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• VíNCULO MÃE/FilHO

tamento até pode amenizar o sintoma temporariamente, mas é necessário


lembrar que o sintoma denuncia o que não está bem, e com isso outras queixas
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e sintomas podem surgir. Não se envolver na angústia não significa desprezar o


sentimento dos pais e da criança. Criar ernpatia, colocar-se no lugar do outro VíNCULO MÃE-FilHO NOS
para compreender sua dor e, então, retomar para a posição de quem ajuda. Em
suma, manter-se imparcial, sem recorrer a condicionamentos morais e julga- TRANSTORNOS ALIMENTARES
mentos que só afastam e dificultam o contato com o paciente não são tarefas
fáceis de ser desempenhadas. Essa postura exige muito esforço, treino e dedi- Alba Lucia Reyes de Campos
cação, mas é ela nossa grande fonte de gratificação, que nos aprimora como
profissionais e sobretudo como seres humanos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Haslam D. My child won't eat. The Practitioner 1994;238:770-5.
2. Brasil ALO, Moraes DEB. Aspectos psicológicos da alimentação. In: Lopez FA, Brasil
o s transtornos alimentares constituem problema de crescente importân-
cia na população dejovens, principalmente do sexo feminino. Muito se tem es-
crito sobre o tema, e inúmeros trabalhos apareceram nas últimas décadas. Nes-
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3. Douglas J. Why won't my todler eat? The Practitioner 1998;242:516-22. te capítulo, vamos abordar a Anorexia Nervosa (AN)e a Bulimia Nervosa (BN) fo-
4. Bressolin AMB, Sucupira ACSL, Barrera SM, Pereira AM, Abreu MRM, Gutierrez PL. calizando, especialmente, os aspectos relacionados ao vínculo mãe-filho.
Recusa alimentar: abordagem ambulatorial. Pediatria 1987; 19:99-102. O homem tem importante relação emocional e social com o alimento. I
5. Carruth BR, Skinner 10. Revisiting the pichy eater phenomenon: neophobic behaviors
Este pode simbolicamente servir de base para satisfação de necessidades afeti-
of young children. Appetite 2000;35: 171-7.
6. Young B, Drewett R. Eating behavior and its variability in 1-year- old children. Appetite
vaso "O ato alimentar é compreendido como algo relacional- relação esta que
2000;35:171-7. será permeada, sempre, por um interjogo afetivo.? Em toda parte, a refeição é
7. Marin V, Castillo CD. EI nino que no quire comer. Rev Chil Pediatr 2000;71 (2): 139-41. considerada o momento de comunhão familiar, social e religiosa. Kreisler- res-
8. Déleze G, Anserment F. Mon enfant ne mange rien. Rev Med Suisse Rom salta que em todas as mitologias aparecem as ligações entre alimento e a ima-
1997;117:751-2.
gem maternal. Desta forma, a relação emocional com o alimento começa no
9. Miller L. Compreendendo seu bebê. Rio de Janeiro: Imago, 1992. 35-79p.
10. Debray R. Bebês/mães em revolta. Porto Alegre: Artes Médicas, 1988.
vínculo primário mãe-bebê, mas acompanha o indivíduo por toda a vida, em to-
11. Soifer R. Psiquiatria infantil operativa - psicopatologia. Porto Alegre: Artes Médicas, 1987.
das as suas relações afetivas. I
12. Leung AKC, Robson LM. The toodler who does not eat. Am Fam Physician Os aspectos psicológicos têm se desenvolvido ao redor do conceito de ali-
1994;49(8): 1789-92. mentação. Zinn, no prefácio da obra "Sabor de família", (apud Alvarenga 1), diz
13. Winnicott DW Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1988. 112p.
que "as relações entre alimentação e o fenômeno amoroso pelo qual buscamos
14. Maldonato MTP. Psicologia da gravidez. Rio de Janeiro: Vozes, 1985. 22p.
15. Winnicott DW A família e o desenvolvimento individual. São Paulo: Martins Fontes, 1993.
atenuar a dolorosa sensação de desamparo são fáceis de serem decodificadas
16. Bowlby J. Uma base segura. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989. [...]", "pois associar a sensação de aconchego ao próprio ato de comer ou a de-
17. Anton IC. A escolha do cônjuge. Porto Alegre: Sagra, 1991. 47p. terminadas comidas é tarefa simples para nosso cérebro". Alvarenga.' então,
18. Davis M, Wallbridge D. Limite e espaço. Rio de Janeiro: Imago, 1982. argumenta que situar o alimento em um contexto apenas científico e nutricio-
19. Winnicott DW. A criança e o seu mundo. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1982. nal pode ser um erro. É preciso entender o alimento dentro de um contexto
20. Winnicott DW Os bebês e suas mães. São Paulo: Martins Fontes, 1996.
muito mais amplo: o alimento pode ser um refúgio, uma carícia, um vício.
21. Soifer R. Psiquiatria infantil operativa - psicologia evolutiva. Vol, 1. Porto Alegre: Artes
Médicas 1987. 37p. Os significados simbólicos do distúrbio de ingestão alimentar foram reco-
22. Mooney KM, Walboun L. When college students reject food not just a matter of taste. nhecidos tanto na voracidade incontrolada como na rígida recusa alimentar. Al-
Appetite 2001 ;36:41-50. guns autores enfatizam, no que diz respeito aos fatores etiológicos dos trans-
23.

24.
Westnhoefer J. Establishing good dietary habits capturing
Health Nutr 2001;4(1A):125-9.
Spitz RA. O primeiro ano de vida. São Paulo: Martins Fontes, 1979.
the minds of children. Publ
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tornos alimentares, principalmente os distúrbios primários no vínculo mãe-fi- outro, podem vir a apresentar diversas dificuldades emocionais, inclusive com
lho."
sintomatologia alimentar.?
Bruch,5 também afirma que transtornos alimentares graves, como a anore- Bruch 7 confirma o desenvolvimento deficiente da anoréxica como sendo
xia e a bulirnia, estão relacionados a marcas resultantes de experiências muito conseqüência da escassez de respostas realirnentadoras apropriadas, por parte
precoces. Ao lidar com crianças com transtornos alimentares, ess? autora veri- da mãe. Isto se evidencia, por exemplo, quando a mãe não consegue perceber
ficou que na troca de experiências na interacão mãe-filho haveria um aprendi- intuitivamente as necessidades do bebê, pois reage a elas segundo seu próprio
zado que, às vezes, por ser defeituoso, pode gerar a uniformidade da resposta desejo, dificultando qualquer expressão individual da criança. Assim, as neces-
da criança no vivenciar as ansiedades primitivas do primeiro ano de vida. Isto sidades da criança são respondidas de modo contraditório ou com extrema so-
ocorre quando, por exemplo, o alimento é oferecido de forma indiscriminada, ao licitude, conduzindo a paciente a um reconhecimento ineficaz de seus estados
menor sinal de necessidade manifestada pela criança. Pais ansiosos e pouco internos, a respostas insuficientemente diferenciadas e a deficiências conceitu-
atentos não percebem que a criança tem' outras necessidades igualmente ex- ais ou perceptuais. Como conseqüência, a anoréxica fica confusa quanto, a sa-
pressas pelo choro - frio, calor, cansaço, sono, necessidade de afago e acon- ber, se uma sensação ou impulso tem origem dentro dela ou vem de fora; ela
chego, entre outros desconfortos emocionais - atendendo ~empre com o ofe- não percebe o limite entre ela mesma e os outros. Essas distorções funcionais
recimento do alimento. Com isso, a criança, ainda sem um aparelho psíquico na percepção da consciência ligada ao apetite e ao comer foram reconhecidas
maduro, pode vir a construir relações negativas ou equivocadas entre alimento mais tarde durante tratamento psiquiátrico e psicanalítico de grande número
e afeto, associando a eliminação da frustração ou desconforto à ingestão ali- de pacientes, com severos distúrbios alimentares como obesidade, bulimia e
mentar, dificultando, para o bebê, o processo de diferenciação de suas necessi- anorexia, principalmente entre adolescentes.
dades.s? Essas vivências primitivas servem ao psiquismo infantil como modelo Outras vezes a criança é excessivamente voraz e é notório que a satisfação
de respostas futuras, podendo ter distorções na adolescente que, pela presen- desta faça com que o bebê se desenvolva modelado sob uma experiência que
ça deste lado infantil, recusa comida ou a coloca onde poderia haver a pessoa se estende a toda a vida do indivíduo adulto. São pessoas que não tiveram
amada, por exemplo. contenção desta voracidade por ausência de frustração, proporcionada por
A relação que a mãe estabelece com a alimentação e transfere para a crian- mães ditas benevolentes e protetoras. Assim, o ambiente familiar e o mundo
ça tem papel central no desenvolvimento dos transtornos alimentares. A ilus- externo, modeladores da experiência fantasiosa do período de "incorporação
tração de Cobelo" parece muito apropriada: "quando uma mãe condiciona a oral", vão se reproduzir mais tarde na vida adulta.'? por meio de sintomas ali-
aceitação do alimento pelo seu filho exclusivamente como um agrado a ela, o mentares.
filho muito provavelmente não aprenderá que a alimentação é algo importante Rhodes e Kroger (apud Fleitlich li) estudaram fatores psicológicos associa-
para seu crescimento, sua saúde ete. Desta forma, ele passará a usar o alimento dos ao desenvolvimento de transtornos alimentares. Foram examinadas carac-
como meio de manipular a mãe. ou seja, se estiver triste ou bravo com ela, po- terísticas de laços parentais e resolução do segundo processo de separação e
derá não comer; ao contrário, quando quiser agradá-Ia, fará todas as refeições". individuação (na adolescência) em duas amostras, com e sem transtornos ali-
Todos os bebês são propensos a explosões coléricas, à obstinação e à vora- mentares. Os resultados apontaram que as mulheres, no final da adolescência
cidade, são interesseiros, ciumentos e bastante egoístas: consideram que o com transtorno alimentar, reportavam níveis significativamente mais altos de
mundo deve funcionar de forma a atender todos os seus desejos e necessida- superproteção na infância e de ansiedade de separação, do que as estudantes
des. Dentro do processo de desenvolvimento emocional normal, de crescimen- do grupo controle.
to e amadurecimento psíquico, é esperado que esse bebê possa sair do seu es- Roth 12 coloca que a maneira de comer é proveniente dos modelos de amor
tado de "dono do mundo" (narcisismo primário) e passe a desenvolver relações que se absorve da relação com a mãe e a auto-imagem que se constrói baseada
objetais, ou seja, relações bebê-mãe-mundo externo, nas quais serão conside- nesse amor. A cornpulsão, diz ela, não se desenvolve no vácuo, começa no rela-
rados os seus desejos e suas necessidades, mas em que, ao mesmo tempo. cionamento. É aquilo a que recorremos quando sentimos que não importamos
também serão considerados os desejos e as necessidades do outro.2,8,9 A mãe para as pessoas que são importantes para nós.
ao agir com firmeza e limites claros possibilita ao bebê discriminar o eu do ou- Além disso. outros fatores interferem nos comportamentos alimentares: a
tro. Pessoas, que não puderam ter uma boa matriz desses limites entre o eu c o cultura com seus ritos, as idéias familiares preconceituosas transmitidas de
.,. VINCULO MÃE/FILHO VíNCULO MÃE-FilHO NOS TRANSTORNOS AUMENTARES _

geração a geração, a macia pecliátrica e a puericultura do momento e, obvia- sas perdas com maior ou menor dificuldade. Entre essas, ressaltamos a perda
mente, as doenças orgâl1icas ela criança que podem desviar as relações, produ- pelo corpo infantil, desencadeada pelas grandes modificações flsicas que co-
zindo transtornos alimentares persistentes. meçam a ocorrer a partir do período pubertário.
O adolescente é, então, tomado por um turbilhão de transformações pas-
IDENTIFICAÇÃO E IMAGEM CORPORAL sando a ter dificuldade de entender e lidar com seu universo físico e mental seja
Corpo é expressão do Ego, de uma personalidade. Imagem corporal é a no que se refere às características sexuais, seja no que se refere a crescer emocio-
figuração do corpo em nossa mente.P nalmente, tornar-se independente e enfrentar o mundo. Em meio às transforma-
Para Fleitlich, II a imagem corporal é conceituada como o modo de viven- ções hormonais, funcionais, afetivas e sociais, as alterações de seu universo fisico
ciar o peso, tamanho ou forma corporal. Pode-se dizer que a imagem corporal (corporal) adquirem importância fundamental. À medida que o corpo adquire
começa a se desenhar na boca, porque há um núcleo da imagem corporal na nova configuração, a imagem mental que o adolescente tem de si modifica-se.
zona oral.P Esta imagem pode tornar-se improcessável psiquicamente, determinando distúr-
A imagem corporal não é sempre a mesma. É lábil, rnutável e incompleta. bios sérios na imagem mental do corpo, que passa a ser captado pelo adolescen-
Depende do uso que fazemos dela, de nosso pensamento, de nossas percep- te como desproporcionado, estranho ou irreal, reagindo com ansiedade e frus-
ções e das relações objetais (ibidern). tração ao comparar-se a uma imagem idealizada de si próprio."
Nessa linha de pensamento, Lofrano & Lablanca (apud Cobelof afirmam Entende-se como desvio da imagem corporal a não coincidência com o
que a ausência de respostas apropriadas, regulares e consistentes por parte da corpo. 13 A imagem corporal em pacientes com dificuldades ponderais é em ge-
mãe, prejudica o desenvolvimento da identidade corporal do bebê. A falta de ral distorcida da realidade, porque muitas vezes tal imagem se associa a aspec-
conscientização adequada das percepções e concepções acerca das funções tos idealizados ou patológicos que geralmente refletem dificuldades profundas
corporais levaria as pacientes a não poder reconhecer nem sua sensação de em aceitar o próprio corpo.l?
fome, nem seus sentimentos, achando-se incompletas para serem autônomas Zuckerfeld et aI., 16 destacam como hipótese etiológica da bulirnia, um pro-
e independentes dos pais. cesso cujo ponto de partida parece ser a dificuldade para distinguir as necessi-
Winnicott!" introduziu o conceito de "holding", para explicar que, devido dades fisiológicas das tensões de origem emocional e os déficits na estrutura
à imaturidade fisica e afetiva, o bebê precisa de alguém com grande disponibili- do pensamento. Começa como fatores familiares e sociais (modelos estéticos)
dade afetiva e grande capacidade de ser continente para a angústia dele. Essa que se manifestam como o desejo de emagrecer, a partir de transtornos da i ma-
função pode ser desempenhada por qualquer pessoa do mundo externo, não gem corporal.
necessariamente a mãe concreta. Essa função está relacionada aos cuidados Assim como nos fatores de risco, também na caracterização clínica dos
básicos de rnaternagern, que dizem respeito à disponibilidade afetiva e à capa- transtornos alimentares, as alterações da imagem corporal são de grande im-
cidade de sintonia com as necessidades emocionais do outro, para tentar satis- portância. Ou seja, as idéias supervalorizadas em relação ao significado da ima-
fazê-Ias. Trata-se da necessária "envoltura maternal", a "pele" emocional que o gem corporal distorcida e ao peso fazem parte da gênese e manutenção dos
bebê necessita, uma vez que, não tendo ego desenvolvido, precisa do ego em- transtornos alirnentares.?
prestado da mãe até que possa desenvolver o seu e ter mais condições de se
defender. É a satisfação dessa necessidade de ser amparado e emocionalmente A PRESSÃO ATUAL PELAMAGREZA
compreendido, de ser pego e carregado, que ajuda o bebê a delimitar os con- OS conceitos de beleza através dos tempos refletem os valores cultu rais e
tornos do seu mundo psíquico e a ter o seu formato corporal assinalado. Suas científicos de cada época. A história nos mostra grande mudança de valores e
primeiras experiências sobre onde ele começa e termina, sobre o que ele é e o conceitos quando se fala de beleza. Na época renascentista, o belo, o almejado,
que ele não é, onde existe o eu e o outro começam com experiências como a de o que servia de modelo para grandes pintores, era o corpo cheio de curvas e
ser segurado nos braços da mãe e a de ser oferecido o seio ou a mamadeira.P com abundância de adiposidade.Aincla, em meados do século passado, vemos
A criança ao longo de seu desenvolvimento normal passa por determina- em menor escala, mas ainda valorizadas e desejadas, dançarinas roliças.
das perdas que exigem readaptação, Dependendo da força de sua estrutura É facilmente observado e reafirmado por vários autores, como Reiss, 1993;
egóica desenvolvida precocemente e de seu ambiente familiar ela elabora es- Roso, 1993(apud Alvarenga Il, que o homem atual mudou seu conceito de bele-
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dade de Minnessota, comprovando os efeitos da privação alimentar no desenca-


za passando a valorizar um corpo cada vez mais magro, atlético, torneado,
deamento dos transtornos alimentares. Nesse estudo, trinta e seis jovens
musculoso, ao contrário do corpo rcnascentista e cheio de curvas do passado.
normais, voluntariamente, aceitaram submeter-se a uma dieta de serni-inaniçâo.
Inversamente, nos deparamos com maior abundância de oferta de alimento.
Por três meses, observações foram feitas enquanto os pacientes recebiam uma
Surge o dilema: como ficar magro/em forma com tanta disponibilidade de co-
dieta mantenedora de peso de aproximadamente 3.500 KcaVdia. Depois eles fo-
mida ao redor? ram submetidos a uma dieta de subinanição, contendo 1.570 Kcal/dia durante
Assim, entender a transição e o papel do corpo na atualidade é tarefa com- seis meses. As observações dos homens durante os seis meses foram fontes ricas
plicada. Objeto de estudo da psicologia, psiquiatria, antropologia, sociologia, de informações sobre os efeitos da privação calórica, num grupo de pessoas que
educação física e da nutrição, leva a discussões profundas e complexas. O que é 111 era relativamente normal antes de começar o experimento e que não tinha sido
a beleza? Quais atributos ditam o belo? Em que momento se nomeou o magro submetido aos efeitos traumáticos da guerra: aprisionamento, tortura ou grande
de belo? A beleza dos dias atuais se manifesta indissociável da magreza, embo- fome coletiva responsável por severa privação calórica. O período de privação
ra seja óbvio que beleza e magreza não tenham afinidade natural (íbidern). alimentar foi seguido de reabilitação controlada, durante os quais a distribuição
Por que o alimento se tornou algo "ameaçador"?' calórica era vagarosamente aumentada, mas, até o fim desse período, os homens
A resposta parece estar associada ao que diz Cordas no prefácio de Trans- eram significativamente desnutridos. Quando era finalmente dado aos homens o
tornos alimentares (2004): "vivemos em uma época na qual o comer cada vez acesso à comida, eles tinham muitas dificuldades para não comer excessivamen-
menos promete um paraíso de fama e fortuna cada vez maiores. A pressão da te. Engoliam prodigiosas quantidades de comida, que se aproximavam de 6.000
moda tem seu papel nessa história, e cada vez mais precocemente adolescen- a 7.000 kcal/dia. Esses dados sugerem que grave privação alimentar, seguida de
tes são contaminadas". acesso à comida, produz comportamentos bulímicos, mesmo em indivíduos que
Os adolescentes, então, são alvo de mensagens que, de acordo com con- não tinham previamente desordens alimentares.l" Estudos como esses nos fa-
venções ocidentais contemporâneas de padrão de beleza, ressaltam o atrativo zem pensar que dietas constantes e tratamentos em SPAs, mal assessorados, po-
físico ligado à magreza; a gordura, por sua vez, atualmente é considerada dem levar a quadros patológicos definidos: os transtornos alimentares.
"feia" .11 O sentimento de estar gorda, comum para a maioria das adolescentes, Outro segmento vulnerável é representado pela participação de atletas fe-
associado a valores da sociedade e mídia que incentivam a busca pela magreza, mininas em esportes competitivos, o que cresceu muito nos últimos anos. Pes-
pode levar à supervalorização do próprio corpo e causar estresse considerável quisas demonstram que o ambiente esportivo representa uma subcultura que
e generalizado. A perda de peso torna-se uma meta para quase todas e gera amplia as pressões socioculturais pela magreza. Devido a essas pressões asso-
preocupação constante em fazer dietas, além de eterna insatisfação corpórea. ciadas a determinadas profissões que exigem leveza para melhor desempenho
Pode-se constatar que adolescência é, portanto, uma fase de insatisfação cor- (como ginastas, jóqueis, patinadoras, bailarinas) ou esbelteza para "cornerciali-
poral, e o modo como a adolescente lida com essa insatisfação pode ser um fa- zação" da imagem (modelos, atrizes) as adolescentes se tornam mais suscetí-
tor crítico na determinação de um comportamento normal ou de transtorno veis aos distúrbios alimentares.t'=?
alimentar.'? Alvarenga' corrobora essas evidências ao afirmar: "buscando esse Desse modo, a excessiva preocupação com o peso corporal e as metas
novo ideal de corpo e a adequação à nova realidade alimentar, algumas pessoas irreais de alcançar pesos cada vez mais baixos, associadas a uma personalidade
chegam aos extremos, como no caso dos transtornos alimentares." vulnerável, parece ser o mecanismo básico gerador dos episódios bulímicos.
'" Essa preocupação, essas metas parecem vir de fora e são facilmente assumidas
A sociedade valoriza o ser atraente e a magreza em particular e faz da obe-
sidade condição altamente estigmatizada? As conseqüências psicossociais da como próprias por estruturas psíquicas predispostas e irnaturas.l''
obesidade (composta por ênfase cultural na magreza) são tão sérias quanto as As considerações observadas neste subtópico são extremamente relevan-
conseqüências médicas, com muitos obesos experimentando discriminação e tes se levarmos em conta uma soma de fatores que podem atuar juntos - ado-
problemas psicológicos específicos, relacionados com a obesidade.' lescentes com problemas no seu desenvolvimento emocional precoce, relacio-
nadas ao vínculo mãe-filho, os conflitos inerentes ao período da adolescência
Por outro lado os tratamentos para a obesidade, também podem resultar ia-
que as tornam vulneráveis e os apelos da cultura da "magreza" veiculados espe-
trogênicos se põem o acento sobre a perda de peso a níveis ideais.l'' Pesquisas
cialmente pela mídia - no desencadeamento dos transtornos alimentares.
favoráveis a esse argumento foram conduzidas durante a 2" Guerra na Universi-
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ANOREXIA NERVOSA (AN) alimentos considerados "angordautes", como carboidratos. As pacientes pas-
sam a apresentar certa insatisfação C0111os seus corpos assim como passam a
A anorexia nervosa, descrita pela primeira vez por Richard Morton na
se sentir obesas apesar de muitas vezes se encontrarem até emaciadas (altera-
Inglaterra há mais de 300 anos, é um distúrbio alimentar caracterizado por ex-
ção da imagem corporal). O medo de engordar é uma característica essencial,
trema abstenção de alimento, a fim de manter peso corporal mínimo adequado
servindo muitas vezes C0l110diferencial para outros tipos de anorexia secundá-
à idade e altura. Está associado a temor intenso de engordar, devido a graves
ria a doenças clínicas ou psiquiátricas. Cradativarnente, as pacientes passam a
distúrbios na percepção do esquema corporal. Apresenta alterações do ciclo
viver exclusivamente em função da dieta, da comida, do peso e ela forma corpo-
menstrual (amenorréia de pelo menos três ciclos consecutivos). Existem dois
ral, restringindo seu campo ele interesses e levando ao gradativo isolamento
tipos de apresentação clínica da doença: no primeiro, as pacientes apenas em-
social. O curso ela doença é caracterizado por uma perda de peso progressiva e
pregam comportamentos restritivos associados à dieta ("tipo restritivo"): no
continuada. O padrão alimentar vai se tornando cada vez mais secreto e muitas
outro grupo ("tipo purgativo") ocorrem episódios de compulsão alimentar e/ou
vezes até assumindo características ritualizadas e bizarras.õ Isso ocorre por-
comportamentos mais perigosos, como os vômitos auto-induzidos, o abuso de
que o alimento para a anoréxica é "vivo" e potencialmente venenoso ou peri-
laxativos, diuréticos e enemas. Sistema classificatório da última edição do
goso.
Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV).21
Entender como alguém decide mudar seus hábitos alimentares para res-
A classificação dos transtornos mentais e do comportamento da Classifica-
tringir a ingestão ou expulsar o ingerido até ficar em risco vital só é possível se
ção Internacional de Doenças, 10 Edição (ClD-103),22 já não distingue tipos de
a
incluímos na análise a participação do aparato mental, rnodulador e interme-
anorexia e, portanto, pacientes anoréxicas que apresentam episódios bulímicos
diário de nosso estar no mundo.ê?
podem receber os dois diagnósticos: anorexia e buli mia. Para Spignesi.ê'' o que distingui a anorexia e a bulimia da obesidade e ou-
Cerca de 90% dos anoréxicos são mulheres,17.23 As pesquisas discutem co- tros problemas alimentares é o ciclo comer-purgar: ernpanturramento-inani-
~ mo a anorexia nervosa ocorre em mulheres jovens adultas, sendo que a inci- cão ou empanturramento-vômito-inanição. Diversamente da mulher obesa,
dência em homens é só de 5%a 15%. A anorexia nervosa afeta cerca de 0,5% das tanto a anoréxica ascética quanto a bulímica se vêem como gordas, embora
mulheresé' com taxas de prevalência ao longo da vida oscilando entre 0,3% e não o sejam, e têm O impulso tirânico de destruição por meio de práticas pur-
3,7%. gativas nocivas (extrema inanição, exercícios, vômitos). Se a anoréxica se em-
Embora a etiologia desses transtornos seja complexa e não esteja total- panturra, ela entra em pânico ao pensar que partículas do alimento permane-
mente resolvida, o modelo etiológico mais aceito, atualmente, para explicar a cem dentro dela. Uma vez que considera essa comida nociva, ela se prepara pa-
gênese e a manutenção dos transtornos alimentares, é o modelo multifatorial ra purgar por meio de vômito ou por meio da inanição extrema. Spignesi-" des-
que se baseia na hipótese de que vários fatores: biológicos (genéticos e neuro- creve o ritual individualizado do vômito da anoréxica. Requer um lavabo espe-
químicos); psicológicos (perfeccionismo, expectativas pessoais altas, tendência cial e um método particular de indução, por exemplo, um objeto macio para
a atender à necessidade dos outros e baixa auto-estima); familiares (dificulda- acionar o mecanismo de náusea da garganta. Ela deve esperar um certo núme-
des no vínculo mãe-filho, pais superprotetores, ambiciosos, preocupados COI11 ro de minutos após a última porção do alimento ter sido ingerida: é preciso, a
o êxito, rígidos e evitadores de conflito); e sociais (supervalorização da magre- todo custo, livrar-se elele. Seu pânico por não conseguir obter a quantidade su-
za na mulher,junto com estímulos para ingestão de alimentos de alta densida- ficiente de alimento para seu festim, ou um local privado para vomitar, exige
de energética) estejam envolvidos, inter-relacionando-se.êvê'' que as outras atividaeles sejam postas ele laelo até que o ritual se complete.
Especialistas discutem os conflitos importantes da adolescência que po- A prática de exercícios físicos é freqüente, sendo que as pacientes chegam
dem levar a jovem à anorexia. A influência da "cultura do corpo" e da pressão a realizá-los de forma extenuante com o objetivo de queimar calorias e perder
para a magreza que as mulheres sofrem nas sociedades ocidentais (especial- peso. Há ausência completa de inquietação com sua condição física com nega-
mente as adolescentes) parece estar associada ao desencadeamento de com- ção dos riscos.ê"
portamentos anoréxicos.ê? Vários terapeutas se detêm, por exemplo, no fato de as anoréxicas se tor-
Na sua forma típica, a AN se inicia geralmente na infância ou na adolescên- narem assexuadas na aparência, por causa da magreza, além de recorrer a esta
cia. O início é marcado por restrição dietética progressiva com a eliminação de renitente greve ele fome como forma velada ou explícita de se suicidar.
• VíNCULO MÃE/FilHO VíNCULO MÃE-FilHO NOS TRANSTORNOS AUMrNTARES •

Weinberg (apud Araújo-) afirma que as principais dificuldades das pacien- história de uma pessoa e quais valores e significados o alimento e a alimenta-
tes anoréxicas estão relacionadas a um grande vazio existencial e à enorme re- ção adquiriram ao longo da viela.
lutância em "perder" o corpo infantil que é sentida por elas como muito amea- O modelo etiológico proposto com maior freqüência assinala que existi-
çadora: as mudanças corporais e as mudanças de estágio de vida geram muita riam fatores predisponentes individuais: psicológicos, físicos e socioculturais.
ansiedade e muito medo, como se lhes faltasse algum instrumento básico para A estes se somam fatores precipitantes, que determinam que a paciente inicie
conseguirem enfrentar a si próprias e os seus desejos. uma dieta sem estar com sobrepeso ou obesidade.2s,29
O movimento psíquico da anorexia - que se manifesta, principalmente, na Nas pacientes bulímicas as famílias são mais conflitivas, apresentando sen-
recusa alimentar - nos fala, simbolicamente, da dificuldade que essas pessoas timentos negativos e instáveis. Os episódios bulímicos ocorrem em todo tipo
têm para ingerir e digerir o mundo externo: elas sentem-se com imenso vazio de situação que gera sentimentos negativos (frustração, tristeza, ansiedade, té-
dio, solidão).
interno, absolutamente "sem recheio" (ibidem).
As bulímicas tentam enfrentar seu vazio interno pelo excesso de alimentos.
BULlMIA NERVOSA (BN) Comem de forma alucinada, desregrada, compulsiva, buscando uma sensação
Define-se por episódios recorrentes de orgias alimentares (rápido consu- de preenchimento e uma diminuição da angústia. A marca emocional da buli-
mo de grande quantidade de comida se comparada ao que uma pessoa come- mia é a total falta de controle sobre as próprias emoções. De acordo com Araú-
ria em condições normais, num discreto período de tempo, usualmente menos jo,2 a anorexia e a bulimia não são coisas opostas: existem anoréxicas bulímicas
que duas horas), chamados episódios bulímicos. Aos episódios de compulsão e bulímicas quejá foram anoréxicas. Trata-se de duas faces de uma mesma mo-

! alimentar seguem-se comportamentos purgativos e de auto-indução de vômi- eda - a do vazio interno - e cada uma das pacientes busca preenchê-lo de for-
tos, para prevenir o ganho de peso. A BN apresenta componente subjetivo que ma diferente, porém complementar. Vazio, tentativa de preenchimento, exces-
é a sensação de total falta de controle sobre o seu próprio comportamento. Es- so de alimento, vazio não preenchido, culpa, nova tentativa de preenchimen-
ses episódios ocorrem às escondidas na grande maioria das vezes e são acom- to - assim, instala-se o círculo emocional da bulimia.? O bulímico come de ma-
panhados de sentimentos de intensa vergonha, culpa e desejos de autopuni- neira compulsiva, como se temesse que, se não comer determinada coisa, na-
ção. A quantidade de calorias ingerida por episódio pode variar enormemente, quele exato segundo, aquilo esgotar-se-ia e não haveria mais nada quando ti-
muito embora em média oscile entre duas mil e 5 mil calorias." vesse vontade de cornê-lo de novo. "Não é que aquele pedaço de bolo ou de
A classificação do DSM-Iy21 distingue dois tipos de pacientes com bulimia lasanha desapareça, mas eu estou abrindo mão de uma oportunidade, talvez a
conforme a utilização de métodos compensatórios mais invasivos (vômitos, la- última, de alimentar aquela parte de mim que vive faminta, vive desesperada
xantes, diuréticos, outras drogas) "tipo purgativo" ou não (só dieta, jejuns e por encontrar alívio. Eu não posso dizer, com toda a honestidade, que estou
exercícios), classificado no "tipo não-purgativo". satisfeita, porque, embora meu corpo esteja cheio, eu estou vazia. E estou con-
A CID-10322 apresenta critérios diagnósticos muito próximos aos do vencida de que de alguma forma, na próxima fatia, eu conseguirei me satisfa-
DSM-Iy21 ressaltando, entretanto, a possibilidade de ocorrência de episódio zer. A reafirmação constante de que eu não estou perdendo nada não comendo
prévio de AN que evoluiu para bulimia. tudo num mesmo instante permite-me sentir segura". [...] "quando fico ansio-
sa, como bastante, para suprir o vazio que sinto. Depois rejeito a comida pelo
O transtorno é característico de mulheres jovens e adolescentes, com pre-
valência de 1,1% a 4,2% neste grupo.ê? Há maior acometimento do sexo femini- medo de ficar gorda. Eu acredito que minha doença está ligada a um complexo
de rejeição muito forte" .12
no, sendo 90% de mulheres e 10% de hornens.P
Como na anorexia nervosa, alguns grupos têm mais risco de desenvolver a
doença, como modelos, profissionais da moda, bailarinas e atletas.P
TRATAMENTO
A buli mia possui diagnóstico diferencial da AN. Diferente da AN do tipo Devido a sua etiologia multifatorial, a NA e a BN são consideradas transtor-
purgativo, na BN as pacientes conseguem manter o peso dentro do limiar de nos de difícil tratamento. Atualmente prevalece a compreensão de uma etiolo-
normalidade na maioria dos casos. gia multifatorial, o que determina uma terapêutica integradora. A constituição
Considerando os aspectos psicodinãrnicos Alvarenga 1 questiona: "o que nos de uma equipe multiprofissional é fundamental para o sucesso terapêutica
leva a comer além da fome"? É possível responder essa questão conhecendo a com integração elas abordagens médica, psicológica e nutridonal. A prática do

~
A VíNCULO MÃE/FILHO VíNCULO MÃE-FILHO NOS TRANSTORNOS AUMENTARES •

trabalho em equipe multiprofissional de saúde torna a compreensão desses reza e a extensão do conflito subjacente.I' Esses conflitos, agregados a todos
os afetos que o permeiam e ao protótipo das relações infantis, expressam-se na
problemas muito mais completa.
A experiência clínica revela que uma proposta de tratamento focada exclu- relação terapêutica, o que torna o campo transferencial vertente fundamental
sivamente no sintoma alimentar ou exclusivamente nos conteúdos psicológi- para as hipóteses do terapeuta.
cos cio paciente mostra-se um tratamento parcial e incompleto. A tendência Na primeira etapa do tratamento, o psicoterapeuta tem a função prioritá-
atual parece caminhar no sentido de contemplar uma proposta de tratamento ria de ser continente, ou seja, oferecer-se como receptáculo para os sentimen-
mais integrada, na qual a recuperação de peso, a melhora do quadro sintoma- tos, afetos e experiências dolorosas. Winnicot!" propõe o holding, que indica
tológico psiquiátrico e a compreensão de aspectos psicológicos mais profun- uma qualidade da relação materna, perrneada de afeto, e que possa servir de
dos têm pesos e importâncias equivalentes. sustentáculo para a emergência de seu mundo subjetivo e para as vicissitudes
Também é consenso, atualmente na literatura, que a inclusão da família no do processo terapêutico.
tratamento dos pacientes com transtornos alimentares é peça fundamental na Os processos mentais valem-se de mecanismos de defesa que têm a finali-
eficácia da terapêutica (Lock, apud CobeI04). dade de afastar o desconforto provocado por certas percepções ou desejos. Na
A psicoterapia em suas diversas modalidades (cognitivo-comportamental, esteira do pensamento psicanalítico seguem-se modelos teóricos contemporâ-
interpessoal, psicodinârnica e a terapia de família) ainda é um dos pilares cen- neos que desenvolvem a compreensão do funcionamento psíquico e muito po-
trais cio tratamento. dem contribuir para uma proposição terapêutica específica nos casos de trans-
Estudos apontam que a terapia cognitivo-comportamental é comprovada- tornos alimentares.U
mente superior para quadros de buli mia nervosa simples, mas não nas formas É importante destacar que existem poucos ensaios clínicos randomizados
mais complexas. Nesses casos uma abordagem psicodinâmica pode ser de que comprovam a eficácia das psicoterapias psicodinâmicas, o que torna mais
grande auxílio. difícil a aceitação dessa abordagem dentro da comunidade científica. Entretan-
Há uma variedade muito grande nos modelos de psicoterapia considera- to, é indicada sempre que os tratamentos mais breves, ou focais, mostrarem-se
dos psicodinâmicos. Yager (apud Corgati-"] afirma que não há nenhuma evidên- ineficazes.'!
~

• cia de que uma forma específica de psicoterapia seja superior a outra para to-
dos os tipos de paciente.
Embora a teoria psicodinâmica não apresente uma definição conceitual
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~ Transtornos alimentares. Barueri: Manole, 2004.
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• VíNCULO MÃE/FilHO

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Artmed, 1999. 148-54p.
sa de laços de reciprocidade, o "primeiro vínculo", é o que dará fundamento
para a confiança da criança, tanto em si quanto nos outros e permeará todas as
situações de vida quando uma relação interpessoal está emjogo. No ser hurna-

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