Você está na página 1de 4

KUESIONER KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI BIDANG KESEHATAN

TAHUN ANGGARAN 2018

I. DATA UMUM
1. Nama Puskesmas : Puskesmas
2. Tanggal Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………………….
3. Nama Auditor : ……………………………………………………….
4. Tahun Anggaran yang diperiksa : Tahun 2018

II. PENGELOLAAN DANA BPJS/KAPITASI


1. Jumlah alokasi dana Kapitasi Rp………………………… terdiri dari :
a. Jasa pelayanan (soft copy perhitungan JP) Rp. ……………………………………………………………..
b. Biaya Operasional Puskesmas Rp. ……………………………………………………………..

2. Rencana kegiatan BPJS (dalam POA/Rencana Kerja Puskesmas) :


a. Belanja modal , jumlah dan rincian ……………………………………………………………..
b. Belanja perjalanan dinas, idem……………………………………………………………..
c. Operasional……………………………………………………………..
d. Dst.

3. Realisasi Pertanggungjawaban kegiatan :


a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d. Dst.

III. PENGELOLAAN BIAYA OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)


1. Jumlah alokasi dana BOK Rp. ……………………………………………………………..

2. Rencana kegiatan BOK (dalam POA / Rencana Kerja Puskesmas) :


a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d. Dst.

3. Realisasi Pertanggungjawaban kegiatan :


a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d. Dst.

IV. DANA PROGRAM LAINNYA DARI DINAS KESEHATAN


1. Jumlah dana yang diterima dari Dinas Kesehatan Rp. …………….… terdiri dari :
a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d. Dst.

-1-
2. Realisasi Pertanggungjawaban dana Program Lainnya :
a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d. Dst.

V. RETRIBUSI PUSKESMAS / PAD


1. Data Penerimaan Karcis

NO TGL. PENGAMBILAN JENIS KARCIS NILAI PER LB NILAI/JUMLAH

JUMLAH Rp.

2. Data Pengeluaran Karcis

TGL
NO JENIS KARCIS NILAI PER LB NILAI/JUMLAH
PENGELUARAN

JUMLAH Rp.

-2-
3. Data Buku Kas Penerimaan

PENERIMAAN PER JUMLAH JUMLAH


NO SALDO
BULAN PENERIMAAN KUMULATIF
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

4. Data Bukti Setoran ke Dinas Kesehatan Kab. Probolingo ( lihat STS dari Dinas Kesehatan )

SETORAN PER
NO SETORAN I SETORAN II JUMLAH
BULAN
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

Jumlah penerimaan, setoran dan saldo tahun 2018


- Jumlah penerimaan bulan Januari – Maret 2018 Rp.…………………………………………………………
- Jumlah setoran bulan Januari – Maret 2018 Rp.…………………………………………………………
- Jumlah saldo sampai dengan Maret 2018 Rp.…………………………………………………………

5. Hasil Evaluasi Penatausahaan Keuangan Tahun 2018


a. Buku Kas Umum :
- Sudah / belum dibuat
- Sesuai / tidak sesuai ketentuan
- Kalau tidak dibuat, dengan alasan : ..................................................................................
...........................................................................................................................................................

-3-
b. Buku Kas Harian :
- Sudah / belum dibuat
- Sesuai / tidak sesuai ketentuan
- Kalau tidak dibuat, dengan alasan : ..................................................................................
...........................................................................................................................................................
c. SPJ retribusi 85% dari 50% (bagian Puskesmas) sudah / belum disetor
Yang belum disetor, bagian bulan ............................................ dengan nilai sebesar Rp. ……………………………….
d. Bagian retribusi 85 % dari 50 % yang belum diterima tahun 2017 bulan ............................... dengan nilai
sebesar Rp. ……………………………………………………………..

VI. ASET DAN PERSEDIAAN


a. Hasil Opname Persediaan : …………………………………………………………….
b. KIB Gabungan (softcopy KIB) : ……………………………………………………………..

VII. URAIAN / TEMUAN LAIN-LAIN


1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dst.

Probolinggo, Maret 2018

PENGENDALI TEKNIS :

…………………………………………………

-4-