INTOXICACION POR METALES PESADOS: ARSENICO, PLOMO Y

MERCURIO

EL PLOMO Y SU NEUROTOXICIDAD

Referencias históricas y fuentes de exposición.

El plomo se encuentra en el medio ambiente de forma natural. Las actividades

Humanas o los desastres medioambientales provocan que este metal llegue a
los seres humanos y su posible intoxicación. El plomo se encuentra en la
pintura que antiguamente se usaban en las casas y en la actualidad se
encuentra en la pintura de las viviendas anteriores a 1940. En 1978, este tipo
de pinturas fue prohibido en Estados Unidos. Hasta mediados de 1970, la
gasolina con plomo era la principal fuente de exposición para la población
general, ya que suponía un 80% del plomo en el aire de las ciudades. Desde su
prohibición, los niveles de plomo en sangre decrecieron de un 77.8% a un 4.4%
desde 1976 hasta 1991. Además, el sellado de envases de alimentos con
plomo, era una vía frecuente de aporte de plomo a través de la vía digestiva,
pero a partir de 1995 la FDA prohibió su uso. En España, el Tetraetilo de plomo
de la gasolina se retiró en agosto de 2001, y las pinturas cuyos componentes
incluían el plomo fueron prohibidos en 1991, y en la actualidad, sólo los
hogares con pinturas anteriores a dicha fecha pueden suponer un riesgo.
Otra de las principales fuentes de intoxicación por plomo que en la actualidad
todavía puede presentar problemas, son las tuberías de plomo. Hasta los años
70 todas las tuberías y las conexiones de las acometidas, estaban fabricadas
de este material hasta que se demostró que cedía este metal a las aguas
corrientes. Una vez observado esto, se sustituyeron por tuberías de hierro,
cobre y PVC. Sin embargo, aún pueden quedar conexiones con restos de
plomo e incluso algunos grifos pueden contener este material. Por esto, es
aconsejable seguir el programa de recogida y análisis de las aguas, dejar
correr el agua fría del grifo e intentar no usar el agua caliente para cocinar en
caso de que se haya demostrado que las tuberías ceden plomo, ya que de este
modo, la cantidad de plomo cedido seria mayor.
En la actualidad, se estima que un 16% de población infantil tiene valores de
plomo alrededor de los 10μg/dl, cifra más que alarmante.
En cuanto a la población de riesgo, es mayor en hombres que en mujeres,
debido a la situación laboral. En reglas generales, hay una mayor proporción de
hombres que de mujeres dedicado al sector de la minería y la industria de la
manufacturación de baterías, y por tanto con un riesgo de exposición crónica.

EL PLOMO Y SUS CONSECUENCIAS EN EL ORGANISMO

El plomo tiene tres vías de entrada en el organismo:

● A través de la inhalación llega hasta los pulmones;

● Por medio de la ingestión de alimentos o productos contaminados, ingresa en
el sistema gastrointestinal.
● Por absorción a través de la piel con el contacto de objetos contaminados.

Este es el comienzo de la intoxicación por plomo, en el que después entra en el

torrente sanguíneo distribuyéndose al resto de los órganos y tejidos, y
finalmente depositándose en los huesos tras una exposición prolongada. Una
vez que el plomo ha sido absorbido, puede acumularse en huesos, dientes,
hígado, pulmón, riñón, cerebro y bazo. Asimismo, es capaz de atravesar la
barrera hematoencefálica y placentaria Por último, el plomo es excretado
principalmente por vía renal, afectando, por consecuencia, en gran parte al
riñón.

Según diferentes estudios (Papanikolau CN et al. 2005) se estima que la vida

media del plomo en sangre es alrededor de los 35 días, importante tener en
cuenta este dato a la hora de realizar un correcto diagnóstico tras una
exposición aguda. Mientras que en tejidos blandos presenta una vida media de
40 días, en huesos puede llegar a alcanzar entre los 20 y los 30 años.

Los niveles de plomo en sangre indican una exposición reciente al metal, y los
niveles de plomo en hueso indican una exposición lenta y progresiva, crónica.
Los efectos del plomo en el organismo los vamos a dividir según sean directos
o indirectos.

Los efectos directos son las consecuencias que repercuten directamente al

sistema nervioso. Estos efectos directos se dividen a su vez en efectos
morfológicos y efectos farmacológicos. Los efectos morfológicos son los de
peor pronóstico, ya que las terapias actuales no han demostrado una eficacia
en cuanto a mejora o reversibilidad de estos efectos.
Dentro de los cambios morfológicos se encuentra la alteración del desarrollo
del sistema nervioso central y la diferenciación prematura de las células gliales.
Por otro lado, los efectos farmacológicos son los siguientes: Interfiere con el
calcio, sustituyéndolo en la mitocondria; como consecuencia, los niveles de
calcio disminuyen y a su vez este hecho hace que aumente la retención de
plomo. Además, el Pb interfiere en la Calmodulina (Goldstein G.W., et al. 1993)
una proteína intracelular que se localiza en el cerebro y regula la transducción
de la señal de calcio en la célula. Además media procesos como la apoptosis,
memoria a corto plazo, crecimiento de células nerviosas y respuesta inmune.
Esta interacción del plomo con el calcio en la mitocondria, produce oxígeno
reactivo, lo que provoca un aumento de la velocidad de autodestrucción
mitocondrial y apoptosis, este último fenómeno explicado también por el
acúmulo de Pb en la mitocondria y su consecuente producción de radicales
libres.
Otro de los efectos farmacológicos es la interacción con la proteína Cinasa C,
lo que
interfiere en la función y liberación de los neurotransmisores GABAérgicos,
DOPAminérgicos y sistemas colinérgicos. (Goldstein G.W., et al. 1993; Costa
LG et al. 2004; Nour Eddine D et al. 2005). Además, en animales en desarrollo,
provocan una disminución significativa en la formación de mielina, y las células
endoteliales de la barrera hematoencefálica, tienden a almacenar este metal y
acumularlo en diferentes zonas del cerebro, preferentemente en corteza
parietal, hipocampo y cerebelo (Villeda-Hernández J, et al. 2001). Niveles altos
de Pb en tibia fueron asociados con una reducción del volumen total cerebral,
un menor volumen de materia gris en la ínsula y cíngulo, y un volumen
disminuido de materia blanca en lóbulos parietales (Stewart W.F., et al. 2006).
Por último, niveles de plomo en el organismo inhiben los canales de NMDA en
el periodo neonatal.
Los efectos indirectos son las consecuencias de la afectación del sistema
nervioso y que involucra el correcto funcionamiento de otros órganos y
sistemas. Dentro de los efectos indirectos se encuentra la hipertensión arterial,
efectos hematopoyéticos como la anemia, muy relacionada con el déficit y la
interacción del Pb con el hierro, y glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos,
problemas renales debido a la forma de eliminación del Pb del organismo,
alteración de la función tiroidea, déficit de vitamina D y su papel relacionado
con el calcio, parto prematuro y abortos, entre otros.
memoria es afectada, con mayor predominio, en grupos de la población adulta
que
sobrepasan la mediana edad y han sufrido una exposición crónica a este metal
pesado y también afecta con mayor intensidad a población menor de esa edad
y que han sufrido una exposición aguda o a altas dosis (Stewart W.F., et
al.2007; Khalil N.,et al. 2009). La memoria reciente y remota se encuentra
mermada, así como la memoria visual, en la que se observa una dificultad para
el recuerdo de figuras complejas. Según varios estudios (Schwartz B.S., et
al.2000) este daño en la memoria persiste años después del momento de la
exposición.
Por otro lado, la velocidad de procesamiento también sufre un deterioro, en la
que se ha observado una capacidad de reacción más lenta comparada con
otros sujetos sin exposición. Sin embargo, este cambio solo se ha observado
en adultos en los que los niveles de plomo en sangre están muy por encima de
los valores máximos establecidos (>10μg/dl).
Se ha observado a través de diferentes estudios (Winneke G., et al. 1996) que
existe una relación dosis-dependiente entre la exposición al plomo y el
deterioro de la inteligencia en niños. De este modo, en niños con una
exposición al metal pesado, a medida que aumentan sus valores de plomo en
sangre disminuye el coeficiente intelectual, pudiendo ser realmente
preocupante para el desarrollo intelectual del niño y su progreso en la edad
adulta.
Según datos de un estudio (Pocock S.I., et al. 1994; Winneke G., et al. 1996)
hay una disminución de 3 puntos en el coeficiente intelectual, cuando los
niveles de plomo en sangre superan los 20 μg/dl, y se produce un déficit de
más de 5 puntos cuando los valores aumentan hasta los 50 μg/dl. También se
ven afectadas otras áreas como son la atención y la ejecución, comprobándose
una disminución de ambas en casos en los que se produce una exposición
crónica.
Una exposición crónica al plomo se ha relacionado con la aparición de
trastornos afectivos (Rhodes D., et al. 2003) como son la irritabilidad, la fatiga,
la ansiedad, fobia, agresividad y depresión, y se ha observado que una
exposición temprana a este metal pesado está asociado con la aparición de
conductas antisociales que incluyen características anteriores (Carpenter D.O.,
et al. 2010). Esta conducta asocial y estos trastornos afectivos están
relacionados con factores ambientales como es el factor socioeconómico
(Hwang L., 2007).
Esta exposición crónica también afecta a otras áreas como son las habilidades
motoras. En trabajadores del plomo o expuestos a este metal, se ha observado
un deterioro en la coordinación y una peor destreza manual. También se ha
relacionado y demostrado que niveles altos de plomo en hueso afectan a
tareas visuoespaciales como son el diseño de bloques, recuerdo de figuras y
repetición de figuras geométricas.
El área del lenguaje se ve seriamente perjudicado, sobre todo en la población
infantil expuesta a este metal pesado y que se agrava cuanto más temprana es
la edad de exposición. Se ha relacionado con un deterioro en la formación de
conceptos verbales nuevos, así como un claro declive en la habilidad para leer,
en la comprensión lectora y una menor riqueza de vocabulario (Surkan P.J., et
al. 2007).
Atendiendo a otro sector, en la población adulta se ha encontrado dificultad a la
hora del razonamiento gramatical, y en la población adulta de avanzada edad
hay problemas para definir palabras u objetos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Los signos y síntomas de la intoxicación por plomo van a depender de si la

exposición es aguda o crónica.
En una exposición aguda los signos y síntomas van a estar relacionados con
afectación del sistema nervioso central principalmente, y destacan la
irritabilidad, cefalea y dificultad para concentrarse, además de estreñimiento,
dolor abdominal y muscular (Järup L. et al. 2003).
Por otro lado, en la exposición crónica al plomo se observa fatiga, torpeza, falta
de atención, disminución de la función cognitiva, menor velocidad de
procesamiento, anemia, astenia, depresión, ansiedad, vómitos, convulsiones y
en ocasiones, la muerte (Dobbs M.R.,2009).
La complicación más grave en la intoxicación por plomo es la encefalopatía,
donde afecta de manera distinta a adultos y a niños (Environment Protection
Agency, 1986; Kumar S., et al. 1987).
MERCURIO (Hg)
Es un miembro del grupo II de los elementos metálicos con un Pm de 200,6. Su
símbolo químico procede del latín hydrargyros que significa plata líquida, lo que
indica su aspecto. Es el único elemento metálico líquido y algo volátil a
temperatura ambiente. Su forma más frecuente en la naturaleza es como
cinabrio, mineral compuesto de sulfato mercúrico (HgS). Se encuentra en tres
formas primarias: Hg elemental o metálico en estado de valencia 0,
compuestos inorgánicos mercurosos (1+) y mercúricos (2+) y compuestos
orgánicos (alquilo, fenilo...) en que se une en enlace covalente a un átomo de
C. El Hg elemental está presente en numerosos instrumentos de medida
(termómetros, barómetros...), interruptores y tubos quirúrgicos especiales, así
como en las amalgamas dentarias, en las que supone el 50%27,28.
La liberación antropogénica ambiental se calcula en 2.000 toneladas al año29.
Las principales fuentes de contaminantes mercuriales han sido la actividad
minera, residuos industriales de plantas cloroalcali o de fabricación de vinilo y
fungicidas, pinturas antifúngicas, fotografía, pirotecnia, baterías secas y pilas,
industrias papeleras y laboratorios médico- veterinarios y dentales.
Son más tóxicos los compuestos orgánicos por su mayor capacidad de
penetración en el SNC.
Se consideran niveles normales de Hg en sangre los inferiores a 10 μg/l y en
orina de 20 μg/l. La dosis letal oral humana de cloruro mercúrico es de 30-50
mg/kg31. La OMS considera aceptable una concentración en el agua de 0,001
mg/L y una ingesta semanal tolerable de 5 μg/kg de Hg total y 3,3 μg/kg de
metilHg27.
La exposición al Hg se puede producir por todas las vías.
El Hg elemental se absorbe muy poco desde el tubo digestivo (menos del
0,01%).
Su vía principal de absorción es por inhalación del vapor, que se produce de
forma espontánea a temperatura ambiente, con una penetración a través de la
membrana
alveolo-capilar del 75% de la dosis inhalada.
Hay una débil penetración por vía cutánea. En la sangre difunde al interior de
los hematíes donde es oxidado a ión mercúrico, al igual que en los tejidos, por
una vía catalizada por catalasas peroxisomales, en un proceso que es
reversible. El Hg no oxidado es capaz de penetrar a través de la barrera
hematoencefálica y la placenta. En el SNC queda atrapado en forma de ión
mercúrico. Su eliminación es urinaria y digestiva en forma de ión mercúrico.
También se produce una cierta eliminación pulmonar del Hg vapor. Su vida
media en el organismo es de 60 días33.
La absorción digestiva del Hg inorgánico es algo más eficaz (2-10% de ClHg2,
menor en el ClHg) y es la principalmente implicada en intoxicaciones agudas.
También se han descrito intoxicaciones relacionadas con la aplicación cutánea
de cremas o jabones que lo contienen. El cloruro mercúrico, cuyo mecanismo
de transporte de membrana se desconoce, se distribuye en la sangre entre los
hematíes y el plasma.
No atraviesa la barrera hematoencefálica. Se elimina sobre todo por vía renal,
con una vida media de 30-60 días33.
Las formas orgánicas se absorben por todas las vías. Los derivados arilo y de
cadena larga se comportan a partir de aquí de forma análoga a los inorgánicos.
El Metal Hg se distribuye ampliamente en los distintos tejidos, con preferencia
por los más ricos en lípidos como el cerebro y el tejido adiposo. Se elimina
sobre todo por las heces experimentando ciclo entero hepático, lo que prolonga
su vida media hasta 70 días. Un 10% se transforma en el catión divalente y se
elimina como él34. La toxicidad del Hg está determinada por su gran afinidad
por los grupos SH- en que reemplaza al hidrógeno. También es capaz de
reaccionar con grupos amida, carboxilo y fosforilo. Esto produce graves
alteraciones en proteínas con actividad enzimática, con funciones de transporte
y estructurales que se expresan en diferentes tejidos.
El cloruro mercúrico tiene propiedades cáusticas que causan graves lesiones
en la mucosa digestiva en casos de ingestión. En el riñón produce una lesión
directa de necrosis tubular y una glomerulonefritis membranosa asociada a un
mecanismo inmune que justifica también las lesiones cutáneas de la acrodinia.
Las intoxicaciones por el mercurio y sus derivados, que han tenido un papel
histórico muy importante en el campo de la toxicología laboral y como agentes
de epidemias humanas muy graves, son raras en la actualidad. De cierta
frecuencia en los servicios de Urgencias es la consulta por ingestión del
mercurio metálico de un termómetro o de una disolución antiséptica como el
mercurocromo, habitualmente por niños. En el primer caso no se produce
absorción salvo en presencia de erosiones mucosas o úlceras amplias. En el
segundo, no es de esperar toxicidad por debajo de una dosis de 20 ml de los
preparados comerciales. También se han descrito casos de embolización
pulmonar por inyección intravenosa y absorción desde tejidos blandos tras
penetración a través de la piel14.
Se pueden producir intoxicaciones agudas por inhalación de Hg metálico31 en
cuyo caso los síntomas iniciales son respiratorios con disnea, tos seca, fiebre y
escalofríos.
El cuadro puede evolucionar hacia una neumonitis intersticial con atelectasias y
enfisema y a un SDRA. Se acompaña de síntomas digestivos inespecíficos con
nauseas, vómitos y diarrea, sabor metálico, sialorrea y disfagia. Puede haber
alteraciones visuales. A continuación pueden aparecer síntomas neurológicos,
como temblor distal y facial, junto a una insuficiencia renal y gingivoestomatitis
como expresión de la conversión tisular a ión mercúrico.

ARSÉNICO
Epidemiología
El arsénico es un metaloide que existe en cuatro formas: arsénico elemental,
gas arsina, sales de arsénico inorgánico (en forma de arseniato pentavalente o
de arseniato trivalente) y compuestos arsenicales orgánicos. Las
manifestaciones tóxicas son más elevadas con los compuestos más solubles y
de valencia más alta. El gas arsina es la forma más tóxica del arsénico. Las
intoxicaciones masivas por exposición al arsénico se han producido a lo largo
de toda la historia, incluso una en 1998 en Wakayama, Japón, en la que se
intoxicaron 70 personas.
Los niños pueden intoxicarse después de una exposición al arsénico inorgánico
de pesticidas, herbicidas, colorantes, fármacos homeopáticos y determinados
remedios populares contaminados de forma intencionada o accidental
procedentes de China, India y el Sudeste Asiático. Los depósitos en el suelo
contaminan el agua de los pozos artesianos. La contaminación de las aguas
subterráneas es un problema común en los países en desarrollo. Los productos
alimenticios (p. ej., arroz) cocinados con agua contaminada pueden absorber
arsénico, que se concentra de este modo en el alimento. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) estableció 10 mg/ml como límite superior de
seguridad, un límite que se excede amenudo en muchas partes de Asia y
Sudamérica. Las concentraciones de arsénico en una cuarta parte de los pozos
de Bangladesh son mayores de 50 mg/ml y se calcula que entre 35 y 77
millones de los 125millones que habitan esa región consumen habitualmente
agua contaminada con arsénico. La exposición laboral puede tener lugar en
industrias de fabricación de vidrio, cerámica, componentes electrónicos,
semiconductores y láseres, manufacturados, minería, fundiciones y refinado.
Aunque en EE.UU. ya no se produce arsénico, sigue produciéndose en muchos
Otros países y se importa para uso industrial. Los compuestos orgánicos del
arsénico pueden encontrarse en mariscos, pesticidas y algunos productos
farmacéuticos veterinarios. A diferencia del mercurio, las formas orgánicas del
arsénico detectadas en el marisco no son tóxicas.

FARMACOCINÉTICA

El arsénico elemental es insoluble en el agua y los líquidos orgánicos, por lo

que su absorción es insignificante y no resulta tóxico. El gas arsina inhalado se
absorbe rápidamente a través de los pulmones.
Las sales inorgánicas se absorben bien por el aparato digestivo, los pulmones
y la piel. Los compuestos orgánicos también se absorben bien a través del tubo
digestivo. Tras la exposición aguda, el arsénico se une inicialmente a la porción
proteica de la hemoglobina de los eritrocitos y se distribuye rápidamente por
todos los tejidos.
El inorgánico se metila y se elimina preferentemente por los riñones, y se
excreta un 95% por la orina y un 5%por la bilis. La mayoría se elimina en los
primeros días, mientras que el resto se excreta lentamente durante varias
semanas. El arsénico se concentra en el pelo, las uñas y la piel. La medida de
la distancia de las líneas de Mee (estrías blancas transversales en la uña) en el
lecho ungueal puede proporcionar una estimación del tiempo de exposición (las
uñas crecen a un ritmo de 0,4 mm por día).
FISIOPATOLOGÍA
Tras la exposición y absorción del gas arsina, éste penetra en los eritrocitos,
donde se oxida a dihidrido arsénico y arsénico elemental.
La formación de complejos entre estos derivados y los grupos sulfhidrilo de los
hematíes provoca una inestabilidad de la membrana celular con hemólisis
masiva. Las sales inorgánicas de arsénico interrumpen los procesos
enzimáticos vitales para el metabolismo celular.
El arsénico trivalente se une a grupos sulfhidrilo, lo que reduce la síntesis de
trifosfato de adenosina al inhibir ciertos sistemas enzimáticos, como la piruvato
deshidrogenasa y los complejos a-cetoglutarato. El arsénico pentavalente
puede biotransformarse en arsénico trivalente o puede sustituir al fósforo en la
vía glucolítica, con el desacoplamiento consiguiente de la fosforilación
oxidativa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El gas arsina es incoloro, inodoro, no irritante y muy tóxico. Su inhalación no
origina síntomas inmediatos. Tras un período de latencia latencia de 2-24 h,
aparece una hemólisis masiva con mal estado general, cefalea, debilidad,
disnea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hepatomegalia, palidez, ictericia,
hemoglobinuria e insuficiencia renal. La toxicidad digestiva comienza a los
pocos minutos u horas de la ingestión aguda de arsénico y se manifiesta por
náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. La gastroenteritis hemorrágica
con pérdida importante de líquidos y efecto de tercer espacio puede provocar
un shock hipovolémico. La toxicidad cardiovascular consiste en prolongación
del intervalo QT, taquicardia ventricular polimorfa, miocardiopatía congestiva,
edema pulmonar y shock cardiógeno.
La toxicidad neurológica aguda se manifiesta por síndrome confusional,
convulsiones, edema cerebral, encefalopatía y coma. Las dosis letales de
arseniatos son de 5-50 mg/kg; las dosis letales de arsenitos son menores de 5
mg/kg.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El diagnóstico de intoxicación por arsénico se basa en las manifestaciones

clínicas características, el antecedente de la exposición y la elevación de los
valores de arsénico en orina, lo que confirma la exposición.
En los pacientes sintomáticos debe determinarse la concentración de arsénico
en una mancha de orina antes de proceder a la quelación, aunque inicialmente
los resultados pueden ser negativos.
Dado que la excreción urinaria del arsénico es intermitente, el diagnóstico
definitivo depende de la orina recogida durante 24 h. La demostración de unas
concentraciones superiores a 50 mg/l en una muestra de orina de 24 h es
compatible con una intoxicación por arsénico (tabla 701-2). Las muestras de
orina deben recogerse en contenedores no metálicos. La ingestión de mariscos
que contienen arsenobetaína y arsenocolina no tóxicas pueden elevar las cifras
de arsénico en la orina. Las concentraciones sanguíneas del metal rara vez
resultan útiles, debido a su gran variabilidad y rápida eliminación de la sangre
en caso de intoxicaciones agudas. La elevación del contenido de arsénico en el
pelo o las uñas ha de interpretarse con precaución, debido a la posibilidad de
contaminación externa. Las radiografías abdominales pueden demostrar el
arsénico ingerido, ya que es radiopaco.
En las fases más avanzadas de la enfermedad, un hemograma completo
puede constatar la existencia de anemia, trombocitopenia y leucocitosis,
seguido de leucopenia, cariorrexis y punteado basófilo de los hematíes. Las
concentraciones séricas de creatinina, bilirrubina y transaminasas pueden estar
elevadas; el análisis de orina puede revelar proteinuria, piuria y hematuria y en
el estudio del líquido cefalorraquídeo puede comprobarse una
hiperproteinorraquia.