Capítulo 341  ◆  Diarrea crónica  1965
de cloruro en el enterocito, 2) la bomba Na-K (que reduce la concen-
Capítulo 341
Diarrea crónica
Alfredo Guarino, David Branski
y Harland S. Winter
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La diarrea crónica se define como un volumen de heces mayor de 10 g/kg/
día en lactantes/niños pequeños y mayor de 200 g/día en niños mayores
con una duración ≥14 días. En la práctica, esto significa evacuar deposi-
ciones sueltas o acuosas más de 3 veces al día. Despertarse por la noche para
defecar suele ser un signo de una diarrea de causa orgánica. Su epidemiología
responde a 2 patrones diferentes. En los países en vías de desarrollo, la
diarrea crónica suele deberse a una infección intestinal que dura más de
lo esperado. Este síndrome suele definirse como una diarrea prolongada y
no hay una distinción clara entre ésta y la diarrea crónica. En los países con
un nivel socioeconómico elevado, la diarrea crónica es menos habitual y su
etiología es más variada, con un patrón relacionado con la edad. El pronós-
tico de la diarrea depende de su causa y oscila desde afecciones benignas y
autolimitadas, como la diarrea de los niños pequeños, hasta enfermedades
congénitas graves, como la enfermedad por inclusión microvellositaria, que
puede causar un fracaso intestinal progresivo.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos de la diarrea suelen dividirse en secretores y osmóticos,
pero a menudo intervienen ambos. Además, pueden contribuir trastornos
inflamatorios y de la motilidad. La diarrea secretora suele asociarse con gran-
des volúmenes de heces acuosas y persiste cuando se retira la alimentación
oral. La diarrea osmótica depende de la alimentación oral y los volúmenes
de heces no suelen ser tan masivos como en la forma secretora (fig. 341-1).
La diarrea secretora se caracteriza por flujos activos de agua y elec-
trólitos hacia la luz intestinal, que son secundarios a la inhibición de la
absorción neutra de NaCl en los enterocitos de las microvellosidades o
a un incremento de la secreción electrógena de cloruro en las células de
las criptas secretoras debida a la apertura del canal de cloruro regulador
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). El resultado es una mayor
secreción desde las criptas que la absorción en las vellosidades, que persis-
te durante el ayuno. Los otros componentes de la maquinaria secretora de
iones en el enterocito son: 1) el cotransportador Na-K-2Cl para la entrada
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Figura 341-1  Vías de diarrea osmótica y secretora. La diarrea osmótica
se debe a una lesión funcional o estructural del epitelio intestinal. Los
solutos no absorbidos y con actividad osmótica arrastran agua hacia la
luz. La osmolalidad de las heces y el hiato iónico suelen estar aumen-
tados. La diarrea se interrumpe en los niños cuando no comen. En la
diarrea secretora, los iones se bombean de forma activa al intestino por
la acción de secretagogos exógenos y endógenos. Por lo general, no
existe una lesión intestinal. La osmolalidad y el hiato iónico están dentro
del rango de referencia. Se pierden grandes volúmenes de heces con
independencia de la ingesta alimentaria.
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tración intracelular de Na+, lo que determina el gradiente que dirige una
mayor entrada de Na+) y 3) el canal selectivo de K+ (que permite al K+,
una vez que ha entrado en la célula junto con el Na+, volver al líquido
extracelular).
La secreción electrógena está inducida por un incremento de la
concentración intracelular de adenosina monofosfato cíclico (AMPc),
guanosina monofosfato cíclico (GMPc) o calcio en respuesta a las ente-
rotoxinas microbianas, o a residuos endógenos endocrinos o no endo-
crinos, como las citocinas inflamatorias. Otro mecanismo de diarrea
secretora es la inhibición de la vía electroneutra acoplada al NaCl, que
implica los intercambiadores Na+/H+ y Cl−/HCO3−. Los defectos de los
genes de estos intercambiadores son responsables de la diarrea congénita
de Na+ y Cl−, respectivamente.
La diarrea osmótica se debe a la presencia de nutrientes no absorbidos
en la luz intestinal, debido a uno o más de los siguientes mecanismos:
1) lesión intestinal (como en las infecciones entéricas), 2) reducción de
la superficie de absorción funcional (como en la enfermedad celíaca),
3) déficit de una enzima digestiva o transportadora de nutrientes (como en
la deficiencia de lactasa), 4) disminución del tiempo de tránsito intestinal
(como en la diarrea funcional) y 5) sobrecarga de nutrientes que supera la
capacidad digestiva (p. ej., sobrealimentación, sorbitol de los zumos de fru-
tas). Con independencia del mecanismo, la fuerza osmótica generada por
los solutos no absorbidos arrastra el agua a la luz intestinal. Un ejemplo de
diarrea osmótica es la intolerancia a la lactosa. La lactosa, si no se absorbe
en el intestino delgado, alcanza el colon, donde se fermenta hasta producir
ácidos orgánicos de cadena corta, liberando hidrógeno que se detecta en la
prueba del aliento de lactosa, lo que genera una sobrecarga osmótica. En
muchos niños, la diarrea crónica se debe a varios mecanismos.
ETIOLOGÍA
Las infecciones entéricas son la causa más frecuente con gran diferencia
de diarrea crónica en los países en vías de desarrollo e industrializados,
pero el pronóstico difiere bastante. En los primeros, otros procesos asocia-
dos, como VIH/SIDA, paludismo o tuberculosis, provocan malnutrición
que altera la respuesta inmunitaria del niño, potenciando de este modo
la probabilidad de que se prolongue la diarrea o de que se adquiera otra
infección entérica. En los niños con VIH/SIDA, la infección viral deteriora
por sí misma la función inmunitaria y puede desencadenar un círculo
vicioso con malnutrición. Las infecciones secuenciales con el mismo
patógeno o con otros diferentes también pueden causar diarrea crónica.
Escherichia coli enteroadhesiva y Giardia lamblia se han implicado en
la diarrea crónica en los países en vías de desarrollo, mientras que en
los países desarrollados, la diarrea infecciosa crónica suele seguir una
evolución benigna y la etiología suele ser viral, sobre todo por rotavirus
y norovirus (tabla 341-1). Los microorganismos oportunistas provocan
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Tabla 341-1   Lista comparativa de patógenos prevalentes
y cuadros en niños con diarrea infecciosa
persistente en países industrializados
y en vías de desarrollo
PAÍSES EN VÍAS
PAÍSES INDUSTRIALIZADOS DE DESARROLLO
Clostridium difficile E. coli enteroagregativo
Escherichia coli enteroagregativo E. coli atípico
E. coli productor de enterotoxina
termoestable/termolábil
Shigella
Astrovirus Rotavirus*
Norovirus Cryptosporidium
Rotavirus* Giardia lamblia
Sobrecrecimiento bacteriano Esprúe tropical
del intestino delgado (SBID)
Síndrome diarreico postenteritis
*Más frecuentes en países industrializados que en países en vías de desarrollo
como patógeno de diarrea crónica.
1966  Parte XVIII  ◆  Sistema digestivo

diarrea de forma exclusiva, más grave o por períodos más prolongados,
en poblaciones específicas, como los niños inmunodeprimidos. Determi-
nados patógenos causan diarrea crónica o exacerbaciones en numerosas
enfermedades crónicas. Clostridium difficile o citomegalovirus actúan
como patógenos oportunistas en pacientes oncológicos y en pacientes
con enfermedades intestinales inflamatorias. Cryptosporidium puede
inducir una diarrea prolongada grave en pacientes con SIDA.
En el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la diarrea
puede deberse a una interacción directa entre el microorganismo y el
enterocito o a la desconjugación y deshidroxilación de las sales biliares y la
hidroxilación de los ácidos grasos, debido a una proliferación anómala de
las bacterias en el intestino proximal. El síndrome diarreico postenteritis
es una afección clínico anatomopatológica en la que la lesión de la mucosa
del intestino delgado persiste después de una gastroenteritis aguda. La
sensibilización a antígenos alimentarios, una deficiencia secundaria de
disacaridasa, infecciones persistentes, la reinfección con un patógeno
entérico, o los efectos adversos de la medicación pueden ser responsables
del síndrome diarreico postenteritis, al parecer por alteraciones de la
microflora intestinal. La diarrea funcional, que puede guardar relación
con la patogenia del síndrome de intestino irritable, puede deberse a com-
plicaciones de una gastroenteritis aguda. La diarrea crónica no infecciosa
es la manifestación de una serie de procesos heterogéneos que varían
en función de la edad del paciente (tabla 341-2; v. también tabla 336-5).
Una reducción de la superficie absortiva intestinal provoca diarrea en
la enfermedad celíaca, una intolerancia permanente al gluten que tiene
una base genética y que afecta hasta a 1/100 personas por lo demás sanas,
dependiendo del origen geográfico. En el huésped genéticamente suscep-
tible, la gliadina, la proteína principal del gluten, reacciona con el sistema
inmunitario para inducir atrofia vellositaria. La reducción de la superficie de
absorción funcional es reversible si se instaura una dieta estricta sin gluten.
La enfermedad celíaca se manifiesta con síntomas intestinales más intensos
en los niños pequeños. La alergia a la proteína de la leche de vaca y a otros
alimentos puede manifestarse como diarrea crónica, sobre todo durante la
lactancia. La gastroenteritis eosinofílica se caracteriza por infiltración eosi-
nofílica de la pared intestinal y muestra una asociación estrecha con la atopia.
Sin embargo, mientras que la diarrea en la alergia alimentaria responde a la
retirada del alimento responsable, esto no siempre sucede en la gastroenteritis
eosinofílica, en la que podría necesitarse supresión inmunitaria.
La intolerancia a la lactasa o la malabsorción de hidratos de carbono
puede deberse a un defecto enzimático en el borde en cepillo de lactasa,
sacarasa-isomaltasa, o a un defecto en la proteína cotransportadora de
sodio/glucosa (SGLT1) que se transcribe en el gen SLC5A1 causando
una malabsorción congénita de glucosa-galactosa. El resultado de estas
mutaciones genéticas es la diarrea crónica. Más a menudo, la intolerancia
a la lactosa se debe a un déficit de lactasa secundario a una lesión de la
mucosa intestinal. En función de la etnia, puede comenzar una pérdida
de actividad de la lactasa progresiva y asociada a la edad alrededor de los
7 años que afecta al 80% de la población de la raza no blanca, y la hipo-
lactasia adquirida puede ser responsable de la diarrea crónica en niños
mayores que reciben leche de vaca (déficit de lactasa de tipo adulto).
En los niños mayores y adolescentes, las enfermedades intestinales
inflamatorias, incluida la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y
la enfermedad intestinal inflamatoria indeterminada, son causas des-
tacadas de diarrea crónica, que a menudo se asocian a dolor abdominal,
elevación de marcadores inflamatorios y aumento de las concentraciones
de calprotectina o lactoferrina (v. cap. 336). La edad de inicio de la
enfermedad intestinal inflamatoria es amplia, y se han descrito casos
infrecuentes en el primer mes de vida, pero el pico de incidencia en la
infancia se produce durante la adolescencia. La gravedad de los sínto-
mas es sumamente variable, con un patrón caracterizado por períodos

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Tabla 341-2   Principales etiologías de diarrea crónica no infecciosa en niños menores y mayores de 2 años
ETIOLOGÍA MENORES DE 2 AÑOS MAYORES DE 2 AÑOS
Procesos digestivos Síndrome de Shwachman-Diamond, déficit enzimático pancreático Fibrosis quística, resección del íleon terminal
anormales aislado, pancreatitis crónica, síndrome de Johanson-Blizzard,
síndrome de Pearson. Déficit de tripsinógeno y enterocinasa:
colestasis crónica; uso de secuestradores de sales biliares;
malabsorción primaria de ácidos biliares
Malabsorción Déficit congénito de sacarasa-isomaltasa; déficit congénito de Hipoalactasia; intestino corto adquirido
de nutrientes lactasa; malabsorción de glucosa-galactosa; malabsorción
de fructosa; intestino corto congénito
Inmunitaria/inflamatoria Alergia alimentaria; enteropatía autoinmunitaria; Enfermedad celíaca; gastroenteritis eosinofílica,
inmunodeficiencias primarias y secundarias; síndrome IPEX enfermedades intestinales inflamatorias
Defectos estructurales Enfermedad de inclusión microvellositaria, enteropatía en penacho, Raras
diarrea fenotípica, déficit de heparán sulfato, déficit de integrina
α2β1 y α6β4, linfangiectasia, anendocrinosis entérica (mutación de
neurogenina-3)
Defectos de electrólitos Diarrea de cloruro congénita, diarrea de sodio congénita, Diarrea de cloruro de comienzo tardío
y del transporte de acrodermatitis enteropática, déficit selectivo de folato,
metabolitos abetalipoproteinemia, mutación activadora de la guanilato ciclasa
Trastornos Enfermedad de Hirschsprung, seudoobstrucción intestinal crónica Tirotoxicosis
de la motilidad (neurógena y miopática)
Enfermedades Tumores neuroendocrinos secretores de hormonas: apudomas Tumores neuroendocrinos secretores de
neoplásicas como VIPoma, Zollinger- Ellison, y mastocitosis hormonas: apudomas como VIPoma,
Zollinger- Ellison, y mastocitosis
Diarrea asociada Ingesta excesiva de líquidos carbonatados, alimentos o bebidas Ingesta excesiva de líquidos carbonatados,
a sustancias exógenas con sorbitol, manitol, o xilitol; ingesta excesiva de antiácidos o alimentos o bebidas con sorbitol, manitol,
de laxantes con lactulosa o Mg(OH)2; ingesta excesiva de bebidas o xilitol; ingesta excesiva de antiácidos
que contienen metilxantinas (cola, té, café) o de laxantes con lactulosa o Mg(OH)2;
ingesta excesiva de bebidas que contienen
metilxantinas (cola, té, café)
Diarrea crónica Diarrea funcional* Síndrome de intestino irritable†
inespecífica
*Hasta los 4 años, según los criterios de Roma III 4.
†
Mayores de 5 años, según los criterios de Roma III.
IPEX, síndrome de inmunodisrregulación y poliendocrinopatía y enteropatía ligado al cromosoma X; VIPoma, tumor de polipéptido intestinal vasoactivo.

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 Capítulo 341  ◆  Diarrea crónica  1967

Figura 341-2  Enfermedad por inclusión microvellositaria. A, De arriba hacia abajo: inclusión microvellositaria (a), un gránulo con pocas microve-
llosidades (b) y un lisosoma (c) detectado en el mismo enterocito. Recuadro: mayor aumento de b y c ×11.000, recuadro ×21.500. B, Enfermedad de
inclusión microvellositaria. La tinción con PAS muestra un material abundante PAS-positivo (flechas) en la parte apical del citoplasma del enterocito.
C, Enfermedad de inclusión microvellositaria. El enterocito de la vellosidad carece de microvellosidades con borde en cepillo, mientras que su
citoplasma apical contiene una inclusión microvellositaria (IM) y muchos lisosomas (L) ×5.500. (A De Morroni M, Cangiotti AM, Guarino A, y cols.:
Unusual ultrastructural features in microvillous inclusion disease: a report of two cases, Virchows Archiv 448:805-810, 2006.)

prolongados de bienestar, seguidos de exacerbaciones. El retraso del
crecimiento y los retrasos en la maduración sexual pueden anteceder al
inicio de los síntomas gastrointestinales hasta en 18 meses.
La diarrea crónica puede ser una manifestación de una mala diges-
tión debida a trastornos pancreáticos exocrinos. En la mayoría de
los pacientes con fibrosis quística, la insuficiencia pancreática provo-
ca malabsorción de grasas (esteatorrea) y proteínas. En el síndrome
de Shwachman-Diamond, la hipoplasia pancreática exocrina puede
asociarse a neutropenia, cambios óseos y pérdida intestinal de proteí-
nas. Los defectos enzimáticos pancreáticos específicos aislados causan
malabsorción de grasas y/o proteínas. La pancreatitis familiar, asociada
a una mutación del gen del tripsinógeno, puede asociarse a insuficiencia
pancreática y diarrea crónica. Las mutaciones en CFTR, CTRC, PRSS1,
SPINK1 y SPINK5 se asocian a pancreatitis hereditaria.
Los trastornos hepáticos pueden causar una disminución de las sales
biliares, lo que provoca malabsorción de grasas. La pérdida de ácidos bi­
liares puede asociarse a enfermedades del íleon terminal, como enfer-
medad de Crohn o a una afección tras una resección ileal. En la malab-
sorción primaria de ácidos biliares, los recién nacidos y los lactantes de
corta edad presentan diarrea crónica y malabsorción de grasa debido a
mutaciones del transportador ileal de ácidos biliares.
La etiología más benigna es la diarrea crónica inespecífica, que englo-
ba la diarrea funcional (o diarrea de los niños pequeños) en los menores
de 4 años de edad y el síndrome del intestino irritable a partir de los
5 años. La enfermedad se engloba dentro de los trastornos funcionales,
pues el dolor abdominal se asocia claramente con diarrea alternada con
estreñimiento y un crecimiento de peso y talla normales.
La diarrea puede ser el resultado de una ingesta excesiva de líquidos e
hidratos de carbono. Si la ingesta de líquidos del niño es mayor de 150 ml/
kg/24 h, dicha ingesta debería reducirse a no más de 90 ml/kg/24 h. El
niño suele estar irritable los primeros 2 días tras la restricción hídrica; sin
embargo, el mantenimiento de esta estrategia durante varios días más reduce
la frecuencia y el volumen de las defecaciones. Si los antecedentes alimen-
tarios sugieren que el niño ingiere una cantidad significativa de zumos de
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Los defectos estructurales de los enterocitos se deben a anomalías
moleculares específicas que causan una diarrea grave de inicio precoz.
En la enfermedad por inclusión microvellositaria, las microvellosidades
están secuestradas en vacuolas debido a un defecto en el tráfico apical
de proteínas, que altera la polaridad del enterocito (fig. 341-2). La dis-
plasia epitelial intestinal (o enteropatía en penacho) se caracteriza por el
hacinamiento de los enterocitos que producen anomalías epiteliales que
simulan penachos (lágrimas). Se ha detectado un depósito anómalo de
laminina y del proteoglucano heparán sulfato en la membrana basal de los
epitelios intestinales. Una distribución intestinal anómala de las α2β1 y α6β4
integrinas se ha implicado en la enteropatía en penacho. Estas proteínas
ubicuas intervienen en las interacciones intercelulares y célula-matriz, y
desempeñan un papel crucial en el desarrollo y la diferenciación celulares.
Los defectos del transporte de electrólitos son un subgrupo de
defectos estructurales de los enterocitos, entre los que se encuentra
la diarrea congénita de cloruro, en la que una mutación del gen del
miembro 3 de la familia 26 de transportadores de solutos (SLC26A3)
causa una malabsorción grave de Cl− intestinal debido a un defecto o
ausencia del intercambiador Cl−/HCO3−. El defecto secundario de la
secreción de bicarbonato provoca alcalosis metabólica y acidificación
del contenido intestinal, con una mayor inhibición de la absorción de
Na+ dependiente del intercambiador Na+/H+. Los pacientes con diarrea
congénita de sodio presentan unas características clínicas similares
debido a un intercambiador Na+/H+ defectuoso en el intestino delgado y
grueso, lo que causa pérdidas fecales masivas de Na+ y acidosis grave. El
síndrome de diarrea familiar causado por una mutación en la guanilato
ciclasa C se caracteriza por dolor abdominal, trastornos de la motilidad
e inflamación, junto con diarrea secretora leve.
Dentro de los trastornos de motilidad intestinal están el desarrollo y la
función anormales del sistema nervioso entérico, como la enfermedad de
Hirschprung y la seudoobstrucción intestinal idiopática crónica (que abarca
a las formas neurógena y miógena). Otros trastornos de la motilidad pueden
ser secundarios a procesos extraintestinales, como el hipertiroidismo y la
esclerodermia. Los trastornos de la motilidad se asocian con estreñimiento

frutas, debería reducirse la cantidad de los zumos responsables. El sorbitol,
que es un azúcar no absorbible, está presente en los zumos de manzana,
pera y ciruela, y puede causar diarrea en los niños pequeños. Los zumos de
manzana y de pera contienen más cantidad de fructosa que de glucosa, lo
que se cree que causa diarrea en los niños pequeños. En los niños mayores,
el síndrome del intestino irritable suele asociarse a dolor abdominal y puede
relacionarse con ansiedad, depresión y otros trastornos psicológicos.
La etiología más grave engloba varias afecciones heterogéneas con-
génitas que constituyen el síndrome de diarrea refractaria, que suele
deberse a un defecto permanente de la estructura o función del intes-
tino, cuya consecuencia es un fracaso intestinal progresivo y a menudo
irreversible. Las etiologías principales de la diarrea refractaria son los
defectos estructurales de los enterocitos, los trastornos de la motilidad
intestinal, los trastornos con base inmunitaria, el síndrome de intestino
corto y trastornos sin anomalías demostrables.
o diarrea, o con ambos, pero el primero suele dominar el cuadro clínico.
Los procesos autoinmunitarios pueden afectar al epitelio intestinal,
de forma aislada o en asociación con síntomas extraintestinales. La
enteropatía autoinmunitaria se caracteriza por la producción de anti-
cuerpos antienterocitos y anticélulas caliciformes, sobre todo IgA, pero
también IgG, dirigidos contra los componentes del borde en cepillo del
enterocito o el citoplasma y por una respuesta autoinmunitaria celular
con activación de los linfocitos T de la mucosa. Una disregulación inmu-
nitaria ligada al cromosoma X, el síndrome IPEX (poliendocrinopatía y
enteropatía) se asocia con fenotipos variables de diarrea crónica. Otros
defectos de inmunorregulación observados en pacientes con agamma-
globulinemia, déficit aislado de IgA y trastornos de inmunodeficiencia
combinada pueden dar lugar a diarrea infecciosa persistente.
La hipersensibilidad a múltiples proteínas alimentarias se considera
una causa de síndrome de diarrea refractaria. Sin embargo, suele ser

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1968  Parte XVIII  ◆  Sistema digestivo

un diagnóstico de exclusión y se basa en una relación entre cualquier

Figura 341-3  Niño con diarrea fenotípica que presenta dismorfia facial,
hipertelorismo y pelo lanoso. La etiología se desconoce, pero la presencia
de hermanos afectados sugiere una transmisión autosómica recesiva.
alimento ingerido y la diarrea. En la mayoría de los casos, la intolerancia
a múltiples alimentos no se confirma al final en la exposición oral, y la
mayoría de los niños pueden reanudar una dieta sin restricciones.
La diarrea fenotípica, denominada también diarrea sindrómica o sín-
drome trico-hepato-entérico, es una rara enfermedad en la que existe
dismorfia facial, pelo lanoso, diarrea intensa y malabsorción (fig. 341-3).
La mitad de los pacientes tienen hepatopatía.
El síndrome del intestino corto (v. cap. 338.7) es la etiología individual
más frecuente de diarrea y fracaso intestinal. Muchas anomalías intes-
tinales, como las estenosis, la atresia segmentaria y malrotación pueden
requerir una resección quirúrgica, pero la causa más frecuente de intes-
tino corto es la enterocolitis necrosante. En estas afecciones, el intestino
residual puede ser insuficiente para realizar sus funciones de digestión y
absorción. En raras ocasiones, un niño puede nacer con intestino delgado
corto congénito que provoca retrasos del crecimiento. En casos infrecuen-
tes de diarrea crónica grave, los síntomas digestivos pueden ser la manifes-
tación inicial de una enfermedad mitocondrial, como las glucoproteínas
deficientes en carbohidratos, o de una inmunodeficiencia primaria.
La hipersensibilidad a múltiples proteínas alimentarias se considera
una causa de síndrome de diarrea prolongada. Parece que es conse-
cuencia de una reacción contra proteínas específicas contenidas en los
alimentos. La diarrea suele resolverse con el ayuno o cuando se instaura
una fórmula basada en aminoácidos. Aunque la mayoría de los niños
con intolerancia alimentaria puede reanudar una dieta regular, durante
toda su vida se mantienen algunas restricciones. Cuando la causa de la
diarrea es indeterminada y la evolución clínica es incompatible con tras-
tornos orgánicos, se debería sospechar un trastorno facticio por poderes.
BASES MOLECULARES Y GENÉTICAS
DEL SÍNDROME DE DIARREA PROLONGADA
Recientemente se han identificado las bases genéticas y moleculares de
varias causas de diarrea prolongada y se ha propuesto una clasificación
nueva para los trastornos diarreicos congénitos (TCD) (tabla 341-3).
Los TCD son un grupo de enteropatías, graves pero infrecuentes, con

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Tabla 341-3   Clasificación de los trastornos diarreicos congénitos en función de su defecto molecular y de su herencia
DEFECTOS DE DIGESTIÓN, ABSORCIÓN Y TRANSPORTE DE NUTRIENTES Y ELECTRÓLITOS
GEN
ENFERMEDAD Nombre Localización TRANSMISIÓN E INCIDENCIA MECANISMO
Genes que codifican enzimas del borde en cepillo
Déficit congénito de lactasa (LD) LCT 2q21.3 AR, 1/60.000 en Finlandia; menor Osmótica
en otros grupos étnicos
Déficit congénito de sacarasa- SI 3q26.1 AR, 1/5.000; incidencia mayor en Osmótica
isomaltasa (SID) Groenlandia, Alaska, y Canadá
Déficit congénito de maltasa- No definido — Pocos casos descritos Osmótica
glucoamilasa (MGD)
Genes que codifican transportadores de membrana
Malabsorción de glucosa- SLC5A1 22q13.1 AR, se han descrito unos pocos Osmótica
galactosa (GGM) cientos
Malabsorción de fructosa (FM) No definido — Hasta el 40% Osmótica
Síndrome de Fanconi-Bickel (FBS) SLC2A2 3q26.2 AR, raro, frecuencia mayor Osmótica
en la consanguinidad
Acrodermatitis enteropática (ADE) SLC39A4 8q24.3 AR, 1/ 500.000 Osmótica
Diarrea de cloruro congénita SLC26A3 7q31.1 AR, esporádica; frecuente Osmótica
(CCD, DIAR 1) en algunas etnias
Intolerancia proteica lisinúrica (LPI) SLC7A7 14q11.2 AR, aproximadamente 1/60.000 Osmótica
en Finlandia y Japón; rara en otros
grupos étnicos
Malabsorción primaria de ácidos SLC10A2 13q33.1 AR Secretora
biliares (PBAM)
Fibrosis quística (CF) CFTR 7q31.2 AR, 1/2.500 Osmótica
Genes que codifican enzimas pancreáticas
Déficit de enterocinasa (EKD) PRSS7 21q21 AR Osmótica

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Tabla 341-3   Clasificación de los trastornos diarreicos congénitos en función de su defecto molecular y de su herencia (cont.)
DEFECTOS DE DIGESTIÓN, ABSORCIÓN Y TRANSPORTE DE NUTRIENTES Y ELECTRÓLITOS
GEN
ENFERMEDAD Nombre Localización TRANSMISIÓN E INCIDENCIA MECANISMO
Pancreatitis hereditaria (HP) PRSS1 7q34 AR, casos con mutaciones compuestas Osmótica
SPINK1 5q32 en genes diferentes; las mutaciones
en PINK1 también pueden ocasionar
pancreatitis tropical
Ausencia congénita de lipasa PNLIP 10q25.3 — Osmótica
pancreática (APL)
Genes que codifican proteínas del metabolismo de las lipoproteínas
Abetalipoproteinemia (ALP) MTTP 4q27 AR, cerca de 100 casos descritos; Osmótica
frecuencia mayor en judíos askenazí
Hipobetalipoproteinemia (HLP) Apo B 2p24.1 Autosómica dominante Osmótica
Enfermedad de retención de SAR1B 5q31.1 AR, cerca de 40 casos descritos Osmótica
quilomicrones (CRD)
Genes que codifican otros tipos de proteínas
Diarrea de sodio congénita SPINT2 (sola- 19q13.2 AR Osmótica
(CSD, DIAR 3) mente CSD
sindrómico)
Síndrome de Shwachman- SBDS 7q11 AR Osmótica
Diamond (SDS)
Mutación activadora de GUCY2C Guanilato Desconocido AD Secretora
ciclasa-C
Genes que codifican otras enzimas
Defecto en la síntesis DGAT1 Variante de corte (cromosoma 8, AR Enteropatía
de triglicéridos 145541756 A G) en el lugar del perdedora
donante de corte 32 del exón 8, de proteínas
alterando la invariante GT a GC
ENFERMEDAD NÚMERO OMIM TRANSMISIÓN E INCIDENCIA MECANISMO
DEFECTOS EN LA DIFERENCIACIÓN Y LA POLARIZACIÓN DE LOS ENTEROCITOS
Enfermedad de inclusión microvellositaria (MVID, DIAR 2) 251850 AR; rara; frecuencia mayor entre los navajo Secretora
Enteropatía congénita en penacho (CTE, DIAR 5) 613217 AR; 1/50.000-100.000; frecuencia mayor Secretora
entre los árabes
Síndrome tricohepatoentérico (THE) 222470 AR; 1/400.000 Secretora
DEFECTOS DE LA DIFERENCIACIÓN DE LA CÉLULA ENTEROENDOCRINA
Diarrea de malabsorción congénita (CMD, DIAR 4) 610370 AR; pocos casos descritos Osmótica
Déficit de proproteína convertasa 1/3 (PCD) 600955 AR Osmótica
DEFECTOS DE LA MODULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNITARIA INTESTINAL
Síndrome poliglandular autoinmunitario de tipo 1 (APS1) 240300 AR; AD (1 familia) Secretora
Disfunción inmunitaria, poliendocrinopatía, 601410 Ligado al cromosoma X Secretora
ligado al cromosoma X (IPEX) (casos autosómicos descritos), muy rara
Síndrome de tipo IPEX — No ligado al cromosoma X Secretora
AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo.

una presentación clínica similar a pesar de su diferente evolución. Sin La incidencia de otros trastornos genéticos asociados a los TCD oscila
embargo, la diarrea es el resultado de anomalías estructurales y funcio- desde 1/2.500 para la fibrosis quística, 1/5.000 para el déficit de sacarosa-
nales que dan lugar a diarrea secretora u osmótica. A menudo la diarrea isomaltasa, 1/60.000 para el déficit congénito de lactasa, a 1/400.000
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se manifiesta poco después de nacer o en el momento del nacimiento,
pero en sus formas más leves puede pasar desapercibida durante varios
años. Los TCD son enfermedades raras, aunque en trastornos más
específicos sí se conocen sus defectos genéticos y su transmisión. La
intolerancia hereditaria a la fructosa se asocia a mutaciones en el gen
asdob que codifica la enzima aldolasa B, situada fundamentalmente en el
hígado e implicada en el metabolismo de la fructosa. Los individuos con
intolerancia hereditaria a la fructosa pueden manifestar náuseas, dolor
y distensión abdominal, vómitos, diarrea e hipoglucemia. La ingestión
continuada de fructosa provoca hepatomegalia y a la larga cirrosis. La
incidencia de la intolerancia hereditaria a la fructosa se sitúa en 1/20.000-
30.000. Por el contrario, la malabsorción de fructosa es frecuente en el
mundo occidental, con una incidencia cercana al 40%. Estos individuos
no pueden absorber fructosa y a menudo desarrollan distensión abdomi-
nal, dolor abdominal, diarrea y flatulencias. No presentan hepatopatías.
para el síndrome tricohepatoentérico. En la mayoría de los TCD, como
la poliendocrinopatía, el síndrome (IPEX) ligado al cromosoma x, o el
síndrome poliglandular autoinmunitario de tipo 1, es probable que la
aplicación de la secuenciación del exoma aumente la identificación de
más pacientes con estas causas inusuales de diarrea crónica.
Algunos TCD son más frecuentes en determinados grupos étnicos
en los que son comunes los matrimonios consanguíneos, o en ciertas
regiones geográficas por los efectos de los fundadores. Por ejemplo, el
déficit congénito de lactasa es más frecuente en Finlandia; la intolerancia
proteica lisinúrica tiene una incidencia mayor en Finlandia y Japón por
el efecto de los fundadores, y en estos dos grupos étnicos se observó una
mutación concreta. Se identificó un defecto en el gen DGAT1 usando la
secuenciación de la totalidad del exoma en una familia de judíos askena-
zíes y se asoció a un inicio precoz de vómitos y diarrea no sanguinolenta
con enteropatía perdedora de proteínas.

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1970  Parte XVIII  ◆  Sistema digestivo
La mayoría de los casos de síndrome diarreico prolongado no son
fáciles de tratar. Su evolución natural guarda relación con la enfermedad
intestinal primaria y con el defecto específico en la absorción del nutrien-
te. El tratamiento es más favorable en los trastornos de la motilidad y en
la enteropatía autoinmunitaria que en los defectos estructurales de los
enterocitos. Los niños con trastornos de la motilidad pueden manifestar
síntomas persistentes, pero rara vez son mortales; sin embargo, los niños
con defectos estructurales de los enterocitos tienen una evolución más
grave, peor pronóstico, y tienen más probabilidades de ser candidatos a
trasplante intestinal (v. cap. 339). Los TCD de comienzo tardío pueden
ser relativamente más leves y se diagnostican más tarde.
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES
Debido al amplio espectro de las etiologías, el enfoque médico debería
basarse en algoritmos diagnósticos que comienzan con la valoración de
las causas infecciosas, y después con la edad del niño, el patrón ponderal
y a continuación los factores clínicos y epidemiológicos. El inicio precoz
podría sugerir una afección congénita y grave. En una etapa posterior
de la infancia y hasta los 2 años de edad, las infecciones y alergias son
más frecuentes, mientras que las enfermedades inflamatorias son más
habituales en los niños mayores y los adolescentes. La enfermedad
celíaca, por una parte, y la diarrea inespecífica crónica, por otra, siempre
deberían tenerse en cuenta, con independencia de la edad, debido a su
frecuencia relativamente elevada a cualquier edad.
Los antecedentes familiares y personales pueden proporcionar
indicaciones útiles que sugieran una etiología congénita, alérgica o
inflamatoria. Los antecedentes de polihidramnios son compatibles con
una diarrea congénita de cloruro o de sodio o, por el contrario, con la
fibrosis quística. Un inicio agudo de diarrea que evoluciona de forma
prolongada sugiere un síndrome postenteritis o sobrecrecimiento del
intestino delgado o el inicio de una diarrea crónica inespecífica (diarrea
del niño pequeño). En los niños con diarrea crónica inespecífica suele
haber un antecedente de gastroenteritis aguda. La presencia de diarrea
con alimentos concretos puede indicar una base de nutrientes, como la
intolerancia a nutrientes concretos (fructosa). La evaluación antropomé-
trica es un paso esencial para evaluar si la diarrea ha afectado al peso
corporal y al crecimiento. La cuantía de la pérdida de peso proporciona
una estimación de la gravedad de la diarrea. La normalidad del peso y
del crecimiento sugieren una diarrea funcional que puede responder a
un tratamiento dietético simple.
La exploración física inicial debería incluir una evaluación general y del
estado nutricional. La deshidratación, el marasmo o el kwashiorkor requie-
ren unas intervenciones de soporte precoces para estabilizar al paciente. La
evaluación nutricional debería comenzar con la evaluación de las curvas
de peso y altura, así como del índice de peso para la altura, con el fin de
determinar el impacto de la diarrea sobre el crecimiento. El peso suele verse
afectado antes que la altura, pero con el tiempo el crecimiento lineal también
se ve afectado, y ambos parámetros pueden ser igual de anómalos a largo
plazo. La valoración del estado nutricional engloba la historia dietética,
así como pruebas bioquímicas y nutricionales. La ingesta calórica debería
determinarse cuantitativamente y se debería apreciar de forma detallada la
relación entre las modificaciones de peso y la ingesta de energía.
Los marcadores bioquímicos ayudan a graduar la malnutrición
(tabla 341-4). La semivida de las proteínas séricas puede diferenciar entre
|
Tabla 341-4   Grado de malnutrición estimado por las concentraciones de proteínas viscerales en niños con diarrea crónica
VALORES DE
PROTEÍNA VISCERAL SEMIVIDA REFERENCIA
Albúmina 20 días 30-45 g/l
Prealbúmina 2 días 0,2-0,4 g/l
Proteína transportadora 12 h 2,6-7,6 g/l
de retinol
Transferrina 8 días 218-411 µg/dl
Hierro sérico 11-19 h 16-124 µg/dl
Considerar también las concentraciones de los siguientes micronutrientes: calcio, zinc, magnesio, yodo, vitamina A, vitamina C, vitamina B1.
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una malnutrición a corto o a largo plazo. La evaluación de la composición
corporal puede realizarse mediante la medición de la circunferencia en la
zona media del brazo y el grosor del pliegue tricipital o, con más precisión,
mediante un análisis de impedancia bioeléctrica o con un escáner de absor-
ciometría de rayos X de emisión dual (DEXA). Siempre debe considerarse
la evaluación de las concentraciones de micronutrientes. Las carencias de
zinc, magnesio, vitamina A y folato se asocian a diarrea crónica y, por tanto,
deberían administrarse siempre que fuese necesario.
El diagnóstico de diarrea funcional se basa exclusivamente en datos
clínicos, utilizando criterios establecidos y relacionados con la edad. Hay
que reseñar que un niño con diarrea funcional podría «tratarse» de forma
inadecuada con una dieta hipocalórica diluida con el fin de reducir la
diarrea, alterando su crecimiento.
La búsqueda de la etiología puede basarse en las causas relevantes de dia-
rrea para la edad del niño. La diarrea mantenida con el ayuno o las concen-
traciones fecales de electrólitos discriminan entre la diarrea secretora y la
osmótica. Los síntomas asociados y determinadas pruebas aportan pistas
diagnósticas de importancia. Los signos de inflamación general, como
fiebre, deposiciones con moco o sangre, y el dolor abdominal sugieren
una enfermedad intestinal inflamatoria. La presencia de eczema o asma se
asocia a un trastorno alérgico, mientras que las manifestaciones extraintes-
tinales específicas (artritis, diabetes, trombocitopenia, etc.) pueden sugerir
una enfermedad autoinmunitaria. Determinadas lesiones cutáneas pueden
sugerir una acrodermatitis enteropática, que podría responder a la adminis-
tración de zinc. Determinadas anomalías faciales y un pelo lanoso se
asocian a diarrea fenotípica (fig. 341-3).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los estudios microbiológicos de las muestras de heces deberían incluir
una lista exhaustiva de bacterias, virus y protozoos. El sobrecrecimiento
bacteriano intestinal proximal puede evaluarse utilizando la prueba de
hidrógeno en el aliento después de una carga oral de glucosa o lactulosa,
aunque cualquiera de estos sustratos puede causar resultados falsos.
Los primeros estudios diagnósticos de un niño con diarrea crónica
deberían incluir siempre una valoración de una posible inflamación
intestinal midiendo la calprotectina y la lactoferrina fecal, así como
pruebas serológicas para enfermedad celíaca (v. cap. 338.2). El papel
de la biopsia mucosa viene condicionado por la evaluación diagnóstica
cruenta en consulta con un gastroenterólogo pediátrico.
La evaluación no invasiva de las funciones de digestión-absorción y de la
inflamación intestinal desempeña un papel clave en el estudio diagnóstico
(tabla 341-5). Las anomalías de la función de digestión-absorción sugieren
una afectación del intestino delgado, mientras que la inflamación intestinal,
como se demuestra por el incremento de calprotectina y de óxido nítrico
rectal, sugiere colitis. La histología es esencial para establecer el grado de
afectación de la mucosa, observando cambios en las células epiteliales o
identificando microorganismos intracelulares específicos, como citomega-
lovirus, o la presencia de parásitos. La microscopia electrónica es esencial
para detectar anomalías estructurales celulares, como la enfermedad por
inclusión microvellositaria. La inmunohistoquímica permite el estudio de
la activación inmunitaria de la mucosa, así como de otros tipos celulares
(células de músculo liso y neuronas entéricas).
Las pruebas de imagen tienen un papel fundamental en la estrategia
diagnóstica. La ecografía abdominal puede ayudar a detectar anomalías
MALNUTRICIÓN MALNUTRICIÓN MALNUTRICIÓN
LEVE MODERADA GRAVE
3-2,9 g/l 2,8-2,5 g/l <2,5 g/l
0,2-0,18 g/l 0,17-0,1 g/l <0,1 g/l
2,5-2 g/l 1,9-1,5 g/l <1 g/l
200-150 µg/dl 149-100 µg/dl <100 µg/dl
15-13 µg/dl 12-10 µg/dl <10 µg/dl

|
Tabla 341-5   Pruebas incruentas para determinar las funciones de digestión-absorción intestinales y pancreáticas,
así como la inflamación intestinal
PRUEBA VALORES DE REFERENCIA
Concentración de α1-antitripsina <0,9 mg/g heces
Esteatocrito <2,5% (>2 años de edad) de incremento
sobre los valores relacionados con la edad
(<2 años)
Sustancias reductoras fecales Ausente
Concentración de elastasa >200 µg/g heces
Concentración de quimotripsina >7,5 U/g > 375 U/24 h
Sangre oculta en heces Ausente
Concentración de calprotectina 100 µg/g heces (en niños hasta 4 años)
<50 µg/g (mayores de 4 años)
Leucocitos fecales <5/campo microscópico
Óxido nítrico en el dializado rectal <5 µM de NO2 /NO3 − −
Prueba dual de absorción de azúcares Proporción de excreción urinaria: 0,01 ±0,018
(celobiosa/manitol)
Sobrecarga oral de xilosa 25 mg/dl
hepáticas o pancreáticas o un aumento del grosor de la pared ileal distal
que sugiera una enfermedad intestinal inflamatoria. Una radiografía
simple de abdomen es útil para detectar una distensión por gas que
sugiere obstrucción intestinal o aumento de retención de heces en el
colon. El gas intramural o portal puede observarse en la enterocolitis
necrosante o en la invaginación intestinal. Las anomalías estructura-
les, como los divertículos, la malrotación, la estenosis, el asa ciega y la
enfermedad intestinal inflamatoria, así como los trastornos de motilidad,
pueden apreciarse después de una comida con bario y un tránsito seriado
de todo el intestino. La endoscopia con cápsula permite explorar la tota-
lidad del tubo digestivo en busca de cambios estructurales, inflamación o
sangrados y la SmarPill mide la presión, el pH y la temperatura a medida
que avanza por el tubo digestivo, valorando la motilidad.
Se deben realizar estudios específicos cuando existan dudas diagnós-
ticas concretas. Las pruebas de punción y de parche pueden respaldar un
diagnóstico de alergia alimentaria. No obstante, la dieta de eliminación,
suspendiendo el alimento nocivo sospechoso de la dieta y con una
sobrecarga posterior, es la estrategia más fiable para establecer el diag-
nóstico. La malabsorción de ácidos biliares puede estudiarse mediante la
retención del análogo de ácidos biliares 75Se-ácido homocólico-taurina
(75SeHCAT) en la circulación enterohepática. Está indicado realizar una
gammagrafía con octreotida radiomarcada cuando se sospecha una pro­
liferación neoplásica de células APUD (captación y descarboxilación
de precursores de aminas). En otras enfermedades, diversas pruebas
de imagen específicas, como la TC o la colangiopancreatorresonancia
magnética retrógrada endoscópica o la colangiopancreatorresonan-
cia mag­nética pueden tener una utilidad diagnóstica significativa.
Una vez que se han descartado los patógenos infecciosos y que se ha
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realizado una evaluación nutricional, puede llevarse a cabo un enfoque
escalonado del niño con diarrea crónica. Las etiologías principales de
la diarrea crónica deben investigarse en función de las características
de la diarrea y los nutrientes específicos afectados. La secuenciación de
la totalidad del exoma suele ser beneficiosa en los niños con sospecha de
diarrea crónica con causas mendelianas. El enfoque diagnóstico secuen-
cial es esencial para minimizar el uso innecesario de procedimientos
cruentos y los costes globales, a la vez que se optimiza el rendimiento
del estudio diagnóstico (tabla 341-6).
TRATAMIENTO
La diarrea crónica asociada con una alteración del estado nutricional
siempre debería considerarse una enfermedad grave y el tratamiento
debería comenzarse de forma precoz. Dicho tratamiento consta de medi-
das generales de soporte, rehabilitación nutricional, dieta de eliminación
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Capítulo 341  ◆  Diarrea crónica  1971
IMPLICACIÓN
Aumento de la permeabilidad intestinal y pérdida
de proteínas
Malabsorción de grasa
Malabsorción de carbohidratos
Función pancreática
Función pancreática
Pérdida de sangre fecal, inflamación intestinal distal
Inflamación intestinal
Inflamación colónica
Inflamación rectal
Aumento de la permeabilidad intestinal
Disminución de la superficie intestinal
y fármacos. El tratamiento farmacológico consiste en medicaciones para
etiologías específicas, así como intervenciones destinadas a contrarrestar
la secreción de líquidos y/o estimular la restauración del epitelio intes-
tinal alterado. Debido a que el fallecimiento se debe en la mayoría de los
casos a deshidratación, la reposición de las pérdidas hidroelectrolíticas
es la intervención precoz fundamental.
La rehabilitación nutricional suele ser esencial y se basa en una eva-
luación clínica y bioquímica. Deben identificarse y evitarse los nutrientes
potencialmente nocivos. En la malnutrición moderada o grave, la ingesta
calórica puede incrementarse progresivamente al 50% o más por encima
de las cantidades diarias recomendadas. La capacidad de absorción
intestinal debería monitorizarse con pruebas de función digestiva. En
los niños con esteatorrea, los triglicéridos de cadena media pueden ser la
fuente principal de lípidos. Una dieta sin lactosa debería comenzarse en
todos los niños con diarrea crónica, como recomienda la Organización
Mundial de la Salud (OMS). La lactosa suele sustituirse por maltodex-
trina o por una combinación de carbohidratos complejos. Una fórmula
sin sacarosa está indicada en la deficiencia de sacarasa-isomaltasa. Las
dietas semielementales o elementales tienen el doble objetivo de superar
la intolerancia alimentaria (que puede ser la causa principal de la diarrea
crónica, sobre todo en la lactancia y la primera infancia) y de facilitar la
absorción de nutrientes. La secuencia de eliminación debería graduar­
se desde dietas menos restringidas hasta más restringidas, por ejemplo,
desde un hidrolizado de proteínas de leche de vaca hasta una fórmula
basada en aminoácidos, dependiendo de la situación del niño. En los
lactantes con un compromiso grave, puede ser conveniente comenzar
con una alimentación basada en aminoácidos.
La enteral o parenteral debería considerarse cuando no es factible
la nutrición oral o cuando ésta fracasa. La nutrición enteral puede
administrarse por una sonda nasogástrica o de gastrostomía, y está
indicada en los niños que no pueden alimentarse por vía oral, ya sea por
enfermedades intestinales primarias o por una debilidad extrema. La
nutrición enteral continua es eficaz en los niños con una reducción de
la función de absorción, como los que tienen un síndrome de intestino
corto donde la superficie mucosa restante está intacta. En la emaciación
extrema, la nutrición enteral podría no tolerarse, y se requiere nutri­
ción parenteral.
La suplementación con micronutrientes y vitaminas forma parte de
la rehabilitación nutricional y evita problemas adicionales, sobre todo
en los niños malnutridos de países en vías de desarrollo. La suplemen-
tación con zinc es un factor destacado tanto en la prevención como en
el tratamiento de la diarrea crónica, porque favorece la absorción de
hierro, restaura la proliferación epitelial y estimula la respuesta inmu-
1972  Parte XVIII  ◆  Sistema digestivo

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Tabla 341-6   Estudio diagnóstico secuencial para los niños con diarrea crónica
PASO 1 PASO 2
Microbiología intestinal Morfología intestinal
Coprocultivos Endoscopia e histología estándar yeyunal/colónica*
Microscopia para parásitos Morfometría
Virus Tinción con PAS
Prueba de H2 en el aliento Microscopia electrónica
Cribado para enfermedad celíaca Imágenes (tránsito de intestino superior e inferior, endoscopia
Serología de acuerdo a la edad y al nivel de IgA con cápsula)
(incluyendo AGA IgA/IgG, EMA IgA/IgG, tTG IgA/IgG) PASO 3
Pruebas incruentas de Pruebas especiales
Función intestinal (como prueba de doble azúcar, xilosemia, Inmunohistoquímica intestinal
prueba de absorción de hierro) Anticuerpos antienterocito
Función pancreática (amilasa, lipasa, elastasa fecal) Cromogranina y catecolaminas séricas
Inflamación intestinal (calprotectina fecal, óxido nítrico rectal) Autoanticuerpos
Pruebas de alergia alimentaria Medición de 75SeHCAT
Pruebas de punción/parche Actividades enzimáticas del borde en cepillo
Ecografías abdominales (gammagrafía del último asa intestinal) Estudios de motilidad y electrofisiológicos
*La decisión de realizar una endoscopia de vías digestivas altas o bajas puede estar repaldada por pruebas incruentas.
AGA, anticuerpos antigliadina; EMA, anticuerpos antiendomisio; PAS, ácido peryódico de Schiff; tTG, transglutaminasa tisular; 75SeHCAT, 75Se-ácido
homocólico-taurina.

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Tabla 341-7   Tratamiento de la diarrea persistente infecciosa
FACTOR INDICACIONES DOSIS DURACIÓN
Antibióticos Trimetoprima- Salmonella spp., Shigella 10-50 mg/kg/día en 2 dosis divididas 7 días
sulfametoxazol al día v.o.
Azitromicina Shigella 1.er día: 12 mg/kg/día una vez al día v.o. 5 días
2.°-5.° días: 6 mg/kg/día una vez al día v.o.
Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día en 2 dosis divididas v.o. 7 días
o i.v.
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día una vez al día i.m. o i.v. 7 días
Eritromicina Campylobacter 50 mg/kg/día en 2-3 dosis divididas v.o. 7 días
Metronidazol Giardia, Entamoeba 20-30 mg/kg/día en 2-3 dosis divididas v.o. 7 días
Sobrecrecimiento
bacteriano intestinal
pequeño
Antiparasitarios Nitazoxanida Amebiasis, giardiasis, 100 mg cada 12 h para niños 3 días
Albendazol criptosporidiosis de 12-47 meses
e infecciones 200 mg cada 12 h para niños de 4-11 años
por helmintos 500 mg cada 12 h para niños mayores
de 11 años
400 mg una vez
Probióticos Lactobacillus GG 1-2 × 1011-1 × 1011 UFC/día v.o. Durante un mínimo
de 7 días o hasta
que ceda la diarrea
Saccharomyces 1 × 1010 gérmenes vivos (500 mg)/día v.o. Durante un mínimo
boulardii de 7 días o hasta
que ceda la diarrea
Inmunoglobulina Diarrea grave por Rotavirus 300 mg/kg una sola administración oral
sérica humana
Antisecretores Racecadotril Diarrea secretora 1,5 mg/kg cada 8 h v.o. Durante un mínimo
de 7 días o hasta
que ceda la diarrea
Adsorbentes Diosmectite 3-6 g cada 12-24 h v.o. 5 días
i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; v.o. vía oral.

nitaria. La rehabilitación nutricional tiene un efecto beneficioso general
sobre el estado general del paciente, la función intestinal y la respuesta
inmunitaria.
La diarrea funcional en los niños puede beneficiarse de una dieta
basada en el principio de 4F (disminución de fructosa y fluidos, aumento
de grasa [fat] y fibra). Los probióticos se han usado con cierto éxito
como tratamiento complementario, al comprobarse que los cambios en
la microflora intestinal podrían ser beneficiosos en otras enfermedades
intestinales.
El tratamiento farmacológico consiste en antibióticos, supresión
inmunitaria y medicamentos que pueden inhibir la pérdida de líquido
y favorecer el crecimiento celular. Si se detecta un patógeno bacteriano,
se deberían prescribir antibióticos específicos. El tratamiento antibiótico
empírico puede usarse en niños con sobrecrecimiento bacteriano en
el intestino delgado, o en quienes se sospeche una diarrea infecciosa.
En la tabla 341-7 se resume el tratamiento de diarrea persistente post­
infecciosa. La supresión inmunitaria debería considerarse en situaciones
concretas, como la enteropatía autoinmunitaria.

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 Capítulo 341  ◆  Diarrea crónica  1973

El tratamiento también puede dirigirse a modificar procesos fisio-
patológicos específicos. La secreción intensa de iones puede reducirse
mediante sustancias proabsortivas, como el racecadotrilo (inhibidor
de la encefalinasa). En la diarrea por tumores neuroendocrinos, la
enfermedad por inclusión microvellositaria y la diarrea grave inducida
por enterotoxina, se puede valorar la realización de un tratamiento de
prueba con octreotida (análogo de la somatostatina). El zinc fomenta
el crecimiento del enterocito y la absorción de iones, y puede ser eficaz
cuando la atrofia intestinal y la secreción de iones se asocian. Cuando
han fracasado otros intentos, la única opción puede ser la nutrición
parenteral o el trasplante intestinal.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
341.1  D
 iarrea secundaria a tumores
neuroendocrinos
Helen Spoudeas y David Branski
Algunos tumores infrecuentes de las células neuroendocrinas del eje
gastroenteropancreático y de localizaciones suprarrenales y extrasupra-
rrenales derivan del sistema APUD. Se caracterizan por una producción
excesiva de uno o varios péptidos, que cuando se liberan a la circula­
ción ejercen sus efectos endocrinos y pueden medirse mediante métodos
radioinmunológicos (en el plasma o como sus metabolitos urinarios) y,
por tanto, actúan como marcadores tumorales. En los tumores funciona-
les desde el punto de vista clínico, la hipersecreción provoca un síndrome
identificable que puede constar de diarrea acuosa. Aunque los tumores
neuroendocrinos (TNE) son infrecuentes, deberían considerarse una
posible causa en los pacientes con una evolución especialmente grave o
crónica (que cause una depleción de electrólitos y líquidos), rubefacción,
palpitaciones o broncoespasmo asociados, o antecedentes familiares
de síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN-1 o MEN-2)
(v. tabla 341-8).
Dependiendo del tipo de tumor, el marcador o marcadores peptídicos
en el plasma y/o los metabolitos en la orina de 24 horas medidos (en
2 oca­siones), constituyen la base del diagnóstico bioquímico, el pronós-
tico (carga tumoral) y la monitorización terapéutica. Las pruebas de
referencia deberían incluir a la cromogranina A en plasma y el ácido
5-hidroxiindolacético en orina, así como otras determinaciones bioquí-
micas en función del síndrome sospechado (tabla 341-8). Los tumores
carcinoides son TNE gastroenteropancreáticos que suelen localizarse en
el intestino medio (en lugar de en el intestino anterior o posterior) pro-
vocan diarrea, rubefacción y broncoespasmo, pero debido a su drenaje
portal, son los más propensos a debutar de forma tardía y a ser malignos.
La localización del tumor se detecta mejor mediante un abordaje con
varias modalidades en un centro de excelencia. De este modo, la TC
corporal total, la RM y la gammagrafía para el receptor de la somatos-
tatina (debido a que todos los TNE expresan receptores de membrana

|
Tabla 341-8   Diarrea causada por tumores neuroendocrinos
TUMOR Y TIPO SIGNOS DE HIPER­
CELULAR LOCALIZACIÓN MARCADORES SECRECIÓN HORMONAL TRATAMIENTO
Carcinoide Células argentafines Serotonina (5-HT), 5-HIAA Diarrea secretora, dolor Resección
intestinales, por lo urinario† (diagnóstico) abdominal cólico, Análogos de
general en el intestino También producen rubefacción, sibilancias somatostatina (paliativo)
medio, también en sustancia P, neuropéptido K, (y lesión valvular cardíaca MEN-1 genético
el intestino anterior y somatostatina, VIP, si se localiza
posterior, árbol bronquial cromogranina A en el intestino anterior)
ectópico
Gastrinoma, síndrome Páncreas, intestino Gastrina Úlceras pépticas múltiples, Bloqueantes H2, IBP,
de Zollinger-Ellison delgado, hígado y bazo diarrea secretora resección tumoral,
(gastrectomía)
MEN-1 genético
Mastocitoma Cutáneos, intestino, hígado Histamina, VIP Prurito, rubefacción, apnea Bloqueantes H1 y H2,
y bazo Si VIP, diarrea cromolina, esteroides,
resección si es solitario
Carcinoma medular Células C del tiroides Calcitonina, VIP, Diarrea secretora Tiroidectomía radical
prostaglandinas ±linfadenectomía
(MEN-2A/B genético,
CMT familiar)
Ganglioneuroma, Células cromafines; Metanefrinas y Hipertensión, taquicardia, Bloqueo α-adrenérgico
feocromocitoma, abdominal > otras catecolaminas palpitaciones paroxísticas, (PA) y β-adrenérgico
ganglioneuroblastoma, localizaciones; VIP diaforesis, ansiedad, perioperatorio con
neuroblastoma extrasuprarrenal VMA, HMA en el diarrea acuosa* soporte de la volemia,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o suprarrenal neuroblastoma resección tumoral

MEN-2 genético
(gen RET), VHL, NF-1, SDH
Somatostatinoma Páncreas Somatostatina Diarrea secretora, esteatorrea, Resección
colelitiasis, diabetes MEN-1 genético
VIPoma Páncreas VIP, prostaglandinas Diarrea secretora, Análogos de
aclorhidria, somatostatina, resección
hipopotasemia MEN-1 genético
*Se ha descrito diarrea sólo en pacientes adultos con feocromocitoma.
†
Las sustancias en negrita son los marcadores principales.
CMT, carcinoma medular de tiroides; H1, receptor de histamina de tipo 1; H2, receptor de histamina de tipo 2; HMA, ácido homovanílico; IBP, inhibidor de la bomba de
protones; MEN-1, neoplasia endocrina múltiple de tipo 1; NF-1, neurofibromatosis de tipo 1; PA, presión arterial; SDH, succinato deshidrogenasa; VHL, enfermedad
de von Hippel-Lindau; VIP, polipéptido intestinal vasoactivo; VMA, ácido vanililmandélico.
Adaptada de Spoudeas HA, editor: Paediatric endocrine tumours. A multidisciplinary consensus statement of best practice from a working group convened under
the auspices of the British Society of Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) and the United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG), Crawley, West
Sussex, 2005, Novo Nordisk.

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Capítulo 341  ◆  Diarrea crónica  1973.e1
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1974  Parte XVIII  ◆  Sistema digestivo

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para péptidos pequeños, p. ej., somatostatina) y una tomografía/TC de
emisión positrónica con galio 68 gammagrafía para los focos primarios Tabla 342-1   Definiciones clínicas recomendadas
desconocidos. Los análogos de la somatostatina de acción prolongada del dolor abdominal intermitente
también podrían tener utilidad como medida paliativa. prolongado o constante en niños
La resección tumoral es el tratamiento de elección, pero puede ser TRASTORNO DEFINICIÓN
peligrosa y puede precipitar crisis adrenérgicas potencialmente mortales;
sólo debería realizarla un cirujano endocrino con experiencia y bajo Dolor abdominal Dolor abdominal intermitente prolongado
condiciones anestésicas cuidosamente controladas y con la ayuda de un crónico o constante que es funcional u orgánico
endocrinólogo. El estudio histoquímico del tumor confirmará el tipo de (secundario a una enfermedad)
TNE y la clasificación de los TNE debe basarse en los criterios TNM del Dolor abdominal Dolor abdominal sin evidencia demostrable
Union for International Cancer control de la OMS de 2011 (7.ª edición). funcional de afecciones patológicas, como trastornos
Este diagnóstico en un niño debería motivar su derivación para realizar anatómicos, metabólicos, infecciosos,
un estudio genético, con el fin de descartar un síndrome de predis- inflamatorios o neoplásicos. El dolor abdominal
posición tumoral, en el que el niño sea el caso índice y para el registro funcional puede manifestarse con síntomas
típicos de dispepsia funcional, síndrome
tumoral. El tratamiento y el seguimiento son multidisciplinarios y deben de intestino irritable, migraña abdominal o
llevarse a cabo en el contexto adecuado para la edad con acceso a espe- síndrome de dolor abdominal funcional
cialistas de adultos con experiencia en estos procesos tan infrecuentes.
Dispepsia funcional Dolor abdominal funcional o molestias
en la parte superior del abdomen
Síndrome de Dolor abdominal funcional asociado
intestino irritable con alteraciones de la defecación
Capítulo 342 Migraña abdominal Dolor abdominal funcional con características
migrañosas (dolor abdominal paroxístico
Dolor abdominal con anorexia, náuseas, vómitos o palidez,
así como antecedentes maternos de cefaleas

funcional
migrañosas)
Síndrome de Dolor abdominal funcional sin las

(dolor abdominal crónico

dolor abdominal características de dispepsia, síndrome de
funcional intestino irritable o migraña abdominal

no orgánico)
Adaptada de Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, y cols.; American Academy
of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; NASPGHAN Committee
on Abdominal Pain: Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the
American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric
Raman Sreedharan y Chris A. Liacouras Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr
40(3):245-248, 2005.

El dolor abdominal recurrente (DAR) en los niños se ha definido como

la presencia de al menos 3 episodios de dolor a lo largo de al menos
3 meses que interfiere con la función. En muchas situaciones, el tér-
mico dolor abdominal recurrente se utiliza como sinónimo de dolor
abdominal funcional. Otros términos, como dolor abdominal crónico,
dolor abdominal no orgánico y dolor abdominal psicógeno, que se han
empleado para describir el dolor abdominal en los niños, han causado
confusión clínica. El American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Chronic Abdominal Pain y el North American Society for Pediatric Gas-
troenterology Hepatology and Nutrition Committee on Abdominal Pain
han sugerido que ya no debe utilizarse el término DAR. Las definiciones
clínicas recomendadas para el dolor abdominal intermitente prolongado
o constante por los mismos comités se recogen en la tabla 342-1.
El dolor abdominal crónico puede ser orgánico o no orgánico, depen-
diendo de si se identifica una etiología específica. El dolor abdominal
no orgánico o dolor abdominal funcional es aquel dolor sin evidencia
de anomalías anatómicas, inflamatorias, metabólicas o neoplásicas. Los
trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) son un grupo de tras­
tornos gastrointestinales (GI) que engloban diversas combinaciones
de síntomas GI crónicos o recurrentes no explicados por anomalías
estructurales o bioquímicas. El Comité de Roma actualiza y modifica
la información sobre los TGIF con fines clínicos y de investigación. El
proceso de Roma III tuvo 2 subcomités pediátricos basados en el rango
de edad: Recién nacidos/Niños pequeños (0-4 años) y Niños/Adoles-
centes (4-18 años). El comité de Niños/Adolescentes clasificó los TGIF
relacionados con el dolor en la categoría H2 (tabla 342-2). Los criterios
de Roma III para el diagnóstico del Dolor Abdominal Funcional en
Niños (categoría H2d) y el Síndrome de Dolor Abdominal Funcional
en Niños (categoría H2d1) se representan en la tabla 342-3.
La incidencia y prevalencia exactas del dolor abdominal crónico
se desconocen. Se ha descrito que el dolor abdominal crónico afecta
al 9-15% de los niños. Otras publicaciones indican que el 13% de los
alumnos del final de la enseñanza primaria y el 17% de los alumnos de
enseñanza secundaria tienen síntomas semanales de dolor abdominal.
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Tabla 342-2   Trastornos GI funcionales infantiles:
niños/adolescentes (categoría H)
H1. Vómitos y aerofagia
H1a. Síndrome de rumiación en adolescentes
H1b. Síndrome de vómitos cíclicos
H1c. Aerofagia
H2. Dolor abdominal:TGIF relacionados
H2a. Dispepsia funcional
H2b. Síndrome de intestino irritable
H2c. Migraña abdominal
H2d. Dolor abdominal funcional infantil
H2d1. Síndrome de dolor abdominal funcional infantil
H3. Estreñimiento e incontinencia
H3a. Estreñimiento funcional
H3b. Incontinencia fecal no retentiva
Adaptada de la Fundación de Roma: Rome III disorders and criteria.
www.romecriteria.org/criteria/
FISIOPATOLOGÍA
Los síntomas de TGIF pueden deberse a disfunciones de los sistemas
sensitivos y motores intestinales. La fisiopatología del dolor abdomi-
nal funcional es compleja y no se comprende del todo. Se cree que la
hipersensibilidad visceral y los trastornos de la motilidad intervienen en
el dolor abdominal funcional. El concepto tradicional de que los tras-
tornos de la motilidad por sí solos tienen un papel destacado en el dolor
funcional no se ha confirmado. Se cree que la hipersensibilidad visceral
que da lugar a una sensibilidad intestinal anómala ante los estímulos
(fisiológicos, psicológicos, nocivos) podría desempeñar un papel más
dominante en el dolor abdominal funcional. La hipersensibilidad visceral
podría deberse a una interpretación anómala de señales normales por
el cerebro o a la emisión de señales anómalas al cerebro, o bien por una
combinación de ambos fenómenos. Los receptores de dolor intestinales

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