Você está na página 1de 2

FICHA PARA COLETA LABORATORIAL DE SWAB

GOVERNO DE PERNAMBUCO
NAS DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS
SECRETARIA SE SAÚDE

Caso de doença diarréica aguda - Paciente com diminuição da consistência das fezes e/ou mais de 3
evacuações de fezes amolecidas ou aquosas/dia, acompanhada ou não de vômitos, febre e dor
abdominal, presença de muco e/ou sangue nas fezes, com duração de até 14 dias, com ou sem
desidratação.
1 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 2 Data dos Primeiros Sintomas
| | | | | | | | | | | | |
3 Nome do Paciente 4 Data de Nascimento
| | | | | | |
Identificação

1 - Hora
5 (ou) Idade 2 - Dia 6 Sexo M - Masculino 7 Gestante 8 Raça/Cor
F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre
3 - Mês 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
9 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)
3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )
6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

10 Número do Cartão SUS 11 Nome da mãe


| | | | | | | | | | | | | | |
12 UF 13 Município de Residência Código (IBGE) 14 Distrito
| | | | | |
Dados de Residência

15 Bairro 16 Logradouro (rua, avenida,...) Código


| | | | |
17 Número 18 Complemento (apto., casa, ...) 19 Geo campo 1

20 Geo campo 2 21 Ponto de Referência 22 CEP


| | | | - | |
23 (DDD) Telefone 24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 25 País (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso


26 Data da Investigação 27 Ocupação
| | | | | | |
Antecedentes Epidemiológicos

28 Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Cólera (até 10 dias antes do início dos sinais e sintomas)
1 - Domicílio 2 - Vizinhança 3 - Trabalho 4 - Creche/Escola 5 - Posto de Saúde/Hospital
6 - Outro Estado/Município 7 - Outros:____________________________ 8 - Sem História de Contato 9 - Ignorado
29 Nome do Contato 30 (DDD) Telefone
| | | | | | | |
31 Endereço do contato (Rua, Av., Apto., Bairro, Localidade, etc)

32 Sugestão de Vinculo com:

1 - Consumo de água não tratada 2 - Exposição à esgoto 3 - Alimento 4 - Deslocamento 5 - Outros _____________ 9 - Ignorado

33 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 34 Desidratação 35 Característica da Diarréia


Assintomático 1 - Não 1- Aquosa/ Amarelada
2- Aquosa/ Água de Arroz
Dados Clínicos

Diarréia Câimbras Febre 2 - Algum Grau


3 - Grave 3- Pastosa
Vômitos Dor Abdominal Choque 9- Ignorado 9- Ignorado

36 Frequência/Dia 37 Presença de Sangue? 38 Presença de Muco?


1 - Até 5 Evacuações 1 - Sim 1 - Sim
2 - De 6 a 10 Evacuações 2 - Não 2 - Não
3 - De 11 a 20 Evacuações 9 - Ignorado 9 - Ignorado
4 - Acima de 20 Evacuações

40 Data do Atendimento 41 Data da Internação 42 UF


Atendimento

39 Tipo de Atendimento 1 - Hospitalar 2 - Ambulatorial


3 - Domiciliar 4 - Nenhum 9 - Ignorado | | | | | | | | | | | | | | |
Código (IBGE) Código
43 Município do Hospital 44 Nome do Hospital
| | | | | | | | | | |
45 Material Colhido 46 Data da Coleta
Laboratório

Fezes/Swab retal ou fecal Vômito


Dados do

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado | | | | | | |


47 Uso de Antibiótico Antes da Coleta de Material 48 Caso Afirmativo, Qual? 49 Resultado
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 1 - Positivo 2 - Negativo
Informações complementares e observações
Deslocamento (datas e locais frequentados no período de 10 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas)
Data UF MUNICÍPIO País Meio de Transporte

Alimentos Consumidos na Última Semana e Sugestivos de Contaminação


Tipo de Alimento Local de Consumo

Observações Adicionais

Município/Unidade de Saúde Cód. da Unid. de Saúde


Ivestigador

Nome Função Assinatura

Você também pode gostar