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NORMA NACIONAL
DE ATENCIÓN PRENATAL
Dr
Dr.. Oscar Martínez Doldán
Ministro de Salud Pública y Bienestar Social
Dr
Dr.. R ubén Darío Ortíz
Rubén
Director General
Dirección General de Programas de Salud
PRESENTACIÓN
La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas del año 2000 establece, entre otras cosas, metas
específicas para mejorar la salud materno-infantil y reducir la mortalidad de ambas. Alcanzar ambas metas
constituye una prioridad para Paraguay. Teniendo en cuenta estos desafíos, el Ministerio de Salud Pública
y Bienestar Social tomó la decisión de revisar las normas de atención prenatal con el objetivo de incorporar
las prácticas médicas con mejor evidencia, lo que mejorará la prestaciones en los servicios de atención
prenatal, en base al nuevo modelo de atención prenatal de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En América Latina y el Caribe se calcula que la razón de mortalidad materna es de 190 por 100.000
nacidos vivos, según datos presentados en la 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana (2002). En Paraguay
la mortalidad materna alcanza la cifra de 157 por 100.000 nacidos vivos (2004).
Las tasas de mortalidad materna y perinatal son influenciadas por las condiciones de la atención prenatal
y del parto y del posparto, así como por los aspectos biológicos de la reproducción humana y la presencia
de enfermedades provocadas u agravadas durante el período de embarazo y puerperio. Cerca del 80%
de las muertes de mujeres por causas obstétricas directas son evitables mediante la adopción de medidas
relativamente simples y de bajo costo. Uno de los elementos importantes que contribuye a la reducción
de las muertes maternas es asegurar la disponibilidad y acceso a servicios y cuidados de calidad.
Toda mujer embarazada tiene el derecho de recibir atención prenatal básica durante el embarazo, aun
cuando no manifieste alguna condición que la ponga en riesgo de una complicación obstétrica. Los
proveedores de atención prenatal básica integral deben ser calificados. Además de médicos y obstetras,
debe incluir a enfermeras que trabajan en forma independiente o como parte de los equipos de salud.
El Ministerio Salud Pública y Bienestar Social ha trabajado durante varios años para mejorar el acceso
y la calidad de la atención prenatal como parte de los programas integrales de salud materna y neonatal.
La formulación de actualización de los estándares de atención ha sido un elemento importante en estos
esfuerzos. Cabe destacar que una de las líneas de acción identificadas como prioritarias en el Plan Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 03/08) es la maternidad segura, con el componente de la atención
prenatal, sustentado en el análisis y uso del SIP. El fortalecimiento y la creación de alianzas estratégicas con
las agencias de cooperación (La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional-USAID, el
Fondo de Población de las Naciones Unidas-UNPFA, la Organización Panamericana de la Salud-OPS/
OMS) han favorecido la construcción de consensos entre los interesados directos, especialmente en la
formulación de guías estándares, así como el fortalecimiento del programa.
Esperamos que la norma de atención prenatal basada en el nuevo modelo de la OMS sea un instrumento
que guíe la práctica de los proveedores de salud del Paraguay y permita así cumplir con las metas del
milenio, brindando atención de calidad a las embarazadas de la República.
Dr
Dr.. Oscar Martínez Doldán
Ministro de Salud
ÍNDICE
Presentación ______________________________________________________ 5
Introducción ______________________________________________________ 9
Justificación _______________________________________________________ 11
Resumen del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS ________________ 13
Normativa General ________________________________________________ 17
Atención prenatal __________________________________________________ 21
Componentes básicos de la atención prenatal _____________________________ 27
La primera visita.___________________________________________________ 29
La segunda visita ___________________________________________________ 37
La tercera visita ____________________________________________________ 41
La cuarta visita. ____________________________________________________ 45
Inclusión tardía y ausencia a las consultas _________________________________ 49
Recomendaciones especiales _________________________________________ 53
Espaciamiento entre las visitas _________________________________________ 57
Anexos __________________________________________________________ 61
• Evidencia científica ____________________________________________ 63
• Equipamiento necesario para el consultorio de atención prenatal ________ 75
• Preparando mi parto __________________________________________ 77
INTRODUCCIÓN
Desde la perspectiva de los servicios de salud, la implementación de políticas activas para aumentar las
coberturas debe ir necesariamente acompañada por la mejoría de la calidad de las prestaciones. Para
contribuir con este último aspecto y mejorar la calidad, se ha elaborado esta norma para la práctica del
cuidado de la salud de la mujer durante el embarazo.
Está basada en el estudio multicéntrico sobre la atención prenatal realizado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en el 2001 y está dirigida al equipo de salud responsable de su asistencia. Este documento,
situado en la perspectiva de la promoción y prevención de la salud perinatal, pretende que el lector
examine con criterio científico el estado actual de los procedimientos, prácticas y tecnologías de eficacia
clínica comprobada.
Sobre la base de los conceptos vertidos en esta norma se espera que sea una ayuda para mejorar la
calidad del trabajo que se realiza en el campo perinatal, que ha sido enfatizado en el Resultado Intermedio
N° 3 del PNSSR 03/08 “Servicios de salud sexual y reproductiva mejorados en su organización, gestión
y calidad”.
JUSTIFICACIÓN
La mayoría de los modelos de atención prenatal actualmente en uso en el mundo no han sido sometidos
a una evaluación científica rigurosa para determinar su efectividad. A pesar del amplio deseo de mejorar
los servicios de cuidados maternos, esta falta de evidencia “dura” ha impedido la identificación de
intervenciones efectivas y, por lo tanto, la asignación óptima de recursos. En los países en desarrollo, la
implementación de los programas de atención prenatal rutinarios frecuentemente ha sido deficiente y las
visitas a servicios de salud son irregulares, con largos tiempos de espera y una mala respuesta en el
cuidado de las mujeres.
Para solucionar esta escasez de evidencia, el Programa Especial del Banco Mundial/OMS/UNFPA/
UNDP para Investigación, Desarrollo y Capacitación para la Investigación en Reproducción Humana
(HRP) implementó un estudio clínico aleatorizado multicéntrico. Este estudio comparó el modelo occidental
estándar de atención prenatal con un nuevo modelo de la OMS que limita el número de consultas a los
servicios de salud y restringe los exámenes, los procedimientos clínicos y las acciones de seguimiento a
aquellos que han demostrado por medio de sólida evidencia, que mejoran los resultados maternos y/o
perinatales. Los resultados de este estudio demostraron que no existían diferencias significativas (clínicas y
estadísticas) entre el modelo estándar y el modelo nuevo en términos de anemia severa postparto,
preeclampsia, infecciones del tracto urinario o neonatos de bajo peso al nacer. De manera similar, no
hubo diferencias significativas (clínicas y estadísticas) en los resultados secundarios maternos y/o perinatales,
entre los cuales se incluyen eclampsia y muerte materna y neonatal.
La presente norma, adaptada a la realidad nacional, describe el componente básico del nuevo modelo
de atención prenatal de la OMS, provee instrucciones detalladas sobre cómo conducir el programa de
cuatro visitas del componente básico del nuevo modelo de la OMS, incluye un formulario de clasificación
para evaluar la elegibilidad de las mujeres para el componente básico y ofrece una lista de atención de
actividades a ser realizadas a lo largo del programa de cuatro visitas.
Mientras algunas de las evaluaciones e intervenciones pueden ser realizadas poraquellas evaluaciones e
intervenciones que se han comprobado como efectivas en investigaciones clínicas aleatorizadas y se provee
instrucciones detalladas sobre cómo conducir el plan de cuatro visitas del componente básico del nuevo
modelo de atención prenatal. Mientras algunas de las evaluaciones e intervenciones pueden ser realizadas
parteras, enfermeras y asistentes médicos formalmente entrenados, otros elementos requieren las
habilidades de un médico calificado para su ejecución e interpretación. Esto, por supuesto, no impide la
participación activa de obstetras y ginecólogos en la implementación del nuevo modelo en cualquier
momento del embarazo. Por lo tanto, en este manual el término proveedor de salud se utiliza como
término genérico para la implementación del componente básico del manual.
IMPOR RTTA N T E
Es necesario enfatizar que el componente básico del nuevo modelo de atención
prenatal de la presente norma sólo está planeado para el manejo de mujeres
embarazadas que no presentan complicaciones relacionadas con el
embarazo y/o patologías médicas y/o factores de riesgo relacionados
con la salud. Para el manejo de las mujeres que sufran dichas patologías, se
les aconseja a los prestadores de salud que sigan los procedimientos
recomendados en su servicio de salud u hospital.
En principio, el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS divide a las mujeres embarazadas en
dos grupos: aquellas elegibles para recibir la APN de rutina (llamado componente básico) y aquellas que
necesitan cuidados especiales determinados por sus condiciones particulares de salud y/o factores de
riesgo (figura 1). La elegibilidad de las mujeres para el componente básico se determina a través de
criterios preestablecidos. Las mujeres seleccionadas para seguir el componente básico son quienes no
requieren ninguna otra evaluación o cuidado especial en el momento de la primera visita
independientemente de la edad gestacional. A las mujeres restantes se les brinda el cuidado correspondiente
a su patología o factor de riesgo detectado. Las mujeres que necesitan cuidados especiales representarán,
en promedio, aproximadamente el 25% de todas las mujeres que inician la atención prenatal.
Es muy probable que los servicios de salud ya tengan algún tipo de formulario de detección de riesgo
para identificar a las embarazadas con probabilidad de desarrollar complicaciones en el embarazo o parto.
Este formulario tendrá que ser reemplazado por el formulario de clasificación (tabla de la pág. 11) del
nuevo modelo de la OMS. Este formulario de clasificación se usa en la primera visita prenatal al servicio
de salud para decidir qué mujeres seguirán el componente básico del nuevo modelo y cuáles requerirán
cuidados especiales. El formato del formulario puede adaptarse al formato de los registros médicos en
uso en el servicio de salud pero sus contenidos deberían permanecer sin cambios. El formulario contiene
18 preguntas en la lista de atención que requieren respuestas binarias (sí/no). Cubren los antecedentes
Es posible que una mujer que inicialmente es derivada a un nivel de atención superior debido a una
patología identificada en el formulario de clasificación posteriormente sea considerada apta para seguir el
componente básico del nuevo modelo de la OMS. En dicha situación la mujer tendría que recibir todas las
actividades incluidas en el componente básico que corresponden a la edad gestacional del embarazo.
Además, tendría que someterse a todas las actividades que no fueron realizadas durante su(s) visita(s) al
nivel de mayor complejidad de atención debido a su ingreso tardío al componente básico.
· educación de las mujeres embarazadas sobre las emergencias durante el embarazo y cómo
tratarlas.
Las actividades distribuidas durante las cuatro visitas se presentan en la lista de atención del componente
básico (anexo 3). Esta lista debe utilizarse para registrar las intervenciones realizadas en cada visita de APN
y debe ser incorporada a las historias clínicas de cada paciente. Al completar cada actividad incluida se debe
hacer una marca en la lista. A partir de la lista cualquier prestador puede determinar rápidamente si se han
realizado las actividades recomendadas para cada visita. Los resultados de las pruebas o tratamientos
recomendados deben ser registrados en las historias clínicas como es habitual. La lista no intenta reemplazar
a las historias clínicas.
En lugar de ello, está diseñada para que sirva como recordatorio de las actividades que han sido y
deben ser realizadas. Por lo tanto, no hay necesidad de cambiar el sistema existente para mantener los
registros médicos en el servicio de salud. Los servicios que consideren revisar sus registros podrían incorporar
una lista de chequeo a la ficha de atención prenatal domiciliaria.
El personal de los servicios de salud debe dedicar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los
servicios de salud que proveen APN de acuerdo al nuevo modelo de la OMS puedan implementar todas
las actividades recomendadas. Por ejemplo: las tiras reactivas múltiples para los análisis de orina deben
estar disponibles en todos los servicios de salud que no tienen los medios para llevar a cabo un cultivo de
orina de rutina; los comprimidos de hierro y ácido fólico deben estar disponibles para administrarse a bajo
costo o sin cargo a todas las mujeres; todas las mujeres que requieran tratamiento con antibióticos deben
recibirlo, en aquellos casos de bacteriuria o infecciones de transmisión sexual. Se están preparando otros
documentos para contribuir con la implementación de estas recomendaciones.
Mujeres con factores de riesgo de desarrollar complicaciones durante el trabajo de parto (ej.: cesárea
previa) o aquellas con antecedentes de complicaciones intraparto, pero con embarazos normales, deben
seguir el componente del nuevo modelo de la OMS.
Sin embargo, en dichos casos debe seleccionarse cuidadosamente el lugar donde se realizará el parto;
se deben hacer los arreglos previos para asegurar que se dispondrá de servicios e instalaciones apropiados
para el parto y posibles complicaciones y que las mujeres podrán llegar a dichos servicios de manera
oportuna.
Cuando sea necesario, las mujeres incluidas en el componente del nuevo modelo de la OMS pueden
ser derivadas para atención especializada, como en los casos de asesoramiento nutricional o psiquiátrico.
Se considera que no será necesario prolongar el plan del componente básico para atender a estas mujeres.
Si dicha atención especializada es necesaria, la prestación y el formato de dicho apoyo deberían quedar en
manos de los especialistas en estas áreas, mientras las mujeres continúan con las actividades del componente
básico.
NORMATIVA GENERAL
NORMATIVA GENERAL
1- CARÁCTER DE LA NORMA
El presente documento constituye un cuerpo normativo para las actividades de atención prenatal.
Contiene un conjunto de lineamientos destinados a uniformar el desempeño del equipo de salud para
mejorar la calidad de atención y hacer comparables los resultados, a establecer bases técnicas y legales de
respaldo, tanto para el desempeño del equipo de salud como para garantizar a las personas una atención
segura y de calidad, a asignar responsabilidades por niveles de atención e identificar los parámetros para
dar inicio a las actividades de auditoria médica.
4- DERECHOS DE LA POBLACIÓN
Todas las mujeres paraguayas tienen derecho a la prestación de servicios de calidad para la atención
prenatal en los servicios de salud
Todos los servicios de salud del MSP y BS son responsables de efectivizar los derechos de los usuarios
en relación a la atención prenatal.
Los servicios de salud deben identificar a las mujeres con complicaciones durante el embarazo y
referirlas a los servicios de mayor complejidad.
ATENCIÓN PRENATAL
ATENCIÓN PRENATAL
DEFINICIÓN
La meta fundamental de proveer una adecuada atención prenatal es mejorar y mantener la salud y el
bienestar de las madres, los niños y sus familias.
Esto involucra evaluar y monitorizar el estado de salud de la mujer y sus niños no nacidos lo más
precozmente posible, durante el embarazo y hasta el nacimiento.
· precoz: debe iniciarse como mínimo en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya
diagnosticado el embarazo, para establecer fehacientemente edad gestacional, posibilitar acciones
de prevención y promoción de la salud y detectar factores de riesgo;
· periódica: la frecuencia dependerá del nivel de riesgo médico, social y psicológico. El nuevo
modelo de atención prenatal de la OMS sólo está planeado para el manejo de
mujeres embarazadas que no presentan complicaciones relacionadas con el
embarazo y/o patologías médicas y/o factores de riesgo relacionados con la
salud, y no requieren ninguna otra evaluación o cuidado especial desde el momento
de la primera visita independientemente de la edad gestacional.
EDAD
GESTACIONAL Antes de 12 26 32 36/38
(SEM)
DURACIÓN
APROXIMADA 30/40 20 20 20
DE LA
CONSULTA
(MINUTOS)
Si la embarazada no ha tenido su parto para el final de la semana 41 (41 semanas completas o 290
días), se le debe aconsejar que sea sometida a una evaluación y posible inducción del trabajo de parto
utilizando el mejor método disponible de acuerdo a las normas del servicio.
· Completa: las consultas prenatales deben ser completas, integrando actividades que permitan
asegurar el óptimo grado de salud de la madre y el hijo. Deberán contemplar contenidos de
evaluación del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo, desarrollo fetal,
investigación, diagnóstico y tratamiento de la posible patología existente, indicación alimentaria
acorde con los requerimientos energéticos y según la etapa del embarazo, indicación de las
vacunaciones recomendables en este período y de los controles e intervenciones requeridos
según edad gestacional.
FUENTE: “Estudio de atención prenatal” de la OMS, dirigido por UNDP/UNFPA/OMS/ Programa Especial de Investigación, Desarrollo y
Capacitación para la Investigación en Reproducción Humana (PRH) del Banco Mundial (2001).
· Ayudar a preparar a la madre para amamantar con éxito, experimentar un posparto normal y
cuidar bien al niño desde el punto de vista físico, psicológico y social.
COMPONENTES BÁSICOS
DE LA ATENCIÓN PRENATAL
LA PRIMERA VISITA
INFORMACIÓN GENERAL
Lo ideal sería que la primera visita se realice durante el primer trimestre o preferentemente antes de
la semana 12 de embarazo. Sin embargo, independientemente de la edad gestacional en el momento de
la primera consulta, todas serán examinadas de acuerdo a las normas para la primera visita y las visitas
subsiguientes. Se espera que la primera visita dure de 30 a 40 minutos. Como se dijo anteriormente, es
importante determinar los antecedentes clínicos y obstétricos de las mujeres con el objetivo de evaluar la
elegibilidad de la mujer para seguir el componente básico del nuevo modelo de la OMS. En promedio,
se espera que el 75% de las mujeres sigan el componente básico. En esta visita, mientras la confección de
la historia del caso cumple con los estándares tradicionales e incluso los supera, los exámenes físicos y los
análisis bioquímicos son pocos y exigen menos recursos que aquellos comúnmente recomendados en
los programas estándar.
Ciertos factores, tales como una carga de trabajo extenuante, pueden identificar a las mujeres en
riesgo de desarrollar complicaciones del embarazo. El trabajo físicamente arduo, que exige estar de pie
durante un período prolongado o implica estar expuesta a agentes teratogénicos (metales pesados, químicos
tóxicos, radiación ionizante) podrían afectar adversamente los resultados maternos y neonatales. Se debe
aconsejar a las mujeres sobre estos riesgos y además se les debe suministrar información para que
reduzcan o suspendan dichas tareas. Existen otros problemas que es necesario identificar y que requieren
ayuda económica, entre ellos: pobreza, edad temprana de la madre, mujeres que sufren violencia familiar
y mujeres que viven solas.
En los servicios de salud se les debe ofrecer pruebas de detección de embarazo a aquellas mujeres que
durante su primer trimestre piden confirmación del embarazo si no existen signos o síntomas de esta
situación.
Sólo se recomienda un tacto vaginal y especuloscopía de rutina durante el embarazo. Esto incluye
tomar una muestra para el papanicolau [BSR] si éste no ha sido realizado en el último año.
Concomitantemente se deben identificar y tratar las infecciones de transmisión sexual (ITS) [BSR]. El tacto
vaginal podría posponerse hasta la segunda visita si el médico o la partera perciben que la mujer o su
pareja no lo aceptarían durante la primera visita. Si en la APN de rutina no se acepta el tacto vaginal, este
procedimiento se debe realizar sólo en mujeres con antecedentes de aborto espontáneo en el segundo
trimestre, parto prematuro o síntomas de sangrado vaginal, pérdida y/o dolor abdominal.
En las mujeres que informan sangrado en el presente embarazo, el examen ginecológico para determinar
la causa puede realizarse en el servicio de salud sólo durante el primer trimestre. La derivación de la
paciente a un nivel superior de atención depende del proveedor. Después del primer trimestre, de ser
necesario realizar, el tacto vaginal en las mujeres con sangrado vaginal no debería hacerse en el servicio de
salud; en cambio, desde este nivel se debería derivar a la paciente inmediatamente a un hospital para
excluir placenta previa u otra patología.
La interacción individual entre la paciente y el proveedor de salud es un elemento esencial del nuevo
modelo de APN. Como el componente básico del nuevo modelo incluye sólo cuatro visitas, se debe
dedicar el tiempo suficiente durante cada visita. La instrucción debería incluir información general sobre el
embarazo, el parto y lactancia materna, así como cualquier respuesta específica a las preguntas de la
paciente. La información transmitida en estas visitas debería focalizarse sobre los signos y síntomas de
emergencia relacionados con el embarazo y cómo tratarlos, es decir, si la paciente sufre sangrado vaginal,
a quién debería llamar y dónde debería concurrir para su asistencia.
Todos los consejos verbales deben estar acompañados por instrucciones escritas. Se debe disponer de
instrucciones simples redactadas en el idioma local aún para las mujeres analfabetas, ya que los miembros
de su familia o vecinos frecuentemente las pueden leer. Cuando sea necesario se debe disponer de
materiales apropiados para un público analfabeto, tales como dibujos y diagramas simples que describen
el consejo dado en cada visita.
El acceso a la asistencia en caso de necesidad es un elemento esencial del nuevo modelo de atención
prenatal de la OMS. Las mujeres que siguen el componente básico del nuevo modelo pueden expresar
ansiedad debido al intervalo prolongado que transcurre entre una consulta y la siguiente [BSR]. Se debería
brindar información escrita y oral a las mujeres con respecto a dónde ir y a quién consultar, durante las 24
horas y los siete días de la semana, en caso de dudas o emergencias.
Si estuvieran disponibles, también se deberían proporcionar los números telefónicos donde llamar. Se
les debe informar a las mujeres que la evidencia disponible demuestra que el nuevo modelo de atención
prenatal de la OMS no pondrá en riesgo su salud ni la de su hijo y que pueden comunicarse con el servicio
de salud en cualquier momento.
Este formulario de clasificación se usa en la primera visita prenatal para decidir cuáles mujeres
seguirán el componente básico del nuevo modelo y cuáles requerirán cuidados especiales. El formato del
formulario deberá permanecer sin cambios. El formulario contiene 18 preguntas en la lista de control que
requieren respuestas simples (sí/no). Cubren los antecedentes obstétricos de la paciente, su embarazo
actual y las patologías médicas generales. Las mujeres que responden “sí” a cualquiera de las 18
preguntas no son elegibles para el componente básico del nuevo modelo de atención
prenatal de la OMS y deben recibir el cuidado correspondiente a la patología detectada de
acuerdo a las normas y protocolos del servicio.
· fecha (mes, año) y resultado de cada acontecimiento (nacido vivo, nacido muerto, aborto,
ectópico, mola hidatiforme). Especificar si corresponde y es posible (validar nacimientos
prematuros y tipo de aborto);
· peso al nacer (si se conoce);
· sexo;
· períodos de lactancia exclusiva: ¿cuándo, cuánto tiempo?;
· operaciones obstétricas:
- cesárea (indicación, si se conoce);
- extracción por fórceps o ventosa;
- alumbramiento manual de la placenta;
· signos de anemia severa incrementar la dosis de hierro [BSR] o derivar si hay disnea;
y Hb <7 g/dL:
· VIH positivo: asesorar sobre la práctica de sexo seguro y sobre el riesgo para el
niño y el compañero; y derivar para tratamiento y prevención de la
transmisión vertical del VIH [BSR];
· primigrávida: aconsejar sobre los beneficios del parto que tiene lugar en el centro
de salud;
· neonato previo con derivar al nivel de atención superior y continuar según consejo
retardo de crecimiento del especialista;
(RCIU validado):
· internación
por eclampsia derivar; continuar según consejo del especialista [BSR];
o pre-eclampsia:
· Brindar consejería sobre planificación familiar y oferta de métodos. Dar consejos sobre sexo seguro.
Enfatizar sobre el riesgo de adquirir VIH o una ITS en caso de no usar preservativos [BC].
· Dar consejos a las mujeres para dejar de lado el consumo de tabaco (tabaquismo o mascar tabaco),
alcohol y otras sustancias dañinas.
· Consejos sobre la lactancia [BC]:
· cuándo y cómo suspender la lactancia del niño anterior;
· cuándo y cómo comenzar la lactancia del niño que se espera.
· Dar consejos sobre a quién llamar o dónde concurrir en caso de sangrado, dolor abdominal o
cualquier otra emergencia o cuando se necesite consejo. Esto debería ser confirmado por escrito
en la ficha prenatal.
· Pedirle a la mujer que registre cuando nota los primeros movimientos fetales.
· Entregar el formulario “P Preparando mi parto” e instruir para su correcto llenado.
· Solicitar estudio ecográfico para datar edad del embarazo (SIP), de preferencia entre las 11 y 14
semanas.
· Preguntas y respuestas: momento para la comunicación libre.
· Aconsejar a la mujer que invite a su pareja (o miembro de la familia o amiga) a las siguientes visitas
de APN para que puedan involucrarse en las actividades y aprendan cómo apoyar a la mujer a lo
largo del embarazo.
· Programar el turno: segunda consulta, a las 26 semanas (o cerca): fecha y hora de la consulta. Esto
debería escribirse en la ficha prenatal y en el libro de turnos del servicio de salud.
LA SEGUNDA VISITA
INFORMACIÓN GENERAL
La segunda visita debería programarse cerca de la semana 26 de embarazo. Se estima una duración
aproximada de 20 minutos. Los exámenes y las pruebas se limitan a medir la presión sanguínea y la altura
uterina y a realizar la prueba de tira reactiva múltiple para bacteriuria. La prueba de proteinuria sólo se
debería realizar en mujeres nulíparas y en quienes tengan antecedentes de hipertensión o preeclampsia/
eclampsia. Se debería realizar un análisis de sangre para determinar la hemoglobina si corresponde
clínicamente. La derivación basada en la evaluación actualizada de riesgo se limita a aquellas mujeres que
hayan desarrollado signos o síntomas significativos desde la primera visita. Dependiendo de los síntomas
y signos, en algunas mujeres se podría arreglar una visita anterior a la tercera visita. Hay que tener en
cuenta que un útero de mayor tamaño que el correspondiente a la edad gestacional (descubierto a través
de la palpación abdominal y la medición de la altura uterina) puede indicar embarazo gemelar o un
trastorno patológico y, por consiguiente, la mujer debería ser derivada a un nivel superior de atención.
· antecedentes personales:
- cambios desde la primera visita;
· historia clínica:
- revisar los temas relevantes de la historia clínica tal como se registraron en la primera
visita;
- tener en cuenta las enfermedades intercurrentes u otras patologías desde la primera visita;
- tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico;
- ingesta de hierro: controlar el cumplimiento;
- tener en cuenta otras consultas médicas, internación o licencia por enfermedad en el
embarazo actual;
· antecedentes obstétricos:
- revisar los temas relevantes de los antecedentes obstétricos registrados en la primera
visita;
· orina: repetir el análisis de tira reactiva múltiple para detectar infección del tracto urinario; si
todavía persiste infección urinaria después de ser tratada en la primera visita, derivar al hospital
[BSR]. Repetir la prueba de proteinuria sólo si la mujer es nulípara o si tiene antecedentes de
hipertensión, preeclampsia o eclampsia en un embarazo previo. Nota: se debería realizar un
análisis de orina en todas las mujeres que tienen hipertensión en la visita actual para detectar
proteinuria y derivar a un servicio de mayor complejidad en caso de positividad;
· Volver a evaluar si la mujer puede seguir el componente básico del nuevo modelo de la OMS,
basado en la evidencia y las observaciones desde la primera vista.
· Síntomas inesperados: derivar como se requiera.
· Hb <7 g/dL en la primera y en la actual (segunda) visita: derivar.
· Si hay sangrado o pérdida: derivar como se requiera.
· Evidencia de preeclampsia, hipertensión y/o proteinuria: derivar a un nivel superior de atención
o a un hospital.
· Sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo del percentilo
10): derivación al hospital para evaluación.
· La mujer no percibe movimientos fetales: usar Doppler manual para la detección de los latidos
cardíacos fetales; si es negativo, derivar al hospital.
· hierro: continuar, todas [BSR]. Si la Hb es <7 g/dL, incrementar la dosis de Fe. Si tiene
síntomas clínicos de anemia, derivar;
· si se trató la bacteriuria en la primera visita y si persiste el resultado positivo en el análisis,
derivar [BSR].
LA TERCERA VISITA
INFORMACIÓN GENERAL
La tercera visita debería tener lugar a las 32 semanas de embarazo o alrededor de esa
fecha y su duración se estima en 20 minutos. Si no asistió a la segunda visita, la tercera visita
también debería incluir todas las actividades de la segunda visita y la duración debería extenderse tanto
tiempo como sea necesario. Los exámenes y las pruebas se limitan a medir la presión sanguínea, la altura
uterina, realizar un análisis de tira reactiva múltiple para detectar bacteriuria y hemoglobina de rutina. Las
pruebas para proteinuria sólo deberían realizarse en las mujeres nulíparas y aquellas con antecedentes de
hipertensión, preeclampsia o eclampsia. Se debería prestar especial atención a la detección de gemelares
durante el examen abdominal y la medición de la altura uterina.
Las derivaciones se basan en síntomas y hallazgos que requieren intervención especial. Por ejemplo,
hemoglobina alta (Hb >13 g/dL) en ausencia de otros síntomas puede significar crecimiento fetal anormal,
garantizando una visita extra en la semana 36 para evaluar el crecimiento fetal o la necesidad de derivación.
Si en el mismo momento la altura uterina está por debajo de lo esperado o es indicativa de retardo de
crecimiento fetal, como se evidencia en la tabla, se indica derivación o internación.
Algunas mujeres tendrán su parto antes de la siguiente visita programada. Por lo tanto, se debe prestar
atención extra al proporcionar información y consejos acerca del comienzo del trabajo de parto (por
ejemplo, qué hacer en caso de dolor abdominal o pérdida de líquido amniótico) y asegurar la presencia de
una partera altamente capacitada en el momento del nacimiento. Las instrucciones escritas deberían
reafirmar el consejo verbal y se deberían revisar los planes con instrucciones para llegar al hospital.
También se debería estimular a la mujer para que hable con su pareja acerca del espaciamiento entre
nacimientos y las opciones anticonceptivas y para que al dejar el servicio de salud de APN haya elegido el
método preferido de anticoncepción [BSR]. ¡Quizás sea demasiado tarde esperar hasta la consulta post
parto para hablar de anticoncepción! Aún así, se establece la importancia de la consulta post parto, reforzando
las recomendaciones para lactancia y anticoncepción [BSR], para asegurar que la mujer sea controlada en
el servicio de salud durante la semana posterior al parto.
· antecedentes personales:
· tener en cuenta cualquier cambio o acontecimiento desde la segunda visita;
· historia clínica:
· revisar los temas relevantes de la historia clínica como se registró en la primera y segunda
visita;
· antecedentes obstétricos:
· revisar los temas relevantes de los antecedentes obstétricos como se registró en la primera
visita y como se controló en la segunda;
· embarazo actual;
· síntomas y acontecimientos desde la segunda visita: dolor abdominal o lumbar (¿trabajo de
parto prematuro?), sangrado, flujo vaginal (¿líquido amniótico?). Otros síntomas o
acontecimientos específicos;
· cambios en las características corporales o la capacidad física, observados por la misma mujer,
su pareja u otros miembros de la familia;
· movimientos fetales;
· control de los hábitos: tabaquismo, alcohol, otros.
· orina: repetir el análisis de tira reactiva múltiple para detectar infección urinaria; si persiste el
resultado positivo después de ser tratada en una visita previa, derivar la paciente a una unidad
especial en el servicio de salud o el hospital. Repetir la prueba de proteinuria sólo si la mujer
es nulípara o si tiene antecedentes de hipertensión, preeclampsia o eclampsia en un embarazo
previo;
· sangre: Hb a todas las mujeres.
· estudio para sífilis (prueba rápida) mientras espera en los servicios de salud. Si no se dispone,
de la prueba rápida, realizar estudios de VDRL. Si es positiva, realizar búsqueda de la paciente
para tratamiento en el servicio.
· reevaluar el riesgo basado en la evidencia desde la segunda visita y las observaciones hechas en
la visita actual;
· síntomas inesperados: derivar como se requiera;
· si hay sangrado, derivar como se requiera;
· evidencia de preeclampsia, hipertensión y/o proteinuria: derivar a una unidad especial en el
servicio de salud o a un hospital;
· sospecha de retardo de crecimiento fetal (valores de altura uterina por debajo de lo esperado
o indicativos de retardo de crecimiento tal como se evidencia en la tabla): derivar;
· sospecha de embarazo gemelar: derivar para confirmación y determinar el lugar del parto;
· si la Hb persiste < 7 g/dL: derivar;
· si Hb >13 g/dL: nueva consulta alrededor de las 36 semanas para controlar el crecimiento
fetal, la presión sanguínea y la posibilidad de proteinuria. Si en la nueva consulta se detectan
anormalidades en el crecimiento fetal o la presión sanguínea o si se encuentra proteinuria,
derivar.
LA CUARTA VISITA
INFORMACIÓN GENERAL
La cuarta debería ser la visita final, que tendría lugar entre las semanas 36 y 38. En esta visita es
extremadamente importante detectar aquellas mujeres con fetos en presentación podálica para su derivación
a un nivel superior para evaluación obstétrica y versión cefálica externa [BSR]. Se debe intentar una
versión cefálica externa en el hospital pero cuando se sospecha una desproporción céfalo-pélvica, se debe
considerar la realización de una cesárea electiva. Toda la información sobre qué hacer, a quién llamar y
dónde ir (a qué servicio de salud), cuándo comienza el trabajo de parto o en caso de otros síntomas se
confirmará por escrito y se comunicará no solo a la paciente, sino también a los miembros de su familia
y/o amigos.
Se debe aconsejar a las mujeres que si no han tenido su parto para el final de la semana 41 (41
semanas completas o 290 días), se les debe aconsejar que vayan directamente al hospital/maternidad
para ser sometidas a una evaluación y posible inducción del trabajo de parto utilizando el mejor método
disponible. La recomendación se realiza teniendo en cuenta el beneficio no comprobado de todos los
métodos de vigilancia fetal comúnmente usados en los embarazos prolongados. Se estima que el número
de mujeres que no habrán tenido su parto para el final de la semana 41 sería del 5% al 10%. Aunque no
siempre se recomienda la inducción de rutina, la evidencia disponible demuestra que la inducción del
trabajo de parto después de las 41 semanas completas no está asociada con ningún riesgo importante. En
lugar de ello, reduce el riesgo de líquido amniótico teñido de meconio, la muerte perinatal y no aumenta
los índices de cesárea en mujeres con cuello uterino desfavorable [BC]. Además, podría reducir los
índices globales de cesárea si la inducción se realiza correctamente. El servicio de salud de APN debe
coordinar esta conducta con sus centros de referencia. Estos centros de referencia deberían estar preparados
para estas consultas y tratar a las mujeres de acuerdo al protocolo acordado entre el servicio de salud de
APN y el centro de derivación.
La ficha prenatal debe completarse durante la cuarta visita y debe ser entregada nuevamente a la
mujer. También se debe enviar una copia al hospital donde se realizará el parto. Durante esta visita se
debe informar nuevamente a la paciente sobre los beneficios de la lactancia y la anticoncepción, así como
sobre la disponibilidad de métodos anticonceptivos en el consultorio para puérperas.
· antecedentes personales:
· tener en cuenta los cambios y los acontecimientos desde la tercera visita;
· historia clínica:
· revisar los temas relevantes de la historia clínica como se registró en las tres primeras
visitas;
· tener en cuenta las enfermedades intercurrentes, lesiones u otras patologías desde la
tercera visita;
· tener en cuenta la ingesta de medicamentos aparte de hierro y ácido fólico;
· ingesta de hierro: cumplimiento;
· tener en cuenta las consultas médicas, internaciones o licencias por enfermedad en el
embarazo actual desde la tercera visita;
· antecedentes obstétricos:
· revisión final de los antecedentes obstétricos respecto a cualquier complicación en el
parto previo;
· embarazo actual:
· síntomas y acontecimientos desde la tercera visita: dolor, contracciones (¿trabajo de
parto prematuro?), sangrado, flujo vaginal (¿líquido amniótico?). Otros síntomas o
acontecimientos específicos;
· cambios en las características corporales o capacidad física observados por la mujer, por
su pareja u otro miembro de la familia;
· movimientos fetales.
· orina: repetir la prueba de tira reactiva múltiple para detectar infección del tracto urinario; si
persiste el resultado positivo después del tratamiento en una visita previa, derivar al hospital.
Repetir la prueba de proteinuria sólo si la mujer es nulípara o si tiene antecedentes de
hipertensión, preeclampsia o eclampsia en un embarazo previo;
· realizar toma de secreción vaginal para detección de estreptococo del grupo B (SIP).
· reevaluar el riesgo basado en la evidencia desde la tercera visita y las observaciones realizadas
en la visita actual;
· síntomas inesperados: derivar como se requiera;
· si hay sangrado vaginal, derivar;
· evidencia de preeclampsia: derivar a una unidad especial en el servicio de salud o a un hospital;
· sospecha de retardo de crecimiento fetal [BSR] (valores de altura uterina por debajo de lo
esperado): derivar;
· sospecha de embarazo gemelar: disponer para el parto en el hospital;
· sospecha de presentación podálica: derivar para evaluar la versión cefálica externa. Parto
obligatorio en hospital.
INCLUSIÓN TARDÍA Y
AUSENCIA A LAS CONSULTAS
Es muy probable que muchas mujeres no inicien el APN lo suficientemente temprano en el embarazo
como para seguir el componente básico completo del nuevo modelo de la OMS presentado anteriormente.
Como se dijo con anterioridad, estas mujeres, particularmente aquellas que comienzan después de las 32
semanas de gestación, deberían tener en su primera visita todas las actividades recomendadas para las 2
visitas previas, así como aquellas que corresponden a la visita actual. Se espera, por lo tanto, que una
primera visita tardía llevará más tiempo que una primera visita regular.
La asistencia de la paciente a cada una de las consultas pautadas es un elemento crucial del componente
básico del nuevo modelo, aunque es inevitable que se pierdan algunas visitas. Los servicios de salud
deberían organizar un sistema formal para determinar la razón o razones de las visitas perdidas. Se debería
rastrear a la paciente y acordar otra visita cuando sea apropiado. La consulta posterior a una consulta
perdida debería incluir todas las actividades de la visita perdida, así como aquellas que corresponden a la
visita actual.
RECOMENDACIONES
ESPECIALES
RECOMENDACIONES ESPECIALES
EMBARAZO GEMELAR
Los embarazos gemelares plantean serios riesgos para la mujer y los fetos. El riesgo de muerte fetal es
diez veces mayor en un feto gemelar que en un feto único. La mortalidad neonatal también es mayor,
principalmente porque el 50% de los gemelos nacen prematuramente y un alto porcentaje tienen retardo
de crecimiento. Los fetos de embarazos gemelares pueden sufrir crecimiento discordante y síndrome
feto transfundido–feto transfusor, y a veces una combinación de ambas patologías. En gemelos monocigotas
se observan con mayor frecuencia estas y otras complicaciones. Los trillizos y embarazos múltiples de
mayor orden son especialmente vulnerables. Las mujeres con embarazo gemelar desarrollan anemia,
preeclampsia, hiperemesis y polihidramnios con mayor frecuencia y sufren más complicaciones en el
parto y puerperio. Con el avance del embarazo, se agobiarán cada vez más con el trabajo físico. Las
licencias por enfermedad evitarán que realicen desgaste indebido de energía, pero es importante remarcar
que no se ha demostrado que el reposo en cama sea beneficioso [BC].
En el componente básico del nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, la altura uterina, además
de la palpación abdominal, es la medida que más probablemente despierte sospecha de embarazo gemelar.
La fertilización in vitro (FIV) y la transferencia embrionaria aumentan el riesgo de embarazos múltiples,
pero es más probable que las mujeres que utilizan tales métodos busquen atención en otras instituciones.
Tan pronto como se diagnostique o se sospeche un embarazo gemelar (o de mayor orden), la mujer
debería ser derivada a un especialista y no seguir en el componente básico. Idealmente, los centros de
derivación deben estar equipados con un ecógrafo para diagnóstico y vigilancia. A estas pacientes se les
debe brindar una atención prenatal más dedicada. La previsión de asistencia puede entonces ser compartida
entre la asistencia primaria y los centros de derivación.
El consejo es crucial para las mujeres con embarazos gemelares. La preparación para el trabajo de
parto y el parto en el hospital debe comprender el contacto previo con la unidad obstétrica para preparar
un plan para el transporte adecuado e inmediato en caso de trabajo de parto o complicaciones (por
ejemplo, pérdida de líquido amniótico o sangrado) y para enfatizar que es probable que el nacimiento sea
prematuro. La mujer debería apuntar los números de teléfono y se le debería dar consejo apropiado a su
esposo o familiares, tanto verbalmente como por escrito. Se debería considerar la licencia por enfermedad
durante el tercer trimestre, especialmente con el trabajo físico extenuante.
ESPACIAMIENTO
ENTRE LAS VISITAS
Los trastornos relacionados con el embarazo pueden comenzar en cualquier momento entre las
visitas a los servicios de salud, y las enfermedades intercurrentes pueden aparecer durante todo el embarazo.
Se considera que los trastornos asintomáticos que ocurren entre las visitas programadas no causarán un
daño que pudiera ser aliviado de otro modo. Dichos trastornos, por ejemplo la preeclampsia o el retardo
de crecimiento fetal, serán diagnosticados o detectados en la siguiente visita regular y tratados
apropiadamente. Como se estableció previamente, la mujer embarazada debe ser aconsejada
repetidamente para que busque atención en caso de síntomas inesperados y se debe asegurar un fácil
acceso a ayuda y guía las 24 horas, idealmente de parte del servicio de salud de APN. Si existieran
obstáculos prácticos fuera de los horarios de atención del servicio de salud, se debería comunicar a la
paciente dónde buscar ayuda y proporcionarle las direcciones y números de teléfono de otros servicios.
El esposo, otros miembros de la familia o amigos deberían recibir la misma información.
Se debe alentar a las mujeres embarazadas para que busquen APN lo antes posible, y darles un turno
para consulta sin una indebida demora. Difundir los beneficios del APN debe ser un compromiso
comunitario, que pueden ser promovidos a través de folletos, periódicos, la radio local o de boca en
boca. Algunas pruebas e intervenciones en la primera visita deben comenzar tempranamente para ser
totalmente efectivas (por ejemplo, la suplementación con hierro, el tratamiento de la sífilis y la profilaxis
para el paludismo en áreas endémicas), y si las pruebas se realizan al principio, las fechas del embarazo
pueden ser más confiables.
ANEXOS
EVIDENCIA CIENTÍFICA
La hipótesis examinada fue que un nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, basado en
componentes que se comprobaron científicamente que mejoran los resultados maternos y perinatales,
sería tan efectivo como el modelo estándar en términos de puntos finales maternos y perinatales específicos
entre embarazos simples, el costo y la aceptabilidad para las mujeres y los prestadores del cuidado de la
salud (7,10).
Cincuenta y tres servicios de salud de atención prenatal (en Rosario, Argentina; La Habana, Cuba;
Jeddah, Arabia Saudita; y la provincia de Khon Kaen, Tailandia) fueron asignados aleatoriamente a proporcionar
el nuevo modelo de la OMS o el modelo estándar actualmente en uso. Veintisiete servicios de salud
proporcionaron el nuevo modelo de la OMS y 26 servicios de salud proporcionaron el modelo estándar.
En total, durante un período de 18 meses entre los años 1996 y 1998, se incluyeron un total de 24.678
mujeres. Las mujeres incluidas en el nuevo modelo fueron clasificadas sobre la base de sus antecedentes
obstétricos y clínicos. A aquellas mujeres que no requirieron tratamiento o evaluación especial se les
ofreció el componente del nuevo modelo de la OMS, mientras que aquellas a las que se consideraba con
riesgo aumentado se les brindó el cuidado habitual para su patología. Durante el estudio, un comité
independiente de monitoreo de datos y de seguridad revisó mensualmente cualquier incidente de muerte
materna y/o fetal o eclampsia (11). Este comité decidió revisar también cualquier resultado primario del
nuevo modelo de la OMS que presentara un incremento en su incidencia de más del 20% con respecto
a los del modelo estándar. También se establecieron reglas para retirar a los servicios de salud que no
cumplían o que tenían tasas bajas de reclutamiento.
En el nuevo modelo, las mujeres fueron evaluadas en su primera visita para descartar la necesidad de
cuidado especial para ciertas patologías médicas. Aquellas mujeres que requerían una atención especial y
no eran elegibles para el componente básico del nuevo modelo recibieron tratamiento para su patología
específica, pero aún así fueron incluidas en el grupo de intervención. A las mujeres que se consideraban
que no estaban en riesgo o que tenían patologías médicas preexistentes se les ofreció el componente
básico del nuevo modelo.
A los servicios de salud que empleaban el nuevo modelo de la OMS se les proporcionaban los recursos
necesarios para implementar estas actividades. El resultado materno primario fue un índice de morbilidad
materna que incluyó preeclampsia proteinúrica o eclampsia hasta 24 horas post parto; anemia severa
postparto (<7 g/dL de hemoglobina); infección urinaria tratada o pielonefritis. Para los neonatos, el resultado
fue bajo peso al nacer (<2500 g).
El estudio también examinó la relación costo-efectividad del nuevo modelo, así como la satisfacción
de las mujeres y los prestadores de salud (7,10). Para los servicios de salud de Cuba y Tailandia se
calcularon los costos de los prestadores de salud por embarazo, así como los costos afrontados por las
mujeres al asistir a dichos servicios de salud (13). Las opiniones de las mujeres y de los prestadores de
salud sobre el nuevo modelo de la OMS se evaluaron mediante cuestionarios cerrados. En total, se
evaluaron 790 mujeres en el nuevo modelo de la OMS y 748 mujeres en el modelo estándar (14).
Las mujeres asignadas al nuevo modelo de la OMS que asistieron a los servicios de salud tuvieron una
mediana de cinco visitas, mientras que aquellas asignadas al modelo de APN estándar tuvieron una mediana
de ocho visitas. Aunque las mujeres del nuevo modelo fueron derivadas a niveles más complejos de
cuidado con mayor frecuencia que las mujeres del modelo estándar (13% versus 7,3%), las tasas de
hospitalización, diagnóstico y estadía hospitalaria fueron similares en los dos grupos. Las tasas de bajo peso
al nacer (BPN), anemia severa postparto e infecciones del tracto urinario fueron similares en los dos
grupos. La preeclampsia fue levemente más frecuente en el grupo de mujeres del nuevo modelo de la
OMS, 1,7% versus 1,4%, pero la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo (3,4% versus
5,0%) y la hipertensión con derivación o tratamiento (2,3% versus 3,9%) fueron menores. Las tasas de
eclampsia y de ingresos al hospital por preeclampsia fueron similares en ambos grupos. El límite superior
del intervalo de confianza 95% del Odds Ratio Ajustado para el resultado BPN fue de 1,15, lo que
implica que, con 95% de confianza, el riesgo de BPN no aumenta más de 15%. Hubo diferencias
mínimas entre los grupos para resultados secundarios maternos, fetales y neonatales severos de morbilidad
y mortalidad. Los análisis de subgrupo y eficacia no mostraron ningún patrón que favoreciera alguno de los
dos modelos.
Las mujeres de ambas ramas del estudio estaban, en general, igualmente satisfechas con el cuidado
recibido, aunque las mujeres que recibieron el nuevo modelo expresaron alguna preocupación por la
escasa frecuencia de visitas. Los prestadores de salud no mostraron ninguna resistencia importante al
nuevo modelo de la OMS. La evaluación económica del nuevo modelo de la OMS mostró que no hubo
ningún incremento en el costo y, en algunas situaciones, el modelo nuevo resultó menos costoso. La
interpretación de los hallazgos es que al prestar el APN siguiendo el nuevo modelo de la OMS se obtendrán
resultados maternos y perinatales similares al modelo estándar actualmente en uso.
El nuevo modelo de la OMS puede ser implementado sin gran resistencia por parte de las mujeres y
los prestadores de salud y puede reducir el costo (7).
En 2001, la OMS llevo a cabo una revisión sistemática de las investigaciones clínicas aleatorizadas, que
evaluó la efectividad de los distintos modelos de atención prenatal (8, 9).
Esta revisión tenía el propósito de evaluar la hipótesis que un modelo de APN con un reducido
número de visitas, con intervenciones clínicas dirigidas a objetivos concretos, era tan efectivo como el
modelo estándar en términos de resultados clínicos, satisfacción y costos. Para las mujeres, los resultados
seleccionados a comparar fueron preeclampsia, infección del tracto urinario, anemia postparto y mortalidad
materna. El bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal fueron los resultados feto-neonatales elegidos.
También se evaluó la satisfacción de las mujeres y la relación costo-efectividad de los dos modelos en
comparación.
Se identificaron siete estudios clínicos aleatorizados, en los cuales se comparó un modelo basado en
un número reducido de visitas prenatales con el modelo occidental estándar. En estos estudios habían
participado un total de 57.418 mujeres: 30.799 en el grupo intervención, de las cuales 26.619 habían
sido seguidas a través de todo el embarazo y 26.620 en el grupo atención, de las cuales se dispuso de
datos en 25.821. No hubo ninguna diferencia entre los dos modelos con respecto a preeclampsia,
infección del tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna. Además, con respecto al bajo peso
al nacer y la mortalidad perinatal, los dos modelos fueron similares. Algunas mujeres de los estudios,
especialmente las de los países desarrollados, expresaron cierto descontento con el nuevo modelo en
relación al número reducido de visitas prenatales. El costo de los modelos con un número reducido de
visitas prenatales fue igual o menor que el modelo estándar.
Basados en estos resultados (8, 9) y en los resultados de la investigación clínica aleatorizada de atención
prenatal de la OMS (7), se concluyó que en la práctica clínica se pueden introducir los modelos con un
número reducido de visitas prenatales sin riesgo de consecuencias adversas para la mujer o el feto-
neonato, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
1. el modelo de atención prenatal debe incluir un formulario simple que pueda usarse fácilmente
para identificar a las mujeres con patologías especiales y/o aquellas con riesgo de desarrollar
complicaciones; dichas mujeres deben ser derivadas a un nivel de atención de mayor
complejidad;
2. la identificación de las mujeres con patologías especiales o con factores de riesgo para desarrollar
complicaciones debe ser minuciosa. Dichas mujeres deberían ser derivadas a niveles de
mayor complejidad de atención sólo cuando se tiene certeza de que los niveles de atención
tienen la capacidad suficiente para tratar esas necesidades de salud específicas;
3. los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas
a su servicio de salud. Los horarios de apertura de los servicios de salud que proveen APN
deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres.
Se ha demostrado que cuanto mayor el número de horas que los servicios de salud dedican
4. sólo se deben realizar los exámenes y las pruebas que responden a un propósito inmediato
y que se ha demostrado que son beneficiosos. Si, por ejemplo, hay justificación para realizar
una prueba específica sólo una vez durante el embarazo, debería realizarse en el momento
más apropiado, es decir, cuando sea posible una intervención efectiva en caso de que el
resultado de la prueba sea anormal;
5. cuando sea posible, se deben usar pruebas rápidas y fáciles de realizar en los servicios de
salud prenatal o en un servicio cercano al servicio de salud. Cuando los resultados de las
pruebas sean positivos (por ejemplo, positivo para sífilis), se debe iniciar el tratamiento el
mismo día.
FORMULARIO DE CLASIFICACIÓN
CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LAS MUJERES PARA EL COMPONENTE BÁSICO DEL NUEVO
MODELO DE CONTROL PRENATAL
GUÍAS DE VERIFICACIÓN
A- LA RELACIÓN CLIENTE-PROVEEDOR.
PPASO/T
ASO/TAREA
ASO/TAREA 1°C 2 °C 3 °C 4 °C
1 Saluda a la mujer • • • •
2 Le llama por su nombre • • • •
3 Asegura que el ambiente de la visita sea cómodo • • • •
4 Asegura la privacidad en el consultorio • • • •
5 Proporciona lugar para cambiarse de ropa • • • •
6 Garantiza verbalmente la confidencialidad
(ej.: informa a la mujer que no dirá a otra • • • •
persona lo que ella le dice)
7 Invita a la mujer a que haga preguntas para • • • •
que exprese sus opiniones y desacuerdos
8 Pone atención mientras la mujer habla • • • •
(ej.: contacto visual, gestos, preguntas)
9 Permite que se exprese sin interrupciones • • • •
10 Aplica el formulario de clasificación de la OMS •
PPASO/T
ASO/TAREA
ASO/TAREA 1°C 2 °C 3 °C 4 °C
Pregunta y registra en la HCPB
P regunta y registra los antecedentes familiares •
Pregunta y registra los antecedentes personales •
P regunta y registra los antecedentes obstétricos •
· Sangrado vaginal profuso durante o después
del embarazo (hemorragia pre o postparto) • • • •
· Dolor de cabeza, visión borrosa, ataques/pérdida
del conocimiento, hipertensión arterial • • • •
· Fiebre/infección durante o después del embarazo • • • •
PPASO/T
ASO/TAREA
ASO/TAREA 1°C 2 °C 3 °C 4 °C
Realiza y registra en la HCPB
· Talla • • • •
· Peso • • • •
· Calcula la edad gestacional • • • •
· Presión arterial • • • •
· Pregunta a la mujer si necesita vaciar la vejiga • • • •
(orinar) antes de realizar el examen físico
· Se lava las manos en forma correcta con agua
y jabón, y se las seca con un paño limpio y seco, • • • •
o las deja secar al aire, antes de realizar
el examen físico
PASO/TAREA
ASO/TAREA 1°C 2 °C 3 °C 4 °C
Orienta sobre el cuidado en el embarazo
· Higiene • • • •
· Actividad física • • • •
· Uso de alcohol • • • •
· Uso de tabaco • • • •
· Uso de drogas • • • •
· Nutrición y alimentos • • • •
· Actividad sexual • • • •
· Reposo y descanso adecuado • • • •
Orienta sobre los signos de peligro
· Dolor de cabeza • • • •
· Mirar estrellitas u objetos brillantes, visión borrosa • • • •
· Pérdidas de sangre por vagina • • • •
· Contracciones uterinas o dolores de bajo vientre • • • •
· Fiebre • • • •
· Ausencia de movimiento fetal • • • •
· Convulsiones o ataques • • • •
· Pérdida de líquido por vagina • • • •
Orienta sobre planificación familiar
· Menciona sobre el uso de planificación familiar • • • •
en general y en el post evento obstétrico
· Se asegura de que la embarazada haya elegido
un método después de haber recibido la consejería •
en planificación familiar y oferta de métodos.
Orienta sobre la lactancia materna en cuanto a:
· uso exclusivo hasta 6 meses • •
· beneficios nutritivos • •
· utilizar MELA como método de planificación familiar • • • •
EQUIPAMIENTO NECESARIO
PARA EL CONSULTORIO DE ATENCION PRENATAL
· lavatorio;
· escritorio;
· tres sillas;
· balanza de pie para adultos con tallímetro;
· gestograma;
· cinta métrica u obstétrica del CLAP/SMR;
· historia clínica perinatal;
· carné perinatal;
· normas escritas de atención prenatal;
· formulario de clasificación para el componente básico del nuevo modelo de la OMS;
· materiales didácticos;
· termómetro;
· tensiómetro;
· estetoscopio biauricular;
· estetoscopio de Pinard;
· camilla ginecológica;
· escalerilla;
· taburete;
· fuente de luz;
· mesa de curaciones;
· guantes estériles o descartables;
· caja de curaciones;
· portaobjetos;
· espátula de Ayre;
· alcohol para fijación;
· desinfectantes – antisépticos;
· balde de desechos;
· balde para descontaminación con hipoclorito;
· jabón.
PREPARANDO MI PARTO
La atención integral de la atención prenatal debe incluir un programa de preparación para el parto que
informe a la paciente cuáles deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los períodos del parto,
anestesia, ejercicios de relajación y pujo, y tipos de parto.
Planear el embarazo, así como el trabajo de parto en sí, es necesario para evitar riesgos y prevenir
dificultades de último momento. Completar las preguntas de “Preparando mi parto” con la orientación
del proveedor de salud capacitado nos ayuda a conocer lo que la embarazada piensa de su embarazo, así
como también sirve a los familiares para obtener información útil para tomar decisiones oportunas.
Sugiere además contar con la asistencia de los servicios de salud a los que tiene derecho toda mujer
embarazada. Puede ser llenado en la primera consulta prenatal.
“Preparando mi parto” contiene información importante para el parto o una posible complicación
durante el embarazo, por lo que no siempre todo podrá ser llenado de una sola vez. Podría ser necesario
que la embarazada consulte primero con su pareja y vecinos.
PREPARANDO MI PARTO
b. ¿con quién dejaría mis hijos? (un familiar, una vecina, niñera, otros):
No Sí ¿Quién?
4- Si viviera lejos del servicio de salud, ¿en la casa de quién podría hospedarme hasta el término de mi
embarazo?:
5- ¿Qué necesito para mi parto? (dinero, medicamentos, artículos personales para mí y el niño):
6- ¿Tengo identificadas a dos personas como donantes de sangre por si hubiera necesidad?:
1-
2-
Responsable de la encuesta
Fecha
INSTRUCTIVO DE LLENADO
En la pregunta 1 podría ser que la embarazada señala que prefiere dar a luz en su casa o que no conoce
un servicio donde tienen partos. Hay que registrar lo que dice la embarazada y, si corresponde, en la
pregunta 2 recomendarle un servicio de salud o ratificar el mencionado por la embarazada.
En la pregunta 3 se trata de orientar con precisión acerca de un servicio de salud con capacidad de
resolución que pueda resolver una complicación (hemorragias, dolor de cabeza intenso, fiebre, pérdida
de líquido, trabajo de parto ante las 34 semanas de gestación, parto difícil o prolongado y retención de
placenta).
b- En caso de que la embarazada tenga hijos pequeños y si su marido será quien acompañe el
parto o la emergencia, le sirve para identificar con anticipación a la persona que se encargará
de sus hijos en tanto ella permanezca en el hospital.
La pregunta 4 será recibida solamente cuando el servicio de salud que atiende partos queda muy lejos,
y podría ser conveniente que la embarazada se acerque un poco antes de la fecha probable de parto,
alojándose en la casa de un pariente o vecino.
La pregunta 5 se refiere a los utensilios necesarios para el parto en el servicio de salud (pañales, ropas
para la mamá y efectos personales). Aquí podría ser conveniente aconsejar a la embarazada que disponga
de una cierta cantidad de dinero para gastos fuera del servicio de salud (alimentación del esposo y
acompañante).
d- retención de placenta;
f- durante el parto que se vea por la vagina cualquier parte del feto excepto la cabeza.
RELACIÓN CLIENTE-PROVEEDOR
La forma cómo el proveedor interactúa con el cliente y su grupo familiar es muy importante. Para que
esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta
interacción.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista del proveedor deben ser
adecuados
adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación. Es
fundamental tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clínica y realizar una atención de
calidad. En una consulta el cliente se abre al proveedor de salud y le confía aspectos muy personales. Esto
hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El proveedor debe guardar las reservas del caso, en
el contexto del “secreto profesional”. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes
uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas, ya
que es fácil distraerse y la comunicación con el cliente se puede ver interferida. En el lugar debe haber un
ambiente agradable y la iluminación debe ser adecuada.
El proveedor responsable de las consultas debe tener el cuidado de llegar sin atrasos y darle a cada
paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Conviene
tener presente los ítems de la Historia Clínica Perineal Básica (HCPB) y los expuestos en la norma, y así
ordenar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes. El proveedor debe mantener siempre
una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las
mejores condiciones. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al cliente en su problema,
debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista o haciéndole ver que necesita estudiar
más a fondo su problema antes de poder aconsejarla. La integridad y honestidad deben ser para el
proveedor aspectos muy importantes en su persona.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con
las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal. Con adolescentes o personas
conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del
cliente, su edad, su situación, y también de la personalidad del proveedor y las circunstancias en las que
está viendo al enfermo. Siempre debe existir una relación de respeto de ambos lados. Habitualmente no
es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la
relación cliente-proveedor
cliente-proveedor. La actitud del proveedor debe ser siempre intachable intachable.
Existen actitudes positivas que todo proveedor debe tener y son: empatía, aceptación, confidencialidad
y atención. La escucha empática (Wearver, 1987) implica escuchar a la persona, lo que dice verbalmente
y lo que expresa con sus señales y gestos faciales y corporales. Es un proceso activo que integra los
sentidos, las emociones y la mente para comprender el significado de lo dicho. Es fundamental saber
escuchar. De ser posible, los primeros minutos deben ser dejados para que la paciente exprese sus
molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el proveedor se
orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias.
Mientras se efectúa el examen físico todavía se pueden precisar algunos aspectos de la historia clínica.
La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son
elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación
si la paciente ve que el proveedor está distraído, desinteresado, apurado, es interrumpido con llamadas
telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto. La presentación personal es también parte del
lenguaje no hablado.
INTRODUCCIÓN
La historia clínica, y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor
médico, gerencial, legal y académico. Su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa
a mejorar la calidad de atención de las pacientes, así como también a optimizar la gestión de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del
establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia. Por ello es
necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las historias
clínicas desde su apertura, de manera tal que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e
integridad las demandas cada vez más exigentes de las pacientes/usuarias y de los prestadores de los
servicios de salud (personal y establecimientos de salud).
La sección que corresponde a la HISTORIA CLÍNICA se registra paso a paso el formato de la HCPB,
y otros datos de interés, de tal forma de ser un instrumento de verificación, a manera de reconocer cuál
es la actividad que no se tiene en cuenta para realizar las correcciones correspondientes. A continuación
se describe brevemente la estructura y la forma correcta de llenado de la HCPB.
Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará el formato de la Historia del Centro Latino
Americano de Perinatología/ Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR). La HCPB es un documento
de fácil llenado para cualquier profesional de salud que realice atención obstétrica. En el presente documento
se dan algunas pautas para el llenado de la HCPB, así como información adicional sobre el dato que se
registra en la HCPB. Se trata de un formulario único, de uso sencillo y bajo costo, que reúne en una sola
hoja una serie de preguntas que representan una guía sistematizada para la obtención de información
vinculada con la atención del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. Este instrumento facilita la
transmisión de información considerada básica, desde el primer nivel de atención en centros de
salud o en consultorios externos de barrio o del hospital y el nivel de referencia donde se atenderá el
parto (hospital, servicios de salud o sanatorio).
· no debe dejar ningún casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha información;
· en los casos que el dato sea negativo o sea cero, siempre debe marcarlo, ya que el personal
que ingresa los datos de la HCPB al SIP, al observar el casillero en blanco, no llenará dicho dato
al momento de digitar la historia.
- TEL.: teléfono del domicilio o celular. Si no tuviera, anotar uno cercano al mismo, donde
el establecimiento pueda comunicarse con la familia;
- AÑOS APROBADOS: el último año aprobado del máximo nivel alcanzado por la
embarazada;
- ESTADO CIVIL: el del momento de la primera consulta. Se entiende por “unión estable”
la convivencia permanente con un compañero, sin formalización legal. En “otro” se incluye
separada, divorciada, viuda;
Cada parto múltiple previo se registrará como una gesta con dos o más partos y con dos o más hijos.
La suma de “abortos” y “partos” deberá ser igual al número de “gestas”, excepto en caso de antecedentes
gemelares. En “FIN ANTERIOR EMBARAZO” anotar el mes y el año de finalización del embarazo
inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto
aborto. Colocar 00 si se trata
de una primigesta.
Se registran los datos recabados durante la primera atención prenatal y se va completando en los
sucesivos. Marcar en los lugares colocados en AMARILLO siempre que se observe un resultado ANORMAL.
- FUM: el día, mes y año de la última menstruación. Es importante completar siempre este
dato aunque la embarazada no lo recuerde con exactitud; en tal caso marcar la casilla “sí”
en el ítem siguiente (EG CONFIABLE por).
- FPP: el día, mes y el año en que se cumplirán las 40 semanas de gestación, Para su cálculo
usar el gestograma de CLAP/SMR o cualquier otro calendario obstétrico. En su defecto,
sumar 10 días al primer día de la última menstruación y restar 3 meses. Como en el ítem
anterior, se recomienda completar siempre este dato aunque existan dudas sobre la
FUM.
Para obtener una mayor eficacia y duración, la OMS ha establecido una pauta de 5 dosis
que se administran durante varios años para cubrir la edad fértil de la mujer. Se considera
gestante protegida:
Si la gestante ha pasado de este periodo de tiempo, deberá recibir una dosis de refuerzo en este
embarazo. Si la gestante ha recibido 2 dosis en el último año, deberá recibir una tercera dosis de refuerzo
del cuarto mes de gestación y un mes antes como mínimo de la fecha prevista del parto. De tener una
sola dosis es mejor administrar una dosis entre las 20 a 24 semanas y la segunda con un intervalo de
tiempo de 6 semanas (luego deberá completar el esquema de manejo de vacunaciones de la mujer fértil).
En los casos que la gestante esté en el periodo de protección, deberá marcar el casillero “sí” y
marcar 1 en los casilleros correspondientes al “actual”. El estar en periodo de protección no invalida la
necesidad de administrar la vacuna para completar el esquema de 5 dosis que deben recibir todas las
mujeres en edad reproductiva.
En áreas de alto riesgo de tétanos neonatal, en base a que no se han observado efectos
teratogénicos del toxoide tetánico, se recomienda iniciar la primera dosis o aplicar la de refuerzo en la
primera consulta que efectúa la embarazada. El intervalo entre la primera y la segunda dosis siempre debe
ser mayor de 4 semanas.
- tipificación ABO-D;
- fenotipo Rh, Kell;
- pesquisa de anticuerpos irregulares (P AI).
(PAI).
Y de acuerdo a los resultados obtenidos según la metodología utilizada por el laboratorio se registra el
grupo sanguíneo que corresponde (A, B, AB u O). Para “Rh” y para “sensibilización”, especialmente antes
de una transfusión y luego de 15 días de la misma o en caso de sospecha (P Pesquisa de A nticuerpos
Irregulares), se registra el resultado obtenido en el ítem correspondiente.
- VIH solicitado: para realizar el test rápido para VIH (despistaje de SIDA) y se registra “sí”
o “no”. En caso de que los exámenes no se realizaron o el resultado se desconoce, se
debe ampliar en hoja de observaciones.
- PELVIANA VERSIÓN EXTERNA (intento a término): aunque la idea original era reducir la
incidencia de presentaciones podálicas durante el parto y la alta tasa de cesáreas que
conllevaba este tipo de parto, la versión externa no es una técnica que se haya generalizado
en nuestro país. En la actualidad, en muy pocos centros se realiza este procedimiento de
forma rutinaria. Si se realiza, se recomienda que la versión se haga a partir de la semana
37 por cuanto en este momento la probabilidad de versión espontánea es reducida, la tasa
de éxitos mayor y además se evita la posible prematuridad yatrógena. Se estima que la tasa
media de éxito de la versión se sitúa alrededor del 65% y probablemente el factor que
más importancia tiene en el éxito o fracaso de la técnica es la experiencia de quien realiza
la versión. Se registra en el ítem que corresponda cuando la presente llegue a las 37
semanas, antes se deja en blanco.
CONSULTAS:
Este sector está destinado al registro de los datos que deben anotarse en cada consulta durante el
embarazo. Dispone de 9 columnas que corresponden al mismo número de consultas. Si se realizaran
más, adjuntar otro “Formulario de HCPB” repitiendo solamente el NOMBRE de la embarazada, el
CÓDIGO del establecimiento y el NÚMERO de la historia clínica.
Debido a que puede variar a lo largo del embarazo, pudiéndose modificar hasta la semana
36 de gestación, actualmente a partir de la semana 28ª se debe determinar en todas las
atenciones prenatales la situación y presentación fetal, pero no se debe realizar ninguna
maniobra. Por lo tanto, cuando no sea factible recabar el dato, marcar con una raya
horizontal en el espacio correspondiente. Cuando se trate de examen físico se describirá
el procedimiento
- FCF/MOV. FETAL: la frecuencia cardiaca fetal en latidos por minuto, entre dos contracciones
de coexistir. Para movimiento fetal se pregunta a la madre y si se nota durante el examen
físico, anotar presentes (+) o ausentes (-), según corresponda. Cuando se trate de examen
físico se describirá el procedimiento.
- INICIALES TÉCNICO: para la identificación, iniciales del nombre y apellido del que
atendió a la embarazada en cada consulta.
EXAMEN FÍSICO
TALLA
La talla deberá ser medida en la primera consulta. La gestante deberá estar descalza con los talones
juntos, erguida con los hombros hacia atrás, mirando hacia el frente. Existen tablas donde se relacionan el
peso para la talla según la edad gestacional. Adecuado: cuando con una edad gestacional determinada el
peso alcanzado se encuentra entre los p10 y p90 de la tabla de referencia. Alerta: cuando con una edad
gestacional determinada el peso alcanzado supera el percentilo 90 o es inferior al percentilo 10.
PESO
Debe medirse el peso en todas las consultas prenatales con la embarazada descalza y con ropa liviana.
Se recomienda utilizar balanzas de pesas para que puedan ser calibradas periódicamente. Interpretación
del aumento de peso con edad gestacional conocida. Adecuado: cuando el valor del aumento de peso
se encuentra entre el percentil 25 y el 90. Alerta: cuando el valor de peso se encuentra por encima del
percentil 90 o por debajo del percentil 25.
Es ideal realizar una ecografía precoz entre la semana 10-13 de gestación para el cálculo correcto de
edad gestacional y la fecha probable de parto. Una correcta identificación de la edad gestacional se asocia
a una menor tasa de inducciones en partos postérmino.
TABLA 4. PERCENTILOS DE PESO PARA LA TALLA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL (P10 Y P90)
PRESION ARTERIAL
Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados son los de mercurio y los de
tipo aneroide. Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides,
que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se
pueden descalibrar.
EXAMEN DE PIEL
· color;
· humedad y untuosidad;
· turgor y elasticidad;
· temperatura;
· edemas;
· lesiones (primarias y secundarias);
· anexos de la piel: pelos y uñas.
EXAMEN DE CUELLO
Se debe examinar:
· forma y movimientos;
· ganglios linfáticos;
· glándula tiroides: el examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. La glándula se
debe palpar lisa y de consistencia firme
firme. Se determina su tamaño y se busca si existen
nódulos ubicación, el tamaño y la consistencia
nódulos. Cuando éstos están presentes, se describe la ubicación consistencia;
· pulsos carotídeos;
· venas yugulares: mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión
venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha.
a) Inspección.
Se debe examinar:
En cuadros de obstrucción de las vías aéreas, se puede observar en cada inspiración una retracción del
hueco supraesternal que se conoce como tirajetiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios
intercostales y la línea subcostal.
b) PPalpación.
alpación.
Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del pulmón.
c) PPercusión.
ercusión.
Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se
recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se
delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma
y el descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante
el aire.
d) Auscultación.
El examen de las mamas es muy importante para detectar la presencia de tumores. Se efectúa mediante
la inspección y la palpación.
Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales
perpendiculares que pasan por el pezón.
- Inspección: conviene efectuar la inspección estando la paciente sentada con sus brazos colgando a
los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma
simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación de los pezones, posibles
deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel. Si el pezón está aplanado o retraído
(umbilicado) por muchos años, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para
amamantar. Si la retracción es del último tiempo, puede deberse a un cáncer. Observar con los brazos
levantados por encima de la cabeza.
- PPalpación:
alpación: la palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le
pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La
mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede
ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido
glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas. También se puede
efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos que se detectan.
Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de las manos con el fin de sentir
las estructuras contenidas en la glándula.
Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontánea o exprimiendo la glándula o el
pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemático o
purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, a causa de trastornos endocrinológicos o
galactorrea).
por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa (galactorrea).
EXAMEN ABDOMINAL
Su implementación requiere:
a. provisión de cintas métricas y gráficas de las curvas del incremento de la altura uterina en las
que se muestren los percentiles 10, 50, 90.
La medida seriada de la altura uterina durante la atención prenatal permite verificar el crecimiento
fetal normal y detectar posibles desviaciones. Para ello se diseñó una curva de altura uterina
en función de la edad gestacional (Fescina et al, 1983; Fescina et al, 1984; Lindhard et al,
1990a). Se considera un crecimiento normal cuando la medida se encuentra entre los
percentilos 10 y 90 de dicha curva. Cuando los datos de amenorrea son confiables y se
descarta la posibilidad de feto muerto y oligoamnios, la medida de la altura uterina permite
diagnosticar un crecimiento intrauterino retardado con una sensibilidad del 56% y una
especificidad del 91%. Para diagnosticar macrosomía fetal una vez descartada la gestación
múltiple, hidramnios y miomatosis uterina, la sensibilidad es de 92% y la especificidad de
72%.
2. PPalpación
alpación de la situación, presentación y posición fetal.
Para ello se realizan las maniobras de Leopold para diagnosticar la colocación del feto en el útero.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Se pueden buscar a partir de la semana 10-12 de gestación con aparato ultrasónico Doppler, y a partir
de la semana 18-20 con el estetoscopio de Pinard. La auscultación de los latidos fetales solo nos aporta
información instantánea sobre la vitalidad fetal, no teniendo correlación con eventos futuros.
EXAMEN GINECOLÓGICO
Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr
que se relaje y sienta confianza. La sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres de
ser posible deben estar acompañados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecológica,
una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles
que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (papanicolaou) y cultivos, en
caso de necesidad, para no tener que estar incomodando a la paciente con otro examen para la toma de
muestras.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego
se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición litotomía). Los muslos quedan flexionados
posición de litotomía
y separados y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen
y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de
modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación.
Los instrumentos y las manos deben estar templados.
de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para
luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura
del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que
están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan, incluido el
pap.
Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha para observar las características de las paredes de la vagina.
Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe
rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
EXAMEN BIMANUAL
Una de las manos, la abdominal, realiza presión sobre el hipogastrio y la otra, que debe estar enguantada,
se usará para efectuar el examen pélvico. El dedo índice y medio deben estar estirados, el anular y el
meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un
lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. El dedo índice y medio
entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra
ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar y determinar
las características de las paredes vaginales, del cérvix y los fondos de saco que lo rodean.
Además, es importante realizar una pelvigrafía digital para diagnóstico del tipo de pelvis en una de las
consultas.
Este objetivo es fundamental para el éxito de la atención prenatal y de las futuras gestaciones. De igual
modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que están sin atención
prenatal o en atención prenatal deficiente. La primera consulta de atención prenatal es fundamental para
instruir a la embarazada acerca de la importancia de la atención prenatal precoz y calendarizada. Se debe
explicar de manera simple y adecuada al nivel de instrucción materno el futuro programa de atención
prenatal.
Higiene: durante el embarazo aumenta la secreción de sudor, por lo que es conveniente que la
mujer embarazada se duche a diario con agua templada.
4- Estrías: son casi inevitables durante el embarazo. Del 70 al 90% de las mujeres las
desarrollan. Se deben al estiramiento de la piel en el vientre, los senos, muslos y a veces
las piernas. Tienden a aparecer en los últimos meses del embarazo, cuando el crecimiento
es máximo.
El cepillado de los dientes se debe realizar dos a tres veces al día, después de cada comida,
para evitar la aparición de caries. Es conveniente acudir al dentista al principio del embarazo.
La higiene íntima: lo más adecuado es el lavado de los genitales externos durante la ducha y
utilizar ropa interior de algodón, cambiándola varias veces al día. No es aconsejable el uso de
desodorantes vaginales.
Ropa y calzado: hasta después de los tres meses de embarazo no suele ser necesario que se
cambie la ropa habitual por ropa más amplia, ya que los cambios externos son aún pequeños,
salvo el aumento de los senos. Se necesita un sujetador apropiado para proteger las mamas.
Evitar usar prendas que opriman o dificulten la circulación sanguínea. Se recomienda calzados de
tacón bajo y base ancha.
Consumo de alcohol
alcohol: muchas mujeres no lo toleran durante la gestación, por lo que abandonar
su consumo no supone un esfuerzo adicional. Cuando una mujer embarazada toma bebidas
alcohólicas, el alcohol llega al feto rápidamente a través de la sangre. Si se abusa del mismo
durante el embarazo, se puede producir el síndrome alcohólico fetal, que puede provocar
malformaciones en el feto, además de problemas físicos y mentales. Cantidad de ingesta de
alcohol asociado a malformaciones: 30 cc de ingesta de alcohol asociado a malformaciones
menores y 60 cc asociado a malformaciones mayores. (30 cc equivale a 2 latas de cerveza, 2
copas de vino o 2 rayas de Whisky).
Los hábitos de fumar: numerosos estudios demuestran que el tabaco produce efectos
nocivos sobre el feto
feto. Los hijos de madres fumadoras pesan menos al nacer que los de
madres no fumadoras (alrededor de 250 gr menos). El humo y las sustancias tóxicas del tabaco
pasan de la madre al feto a través de la sangre. El feto recibe menos oxígeno y alimento debido
a la vasoconstricción de los conductos que le nutren. Además, el riesgo de complicaciones
durante la gestación aumenta. Las mujeres embarazadas fumadoras tienen más posibilidades de
tener un parto prematuro y sufrir un desprendimiento de placenta. También es mayor el índice
de abortos en embarazos de madres fumadoras. En cuanto al recién nacido, algunos estudios
indican que la incidencia de muerte súbita del lactante es mayor en niños de madres que han
fumado durante el embarazo. Si, a pesar de todo, le resulta imposible dejar el tabaco, se debe
recomendar:
· no fumar más de 10 cigarrillos diarios;
· apagar el cigarrillo antes de la mitad, ya que la concentración de alquitrán y nicotina es
mayor en la segunda mitad.
Consumo de drogas peligrosas y adictivas: su consumo tiene efectos muy nocivos para el
feto. Los órganos se forman en el primer trimestre, por lo que el consumo de estas sustancias
durante este periodo puede causarle graves daños. Los recién nacidos de mujeres embarazadas
que consumen drogas suelen ser más pequeños, irritables e intranquilos. Además, la posibilidad
de tener un parto prematuro aumenta considerablemente. Algunas drogas como la heroína o la
metadona pueden crear adicción también en el RN, por lo que éste nacerá con síndrome de
abstinencia. Durante todo el embarazo y especialmente durante los primeros meses en que se
desarrollan los principales órganos del feto, se debe evitar la ingestión de medicamentos, incluida
la aspirina. Algunos fármacos pueden provocar malformaciones en el niño o abortos espontáneos.
Por ello se debe educar a las mujeres para que aún ante la sospecha o duda de un embarazo no
tomen medicinas y consulten cuanto antes con el proveedor de salud. Si sufre una enfermedad
crónica que requiere un tratamiento permanente que no puede ser discontinuado, se debe
poner en antecedentes a la mujer de los riesgos potenciales que se enfrentan. Es esencial adoptar
una serie de actitudes y medidas preventivas antes y durante el embarazo. Ponerlas en práctica
antes de la concepción ayuda a reducir los riesgos de defectos congénitos.
ORIENT
ORIENTA ACIÓN SEXU AL: los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En
SEXUAL:
un embarazo fisiológico la actividad sexual no está contraindicada. Está especialmente
contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa,
y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. El
embarazo es un periodo de grandes cambios físicos, psicológicos y emocionales en la mujer.
Estos cambios también afectan a la sexualidad de la pareja, que varía mucho de una mujer a otra
y a lo largo del embarazo. Por lo general, el deseo disminuye durante el primer trimestre del
embarazo debido al cansancio y las náuseas. En el segundo trimestre se produce un aumento
de la libido y en el tercero vuelve a disminuir el interés sexual. Para algunas parejas las
relaciones sexuales mejoran durante este periodo. Debido a la gran cantidad de hormonas
que circulan por el organismo de la mujer y al mayor flujo sanguíneo, sus órganos sexuales y los
senos se encuentran más sensibles. Además, al no ser necesarios los métodos anticonceptivos
anticonceptivos,
la pareja se encuentra más relajada. En ocasiones se teme dañar al feto si se practica el coito,
pero se debe informar que se trata de un temor infundado
infundado. En ocasiones, tras un orgasmo la
mujer embarazada presenta contracciones uterinas que no entrañan ningún peligro.
MUY IMPOR
IMPORT TANTE: antes de realizar alguna de estas actividades, el
proveedor de salud debe evaluar a la embarazada para ver si no
posee alguna condición que contraindique la actividad física física, sobre
todo si la mujer padece anemia, tiene hemorragias vaginales, arritmias,
hipertensión, si su embarazo es gemelar o sufre contracciones prematuras. En
ningún caso se debe forzar el organismo.
- prevenir el sobrepeso;
- reducir los problemas asociados al embarazo, como el dolor de espalda, las piernas hinchadas
y el estreñimiento;
- dormir mejor;
- aumentar la energía;
- mejorar el aspecto físico;
- prepararse para el parto;
- reducir el tiempo de recuperación posparto.
sus primeras semanas hay que evitar la realización de radiografías. Si este tipo de exposición es
inevitable, en cualquier edad gestacional el proveedor deberá asegurarse de cubrir el abdomen
y la glándula tiroides de la mujer con un protector de plomo. En la actualidad, el personal
sanitario que trabaja en estos departamentos suele estar protegido frente a este tipo de radiación.
No existe evidencia de que la exposición de la mujer embarazada a radiaciones no ionizantes
(radiaciones ultravioleta o infrarrojas que provienen de televisores, videos, computadoras,
impresoras, fotocopiadoras, hornos, microondas, etc.) sea peligrosa para la mujer y el feto.
VIAJE EN TREN. Al final del embarazo, la forma más segura y cómoda de viajar es el
tren, a ser posible de noche. Este medio de transporte permite moverse con libertad, dar
paseos por el pasillo y estirar las piernas, así como tumbarse y descansar.
VIAJE EN A VIÓN. Viajar en avión no implica, en principio, ningún riesgo para la madre y el
AVIÓN.
feto. De hecho, es uno de los medios de transporte más seguros para viajes largos. Sin embargo,
es preferible no viajar en el último mes de embarazo por el riesgo de que se produzca una
rotura de la bolsa o un parto prematuro. Algunas compañías aéreas solicitan a la embarazada que
firme un documento que les exima de toda responsabilidad en caso de que surgiera algún problema
relacionado con el embarazo durante el vuelo. Es más cómodo viajar en la parte delantera o
cerca de las alas en un asiento del pasillo
pasillo, ya que se nota menos el movimiento. Al
abrocharse el cinturón de seguridad, se debe colocar por debajo del vientre, sobre las caderas.
Conviene levantarse y dar un paseo en los vuelos largos. En cuanto a los detectores de
metales que se usan en los aeropuertos, son totalmente inocuos para la madre y el feto.
Las INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUA SEXUAL son infecciones que se producen por contacto
sexual. Son muy variadas y sus efectos sobre el feto o el recién nacido pueden ser muy graves. Ante la
sospecha de padecer alguna de estas ITS durante el embarazo, el proveedor debe evaluar y tratar en
consecuencia. Si el resultado fuera positivo, el proveedor le pondrá en tratamiento. Las ITS más conocidas
son la sífilis, el herpes genital, la gonorrea y la clamidia, entre otras.
Durante el embarazo, el virus se transmite a través de la sangre de la madre al feto. Algunos niños de
mujeres portadoras del VIH desarrollan la enfermedad en sus primeros años de vida. En algunos casos el
virus atraviesa la placenta durante la gestación, aunque la infección también se puede transmitir durante el
parto o a través de la leche materna. Es aconsejable realizar la prueba para detectar el virus VIH o el SIDA
antes de la concepción (ver “Recomendaciones para profilaxis de la transmisión vertical del VIH y terapia
antirretroviral en embarazadas”).
La toxoplasmosis es una infección causada por un parásito que vive en algunos mamíferos,
especialmente los gatos. En los adultos sus síntomas son similares a los de un catarro, pero si esta enfermedad
se transmite al feto, puede provocarle malformaciones o ceguera. El riesgo de transmisión es mayor en el
último trimestre del embarazo, pero es más grave en los tres primeros meses. Si la mujer embarazada
tiene contacto con animales domésticos, especialmente gatos, debe evitar limpiar sus heces. Si esto es
imposible, debe usar guantes cada vez que realice esta tarea, así como cuando realice labores de jardinería.
También debe alimentar a su gato o perro con carne enlatada y evitar consumir carne cruda o poco
cocinada. Es muy importante lavarse las manos muy bien después del contacto con tierra, gatos, carne
cruda y verduras frescas. Si se siguen estas recomendaciones, la convivencia con mascotas no supone
ningún peligro o riesgo para la embarazada.
NUTRICIÓN Y ALIMENTOS
El feto se desarrolla gracias a los alimentos que recibe a través de la placenta, por ello la calidad de los
alimentos influye tanto en el desarrollo. La mejor forma de garantizar una alimentación adecuada será
incluir en la dieta alimentos que contengan todos los elementos básicos. Durante el día es necesario
consumir un alimento de cada uno de los siete grupos para conseguir que sea variada y equilibrada (ver
“Guías alimentarias del Paraguay” - MSP y BS).
· leche y derivados;
· verduras;
· frutas;
· azúcares y mieles;
· grasas y aceites.
A continuación se presenta la tabla de porciones diarias recomendadas, que indican la cantidad por
grupos de alimentos que debe consumir cada persona, según la edad y estado fisiológico, basada en las
recomendaciones en energía y nutrientes propuestas por la Recommended Dietary Alowances (RDC),
de 1997.
En esta tabla se observa, en la primera columna, los grupos de alimentos y los más consumidos dentro
de cada grupo, que fueron distribuidos obedeciendo a los siete grupos básicos de alimentos propuestos
para Paraguay, los cuales son: leche y derivados; carnes, huevos, legumbres secas; verduras; frutas; seriales,
derivados y tubérculos; azúcares y mieles; grasas y aceites.
En la columna siguiente se expresa la cantidad de alimentos en crudo por porción. Ejemplo de porción:
una taza, una unidad, una cucharada, etc., y en la columna siguiente la cantidad en peso crudo de cada
porción.
Esta tabla ayuda a conformar un plan básico de alimentación, distribuyendo las porciones dadas entre
las diferentes comidas a realizar durante día. Asimismo, se podrá variar los menús utilizando las distintas
opciones o sustitutos en cada grupo.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Se deben introducir conceptos generales sobre planificación familiar, los cuales deben garantizar la
elección libre e informada del método de planificación familiar, después de brindar el servicio de consejería/
orientación enfatizando la importancia de la doble protección. Si la paciente elige la esterilización, asegurar
el uso de la Hoja de Consentimiento Informado (Ver la “Guía Nacional de Planificación Familiar y Manejo
de las Infecciones de Transmisión Sexual”).
La elección informada tiene que ver con garantizar que cada persona tenga la información relativa a
métodos y servicios – incluidos sus riesgos y beneficios – que le permita tomar una decisión plenamente
informada en cuanto a si acepta o rechaza servicios o tratamiento; qué método anticonceptivo, tratamiento
o servicio va a seleccionar; y si debe pedir que lo remitan o si regresa para el seguimiento. El procedimiento
de garantizar la elección informada para el uso de anticonceptivos supone considerar una gran variedad de
factores que podrían influir la elección que hace la persona en cuanto al método. El consentimiento
informado es un procedimiento legal y formal conforme al cual la persona primero se informa plenamente
sobre los beneficios y riesgos para recibir un método o servicio procediendo luego a su consentimiento
por escrito.
b. Método ACCEDA:
LACTANCIA MATERNA
1- Disponer de una norma escrita referida a la lactancia materna y dar la conocer a todo el
personal de salud.
3- Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia materna y cómo ponerla
en práctica.
4- Ayudar a las madres e iniciar la lactancia materna durante la primera hora siguiente al parto.
5- Mostrar a las madres cómo deben dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia si han
de separarse de sus hijos.
6- Dar a los recién nacidos sólo el pecho materno, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser
que estén médicamente indicados.
7- Dar facilidades para que las madres y sus niños estén juntos durante las 24 horas del día.
10- Organizar grupos de apoyo la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en
contacto con ellos a su salida del hospital o servicios de salud.
· establecer comunicación más directa entre el personal de salud y la mujer en edad fértil, la
embarazada y la madre.
10- Evaluar el ciclo, tanto a nivel de disertantes así como de las asistentes.
1ª REUNIÓN
REUNIÓN: importancia de la atención prenatal. Cuidado y alimentación de la embarazada;
2ª REUNIÓN
REUNIÓN:: desarrollo de la gestación. Atención del parto y puerperio;
4ª REUNIÓN
REUNIÓN:: cuidados del recién nacido. Lactancia materna;
5ª REUNIÓN
REUNIÓN:: alimentación del niño. Crecimiento, desarrollo. Vacunas;
6ª REUNIÓN
REUNIÓN: derecho materno infantil. Derecho de la embarazada, del ser en gestación y
del recién nacido;
7ª REUNIÓN
REUNIÓN:: sexualidad de la mujer embarazada. Planificación familiar: métodos
anticonceptivos de intervalo y post evento obstétrico. Prevención de ITS y HIV;
8ª REUNIÓN
REUNIÓN:: higiene del embarazo. Atención odontológica. Clausura. Entrega de premios.
Observaciones
· Las sesiones serán semanales y el desarrollo completo del curso se hará en 8 sesiones.
· Serán realizadas por el equipo de salud local en el servicio de salud o donde se considere
pertinente, de acuerdo a las necesidades locales.
· Las sesiones durarán una hora y de ser posible estimularán la participación con premios en cada
sesión.
· Se puede adecuar el desarrollo del curso de acuerdo a las sugerencias de las participantes.
· Preparar encuentro de educación y diversión con los hijos de las madres embarazadas
simultáneamente al desarrollo de la sesión con el fin de lograr una participación productiva de
la misma en la sesión, preferentemente guiada por profesionales sicólogos/as.
Poco a poco la violencia doméstica está siendo considerada como una de las amenazas más serias a la
salud de la mujer. Sin embargo, todavía hay que dividir la totalidad de mujeres afectadas por la violencia en
grupos más pequeños para entender la multiplicidad de las causas que la ocasionan. Las mujeres embarazadas
víctimas de la violencia constituyen un grupo importante dentro de este tema.
Se define la violencia durante el embarazo como “violencia o amenaza de violencia física, sexual o
psicológica/emocional ocasionadas a la mujer embarazada”. Una encuesta de hogares mostró que hay
una probabilidad de 60,6% de que una mujer embarazada sea agredida. Se cita a la violencia como una
complicación del embarazo con mayor frecuencia que la hipertensión, la diabetes o cualquier otra
complicación seria.
La razón más comúnmente relacionada con el alto riesgo de la violencia doméstica durante el embarazo
es el aumento del estrés que siente el padre o compañero con respecto al parto inminente. Este estrés se
manifiesta en el hombre como una frustración que dirige contra la madre y su niño no nacido. Las razones
que originan este estrés aún no están claras, por lo que es necesario realizar una investigación más amplia
para profundizar nuestro conocimiento, con el objetivo de procurar métodos más eficaces para identificar
a las mujeres que corren el mayor riesgo de violencia doméstica durante el embarazo.
Las adolescentes embarazadas, particularmente entre los 13 y 17 años, corren un alto riesgo de ser
víctimas de violencia por parte de sus parejas. Aunque exista un esfuerzo creciente de incluir el embarazo
de las adolescentes y la violencia en los programas regulares de educación sexual, también existe una falta
de atención significativa a las causas que originan esta violencia.
Si el embarazo era imprevisto o no deseado, la violencia doméstica contra la mujer llega a ser cuatro
veces más probable. Lo que este dato no pone de manifiesto es que el embarazo mismo puede ser un
resultado de la violencia doméstica, ya sea por abuso sexual, violación marital o negación al uso de los
métodos anticonceptivos.
La violencia doméstica durante el embarazo es una agresión que pone en peligro no solo una, sino dos
vidas. Si bien en la mayor parte de la violencia doméstica los golpes van dirigidos a la cabeza de la víctima,
durante el embarazo éstos van dirigidos a los senos, el abdomen o los genitales.
Además de los daños físicos, la violencia doméstica durante el embarazo puede tener consecuencias
psicológicas. La mujer embarazada y agredida por su pareja está en mayor riesgo de sufrir estrés, depresión
Las consecuencias psicológicas a largo plazo de la violencia doméstica durante el embarazo pueden
tener un efecto perjudicial severo en el desarrollo psicológico del niño, quien probablemente será testigo
de violencia doméstica después de su nacimiento. Además, el hombre que golpea a su compañera
probablemente también golpeará a sus hijos.
DERECHO A LA VIDA
MARCO LEGAL
5. Código Penal anterior, arts. 349 al 353, de conformidad al art. 323 del Código Penal vigente.
La Constitución Nacional:
· limita la libertad de disponer del cuerpo, lo cual solo será permitido con fines médicos y
científicos.
Como consecuencia del derecho a la vida tenemos que todo aquel que atente contra la vida de otra
persona será objeto de sanción penal.
El Código PPenal
enal se ocupa en el Libro Segundo, Título I, Capítulo I, de los hechos
punibles contra la vida (arts. 105 al 109). Haciendo una rápida revisión de dicha normativa
tenemos:
· homicidio doloso: para el cual prevé penas de 5 a 25 años. Establece una reducción de la
pena si se tratare de una mujer que matara a su hijo durante o inmediatamente después del
parto. En este caso la pena podrá ser de hasta 5 años;
· homicidio culposo por impericia, negligencia o imprudencia: prevé pena de hasta 5 años o
multa;
· homicidio piadoso o eutanasia: para el cual prevé pena de hasta tres años. Cabe recordar
las disposiciones que prohíben el aborto (art. 323 del nuevo Código Penal, que otorga vigencia
a los arts. 349 al 353 del antiguo Código Penal);
· aborto causado por la mujer o por terceros es sancionado con pena de 15 a 30 meses
de penitenciaría;
· muerte de la mujer por causa del abortoaborto: la pena será aumentada de cuatro a seis años
si por razón de los medios empleados para causar el aborto o por el hecho mismo del aborto
resultare la muerte de la mujer. Si la muerte resultare de haber empleado para hacerla abortar
medios más peligrosos que los consentidos por ella, la pena será de seis a ocho años de
penitenciaría;
· igual aumento se aplicará a los médicos cirujanos, curanderos, parteras, farmacéuticos, sus
practicantes y ayudantes, los fabricantes o vendedores de productos químicos y estudiantes
de medicina que a sabiendas hubiesen causado el aborto o hubiere sobrevenido la muerte.
Estarán sin embargo EXENTOS DE RESPONSABILIDAD cualquiera de éstos que justificare haber
causado el aborto indirectamente, con el propósito de SALVAR LA VIDA DE LA MUJER PUESTA EN
PELIGRO POR EL EMBARAZO O POR EL PARTO.
DERECHO A LA VIDA
MARCO LEGAL
2. Convención sobre los Derechos del Niño - Ley N° 57/90, arts. 24/26.
3. la promoción por parte del Estado de un sistema nacional de salud mediante planes y programas
donde tengan participación tanto el sector público como privado.
La mujer embarazada será sujeto de las medidas de asistencia establecidas en este artículo, aún cuando
el niño naciera muerto o muriese durante el periodo neonatal.
El que no salvara a otro de la muerte o de una lesión considerable pudiendo hacerlo sin riesgo
personal, será castigado con pena privativa de libertad de hasta un año o con multa cuando:
El que:
2- Cuando la víctima fuera hijo del autor la pena podrá ser aumentada hasta diez años.
Para hospitalizar
hospitalizar,, intervenir o aplicar tratamiento se requiere autorización previa. Las
instituciones de salud pública o privada, requerirán la correspondiente autorización de los padres, tutores
corresponsables cuando deban hospitalizar, intervenir quirúrgicamente o aplicar los tratamientos necesarios
para preservar la vida o integridad del niño.
En caso de oposición del padre, la madre, los tutores o responsables por razones de índole cultural
o religiosa, o en caso de ausencia de éstos, el profesional médico requerirá autorización judicial.
En caso de urgencia por hallarse en peligro de muerte el niño deberá ser intervenido
quirúrgicamente por el profesional médico, quien estará obligado a proceder como la ciencia indique,
debiendo comunicar esa decisión al juez de la Niñez y Adolescencia de manera inmediata.
familia y con notificación al ministerio dentro de las 24 horas, el médico podrá recurrir a recursos
terapéuticos no registrados en el ministerio cuando exista posibilidad fundada de salvar la vida o disminuir
el sufrimiento del paciente, debiendo informar las razones médicas que motivaron su utilización y los
resultados obtenidos con el tratamiento.
El Código PPenal
enal sanciona el tratamiento médico sin consentimiento en su artículo 123
como sigue: el que actuando según los conocimientos y las experiencias del arte médico proporcionara a
otro un tratamiento médico sin su consentimiento, será castigado con pena de multa. La persecución
penal del hecho dependerá de la instancia de la víctima. Si muriera la víctima, el derecho de instalar la
persecución penal pasará a los parientes.
a) el consentimiento no se hubiera podido obtener sin que la demora del tratamiento y aplicarse
para el afectado peligro de muerte o de lesión grave; y
El consentimiento es válido sólo cuando el afectado haya sido informado sobre el modo, la importancia
y las consecuencias posibles del tratamiento que pudieran ser relevantes para la decisión de una persona
de acuerdo con un recto criterio. No obstante, esta información podrá ser omitida cuando pudiera
temerse que, de ser transmitida al paciente, se produciría un serio peligro para su salud o su estado
anímico.
El médico deberá respetar las costumbres y usos sanitarios de la comunidad del paciente
cuando se tratara de un paciente indígena.
Si fuese un niño perteneciente a un grupo étnico o a una comunidad indígena, serán respetados los
usos y costumbres médico-sanitarios vigentes en su comunidad, toda vez que no constituyan peligro para
la vida integridad física y mental de estos o de terceros.
En las situaciones de urgencia, los médicos están obligados a brindarles la asistencia profesional necesaria,
la que no puede ser negada o eludida por ninguna razón.
MARCO LEGAL
ALIMENTO – CONCEPTO
El término alimento proviene del latín alimentum, que significa nutrir, pero la palabra alimentos se
toma en el sentido más amplio que su significación literal y comprende todo aquello que sea indispensable
para el sustento: habitación, alimentación, vestimenta, asistencia médica y recreación (prestaciones de
índole material), así como también comprende la obligación de educar a los hijos (prestación de contenido
moral y espiritual).
Personas obligadas a prestar asistencia alimentaria. Los primeros obligados en pasar alimentos
a sus hijos son sus padres. La obligación del padre y de la madre comienza ya cuando el niño se halla en
el seno materno y durante este periodo le serán proporcionados a través de la madre.
La mujer embarazada podrá reclamar alimentos al padre de su hijo, en cuyo caso los alimentos
comprenden también la obligación de proporcionar a la madre los gastos que habrá de ocasionar el
embarazo y el parto.
En caso de ausencia, incapacidad o falta de recursos de los padres, estarán obligados a pasar alimentos
los parientes más cercanos (art. 258 del Código Civil). Y por último la obligación corresponde al Estado
en forma subsidiaria.
El incumplimiento del pago de la cuota alimentaria permitirá el ejercicio de la acción penal. El art. 225
del Código Penal establece que quien incumpla un deber alimentario y con ello produjere el empeoramiento
de las condiciones básicas de vida del titular, o lo hubiera producido de no haber cumplido otro con dicha
prestación, será castigado con pena privativa de libertad de hasta dos años o multa.
1. doloso;
2. omisivo;
3. permanente;
MARCO LEGAL
2. Código Laboral, arts. 129/136, 153 inc. g), 352 inc. e y 388.
2. suspender su trabajo 45 días antes del alumbramiento y 45 días después del parto (licencia pre
y post natal). Para ello deberá presentar un certificado médico expedido o visado por el
Instituto de Previsión Social (IPS) o el Ministerio de Salud Pública, en el que se indique que el
parto se producirá probablemente dentro de las seis semanas siguientes, y salvo autorización
médica no se le permitirá trabajar las seis semanas posteriores al parto;
4. recibir asistencia médica y prestaciones suficientes, con cargo al régimen de seguridad social,
durante el reposo por maternidad y en cualquier periodo adicional entre la fecha presunta y
fecha real del parto;
7. contar con salas o guarderías donde sus hijos menores de dos años quedarán bajo custodia
durante el tiempo de trabajo de su madre (esto solo en caso que el establecimiento cuente
con más de 50 trabajadores);
8. no recibir preaviso y no ser despedida mientras goce de sus descansos de maternidad siempre
y cuando haya notificado de su estado a su empleador. De producirse el preaviso o el despido,
éstos serán nulos y darán lugar a interponer acción judicial para reintegro en el trabajo.
Sanciones en caso de incumplimiento. El empleador que niegue los descansos legales obligatorios
o entorpezca los permisos de lactancia, será sancionado con multa de cincuenta jornales mínimos, que se
duplicará en caso de reincidencia por cada trabajadora afectada.
MARCO LEGAL
2. Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, art. 24, inc. f.
El Estado reconoce a las personas el derecho a decidir libre y responsablemente el número y frecuencia
del nacimiento de sus hijos, así como a recibir, en coordinación con los organismos pertinentes, educación,
orientación científica y servicios adecuados en la materia.
La maternidad y paternidad responsables serán protegidas por el Estado, el cual fomentará la creación
de instituciones necesarias para dichos fines.
INTERVENCIONES CLAVES
PARA LA ATENCIÓN OBSTETRICA
1. Acceso a la atención
14.
4. Comunicación y transporte para referencia oportuna en los embarazos complicados
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
Hb: hemoglobina
Fe: hierro
SIP
SIP:: Sistema informático perinatal
AQV
QV:: Anticoncepción quirúrgica voluntaria
TT
TT:: toxoide tetánico
HPV
HPV:: Virus del Papiloma Humano
FIV
FIV:: Fertilización in vitro
BIBLIOGRAFÍA
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17- “Abuse of Pregnant Women and Adverse Birth Outcome”. Journal of The American Medical
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Responsable
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
Coordinación
Dr. Rubén Darío Ortiz, Director
Dirección General de Programas de Salud.
Edición
Diego Brom
Diseño gráfico
Yasmin Reguera Pedro