NO.

RM : ……………………………
NAMA :……………………………(L/P)
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
TGL LAHIR :……………………………
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

ASESMEN AWAL DAN ULANG

PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA
Asesmen Awal dilakukan Pada Tanggal................…../................…./…………….
Asesmen Ulang dilakukan Pada Tanggal................…../................…./…………….

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Sistem Pernafasan
Dispnea Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa Mulut kering
Ada sekret SPO2 Kurang dari normal Tidak ada Kelainan
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urin
Sulit menelan Distensia abdomen Tidak ada Kelainan
Inkontinensia feses Sulit berbicara
1.3 Nyeri
Ya
Tidak ………………………………………………………………………………….
1.4 Perlambatan sirkulasi
Gelisah Nadi Lambat dan Lemah
Lemas Kulit Dingin dan Berkeringat
Tekanan Darah Menurun Sianosis Pada Ekstremitas
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktivitas
fisik Berpindah posisi ……………………………
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah keperawatan *
Bersihan jalan napas tidak
Mual Pola nafas tidak efektif efektif
Perubahan persepsi
sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan
spiritual ? Tidak Ya, ol;eh ………….
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak Ya Oleh : ……………
Perlu bimbingan rohani: Tidak Ya Oleh : ……………
Perlu pendampingan
rohani : Tidak Ya Oleh : ……………
 NO.RM : ……………………………
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :……………………………(L/P)
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG TGL LAHIR :……………………………
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46

*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

6. Status psikososial pasien dan keluarga :

6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa : …………………………………………..Hubungan denagn pasien sebagai :
……………………
………………………………………………No Tlp/HP
Dimana ………………………………………………………………
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di Rumah Sakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan
rumah sudah disiapkan ? .ya Tidak
Jika ya, apakah ada
yamng mampu merawat
pasien di rumah ? ,ya, oleh …………………………. Tidak
Jika tidak, apakah perlu
difasilitasi oleh rumah
sakit ? .ya tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmen informasi
Marah Rasa bersalah
Gangguan
tidur Letih/Lelah
Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis
Perubahan kebiasaan pola
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan komunikasi
Keluarga kurang
berpartisipasi membuat
keputusan dalam
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien perawatan pasien
Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
………………………………………………………………………………
8. Apakah ada kebutuhan akan al;ternatif atau tingkat pelayanan lain
Tidak Autopsi
Donasi organ
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asessmen informasi
Marah Letih/Lelah
Depresi Gangguan tidur
Rasa bersalah Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress spiritual

RM.13.e/17/Yn
 NO.RM : ……………………………
NAMA :……………………………(L/P)
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
TGL LAHIR :……………………………
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

RM.13.f/17/Yn