psicoemocionais, para as quais habitualmente os

profissionais não se sentem suficientemente preparados), sem o que a tarefa externa – o

aprendizado – será inviável. A relevância de explorar o que se sente, conhecer a experiência

75
da pessoa com o adoecimento (Stewart, 2010) ou seja ouvir ampla e profundamente, tem

eficácia terapêutica – há que se ter em mente a prevalência de transtorno mental comum

(depressão-ansiedade) na população atendida pela APS.

Explorar a experiência com a doença e ser realista, ou seja, adotar uma “prática

educativa” pautada em atitudes psicoemocionais produz melhores desfechos - inclusive

controle glicêmico (DAVID, 2013b), mas não se limitando a ele, felizmente! Boas perguntas

que explorem metas e sentimentos dos pacientes como atitude profissional são potentes

ferramentas para dinamizar o pensamento crítico e a reflexão-ação sobre o cuidado. A

realização de oficinas que estimulam essa atitude e gera bons resultados profissionais.

Poucas publicações declaram o objetivo específico de estimular o reconhecimento, por

parte dos pacientes, dos fatores ambientais, emocionais e relacionais na gênese de seu

problema (HAS, DM2, obesidade), e facilitar um processo de mudança de hábitos de vida

(RUSSEL, 2010; PORRAS, 2006). Nelas, verifica-se um panorama quase constante entre

outras publicações dedicadas a discutir em maior profundidade os aspectos que aqui temos

trazido: a fundamentação teórica – que engloba teoria da comunicação e a interação de

múltiplos sistemas, em uma dessas publicações (PORRAS, 2006) – e a difícil tradução em

práticas desses conceitos cuja operação comporta enorme carga de incerteza, o que faz com

que nos refugiemos afinal nos objetivos mensuráveis e de resultados previsíveis. Ainda assim,

a exploração da experiência com a doença aparece de forma bastante clara e decisiva para o

cuidado que se pretende de qualidade (RUSSEL, 2010).

Admitir a "não mudança" como resultado da intervenção – premissa da educação

popular sobre observação da realidade e a análise para intervenção, ainda que a intervenção

seja a manutenção do status quo – é uma possibilidade corajosamente aventada no relato de

experiência conduzido por terapeutas ocupacionais, no Chile (PORRAS, 2006). Não

casualmente, esse estudo que envolveu o acompanhamento em oficinas para hipertensos e/ou

76
diabéticos e obesos atingiu níveis de perda de peso entre 1 e 15kg da ordem de 89%, assim

também como níveis tensionais e de glicemia de jejum (PORRAS, 2006). Um desdobramento

terapêutico, não avaliado por suas dificuldades metodológicas (e pouco prestígio

acadêmico?), consiste em reconhecer no incremento da autoestima e da confiança em si

mesmo e seus potenciais resultados para a saúde, produto da relação de cuidado entre pessoa-

paciente e pessoa-profissional.

Entre as habilidades destacadas entre profissionais como de interesse para a condução

desse tipo de atividade (SANTOS, 2011) há que se discutir algumas definições e seus

potenciais efeitos (negativos) sobre os resultados de uma atividade que se pretende construída

sobre as bases do diálogo e da inclusão. Capacidade de “influenciar companheiros no

pensamento ou execução de uma atividade” (dentro de uma equipe de saúde ou na dinâmica

de um grupo que almeja a construção da autonomia) pode, levado a um determinado extremo,

representar imposição e constrangimento. Os profissionais – os psi como os das demais áreas

da saúde –possuem caraterísticas intelectuais teórico-práticos de sua classe, assim como dos

agentes dos organismos encarregados de estabelecer normas, sendo estes e aqueles, geradores

de consenso, tendem a “racionalizar o seu poder através do seu saber” ao qual atribuem

universalidade, neutralidade, capazes de disfarçar seu “operacionalismo classista”

(BAREMBLITT, 1986). Discussão equivalente cabe a respeito da conceituação de

comunicação a partir do seu objetivo: tornar clara a transmissão da informação – qual seu

conteúdo? A quem ela interessa? – ou permitir o trânsito livre e multidirecional – ou

polifônico, para resgatarmos Bakhtin (2015) - de impressões, sentimentos, expectativas e

conhecimentos diversos e efetivamente não-hierarquizados.

77
6.4 O grupo como alternativa ao atendimento da demanda: taylorismo em pele de

suporte?

A descrição de um fluxo de atendimento de portadores de HAS e DM2 em uma

unidade de saúde (MELO, 2013), revela o paradoxo: escuta qualificada na recepção (chamada

“acolhimento”) x categorização e intervenções aparentemente sem descrição do contexto mais

amplo em que se dá o resultado de uma aferição isolada, como de PA e glicemia de jejum

(MELO, 2013). Essa é a realidade de criação de um grupo para triagem e identificação de

novos casos de HAS e DM2 baseado em procedimentos, prática que se reproduz certamente

em muitas unidades de atenção primária.

Os benefícios da “atenção grupal” na consecução de tarefas, na provisão de apoio

emocional e social a partir do compartilhamento de características – o suporte oferecido por

equipe multidisciplinar compreendido como um meio e não um fim para uma postura mais

ativa por parte do paciente: assim sugere a princípio uma publicação latino-americana

analisada, relatando a experiência de adoção de atendimento de grupo, em comparação com

abordagem habitual em consulta individual (MARTINEZ, 2009).

Fig. 5 – Fonte: MARTINEZ, 2009

Porém, após uma análise mais detalhada do modelo publicado no estudo longitudinal

de duas coortes de tipos de abordagem para portadores de HAS e DM2 (habitual e grupo),
78
pode-se afirmar que, mesmo em iniciativas bastante bem estruturadas e não médico-centradas

como a apresentada por Martinez e cols. (2009), nas quais está explícito o objetivo específico

de abordar aspectos da saúde psicossocial conducentes ao bom enfrentamento da doença,

estresse e emoções diversas, autoestima e reestruturação do pensamento em busca de uma

postura positiva, a atuação do médico de família nas abordagens de grupo é limitada a aclarar

mitos e realidades, prevenção de complicações, e prover consultas individuais em espaço

anexo ao grupo, onde também procede registros e emissão guias de tratamento. Coube ao

profissional de psicologia unicamente - pelo menos nas observações realizadas para o estudo,

ou talvez na descrição de seus resultados - a função de suporte e mobilização das redes de

apoio para enfrentamento da doença (MARTINEZ, 2009). Achados análogos sobre o papel do

médico de família são verificados em estudos conduzidos no México, EUA e Suécia em que a

abordagem de aspectos psicossociais do processo de adoecimento ficou a cargo dos

profissionais do serviço social, orientações nutricionais sob responsabilidade de nutricionistas

e etc. (MANZANO, 2010, EDELMAN, 2010; ERIKSSON, 2006).

Divulgando resultados positivos de uma intervenção em grupos para portadores de

HAS/DM2, Lynch et al. (2014), em estudo randomizado aberto conduzido nos EUA,

apresentam melhores níveis de controle de índices de HbA1c entre participantes de um grupo

com objetivo de promover e sustentar mudanças comportamentais, com especial atenção à

dimensão do suporte, em comparação com pessoas acompanhadas pelo modelo tradicional

das consultas individuais. Aqui, no entanto, aspectos do suporte, assim como as informações

trocadas no grupo, ficavam a cargo, além dos próprios participantes, de profissionais de

nutrição, de educação em saúde não-médicos (LYNCH, 2014). Resultados análogos, são

encontrados em grupos de aumento de adesão à farmacoterapia conduzidos em cenários de

financiamento precário e escassez de recursos, em que expectativas, temores ou metas dos

pacientes não são absolutamente considerados, em cenários tão diversos – e talvez onde

79
justamente fosse mais necessário abordar esses aspectos subjetivos – como o Quênia

(KHABALA, 2015).

Aos fins, parece pouco importarem os meios, em outras situações: iatrogenia, excesso

de procedimentos, ciclo contraproducente - ao que tenta fazer frente a prevenção quaternária,

objeto de profundo interesse da atenção primária (JAMOULLE, 2009).

Os achados de que os melhores resultados de controle de doença, aferidos pelos níveis

de glicohemoglobina e de glicemia de jejum são consistentes, mas não absolutos. Em um dos

artigos analisados, os autores apontam que, apesar de certo incremento dos valores de

glicemia através do tempo de seguimento de pacientes participantes de grupos, esta variação

ocorreu em um intervalo de normalidade de referência (MARTINEZ, 2009). Em parte,

atribui-se o fenômeno ao fato de que são elegíveis habitualmente para grupo os pacientes pior

controlados, para os quais os esforços são mais direcionados. Pode-se questionar se esse

modelo de seleção de sujeitos para participação em grupos não revela – e reforça – um

equívoco profundamente danoso à função e os potenciais resultados dessa estratégia de

abordagem: o interesse pela doença e suas complicações, que é o campo sobre o qual afinal de

contas temos algum domínio e afirmamos nossa suposta competência. Ainda assim, mesmo

sem significativa melhora entre pacientes descompensados clinicamente, há aumento da

satisfação com o cuidado quando este é compartilhado e oferecido de forma coletiva (KREIN,

2004). Em outro estudo caso-controle envolvendo educação em saúde, não se observou

melhoria significativa dos parâmetros de controle de doença quando há ênfase em informação

simplesmente sobre diabetes (DEJESUS, 2009 – EUA), ainda que outras publicações

dedicadas a divulgar melhores desfechos quando da incorporação, pelos pacientes, das metas

de compensação, reforcem a importância dessa “educação em profundidade sobre a doença,

motivação e controle de fatores de risco” (RACHMANI, 2005 – Israel).

80
Para além da discussão brevemente levantada pela análise das publicações até aqui

sobre a pertinência de se adotarem os parâmetros individuais de controle de doença como

índices de efetividade de ações de grupo - porque se precisa partir de algum lugar, submetidos

como estamos aos rigores do método quadrissecular sobre o qual se funda a ciência moderna

–, Martinez (2009) chama a atenção para os cuidados com a generalização de achados para

outros grupos populacionais. Trata-se de pesquisas conduzidas entre coletivos formados por

sujeitos peculiares como mulheres idosas, pouco escolarizadas, latino-americanas - perfil bem

semelhante ao dos frequentadores de grupos entre todas as publicações incluídas nesse estudo

-, às quais se pretende ensinar conceitos tão sofisticados quanto composição da pressão

oncótica e incremento dos níveis tensionais pela variação da dinâmica de solutos

intravasculares (COSTA, 2014a).

A percepção da importância do acolhimento, e seu vasto terreno conceitual, para a

prática de grupos aparece, mesmo entre os profissionais mais bem capacitados e muito

experientes, ainda toldada por um objetivo anterior e hegemônico: a melhoria do controle do

diabetes, por outra, a glicohemoglobina dentro de uma faixa de normalidade, em diversas

publicações (SANTOS, 2011; VALDÉS, 2003; JUEZ, 2001). Longe de negar a relevância de

se estabelecer alguma meta objetiva de parâmetro de controle da doença, parece haver um

temor em admitir (talvez pela dificuldade de mensurar) o impacto subjetivo do

compartilhamento de sentimentos e impressões - o que brilhantemente descrevem Yalom

(2006), Pichon-Rivière (1986) e outros tantos, mas que também são leitura complementar a

depender da disposição do aluno/profissional na torrente volumosa das informações técnico-

científicas que se acumulam a cada dia!

81
Utopia [...] ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino
diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la
alcanzaré. Para que sirve la utopia? Para eso sirve: para caminhar...
Fernando Birri citado por Eduardo Galeano

Galeano, E. Las palabras andantes, p. 310,– Ed. Siglo XXI, 1994

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS E O HORIZONTE UTÓPICO

Reconhecendo a multiplicidade das influências a orientar a constituição de trabalhos

de grupo – no âmbito da saúde em saúde mental, de onde derivam a maior parte das

discussões que aqui apresentamos, por pertinentes à qualificação da APS – alguns autores

falam da confusão de teorias e do acionar prático dessas atividades, mas revelam ser

possível captar traços que sustentam essa prática e alguns fundamentos que mantém suas

teorias. (LANCETTI, 1986).

Com raras exceções, a análise das publicações é reveladora de uma tendência quase

constante a, por um lado, admitir a dimensão do suporte pela perspectiva ampliada do

processo saúde-adoecimento (POBLETE, 2014), que deve balizar as atividades grupais e

a formação profissional para o trabalho sob essa ótica, mas por outro, a privilegiar os

resultados de ações de grupo descritos em dados objetivos ou de pesquisas qualitativas

sobre formação apenas tangenciando essa dimensão de forma muito breve. Ou seja, níveis

de controle de glicohemoglobina ou glicemia de jejum são os parâmetros de eleição

quando o que se pretende é avaliar o impacto de ações de “educação em saúde” e a

demanda por dominar mais técnicas de grupo – sem qualquer discussão sobre a práxis –

são descritos por profissionais questionados acerca de suas percepções sobre a adequação

de sua formação para essa finalidade (SANTOS, 2011). Algumas publicações dão conta,

no entanto, de uma preocupante tendência: a de delegar a provisão do suporte e o

estabelecimento de uma comunicação clara e acolhedora das discordâncias e expectativas

82
dos “pacientes”, a profissionais de saúde de outras categorias muitas vezes treinados para

esta finalidade levada a efeito individualmente (THOM, 2014; ADAIR, 2014) ou em

grupos (LYNCH, 2014). Ou mesmo condicionar a oferta suporte através de abordagem a

aspectos afetivos (inclusive com recompensas em formas de pequenos presentes) ao

aumento da adesão a terapia medicamentosa unicamente (OGEDEGBE, 2014).

Grupos representam espaço ricos de convivência polifônica para o estímulo – e o

próprio uso – da palavra independente, responsável e eficaz, que expresse a vontade, o que

caracteriza o homem ético (BAKHTIN, 2015). Operar com a palavra do outro, interpretá-

la, e lutar contra o discurso autoritário, o reconhecimento e a superação de influências –

atributos todos do processo de trabalho científico (BAKHTIN, 2015) – deve ser a tônica

da ação em grupos que se pretenda efetiva e emancipadora.

Aos profissionais de atenção primária cabe a tarefa da vigilância sobre a modernização

dos mecanismos e sistemas de controle social que as abordagens de grupo (como o

próprio exercício profissional da medicina em outros cenários) podem representar. A

atuação médica como forma de controle social, precedida pela medicalização e

manifestada na prescrição farmacológica segundo Conrad (1992), expande sua

penetrância para a recomendação impositiva de hábitos e evitação de costumes ditos

nocivos à manutenção de um suposto equilíbrio resultando em prejuízos de variadas

ordens para os pacientes. Legislar e afirmar nossa competência construída sobre o

solilóquio de uma formação hermética, nos leva a prescrever hábitos e definir estados de

saúde como patológicos, “transformando conflitos econômico-político-ideológicos, em

problemas de profilaxia” (BAREMBLITT, 1986) ou passíveis de intervenções

terapêuticas heteronômicas, minimizando sua contribuição entre os determinantes saúde e

adoecimento, sobre os quais nos parece inútil atuar. As publicações revelam ainda o longo

caminho a percorrer no sentido de abordar esses determinantes e, por mais que a avidez

83
pela informação por parte dos pacientes retroalimente esse ciclo interminável, parece

também claro que “cada vez mais as pessoas sabem no seu subconsciente que estão

fatigadas e doentes por seu trabalho e seu lazer passivo, mas querem ser enganadas e que

se lhes diga que a doença física isenta-as de toda responsabilidade política e social”

(ILLICH, 1975, p.75) ou pior: que é, ela mesma, a única responsável por seu estado de

saúde por força de suas escolhas, percepção nascida de dois equívocos limitantes quais

sejam o de que há margens de escolhas e opções disponíveis em contextos de miséria –

realidade conhecida por nós – e de que os comportamentos humanos são racionalmente

construídos (CASTIEL, 2010). Cumpre lembrar que processo de medicalização, por seu

caráter interativo, encontra no protagonismo dos pacientes um importante apoio: não se

trata do resultado do "imperialismo médico" (CONRAD, 1992), senão também em parte

de uma adesão a uma agenda alienadora, que os converte [os pacientes] em “ativistas da

doença” (AMARANTE, 2010; MOL, 2004).

Especificamente a respeito da reflexão sobre as consequências do que Lancetti (1986,

p.87) chama “inflação grupal”, referindo-se à multiplicação de atividades desse tipo,

estamos de acordo com esse autor sobre o perigo de se obturarem perguntas cruciais

como: “o que se faz socialmente quando se institui grupos? (...) o que faz a instituição

“grupos” quando individualiza os grupos e se grupalizam os indivíduos? ”. E o mesmo

autor sugere como resposta, no que concordamos após as leituras aqui realizadas, que o

que se faz é “obturar a função desejante do sujeito, oferecendo um exemplo – referindo-se

a Guattari – de grupos de submetidos em detrimento dos grupos sujeito em que há

participação ativa na construção do discurso admitidos que são os atravessamentos

políticos, sociais, conjunturais (LANCETTI, 1986). Lembremos, para todos os efeitos que

“indução ao consumo, criação de demanda (...) são ‘feitas em grupo’” (BAREMBLITT,

1986). Situando no campo individual as dimensões do risco e dos fatores determinantes do

84
processo saúde-adoecimento autoriza-se a prescrição de comportamentos e práticas sobre

o cotidiano, medicalizando-o e, sob o argumento de promover um movimento em favor da

consciência acrítica de estilos de vida saudáveis, mais e mais ações ineficazes serão

levadas a efeito – fenômeno conhecido com Healthism, mais uma manifestação referida à

medicalização social que vimos discutindo (CRAWFORD, 1980). Com a medicalização,

as definições e tratamentos médicos são oferecidos para problemas anteriormente

reconhecidos como sociais ou eventos naturais [gravidez, envelhecimento,

comportamentos]; no fenômeno da healthicization, definições sociais e comportamentais

avançam sobre eventos previamente definidos em termos biomédicos (...). Aquela

converte a moral em problema médico; esta, transforma saúde em moral" (CONRAD,

1992).

A esse ponto solicitamos Illich (1975), segundo o qual:

“Numa sociedade mórbida, o ambiente é recomposto de tal modo que a


maior parte das pessoas perde, em frequentes circunstâncias, o poder e a
vontade de ser autossuficiente, e afinal acaba acreditando que a ação
autônoma é impraticável. A medicina moderna controlou o tamanho do seu
mercado e agora ele não tem mais limite. (...)” (ILLICH, 1975, p.74)

O grande desafio de combinar trabalho e cuidado, reside em uma atitude de retorno ao

modo-de-ser-do-cuidado a que Boff (2005), em alusão a obra filosófica de Heidegger, se

reporta e que implica entender tratar-se de relação sujeito-sujeito, interação mais que

intervenção, respeitar, estar em sintonia com as coisas e pessoas, chamando a funcionar, não a

razão analítico-instrumental que marca o modo-de-ser-do-trabalho, mas o esprit de finesse (“o

espírito da delicadeza”), o pathos – mais que o logos – ocupando a centralidade dos

encontros, que deveriam ser a grande celebração dos grupos, na APS ou em qualquer

ambiente.

85
Post scriptum

O amado Bal Shem Tov estava à morte e mandou chamar seus discípulos.
- Sempre fui o intermediário de vocês e, agora, quando eu me for, vocês terão que fazer isso
sozinhos. Vocês conhecem o lugar da floresta onde eu invoco a Deus? Fiquem parados
naquele lugar e ajam do mesmo modo. Vocês sabem acender a fogueira e sabem dizer a
oração. Façam tudo e Deus virá.
Depois que Bal Shem Tov morreu a primeira geração obedeceu exatamente as suas
instruções. E Deus sempre veio. Na segunda geração, porém, as pessoas já haviam se
esquecido do jeito que se acendia a fogueira como Bal Shem Tov lhes ensinara. Mesmo
assim, elas ficavam paradas no local especial da floresta, diziam a oração e.. Deus vinha.
Na terceira geração, as pessoas já não se lembravam de como acender a fogueira, nem do
local da floresta. Mas diziam a oração assim mesmo. E Deus vinha.
Na quarta geração, ninguém se lembrava de como se acendia a fogueira, ninguém sabia mais
em que local exatamente da floresta deviam ficar e, finalmente, não conseguiam se recordar
nem da própria oração. Mas uma pessoa ainda se lembrava da história sobre tudo aquilo. E
essa pessoa relatou essa história em voz alta.
E Deus ainda veio...
Pinkola-Estés, C., O dom da história, ed, Rocco, 1998

86
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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