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Câncer de Pâncreas com

metástase hepática e síndrome de


Trousseau

André Luiz Bertholo de Souza

Av. Afonso Arinos de Melo Franco, 397/503, Barra da Tijuca, Rio de


Janeiro, RJ

(21)99200-3474

andre_b_souza@hotmail.com
Caso Clínico
ID: JBFM; 53 anos; masculino; branco; operário; divorciado; natural e residente
da cidade do Rio de Janeiro.

QP: perda de força e de sensibilidade em MID.

HDA: Relatou ter procurado uma UBS próxima a sua residência há 2 meses,
com queixa de dor e ruborização no compartimento flexor do antebraço, que se
intensificava com esforço repetitivo, o que afetava seu trabalho, sendo sugerido
repouso, analgésico e antiinflamatórios. Quadro evoluiu bem, mas, há uma
semana, apresentou deficiência motora súbita do MID com hipoestesia,
fazendo-o procurar a emergência do Hospital Q. Queixou-se também de perda
de peso e hiporexia nos últimos meses; e dor no epigastro, náuseas e mal-
estar de início recente; nega diarreia. Nega alterações visuais, auditivas,
articulares e genitourinárias. Foram pedidos um doppler transcraniano (DTC) e
dos MMSS, TC e RM de crânio, e um hemograma completo.

HPP: Diabético há 2 anos; hipertenso controlado; nega dislipidemia, DST e


alergias.

Antecedentes

Pessoais: Divorciado há 5 anos; admite estressar-se com seu emprego.

Familiares: Avó materna faleceu por complicações de câncer de ovário; mãe


retirou nódulos benignos da mama; pai hipertenso e cardiopata; 2 filhos e um
irmão saudáveis.

Socioculturais: fumante com carga-tabágica de 22,5 anos-maço e alcóolatra;


admitiu que esses hábitos se intensificaram após o divórcio.

Exame físico:

PA = 128/72mmHg; FC = 95bpm; FR = 21irpm; Altura = 1,79m; Peso = 77kg.

Fácies atípicas. Sem lesões cutâneas nem sinais de infecção nos MMSS; sem
alterações na ausculta pulmonar e cardíaca. Icterícia aparente. Abdome com
sinal de Courvoisier presente; hepatomegalia dolorosa à palpação com atrito
hepático à ausculta; à palpação foi identificada massa com 2cm de diâmetro,
dolorosa, fixa e de consistência dura; ruídos hidroaéreos ausentes; traube livre
e baço impalpável. Pedido de TC abdominopélvica (TCA) e ecografia
abdominal (ECA).
Exames complementares:

Hemograma revelou hiperglicemia; VHS, fosfatase alcalina, bilirrubina, GGT,


TGP e TGO elevados; albumina reduzida e TAP alterado; marcadores tumorais
CEA e CA elevados. Doppler de MMSS indicou trombose da veia
acompanhante da artéria ulnar no MSE e na basílica do MSD, demais veias
dos membros permeáveis. DTC e TC e RM cranianos revelaram êmbolo com
comprometimento do sistema de irrigação da artéria cerebral anterior (ACA).
TCA e ECA indicaram hepatomegalia e massa tumoral pancreática com
deslocamento de vias biliares e comprometimento dos vasos mesentéricos
superiores. Pedido de biópsia da cabeça do pâncreas e fígado, cujo estudo
histopatológico revelou adenocarcinoma pancreático intraepitelial ductal
(PanIN) e metástases hepáticas. Neoplasia irressecável.
Discussão do ponto de vista anatômico
O caso retrata complicações de estágios avançados de um PanIN, que
envolve as relações anatômicas do pâncreas com vísceras e estruturas
vasculonervosas adjacentes. Dito isso, também é importante considerar que o
pâncreas pode ser dividido em cauda, corpo, colo, cabeça e processo
uncinado. Estes dois últimos estão em relação íntima com o “C” duodenal,
composto pelas suas partes superior, descendente e horizontal, com as quais
compartilha vascularização – realizada pelos arcos duodenopancreáticos de
artérias (pancreatoduodenais superiores e inferiores) e veias, que consistem
em uma anastomose venosa anterior, entre veia gastroomental direita e
mesentérica superior, e uma posterior, entre mesentérica superior e veia porta
– e drenagem linfática – que segue para os linfonodos pacreatoduodenais
superiores e inferiores, e deles para os linfonodos hepáticos superiormente e,
posteriormente para gástricos superiores paracárdicos ou pré-aórticos celíacos,
ou para os pré-aórticos inferiormente ao redor da artéria mesentérica superior
(AMS).

O colo, corpo e cauda são preferencialmente irrigados pelas artérias


pancreáticas dorsal, magna e da cauda, respectivamente, ramos da esplênica,
e que costumam se anastomosar na face posteroinferior do pâncreas,
formando a pancreática inferior – que pode receber contribuições da AMS.
Também apresenta anastomoses arteriovenosas. A linfa segue dessas regiões
para os linfonodos esplênicos – para onde também podem drenar linfáticos
gástricos – e pancreáticos superiores e inferiores.

A face anterior da cabeça está em contato com o mesocólon transverso e


a face posterior em contato com os vasos mesentéricos superiores – que
passam anteriormente ao processo uncinado e à porção horizontal do duodeno
– e com ducto colédoco, veias renais e aorta. A face anterior do corpo é
separada da face posterior do estômago pela bolsa omental; a face
posterossuperior é desprovida de peritônio e está em contato com a aorta, veia
e artéria esplênicas, rim e suprarrenal esquerdos e origem da AMS. A face
inferior está em contato com alças jejunais.

Considerando essas relações peritoneais supracitadas, a metástase


hepática pode ser explicada tanto por via hematogênica quanto por via linfática,
ainda tendo em vista que pode afetar outros órgãos vizinhos ou que
compartilhem da mesma via de drenagem. Ademais, a compressão por
expansão do tumor é capaz de afetar estruturas adjacentes, como o ducto
colédoco, evitando esvaziamento da vesícula biliar, o que justifica, junto à lesão
hepática, a icterícia e o deslocamento indolor da vesícula, indicada pelo sinal
de Courvoisier positivo. A ativação de fatores pró-coagulantes por células
tumorais pode gerar síndrome de Trousseau, manifestada como AVE e
trombose dos MMSS.
Referências Bibliográficas
 BECKER, A E; HERNANDEZ, Y G; FRUCHT, H; LUCAS, A L. Pancreatic
ductal adenocarcinoma: Risk factor, screening and early detection. World
J of Gastroenterol. 2014 Agosto 28. 20(32): 11182-11198.
 FREIRE, P; COELHO, A J; RODRIGUES, A; SILVA, M R; LAPA, P; GRAÇA,
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metastatizado com resposta completa a quimioterapia. GE. 2007 Jan/Fev.
 MURINELLO, A; et al. Trousseau’s syndrome due to asymptomatic
pancreatic adenocarcinoma. J Port Gastrenterol. 2013 Janeiro 11. 20(4):
172-176.
 LITTON, Jennifer K; et al. Earlier Age of Onset of BRCA Mutation – Related
Cancers in Subsequent Generations. Litton, J K; American Society of
Clinical Oncology. Breast Cancer Symposium; 8 outubro 2009; San Francisco,
California. Wikey Online Library; 2011.