Exacerbaciones agudas graves del asma en niños: Manejo de la unidad de cuidados intensivos

Autor: Joy D Howell, MDSection Editores: Gregory Redding, MDAdrienne G Randolph, MD,
MScDeputy Editor: Elizabeth TePas, MD, MS

Divulgaciones de Contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se obtienen nuevas pruebas y se completa nuestro
proceso de revisión por pares.

Revisión de la literatura actual: Aug 2017. | Este tema se actualizó por última vez: 28 de octubre
de 2016.

INTRODUCCIÓN - El asma es la causa más frecuente de hospitalización entre los niños de los
Estados Unidos y es la fuente de casi 500.000 ingresos en unidades de cuidados intensivos
pediátricos (UIPP) [1]. La admisión a cuidados intensivos ha aumentado en proporción a la
admisión hospitalaria general para el asma [2]. Las tasas de mortalidad en los niños son más bajas
que en los adultos, pero los varones y los afroamericanos tienen un mayor riesgo de muerte en
comparación con las niñas y los estadounidenses blancos.

El tratamiento de la unidad de cuidados intensivos (UCI) de niños con exacerbación aguda de asma
grave (es decir, estado asmático) se discute aquí, con la excepción de que la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica se discuten por separado. El manejo de pacientes
internados no-UCI también se discute en detalle por separado. La ventilación mecánica para
adultos con asma severa también se revisa por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas de asma
grave en niños: intubación endotraqueal y ventilación mecánica" y "Exacerbaciones agudas de
asma en niños: manejo hospitalario" y "ventilación mecánica invasiva en adultos con
exacerbaciones agudas de asma").

El tratamiento farmacológico de las exacerbaciones agudas del asma y el tratamiento del asma
infantil crónica también se discuten por separado. Asma en niños menores de 12 años: Evaluación
inicial y diagnóstico "y" Asma en niños menores de 12 años: Tratamiento del asma persistente con
medicamentos controladores "y" Asma en niños menores de 12 años: niños menores de 12 años:
tratamiento de rescate para los síntomas agudos ".)

Los signos patológicos del asma son la inflamación de las vías respiratorias, la producción excesiva
de moco, el taponamiento del moco y el broncoespasmo de las vías respiratorias, todo lo cual
puede conducir a una obstrucción severa del flujo aéreo. La obstrucción del flujo de aire produce
grados variables de insuficiencia respiratoria y puede progresar a insuficiencia respiratoria. Tanto
la gravedad de la exacerbación como la presencia de factores de riesgo asociados con la necesidad
de manejo de la UCI se tienen en cuenta al admitir a un niño con una exacerbación aguda del
asma.
Evaluación de la gravedad - El asma agudo severo se define con cierta holgura sobre la base de la
presentación de signos y síntomas y la respuesta al tratamiento (tabla 1). Hay varios sistemas de
puntuación para ayudar a evaluar la gravedad del asma en los niños. Los ejemplos incluyen la
puntuación del índice pulmonar (tabla 2) [3] y la puntuación pulmonar, que es similar a la
puntuación del índice pulmonar, excepto que sólo las puntuaciones respiratorias, sibilancias y el
uso de músculo accesorio [4]. Otra es la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de Asma
Pediátrica Score, que factores en la frecuencia respiratoria en relación con la edad, el requisito de
oxígeno, la presencia de retracciones, falta de aliento durante el habla y la presencia de sibilancias
[5]. La evaluación de la gravedad de las exacerbaciones agudas del asma se discute en detalle por
separado. (Ver "Exacerbaciones agudas de asma en niños: Gestión de la casa / oficina y evaluación
de la gravedad", sección sobre "Evaluación de la gravedad de la exacerbación".)

Factores de riesgo - Niños, niños que viven en la pobreza, afroamericanos y algunos hispanos
(especialmente puertorriqueños) tienen altas tasas de asma y asma severa. Los pacientes que
están en riesgo de requerir tratamiento de la UCI para el asma incluyen aquellos que tienen
antecedentes de [6-13]:

● Admisiones en la UCI, ventilación mecánica o deterioro respiratorio rápidamente progresivo y

repentino

● Convulsiones o síncope durante una exacerbación del asma

● Exacerbaciones precipitadas por los alimentos

● Uso de más de dos recipientes de inhaladores de dosis medidas (MDI) beta-agonistas por mes

● Control insuficiente del controlador o mala adherencia a la terapia del controlador

● Negación o no apreciación de la gravedad de la enfermedad

● Depresión asociada u otro trastorno psiquiátrico

Aunque estos factores están frecuentemente presentes en pacientes que requieren tratamiento
en UCI, no identifican prospectivamente un número significativo de casos [6] y no deben ser
interpretados como indicaciones absolutas para el ingreso a una UCI. Hasta un tercio de los niños
que mueren de asma no habría sido clasificado como en riesgo de asma mortal sobre la base de
estos factores de riesgo. Los factores de riesgo para el asma mortal se discuten en mayor detalle
por separado. (Ver "Identificación de pacientes con riesgo de asma mortal", sección "Identificación
de pacientes de alto riesgo").

Principios generales - Los niños con asma grave aguda que no mejoran con el tratamiento inicial en
el servicio de urgencias deben ser admitidos en la UCI pediátrica (UCI). El manejo a nivel de la UCI
de estos niños conlleva la administración de glucocorticoides, terapia broncodilatadora agresiva y
una estrecha vigilancia [5]. La ventilación mecánica está reservada para los pacientes con
progresión continua hacia insuficiencia respiratoria a pesar de la terapia médica máxima. (Ver
"Farmacoterapia" a continuación y "Exacerbaciones agudas de asma grave en niños: intubación
endotraqueal y ventilación mecánica").

La necesidad de ventilación mecánica se debe considerar temprano en el curso de la enfermedad.

La ventilación mecánica en un niño con una exacerbación del asma es siempre un reto, por lo
general debido a la obstrucción de las vías respiratorias y la dificultad con la exhalación. La mejor
manera de evitar la intubación es escalar rápidamente las terapias de preintubación que se
describen a continuación en pacientes con un empeoramiento de la trayectoria indicada por el
aumento del trabajo de respiración o la retención de dióxido de carbono (CO2). La decisión de
intubar a un paciente debe realizarse con gran cuidado ya que la estimulación traqueal a menudo
empeora la exacerbación del asma y, en algunos casos, empeora la situación.

En muchos pacientes que están progresando hacia la fatiga del músculo respiratorio, la ventilación
no invasiva de presión positiva (NPPV) puede evitar la necesidad de intubación, facilitando el
trabajo de la respiración mientras se espera el máximo efecto terapéutico de la farmacoterapia.
NPPV junto con la terapia farmacológica es eficaz para mejorar el intercambio gaseoso en niños y
adultos con asma. NPPV se puede utilizar en niños en edad escolar con relativa facilidad, pero la
sedación ligera puede ser necesaria para facilitar la tolerancia en los niños más pequeños [5]. (Ver
"Ventilación de presión positiva no invasiva" a continuación.)

Las terapias complementarias pueden ser necesarias para los niños que no mejoran a pesar de la
terapia farmacológica agresiva y la ventilación mecánica. (Ver "Tratamientos complementarios" a
continuación y "Exacerbaciones agudas de asma grave en niños: intubación endotraqueal y
ventilación mecánica", sección sobre "terapias complementarias").

TERAPIAS DE PREINTUBACIÓN - Las terapias preintubación primaria son oxígeno suplementario,

glucocorticoides, broncodilatadores, anticolinérgicos inhalados y sulfato de magnesio sistémico
[14]. La ventilación con presión positiva no invasiva (NPPV) puede ayudar a evitar la intubación
endotraqueal en pacientes seleccionados que continúan teniendo un trabajo intenso o no
acelerado de respiración mientras esperan el máximo beneficio terapéutico de la farmacoterapia.
Es importante determinar si los broncodilatadores inhalados pueden administrarse a través del
dispositivo de ventilación no invasiva, ya que a menudo no es así y se pueden iniciar
broncodilatadores intravenosos.

Farmacoterapia - El objetivo de la terapia farmacológica para las exacerbaciones graves agudas del
asma es asegurar la oxigenación y la ventilación adecuadas y facilitar el trabajo de la respiración.
La terapia farmacológica de los niños que ingresan en la UCI con exacerbación aguda de asma
grave implica la administración de glucocorticoides y la terapia broncodilatadora agresiva
(algoritmo 1). Se recomienda la administración de glucocorticoides intravenosos y albuterol
inhalado. También sugerimos ipratropio inhalado y sulfato de magnesio intravenoso si el paciente
no fue tratado con estos medicamentos.

Para aquellos que no responden a estas intervenciones, sugerimos la administración de beta2-

agonistas parenterales. La eficacia de estas intervenciones se ha documentado en metanálisis y / o
ensayos controlados aleatorios, que se describen por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas del
asma en niños: Gestión de urgencias", sección sobre "Exacerbaciones severas" y "Exacerbaciones
agudas de asma en niños: Gestión de urgencias", sección sobre "Farmacoterapia").

Glucocorticoides - Los glucocorticoides usualmente se administran por vía intravenosa en niños

que ingresan en la UCI con exacerbación aguda de asma.

● Metilprednisolona (1 a 2 mg / kg por día, con una dosis máxima de 60 mg / día, en adultos, la

dosis máxima puede ser tan alta como 125 mg / día) [15]. (Ver "Exacerbaciones agudas del asma
en niños: manejo del departamento de urgencias", sección sobre "Glucocorticoides").

Broncodilatadores - La terapia broncodilatadora primaria es albuterol inhalado. El bromuro de

ipratropio inhalado y el sulfato de magnesio intravenoso son terapias adjuntivas que a menudo
también se utilizan porque se ha demostrado que disminuyen el riesgo de hospitalización para los
niños tratados en el departamento de urgencias. No se ha demostrado que ofrecen más beneficios
en los pacientes hospitalizados, pero aún no se han estudiado en la población de la UCI pediátrica
(UCI) [5]. Pueden utilizarse broncodilatadores intravenosos adicionales en pacientes que no
responden al tratamiento broncodilatador inicial.

● Albuterol por vía horaria o continuamente administrada vía nebulizador (ver "Exacerbaciones
agudas de asma en niños: Gestión de urgencias", sección sobre "Agonistas beta de acción corta
inhalados"):

• Para la administración horaria, el albuterol (0.15 mg / kg cada hora, mínimo 2.5 mg, máximo 5
mg), o

• Para la administración continua, el albuterol (10 mg / hora para los niños que pesan de 5 a 10 kg,
15 mg / hora para los niños que pesan 10 a 20 kg y 20 mg / hora para los niños que pesan más de
20 kg). Alternativamente, el albuterol continuo se puede dosificar 0,15 a 0,5 mg / kg / hora, hasta
una dosis máxima de 30 mg / hora [5].

● El sulfato de magnesio (25 a 75 mg / kg por vía intravenosa, máximo 2 gramos) se administra

durante 20 a 30 minutos a la llegada a la UCI si no se ha administrado antes. Los pacientes deben
ser monitoreados para detectar hipotensión, especialmente si han recibido terbutalina y están
vasodilatados. (Ver "Exacerbaciones agudas del asma en niños: Gestión del servicio de urgencias",
sección sobre "sulfato de magnesio".)
● No se ha demostrado evidencia de beneficio para el bromuro de ipratropio en pacientes
hospitalizados y, por lo tanto, no es recomendable para pacientes hospitalizados por el National
Heart Lung y Blood Institute (NHLBI) asma directrices [16]. Sin embargo, aún no se ha estudiado
específicamente en la población de UTIP, y en una revisión no se encontraron ensayos que
informaron eventos adversos graves asociados con su uso [17]. Por lo tanto, algunos expertos
utilizarán el bromuro de ipratropio como terapia adyuvante en niños hospitalizados con
insuficiencia respiratoria inminente debido al asma que no responden a las terapias habituales. Se
puede utilizar un régimen de dosificación extrapolado del manejo de niños con enfermedad
pulmonar crónica en un niño con estado asmático severo e insuficiencia respiratoria inminente
(250 microgramos por dosis cada 6 horas durante 24 horas para niños que pesan menos de 20 kg ó
≤ 6 años de edad , 500 microgramos por dosis cada 6 horas durante 24 horas para los niños que
pesan> 20 kg o ≥ 6 años de edad) [5, 18]. (Ver "Exacerbaciones agudas de asma en niños: Gestión
de urgencias", sección sobre "bromuro de ipratropio").

Para los pacientes que no responden a la terapia broncodilatadora revisado anteriormente, se

sugiere la transición a broncodilatadores intravenosos [19, 20]. Terbutaline es el más comúnmente
utilizado. La aminofilina (la sal de etilendiamina, soluble en agua, de la teofilina) se utiliza poco
frecuentemente en las UPIC para el estado asmático. Sin embargo, la reservamos como una
opción para el niño con estado asmático severo e insuficiencia respiratoria inminente que no ha
respondido a la terbutalina. Se debe tener extrema precaución en el paciente con factores de
riesgo de isquemia miocárdica, ya que la taquicardia aumenta la demanda de oxígeno miocárdico.
Además, los niños que presentan estatus asmático están predispuestos a la deshidratación /
agotamiento intravascular. Por lo tanto, la carga de fluido puede ser necesaria para romper
algunas de las taquicardias asociadas con el uso de broncodilatadores intravenosos. (Ver
"Exacerbaciones agudas de asma en niños: manejo del departamento de urgencias", sección sobre
"beta-agonistas parenterales" y "Soporte de líquidos" a continuación).

● Terbutalina (dosis de carga intravenosa de 10 microgramos / kg administrada durante 10

minutos, seguida de una infusión de 0,1 a 10 microgramos / kg por minuto). El intervalo de
dosificación que se encuentra en la mayoría de las referencias para la terbutalina intravenosa es
notablemente amplio. Aunque se sugiere una dosificación tan baja como 0,1 microgramos / kg /
minuto, los intensivistas experimentados usualmente comienzan con una dosis de 0,5
microgramos / kg / minuto. La infusión puede incrementarse en incrementos de 0,1 a 1
microgramo / kg / minuto cada 30 minutos, dependiendo del grado de dificultad respiratoria,
frecuencia cardiaca, perfusión y calidad de aireación del paciente, hasta una dosis máxima de 5 a
10 microgramos / kg / minuto (el autor raramente excede una dosis de 3 a 5 microgramos / kg /
minuto) hasta que la aireación y el trabajo de respiración mejoren. El albuterol continuo debe
interrumpirse una vez que se inicia la terbutalina.

La terbutalina provoca taquicardia y, a su vez, aumenta el consumo de oxígeno miocárdico. En

general, cuanto más joven es la edad, mejor se tolera la taquicardia. En el centro del autor, los
pacientes con estado asmático severo que requieren infusión de terbutalina reciben bolos fluidos
en un esfuerzo para contener una parte de la taquicardia. A veces se obtienen niveles de
troponina en serie y electrocardiogramas, particularmente en pacientes adolescentes y
preadolescentes en infusiones de terbutalina y aminofilina, para monitorizar evidencia de
isquemia miocárdica. Las infusiones de terbutalina pueden estar asociadas con hipotensión,
hiperglucemia, hipopotasemia y arritmias [20].

● Aminofilina (dosis de carga intravenosa de 6 mg / kg, seguida de una infusión de 0,5 a 1 mg / kg

por hora que se titula en función de los niveles). La dosis inicial recomendada de la infusión
(después de la dosis de carga) varía según la edad de los pacientes:

• 6 semanas a 6 meses - 0,5 mg / kg / hora

• 6 a 12 meses - 0,6 a 0,7 mg / kg / hora

• 1 a 9 años - 1 mg / kg / hora

• 9 a 16 años - 0,8 mg / kg / hora

La aminofilina tiene un volumen medio de distribución de 0,5 l / kg. Por lo tanto, una dosis de
carga de 6 mg / kg debe generar un nivel sérico de aproximadamente 12 microgramos / ml. Los
niveles terapéuticos oscilan entre 10 y 20 microgramos / ml. Sugerimos niveles de objetivo de 12 a
15 microgramos / ml, particularmente al inicio del tratamiento. Los niveles en estado estacionario
se comprueban 6 a 12 horas después del bolo / iniciación de la infusión. Si el estado respiratorio
del paciente no mejora y el nivel de teofilina de seis horas es inferior a 15 microgramos / ml,
entonces la infusión aumenta proporcionalmente a un nivel objetivo de 15 microgramos / ml. Los
niveles séricos de aminofilina deben medirse una vez al día (después de haber alcanzado el nivel
deseado o la respuesta al tratamiento) y cuando sea necesario cuando se sospecha toxicidad
(taquicardia grave, ansiedad, emesis persistente, arritmias y convulsiones).

Históricamente, la aminofilina y la teofilina, metilxantinas con actividad inhibidora de la

fosfodiesterasa, eran un componente estándar del tratamiento del asma aguda, pero en los
últimos 30 años se han eliminado esencialmente de los algoritmos de tratamiento estándar para el
asma aguda. La evidencia en apoyo de su uso en la población de pacientes hospitalizados es
limitada en el mejor de los casos. Una revisión publicada en 2005 exploró la eficacia de la
aminofilina en niños con asma grave aguda [21]. Se demostró una mejoría de la función pulmonar
en seis horas, pero no hubo una reducción aparente en el número de tratamientos nebulizados
dados o la duración de la estancia hospitalaria. No hubo pruebas suficientes para evaluar su
impacto en la oxigenación, las admisiones de UTIP y la ventilación mecánica. Un ensayo aleatorio
comparó terbutalina, teofilina y terapia de combinación con ambos fármacos en una cohorte de
pacientes con UICP [20]. La teofilina fue tan eficaz como la terbutalina en el tratamiento de niños
críticamente enfermos con asma y fue más rentable. (Ver "Uso de teofilina en el asma".)

El albuterol intravenoso no está disponible en los Estados Unidos. Sin embargo, en los países
donde está disponible, la eficacia en pacientes con asma aguda severa se ha demostrado en
estudios aleatorizados y observacionales [22, 23]. La dosis es de 0,5 a 5 microgramos / kg por
minuto [23]. La adrenalina o la terbutalina por vía subcutánea o intramuscular son opciones
adicionales si la terbutalina intravenosa no está disponible [16]. La dosificación de epinefrina
subcutánea o intramuscular es de 0,01 mg / kg (0,01 ml / kg de solución 1: 1000 [1 mg / ml]) cada
20 minutos hasta un máximo de tres dosis, dosis máxima de 0,5 mg. La dosis de terbutalina
subcutánea o intramuscular es 0,01 mg / kg (0,01 ml / kg de una solución de 1 mg / ml) cada 20
minutos hasta tres dosis y luego cada dos a seis horas según sea necesario, dosis máxima de 0,25
mg.

La ventilación de presión positiva no invasiva - NPPV facilita el trabajo de la respiración en los

pacientes que están progresando hacia la fatiga del músculo respiratorio. Por lo tanto, NPPV
puede ayudar a evitar la intubación endotraqueal en pacientes seleccionados que continúan
teniendo síntomas severos o sin disminuir después de broncodilatadores intravenosos o mientras
esperan el máximo beneficio terapéutico de la farmacoterapia. NPPV se ha utilizado para tratar a
los niños con insuficiencia respiratoria por una serie de causas, incluyendo trastornos
neuromusculares, fibrosis quística, bronquiolitis y estado asmático [24-36]. Los beneficios para los
niños con estatus asmático son por lo tanto muy favorables, con estudios retrospectivos y
prospectivos que documentan la mejoría clínica en el servicio de urgencias pediátricas y en la UCI
[5]. (Ver "Ventilación no invasiva para insuficiencia respiratoria aguda e inminente en niños").

NPPV implica la administración de presión positiva en las vías respiratorias, ya sea como presión
continua (presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP]) o como respiración asistida
mecánicamente (presión positiva de dos vías [BiPAP]), sin colocación de una vía aérea artificial. En
la mayoría de los casos, la ventilación se administra a través de máscara facial completa. Los
pacientes que reciben NPPV deben estar despiertos y cooperar, tienen una vía aérea permeable y
tienen respiraciones espontáneas. Los niños pequeños y los niños pequeños pueden requerir
sedación leve para tolerar la máscara. (Ver "Ventilación no invasiva para insuficiencia respiratoria
aguda e inminente en niños").

Los mecanismos de acción de NPPV-NPPV pueden ser útiles como medida temporizadora mientras
se espera el beneficio terapéutico máximo de la farmacoterapia y pueden ayudar a las patentes a
evitar la necesidad de intubación. El broncoespasmo y el aumento de la producción de moco
resultan en obstrucción del flujo aéreo en las vías aéreas distales que causan una mayor
resistencia de las vías respiratorias y el desarrollo de largas constantes de tiempo espiratorio en
las unidades pulmonares. Esto conduce al desarrollo de la trampa de aire y la hiperinflación
dinámica, también conocida como auto-PEEP. El desarrollo de auto-PEEP requiere un aumento en
el trabajo de la respiración, ya que una mayor fuerza negativa debe ser generado para la
inspiración a comenzar en el contexto de la captura de aire. La NPPV puede mejorar este
fenómeno mediante la colocación de stents en las vías respiratorias abiertas o estrechadas, lo que
permite una exhalación más completa. Esto a su vez reduce el trabajo inspiratorio de la
respiración. Además, la aplicación de la presión respiratoria inspiratoria positiva (IPAP) descarga
aún más los músculos de la respiración [37]. (Ver "Ventilación no invasiva para insuficiencia
respiratoria aguda e inminente en niños", sección sobre 'Fisiología').

Eficacia de NPPV - Se está acumulando evidencia que apoya el beneficio de NPPV en niños con
asma grave aguda, aunque todavía se necesitan ensayos adicionales [38].
La seguridad, la eficacia y la tolerabilidad de BiPAP en los niños admitidos en la UCIP con estatus
asmático se evaluó en un ensayo aleatorio de la terapia estándar frente a la terapia estándar más
NPPV durante 24 horas [39]. Las medidas de resultado incluyeron cambios en la puntuación clínica
del asma, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y la necesidad de oxígeno. Las
terapias complementarias podrían ser empleadas, a discreción del médico clínico asistente, sólo si
los pacientes experimentaran un aumento en su puntuación clínica de asma más de dos horas
después de la inscripción. Se registraron mejoras rápidas y significativas en el puntaje clínico de
asma en cada momento estudiado, aunque no se observaron diferencias significativas entre los
dos grupos para las otras medidas de resultado. NPPV fue bien tolerado y no se reportaron
complicaciones mayores.

En un estudio prospectivo, 20 niños (edad mediana de 4,8 años) ingresados en la UCIP con
obstrucción aguda de las vías respiratorias inferiores fueron asignados aleatoriamente a dos horas
de NPPV seguido de dos horas de terapia estándar oa dos horas de tratamiento estándar seguido
de dos horas de NPPV [32]. En comparación con la terapia estándar, NPPV disminuyó la frecuencia
respiratoria, el uso de músculos accesorios y la disnea. No se observó morbilidad grave, pero cinco
pacientes no pudieron tolerar NPPV durante la duración del estudio.

En varios estudios observacionales y series de casos, el tratamiento con NPPV se asoció con
mejores parámetros clínicos y ventilatorios en niños con asma [30,31,33,36,40,41]. Se informó una
reducción en las admisiones de UTIP cuando se utilizó BiPAP en el establecimiento de urgencias
pediátricas [33]. Sin embargo, cuatro de cada cinco pacientes en una de las series de casos más
pequeños eran obesos mórbidos (índice de masa corporal ≥ 30). Por lo tanto, la mejora en su
estado respiratorio con NPPV puede haber estado relacionado con el síndrome de hipoventilación
subyacente obesidad, aunque ninguno de ellos informó una historia previa [30]. (Ver "Terapia de
presión positiva no invasiva de las vías respiratorias del síndrome de hipoventilación de la
obesidad".)

Posibles indicaciones para NPPV - El uso de NPPV en niños con status asthmaticus varía de centro
a centro. Sugerimos un ensayo de NPPV en las siguientes situaciones, siempre y cuando el niño
esté alerta, cooperativo y sin aumento de las secreciones de las vías respiratorias:

● El niño sigue siendo hipoxémico a pesar del alto flujo de oxígeno y / o ha documentado
hipercarbia.

● El niño progresa hacia la fatiga muscular respiratoria, pero no se han alcanzado los efectos
terapéuticos máximos de los glucocorticoides y los broncodilatadores.

Limitaciones de NPPV - El uso de NPPV es limitado porque:

● Requiere la cooperación del paciente

● Determina la capacidad de eliminar las secreciones de las vías respiratorias

● Deteriora la capacidad de administrar medicamentos a las vías respiratorias

● No proporciona un control definitivo de la vía aérea

● Puede causar distensión gástrica con mayor riesgo de aspiración

● Puede causar mayor sensación de hambre en el aire después de la iniciación

● Los pacientes pueden sentir claustrofobia

Una enfermera experimentada o terapeuta respiratorio que puede entrenar al paciente a través
de la iniciación de NPPV es invaluable. A veces se usan sedantes suaves para facilitar la tolerancia
del paciente a NPPV [31], pero se debe tener mucho cuidado para evitar la disminución de los
reflejos protectores de las vías respiratorias y el impulso respiratorio.

NPPV puede comenzar como CPAP con una presión de 5 cm H2O en pacientes con un trabajo de
respiración moderadamente aumentado (tabla 1) o un grado relativamente leve o moderado de
hipoxemia (aquellos que pueden mantener la saturación de oxígeno mayor del 92% con la
provisión de máscara facial simple oxígeno a una fracción de oxígeno inspirado [FiO2] de 0,25 a
0,7) o hipercarbia (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial [PaCO2] de 45 a 50
mmHg).

BiPAP proporciona un mayor nivel de apoyo y disminuye el trabajo de respiración de manera más
eficiente en pacientes con un aumento significativo del trabajo de respiración e hipoxemia
moderada o severa (pacientes que requieren FiO2> 70 por ciento por simple mascarilla facial o no
rebreather mascarilla) o hipercarbia (PaCO2> 50 mmHg). Los ajustes iniciales de BiPAP deben ser
relativamente bajos y deben ser titulados para el confort del paciente, la oxigenación y la
ventilación. La presión inspiratoria puede comenzar entre 8 y 10 cm H2O y la presión expiratoria a
5 cm H2O. Estos ajustes pueden ser titulados hasta una presión inspiratoria de 10 a 12 cmH2O, y la
presión expiratoria puede titularse cuidadosamente hasta 7 a 8 cm H2O.

Las indicaciones para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica en los pacientes que
reciben un ensayo de NPPV incluyen (ver "Exacerbaciones agudas de asma grave en niños:
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica", sección sobre "Indicaciones" y "Exacerbaciones
agudas de asma grave en niños: intubación endotraqueal y ventilación mecánica ", sección sobre
'Intubación endotraqueal y ventilación mecánica'):

● Hipoxia

● Alteración del estado mental, incluyendo agitación y obtundation

● Hipercarbia persistente y severa

Heliox - Heliox se suministra en mezclas fijas de gas con un 20 por ciento de oxígeno y 80 por
ciento de helio, de modo que no se administran inadvertidamente mezclas de gases hipóxicas a los
pacientes. El oxígeno adicional puede ser mezclado y la concentración de oxígeno medida proximal
al paciente. Los principios fisicoquímicos del heliox aumentan el flujo laminar, así como una menor
viscosidad, en comparación con el nitrógeno y el oxígeno. Sin embargo, concentraciones de
oxígeno> 40 por ciento limitan los efectos beneficiosos del helio.

Existen datos limitados y contradictorios sobre la eficacia del heliox en el tratamiento de niños con
asma grave aguda [42]. La mejora clínica basada en una puntuación del índice pulmonar se
informó en un pequeño estudio prospectivo de heliox impulsado nebulizador tratamientos [43].
Una revisión posterior concluyó que el heliox puede tener un papel en el manejo inicial del asma
en pacientes con obstrucción más severa basándose en los datos disponibles de una serie de
pequeños estudios [44]. El uso de heliox se revisa en mayor detalle por separado. (Ver "Fisiología y
uso clínico del heliox", sección "Uso en niños").

INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA - La ventilación mecánica está reservada a pacientes con

progresión continua hacia insuficiencia respiratoria a pesar del tratamiento médico máximo. La
intubación endotraqueal debe abordarse con precaución en pacientes con asmatismo de estatus
debido a que la manipulación de la vía aérea puede causar una mayor obstrucción del flujo aéreo
debido a una respuesta bronquial exagerada. La intubación y la ventilación mecánica se discuten
en detalle por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas de asma grave en niños: intubación
endotraqueal y ventilación mecánica").

CUIDADO DE APOYO - Los niños ingresados en la UCI con asma severa requieren monitoreo
cardiopulmonar cercano, particularmente aquellos en ventilación mecánica. Las medidas de apoyo
para los niños con asma que requieren ventilación mecánica incluyen analgesia, sedación y
relajación muscular [6]. Estas medidas ayudan a prevenir la taquipnea, el apilamiento de la
respiración y la disincronía del ventilador, particularmente en el contexto de la hipercapnia. La
mayoría de los pacientes también reciben líquidos intravenosos para tratar la deshidratación y
prevenir la hipotensión. La sedación y la parálisis se examinan en detalle por separado. (Ver
"Exacerbaciones agudas de asma grave en niños: intubación endotraqueal y ventilación mecánica",
sección sobre "sedación y parálisis").

Monitoreo - Los niños que ingresan en la UCI para el manejo del asma grave aguda se monitorean
con un monitor cardiorrespiratorio que muestra un seguimiento electrocardiográfico continuo, la
presión arterial no invasiva, la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria.

El monitoreo adicional incluye auscultación frecuente. La auscultación proporciona información

importante sobre la ventilación, la duración óptima de la exhalación (la respiración sibilante debe
terminar antes del inicio de la próxima inhalación) y la presencia de neumotórax o taponamiento
del moco (indicado por sonidos asimétricos de la respiración).

Apoyo a los líquidos - El estado de fluidos de los niños con exacerbación aguda de asma grave que
ingresan en la UCI debe ser cuidadosamente monitoreado. Muchos pacientes son hipovolémicos
en la presentación (relacionados con la ingesta pobre y aumento de la pérdida de líquido
insensible de las vías respiratorias) [6]. El riesgo de hipotensión aumenta en pacientes ventilados
mecánicamente y que reciben sedantes y parálisis. Se deben administrar líquidos intravenosos
para reemplazar las pérdidas y optimizar el volumen intravascular. Sin embargo, se debe evitar la
sobrehidratación ya que puede dar lugar a edema pulmonar. (Ver "Exacerbaciones agudas de
asma grave en niños: intubación endotraqueal y ventilación mecánica", sección sobre
"hipotensión").

TERAPIAS ADJUNTIVAS - En casos extremos, la obstrucción del flujo aéreo es tan severa que no se
puede lograr una ventilación suficiente a pesar de la terapia broncodilatadora intensiva,
glucocorticoides intravenosos, soporte ventilatorio, sedación y parálisis. En estos casos, las
terapias complementarias, como los anestésicos inhalatorios o la oxigenación de membrana
extracorpórea (ECMO), pueden tener éxito como medidas de rescate. Sin embargo, el uso
rutinario de estas terapias no puede recomendarse sobre la base de los estudios clínicos
existentes. Siguen siendo heroicas maniobras de rescate para el paciente extremadamente
refractario. Estas terapias se discuten en mayor detalle por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas
de asma grave en niños: intubación endotraqueal y ventilación mecánica", sección sobre "terapias
complementarias").

COMPLICACIONES - Las complicaciones pueden resultar de la exacerbación del asma en sí o de los

tratamientos. Los pacientes con una exacerbación aguda grave del asma corren el riesgo de
atrapamiento progresivo de aire y de hiperinflación alveolar, lo que puede conducir a ruptura
alveolar y compromiso hemodinámico. La intubación endotraqueal con ventilación mecánica en el
niño con asma puede estar asociada con una morbilidad significativa incluyendo hipotensión,
barotrauma (incluyendo neumotórax) y miopatía. Estas y otras complicaciones se revisan en
detalle por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas de asma grave en niños: intubación
endotraqueal y ventilación mecánica", sección sobre "Complicaciones").

TRATAMIENTO DE LAS TERAPIAS - Las intervenciones deben ser gradualmente destetadas a

medida que el paciente mejora.

Interrupción de la ventilación con presión positiva no invasiva - La presión positiva de las vías
respiratorias a dos niveles (BiPAP) puede destetarse a la presión positiva continua de las vías
respiratorias (CPAP) cuando el trabajo del paciente de respiración y frecuencia respiratoria son
mínimamente elevados (tabla 1) y el requisito de oxígeno es <50 por ciento. CPAP puede ser
retirado cuando el trabajo de la respiración y la frecuencia respiratoria se han normalizado y el
requisito de oxígeno es ≤ 40 por ciento.

Medicamentos para el destete - En ausencia de guías basadas en evidencia para muchas de las
terapias complementarias contenidas en esta revisión del tema, debemos reconocer que el juicio
clínico y los patrones locales de práctica a menudo dictan cómo los pacientes son destetados de la
terapia broncodilatadora intravenosa. Más importante que el orden exacto en que los
medicamentos se interrumpen es el seguimiento cuidadoso del paciente a medida que se retira la
terapia. Los pacientes tratados con terbutalina intravenosa deben tener la medicación destetada a
0,5 a 1 mcg / kg / minuto una vez que se demuestra la mejoría clínica y de allí se puede hacer la
transición albuterol nebulizado continuo con una hora de terapia superpuesta. Posteriormente,
pueden ser destetados a tratamientos nebulizadores por hora según se toleren. Aunque no se
evidencia en base, en la institución del autor, si se emplea aminofilina, generalmente se continúa
hasta que los pacientes toleran consistentemente el albuterol inhalado intermitente a una
frecuencia de una a dos horas.

CRITERIOS PARA LA TRANSFERENCIA HACIA FUERA DE LA UCI - Los criterios para la transición de
los pacientes de la UCI pediátrica (UCIP) a la sala de pediatría general sin duda varían entre las
instituciones y son en gran medida un asunto de juicio clínico. Sin embargo, varios criterios
generales son útiles para considerar al tomar esta decisión, incluyendo:

● El destete exitoso de la ventilación de presión positiva invasiva o no invasiva (NPPV)

● El destete / cesación satisfactoria de los broncodilatadores intravenosos

● Exigencia de broncodilatadores en aerosol a una frecuencia que puede ser entregada con
seguridad en la sala pediátrica general

● Requisito de oxígeno dentro de la gama de lo que puede ser seguro y localmente apropiado para
entregar en la sala pediátrica general

● Necesidades de monitoreo cardiopulmonar dentro del rango de lo que puede ser administrado
de manera segura en la sala pediátrica general

● Aumento mínimo del trabajo de respiración

PROGNOSIS - Aunque la mortalidad general es baja (0,5 por ciento en una encuesta [45]), los
pacientes asmáticos que requieren ventilación mecánica han aumentado la mortalidad
hospitalaria en comparación con los pacientes que no requieren ventilación mecánica. Los
resultados en pacientes ventilados se examinan en detalle por separado. (Ver "Exacerbaciones
agudas de asma grave en niños: intubación endotraqueal y ventilación mecánica", sección
"Resultados").
Los pacientes que han requerido una admisión en la UCI para una exacerbación del asma corren el
riesgo de tener otra exacerbación del asma potencialmente mortal o fatal. Por lo tanto, deben ser
seguidos de cerca por un especialista en asma en el contexto de pacientes ambulatorios.

ENLACES DE LA LÍNEA DE LA SOCIEDAD - Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver
"Enlaces de la guía de la Sociedad: Asma en los niños" y "Enlaces de la Sociedad: Asma grave".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Una exacerbación aguda grave del asma se define con cierta dificultad en base a la presentación
de signos y síntomas y respuesta al tratamiento (p. Ej., Puntaje del índice pulmonar ≥12 (tabla 2) o
pico de flujo <40 por ciento del valor predicho para la edad, y altura o mejor personal (tabla 1)).
Los niños con una exacerbación aguda de asma grave que no mejoran con el tratamiento inicial en
el servicio de urgencias deben ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI).
(Ver "Visión general" anterior y "Exacerbaciones agudas de asma en niños: Gestión de urgencias".)

● La administración de unidades de cuidados intensivos (UCI) en niños con asma grave aguda
implica una farmacoterapia agresiva. Recomendamos la administración de glucocorticoides
intravenosos, albuterol inhalado y ipratropio inhalado (Grado 1A), y sugerimos la administración
de sulfato de magnesio intravenoso (Grado 2A). Para los pacientes que no responden a estas
medidas, se sugiere la administración de beta2-agonistas parenterales (Grado 2B). (Ver
"Farmacoterapia" arriba y "Exacerbaciones agudas del asma en niños: manejo del departamento
de urgencias", sección sobre "Farmacoterapia").

● En pacientes seleccionados, la ventilación con presión positiva no invasiva (NPPV) puede evitar
la necesidad de intubación. Sugerimos un ensayo de NPPV en las siguientes situaciones, siempre
que el niño esté alerta, cooperativo y sin aumento de las secreciones de las vías respiratorias
(Grado 2C) (ver "Ventilación de presión positiva no invasiva" arriba):

• El niño sigue siendo hipoxémico a pesar de oxígeno de alto flujo y / o ha documentado

hipercarbia.

• El niño progresa hacia la fatiga muscular respiratoria, pero no se han alcanzado los efectos
terapéuticos máximos de los glucocorticoides y broncodilatadores.

● Los niños que ingresan en la UCI con asma grave requieren una estrecha vigilancia
cardiopulmonar. La mayoría de los pacientes también reciben líquidos intravenosos para tratar la
deshidratación y prevenir la hipotensión. (Ver "Atención de apoyo" arriba).

● Las intervenciones deben ser gradualmente destetadas a medida que el paciente mejora. Más
importante que el orden exacto en que los medicamentos se interrumpen es el seguimiento
cuidadoso del paciente a medida que se retira la terapia. (Vea "Abandonar las terapias" arriba).
● La mortalidad general en niños con exacerbaciones agudas de asma grave es de
aproximadamente 0,5 por ciento. (Ver "Pronóstico" más arriba).