LAPORAN KEMATIAN

1 Mei 2018

Seorang Anak Laki-Laki 17 Tahun 10 Bulan dengan ALL HR Relaps comorbid anemia, hiperleukositosis, trombositopenia, cephalgia,
hipertensi stage I, imbalance elektrolit, dan hiperurisemia

Residen Jaga 30 April 2018

Jaga RSND : dr. Nelly
Jaga I : dr. Bintang
Jaga PICU/NICU : dr. Puni
Jaga PBRT : dr. Nuning
Jaga UGD : dr. Sandro
Jaga HCU : dr. Imam
Jaga IV+ A : dr. Novel
Jaga IV+ B : dr. Yeni
Jaga IV- : dr. Irena
Jaga V+ : dr. Ian
Jaga V-A : dr. Amat
Jaga V-B : dr. Dosy

Residen Hematoonkologi :
dr. Andrew
dr. Irena
dr. Ima Sonia
dr. Natasya Andamari
dr. Maria Christina
 Laporan Kematian

I. IDENTITAS
Nama : An. HNS
Tanggal Lahir/umur : 7 Juli 2000/17 tahun 10 bulan
MRS : 23 April 2018
Meninggal : 3 Mei 2018

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan Ibu Pasien)

Keluhan : lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Anak terdiagnosis ALL sejak 1 tahun yang lalu, sejak itu anak kontrol teratur dan menjalankan kemoterapi. Tanggal 5 April anak dirawat dan
didapatkan trombositopenia  dilakukan BMP dan immunophenotyping. Saat ini anak tampak lemas, sakit kepala (+), perdarahan gusi (+),
perdarahan saluran cerna (-), tampak mata merah

Pemeriksaan Fisik di C1 Lantai 1 (16 Maret 2018)

BB : 90 kg TB : 171 cm
Keadaan umum : sadar Suara tambahan : hantaran -/- -/-
Tanda vital : HR : 110x/mnt ronki -/- -/-
RR : 24x/menit wheezing -/- -/-
Nadi: reguler, isi dan tegangan cukup Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien
T : 36,6°C tak teraba
TD : 120/80 mmHg Ekstremitas : Akral hangat +/+ +/+
Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-) CRT <2”/<2” <2”/<2”
Hidung : epistaksis (-) petekie -/- -/-
Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (+)
Telinga : discharge (-)
Leher : pembesaran nnll (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru : Suara dasar : vesikuler +/+ +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG ASSESMENT
Laboratorium (23/4/18) - ALL HR on kemoterapi minggu ke 53
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Comorbid: anemia (8,4), hiperleukositosis (84.400),
Hematologi paket 23-04-2018 trombositopenia (8.000)
Hemoglobin 8.4 g/dL 10.50 - 15.00 - Chemoteraphy induce nausea
Hematokrit 23.3 % 36 - 44 - Obs. cephalgia
Eritrosit 2.95 10^6/uL 3 - 5.4 - Hipertensi stage I
MCH 28.5 pg 23.00 - 31.00 - Imbalance elektrolit (hipokalemia 2,4)
MCV 79 fL 77 - 101 - Hiperurisemia (10)
MCHC 36.1 g/dL 29.00 - 36.00
Leukosit 84.400 10^3/uL 5 - 14.5
TERAPI
Trombosit 8.000 10^3/uL 150 - 400
- Infus D5% 960/40ml/13 tpm + NaCl 3% (2meq) 182 ml +
RDW 16.9 % 11.60 - 14.80
KCl otsu (4meq) 183 ml
MPV - fL 4.00 - 11.00
GDS 80 mg/dL 80 – 160
- Hidrasi D5 ¼ NS 2130/88/30tpm
Ureum 24 mg/dL 15 – 39 - Inj. Ondansentron 8mg/8jam IV
Creatinine 0.57 mg/dL 0.60 – 1.30 - PO :
Asam urat 10.0 mg/dL 3.5 – 7.2 - Paracetamol 500mg/6jam (analgetik)
Calcium 2.32 mmol/L 2.12 – 2.52 - Allopurinol 300mg/24jam
Natrium 135 mmol/L 136 – 145 - KSR 1tab/8jam
Kalium 2.4 mmol/L 3.5 – 5.1
Clorida 92 mmol/L 98 – 107 PROGRAM
- Tranfusi TC 12 unit
- Cek DR, elektrolit, Ca, GDS, asam urat, phosphate
anorganik, elektrolit tiap 24 jam selama hidrasi
- BC/D/12jam
- Pantau tanda peningkatan TIK, overload cairan
- Konsul mata
- Tunggu hasil BMP
 PERJALANAN PENYAKIT

HARI/TGL PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN ASSESMENT TERAPI/PROGRAM

PENUNJANG
23/04/2018 - S : demam tidak ada, sakit kepala, perdarahan gusi ada (+), - ALL HR on kemoterapi TERAPI :
24/04/2018 sesak tidak ada minggu ke 53 - Infus D5% 960/40ml/13 tpm + NaCl % (2meq)
HP ke-1-2 O : KU : sadar Comorbid anemia (8,4), 182 ml + KCl otsu (4meq) 187ml
Tanda vital : HR : 102 x/mnt hiperleukositosis - Hidrasi D5 ¼ NS 1500/BSA  D5 ¼ NS
RR : 24 x/menit t : 36,5 °C (84.400), trombositopenia 2130/88/30tpm
N : reguler, isi dan tegangan cukup (8.000), imbalance - Inj. Ondansentron 8mg/8jam IV
TD : 120/80 mmHg (P50) elektrolit hipokalemia - PO:
Anemis ada (2,4) - Paracetamol 500mg/6jam (analgetik)
Perdarahan ada di gusi - Chemotherapy induced - Allopurinol 300mg/24jam
Organomegali tidak ada nausea/vomitus - KSR 1 tab/8jam
Pupil isokor ø 3mm/3mm - Obs. cephalgia dd/ - Betahistine 8mg/8jam
Meningeal sign tidak ada, kaku kuduk (-) leukostasis
- Normotensi pasca PROGRAM:
Lab (24/4/18) hipertensi stage I - BC/D/12jam selama hidrasi
Hb 7.11; Ht 20.3; L 20.700; Tr 24.000 - Hiperurisemia - Cek DR, elektrolit, ur, cr, asam urat, phosphate
GDS 108; ur 21; cr 0.8; as urat 6.9; phosphate anorganik - Perdarahan retina (+) anorganik, Ca, GDS tiap 24 jam selama hidrasi
2.3; Na/K/Cl/Ca 136/3.2/100/2.01 - Gizi lebih perawakan - Pantau tanda peningkatan tekanan intracranial,
D-Dimer 1640 normal tanda overload cairan
Fibrinogen 361.7 - Tranfusi trombosit 12 unit (pooling)
- Evaluasi tekanan darah tiap 8 jam
25/04/2018 - S : demam (+), pusing berputar (+) belum berkurang, - ALL HR on kemoterapi TERAPI :
26/04/2018 perdarahan gusi (+), sesak (-), muntah (-) minggu ke 53 - Stop hidrasi
HP ke-3-4 O : KU : sadar Comorbid anemia (8,4), - Infus D5% 960/40/13tpm + NaCl 3% (2meq) 182
Tanda vital : HR : 48 x/mnt hiperleukositosis ml + KCl otsu (3meq) 130ml
RR : 24 x/menit t : 37 °C (84.400), trombositopenia - Inj. Ondansentron 8mg/8jam IV
N : reguler, isi dan tegangan cukup (8.000), imbalance - PO:
TD : 120/80 mmHg (P50) elektrolit hipokalemia - Paracetamol 500mg/6jam (analgetik)
Anemis ada (2,4) - Allopurinol 300mg/24jam
 Perdarahan ada di gusi sudah berkurang, di retina (+) - Obs. vertigo dd/ - Betahistine 8mg/8jam
Organomegali tidak ada leukostasis
- Normotensi pasca PROGRAM:
Lab (26/4/18) hipertensi stage I - Pantau tanda peningkatan TIK
Hb 6.9; Ht 19.6; L 55.000; Tr 10.000 - Hiperurisemia (10) - Tranfusi TC 12 unit
- Gizi lebih perawakan - Evaluasi tekanan darah tiap 8 jam
MSCT Scan Kepala dengan Kontras (26/4/18) normal - Cek hasil BMP dan immunophenotyping
Kesan : - Usul : konsul TS neurologi, CT Scan kepala,
- Subdural haemorrhage tipis pada region konsul TS THT
frontoparietal kanan kiri - Tranfusi PRC 500ml (I: 250ml; II: 250ml)
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK - Advis DPJP : pasca PRC cek lab ulang DR, CT
- Gambaran atrofi cerebri Scan Kepala + Kontras
- Kesuraman densitas tinggi pada sinus sphenoidalis
kanan kiri dd/ sphenoiditis, hematosinus
- Sinusitis maksilaris dan frontalis kanan kiri
- Otomastoiditis kanan kiri
27/04/2018 - S : demam (-), pusing (+), gusi berdarah (+) - ALL HR relaps TERAPI :
29/04/2018 O : KU : sadar Comorbid anemia (7,1), - Infus D5% 960/40/13tpm + NaCl 3% (2meq) 182
HP ke-5-7 Tanda vital : HR : 100 x/menit trombositopenia (24.000), ml + KCl otsu (3meq) 130ml
RR : 24 x/menit t : 37 °C imbalance elektrolit - Inj. Ondansentron 8mg/8jam IV
N : reguler, isi dan tegangan cukup (hipokalemia) - PO:
TD : 120/80 mmHg (P50) - Obs. vertigo dd/ relaps - Paracetamol 500mg/6jam (analgetik)
Anemis tidak ada SSP - Allopurinol 300mg/24jam
Perdarahan ada di gusi, di retina (+), subdural - Gizi baik perawakan
haemorrhage fronto-parietal normal PROGRAM:
Organomegali tidak ada - Otomastoiditis dextra et - Pantau tanda peningkatan TIK
sinistra - Evaluasi TD/8jam
Lab (29/4/18) - Tranfusi PRC 750cc (I: 250cc; II: 250cc; III:
Hb 7.6; Ht 21.4; L 122.200; Tr 22.000 250cc)
Feses Rutin (29/4/18) - Tranfusi TC 18 unit (I: 6 unit, II: 6 unit; III: 6
Warna coklat lembek unit)
- Cek DR post tranfusi
 Lemak (+), karbohidrat (+), protein (+), eritrosit 0-1/LPB, - Usaha obat kemoterapi, protocol ALL relaps
leukosit (-), epitel (-), bakteri (+), yeast (+), hifa (+), - Daftar kemoterapi bila Hb ≥ 10
benzidine test (+)
30/04/2018 S : demam ada, BAB hitam ada, gusu berdarah ada, sakit - ALL HR relaps TERAPI :
HP ke-8 kepala ada Comorbid anemia (7,6), - O2 2lpm nasal kanul
O : KU : sadar hiperleukositosis - Hidrasi 3000/BSA dari BB ideal  D5 ¼ NS
Tanda vital : HR : 100 x/menit (122.200), 2750/114/38tpm
RR : 24 x/menit t : 38,9 °C trombositopenia (22.000), - D10% 1920/80/26tpm + NaCl 3% (2meq) 91 ml
N : reguler, isi dan tegangan cukup hiperurisemia (6,9), + KCl otsu (2meq) 47ml
TD : 120/80 mmHg (P50) hipocalcemia (2,3), - Infus aminofusin 5% 60/28/9tpm
VAS : 6 hipokalemia (3,2), DIC - Inj. Ondansentron 8mg/8jam IV
Anemis ada skor 5 - PO:
Perdarahan ada di gusi, di retina (+), subdural - Obs. vertigo dd/ relaps - Paracetamol 500mg/6jam (analgetik)
haemorrhage fronto-parietal SSP - Ranitidine 50mg/12jam
Organomegali ada, hepar 2cm BAC - Sinusitis maxillaris dan - Allopurinol 300mg/24jam  tunda
frontalis dextra et sinistra
Lab (30/4/18) - Subdural haemorrhage PROGRAM:
Hb 6.21; Ht 19.1; L 101.000; Tr 9.000 tipis pada frontoparieral - BC/D/12jam
Procalsitonin 1.32 ng/ml dextra et sinistra - Kultur darah, kultur urin, procalsutonin, urin
GDS 73; ur 30; cr 0.9; as urat 6.2; phosphate anorganik - Atrofi cerebri rutin, DR, GDT, diff count, ANC
1.2; Na/K/Cl/Ca 137/2.7/97/2.18 - Otomastoiditis dextra et - Evaluasi TD/8jam
Urin Lengkap (30/4/18) sinistra - Tranfusi TC 8 unit (I: 4 unit, II: 4 unit)
Warna kuning agak keruh - Febris H3 dd/ viral, - Cek DR, elektrolit, Ca, GDS, ur, cr, asam urat,
BJ 1.020; pH 7; protein 75; epitel tubulus 30.8; leukosit bacteria phosphate anorganik tipa 24 jam selama hidrasi
20.3; silinder 6.79; silinder hialin 18.07; mucus (+), bakteri - Gizi lebih perawakan - X foto thorax
53.9; yeast cell (-) normal - Pasang NGT
01/05/2018 00.15 - Obs. perdarahan saluran TERAPI :
HP ke-9 S : perdarahan (+), BAB (-), napas cepat cerna - O2 3 lpm
O : KU : sadar - Hiperleukositosis - Pasang NGT
Tanda vital : HR : 122 x/mnt t : 36,8 °C - ALL HR
RR : 36 x/menit
SpO2 : 100%
 N : regular, i/t cukup
TD : 110/70 mmHg
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+ +/+, ST hantaran -/- -/-
01.15 - Obs. perdarahan saluran TERAPI :
S : berhasil pasang NGT, muntah darah ±150 ml, napas cerna - O2 3 lpm
cepat, masuk trombosit 8 unit - Hiperleukositosis - Hidrasi
O : KU : sadar
Tanda vital : HR : 130 x/mnt t : 37 °C
RR : 36 x/menit
SpO2 : 98%
N : regular, i/t cukup
TD : 110/65 mmHg
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+ +/+, ST hantaran -/- -/-
02.00 - Hipovolemik TERAPI :
S : perdarahan mengalir via NGT ±150 ml, merah segar, - Obs. perdarahan saluran - Menghubungi DPJP  konsul ERIA, edukasi
napas cepat, masuk trombosit 8 unit cerna keluarga
O : KU : sadar, gelisah - Hiperleukositosis - Bolus RL 20ml/kgBB/jam  1800ml/jam selama
Tanda vital : HR : 142 x/mnt t : 37 °C 30 menit
RR : 40 x/menit - O2 3 lpm
SpO2 : 99%
N : regular, i/t cukup
TD : 110/60 mmHg
Dada : simetris, retraksi (+) suprasternal
Cor : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+ +/+, ST hantaran -/- -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+, CRT <2”/<2”
02.50 - Hipovolemik TERAPI :
S : jalur macet, perdrahan mengalir via NGT ± 200ml, - Obs. perdarahan saluran - Bolus RL 20ml/kgBB/jam  1800ml/jam selama
merah segar cerna 30 menit
O : KU : sadar, gelisah - Hiperleukositosis - O2 3 lpm
Tanda vital : HR : 136 x/mnt t : 36,8 °C
RR : 38 x/menit
SpO2 : 98%
N : regular, i/t cukup
TD : 90/60 mmHg
Dada : simetris, retraksi (+) suprasternal
Cor : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+ +/+, ST hantaran -/- -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+, edema -/- -/-
03.10 - Apneu TERAPI :
S : perdrahan mengalir via NGT ± 200ml, merah segar, - Obs. perdarahan saluran - Epinefrin I
apneu cerna - O2 3 lpm
O : KU : apatis-sopor - Hipovolemik - Resusitasi cairan
Tanda vital : HR : 136 x/mnt t : 36,8 °C
RR : -
SpO2 : 97%
N : regular, i/t cukup
TD : 90/60 mmHg
Dada : simetris, retraksi (+) suprasternal
Cor : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+ +/+, ST hantaran -/- -/-
Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+, edema -/- -/-
03.15 - Apneu TERAPI :
S : apneu - Obs. perdarahan saluran - RKP
O : KU : sopor cerna - Epinefrin II
Tanda vital : HR : 75 x/mnt t : 36,7 °C - Hipovolemik
RR : -
N : irregular, tidak kuat angkat
TD : -
03.35 - Dinyatakan meninggal - Rawat jenazah
S : apneu - Edukasi keluarga
O : KU : sopor - Emotional support
Tanda vital : HR : - t : 36,5 °C
RR : -
N :-
TD : -
Mata : midriasis maksimal 5mm/5mm
Refleks cahaya (-/-)