LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG PERSALINAN NORMAL DI

PUSKESMAS AMPENAN

OLEH :

NOVA SARI
102 STYJ 17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MATARAM
2017/2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberi rahmat dan hidayah-Nya sehingga laporan pendahuluan dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Persalinan Normal” ini dapat saya
selesaikan meskipun dalam bentuk serta isi yang sederhana.
Penyusanan laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi tugas Stase
Maternitas di Prodi Profesi Ners Stikes Yarsi Mataram. Pada kesempatan penyusunan
laporan pendahuluan ini saya menghaturkan banyak terimakasih yang sebesar-
besarnya.
Saya menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan baik dalam
sistematika penulisan maupun isinya. Oleh karena itu saya mohon saran dan kritik
yang bersifat membangun dari pembimbing lahan praktek maupun pembimbing
pendidikan demi kesempurnaan laporan ini. Saya berharap semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi kami pada khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Mataram, 25 Mei 2018

Penyusun

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

MenurutWHO jumlah kematian ibu sekitar 500.000orang,sedangkan
jumlah kematian perinatal sebesar 10.000 orang. Dari jumlahkematian ibu dan
perinatal tersebut, sebagian besar terjadi di negara berkembang karena
kekurangan fasilitas, terlambatnya pertolongan persalinan dan pendidikan
masyarakat yang tergolong rendah. Pada kenyataannyapertolongan persalinan
oleh dukun bayi merupakan pertolongan yang masihdiminati oleh masyarakat
(Manuaba, 2008).
BerdasarkanSurvey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2007 angka kematian ibu (AKI) 288 per 100.000 kelahiran hidup. Diperkirakan
bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 40%
kematian masa nifas. Penyebab utama kematian ibu pada masa nifas disebabkan
karena perdarahan (24%), infeksi (15%), aborsi tidak aman (13%), tekanan
darah tinggi (12%), dan persalinan lama (8%) (Kemenkes RI, 2007).
Di Indonesia Angka Kematian Ibu (AKI) menempati angka tertinggi di
Asia Tenggara, yaitu sebesar 307 per seratus ribu kelahiran hidup. Itu berarti
ada 50 ribu meninggal setiap harinya. Menurut survei demografi dan kesehatan
Indonesia (SDKI) tahun 2012, angka kematian bayi (AKB) 32/1000 kelahiran
hidup, sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia 2011 angka kematian ibu
(AKI) di Indonesia adalah 359/100.000 kelahiran hidup, angka kematian ibu
(AKI) di NTB adalah 320/100.000 kelahiran hidup, angka ini memang lebih
tinggi dibandingkan dengan rata-rata AKI nasional, angka kematian bayi
(AKB) 72/1000 kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2013).
Angka Kematian Bayi (AKB) menjadi 35/1000 kelahiran hidup pada
tahun 2009 (Dinas kesehatan Provinsi NTB, 2007). Sedangkan penyebab
kematian neonatal karena BBLR 29%, asfiksia 27%, masalah pemberian

3
minum 10%, tetanus 10%, gangguan hematologi 6%, infeksi 5% dan lain-lain
13% (Dinas Kesehatan NTB, 2008).
Angka kematian ibu hamil dan melahirkan masih sangat tinggi ini
dikarenakan tiga terlambat yaitu: terlambat mengenali bahaya, terlambat untuk
dirujuk dan terlambat mendapat pertolongan yang memadai, selain itu adanya
penyebab tak langsung yaitu status gizi ibu yang memprihatinkan (30% ibu
hamil kurang gizi kronik, 51% anemia ), corak reproduksi yang kurang baik
(14% kehamilan kurang dari 20 tahun, 12,7% terlalu tua untuk hamil, 17%
jarak kehamilan kurang dari 2 tahun, 17% terlalu sering hamil) periksa hamil
terlambat, pelayanan untuk ibu hamil dan bayi belum menjangkau 1,1 juta ibu
dan bayinya (Prawirohardjo, 2006).
Untuk menurunkan angka kematian ini, pemerintah telah melakukan
berbagai upaya, dengan mendirikan dan menyebarluaskan peskesmas di
berbagai daerah dan juga bidan-bidan desa di berbagai pelosok-pelosok desa.
Alat-alat canggih juga telah dilengkapi di berbagai puskesmas seperti
ultrasonografi untuk mendeteksi dengan tepat janin yang dikandung. Dengan
adanya tenaga-tenaga terlatih tersebut dapat menarik masyarakat untuk bersalin
di tempat pelayanan kesehatan yang memadai seperti rumah sakit, puskesmas,
polindes atau di bidan praktek swasta. Sehingga proses persalinannya dapat
selalu dipantau baik kesejahteraan ibu, janin maupun kemajuan persalinan.
Dengan demikian, apabila terdapat patofisiologis dari proses persalinan dapat
segera di deteksi. Sehingga penatalaksanaannyapun dapat segera dilakukan agar
tidak merugikan baik bagi kesehatan ibu maupun janin (Dinas Kesehatan NTB,
2013).
Selanjutnya kompetensi dan keterampilan dari bidan-bidan dalam
memberikan asuhan yang tepat pada saat persalinan juga turut andil dalam
mengurangi angka kematian Ibu. Manajeman dan asuhan yang tepat dapat
memberikan hasil yang maksimal bagi derajat kesehatan ibu dan bayi. Dengan
demikian bagi para calon bidan perlu adanya persiapan dan latihan yang

4
maksimal dalam memberikan asuhan pada persalinan (Dinas Kesehatan NTB,
2013).
Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012
menunjukkan bahwa secara nasional Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia
adalah 359/100.000 kelahiran hidup, jika dibandingkan dengan AKI 2007
sebesar 228/100.000 kelahiran hidup, AKI tersebut meningkat dan masih jauh
dari target Millenium Development Goals (MDGs) 2015 yaitu 102/100.000
kelahiran hidup sehingga memerlukan usaha dari semua komponen untuk
mencapai target tersebut. Faktanya sampai saat ini bahwa kematian ibu dan
angka kematian bayi di Indonesia masih sangat tinggi. Hal ini menunjukkan
bahwa tingkat resiko ibu yang melahirkan di Indonesia masih sangat tinggi dan
berdampak terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan di Indonesia
(Kemenkes RI, 2013).
Usahapemerintah provinsi NTB untuk menekan angka kematian
ibu dan bayi masih cukup berat, sebab hingga kini angka kematian ibu
dan bayi di daerah ini masih sangat tinggi. Data tahun 2012 menyebutkan,
jumlah kematian bayi menembus angka 1.432bayi dari 103.524 kelahiran
yang di sebabkan karenamasih adanya persalinan oleh dukun sebesar9,65%
dan masih adanya ibu hamil resti atau komplikasi yang belum ditangani
sebanyak 9,09%.Sedangkan untuk kematian ibu saat melahirkan
berjumlah 100 orang dari 93.281 proses melahirkan (Dikes Provinsi NTB,
2014).
Dengan adanya tenaga-tenaga terlatih tersebut dapat menarik
masyarakat untuk bersalin di tempat pelayanan kesehatan yang memadai seperti
rumah sakit, puskesmas, polindes atau di bidan praktek swasta. Sehingga proses
persalinannya dapat selalu dipantau baik kesejahteraan ibu, janin maupun
kemajuan persalinan. Dengan demikian, apabila terdapat patofisiologis dari
proses persalinan dapat segera dideteksi. Sehingga penatalaksanaannyapun
dapat segera dilakukan agar tidak merugikan baik bagi kesehatan ibu maupun
janin (Dikes Provinsi NTB, 2014).

5
1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum :
Mahasiswadiharapkan dapat memberikan Asuhan Kebidanan pada
persalinan normal menurut manajemen asuhan 7 langkah Varney.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data observasi dengan benar
pada pasien dengan persalinan normal.
b. Mahasiswa mampu menginterpretasikan data untuk menegakkan
diagnosis pada pasien dengan persalinan normal.
c. Mahasiswa mampu menentukan kebutuhan untuk tindakan segera pada
pasien dengan persalinan normal.
d. Mahasiswa mampu menyusun perencanaan tindakan asuhan
keperawatan pada pasien dengan persalinan normal..
e. Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada
pasien dengan persalinan normal.
f. Mahasiswa mampu melaksanakan evaluasi hasil tindakan asuhan
keperawatan pada pasien dengan persalinan normal..
1.3 Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Sebagai sarana untuk melatih kemampuan dan keterampilan dasar
dalam melakukan observasi persalinan sehingga mahasiswa mampu
menerapkan teori yang telah didapatkan.
Mahasiswa mengerti mengenai penatalaksanaan pada ibu bersalin
nomal, dan mahsiswa mampu menganalisa keadaan pada ibu bersalin
normal dan mengerti tindakan segera yang harus di lakukan.
2. Untuk Pendidikan
Sebagai sarana untuk mendidik mahasiswa khususnya mahasiswa
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram agar lebih terampil dan
cekatan dalam melakukan observasi dan memberikan asuhan keperawatan.

6
3. Bagi Petugas Kesehatan/Lahan
a. Sebagai sarana untuk lebih melatih dan mengasah kemampuan
mahasiswa dalam memberikan pelayanan terhadap ibu bersalin normal
dan mengurangi angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian bayi
(AKB).
b. Di harapkan dapat menjadi bahan masukan bagi Puskesmas Ampenan
dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
pelaksanaan sehingga dapat mengoptimalkan penurunan angka
kematian Ibu dan Bayi.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 KONSEP DASAR TEORI PERSALINAN

2.1.1. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan
janin turun ke dalam jalan lahir Kelahiran adalah proses dimana janin
dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan
kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009).
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri
dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir (Wiknjosastro,
2010).
Erawati (2011, h. 3), memaparkan bahwa ada beberapa istilah
yang berkaitan dengan persalinan berdasarkan usia kehamilan dan berat
badan bayi, yaitu :
1) Abortus
Abortus adalah pengeluaran hasil kehamilan sebelum usia
kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat kurang dari 500 gram.
2) Partus Imatur
Pengeluaran hasilkehamilan antara usia kehamilan 22
minggu sampai 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500
gram sampai 999 gram.
3) Partus Prematur
Pengeluaran hasil kehamilan antara usia kehamilan 28

8
 minggu sampai 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara
1.000 gram sampai 2.499 gram.
4) Partus Matur atau Aterm
Pengeluaran hasil kehamilan antara usia kehamilan 37
minggu sampai 42 minggu atau bayi dengan berat badan 2.500
gram atau lebih.
5) Partus Pascamatur atau Serotinus
Pengeluaran hasil kehamilan setelah usia kehamilan 42
minggu.
2.1.2. Factor-Faktor Penyebab Persalinan Di Mulai (Prawirohardjo,
1997)
1) Factor Hormonal
Satu sampai dua minggu sbelum persalinan terjadi penurunan
hormone estrogen dan progesterone. Dimana progesterone bekerja
sebagai relaksasi otot polos,. Sehingga aliran darah berkurang dan
hal ini menyebabkan atau merangsang pengeluaran progtaglandin
merngsang di lepaskan oksitosin. Hal ini uga merangsang
kontraksi uterus. Factor strutur uterus atau Rahim membesar dan
menekan, menyebabkan iskemia otot-otot Rahim sehingga
mengganggu sirkulasi otot plasenta yang beakibat degenerasi.
2) Factor Syaraf
Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka
akan menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan
merangsang timbulnya kontraksi.
3) Factor Kekuatan Plasenta
Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatan
penurunan produk hormone progesterone dan estrogen.
4) Factor Nutrisi
Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan
dikeluarkan.

9
 5) Factor Partus
Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong engan menggunakan
oksitosin, aminotomo gagang luminaria.
2.1.3. Faktor Esensial Persalinan
Persalinan normal dapat berlangsung karena adanya kerja sama
ke-5 faktor penting berikut ini :
1) Passager

1. Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir

dari faktor Passager ada 4, yaitu :
a. Umur kehamilan ibu sudah mencukupi kelahiran, usia 12
minggu jenis kelamin luarnya sudah dapat dikenali.
Quickening terasa gerakan janin pada perut ibu terjadi pada
usia kehamilan 16-20 minggu.
b. Bentuk/Ukuran kepala janin menentukan kemampuan
kepala untuk melewati jalan lahir. Bayi dengan bentuk
kepala oval diameter anterior lebih panjang, bahu dan
badan lebih panjang lebih mudah untuk dilahirkan.
c. Kepala janin adalah yang terpenting karena merupakan
bagian janin yang paling besar, keras, sering merupakan
bagian terendah janin, sehingga jika kepala sudah lahir,
tidak terjadi kesulitan untuk bagian lainnya
d. Posisi janin merupakan point penentu dari bagian terendah
janin dengan panggul ibu, dibagi dalam 3 unsur yaitu sisi
panggul, bagian terendah janin, bagian panggul ibu
e. Sikap janin dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya
fleksi, defleksi (Sukarni dan Margareth 2013, h. 195).
2. Letak plasenta merupakan salah satu faktor dengan
memperhitungkan implantasi plasenta pada dinding rahim
(Sukarni dan Margareth 2013, h. 195-196).

10
 2) Passage way : Bentuk dan diameter pelvis, peregangan segmen

bawah uterus, dilatasi serviks, vagina, introitus.

3) Power

1. Primer : Kontraksi uterus.

2. Sekunder : Mengedan.
4) Posisi : posisi ibu sewaktu melahirkan

5) Psikologi : Pengalaman ibu sebelumnya

1. Kesiapan emosi
2. Persiapan persalinan : Tehnik relaksasi dan tehnik pengaturan
nafas
3. Support sistem
4. Lingkungan
5. Mekanisme koping
6. Budaya
7. Sikap terhadap kehamilan (Hutahean 2009, h. 86-87).

2.1.4. Penyebab Persalinan

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum
diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain
(Muchtar, 2011).
1. Penurunan Kadar Progesteron:
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya
Estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan
terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di
da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron
menurun sehingga timbul his.
2. Teori Oxytocin:
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

11
 3. Keregangan Otot-Otot:
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila
dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul
kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan
rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot
dan otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh Janin:
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan
sering lebih lama dari biasa.
5. Teori Prostaglandin:
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi
salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaab
menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan
secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi
myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong
dengan adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air
ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum
melahirkan atau selama persalinan.
2.1.5. Tanda-tanda Persalinan
Tanda- tanda persalinan atau inpartu menurut JNPK-KR
DEPKES RI. (2008) yaitu :
1. Terjadinya his persalinan
His adalah kontraksi rahim yang dapat diraba menimbulkan
rasa nyeri diperut serta dapat menimbulkan pembukaan serviks.
His persalinan memiliki ciri-ciri yaitu pinggang terasa sakit dan
menjalar ke depan, sifat his teratur, interval semakin pendek dan
kekuatan semakin besar, serta terjadi perubahan pada serviks.

12
 2. Keluarnya lendir bercampur darah pervaginam
Lendir berasal dari pembukaan yang menyebabkan
melepasnya lendir yang berasal dari kanalis servikalis. Sedangkan
pengeluaran darah disebabkan robeknya pembuluh darah waktu
serviks membuka.
3. Dilatasi dan effacement
Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara berangsur-
angsur akibat pengaruh his. Effacement adalah pendataran atau
pemendekan kanalis servikalis yang semula panjangnya 1-2 cm
menjadi hilang sama sekali, sehingga tinggal hanya ostium yang
tipis seperti kertas (Prawirohardjo, 2009).
2.1.6. Tahap-Tahap Persalinan
Berlangsungnya persalinan dibagi dalam 4 kala menurut JNPK-
KR DEPKES RI (2008) yaitu:
1. Kala I
Disebut juga kala pembukaan dimulai dengan pembukaan
serviks sampai terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya
serviks disebabkan oleh his pesalinan/kontraksi. Tanda dan gejala
kala I :
a. His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
b. Penipisan dan pembukaan serviks
c. Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur
darah
Kala I dibagi dalam 2 fase:
a. Fase laten
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan
penipisan dan pembukaaan serviks secara bertahap.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4cm

13
3) Pada umumnya,fase laten berlangsung hamper atau hingga
8 jam.
4) Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih di antara 20-
30 detik
Prosedur dan diagnostik menurut Saefuddin (2010) :
Untuk menentukan apakah persalinan sudah pada
waktunyamaka:
a) Tanyakan riwayat persalinan :
Permulaan timbulnya kontraksi; pengeluaran pervaginam
seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban; riwayat
kehamilan; riwayat medik; riwayat sosial; terakhir kali
makan dan minum; masalah yang pernah ada
b) Pemeriksaan Umum :
Tanda vital, BB, TB, Edema; kondisi puting susu;
kandung kemih.
c) Pemeriksaan Abdomen :
Bekas luka operasi; tinggi fundus uteri; kontraksi;
penurunan kepala; letak janin; besar janin; denyut jantung
janin.
d) Pemeriksaan vagina :
Pembukaan dan penipisan serviks; selaput ketuban
penurunan dan molase; anggota tubuh janin yang sudah
teraba.
e) Pemeriksaan Penunjang :
Urine: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain;
darah: Hb, BT/CT, dan lain-lain.
f) Perubahan psikososial
Perubahn prilaku, tingkat energi; kebutuhan dan
dukungan.

14
 b. Fase aktif
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat
secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika
terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih).
2) Dari pembukaan 4cm hingga mencapai pembukaan
lengkap atau 10 cm,akan terjadi dengan kecepatan rata-
rata 1 cm/jam (nulipara/primigravida) atau lebih dari 1 cm
hingga 2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin
4) Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan (Sumarah, 2009)
2. Kala II (Kala Pengeluaran)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.Wanita merasa
hendak buang air besar karena tekanan pada rektum. Perinium
menonjol dan menjadi besar karena anus membuka. Labia menjadi
membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada
vulva pada waktu his.Pada primigravida kala II berlangsung 1,5-2
jam, pada multi 0,5-1 jam.
Tanda dan gejala kala II :
1. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi.
2. Perineum terlihat menonjol.
3. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan
atau vaginanya.
4. Ibu meraakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan
atau vaginanya.
5. Vulva-vagina dan sfingkter ani terlihat membuka.
6. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.

15
3. Kala III (Kala uri)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan
berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.Dimulai
segera setelah bayi lahir sampai dengan lahirnya placenta ( 30
menit). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dan fundus uteri
sepusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk
melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas
dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan plasenta keluar spontan
atau dengan tekanan pada fundus uteri (dorsokranial).
Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif
plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan
pascapersalinan. Tanda – tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
b. Tali pusat memanjang.
c. Semburan darah tiba – tiba.
d. Cara plasenta terlepas
1) Tali pusat memanjang, terasa adanya pelepasan plasenta
2) Semburan darah tiba-tiba
3) Fundus berkontraksi sehingga berbentuk bulat keras

Gambar 2.7 Melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat
Diadaptasi dari : WHO/FRH/MSM

16
 e. Manejemen aktif kala III :
Tujuannya adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus
yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala
III dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis, serta mencegah terjadinya retensio
plasenta
Tiga langkah manajemen aktif kala III :
1. Berikan oksitosin 10 unit IM segera setelah bayi lahir, dan
setelah dipastikan kehamilan tunggal.
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali.
3. Segera lakukan massage pada fundus uteri setelah plasenta
lahir.
4. Kala IV (2 Jam Post Partum)
Dalam kala IV ini pasien masih membutuhkan pengawasan
yang intensif untuk mencegah perdarahan dan antimia uteri. Maka
dalam kala IV pasien belum bisa dipindahkan ke kamarnya dan
tidak boleh ditinggalkan oleh bidan.
Yang perlu diawasi selama 2 jam post partum adalah 1 jam
pertama yang dipantau setiap 15 menit seperti : tekanan darah,
nadi, suhu (setiap 1 jam), TFU, kandung kemih dan, perdarahan.
Untuk 1 jam ke dua yang dipantau setiap30 menit yaitu : tekanan
darah, nadi, suhu (setiap 1 jam), TFU, kandung kemih dan,
perdarahan(Oxorn, 2010).
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan
amplitudo 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak
diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi
kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan
pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah post
partum. Kekuatan his dapat dirasakan ibu saat menyusui bayinya

17
 karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofise posterior
(Prawirohardjo, 2009).
Tanda dan gejala kala IV : bayi dan plasenta telah lahir, tinggi
fundus uteri 2 jari bawah pusat.
Selama 2 jam pertama pascapersalinan :
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih
dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala IV. Jika
ada temua yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian
secara lebih sering
Lamanya persalinan pada primigravida dan multigravida :
Tabel 2.1 lama persalinan pada primigravida dan multigravida

Primigravida Multigravida
Kala I 10 – 12 jam 6-8 jam
Kala II 1-1,5 jam 0,5-1 jam
Kala III 10 menit 10 menit
Kala IV 2 jam 2 jam
Jumlah (tanpa
8-10 Jam
memasukkan kala IV 12-14 jam
9
yang bersifat observasi)

2.1.7. Mekanisme Persalinan Normal

1. Engagement (fiksasi)
Ialah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter
Biparietal) melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai
turun pada umur kehamilan kira – kira 36 minggu, sedangkan
pada multigravida pada kira – kira 38 minggu, kadang – kadang
baru pada permulaan partus. Engagement lengkap terjadi bila
kepala sudah mencapai Hodge III. Bila Engagement sudah terjadi
maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga posisinya
seolah – olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu
engagement sering juga disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP,

18
 maka kepala dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis
melintang sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong (Wiknjosastro,
2010)
Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura sagitalis
akan tetap berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi
kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser kedepan atau
kebelakang disebut Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis
menurut Prawirohardjo ( 2009):
1) Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura
sagitalis bergeser mendekati promontorium.
2) Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura
sagitalis mendekati symphisis.

Gambar 2.1 Asinklitinusanterior

Apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan
dengan pintu atas panggul(Prawirohardjo,2009).
2. Descensus= Penurunan
Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor –
factor yang mempengaruhi descensus : tekanan air ketuban,
dorongan langsung fundus uteri padabokong janin, kontraksi otot
– otot abdomen, ekstensi badan janin (Prawirohardjo,2009)
3. Fleksi
Ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum
sehingga lingkaran kepala menjadi mengecil  suboksipito
bregmatikus (9,5 cm). Fleksi terjadi pada waktu kepala terdorong

19
 His kebawah kemudian menemui jalan lahir. Pada waktu kepala
tertahan jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka
kepala bergerak menekan kebawah (Prawirohardjo,2009)

Gambar 2.2 Fleksi Kepala janin

(Prawirohardjo,2009)

4. Putaran Paksi Dalam (Internal Rotation)

Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun
kecil berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang
mempengaruhi : perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk
jalan lahir yang melengkung, kepala yang bulatdan lonjong.
(Prawirohardjo,2009)

Gambar 2.3 Putaran paksi dalam

(Prawirohardjo, 2009)

UUK memutar kedepan kebawah symfisis bersama dengan

majunya kepala. Ini terjadi bila kepala sudah sampai di Hodge III.
5. Defleksi
Ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang
menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul
sebelah depan lebih pendek dari pada yang belakang. Pada waktu

20
 defleksi, maka kepala akan berputar ke atas dengan suboksiput
sebagai titik putar (hypomochlion) dibawah symphisis sehingga
berturut – turut lahir ubun – ubun besar, dahi, muka dan akhirnya
dagu (Prawirohardjo,2009).

Gambar 2.4 Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi
luar
(Prawirohardjo,2009)

6. Putaran Paksi Luar (External Rotation)

Ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan
sumbu badan (arahnya sesuai dengan punggung bayi)
(Prawirohardjo,2009).

Gambar 2.5 Gerakan kepala janin putaran paksi luar

(Prawirohardjo,2009)

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke

arah punggung anak untuk menghilangka torsi pada leher yangt
terjadi karena putaran paksi dalam. Selanjutnya putaran
dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadhikum. Gerakan ini disebabkan karena ukuran
bahu(diameter bisacromial) menempatkan diri dalam diameter
antroposterior dari pintu bawah panggul. (Prawirohardjo,2009)

21
 7. Expulsi : lahirnya seluruh badan bayi.

Gambar 2.6 Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

(Prawirohardjo,2009)

Setelah putaran paksi luar, bahu depan bayi sampaii kebawah

symfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang.
Kemudian disusul bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh
badan bayii lahir searah dengan paksi jalan lahir (Wiknjosastro,
2010).

2.1.8. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala persalinan menurut JNPK-KR DEPKES RI (2008)
yaitu :
1. Kala I
a. His sudah teratur dan frekuensi minimal 2 kali dalam 10
menit
b. Penipisan dan pembukaan servik
c. Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur
darah.
2. Kala II
a. Ibu ingin meneran/mengejan
b. Perineum menonjol
c. Vulva dan anus membuka
d. Meningkatnya pengeluaran lendir
e. Kepala telah turun pada dasar panggul

22
 3. Kala III
a. Tali pusat memanjang, terasa adanya pelepasan plasenta
b. Semburan darah tiba-tiba
4. Kala IV
Tingginya fundus uteri sepusat atau 1 jari dibawah pusat
2.1.9. Prosedur Diagnostik (JNPK-KR DEPKES RI, 2008)
Untuk menentukan persalinan sudah pada waktunya adalah :
1) Tanyakan :
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan
ketuban
c. Riwayat kehamilan
d. Riwayat medik
e. Riwayat sosial
f. Terakhir kali makan dan minum
g. Masalah yang pernah ada
2) Pemeriksaan Umum :
a) Tanda vital, BB, TB. Edema
b) Kondisi puting susu
c) Kandung kemih
3) Pemeriksaan Abdomen :
a) Bekas luka operasi
b) Tinggi Fundus Uteri
c) Kontraksi
d) Penurunan Kepala
e) Letak janin
f) Besar janin
g) Denyut jantung janin
4) Pemeriksaan vagina :
a) Pembukaan dan penipisan servik

23
 b) Selaput ketuban penurunan dan molase
c) Anggota tubuh janin yang sudah teraba
5) Pemeriksaan Penunjang :
a) Urine : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b) Darah : Hb, BT/CT, dan lain-lain

24
 2.1.10. PATHWAY PERSALINAN NORMAL

Kehamilan 36-40 mg

Penurunan kadar
progesteron & estrogen
Krisis Kontraksi
Ansietas situasional pada uterus
Tekanan hidrostatis air ketuban & Ketuban
tekanan intrauterin naik pecah dini

Serviks mendatar Risiko infeksi

& terbuka maternal

Pembuluh darah Kontraksi kuat Iskemia korpus uteri

pada kapiler & cepat
kanalis Saraf nyeri aferen serviks &
Pertukaran O2
servikalis pecah Kepala janin masuk uterus masuk ke medula
pada sirkulasi
utero-plasenter rongga panggul spinalis melalui akar
Bloody
show kurang posterior T10-L1
Pembukaan lengkap
Hipoksia janin
Penekanan pd Tekanan meningkat Nyeri akut
vena inferior pada otot dasar
Risiko cedera panggul
janin
Penurunan
Reflek mengedan
aliran balik
ke jantung Merangsang saraf
nyeri pudendus Kontraksi Pelebaran vulva &
melalui S2-S4 perineum menonjol
Curah Memasuki
jantung & kala 3
tekanan darah Nyeri akut Episiotomi
Tekanan pada fundus uterus pada primipara
menurun
meningkat akibat his

Energi Perubahan curah Plasenta lepas Bayi lahir Kerusakan

berkurang jantung dari dindingnya integritas
kulit
Kontraksi uterus setelah
Kelelahan plasenta lahir tidak
Perubahan
adekuat
proses
Risiko keluarga
perdarahan 25

Risiko kekurangan
volume cairan
2.2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian kalaI

a. faselaten

1) Integritas ego : senang ataucemas

2) Nyeri atauketidaknyamanan

a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dankeparahan

b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30

detik

3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada

umbilicus

4) Seksualitas :

a) Membran makin tidakpecah.

b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0 (

primigravidarum ) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida).

c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“ show”),

kecoklatan, atau terdiri dari plaklendir.

b. faseaktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan buktikelelahan

2) Integritas ego:
a) dapat lebih serius dan terhanyut pada prosespersalinan.
b) ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan

atau melakukan teknikrelaksasi.

3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit berakhir 30-

40 menit

4) Keamanan:

26
 a) irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada
posisivertex.

b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan periodik

umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdominal, dan gerakanjanin.

5) Seksualitas :

a) dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5 cm/jam

miltipara, 1,2 cm/jam nulipara).

b) perdarahan dalam jumlahsedang.

c) janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial.

c. Fasetransisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien,
nadimeningkat.

2) Integritas ego:
a) perilakupeka.
b) munkin mengalami kesulitan mempertahankancontrol.

c) memerlukan pengingat tentangpernafasan.

d) mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan lagi “.

3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal (

janin pada posisiposterior).

4) Makanan/ cairan : terjadi mualmuntah.

5) Nyeri / ketidaknyamanan:
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45- 60
detik.

b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen /sakral.

c) Dapat menjadi sangatgelisah.

d) Menggeliat-geliat karena nyeri /ketakutan.

27
 e) Tremor kaki dapatterjadi.
6) Keamanan:
a) DJJ terdengar tepat diatas simphisispubis.
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi uterus
terganggu ) atau deselerasiawal.

7) Seksualitas :

a) Dilatasi serviks dari 8-10cm.

b) Penurunan janin + 2 - +4cm.

c) Tampilan darah dalam jumlahberlebihan.

2. Pengkajian kalaII
a. Aktivitas / istirahat:

1) Laporankelelahan.

2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan

dorongan sendiri/teknik relaksasi.

3) Letargi.

4) Lingkaran hitam di bawahmata.

b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantarakontraksi

c. Integritas ego:

1) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan senang, dll.

2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini

klien terlibat mengejan secaraaktif.

d. Eliminasi:
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi

28
 disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.

2) Dapat mengalami rabas fekal saatmengejan

3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama

upayamendorong.

e. Nyeri / ketidaknyamanan:
1) Dapat merintih atau meringis selamakontraksi.

2) Amnesia diantara kontraksi mungkinterlihat.

3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dariperineum.

4) Kaki gemetar selama upayamendorong.

5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan

berakhir 60-90detik.

6) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi

dalam kelas kelahirananak.

f. Pernafasan : frekuensi pernafasanmeningkat.

g. Keamanan:

1) Diaphoresis sering terjadi.

2) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada pemantau

elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi kepala).

h. Seksualitas :
1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100%.
2) Peningkatan perdarahanpervaginam.

29
 3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnyajanin.
4) Membran dapat ruptur bila masih utuh.
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selamakotraksi.

3. Pengkajian kalaIII
a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.

b. Sirkulasi :

1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

normal dengancepat.

2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan

anestesi.

3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah

jantung.

c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal250-300cc.

d. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremorkaki/menggigil.

e. Keamanan:

1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya

robekan ataulaserasi.

2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkinada.

f. Seksualitas:

1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas

dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkanbayi.

2) Tali pusat memanjang pada muaravagina.

30
4. Pengkajian kalaIV
a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,
mengantuk.

b. Sirkulasi :

1) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitasvagal

2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap

analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons terhadap pemberian

oksitosin atau hipertensi karena kehamilan (HKK)

3) Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada

ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan wajah,

mungkin umum ( tanda-tanda HKK ).

4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-500

ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.

c. Integritas ego:
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis, eksitasi

atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat (

kelelahan), ataukecewa.

2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa

takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada

neonatal.

31
d. Eliminasi:

1) Hemoroid sering ada danmenonjol.

2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter

urinariusterpasang.

3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat

aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama persalinan

dankelahiran.

e. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, ataumual.

f. Neurosensori:

1) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun padaadanya

anesthesia spinal atau analgesiakaudal/epidural.

2) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau

menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau klien

primipara)

g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari

berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan

episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor

dengan “menggigil”.

h. Keamanan:
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga,

32
 rehidrasi).

2) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringanmerapat.

i. Seksual:
1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi

umbilicus.

2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan

hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam kecil).

3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, ataurabas.

4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, danpayudara.

5) Payudara lunak, dengan puttingtegang.

j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk

waktu danjumlah.

k. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah

darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai

indikasi dari temuanfisik.

33
ANALISA DATA

KALA DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Esterogen Nyeri
- Pasien mengatakan meningkat, persalinan
perutya sakit progesterone berhubungan
DO: menurun dengan
- Pasien tampak meringis kontraksi
- Pembukaan 2-3 cm Oksitosin uterus
- Pengkajian PQRTS meningkat
 P : kontraksi uterus
 Q : Hilang-Timbul Prostaglandin
 R : Abdomen bawah meningkat
 S:7
 T : Setiap 30 menit Kontraksi uterus

Ds : Kontraksi kuat & Kelelahan

- tidak tertarik pada cepat
lingkungan
- secara verbal menyatakan Penekanan vena
kurang energi kelelahan pada insinor
Do :
- Gangguan konsntrasi Penurunan aliran
- Penurunan kemampuan balik ke jantung
- Kurang energi
Curah jantung &
tekanan darah

Enrgi berkurang

kelelahan

2 DS: Pembukaan Nyeri

- Pasien mengatakan lengkap persalinan
bagian bawah tubuhnya berhubungan
sangat sangat Kala II dengan
DO: penekanan
- Pembukaan telah Mengeran saraf
lengkap (10) involunter
- Pasien tampak sangat
kesakitan Bayi lahir
- Pasien tampak meringis
- Pengkajian PQRST Menekan

34
  P : Penekanan saraf saraf/penegangan
 Q : Terus menerus jaringan
 R : Bagian bawah
tubuh
 S : 10
 T : Setiap saat

Ds :
- Klien mengatakan Kontraksi kuat & Pnurunan
perasaan terasa lemah cepat curah jantung

Penekanan vena
Do : pada insinor
- Takikardi, bradikardi
- Kulit berkeringat Penurunan aliran
- Penurunan nadi prifer balik ke jantung
- Tampak gelisah
- dispnea Curah jantung &
tekanan darah

Penurunan curah
jantung
3 DS: Resiko
- Pasien mengatakan Kontraksi uterus kekurangan
sangat haus volume cairan
Plasenta lahir berhubungan
DO: diaphoresis
- Pasien tampak lelah Kehilangan darah
- Mukosa bibir kering (200 ml), diaforesis
- Diaphoresis
- Tanda-tanda Vital: Resiko kekurangan
 TD:100/70 mmHg volume cairan
 N : 70 x/menit
 R : 18 x/menit
 SB : 36,1 C

Ds : Nyri akut
- Pasien mengatakan Robekan jalan lahir
bagian bawah tubuhnya
sakit Trauma jaringan
Do : perineum
- Posisi untuk menahan

35
 nyeri Rupture
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata Nyri akut
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)

4 DS: Kala IV Nyeri akut

- Pasien mengatakan berhubungan
bagian bawah tubuhnya Robekan jalan lahir dengan rupture
sakit perineum
DO: Trauma jaringan
- Pasien tampak meringis perineum
- Rupture perineum 1-2 cm
- Pengkajian nyeri: Rupture
 P : rupture
 Q : selalu timbul
 R : perineum
 S:7
 T : setiap saat

Ds : Kontraksi uterus Resiko

- Pasien mengatakan Kekurangan
kelemahan dan kehausan Plasenta lahir volume cairan
Do :
- Penurunan turgor Kehilangan darah
kulit/lidah (200 ml), diaforesis
- Membran mukosa/kulit
kering Resiko kekurangan
- Peningkatan denyut nadi, volume cairan
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi

36
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
- Nyeri akut berhubungan dengan kontraksiuterus
- Kelelahan berhubungan dngan energi berkurang

2. Kala II

- Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf

- Penurunan curah jantung berhubungan dengan curah jantung dan tekanan

darah menurun

3. Kala III

- Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya

intake, muntahdiaphoresis
- Nyri akut berhubungan dengan trauma jaringan prineum
4. Kala IV
- Nyeri akut berhubungan dengan rupture perineum, trauma
mekanis/edemajaringan,kelelahan fisik dan psikologis.
- Resiko kekurangan cairan brhubungan dengan diaforesis

37
C. RENCANA KEPERAWATAN
kala 1

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan
dengan tekanan mekanik dari selama…..,diharapkan nyeri terkontrol secara verbal dan nonverbal
bagian presentasi. dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
1. TTV dbn 3. Pantau tanda vital dan DJJ
2. o Pasien dapat mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan teknik
kontrol nyeri pernapasan dan relaksasi
5. Bantu tindakan kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih 1-2
jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-obatan/tidak
10. Berikan lingkungan yang tenang
2. Kelelahan berhubungan dngan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Palpasi di atas simpisis pubis
selama….,diharapkan energi tidak berkurang 2. Monitor masukan dan haluaran

38
 energi berkurang
dengan criteria hasil: 3. Anjurkan upaya berkemih
. 1. Energi stabil sedikitnya 1-2 jam
2. Pasien tidak lemah 4. Posisikan klien tegak dan cucurkan
air hangat di atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

kala II

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi derajat
dengan penekanan saraf selama….,diharapkan nyeri terkontrol ketidaknyamanan
dengan criteria hasil: 2. Berikan tanda/ tindakan
1. TTV dbn kenyamanan seperti perawatan
2. Pasien dapat mendemostrasikan nafas kulit, mulut, perineal dan alat-alat
dalam dan teknik mengejan tahun yang kering
3. Bantu pasien memilih posisi yang

39
 nyaman untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan kateter
dan anastesi

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pantau tekanan darah dan nadi
berhubungan dengan curah selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler tiap 5 – 15 menit
jantung dan tekanan darah
menurun pasien membaik dengan criteria hasil: 2. Anjurkan pasien untuk inhalasi
1. TD dan nadi dbn dan ekhalasi selama upaya
2. o Suplay O2 tersedia mengedan
3. Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi

40
 kala III

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

Resiko tinggi kekurangan
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Instruksikan klien untuk
volume cairan berhubungan selama….,diharapkan cairan seimbang mendorong pada kontraksi
dengan kurangnya intake, denngan criteria hasil: 2. Kaji tanda vital setelah
muntahdiaphoresis. 1. TTV dbn pemberian oksitosin
2. o Darah yang keluar ± 200 – 300 cc 3. Palpasi uterus
4. Kaji tanda dan gejala shock
5. Massase uterus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian cairan
parentral

Nyri akut berhubungan dengan

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Bantu penggunaan teknik
trauma jaringan prineum selama….,diharapkan nyeri terkontrol pernapasan
dengan criteria hasil: 2. Berikan kompres es pada
1. Pasien dapat control nyeri perineum setelah melahirkan
3. Ganti pakaian dan liner basah
4. Berikan selimut penghangat
5. Kolaborasi perbaikan episiotomy

41
 kala IV

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji sifat dan derajat
rupture perineum, trauma selama….,diharapkan nyeri terkontrol ketidaknyamanan
mekanis/edemajaringan,kelelahan dengan criteria hasil: 2. Beri informasi yang tepat tentang
fisik dan psikologis 1. Pasien dapat control nyeri perawatan selama periode
pascapartum
3. Lakukan tindakan kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan teknik
relaksasi
 Beri analgesic sesuai kemampuan

Resiko kekurangan cairan

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Tempatkan klien pada posisi
brhubungan dengan diaforesis selama….,diharapkan cairan simbang rekumben
dengan criteria hasil: 2. Kaji hal yang memperberat
1. TD dbn kejadian intrapartal
2. Jumlah dan warna lokhea dbn 3. Kaji masukan dan haluaran
4. Perhatikan jenis persalinan dan
anastesi, kehilangan daripada
persalinan

42
 5. Kaji tekanan darah dan nadi setiap
15 menit
6. Dengan perlahan massase fundus
bila lunak
 Kaji jumlah, warna dan sifat aliran
lokhea
 Kolaborasi pemberian cairan
parentral

43
 DAFTAR PUSTAKA

Dinas Kesehatan NTB. 2014. Data dan Informasi Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Barat. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI.

JNPK-KR DEPKES RI. 2008. Asuhan Persalinan Normal (Asuhan Esensial,

Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi
Baru Lahir). Jakarta: Bakti Husada.

Kemenkes RI. 2013. Survei Demografi dan Kependudukan Indonesia2012. Jakarta:

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC

Oxorn, Harry. 2010. Fisiologi dan Patologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia
Medica

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta Yayasan Bina pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Saifuddin. 2010. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sumarah. 2009. Perawatan Ibu Bersalin. Yogyakarta: Fitramaya

Varney, Helen, dkk. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC

Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawihardjo.

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo

44