PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOANO
Alamat : Jalan Magelang kilometer 8 Telepon 323014
Purworejo 54181

Survei Mawas Diri Program Penanggulangan Diare

Puskesmas Loano

Berilah tanda silang pada Jawaban yang sesuai dengan pilihan anda

1.Penanganan pertama apa yang anda lakukan saat dirumah ada yang terjangkit diare (sebelum dibawa
ke Puskesmas/sarana Kesahatan Lain

a.Diberikan Oralit

b.Diberikan Jamu/obatidak

c.Langsung dibawa Ke petugas Kesehatan

2.Tahukah anda pengertian dari diare berikut efek sampingnya

b
a.ya

b.Tidak

c.Ragu ragu

3.Berapa Jarak Sumur dengan Septicthank

a.5 M

b.10 M

c.15 M

4.Apakah anda mencuci dengan air sungai

a.Ya

b.Tidak

5..Bagaimana Kebiasaan anda mencuci sayur sebelum dimasak?

a.Dicuci dengan air bersih yang mengalir

b.Dicuci dengan air dalam wadah/baskom 1x

c.Dicuci dengan air dalam wadah/baskom 3x

6.Apakah anda terbiasa mencuci tangan dengan air sabun sehabis melakukan kegiatan?

a.Ya

b.tidak

c.Kadang-Kadang

7.Apakah di setiap posyandu disediakan oralit?

a.Ya

b.Tidak

c.Tidak Tahu

8.Berapa Jarak kandang ternak dengan tempat tinggal anda?

a.1 M

b.3M

c.10 M

9.Bagaimana Pengelolaan sampah rumah tangga

a.Ditimbun

b.Dipilah

c.Dibiarkan

Isilah sesuai dengan Jawaban Anda

Apa yang anda butuhkan bila terkena diare?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apa yang anda harapkan dari puskesmas sehubungan dengan pencegahan dan penanganan diare?…….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..