15/10/2014

Os 10 pilares da segurança no trabalho: Os 10 Pilares da Segurança

• Análise de Risco da Tarefa
Uma visão prática para gestores e
• A
supervisores de primeira linha
Hudson de Araújo Couto – BH • B
Médico do Trabalho- Ergo • C
Consultoria
• D
Vice-Presidente da AMIMT
• E
• F
• G
• H
• I

O livro
COMPORTAMENTO SEGURO – 70
LIÇÕES PARA O SUPERVISOR DE Alguns modelos de Análise de Risco
PRIMEIRA LINHA
• APP – Análise Preliminar de Perigos
• HAZOP – Hazard and Operability
• FMEA – Failure Mode and Efect Analysis
• Árvore das Causas
• ART-POP -Divisão em Passos, Definição do
Potencial de Risco de cada Passo e Definição das
Medidas de Controle escrevendo o Procedimento
Operacional Padrão

Os 10 Pilares da Segurança Os 10 Pilares da Segurança

• A • Análise de Risco da Tarefa
• A • A
• B • B
• C • C
• D • D
• E • E
• F • F
• G • G
• H • H
• I • I

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As 6 principais Falhas Administrativas

Os 10 Pilares da Segurança
• Análise de Risco da Tarefa do Nível de Supervisão e Coordenação
• Administração • Permissividade
• B • Não inspecionar regularmente a área e os
equipamentos
• C
• Não planejar as tarefas
• D
• Não fazer regras de trabalho
• E
• Não desenvolver práticas operacionais
• F
padrão
• G
• Ordem de má qualidade
• H
• I

As 5 principais Falhas Administrativas

do Nível de Gerência
• Não conseguir a regularidade do processo
FALHAS CONDIÇÕES (a melhor regularidade possível)
ADMINISTRATIVAS INADEQUADAS • Trabalhar com sistemas no fio da navalha
enxutos demais
• Não alocar os recursos financeiros corretos no
orçamento; Cortes orçamentários sem critério;
Passividade em relação aos cortes orçamentários
ATOS • Sistemas de compra lentos, não repondo peças
INADEQUADOS fundamentais para a manutenção
• Objetivos muito desafiadores sem considerar
condições para tal
Esse mecanismo explica 97% dos ACIDENTES E PERDAS

Os 10 Pilares da Segurança
• Análise de Risco da Tarefa
• Administração
• B
Principais Falhas Administrativas • C
• D
• E
• F
• G
• H
• I

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Os 10 Pilares da Segurança Inibidores do Ato Inadequado

• Análise de Risco da Tarefa
• Administração
• Quebra-molas
• Barreiras
• Radares
• C
• Câmeras de vigilância constante
• D
• Tacógrafos
• E
• Sistemas de rastreamento de velocidade e outros
• F parâmetros entre motoristas de equipamentos
• G
• H
• I

Barreiras
A forma de transformar RISCOS em
IMPROVÁVEL, MAS POSSÍVEL
Controle Administrativo
• Procedimento Operacional Padrão – POP
• Cuidado na operação de risco – necessariamente com PPTE
• Treinamento e capacitação
• Habilitação formal
• Check-list
• Exortações à atenção
• Atitude correta das pessoas-
• Vigilância humana – (alguém vigiar o bloqueio)
• Manutenção adequada
• Atitude de desconfiança (suspeitosa)
• Equipamento individual de proteção

Bloqueios Os 10 Pilares da Segurança

• Análise de Risco da Tarefa
• Administração
• Engenharia melhor eliminando o risco
• Barreiras
• Engenharia melhor, reduzindo o risco
• C
• Ferramentas adequadas
• D
• Sistema à prova de deslize
• E
• Expert systems
• F
• Redundância
• G
• Cadeados de segurança
• H
• I

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Os 10 Pilares da Segurança Cultura Insegura

• Análise de Risco da Tarefa
Permissividade
• Administração
• Barreiras Conivência com a
• Cultura de Comportamento Seguro insegurança
• D Mau exemplo - Espelho
• E
• F O problema não é meu
• G
Formação de más alianças
• H
• I Não ter a SEGURANÇA como VALOR

O HEXÁGONO DAS CAUSAS DO COMPORTAMENTO

INADEQUADO NO TRABALHO

O comportamento inadequado Cultura de Comportamento Seguro

de um trabalhador INFOR-
é consequência de um MAÇÃO Não à permissividade
ou mais dos seguintes CAPA- MOTIVAÇÃO
fatores CIDADE Não fazer pacto com o diabo
INCORRETA

Bom exemplo - Espelho

Comportamento seguro-
seguro- é problema de todos

Elo para todas as alianças-

alianças-SEGURANÇA

SEGURANÇA como VALOR

Erro Humano por MOTIVAÇÃO INCORRETA-

Exemplos
• Motivação deformada (intencional)
• Valores diferentes Os 10 Pilares da Segurança
• Imprudências em geral • Análise de Risco da Tarefa
• Brincadeiras, pressa, distração e perda de foco • Administração
• Negligências em geral
• A prática errada é comum na área • Barreiras
• Situações conflitantes • Cultura de Comportamento Seguro
• Decisões deliberadas de níveis superiores
• Quebra de procedimento
• D
• Atalhos operacionais (quando a chance de • E
conseqüências sérias é pouco importante)
• Fatores no ambiente induzindo para ação errada • F
• Arrogância e vaidade • G
• Permissividade • H
• Cultura insegura
• I

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Fases da CULTURA DO COMPORTAMENTO SEGURO

Os 10 Pilares da Segurança
• Análise de Risco da Tarefa
• Administração
• Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro
• Disciplina
Reativo Dependente Independente Interdependente
(choque) (conflito) (consciência) (cuidado ativo) • E
• F
• G
• H
• I

Os 10 Pilares da Segurança Os 10 Pilares da Segurança

• Análise de Risco da Tarefa • Análise de Risco da Tarefa
• Administração • Administração
• Barreiras • Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro • Cultura de Comportamento Seguro
• D • Disciplina
• E • Engenharia e Ergonomia
• F • F
• G • G
• H • H
• I • I

Os 10 Pilares da Segurança
• Análise de Risco da Tarefa
• Administração
• Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro
• Disciplina
• E
• F
• G
• H
• I

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O HEXÁGONO DAS CAUSAS DO COMPORTAMENTO

INADEQUADO NO TRABALHO

O comportamento inadequado
de um trabalhador INFOR-
é consequência de um MAÇÃO
ou mais dos seguintes CAPA- MOTIVAÇÃO
fatores CIDADE INCORRETA
APTIDÃO CONDIÇÃO
FÍSICA e/ou ERGONÔMICA
MENTAL

DESLIZE

O HEXÁGONO DAS CAUSAS DO COMPORTAMENTO

INADEQUADO NO TRABALHO
Engenharia e Segurança O comportamento inadequado
de um trabalhador INFOR-
é consequência de um MAÇÃO
• Engenharia do Processo ou mais dos seguintes CAPA- MOTIVAÇÃO
• Engenharia de Novos Projetos e Novas fatores CIDADE INCORRETA
Instalações APTIDÃO CONDIÇÃO
• Engenharia dos Sistemas Próprios da Segurança FÍSICA e/ou ERGONÔMICA
• Engenharia para Eliminar o Risco MENTAL

• Engenharia para Questões Ergonômicas DESLIZE

Engenharia na Prevenção do Deslize

O HEXÁGONO DAS CAUSAS DO COMPORTAMENTO

INADEQUADO NO TRABALHO

O comportamento inadequado
de um trabalhador INFOR-
é consequência de um MAÇÃO
ou mais dos seguintes
fatores
CAPA-
CIDADE
MOTIVAÇÃO O ERRO HUMANO POR DESLIZE
INCORRETA

O ser humano não tem

memória…tem é “esqueçória”, que
é ainda mais acentuada em tarefas
automatizadas

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Características do Erro Humano por
DESLIZE
• Inerentes à natureza humana
• Típicos de atividades passadas para o “piloto
automático”
• A influência de problemas momentâneos
• Não prevenidos por exortações à atenção, por
treinamentos ou punições
Erro Humano por DESLIZE: Exemplos no
Trabalho
• Fazer uma etapa do trabalho, esquecendo-
se de cumprir um passo anterior, de
cumprimento obrigatório
• Abrir duas válvulas que nunca poderiam
estar abertas simultaneamente
• Acionamento acidental de um botão
quando o desejado estava próximo do
botão acionado
Erro Humano por DESLIZE: Exemplos no
Trabalho
• Não perceber uma mensagem que teria que ser
percebida
• Erros em cálculos que são feitos de forma automática
• Esquecer-se de gravar o trabalho em computador
• Ações reflexas impróprias para o momento
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Formas de Prevenir o DESLIZE
O QUE NÃO FUNCIONA
- Exortações à atenção
- Punições
- Treinamentos de reciclagem
- Check-list
COMO PREVENIR
- Partir do princípio que um dia
alguém fará errado
- Bloquear a ação errada ou a
consequência
Os 5 Princípios de Ergonomia para Evitar o
Deslize
1. Bloquear a ação errada mecanicamente, por
meio de barreiras duras
2. Redundância (nas situações mais críticas)
3. Bloquear a ação errada por meio de barreiras
brandas
4. Bloquear a consequência das ações erradas
5. Aplicar check-lists, adotando mecanismos de
redução da possibilidade de vícios comuns
nessa técnica
Bloqueio da Ação Errada - EXEMPLOS
• Só ser possível a ação crítica se a anterior
(pré-requisito de segurança) tiver sido
feita;
• Quando duas válvulas não puderem estar
abertas simultaneamente, interbloqueá-
las;
• Se o acionamento acidental de um botão
implicar em conseqüências importantes,
ele deverá estar isolado
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Bloqueio da Ação Errada - EXEMPLOS

• No caso de comandos mais complexos ou

de cálculos, o sistema deve checar a
intenção do operador e pedir para ele
confirmar determinado comando;
• Se houver algum cálculo importante e que
não possa ser checado, colocar o
computador para fazê-lo
• Gravação automática do trabalho
• Bloqueio mecânico para evitar
aproximação das mãos

Exemplos de Bloqueio do
Deslize fora do trabalho
• Máquina fotográfica
• Gravador (microfone built-
in e externo)
• Medicamentos-uso
contínuo
• Trancar a chave dentro do
carro

O HEXÁGONO DAS CAUSAS DO COMPORTAMENTO

INADEQUADO NO TRABALHO

Bloqueio da Ação Errada - EXEMPLOS O comportamento inadequado

de um trabalhador INFOR-
é consequência de um MAÇÃO
• Só ser possível a ação crítica se a anterior ou mais dos seguintes CAPA- MOTIVAÇÃO
(pré-requisito de segurança) tiver sido fatores CIDADE INCORRETA
feita;
APTIDÃO CONDIÇÃO
• Quando duas válvulas não puderem estar FÍSICA e/ou ERGONÔMICA
abertas simultaneamente, interbloqueá- MENTAL
las;
DESLIZE
• Se o acionamento acidental de um botão
implicar em conseqüências importantes,
ele deverá estar isolado
• Não ser possível ligar o equipamento com

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Erro Humano por Condições Ergonômicas Acidentes do Trabalho comuns decorrentes de

Desfavoráveis Más Condições Ergonômicas
• Layout inadequado
• Ato inadequado (inseguro) decorrente de má • Ferramenta imprópria
condição ergonômica
• Acionamento errado de uma tecla ou botão
• Falta de meio de movimentação de materiais/
porque existe um outro semelhante, mas com inadequado
alguma diferença • Posição forçada do corpo ao fazer o trabalho
• Comandos confusos • Plataforma inadequada/inexistente
• Acionamento errado porque os botões ou
comandos não estão em ordem
• Não percepção de informação importante por
deficiência na interface

Falha Humana por Condições Ergonômicas Acidentes do Trabalho comuns decorrentes de

Desfavoráveis Más Condições Ergonômicas
• Comandos fora do estereótipo universal • Layout inadequado
• Alavanca sem diferenciação de forma
• Ferramenta imprópria
• Posição do corpo ergonomicamente ruim
• Processos lentos-comandos errados • Falta de meio de movimentação de materiais/
• Painéis com imagem especular
inadequado
• Pequenas diferenças de painéis • Posição forçada do corpo ao fazer o trabalho
• Erro do operador x erro do especialista • Plataforma inadequada/inexistente
• Sobrecarga de informações ou tarefas- (trabalho • Escada/rampa/condição de acesso inadequado
de alta densidade)
• Piso inadequado

Falha Humana por Condições Ergonômicas Acidentes do Trabalho comuns decorrentes de

Desfavoráveis
• Tarefas difíceis ou mesmo impossíveis
• Detecção de eventos raros
• Monotonia
• Exigência de avaliação de dimensões
Más Condições Ergonômicas
• Layout inadequado
• Ferramenta imprópria
• Falta de meio de movimentação de materiais/
inadequado
• Posição forçada do corpo ao fazer o trabalho
• Plataforma inadequada/inexistente
• Escada/rampa/condição de acesso inadequado
• Piso inadequado
• Válvulas de acionamento difícil

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Acidentes do Trabalho comuns decorrentes de

•Erro Humano
Erros pordeFALTA
grosseiros DE APTIDÃO - Exemplos
seleção
Más Condições Ergonômicas
• Erros sutis de adequação psicológica
• Esforços intensos decorrentes de problemas de
• Sistemas muito enxutos
lubrificação/manutenção
• Não estar no nível correto de tensão para o
• Sobrecarga de trabalho ligada à tarefa momento
• Sobrecarga de trabalho ligada à duração da jornada • Problemas temporários (físicos e mentais)
• Altura excessiva de armários ou suportes • Efeitos do ruído, calor, baixa iluminação e
vibração
• Inexistência de ferramenta para a execução das tarefas
• Efeitos de drogas/intoxicações
• Equipamento ou máquina inadequado • Pressão de tempo
• Padrão de trabalho inadequado (porque não considera • Efeitos da fadiga
o aspecto ergonômico) • Sonolência
• Fazer a operação sem ver o ponto de trabalho

O HEXÁGONO DAS CAUSAS DO COMPORTAMENTO MEDIDAS DE PREVENÇÃO DO COMPORTAMENTO INADEQUADO

INSTRUMENTOS DE
INADEQUADO NO TRABALHO COMUNICAÇÃO

O comportamento inadequado INSTRUMENTOS

INFOR- INSTRUMENTOS INFOR- FORMADORES
de um trabalhador
MAÇÃO DE MAÇÃO DA ATITUDE
é consequência de um QUALIFICAÇÃO
ou mais dos seguintes CAPA-
CAPA- MOTIVAÇÃO MOTIVAÇÃO
fatores CIDADE
CIDADE INCORRETA INCORRETA
APTIDÃO CONDIÇÃO APTIDÃO CONDIÇÃO
FÍSICA e/ou ERGONÔMICA FÍSICA e/ou ERGONÔMICA
MENTAL INSTRUMENTOS MENTAL
DE MELHORIA
DESLIZE ADEQUAÇÃO DESLIZE ERGONÔ-
MICA

BLOQUEIO

Os 10 Pilares da Segurança
• Análise de Risco da Tarefa
ERRO HUMANO POR FALTA • Administração
DE/PERDA DA APTIDÃO FÍSICO- • Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro
MENTAL
• Disciplina
• Engenharia e Ergonomia
• F
• G
• H
• I

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Os 10 Pilares da Segurança Os 10 Pilares da Segurança

• Análise de Risco da Tarefa • Análise de Risco da Tarefa
• Administração • Administração
• Barreiras • Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro • Cultura de Comportamento Seguro
• Disciplina • Disciplina
• Engenharia e Ergonomia • Engenharia e Ergonomia
• Fiscalização • Fiscalização
• G • Gestão do Sistema de Segurança
• H • H
• I • I

Gestão do Sistema de Segurança- Alta

Gerência
Fiscalização • Planilha de Riscos e Perigos – acompanhamento
permanente
• Inspeções periódicas • Existência de planos de ação para os riscos
• Auditoria interna substanciais e intoleráveis - de forma a se
constituírem em barreiras
• Fiscalização externa – o papel do controle social
• Planos de ação são seguidos e acompanhados
• ACOMPANHAMENTO TRIMESTRAL PELA DIRETORIA

• Estabelecer metas sobre o processo, e não sobre os

resultados

Gestão do Sistema de Segurança

Média Gerência e Supervisão
Os 10 Pilares da Segurança • Áreas a serem inspecionadas obrigatoriamente e
periodicidade das inspeções,
• Análise de Risco da Tarefa
• Acompanhamento das ações sobre os riscos prioritários
• Administração detectados,
• Barreiras • Procedimentos operacionais padrão (práticas-padrão) a
• Cultura de Comportamento Seguro serem desenvolvidos,
• Disciplina • Procedimentos operacionais a serem reciclados,
• Engenharia e Ergonomia • Orientação a novos e novos na função,
• Fiscalização • Feedback periódico aos trabalhadores sobre seu
• G desempenho,
• H • Reuniões periódicas das equipes,
• I • Reuniões periódicas da CIPA, de boa qualidade, com
participação da gerência e dos trabalhadores.

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Os 10 Pilares da Segurança Os 10 Pilares da Segurança

• Análise de Risco da Tarefa • Análise de Risco da Tarefa
• Administração • Administração
• Barreiras • Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro • Cultura de Comportamento Seguro
• Disciplina • Disciplina
• Engenharia e Ergonomia • Engenharia e Ergonomia
• Fiscalização • Fiscalização
• Gestão do Sistema de Segurança • Gestão do Sistema de Segurança
• H • Hierarquia
• I • Interdependência

Os 10 Pilares da Segurança Os 10 Pilares da Segurança

• Análise de Risco da Tarefa • Análise de Risco da Tarefa
• Administração • Administração
• Barreiras • Barreiras
• Cultura de Comportamento Seguro • Cultura de Comportamento Seguro
• Disciplina • Disciplina
• Engenharia e Ergonomia • Engenharia e Ergonomia
• Fiscalização • Fiscalização
• Gestão do Sistema de Segurança • Gestão do Sistema de Segurança
• Hierarquia • Hierarquia
• I • Interdependência

Algumas práticas visando desenvolver a

Os 10 Pilares da Segurança INTERDEPENDÊNCIA (AUTOCUIDADO ATIVO)
• Análise de Risco da Tarefa • Equipes investigam acidentes/incidentes
• Administração • Trabalhador participa da inspeção periódica mensal,
inclusive definindo itens no check-list
• Barreiras
• No desenvolvimento de práticas-padrão, os trabalhadores
• Cultura de Comportamento Seguro de melhor performance são envolvidos
• Disciplina • Diálogos Diários de Segurança – trabalhadores conduzem,
segurança ajuda com o material de pesquisa
• Engenharia e Ergonomia
• Trabalhadores apresentam trabalhos de melhoria de
• Fiscalização segurança e ergonomia nos simpósios internos
• Gestão do Sistema de Segurança • Definição dos treinamentos necessários junto com os
• Hierarquia trabalhadores
• Critérios de reconhecimento por esforços individuais e
• I
coletivos na política de consequências

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Hudson de Araújo Couto

hudson@ergoltda.com.br
Tel: (31)3261-3736
www.ergoltda.com.br

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