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GOVERNO DE PERNAMBUCO
NAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS
SECRETARIA SE SAÚDE
Caso de doença diarréica aguda - Paciente com diminuição da consistência das fezes e/ou mais de 3
evacuações de fezes amolecidas ou aquosas/dia, acompanhada ou não de vômitos, febre e dor
abdominal, presença de muco e/ou sangue nas fezes, com duração de até 14 dias, com ou sem
desidratação.
1 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 2 Data dos Primeiros Sintomas
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3 Nome do Paciente 4 Data de Nascimento
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Identificação
1 - Hora
5 (ou) Idade 2 - Dia 6 Sexo M - Masculino 7 Gestante 8 Raça/Cor
F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre
3 - Mês 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
9 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)
3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )
6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
28 Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Cólera (até 10 dias antes do início dos sinais e sintomas)
1 - Domicílio 2 - Vizinhança 3 - Trabalho 4 - Creche/Escola 5 - Posto de Saúde/Hospital
6 - Outro Estado/Município 7 - Outros:____________________________ 8 - Sem História de Contato 9 - Ignorado
29 Nome do Contato 30 (DDD) Telefone
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31 Endereço do contato (Rua, Av., Apto., Bairro, Localidade, etc)
1 - Consumo de água não tratada 2 - Exposição à esgoto 3 - Alimento 4 - Deslocamento 5 - Outros _____________ 9 - Ignorado
Observações Adicionais