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PRESCRIÇÃO E AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA


Dr. Mário Pantaroto
Alexandre Venâncio de Sousa

A prescrição e avaliação pós-operatória são fundamentais na condução da


recuperação cirúrgica. Constituem importante instrumento na prevenção,
diagnóstico e tratamento de eventuais complicações pós-cirúrgicas.

Ela se baseia fundamentalmente no estado metabólico do operado, na


extensão do trauma cirúrgico, nos aspectos patológicos da doença e numa
anamnese e exame físico completo e criterioso. Na vigência de pós-operatórios
complexos e de cirurgias de grande porte, muitas vezes, exigem-se avaliações e
planejamentos a cada período de 6 ou 8 horas.

A prescrição médica envolve medicamentos, cuidados gerais, locais e


específicos.

CONDUTA NO SERVIÇO

A) PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS: reposição hídrica e eletrolítica, antieméticos,


analgésicos, antibióticos, profilaxia da hemorragia digestiva, profilaxia da
trombose venosa profunda.

 REPOSIÇÃO HÍDRICA E ELETROLÍTICA : Visa a reposição das necessidades básicas, as


perdas ditas ordinárias (renais, digestivas, perspiração) e as perdas
extraordinárias (sondas, drenos, febre). É baseada no chamado “balanço pós-
operatório”. As necessidades básicas diárias para o adulto implicam em média
40ml/kg de peso de água, 1,5mEq/Kg de peso de Sódio, 1mEq/kg de Potássio.
O soro deve ser glicosado a 5% e os eletrólitos acrescentados. À necessidade
básica deve ser acrescentado ou debitado o balanço.

 ANTIEMÉTICOS: quando for anestesia geral e cirurgia abdominal prescrever


metoclopramida 10mg EV de 8/8 horas. Pode ser usado também ondansetron
(4 a 8mg EV de 12/12 horas). Evitar metoclopramida em crianças e
hepatopatas pelo risco de liberação extra-piramidal.

 ANALGESIA: o controle da dor pós-operatória é muito importante, pois permite a


movimentação precoce, previne complicações, sobretudo pulmonares e facilita a
recuperação. Deve-se considerar também a idade, as características
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psicológicas, a experiência pregressa e até o tipo racial. Assim, catalogamos a


expectativa em pós-operatório de dor leve e dor moderada e intensa.
. Dor Leve: associação de dipirona (2 a 3ml) EV de 4/4 horas, com
cetoprofeno 100mg, 1 ampola em 100ml de SF, EV a cada 12 horas é
suficiente.
. Dor Moderada ou Intensa: dipirona-3ml EV de 4/4 horas e cetoprofeno 100mg
(1 ampola EV 12/12horas), associados a opiáceos, se necessário. Reavaliar
esta possibilidade periodicamente. (meperidina, diluir 1 ampola de 2ml em
10ml e fazer 3ml EV e Tramal, 1 ampola de 50mg em infusão lenta
gotejante). Estas doses podem ser repetidas a cada 6 horas. Outras
alternativas de combate à dor, como o bloqueio peridural com morfina, uso de
bombas de infusão com controle do paciente e infiltração com anestésico local
das incisões podem e devem ser consideradas de acordo com as
disponibilidades.

 ANTIBIOTICOTERAPIA: antibióticos devem ser indicados de acordo com o potencial


de contaminação da cirurgia, a condição clínica dos pacientes, a bacterioscopia
e cultura com antibiograma quando possível. Pode ser profilática ou terapêutica.

. Profilática: indicada nas cirurgias limpas nos extremos de idade,


associadas com uso de próteses, pacientes imunodeprimidos e cirurgia
potencialmente contaminadas. Usar na indução anestésica cefalosporina
de primeira geração, por exemplo, cefalotina 2g EV e repetir metade da
dose a cada 3 horas, enquanto durar a cirurgia. Nas cirurgias intestinais
com preparo de colon usar cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona
2g) e repetir metade da dose a cada 6 horas, enquanto durar a cirurgia.

. Terapêutica: nas cirurgias potencialmente contaminadas prosseguir com


cefalotina 1g EV de 6/6 horas ou cefalexina 500mg VO de 8/8 horas
durante 5 dias. Quando se tratar de cirurgias sujas ou com peritonite
associar aminoglicosídeo (sulfato de amicacina - 500mg) endovenoso de
12/12 horas, associado a metronidazol 500mg EV de 8/8 horas durante 7
dias. Considerar o potencial nefro e ototoxico dos aminoglicosídeos. Se
necessário, adequar a dose de acordo com a creatinina. À luz da evolução
e resultados de cultura e antibiograma, os antibióticos prescritos devem
ser reavaliados, com auxílio do infectologista.
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 PROFILAXIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA : A profilaxia está reservada aos pacientes


sabidamente portadores de doença ulcerosa com episódios pregressos de
sangramento, portadores de distúrbios de coagulação, hepatopatas, pacientes
em uso de corticoterapia e recebendo anti-inflamatórios não-esteroidais. Se
disponível, utilizar omeprazol EV 20mg a cada 12 horas ou ranitidina EV 50mg a
cada 8 horas. Prosseguir com a administração oral se necessário.

 PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA : o uso de heparina de baixo peso


molecular tem efeito antitrombótico e discreto efeito trombolítico. Pacientes
submetidos à posição de litotomia na mesa cirúrgica com flexão dos membros
inferiores tem facilidade de desenvolver tromboses, bem como portadores de
episódios prévios de trombose e mesmo varizes avantajadas dos membros
inferiores. Da mesma forma, portadores de doenças neoplásicas têm um índice
maior de fenômenos trombóticos. O uso da heparina de baixo peso molecular
tem o objetivo de prevenir tromboses e proteger o paciente de eventuais
embolias maciças e mesmo microembolias de repetição. Este grupo de
pacientes deve receber, na indução anestésica, 1 dose de 40mg por via
subcutânea de enoxiparina, ou heparina sódica 5000U a cada 12 horas.
Suspender a medicação com o deambular do paciente. Esta prevenção não
exclui cuidados gerais de movimentação passiva dos membros inferiores ao
término da cirurgia e movimentação passiva e ativa no leito. É aconselhável o
uso de meias elásticas durante a cirurgia e nos primeiros 4 dias de pós-
operatório.

B) CUIDADOS GERAIS: dietas, sondas, drenos, mobilização e curativos.

 DIETA: pacientes submetidos à cirurgia abdominal apresentam no pós-


operatório, período variável de “íleo adinâmico”, razão pela qual nestes
pacientes o jejum é mandatório. Neste período, muitos pacientes, sobretudo
submetidos à cirurgia abdominal de urgência ou cirurgia no aparelho digestivo,
retornam do centro cirúrgico com sonda nasogástrica. A sonda deve estar
corretamente posicionada, fixada ao nariz (evitar fixar na testa) e drenando por
gravidade. A retirada da sonda nasogástrica deve ser norteada pela recuperação
dos movimentos peristálticos. A reintrodução da dieta deve ser de forma
gradativa, passando pela dieta líquida, leve, branda e geral ou específica. A
nutrição enteral por sonda ou por estomia está indicado na impossibilidade de
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realimentação via oral. O uso da dieta parenteral está reservado aos pacientes
impossibilitados do uso de dieta enteral e naqueles em que se quer um repouso
digestivo em função da cirurgia e nos portadores de fístula digestiva.

 SONDA GÁSTRICA E VESICAL: Sobre a sondagem gástrica já foi referido e sobre a


sonda vesical, esta deve ser retirada assim que possível.

 DRENOS E CURATIVOS: anotar diariamente volume e características das secreções


e manipular de acordo com o protocolo da sua indicação. Curativos devem ser
diários, com observação local e drenar precocemente na eminência de infecção.
Incisões secas podem ficar expostas após 48 horas.

 MOBILIZAÇÃO: a imobilidade aumenta as complicações respiratórias e facilita o


catabolismo. Mobilização ativa e passiva deve ser prescrita assim que o paciente
acordar.

 Fisioterapia respiratória: deve ser prescrita em cirurgias abdominais, torácicas


e pélvicas.

 Exemplos:
Paciente de 24 anos, sem qualquer antecedente de doença pregressa,
submetido a herniorrafia inguinal direita. Prescrição pós-operatória imediata:
. Dieta leve após 4 horas.
. SG 5%......................1000ml EV correr em 8h
NaCl 30%............... 20ml (após o soro, abocath heparinizado)
. Dipirona 3ml EV de 6/6h
. Cetoprofeno .............. 100mg EV de 12/12h
SF............................. 100ml
. Movimentação ativa no leito após anestesia
. Pode levantar para urinar.
. Controles Gerais.

Paciente de 72 anos, diabético controlado com hipoglicemiante oral, submetido


a hemicolectomia direita por adenocarcinoma de colon ascendente. Peso de
70kg. Cirurgia de 3 horas tendo recebido 2g de ceftriaxona na indução
anestésica e enoxiparina 40mg ao término da cirurgia. Antecedente de úlcera
péptica hemorrágica. Prescrição pós-operatória imediata:
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. Jejum
. Aspirar SNG de 2/2h
. Ceftriaxona 1g EV 12/12h
. SG 5%...................... 1000ml EV de 8/8h
NaCl 30%.................. 10ml
KCl 19,1%................. 10ml
. Dipirona 3ml EV de 6/6h
. Cetoprofeno .............. 100mg EV de 12/12h
SF............................. 100ml
. Tramadol..................... 50mg EV gotejante
SF.............................. 100ml
. Metroclopramida 1 amp. EV de 8/8h
. Omeprazol 20mg EV de 12/12h
. Movimentação ativa no leito após anestesia
. Fisioterapia respiratória
. Controles Gerais, Sonda Gástrica e Sonda Vesical.

Paciente de 18 anos, com história de apendicite aguda com peritonite


generalizada, submetido a laparotomia ampla com apendicectomia, limpeza
exaustiva da cavidade e fechamento sem drenagem. 60kg de peso. Prescrição
pós-operatória imediata:
. Jejum
. Aspirar SNG de 2/2h
. Amicacina 500mg EV 12/12h
SF.............. 100ml
. Metronidazol 500mg EV de 8/8h
. SG 5%...................... 1000ml EV de 6/6h
NaCl 30%................. 10ml
KCl 19,1%................ 8ml
. Dipirona 3ml EV de 6/6h
. Cetoprofeno .............. 100mg EV de 12/12h
SF............................ 100ml
. Tramadol................... 50mg EV gotejante de 12/12h
SF............................ 100ml
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. Metroclopramida 1 amp. EV de 8/8 h


. Decúbito de 30º
. Movimentação ativa no leito após anestesia
. Controles Gerais, Sonda Gástrica e Sonda Vesical.
. Fisioterapia respiratória;

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Salsi P, et al. The use of early enteral nutrition (EEN) after major urologic surgery.
Acta Biomed Ateneo Parmense. 1998;69(1-2):61-5. Italian.
2. Papini-Berto SJ, et al. Protein-energy malnutrition in the gastrectomized patient. Arq
Gastroenterol. 2002 Jan-Mar;39(1):3-10. Portuguese.
3. Gonzalez-Arrieta ML, et al. Analgesic alternatives for the control of postoperatory
pain in radical mastectomy. Cir Cir. 2004 Sep-Oct;72(5):363-8. Spanish.
4. Coccheri S, et al. Prevention and treatment of deep venous thrombosis: prevention
of pulmonary embolism. Cardiologia. 1994 Dec;39(12 Suppl 1):341-5. Review.
Italian.

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