Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 1

a
-
a
s
o TERAPÉUTICA
a;

Los corticoides en medicina

R. Cervera y J. Font
Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clínic de Medicina i Dermatologia. Hospital Clínic.
Barcelona. España.

E l empleo de los corticoides o corticosteroides como terapéuti-

ca en medicina se inicia a mediados de los años cuarenta del
siglo pasado. Desde entonces ha evolucionado notablemente el co-
Fascicular
(glucocortoides) Medular
(catecolaminas)
nocimiento de estas sustancias respecto a su constitución química,
farmacocinética y acción farmacológica. Ello permite en la actuali-
dad una mejor aplicación en el tratamiento de muy diversas enfer-
Glomerular
medades de tipo autoinmune, endocrinológico, reumático, etc. (mineralcorticoides)

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Aunque fue en 1855 cuando el doctor Thomas Addison publicó su
famosa monografía: On the constitutional and local effects of disea-
se of the suprarenal capsules, no es hasta 1920 cuando se comienza
a valorar la vital importancia de la corteza suprarrenal y se distin-
gue claramente entre las hormonas secretadas por cada una de las
partes de la glándula suprarrenal. Es a partir de entonces cuando
comenzaron los intentos para sintetizar, primero, y fabricar des-
pués corticoides que se adaptaran mejor al tratamiento de las di-
versas enfermedades en las que era evidente su eficacia. Así, en
1944, Serret consiguió aislar la cortisona, y en 1948 se fabricó en
cantidad suficiente para poderla utilizar en su ensayo clínico. En
1950 se llegó a la conclusión de que esta hormona era biológica-
mente inerte y que la hormona activa natural era la hidrocortisona
o cortisol. Desde entonces se han dedicado muchos esfuerzos a
obtener nuevos compuestos sintéticos en los que se separan clara-
a
mente los efectos glucocorticoideos de los mineralcorticoideos.
/l
CORTICOIDES NATURALES
Los corticoides naturales se definen biológicamente como hormo-
/l
nas secretadas por la corteza suprarrenal. Sus acciones se ejercen
fundamentalmente sobre el metabolismo intermediario y el equili-
brio hidroelectrolítico.
a-
e Tipos y lugar de producción
al
Existe una extraordinaria complejidad entre los corticoides natura-
les, tanto desde el punto de vista de su composición como de sus
efectos. De hecho, se han identificado más de 40 sustancias de na-
turaleza esteroidea a partir de los extractos de corteza suprarrenal.
Su importancia relativa es muy desigual. Se sabe actualmente que
en el ser humano se vierten a la circulación sólo 7 corticoides, y de
ellos únicamente 3 son secretados en cantidades fisiológicamente
importantes: la corticosterona, el cortisol y la aldosterona.
Los corticoides producidos en las glándulas suprarrenales sue-
len dividirse en 3 grupos, de acuerdo con su origen y sus efectos
principales. La zona glomerular o más externa elabora principal-
mente esteroides que intervienen en la regulación del metabolis-
Reticular o plexiforme
(esteroides sexuales)
Figura 1 Reproducción esquemática de la glándula suprarrenal.
mo hidrosalino y que reciben el nombre de mineralcorticoides. En
la zona media o fascicular se producen esteroides que regulan so-
bre todo el metabolismo glucídico, los denominados glucocorticoi-
des. Finalmente, en la zona más interna o reticular se sintetizan es-
teroides análogos a los producidos por las gónadas, especialmente
andrógenos, cuya importancia fisiológica es dudosa (fig. 1).
Biosíntesis
La corteza suprarrenal es muy rica en colesterol, precursor común
a todos los corticoides. El colesterol es un compuesto que posee
una estructura molecular con 4 anillos denominada ciclopentano-
perhidrofenantreno. La adición de 1, 2 o 4 átomos de carbono a la
estructura básica de 17 átomos de carbono produce las distintas lí-
neas de corticosteroides. La corteza suprarrenal puede sintetizar
esteroides del tipo C21, que actúan fisiológicamente como gluco-
corticoides o mineralcorticoides, según las restantes variaciones es-
tructurales de su molécula. Asimismo, también sintetiza esteroides
C17, o andrógenos, y, por último, esteroides C18, que son estróge-
nos. Cabe destacar que la corteza suprarrenal es la fuente principal
de estrógenos en el varón.
La corteza suprarrenal, por medio de sus transformaciones en-
zimáticas sucesivas, claramente diferenciadas, sintetiza una serie
de productos esteroides a partir del colesterol, que se capta de la
sangre o se sintetiza a partir de acetato. El proceso de captación es
responsable de unas tres cuartas partes del colesterol disponible,
que pasa a continuación a la glándula suprarrenal llevado por su
portador, una lipoproteína de baja densidad. Una vez dentro de la
célula, penetra en las mitocondrias, donde una serie de reacciones
enzimáticas, llamadas “sistema desmolasa”, elimina los 6 carbonos
terminales de la molécula de 27 átomos de carbono, transformán-
dola en pregnenolona. Este paso básico de la esteroidogénesis, que
limita su velocidad, está controlado por los principales reguladores

(1637) JANO 13-19 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.565 39

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 2
Los corticoides en medicina
TERAPÉUTICA R. Cervera y J. Font
Estímulo nervioso
Hipotálamo
Centro liberador
de la corticotropina
CRF
Hipófisis antrior
ACTH
Concentración
ACTH plasmática de cortisol
Suprarrenal
Figura 2 Mecanismos que regulan la biosíntesis y liberación de los corti-
coides naturales. ACTH: hormona adrenocorticotropa; CRF: ca-
pacidad residual funcional.
corticosuprarrenales, la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y el
sistema renina-angiotensina. La molécula precursora C21, la preg-
nenolona, es transportada a los microsomas del retículo endoplás-
mico liso, donde experimenta nuevas modificaciones estructurales
en su anillo A que dan lugar a la progesterona, que es a su vez pre-
cursora de 2 vías de 17-desoxidación distintas: a) la vía de los mine-
ralcorticoides de la zona glomerular, que transforma la progestero-
na en aldosterona mediante una serie de hidroxilaciones, con los
productos intermedios desoxicorticosterona, corticosterona y
18-hidroxicorticosterona; b) en la zona fasciculada existe una vía si-
milar en la que se sintetiza el grueso de la desoxicorticosterona, la
18-hidroxidesoxicorticosterona y la corticosterona circulantes a
partir de la progesterona. Aunque en ambas zonas puede produ-
cirse 18-hidroxilación, la 18-deshidroxilación y la formación de al-
dosterona sólo tienen lugar en la zona glomerular. La progesterona
experimenta también una 17-hidroxilación en la zona fasciculada
para formar 17-hidroxiprogesterona, precursora del cortisol en la
vía de los glucocorticoides, o de la 17-hidroxilación, de la zona fas-
ciculada.
Mecanismos que regulan la biosíntesis y liberación
La corteza suprarrenal de un adulto sano produce, aproximada-
mente, de 10 a 12 mg de cortisol por metro cuadrado de superficie
corporal cada día. La secreción de los corticoides naturales por las
glándulas suprarrenales está controlada fundamentalmente por la
ACTH, que es producida y liberada por el lóbulo anterior de la hi-
pófisis. Esta ACTH es a su vez liberada por la influencia del factor
hipotalámico liberador de corticotropina. Existe un mecanismo de
feed-back constante mediante el cual la secreción de ACTH dismi-
40 JANO 13-19 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.565
nuye a medida que aumenta la concentración de cortisol en el
plasma. Una de las características del eje hipotálamo-hipófisis es la
presencia de ritmos. Estos ritmos son una característica común de
la producción de muchas hormonas y tienen su origen en las es-
tructuras cerebrales. La ACTH constituye un excelente ejemplo
de liberación rítmica o cíclica de una hormona. En efecto, si medi-
mos los valores de ACTH y cortisol a intervalos horarios durante
24 h, comprobaremos que los valores aumentan al comienzo del
día, declinan más tarde y se elevan nuevamente durante la noche,
para alcanzar un pico a la mañana siguiente. Este tipo de ritmo se
denomina “circadiano” (fig. 2).
Por otra parte, el sistema renina-angiotensina es el regulador
más importante de la secreción de aldosterona por la zona glome-
rular. La renina es una enzima proteolítica producida y almacena-
da por las células yuxtaglomerulares del riñón. Pasa a la circulación
en respuesta al descenso de la presión hidrostática en las arteriolas
renales aferentes cuando disminuyen las concentraciones de sodio,
de potasio, o de ambos, que alcanzan la mácula densa, cuando el
grado de distensión de las paredes arteriales es menor o cuando se
reduce la concentración plasmática de prostaglandinas. Siempre
que los receptores especializados de las células yuxtaglomerulares
aprecian una disminución del volumen eficaz de sangre circulante,
activan los mecanismos intrarrenales que facilitan la secreción de
renina. Ésta actúa en la circulación sobre un sustrato proteico es-
pecífico, el angiotensinógeno, para formar el decapéptido angio-
tensina I, que se convierte a su vez en el octapéptido activo angio-
tensina II en las paredes endoteliales del lecho vascular, especial-
mente en la circulación pulmonar, por acción de la enzima
conversora de la angiotensina (ECA). La angiotensina II, además
de ser un potente vasoconstrictor endógeno, estimula directamen-
te la producción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal. La aldosterona, al igual que las otras hormonas mine-
ralcorticoides naturales o sintéticas de menor importancia, actúa
de manera fundamental sobre el riñón, en el que fomenta la reab-
sorción de sodio en los túbulos contorneados distales y colectores,
lo cual origina retención de agua y sodio, recuperación del volu-
men extracelular y normalización de la secreción de renina. La an-
giotensina II y un heptapéptido derivado, la angiotensina III, pue-
den estimular la biosíntesis de aldosterona, en gran parte al acele-
rar el paso inicial de la esteroidogénesis, es decir, la conversión del
colesterol en pregnenolona. La angiotensina II o la III podrían
también tener cierto efecto estimulante en los últimos pasos de la
formación de aldosterona, que son la transformación de corticoste-
rona en 18-hidroxicorticosterona y aldosterona.
CORTICOIDES SINTÉTICOS
Como culminación de un programa prioritario dentro del esfuerzo
bélico estadounidense, Serret consiguió, en 1944, sintetizar la cor-
tisona a partir del ácido desoxicólico obtenido de la bilis de buey.
Sin embargo, ciertos efectos fisiológicos de este corticoide consti-
tuían un grave inconveniente al emplearlo a dosis elevadas y du-
rante períodos de tiempo prolongados. Este hecho motivó la bús-
queda de nuevos compuestos en los que se consiguió un desdobla-
miento de las acciones metabólicas y antiinflamatorias. Entre estos
nuevos corticoides sintéticos destacan la prednisona, la prednisolo-
na, la metilprednisona, la metilprednisolona, la triamcinolona, la
parametasona, la betametasona y la dexametasona.
Farmacocinética
Por diversas razones, muchos aspectos de la farmacocinética de los
preparados corticoideos han llegado a conocerse sólo reciente-
(1638)
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 3

Los corticoides en medicina

TERAPÉUTICA R. Cervera y J. Font

efecto metabólico mensurable (p. ej., el efecto antiinflamatorio) de

TABLA I Clasificación de los glucocorticoides según la duración la hormona en disminuir en un 50% de su valor inicial, permanece
de la acción
durante 8-12 h. Como la potencia antiinflamatoria de los glucocor-
Duración Potencia Potencia Vida media Vida media
de la acción equivalente mineral- plasmática biológica ticoides naturales o sintéticos y la supresión del eje hipotálamo-hi-
(mg) corticoide (min) (h) pófisis-suprarrenal corren paralelas en términos de grado y dura-
Acción corta ción, las vidas medias biológicas se determinan, por lo general, por
Cortisona 25 0,8 90 8-12 la duración de la supresión de dicho eje. La duración de la acción,
Hidrocortisona (cortisol) 20 1 90 8-12
por consiguiente, permite clasificar a los distintos glucocorticoides
Acción intermedia en 3 clases. Así, la hidrocortisona y la cortisona se definen como
Prednisona 5 0,8 200 + 18-36
Prednisolona 5 0,8 200 + 18-36 glucocorticoides de acción corta por sus vidas medias biológicas
Metilprednisolona 4 0-0,5 200 + 18-36 entre 8-12 h; la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona y
Triamcinolona 4 0 200 + 18-36 la triamcinolona se definen como glucocorticoides de acción inter-
Acción larga media por sus vidas medias biológicas de entre 18 y 36 h, y la dexa-
Parametasona 2 0 300 + 36-54 metasona, la parametasona y la beclometasona, como glucocorti-
Betametasona 0,60 0 300 + 36-54
Dexametasona 0,75 0 300 + 36-54 coides de acción larga, por sus vidas medias biológicas de entre 36
y 54 h (tabla I).

mente. La principal dificultad estriba en que el ser humano produ-
ce también esteroides endógenos y las determinaciones de corti-
coides son difíciles, por lo que no se pueden diferenciar los exóge-
nos de los endógenos.
Absorción
Vía oral. De todos los corticoides, la desoxicorticosterona es el úni-
co que no puede ser utilizado por vía oral. Todos los demás, tanto
naturales como sintéticos, son muy eficaces por esta vía.
Vía parenteral. Los ésteres hidrosolubles de cortisol, predniso-
lona o dexametasona, inyectables por vía intravenosa, permiten al-
canzar rápidamente una alta concentración en los líquidos corpo-
rales y tienen como consecuencia una acción celular muy rápida.
Las suspensiones de sales o ésteres poco solubles inyectados por
vía intramuscular tienen, por el contrario, un efecto prolongado.
De hecho, la velocidad de absorción, el retraso en la acción y la
duración de los efectos dependen ante todo de la propia estructura
del corticoide.
Vías locales. a) Vía intraarticular: la metilprednisolona inyectada
en las articulaciones tiene una acción local, aunque una parte no
despreciable pasa a la circulación general; b) absorción cutáneo-
mucosa: en teoría ocurre lo mismo con los corticoides aplicados so-
bre la piel o las mucosas; en realidad, las manifestaciones de hiper-
corticismo son sumamente raras por esta vía.
Distribución
Aproximadamente el 90% del cortisol se une, de modo reversible,
a las proteínas plasmáticas: un 10% a la albúmina y un 80% a una
alfa-2-globulina de alta afinidad, baja capacidad y específica, la
transcortina. El 10% restante circula libre. Esta fracción libre
(aproximadamente, entre 0,7 y 1 µg/dl) probablemente ejerce la
actividad biológica de la hormona. La capacidad de unión de la
transcortina es aproximadamente de 20 a 25 µg de cortisol/dl de
plasma. Con niveles de cortisol superiores a 25 µg/dl, las zonas de
unión de la transcortina se saturan y el cortisol se une mayoritaria-
mente a la albúmina, receptor de alta capacidad y baja afinidad
(25% libre y 75% unido). En cambio, los derivados sintéticos del
cortisol se unen en menor proporción a la transcortina (aproxi-
madamente un 70%) y se difunden de forma más completa a los
tejidos.
Vida media plasmática y biológica
La vida media plasmática del cortisol, definida como el tiempo que
tarda el nivel plasmático de la hormona en disminuir un 50% de su
concentración inicial, es de 90 min aproximadamente. Sin embar-
go, su vida media biológica, definida como el tiempo que tarda un
Mecanismos de acción
A nivel celular, se cree que los corticoides se fijan a receptores es-
pecíficos en el citoplasma. Estos complejos corticoide-receptor son
activados y entonces se desplazan hacia el núcleo, donde se fijan al
genoma celular y dan lugar a la transcripción de ARN mensajeros
específicos (ARNm). Finalmente, estos ARNm son transportados
al citoplasma, donde dirigen la síntesis de proteínas. Otro posible
mecanismo de acción es que los corticoides modifiquen la síntesis
de proteínas y/o la función celular mediante la activación del AMP
cíclico (AMPc). A través de estos mecanismos de acción, los corti-
coides afectan múltiples funciones metabólicas, la respuesta infla-
matoria y los elementos celulares implicados tanto en la inflama-
ción como en la respuesta inmune.
Efectos metabólicos
La administración de corticoides hace que se liberen a la circula-
ción grandes cantidades de aminoácidos. Estos aminoácidos proce-
den del catabolismo de la glucosa, el glucógeno y los aminoácidos
musculares y de otros tejidos. Además, los corticoides inhiben la
incorporación de los aminoácidos a los tejidos periféricos. Secun-
dariamente, se produce una neoglucogénesis hepática, posible-
mente causada por una marcada hiperglucagonemia. Por otra par-
te, los corticoides inducen la formación de numerosas enzimas he-
páticas, como la glucosa-6-fosfatasa y la fructosa-6-difosfatasa, y
ello también contribuye a la neoglucogénesis.
Los corticoides afectan de forma diferenciada el metabolismo gra-
so, tanto por potenciación de la liólisis inducida por las catecolami-
nas como por estimulación de una proteincinasa dependiente del
AMPc. Por ejemplo, hay una movilización de grasas en brazos y
piernas, mientras que en tronco se produce lipogénesis.
Finalmente, los corticoides se oponen a la acción de la vitamina D
en los intestinos y los riñones y alteran la actividad osteoblástica y
osteoclástica en los huesos, dando lugar a osteoporosis y osteoma-
lacia. También afectan al mecanismo de transporte tubular, favore-
ciendo la retención de sodio a cambio de la pérdida de iones hi-
drógeno y potasio. Asimismo, se ha observado una disminución de
la pérdida de sodio por las glándulas salivares y sudoríparas. La re-
tención de sodio es más pronunciada en el caso de los mineralcor-
ticoides, pero también ocurre con los glucocorticoides.
Efectos antiinflamatorios
El grado de respuesta inflamatoria es proporcional a la concentra-
ción de esteroide no alterado en el área de la inflamación. Aunque
el mecanismo de acción exacto es polémico, es posible que los cor-
ticoides estabilicen las membranas liposómicas y plasmáticas,
reduciendo por tanto el edema y la destrucción enzimática secun-

44 JANO 13-19 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.565 (1642)

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 4
Los corticoides en medicina
TERAPÉUTICA R. Cervera y J. Font
daria a la liberación de enzimas lisosomales. A grandes dosis, los
glucocorticoides evitan las lesiones ultraestructurales del endotelio.
Esta acción estabilizadora disminuye la permeabilidad capilar a los
líquidos y proteínas y, por tanto, reduce el edema. En los grandes
vasos, esta acción puede evitar el colapso circulatorio por anafila-
xia, endotoxemia y otros trastornos similares que se registran en las
víctimas del shock.
Efectos sobre los neutrófilos
Los corticoides inducen una leucocitosis neutrófila que alcanza su
máximo entre las 4 y 6 h siguientes a la administración del fárma-
co. Los mecanismos que intervienen en la aparición de leucocitosis
consisten en la liberación acelerada de granulocitos de la médula
ósea, la disminución de la marginación de los granulocitos y la re-
ducción de la migración de los neutrófilos al exterior del comparti-
miento intravascular. El efecto antiinflamatorio más importante de
los corticoides sobre los neutrófilos se relaciona con la inhibición
del quimiotactismo. Un efecto secundario de los corticoides es el
de reducir la adherencia de los granulocitos al epitelio vascular. A
dosis muy elevadas, se reducen tanto la fagocitosis neutrófila como
la destrucción bacteriana.
Efectos sobre los linfocitos
El principal efecto de los corticoides consiste en la redistribución
de los linfocitos del torrente circulatorio y en otros compartimien-
tos, como la médula ósea, el bazo y los ganglios linfáticos. Tras una
sola dosis de corticoides se registra una linfopenia máxima a las 4-
6 h que desaparece a las 24-48 h. La síntesis de inmunoglobulinas
por los linfocitos B es inhibida, pero sólo parcialmente. Así, la IgG
disminuye en un 22%, pero las cifras de IgA e IgM no se modifi-
can. Los linfocitos T se afectan más que los B, lo que da lugar a
una linfopenia absoluta y a una reducción relativamente mayor del
porcentaje de linfocitos T. La función de los linfocitos T parece
afectada de diversas formas, pero a menudo lo que se altera es la
función macrófaga, de la que depende frecuentemente la función
de los linfocitos T. Un efecto directo de los corticoides sobre los
linfocitos T guarda relación con la citotoxicidad mediada directa-
mente por las células. En este caso, los corticoides protegen a las
células diana de las actividades destructoras de los linfocitos T.
Efectos sobre los monocitos y los macrófagos
Los corticoides bloquean la capacidad del sistema reticuloendote-
lial para eliminar material opsonizado y no opsonizado in vivo. In
vitro, las actividades fungicida y bactericida de los macrófagos tam-
bién están disminuidas. A diferencia de la función de los granuloci-
tos, la de los monocitos permanece alterada durante un período de
24 h tras la administración de los corticoides.
USOS CLÍNICOS DE LOS CORTICOIDES
De forma genérica pueden considerarse 2 tipos de uso clínico de
los corticoides: en las enfermedades endocrinológicas de la corteza
suprarrenal como terapia sustitutiva, y en diversas otras enferme-
dades, fundamentalmente debido a su acción antiinflamatoria.
Uso clínico en las enfermedades endocrinológicas
Insuficiencia suprarrenal aguda
Su tratamiento incluye 3 aspectos: la hormonoterapia, el reequili-
brio hidroelectrolítico y las medidas de soporte. En concreto, la
hormonoterapia asocia sistemáticamente glucocorticoides y mine-
ralcorticoides. La hidrocortisona se administra por vía intravenosa
(1643)
directa en forma de hemisuccinato (100 mg inicialmente y después
50 mg cada 4-6 h durante las primeras 24 h). Simultáneamente se
inyectan 100 mg de acetato de cortisona por vía intramuscular, que
se repetirá de 4 a 6 veces al día. La desoxicorticosterona se prescri-
be por vía intravenosa en dosis de 10 a 25 mg y luego por vía intra-
muscular, 5 mg cada 12 h. La posología se reducirá posteriormen-
te según el estado del paciente.
Insuficiencia suprarrenal crónica
Sólo deben utilizarse los esteroides hormonales y deben excluirse
absolutamente todos los derivados sintéticos. Es necesario corregir
primero la deficiencia glucocorticoidea por medio de cortisona o
hidrocortisona. La dosis se repite a lo largo del día, con un prome-
dio de 15 a 25 mg de hidrocortisona, y varía con cada paciente, de-
biendo adaptarse según los casos, de tal forma que se mantengan
normales y estables al peso y a la presión arterial. La adición de un
mineralcorticoide debe ser sistemática en algunos casos. La hor-
monoterapia sustitutiva debe mantenerse indefinidamente. Se ad-
ministra por vía parenteral en caso de necesidad y se refuerza cada
vez que sobreviene una agresión, como infección, intervención
quirúrgica, etc.
Otras enfermedades
Otras indicaciones menos frecuentes de terapia corticoidea hor-
monal son la hipoplasia suprarrenal congénita y las deficiencias ais-
ladas de glucocorticoides.
Uso clínico en las enfermedades no endocrinológicas
Administración por vía intraarticular
Es preciso destacar que, aunque la articulación infiltrada queda a
menudo libre de síntomas, este alivio es transitorio y oscila entre
5 días y algunos meses. En los resultados de los estudios a largo
plazo (3 o más años) no se advierten diferencias entre las articula-
ciones infiltradas y controles, aunque en algunos estudios el dolor y
los derrames eran al cabo de un año menores en los infiltrados que
en los controles. Aproximadamente el 1-2% experimentó una reac-
tivación de los síntomas tras la infiltración a consecuencia de la
afección inducida por los cristales esteroideos, circunstancia muy
infrecuente cuando se usa triamcinolona. Además, entre el 0,03%
y el 0,08% de las inyecciones fueron causa de infección en la arti-
culación infiltrada. Repetidos trabajos señalan la necesidad de to-
mar precauciones cuando se infiltra una articulación que se ha in-
flamado súbitamente en pacientes con procesos por lo demás inac-
tivos, ya que estas articulaciones pueden estar infectadas. Las
infiltraciones de corticoides en articulaciones infectadas están, des-
de luego, contraindicadas.
El volumen de corticoide inyectado depende del tamaño de la
articulación y del fármaco utilizado (menor cantidad en articulacio-
nes de menor tamaño). Así, por ejemplo, en las articulaciones de
los dedos se usa una dosis de 5 a 10 mg de triamcinolona, mientras
que en la rodilla se emplean de 20 a 40 mg. Hay que tener presen-
te que las infiltraciones articulares producen un efecto esteroide
sistémico transitorio (disminución de la rigidez generalizada, del
dolor articular e incluso del edema articular), ya que una porción
del corticoide inyectado se distribuye por la circulación general.
Administración por vía tópica
El uso tópico de corticoides se ha demostrado útil para el trata-
miento de entesopatías como, por ejemplo, el codo del tensita,
neuropatías compresivas como el síndrome de túnel carpiano y te-
nosinovitis. Asimismo, son útiles para diversas dermatitis y lesiones
cutáneas de naturaleza autoinmune.
JANO 13-19 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.565 45
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 5

Los corticoides en medicina

TERAPÉUTICA R. Cervera y J. Font

c) Tratamientos breves. Están indicados en el tratamiento de ur-

TABLA II Indicaciones del empleo de los corticoides por vía sistémica gencias, tales como urticarias alérgicas, estado asmático y shock
Enfermedades autoinmunes sistémicas anafiláctico. Se requiere tratamiento intensivo con corticoides al
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome antifosfolípido catastrófico menos durante 48-72 h. En caso de presentar mejoría, la dosis se
Vasculitis sistémicas reducirá rápidamente, por ejemplo, disminuyendo el 50% de la
Miopatías inflamatorias (polimiositis-dermatomiositis) dosis cada día durante los 3 días consecutivos y luego eliminándola
Artritis reumatoide
Fascitis eosinofílica completamente. Si se produce una exacerbación tras la supresión
Esclerosis sistémica brusca, será necesario restituir nuevamente las dosis altas.
Polimialgia reumática
d) Tratamientos prolongados. El tratamiento prolongado con
Enfermedades cardíacas corticoides es difícil de describir, ya que las pautas terapéuticas va-
Carditis reumática
Pericarditis idiopática rían y con frecuencia no existen pruebas acerca de la eficacia de
Síndrome pospericardiectomía cada una de ellas en particular. Está indicado en enfermedades au-
Enfermedades respiratorias
toinmunes como el lupus eritematoso sistémico, las vasculitis sisté-
Asma micas, la anemia hemolítica autoinmune, la púrpura trombocitopé-
Síndrome del distrés respiratorio agudo nica autoinmune y la hepatitis autoinmune. En todos los casos, el
Neumonitis alérgica
tratamiento debe comenzar con la administración diaria del fárma-
Enfermedades digestivas co a dosis altas, a ser posible en una sola toma por la mañana (por-
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn que así se reproduce más estrechamente el ritmo circadiano nor-
Hepatitis autoinmune mal), pero hay que procurar disminuir gradualmente la dosis tan
Enfermedades renales pronto como la clínica lo permita, llegando incluso a la administra-
Glomerulonefritis rápidamente progresiva ción de dosis bajas a días alternos. Este sistema reduce considera-
Glomerulonefritis de cambios mínimos blemente los efectos secundarios del tratamiento prolongado y só-
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa lo se produce una supresión mínima del eje hipotálamo-hipófisis-
Glomerulonefritis mesangial IgA suprarrenal.
Trasplante renal
e) Tratamiento con “bolos” o pulsoterapia. Esta pauta está indi-
Enfermedades neurológicas cada para situaciones muy graves que amenazan la vida de los pa-
Miastenia grave
Esclerosis múltiple cientes, como las vasculitis rápidamente progresivas, la nefropatía
lúpica proliferativa difusa con proliferación extracapilar y el síndro-
Enfermedades hematológicas
Anemia hemolítica autoinmune me antifosfolípido catastrófico. Consiste en la administración intra-
Aplasia de células rojas pura crónica venosa lenta de 1 g de prednisona (a pasar 4 h con hidratación pa-
Anemia aplásica renteral) durante 3 días.
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Trasplante de médula ósea
Leucemia linfoblástica aguda Efectos secundarios de los corticoides
Leucemia linfocítica crónica
Enfermedad de Hodgkin Con el aumento del uso de los corticoides en medicina, su toxici-
Mieloma múltiple dad se ha hecho más evidente y, en algunos casos, puede superar
Enfermedades granulomatosas los beneficios de su administración.
Sarcoidosis
Hepatitis granulomatosas Síndrome de Cushing iatrogénico
Enfermedades alérgicas Es probablemente el más relevante de los efectos secundarios pro-
Rinitis alérgica estacional ducidos por los corticoides. Entre sus manifestaciones clínicas más
Fiebre del heno
Enfermedad del suero destacables figuran la obesidad, los edemas, el retraso de la cura-
ción de las heridas, el glaucoma, la catarata subcapsular posterior,
la paniculitis, la hipertensión, el acné, el hirsutismo, las estrías, etc.
Osteoporosis
Administración por vía sistémica
La disminución de la masa ósea es un hallazgo común en los pa-
Las indicaciones para el empleo de corticoides por vía sistémica cientes sometidos a tratamientos prolongados con corticoides. El
abarcan enfermedades de muy diversos tipos que aparecen resu- 40% de ellos tiene disminuida la masa ósea al cabo de 1 año, y des-
midas en la tabla II. Las pautas de administración también son pués de 3 años la cifra se eleva hasta el 80-90% de los individuos
muy variables, y cabe distinguir entre el tratamiento a dosis bajas, tratados. En estos casos parece ser la duración, y no la dosis de
habitualmente mantenido de forma prolongada, y el tratamiento a corticoides, lo que se correlaciona con el riesgo.
dosis elevadas, que puede administrarse por un breve período de
tiempo o también de forma prolongada. Necrosis avascular ósea
a) Tratamiento oral o parenteral a dosis bajas. Puede definirse El tratamiento con corticoides ha pasado a formar parte de una
como la administración diaria de dosis equivalentes a 15 mg de larga lista de procesos y circunstancias que predisponen a la apari-
prednisona, o menos. Esta dosis suele ser apropiada en la polimial- ción de necrosis avascular ósea. Aunque los mecanismos fisiopato-
gia reumática y en las artritis inflamatorias que aparecen en el lu- lógicos exactos son todavía controvertidos, la mayoría de estudios
pus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes sis- sugiere que es consecuencia de una alteración en el aporte sanguí-
témicas. neo al hueso afectado.
b) Tratamiento oral a dosis elevadas. Estas pautas se definen
por dosis que oscilan entre los 15 mg y los 60 a 80 mg diarios de Miopatía
prednisona (o equivalente). Sólo en muy raras ocasiones deben La miopatía esteroidea es un proceso simétrico y proximal asocia-
usarse dosis mayores. do a una acusada atrofia muscular. La pérdida de fuerza comienza

46 JANO 13-19 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.565 (1644)

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 6

Los corticoides en medicina

TERAPÉUTICA R. Cervera y J. Font

en los músculos de la cintura pélvica y el paciente experi-

menta dificultades para levantarse de los sillones y subir
escaleras. La afección se extiende después a los músculos
de la cintura escapular. Típicamente, el comienzo de la de-
bilidad muscular es insidioso y puede asociarse a mialgias.
Infecciones
El aumento de susceptibilidad a las infecciones puede ser
la complicación más grave y potencialmente peligrosa para
la vida de los enfermos tratados con corticoides.
Alteraciones del sistema nervioso central
La incidencia de distintos trastornos psiquiátricos, crisis
comiciales e hipertensión endocraneal benigna ha sido do-
cumentada en pacientes tratados con corticoides.
Ulcus péptico
Existe una notable controversia en relación con la apari-
ción de úlcera péptica, puesto que una gran parte de los
pacientes recibe otros tratamientos notablemente agresi-
vos de forma simultánea, como ácido acetilsalicílico, anti-
bióticos, etc. Parece prudente, no obstante, la utilización
profiláctica de antiácidos en los pacientes tratados con cor-
ticoides durante largos períodos.
Síndrome de supresión de los corticoides
La supresión del tratamiento con corticoides puede acom-
pañarse de fatiga, malestar general, mialgias y artralgias.
Los pacientes pueden también acabar dependiendo psico-
lógicamente del efecto euforizante de los corticoides. Al-
gunos de estos efectos puede deberse a una insuficiencia
suprarrenal relativa.
Consideraciones para disminuir los efectos
secundarios
Con la finalidad de evitar o disminuir los posibles efectos
secundarios descritos previamente, cuando el tratamiento
con corticoides deba ser prolongado, se recomienda tomar
una serie de medidas adicionales:
1. Controlar la ingesta calórica con la finalidad de preve-
nir el aumento de peso.
2. Restringir la ingesta de sal sódica para prevenir la hi-
pertensión, los edemas y la pérdida de potasio. Adminis-
trar suplementos de potasio si es necesario.
3. Administrar los corticoides conjuntamente con antiá-
cidos o durante las comidas.
4. Siempre que sea posible, administrar los corticoides a
días alternos. Cuando sea necesario el régimen diario, dar
la dosis total diaria en una sola toma por la mañana y em-
plear preferentemente un corticoide de acción corta o in-
termedia.
5. Los pacientes sometidos a un tratamiento prolongado
deben ser protegidos durante los períodos de estrés agudo.
Para ello se recomienda elevar la dosis de mantenimiento
en estas circunstancias.
6. Control densitométrico para diagnosticar la eventual
aparición de una osteopenia iatrogénica. Administrar su-
plementos de calcio y vitamina D.
Interacciones medicamentosas
Un punto importante a tener en cuenta en el uso clínico
de los corticoides son las interacciones farmacológicas y las
modificaciones de la acción terapéutica producidas por

(1645)
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

TER los corticoides 65 3/5/05 15:30 Página 7

Los corticoides en medicina

TERAPÉUTICA R. Cervera y J. Font

ciertas enfermedades. Así, la fenitoína, el feno-

barbital, la efedrina y la rifampicina aceleran el
metabolismo y disminuyen su acción biológica.
Un fenómeno similar sucede en pacientes con hi-
pertiroidismo. En cambio, la acción glucocorti-
coidea está aumentada en el hipotiroidismo y en
la insuficiencia hepática, como resultado de un
defecto en el aclaramiento de la hormona de la
sangre. Otros fármacos, como los antiácidos, dis-
minuyen la absorción intestinal. Por otra parte, la
clorpromazina disminuye la motilidad gastroin-
testinal, por lo que la absorción de los corticoides
puede estar aumentada. Finalmente, los gluco-
corticoides antagonizan los efectos de los inhibi-
dores de la colinesterasa y los bloqueadores gan-
glionares.

Bibliografía general
Ballarín M, Sala J. Los glucocorticoides (I): fisiología, farma-
cocinética, efectos farmacológicos e interacciones. Med In-
tegr. 1995;25:256-66.
Ballarín M, Sala J. Los glucocorticoides (II): uso clínico y mé-
todos para reducir sus efectos secundarios. Med Integr.
1995;25:309-23.
Font J, Cervera R, Ramos-Casals M, Espinosa G, Jiménez S,
Ingelmo M. Diagnóstico y tratamiento de las enfermeda-
des autoinmunes sistémicas. 2.ª ed. Barcelona: MRA Edi-
ciones; 2004.
Martínez-Taboada VM, Rodríguez-Valverde V. Terapéutica.
Glucocorticoides. En: Font J, Khamashta MA, Vilardell M,
editores. Lupus eritematoso sistémico. 2.ª ed. Barcelona:
MRA Ediciones; 2002. p. 643-52.
Swatz SL, Dluhy RG. Corticosteroids: clinical pharmacology
and therapeutic use. Drugs. 1987;16:238-55.

(1646)