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Retroalimentación
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se define como la infección bacteriana del líquido
ascítico en ausencia de perforación o foco. La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) se debe a
perforación del tracto gastrointestinal. En un cirrótico estas entidades no se pueden distinguir
por la clínica y por ello es muy útil el análisis del líquido ascítico. Líquido ascítico de la PBE: cultivo
monomicrobiano (típicamente E. coli), leucocitos <5000 (>250 PMN), glucosa no disminuida
(>50mg/dl), proteínas no se elevan (como en el cirrótico están bajas serán <10g/l). Líquido
ascítico de la PBS: cultivo polimicrobiano, leucocitos >10000, glucosa <50 mg/dl, proteínas >10
g/l. Ante la presencia de características sugestivas de PBS hay que realizar una TC abdominal; si
el líquido ascítico tiene características de PBE, no es necesario realizar pruebas de imagen.
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b. El VHD es un virus defectivo con un genoma de RNA y una cápside que contiene el antígeno
de superficie del VHB.
d. Los pacientes infectados por el VHC suelen desarrollar una infección crónico activa que
puede conducir al desarrollo de un hepatocarcinoma. Incorrecta
Retroalimentación
El VHA y E (los de las vocales) son los virus que se transmiten por vía fecal-oral mientras que las
VHB,C y D presentan transmisión sanguíneo-sexual (opción 3 incorrecta, opción 1 correcta). El
VHD se caracteriza por ser un virus defectivo que es incapaz de transmitirse por sí solo ya que
necesita la cubierta del VHB para formar los viriones (opción 2 correcta). El VHC se caracteriza
porque hasta en un 80% de los casos se cronifica, un 20% de ellos desarrolla una cirrosis y un
porcentaje no despreciable termina padeciendo una hepatocarcinoma (opción 4 correcta). En
su tratamiento se usaba la asociación de IFN + Ribavirina, pero recuerda que actualmente no se
emplea esta combinación, ni tampoco tratamientos en monoterapia, el tratamiento del VHC es
muy susceptible de ser preguntado ( por la novedad) aunque siempre se ha preguntado de una
manera muy general.
La respuesta correcta es: El VHD se transmite fundamentalmente por vía fecal-oral.
Pregunta 3
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Pregunta 4
Señale la respuesta FALSA de entre las siguientes en relación con el concepto de gastritis:
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d. Existe una escasa correlación entre los datos histológicos, los síntomas del paciente y los
datos endoscópicos. Incorrecta
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Enunciado de la pregunta
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b. Rectosigma
c. Colon transverso
Retroalimentación
El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente después del de pulmón (hombre) y mama
(mujer). Es el cáncer digestivo más frecuente y afecta con preferencia a los varones. La
localización por orden de frecuencia es: -Recto-sigma (más frecuente en sigma). -Colon
ascendente y ciego. -Colon transverso. -Colon descendente. -Cáncer de ano, que solo supone el
1-2% de los tumores malignos del intestino grueso. Además debéis saber que en esta
localización, a diferencia del carcinoma colorrectal, se trata de carcinomas epidermoides, siendo
los adenocarcinomas infrecuentes. Debemos tener cuidado con estas preguntas tan directas y
"fáciles", fijándonos bien en lo que nos preguntan. Así, por ejemplo, si nos preguntas por la
localización más probable ante adenocarcinoma intestinal con anemia ferropénica, deberíamos
señalar la opción de cáncer derecho, ya que no nos preguntarían la localización más frecuente
de un cáncer de colon, sino en ese paciente en concreto, teniendo en cuenta su sintomatología.
Pregunta 6
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Pregunta 7
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a. Hepatitis crónica B
c. Hepatitis aguda B
Retroalimentación
Un paciente con una elevación aguda de las transaminasas presenta una lesión hepatocelular
(hepatitis). En este paciente se acompaña de clínica reciente lo cual nos orienta a que se trata
de una hepatitis aguda y no crónica pero eso se debe confirmar con la serología. La IgM de VHA
negativa excluye la hepatitis aguda A. La existencia de anticuerpos antiHBc indica contacto con
el virus y además al ser IgM indica un contacto reciente. El hecho de tener el antígeno HBs
negativo puede llevar a la duda pero existen con frecuencia falsos negativos por diversos
motivos, el más frecuente es la presencia de cantidades pequeñas de ese antígeno en el suero,
que muchas veces se conoce como periodo ventana, que es altamente variable. No hay datos
que orienten a la presencia del VHC, VHD ni de otras etiologías que puedan justificar el cuadro
clínico como ingesta de paracetamol u otros tóxicos, hepatitis isquémica, alcohol, enfermedad
de Wilson, autoinmunidad u otros. ESTUDIATE BIEN LA TABLA DE SEROLOGÍAS DEL MBA YA QUE
Pregunta 8
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Retroalimentación
Se trata de una pregunta sencilla. En el MIR debemos ir siempre de lo más frecuente y sencillo
a lo más raro y complejo. Se trata de un paciente cirrótico conocido que acude a Urgencias con
ascitis y clínica encefalopática. Lo primero que debemos de hacer en este contexto es descartar
una infección como causa de descompensación, por lo que solicitaremos: análisis de sangre,
sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos , radiografía de tórax y, sobre todo, haremos una
paracentesis diagnóstica para descartar la presencia de peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
mediante el contaje de neutrófilos en líquido ascítico (superior o igual a 250 en la PBE). La clínica
de la PBE es muy variable e inespecífica (dolor abdominal, diarreas, encefalopatía, deterioro de
la función renal...), y debe descartarse siempre esta entidad ante cualquier paciente cirrótico
con ascitis que presente un deterioro clínico-analítico ya que los síntomas típicos de peritonitis
(dolor abdominal, fiebre, sensibilidad a la palpación) los presentan como mucho el 50% de los
pacientes. No es necesaria una ecografía abdominal porque el paciente ya presenta ascitis
clínicamente evidente (en pacientes con poca ascitis o dudas puede ser muy útil para valorar el
lugar de punción).
La respuesta correcta es: Una paracentesis exploradora para descartar una peritonitis
bacteriana espontánea.
Pregunta 9
¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales puede ser útil para el diagnóstico y
seguimiento del cáncer de páncreas?:
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a. CA 15.3.
b. CA 125.
c. Alfa-fetoproteína. Incorrecta
d. CA 19.9.
Retroalimentación
El Ca. 19.9 es uno de los marcadores que ha despertado mayor interés en el diagnóstico del
cáncer de páncreas. Es un antígeno asociado a tumor, sintetizado por las células ductales
pancreáticas y biliares y por los epitelios gástrico, colónico, endometrial y salival. Sus niveles
séricos están en relación con la masa tumoral y en cierto modo con el grado de diferenciación
del tumor. Uno de sus inconvenientes radica en que puede encontrarse elevado en la ictericia
obstructiva benigna y en la colangitis. Por ello, su mayor utilidad se obtiene cuando se usa como
complemento de otras técnicas diagnósticas.
Pregunta 10
Una mujer de 49 años acude de Urgencias por presentar tiritona, fiebre de 39ºC, dolor en
hipocondrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración revela TA 100/50 mmHg. FC 110 lpm.
Postración y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La analítica
muestra leucocitosis con desviación izquierda y la ecografía abdominal, colelitiasis,
coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico con
antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el procedimiento más eficaz para realizar a continuación?
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Retroalimentación
El cuadro clínico es típico de la colangitis (triada de Charcot con fiebre, ictericia y dolor). La
colangitis se trata con antibioterapia de amplio espectro y resucitación inicial del cuadro
séptico. A continuación hay que drenar la vía biliar, normalmente mediante CPRE. La
colecistectomía se difiere hasta estar seguros que se ha evacuado todo el material de la vía
biliar y la colocación de un drenaje biliar externo se deja como segunda opción en caso de que
no se pueda realizar la CPRE.
Pregunta 11
En relación con los abscesos piógenos hepáticos ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
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Retroalimentación
El absceso hepático más frecuente es el de origen piogénico (no amebiano), por bacterias de la
via biliar (como E.coli) o por diseminación hematógena (S.Aureus...) aunque muchas veces no
se diagnostica el microorgasnismo causante de la lesión. El tratamiento se puede hacer con
antibioterapia y drenaje percutáneo (no siempre se necesita cx).
Pregunta 12
¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos no esperamos encontrar en la biopsia del cuerpo
gástrico de un paciente con deficiencia de vitamina B12?
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a. Helicobacter pylori.
d. Atrofia.
Retroalimentación
En una biopsia gástrica de un paciente con déficit de B12 es más probable encontrar una gastritis
atrófica autoinmune (Anemia Perniciosa) que por Helicobacter pylori (opción 4 cierta y opción
1 falsa). Asimismo, la atrofia gástrica se asocia a metaplasia intestinal (opción 2 cierta) y a
hiperplasia de las células endocrinas o enterocromafines (opción 3 cierta) productoras de
gastrina. En la gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori también puede haber atrofia y
metaplasia intestinal, pero es muy poco frecuente y normalmente no asocia una hiperplasia tan
marcada de células endocrinas como la gastritis autoinmune. La hiperplasia de células
endocrinas puede conducir al desarrollo de carcinoides tipo I de células G.
Pregunta 13
De las cinco afirmaciones que se hacen sobre la colangitis aguda, una de ellas es FALSA:
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Retroalimentación
Recordar que la colangitis presenta la denominada triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor
abdominal). Recordad también que cada vez se utiliza más la vía endoscópica para el
diagnóstico y tratamiento de la patología biliar. Como veréis, las opciones 3 y 5 son también
muy razonables por lo que resultan ser correctas. Así pues la respuesta que hay que marcar
como falsa es la 2, ya que aunque posible, el cáncer de colédoco no se considera una causa
frecuente colangitis.
Pregunta 14
Gimbernat dijo en el siglo XIX que las enfermedades que más comúnmente afligen a la
humanidad son sin duda las hernias. Hasta finales del siglo XX éstas eran la causa más
frecuente de oclusión intestinal. En las últimas décadas la causa más frecuente de la
obstrucción intestinal mecánica es:
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c. El síndrome adherencial postoperatorio, que supone el 60% de las causas de íleo. Correcta
d. Los vólvulos e invaginaciones, que sumados en niños y adultos suponen un 60% de las
causas de íleo.
Retroalimentación
La causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias postquirúrgicas (opción 3
correcta). En segundo lugar (y primero en pacientes no operados) siguen estando las hernias.
El resto de causas comentadas en la pregunta son mucho menos frecuentes que las dos
anteriores. En la imagen puedes visualizar los típicos niveles hidroáreos en un rx de abdomen
en bipedestación.
La respuesta correcta es: El síndrome adherencial postoperatorio, que supone el 60% de las
causas de íleo.
Pregunta 15
En relación con la vacunación con vacuna frente a la Hepatitis B, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es correcta?:
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b. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antígeno del core (AgHBc) obtenido por
ingeniería genética como inmunógeno.
c. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antígeno de superficie (AgHBs) obtenido por
ingeniería genética como inmunógeno. Correcta
Retroalimentación
La vacuna de la hepatitis B contiene una de las proteínas de la envoltura del virus de la hepatitis
B, el antígeno de superficie de la hepatitis B, el AgHBs (respuesta 3 correcta, respuestas 1, 2
incorrectas). Hoy en día está incluida en el calendario de vacunación como 3 dosis (respuesta 4
incorrecta). Seguido Tras tres dosis, se realiza una prueba de sangre para establecer si se ha
instalado una respuesta inmune adecuada, definida con niveles de anticuerpos anti-HBsAg por
encima de 100 mIU/ml. Se espera una respuesta completa de este tipo en aproximadamente
85-90% de los vacunados.
Pregunta 16
Mujer de 73 años que empieza con cuadro de escalofríos, fiebre de 39ºC, ictericia y dolor en
hipocondrio derecho. Ecografía: vía biliar dilatada y cálculo en colédoco. Se hacen
hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico. ¿Qué germen es el menos necesario que
quede cubierto por los antibióticos en espera del resultado del cultivo?:
Seleccione una:
b. Escherichia coli.
c. Bacteroides.
d. Enterococo.
Retroalimentación
El cuadro clínico describe una coledocolitiasis complicada con colangitis aguda. Los gérmenes
más frecuentemente implicados en estos procesos son los componentes habituales de la flora
intestinal, es decir, bacilos gram negativos entéricos y cocos gram positivos del grupo de los
enterococos que invaden la vía biliar de forma retrógrada. Además hay que considerar a los
anaerobios sobre todo en aquellos casos en que ha existido manipulación previa de la vía biliar
como en la CPRE o en papilotomías. El S. aureus no es un germen implicado en estos procesos y
por lo tanto no es necesario cubrirlo de forma empírica con el tratamiento antibiótico.
Pregunta 17
Un paciente de 39 años está diagnosticado de infección por VIH (grupo B-3) y de cirrosis
hepática (alcohol e infección por virus C). Hace 3 meses había tenido un ingreso hospitalario
por descompensación hidrópica. Sigue tratamiento con antirretrovirales, espironolactona y
propranolol. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de la exploración física es el MENOS probable
en este paciente?: Seleccione una:
a. Lipoatrofia facial.
c. Arañas vasculares.
d. Reflujo hepatoyugular.
Retroalimentación
Opción 1 CORRECTA. Lipoatrofia facial. Puede ser, como consecuencia de los antirretrovirales,
si es que toma AZT o D4T (por ser los más clásicos). Opción 2 CORRECTA. Ginecomastia
bilateral. Puede ser, como efecto de la espironolactona o de la cirrosis avanzada. Opción 3
CORRECTA. Arañas vasculares. Puede ser, como estigma de cirrosis. La opción 4 es la más
improbable. (FALSA) Para que aparezca reflujo hepatoyugular tienes que tener compromiso de
ventrículo derecho, y no hay ningún antecedente de insuficiencia cardíaca en este paciente.
Pregunta 18
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hiperplasia nodular focal hepática es cierta?
Seleccione una:
Retroalimentación
Hay que destacar que cada 3-4 años nos encontramos una pregunta sobre tumores benignos.
La hiperplasia nodular focal es un tumor típico de mujeres entre 30-40 años, es hipervascular
en la TC con contraste, y en el estudio histológico de la lesión pueden observarse, además de
hepatocitos, conductos biliares y otras células hepáticas. El adenoma es el que se relaciona con
los anticonceptivos, y tiene riesgo de malignización y hemorragia.
Pregunta 19
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c. Administrar antibióticos.
Retroalimentación
Aunque desde el punto de vista clínico no podemos afirmar que se trate de una peritonitis
bacteriana espontánea (PBE) en un paciente cirrótico con ascitis, lo cierto es que una cifra de >
250 PMN/mm3 en el líquido ascítico nos permite comenzar con el tratamiento antibiótico,
pues es muy probable que el líquido ascítico esté infectado. Los diuréticos del asa se emplean
junto a los inhibidores de la aldosterona para eliminar el exceso de volumen que retienen
estos pacientes en forma de tercer espacio en la cavidad peritoneal, pero en el caso de este
paciente, la excreción de sodio por el riñón parece suficiente y no se ha incrementado como
bien detalla el enunciado la ingesta de sal.
Pregunta 20
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a. Carcinoma pancreático.
b. Litiasis vesicular.
d. Ampuloma.
Retroalimentación
Pregunta 21
Una paciente de 42 años ingresó hace 6 días con un cuadro de pancreatitis aguda de origen
biliar. La mala evolución obliga a determinar si presenta necrosis pancreática. ¿Qué prueba
diagnóstica solicitaría?:
Seleccione una:
a. Ecografía abdominal.
Retroalimentación
Pregunta 22
Una paciente de 60 años presenta ictericia de varios días de evolución, con coluria y acolia. No
refiere ninguna otra sintomatología acompañante, excepto prurito intenso, que le ha llevado
a presentar, en la exploración, lesiones cutáneas de rascado. Entre los antecedentes destaca
colecistectomía por colelitiasis hace 20 años. En la ecografía abdominal urgente se observa
dilatación de la vía biliar intrahepática. La vía biliar distal parece normal y no se visualiza el
páncreas por obesidad. El diagnóstico más probable de esta paciente es:
Seleccione una:
a. Coledocolitiasis residual.
d. Colangiocarcinoma hiliar.
Retroalimentación
Hombre de 20 años previamente sano y sin antecedentes personales de interés que es llevado
al servicio de urgencias por presentar agitación durante las últimas 24 horas. Durante la
semana previa sus familiares le han notado coloración amarillenta de piel y de conjuntivas.
Consumidor ocasional de cocaína y éxtasis y los fines de semana de alcohol (20 gramos).
Mantiene relaciones sexuales de riesgo sin protección adecuada. Temperatura 37ºC . Presión
arterial 110/60 mmHg. En la exploraciónm física se observan agitación psicomotriz y
desorientación en tiempo y en espacio, asterixis e ictericia en piel y mucosas, gingivorragias y
epistaxis. El resto de la exploración física sin datos patológicos. Las pruebas de laboratorio
demuestran hiperbilirrubinemia (25 mg/dl). ALT 8GPT) y AST (GOT) mayores de 1000 UI/L;
prolongación del tiempo de protrombina (actividad <40%, INR 15). Indique el diagnóstico más
probable del cuadro que presenta el paciente:
Seleccione una:
Retroalimentación
Tras toda la larga información del enunciado debes resumirlo todo como "paciente sin patología
previa que desarrolla un cuadro de encefalopatía hepática y alteración de la coagulación"; esto
es sinónimo de hepatitis aguda fulminante (respuesta 3 correcta). No sabemos que le ha
provocado este cuadro porque tiene varias posibles causas, como son las relaciones sexuales de
riesgo (VHB es la causa más frecuente de hepatitis fulminante en nuestro medio) y los tóxicos.
El cuadro neurológico es una encefalopatía hepática ya que tiene asterixis y por el contexto del
paciente (opcion 4 falsa). La hepatitis alcohólica, aunque en algún caso puede ser fulminante,
generalmente tiene un curso subagudo (opción 2 falsa), y el síndrome hemolítico urémico va
acompañado de anemia microangiopática e insuficiencia renal (opción 1 falsa).
La respuesta correcta es: Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia hepática aguda grave).
Pregunta 24
¿Qué afirmación de las siguientes es cierta, respecto a la peritonitis espontánea del cirrótico?:
Seleccione una:
b. Sólo el cultivo positivo del líquido peritoneal permite un diagnóstico cierto. Incorrecta
Retroalimentación
La PBE es una infección espontánea del líquido ascítico que aparece en cirróticos con ascitis, sin
foco infeccioso aparente. Puede ser casi asintomática (RESPUESTA 5 CORRECTA) o dar cualquier
deterioro en un cirrótico (fiebre, dolor, íleo, encefalopatía, alteración renal o incluso deterioro
clínico inexplicado). El germen más frecuentemente implicado es E.COLI. Se puede llegar al
diagnóstico CON CUALQUIERA de las siguientes opciones: - Más de 250 PMN/mm3 en líquido
ascítico. - Contenido en proteínas bajo. - Tinción GRAM de líquido ascítico positivo sólo en el
25%. - Diagnóstico de confirmación: cultivo de líquido ascítico. Es muy importante iniciar
tratamiento antibiótico empírico inmediatamente YA QUE PUEDE SER GRAVE con una
cefalosporina de 3a generación que se deberá mantener hasta 24-48h después de confirmar que
los PMN del líquido ascítico son <250.
Pregunta 25
Un tumor de la bifurcación de los conductos biliares principales (t. de Klatskin), se asocia con
los siguientes hechos, EXCEPTO:
Seleccione una:
b. Prurito.
c. Acolia.
d. Distensión vesicular.
Retroalimentación
El conducto cístico desemboca en el colédoco una vez que los conductos hepáticos principales
se han fusionado por lo que un tumor que se origina por encima de la desembocadura del
conducto cístico no puede ocasionar distensión vesical por colestasis obstructiva.
Pregunta 26
Seleccione una:
a. Hepatopatía alcohólica.
b. Hepatitis A. Correcta
c. Hepatitis B.
d. Hemocromatosis.
Retroalimentación
En principio debes recordar para el examen que todas las circunstancias que condicionan
hepatopatía crónica, sobre todo si evolucionan a la cirrosis, son factor de riesgo para
desarrollar hepatocarcinoma con la excepción de la enfermedad de Wilson. Según esto, sólo la
hepatitis A está exenta de presentar esta complicación. Recuerda que para el control o cribado
del hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis por VHB o VHC u otras hepatopatías crónicas se
llevan a cabo controles ecográficos, habitualmente cada 6 meses, junto con determinaciones
séricas de alfafetoproteína.
Pregunta 27
En las oclusiones del colon izquierdo causadas por una neoplasia en el recto-sigma es cierto
que:
Seleccione una:
Retroalimentación
La respuesta correcta es: Los vómitos suelen ser poco abundantes y tardíos.
Pregunta 28
Seleccione una:
Retroalimentación
En esta pregunta es importante fijarse en que nos piden indicadores de gravedad en HEPATITIS
AGUDA. Los criterios de Child-Pugh (recuerda el acrónimo BATEA) incluyen valores de bilirrubina
sérica, tiempo de protrombina, presencia de encefalopatía de origen hepático, niveles de
albúmina sérica, grado de ascitis, y NO incluyen a la hipoglucemia ni a los niveles de
transaminasas entre sus criterio, pero ATENCIÓN: Child Pugh NO es una clasificación de
gravedad de hepatitis agudas, sino de hepatopatías crónicas. No queda muy claro de qué tipo
de hepatitis aguda nos están hablando: viral, alcohólica, tóxica... En la hepatitis aguda alcohólica
se usa el índice de Maddrey, para discriminar a pacientes que se benefician de tratamiento con
corticoides. Incluye tiempo de protrombina y niveles de bilirrubina. La encefalopatía revela
disfunción hepática grave en las hepatitis agudas, y es dato de gravedad. La hipoglucemia en
una hepatitis aguda es dato de fallo hepático, y suele aparecer en hepatitis agudas fulminantes,
luego si que probablemente se pueda considerar criterio de gravedad. Las cifras de
transaminasas NO revelan mayor gravedad de la hepatitis aguda. (Opción 5 FALSA), ESTE
CONCEPTO HA SIDO PREGUNTADO HASTA LA SACIEDAD, AL IGUAL QUE LA AMILASA/LIPASA
TAMPOCO INDICA GRAVEDAD.
Pregunta 29
Retroalimentación
Las preguntas referentes a anatomía patológica son muy infrecuentes, por ello no es útil saber
información muy específica sobre la histología de las enfermedades para el examen de Essalud
o ENAM. Simplemente recuerda, por si se repitiera esta pregunta, que los hepatocitos en
vidrio esmerilado son típicos del VHB.
Pregunta 30
En un paciente con pancreatitis aguda que presenta mal estado general, leucocitosis de
20.000/microL, fiebre de 39ºC, insuficiencia renal, disnea y shock, la actuación recomendada
es:
Seleccione una:
Retroalimentación
Se trata de un paciente con una pancreatitis aguda en shock. En esta situación debemos tratar
el estado de shock el paciente pero además debemos averiguar y tratar la causa del estado del
paciente. Lo más probable es que el paciente presente una pancreatitis necrótico-hemorrágica
grave e infectada que le está produciendo un shock séptico. A continuación procederemos a
hacer una punción del páncreas con aguja fina y cultivo (opción 4 correcta). En caso de ser
negativo mantendremos tratamiento de soporte y repetiremos la punción si la evolución no es
buen en 7 días,en caso de ser positivo comenzaremos tratamiento antibiótico (carbapenems) y
valoraremos el desbridar ese tejido, ya sea mediante técnicas poco invasivas
(endoscopia,radiología intervencionista) o cirugía ( sobre todo en caso de inestabilidad clínica.
Pregunta 31
Un hombre de 54 años, con cirrosis hepática por virus C e hipertensión portal conocidas,
presenta un episodio de hematemesis con repercusión hemodinámica. Se estabiliza con
reposición enérgica de la volemia, y es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde
se le trasfunden 3 concentrados de hematíes y se instaura una perfusión endovenosa de
somatostatina. ¿Cuál de las siguientes opciones intervencionistas sería de elección en las
siguientes 24 horas?:
Seleccione una:
Retroalimentación
Aunque no nos lo dicen literalmente, probablemente nos hallamos ante un sangrado de varices
esofágicas. Ante tal situación, la conducta a seguir es primero de todo somatostatina i.v.(ya lo
dice el enunciado) junto con una endoscopia, en la que se realizará una ligadura con bandas
(respuesta correcta=3). Actualmente la escleroterapia se utiliza sólo ante casos de sangrado muy
severo. Si una primera endoscopia no resulta eficaz, se realiza una segunda con nueva ligadura
con bandas elásticas. Si falla la segunda endoscopia, es decir, persiste la hematemesis, se utiliza
el balón de Sengstaken (hasta un máximo de 24 h). MANEJO DE HEMATEMESIS SECUNDARIA A
VARICES: -Asegurar vía aérea. -Reposición enérgica de volemia +/- transfusión de concentrados
hematíes si Hb menor 7 g/dl ( recuerda el hematocrito no es útil para valorar el sangrado, ya
que debido a la reposición de volumen existirá una hemodilución). -IBP i.v. -Vasoactivos:
Somatostatina/ Terlipresina durante 2-5 días. -Profilaxis antibiótica de PBE, norfloxacino. -tto
endoscópico en primeras 12 horas: ligadura con bandas. Si falla la primera ligadura con bandas
y la hemorragia es menor se repetirá una segunda vez, si la hemorragia es mayor (paciente
inestable) está indicado TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular), a día de hoy las
técnicas quirúrgicas (p ej la derivación esplenorrenal de Warren) solo se indica en Child A o B
cuando es inviable realizar un TIPS.
Pregunta 32
Correcta
Una paciente de 34 años de edad presenta un cuadro de cirrosis descompensada con ascitis y
encefalopatía. Se detecta virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma de 3 cm en el lóbulo
hepático derecho. ¿Cuál es el tratamiento de elección?:
Seleccione una:
c. Interferón.
Las dos opciones principales del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma son el trasplante
y la resección. Se consideran candidatos a estas alternativas pacientes con tumores de tamaño
inferior a 5 cm, no metastásicos y sin invasión vascular. La resección quirúrgica se halla indicada
en enfermos con buena función hepática sin HTP por lo que el paciente de la pregunta sólo se
beneficiaría de un trasplante ( ya que una resección empeoraría la función hepática, y en este
caso el paciente tiene una alteración severa de la función que no nos permite hacer una
resección)si no hay contraindicación por otra parte (debes conocer las contraindicaciones del tx
hepático, como por ejemplo el colangiocarcinoma hepático).
Pregunta 33
Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de las siguientes es una característica de la
primera:
Seleccione una:
Retroalimentación
La clasificación típica de las gastritis entre A y B es una clasificación artificial que se está
quedando desfasada. La gastritis tipo A es la gastritis atrófica superficial que afecta a fundus y
cuerpo (respuesta 1 verdadera), por anticuerpos anti-célula parietal (90%) y/o anti-factor
intrínseco . La presencia de estos anticuerpos provoca una inhibición de las células parietales
con la consiguiente aclorhidria y, junto con el hecho de que la mucosa antral (donde se localizan
las células G) está indemne, se produce hipergastrinemia que puede desencadenar tumores
carcinoides. La gastritis tipo B es la producida por Helicobacter pylori, afecta a antro inicialmente
pero puede acabar afectando el cuerpo; es la más frecuente de largo (respuesta 2 y 3 falsas). En
algunos tipos de gastritis provocada tipo B existe pérdida de células parietales, provocando
también atrofia y por tanto aclorhidria; por ello, la opción 4 tampoco es correcta.
Pregunta 34
Seleccione una:
d. Administración de somatostatina.
Retroalimentación
La primera medida que hay que tomar ante un cuadro de pancreatitis aguda es mantener al
paciente en dieta absoluta, aunque se ha de combinar con otras medidas como fluidoterapia y
analgésicos. La aspiración nasogástrica sólo esta indicada si hay vómitos y en el caso de íleo
paralítico. La antibioterapia se administra cuando hay necrosis en el TAC o cuando hay infección
confirmada. La somatostatina se usa en el tratamiento de las fístulas pero más en la pancreatitis
crónica. Los IBPs si que se suelen administrar de rutina pero en ningún caso son la primera
medida a tomar.
Pregunta 35
Retroalimentación
El carcinoma hepatocelular (CHC) en nuestro medio tiene 4 grandes factores de riesgo: cirrosis,
el VHB, el VHC y la aflatoxina B1. En nuestro medio la cronificación del VHB es poco frecuente
(1-10% de los pacientes) por transmitirse de forma parenteral y por tanto la cirrosis y
hepatocarcinoma son raros verlos provocados por VHB en España. En Asia y de forma global la
transmisión es perinatal y en ese caso si no se toman medidas básicas para evitar la transmisión,
la cronificación ocurre en el 90% y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son muy frecuentes.
En nuestro medio la presencia de mucha gente infectada antes de que se empezasen a tomar
medidas antes de los años 70 y 80 por transfusiones sanguíneas y por agujas no bien
desinfectadas está haciendo que haya un aumento marcado de incidencia en el diagnóstico de
cirrosis en nuestro país (unos 30-40 años después de las infecciones) que probablemente
alcanzará un pico de incidencia y luego descenderá por la toma de estas medidas. Por tanto, al
aumentar la incidencia de cirrosis lo hará también la de CHC (los pacientes cirróticos tienen un
riesgo de desarrollar CHC de un 4% anual y lo desarrollan entre 10 y 20 años después de la
cirrosis). Generalmente, aunque en Asia es frecuente el CHC incluso a los 30 años, en Europa y
USA ocurre entre los 50 y 70 años y no antes. En el TC, y esto se precisa para el diagnóstico, es
una lesión arterializada y por tanto hipervascular. En el hepatocarcinoma multicéntrico está
indicado el Sorafenib, un inhibidor de varias vías de señalización intracelular, que aumenta
ligeramente la supervivencia, de 7 a 11 meses.
Pregunta 36
¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está contraindicado en pacientes con cirrosis y
ascitis?
Seleccione una:
a. Quinolonas
b. Bloqueantes beta-adrenérgicos
c. Antiinflamatorios no esteroideos
Retroalimentación
Pregunta 37
Un paciente cirrótico por virus C, ingresa por urgencias debido a una hemorragia digestiva alta.
En tres ocasiones ha tenido hemorragia por varices esofágicas, tratadas mediante
escleroterapia. Sigue tratamiento con bloqueantes beta-adrenérgicos. Además presenta
ascitis resistente al tratamiento con diuréticos. Se efectúa nueva escleroterapia con éxito y el
paciente se estabiliza. Entre sus antecedentes destaca hemicolectomía derecha por cáncer de
colon Dukes B hace dos años sin evidencia de enfermedad en este momento. ¿Cuál sería entre
las siguientes la mejor opción terapéutica en este paciente?:
Seleccione una:
b. Trasplante hepático.
c. Shunt esplenorenal.
Retroalimentación
Un paciente con cirrosis por VHC que tiene una hemorragia ya tratada previamente con
esclerosis y que tiene ascitis refractaria el tratamiento es la ligadura con bandas. La hemorragia
aguda nos dicen que ya ha cedido y que sigue resangrando, es un paciente con indicación clara
de trasplante. Con sólo tener la ascitis refractaria ya lo seria. Los antecedentes de CCR que nos
cuentan en el enunciado no son motivos suficientes para negarle el trasplante. (Neoplasia
extrahepática previa es una contraindicación relativa, pero una única contraindicación relativa
no "basta por si sola para impedir la realización de un trasplante"). Ahora por la necesidad de
algo rápido se opta por correcta la opción 1.
Pregunta 38
Paciente de 62 años, diagnosticado de cirrosis por el virus de la hepatitis C y sin antecedentes
de descompensación de su hepatopatía, en el que al efectuarse una fibrogastroscopia se
detectan varices esofágicas de gran tamaño. ¿Cuál es la actitud terapéutica que debería
adoptarse?:
Seleccione una:
Retroalimentación
En los pacientes con HTP que no han sangrado la intención de la profilaxis es prevenir la
aparición de sangrado por rotura de varices y de esta forma prolongar la supervivencia. Los
mayores beneficios de la profilaxis se obtienen precisamente en los pacientes con mayor riesgo
de sangrado (varices grandes o con puntos rojos en su superficie). Actualmente numerosos
estudios clínicos han demostrado el beneficio del empleo de betabloqueantes no
cardioselectivos (propranolol) en este propósito. Alrededor del 10% de los pacientes tiene
contraindicaciones absolutas o relativas para el empleo de betabloqueantes, en cuyo caso se
pueden emplear nitratos, siendo éstos tan eficaces como los betabloqueantes en la prevención
del primer episodio de HDA pero sin prolongar la supervivencia. Para el examen debes asociar
el empleo de nitratos a la prevención secundaria de HDA por varices. Dentro de las técnicas
invasivas, la escleroterapia de varices queda actualmente dentro de los procedimientos
terapéuticos en el momento del sangrado agudo, mientras que la colocación endoscópica de
bandas es la técnica invasiva de elección para prevenir sangrados.
Pregunta 39
Seleccione una:
b. Ecoendoscopia.
d. Estudio histológico.
e. Estudios radiológicos.
Retroalimentación
Pregunta 40
En un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los siguientes es el procedimiento más útil para
medir la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?
Seleccione una:
Retroalimentación
Pregunta 41
La causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión mecánica de intestino delgado es una
de las siguientes:
Seleccione una:
a. Plastrón apendicular.
Retroalimentación
Pregunta 42
En un paciente al que se le practica una ecografía abdominal por otro motivo, se aprecia una
imagen quística renal con irregularidades en su pared, a continuación ¿cuál debe ser el
proceder?
Seleccione una:
Retroalimentación
Pregunta 43
Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula,
hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48 % y creatinina sérica discretamente elevada. En
la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular,
inflamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de
estas opciones es CIERTA en relación al manejo de la paciente?
Seleccione una:
b. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con fines profilácticos para evitar la
necrosis infectada. Incorrecta
Retroalimentación
Pregunta 44
El procedimiento inicial de elección para investigar una posible obstrucción de las vías
biliares es: Seleccione una:
a. Ecografía hepatobiliar.
Retroalimentación
Pregunta sencilla. Ante una elevación de enzimas de colestasis la primera prueba a realizar es la
ecografía abdominal, para saber si la causa es una patología que dilata las vías biliares
(extrahepática), o no (intrahepática). Si la ecografía es normal, se realiza una determinación de
anticuerpos antimitocondriales; si éstos son positivos tendríamos el diagnóstico de cirrosis biliar
primaria. Si estos anticuerpos fueran negativos, deberíamos realizar una colangioRM para hacer
un estudio más fino de la vía biliar.
Pregunta 45
Hombre de 60 años, diagnosticado de cirrosis hepática virus C, en situación clínica Child B, que
presenta hemorragia por varices gástricas. El tratamiento médico, la terapia endoscópica y el
taponamiento han fracasado, continuando con hemorragia digestiva por varices. El
tratamiento más adecuado será:
Seleccione una:
Retroalimentación
Ante un paciente cirrótico que presenta sangrado por VARICES ESOFÁGICAS resistente al
tratamiento médico y endoscópico debemos optar siempre por la colocación de un TIPS (opción
4 correcta) que cree un shunt porto-sistémico artificial que disminuya la presión en las venas
esofágicas para así controlar la hemorragia. Anteriormente se realizaban cirugías para conseguir
este mismo efecto pero hoy en día están en desuso porque presentan una mayor
morbimortalidad, son más complejas y dificultan la realización de un trasplante hepático
posteriormente (opciones 2, 3 incorrectas. Por último, debemos decir que el tratamiento
definitivo será probablemente un trasplante hepático ya que se trata de un paciente con una
cirrosis con un Child-Pugh B con complicaciones, pero éste no es el tratamiento del episodio
agudo (opción 1 incorrecta). En resumen, se pone un TIPS como puente al trasplante hepático.
Pregunta 46
Seleccione una:
a. La transmisión es por vía oral-oral o fecal-oral.
d. El test de ureasa para el diagnóstico del H. pylori presenta una sensibilidad y especificidad
inferior al 50%. Correcta
Retroalimentación
Helicobacter pylori es un microrganismo microaerófilo gram negativo, que se transmite por vía
fecal-oral y que está adaptado al medio ácido como el gástrico. Es responsable de la mayoría de
las gastritis crónicas, tipo B, principalmente de localización antral. En cuanto al diagnóstico,
disponemos de métodos no invasivos como el test del aliento y la serología (con sensibilidad y
especifidad superiores al 80%) y métodos invasivos basados en la toma de biopsias con
endoscopia (análisis histológico y test rápido de la ureasa con sensibilidad y especifidad en torno
al 95%). Por lo tanto la falsa sería la opción número 4.
Pregunta 47
Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes de interés, acude al médico por presentar
ictericia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos y dolor abdominal. En los
análisis realizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA normales, con bilirrubina total de
3,2 mgr/dl y bilirrubina directa de 0,4 mgr/dl. No tiene anemia y el hígado es ecográficamente
normal. ¿Cuál es su diagnóstico?
Seleccione una:
a. Síndrome de Rotor.
b. Coledocolitiasis.
c. Síndrome de Dubin-Johnson.
Retroalimentación
Pregunta 48
Paciente colecistectomizada hace 6 años por colelitiasis. Desde hace 6 meses presenta dolor
cólico en flanco derecho a temporadas. En la analítica hay valores de colestasis moderada. La
ecografía abdominal sugiere coledocolitiasis. ¿Cuál, entre las siguientes, es la prueba indicada
para realizar en primer lugar, en este caso?:
Seleccione una:
a. Colangiografía isotópica.
b. Colangiografía i.v.
d. Colangiorresonancia magnética.
Retroalimentación
En el caso de las coledocolitiasis, tras iniciar tratamiento médico con antibióticos y con
fluidoterapia, si la evolución es favorable, se debe realizar una colangiografía endoscópica
retrógrada con esfinterotomía para extraer las litiasis con una cestilla endoscópica.
Pregunta 49
Seleccione una:
a. Afecta al 1% de la población.
Retroalimentación
Pregunta 50
Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde hace 1 mes, aumento progresivo del
perímetro abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota astenia, anorexia y adelgazamiento
no precisado. En la exploración física se aprecia ascitis a tensión y edemas maleolares, sin
otros signos relevantes. Una ecografía y TAC de abdomen demuestran la presencia de ascitis,
de densidad homogénea, sin apreciarse implantes peritoneales ni masas abdominales o
pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y riñones sin hallazgos significativos. Se realiza
paracentesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con dificultad un líquido algo amarillento,
denso y gelatinoso. ¿Cuál es la etiología más probable?
Seleccione una:
a. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis hepática.
c. Tuberculosis peritoneal.
Retroalimentación
Cuando el caso clínico que se nos presenta no nos orienta a patología hepática o el aspecto del
líquido es atípico, hay que investigar otras causas de ascitis. A ello nos ayuda el gradiente de
albúmina (albúmina sérica - albúmina líquido ascítico); cuando es > 1,1 g/dL, la ascitis es por
hipertensión portal. En este caso nos tenemos que fijar en otros datos para llegar al diagnóstico.
Vamos a intentar responder a la pregunta por descarte: la respuesta 1 no puede ser porque la
TC y la ecografía verían el hígado dismórfico; la respuesta 2 es incorrecta pues si nos describieran
un líquido ascítico quiloso nos dirían que es blanquinoso, de aspecto lechoso y además en un
linfoma veríamos probablemente adenopatías en la TC; la tuberculosis peritoneal puede
producir la misma clínica, pero nos pondrían un paciente más joven, probablemente con
derrame pleural o patología pulmonar, y además no es causa de ascitis gelatinosa. La respuesta
correcta es la 4: a favor de ascitis por carcinomatosis peritoneal por adenocarcinoma está la
edad de la paciente, el síndrome tóxico como única clínica y que el líquido es de aspecto
gelatinoso. Están descritas como causas de líquido ascítico gelatinoso (líquido viscoso
amarillento, filante) el pseudomixoma peritoneal y las neoplasias de ovario (que sería lo más
frecuente en una mujer de 80 años). Nos gustaría que en la TC describieran implantes
peritoneales, pero no lo hacen y esto aumenta la dificultad de la pregunta. Por eso la mejor
técnica para contestarla es por descarte.