TUGAS KOMUNITAS II

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI PADA LANSIA

Disusun Oleh :

Kelompok 1

1. Sofia Erfiani (10215002)

2. Yoke Rhesma V.Y (10215006)
3. Fitriah Nurul H (10215010)
4. Dewi Khusnita (10215027)
5. Risky Irmawati (10215035)
6. Dadang Ariwibowo (10215037)
7. Dewi Churany (10215040)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena atas izin dan
kuasanya kami dapat menyelesaikan tugas makalah Komunitas II dengan judul

1
”Asuhan Keperawatan Hipertensi pada Lansia” sadar bahwa dalam penulisan ini
tidak sedikit masalah yang dihadapi, namun berkat kerja keras serta bantuan dari
pihak, semua masalah tadi bisa teratasi dengan baik. Oleh karena itu, kami banyak
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian
makalah ini.
Penulis sadar bahwa ini jauh dari kesempurnaan, sehingga kritik dan saran
yang membangun demi perbaikan sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga
dapat bermanfaat bagi pembaca, baik mahasiswa maupun masyarakat sebagai
tambahan wawasan pengetahuan.

Kediri, 02 Juni 2018

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i

Kata Pengantar.................................................................................................. ii

2
 Daftar Isi........................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...............................................................................
B. Rumusan Masalah..........................................................................
C. Tujuan ...........................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
1. Konsep Lansia ....................................................................................
A. Definisi lansia...................................................................................................
B. Klasifikasi lansia...............................................................................................
C. Perubahan fungsional........................................................................................

2. Konsep Hipertensi
B. Definisi Hipertensi.........................................................................
C. Klasifikasi Hipertensi....................................................................
D. Etiologi Hipertensi.........................................................................
E. Patofisiologi Hipertensi.................................................................
F. Manifestasi Klinis Hipertensi........................................................
G. Pemeriksaan Penunjang Hipertensi...............................................
H. Komplikasi Hipertensi...................................................................
I. Penatalaksanaan Hipertensi...........................................................
J. Pathway..........................................................................................
K. Asuhan Keperawatan Hipertensi pada Lansia ..............................
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan....................................................................................
B. Saran..............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hipertensi merupakan masalah kesehatan yang cukup dominan di
negara-negara maju. Di Indonesia prevalensi untuk menderita hipertansi
masih rendah presentasinya.Walaupun demikian bukan berarti ancaman
penyakit hipertensi diabaikan begitu saja. Bagi masyarakaat golongan atas
hipertensi benar-benar menjadi momok yang menakutkan (Sri Rahayu :
2000).
Prevalensi penyakit hipertensi di negara maju seperti Amerika Serikat
rata-rata 20%. Penyakit hipertensi merupakan penyakit nomor satu di
Amerika Serikat. Di negara Indonesia rata-rata 6 - 15%. Presentasi ini
mungkin masih tinggi karena jumlah anak dibawah 15 tahun di negara
Indonesia lebih kurang 15% dari populasi (Sri Rahayu : 2000).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Budi Darmojo bahwa di
Indonesia 1,8-28,6 % penduduk yang berusia > 20 tahun adalah penderita
Hipertensi dan pada umumnya berkisar antara 6 – 10 % . Di provinsi Jawa
Timur angka kesakitaan penyakit hipertensi tahun 1998 –1999 : 12,42 %
(Data Provil). Sedangkan dari laporan bulanan puskesmas Mojo terhitung
dari bulan Januari 1998 sampai bulan Desember tahun 1999 yang
berkunjung ke Puskesmas Mojo adalah 19,13 % dan tahun 2000 : 47,1%.
Mengamati data tersebut dapat memberikan gambaran bahwa masalah
penyakit hipertensi khususnya di puskesmas Mojo perlu mendapat
pengamatan, pengawasan serta perawatan yang komprehensif.
Hipertensi merupakan faktor resiko, primer yang menyebabkan
penyakit jantung dan stroke.Hipertensi disebut juga sebagai “The Shilent
Disease” karena tidak ditemukan tanda – tanda fisik yang dapat dilihat
(Gede Yasmin : 1991).
Banyak ahli beranggapan bahwa hipertensi lebih tepat disebut sebagai
“Heterogenus Group of Disease” dari pada single disease. Hipertensi yang
tidak terkontrol akan menyebabkan kerusakan organ tubuh seperti otak,
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 4
 ginjal, mata dan jantung serta kelumpuhan anggota gerak. Namun
kerusakan yang paling sering adalah gagal jantung dan stroke serta gagal
ginjal (Susi Purwati : 2000).
Untuk menghindari hal tersebut perlu pengamatan secara dini.
Hipertensi sering ditemukan pada usia tua/lanjut kira-kira 65 tahun keatas
(Sri Rahayu : 2000 : 7).
Untuk mencegah komplikasi diatas sangat diperlukan perawatan dan
pengawasan yang baik. Banyak kasus penderita dan kematian akibat
penyakit kardiovaskuler dapat dicegah jika seorang merubah perilaku
kebiasaan yang kurang sehat dalam mengkonsumsi makanan yang
menyebabkan terjadinya hipertensi, selalu berolah raga secara teratur serta
merubah kebiasan hidup lainnya yang dapat mencetus terjadinya penyakit
hipertensi seperti merokok, minum-minuman beralkohol. Adapun faktor
dietik dan kebiasaan makan yang mempengaruhi tekanan daran yang
meliputi, cara mempertahankan berat badan ideal, natrium klorid, Kalium,
Kalsium, Magnesium, lemak dan alkohol. (Dr. Wendra Ali 1996 : 3, 20,
21).

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi hipertensi ?
2. Apa klasifikasi dari hipertensi ?
3. Apa etiologi hipertensi ?
4. Bagaimana patofisiologi dari hipertensi ?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari hipertensi ?
6. Bagaimana pemeriksaan penunjang dari hipertensi ?
7. Bagaimana komplikasi dari hipertensi ?
8. Bagaimana Penatalaksanaan dari hipertensi ?
9. Bagaimana pathways hipertensi ?
10. Bagaimana Asuhan Keperawatan hipertensi pada Lansia ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa definisi dari hipertensi.
2. Untuk mengetahui apa klasifikasi dari hipertensi.
3. Untuk mengetahui apa etiologi hipertensi.
4. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari hipertensi.
5. Untuk mengetahui bagaimana manifestasi klinis dari
hipertensi.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 5

 6. Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan diagnostik dari
hipertensi.
7. Untuk mengetahui bagaimana komplikasi dari hipertensi.
8. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan dari
hipertensi.
9. Untuk mengetahui bagaimana pathways hipertensi.
10. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan
hipertensi pada lansia.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 6

 BAB II

PEMBAHASAN

1. Konsep Lansia
A. Definisi Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun bisa lebih dari 60 tahun, dilihat dari fisik berbeda dengan kelompok umur lainnya (Depkes
RI,2005; dalam Puspitasari , 2014).

B. Klasifikasi Lansia
Menurut WHO dalam Maryam (2008) dibedakan menjadi 4 antara lain :
a. Usia pertengahan/miiddle age yaitu usia 45-59 tahun.
b. Lanjut usia/elderly yaitu usia 60-74 tahun.
c. Lanjut usia tua/old yaitu usia 75-90 tahun.
d. Lanjut usia sangat tua/very old yaitu usia diatas 90 tahun

C. Perubahan Fungsional pada Lansia

Perubahan yang terjadi pada lansia menurut Mubarak, et al 2011 yaitu:
a. Perubahan fisik

7
Perubahan fisik meliputi perubahan tingkat sel sampai organ tubuh yaitu sistem pernafasan, sistem pendengaran, sistem
penglihatan, sistem kardiovaskuler, sistem pendengaran, sistem muskulokeletal, sistem pengaturan tubuh, sistem
gastroentestinal, sistem endokrin, sistem integumen, dan sistem urogenital.
b. Perubahan Kondisi Mental
Perubahan mental berhubungan dengan perubahan fisik, tingkat kesehatan atau pengetahuan, keadaan kesehatan, dan
lingkungan. Faktor yang mempengaruhi perubahan kondisi mental yaitu :
 Keturunan.
 Keadaan umum.
 Lingkungan.
 Tingkat pendidikan.
 Perubahan fungsi fisik.
 Gangguan konsep diri.
 Gangguan syaraf panca indra.
 Kehilangan hubungan dengan teman dan keluarga.
c. Perubahan Psikososial
Perubahan psikososial pada individu sangat beragam, tergantung kepribadian individu yang berkaitan. Orang yang
kehidupannya telah bekerja, mendadak menyesuaikan dengan masa pension. Jika lansia itu paham dan mengerti, maka akan
menyiapkan diri dengan menciptakan berbagai bidang untuk memanfaatkan waktunya, masa pensiun memberi kesempatan
untuk meningkmati sisa hidupnya. Namun bagi banyak pekerja, pensiun berarti putus dengan teman-teman akrab, dengan
lingkungan, dan hanya duduk-duduk dirumah.
d. Perkembangan psiritual
 Kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupan.
 Semakin matur dalam kehidupan beragama.
 Menjadi Universalizing , berfikir dan bertindak dengan contoh mencintai keadilan.

8
2. Konsep Hipertensi
A. Definisi Hipertensi
Hipertensi atau Darah Tinggi adalah keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal atau
kronis (dalam waktu yang lama). Hipertensi merupakan kelainan yang sulit diketahui oleh tubuh kita sendiri. Satu-satunya cara untuk
mengetahui hipertensi adalah dengan mengukur tekanan darah kita secara teratur.
Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam
jangka waktu lama). Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat
istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi.
Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi
(sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah kurang dari 120/80 mmHg
didefinisikan sebagai "normal". Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik. Hipertensi
biasanya terjadi pada tekanan darah 140/90 mmHg atau ke atas, diukur di kedua lengan tiga kali dalam jangka beberapa minggu.

B. Klasifikasi Hipertensi
Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal <120 <80

Normal <130 <85

Tingkat 1 (hipertensi 140-159 90-99

ringan)

Sub grup : perbatasan 140-149 90-94

9
 Tingkat 2 (hipertensi 160-179 100-109
sedang)

Tingkat 3 (hipertensi berat) ≥180 ≥110

Hipertensi sistol terisolasi ≥140 <90

Sub grup : perbatasan 140-149 <90

C. Etiologi Hipertensi
Berdasarkan penyebabnya, Hipertensi dapat digolongkan menjadi 2 yaitu :
1. Hipertensi esensial atau primer
Penyebab pasti dari hipertensi esensial sampai saat ini masih belum dapat diketahui. Namun, berbagai faktor diduga turut
berperan sebagai penyebab hipertensi primer, seperti bertambahnya umur, stres psikologis, dan hereditas (keturunan). Kurang
lebih 90% penderita hipertensi tergolong Hipertensi primer sedangkan 10% nya tergolong hipertensi sekunder.
2. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain kelainan pembuluh darah ginjal,
gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme), dan lain lain. Karena golongan terbesar
dari penderita hipertensi adalah hipertensia esensial, maka penyelidikan dan pengobatan lebih banyak ditujukan ke penderita
hipertensi esensial.

D. Patofisiologi Hipertensi
Jantung adalah sistem pompa yang berfungsi untuk memompakan darah keseluruh tubuh, tekanan teresebut bergantung pada
faktor cardiac output dan tekanan perifer. Pada keadaan normal untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh yang

10
meningkat diperlukan peningkatan cardiac output dan tekanan perifer menurun. Konsumsi sodium (garam) yang berlebihan akan
mengakibatkan meningkatnya volume cairan dan preload sehingga meningkatkan cardiac output.
Dalam sistem Renin-Angiotensien-aldosteron pada patogenesis hipertensi, glandula supram renal juga menjadi factor
penyebab oleh karena faktor hormon. Sistem Renin mengubah angiotensin menjadi angiotensin I kemudian angiotensin I menjadi
angiotensin II oleh Angitensi Convertion Ensym (ACE) Angiotensin II mempengaruhi Control Nervus Sistem dan nervus perifer
yang mengaktifkan system simpatik dan menyebabkan retensi vaskuler perifer meningkat.
Disamping itu angiotensin II mempunyai efek langsung terhadap vaskuler smoot untuk vasokontruksi renalis. Hal tersebut
merangsang adrenal untuk mengeluarkan aldosterone yang akan meningkatkan extra Fluid volume melalui retensi air dan natrium.
Hal ini semua akan meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan cardiac output (Jurnlistik international cardiovaskuler,1999).

E. Manifestasi Klinis Hipertensi

Mekanisme terjadinya Hipertensi Gejala-gejala hipertensi antara lain pusing, muka merah, sakit kepala, keluar darah dari
hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal, dan lain-lain. Dampak yang dapat ditimbulkan oleh hipertensi adalah kerusakan ginjal,
pendarahan pada selaput bening (retina mata), pecahnya pembuluh darah di otak, serta kelumpuhan.

F. Pemeriksaan Penunjang Hipertensi

1. Hemoglobin / hematokrit : mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat
mengindikasikan faktor-faktor resiko seperti hipokoagulabilitas, anemia.
2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
3. Glukosa : Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar
katekolamin (meningkatkan hipertensi).
4. Kalium serum : hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping
terapi diuretik.

11
 5. Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
6. Kolesterol dan trigeliserida serum : peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan
plak ateromatosa (efek kardiofaskuler).
7. Pemeriksaan tiroid : hipertiroidisme dapat mengakibatkan vasikonstriksi dan hipertensi.
8. Kadar aldosteron urin dan serum : untuk menguji aldosteronisme primer (penyebab).
9. Urinalisa : darah, protein dan glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.
10. VMA urine (metabolit katekolamin) : kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokomositoma (penyebab); VMA
urin 24 jam dapat digunakan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
11. Asam urat: hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko terjadinya hipertensi.
12. Steroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme, feokromositoma atau disfungsi ptuitari, sindrom
Cushing’s; kadar renin dapat juga meningkat.
13. IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi, seperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal dan ureter.
14. Foto dada : dapat menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub; deposit pada dan/ EKG atau takik aorta;
perbesaran jantung.
15. CT scan : mengkaji tumor serebral, CSV, ensevalopati, atau feokromositoma.
16. EKG : dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi. Catatan : Luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

G. Komplikasi Hipertensi
Organ organ tubuh sering terserang akibat hipertensi anatara lain mata berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan
sampai kebutaan, gagal jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh darah otak.

12
H. Penatalaksanaan Hipertensi
1. Penatalaksanaan Non Farmakologis
Ada empat macam diit untuk menanggulangi atau minimal mempertahankan keadaan tekanan darah (Astawan,2002) , yaitu :
 Diit rendah garam
Diberikan kepada pasien dengan edema atau asites serta hipertensi. Tujuan diit rendah garam adalah untuk menurunkan
tekanan darah dan untuk mencegah edema dan penyakit jantung (lemah jantung). Adapun yang disebut rendah garam
bukan hanya membatasi konsumsi garam dapur tetapi mengkonsumsi makanan rendah sodium atau natrium (Na).Oleh
karena itu yang sangat penting untuk diperhatikan dalam melakukan diit rendah garam adalah komposisi makanan yang
harus mengandung cukup zat – zat gizi, baik kalori, protein, mineral maupun vitamin dan rendah sodium dan natrium
(Gunawan, 2001).
Sumber sodium antara lain makanan yang mengandung soda kue, baking powder,MSG (Mono Sodium Glutamat),
pengawet makanan atau natrium benzoat (Biasanya terdapat didalam saos, kecap, selai, jelly), makanan yang dibuat dari
mentega serta obat yang mengandung natrium (obat sakit kepala). Bagi penderita hipertensi, biasakan penggunaan obat
dikonsultasikan dengan dokter terlebih dahulu. (Hayens, 2003).
Tujuan diit garam rendah adalah membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan
menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. Adapun syarat-syarat diit garam rendah adalah :
1) Cukup energi, protein, mineral, dan vitamin.
2) Bentuk makanan sesuai dengan keadaan penyakit.
3) Jumlah natrium disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam atau air dan/atau hipertensi.
4) Pemberian diit garam rendah tergantung pada berat tidaknya retensi garam/air dan hipertensi. Terdapat 3 jenis
diit garam rendah yaitu :
a. Diit Garam Rendah I (200-400 mg Na)

13
 Diit garam rendah I ditujukan pada pasien dengan asites/edema dan hipertensi berat. Pada kondisi ini tidak
diperkenankan menambahkan garam ke dalam masakan yang dikonsumsi dan menghindari makanan yang
tinggi natrium.
b. Diit Garam Rendah II (600-800 mg Na)
Diit ini diberikan kepada pasien edema/asites, dan hipertensi yang tidak terlalu berat. Dianjurkan menghindari
makanan dengan kandungan natrium tinggi. Diperbolehkan menggunakan garam dalam pemasakan sebesar
0,5 sendok teh (2g).
c. Diit Garam Rendah III (1000-1200 mg Na)
Diit ini diberikan pada pasien dengan edema atau hipertensi ringan. Pada maskaannya boleh ditambahkan
garam dapur sebanyak 1 sendok teh (4g). Namun tetap menghindari jenis makanan yang mengandung natrium
tinggi.
 Diit rendah kolestrol dan lemak terbatas.
Di dalam tubuh terdapat tiga bagian lemak yaitu : kolestrol, trigeserida, dan pospolipid.Tubuh memperoleh
kolestrol dari makanan sehari – hari dan dari hasil sintesis dalam hati. Kolestrol dapat berbahaya jika dikonsumsi
lebih banyak dari pada yang dibutuhkan oleh tubuh, peningkatan kolestrol dapat terjadi karena terlalu banyak
mengkonsumsi makanan yang mengandung kolestrol tinggi dan tubuh akan mengkonsumsi sekitar 25 – 50 % dari
setiap makanan (Amir, 2002).
 Diit tinggi serat
Serat terdiri dari dua jenis yaitu serat kasar (Crude fiber) dan serat kasar banyak terdapat pada sayuran dan buah –
buahan, sedangkan serat makanan terdapat pada makanan karbohidrat yaitu : kentang, beras, singkong dan kacang
hijau. Serat kasar dapat berfungsi mencegah penyakit tekanan darah tinggi karena serat kasar mampu mengikat

14
 kolestrol maupun asam empedu dan selanjutnya membuang bersama kotoran. Keadaan ini dapat dicapai jika
makanan yang dikonsumsi mengandung serat kasar yang cukup tinggi (Mayo, 2005).
 Diit rendah kalori
Dianjurkan bagi orang yang kelebihan berat badan.Kelebihan berat badan atau obesitas akan berisiko tinggi
terkena hipertensi. Demikian juga dengan orang yang berusia 40 tahun mudah terkena hipertensi. Dalam
perencanaan diit, perlu diperhatikan hal – hal berikut :
- Asupan kalori dikurangi sekitar 25% dari kebutuhan energi atau 500 kalori untuk penurunan 500 gram atau
0.5 kg berat badan per minggu.
- Menu makanan harus seimbang dan memenuhi kebutuhan zat gizi.
- Perlu dilakukan aktifitas olah raga ringan
- Aktivitas
Pasien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai
dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.
2. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu :
a. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
b. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
c. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
d. Tidak menimbulakn intoleransi.
e. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
f. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
g. Golongan obat-obatan yang diberikan pada pasien dengan hipertensi seperti golongan diuretik, golongan betabloker,
golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi rennin angitensin.
I. Pathway Hipertensi

15
 Faktor predisposisi, usia, jenis kelamin, merokok, stress, kurang
olahraga, genetic, alkohol, konsentrasi garam, obesitas
Kerusakan vaskuler pembuluh
HIPERTENSI Pusing lemas
darah
Lelah/lemas Nafsu makan Kurangnya perhatian Nurisi kurang dari
Perubahan keluarga terhadap pola makan kebutuhan tubuh
struktur Lingkungan kurang Kurangnya keterbukaan
Penyumbatan kepada keluarga
kondusif
pembuluh darah
Rasa ingin beristirahat
vasokontriks
i Gangguan pola tidur
Gangguan sirkulasi

ginjal retina otak Pembuluh darah

Vasokontriksi pembuluh Spasme arteriol Resistensi pembuluh darah otak
darah ginjal Sistemik Koroner

Risiko Cedera
Blood flow darah Vasokonstriksi Iskemia miokard

Respon RAA Penurunan curah

Afterload Nyeri akut
jantung
Merangsang aldosteron Fatigu

Retensi Na Edem Kelebihan volume cairan Intoleransi

aktivitas
1
1
 J. CONTOH KASUS
Kepala keluarga Tn. H, umur 79 tahun, pekerjaan petani, pendidikan
SD, dengan alamat Karangrejo. Komposisi keluarga yaitu Ny. S sebagai istri
dan bekerja sebagai petani, usia 78 tahun, pendidikan SD. Sdr. A anak laki-
laki dari Tn. H bekerja di swasta dengan tipe keluarga usia lanjut. Rata-rata
penghasilan Rp 500.000 – Rp 800.000. penghasilan tersebut sudah cukup
untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari. Ny. S memiliki penyakit
Hipertensi yang cukup mengganggu. Keluarga Ny. S tidak mempunyai
tabungan untuk keperluan mendadak. Seperti halnya memeriksakan keadaan
Ny. S , selama ini jika sakit Ny. S kambuh, Ny. S hanya istirahat dan tidur
tanpa ada pengobatan.
K. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut b.d restensi pembuluh darah ke otak meningkat

b. Peningkatan curah jantung b/d peningkatan beban akhir kerja
jantung (afterload)
c. Kelebihan volume cairan b/d retensi natrium dan air
d. Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan suplai dan 02
e. Resiko cidera b/d kelemahan motoric dan penurunan tingkat
kesadaran
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kurangnya perhatian
keluarga terhadap pola makan
g. Gangguan pola tidur b.d lingkungan kurang kondusif

L. Intervensi Keperawatan (teori)

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri yang
restensi pembuluh keperawatan selama 1x24 dirasakan
2. Memper tahankan tirah
darah ke otak jam diharapkan nyeri
baring selama fase akut
meningkat berkurang dengan
3. Berikan tindakan
Kriteria Hasil : nonfarmakologi untuk
1. Mampu mengontrol nyeri menghilangkan nyeri,
(tahu penyebab nyeri, seperti pijat dan tehnik
mampu menggunakan relaksasi
4. Hilangkan atau

1
 tehnik nonfarmakologi meminimalkan aktifitas
untuk mengurangi nyeri, kontriksi yang dapat
mencari bantuan) meningkatkan sakit
kepala, seperti batuk
2. Melaporkan bahwa nyeri
panjang dan
berkurang dengan
membungkuk
menggunakan 5. Ajarkan tentang teknik
manajemen nye non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
6. Tingkatkan istirahat
7. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur

b) Peningkatan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau TD, ukur pada

jantung b/d keperawatan selama 2x24 kedua tangan, gunakan
peningkatan beban jam diharapkan tidak terjadi menset dan teknik yang
akhir kerja jantung penurunan curah jantung tepat
2. Berikan lingkungan
(afterload)
Kriteria Hasil : yang tenang, nyaman,
1. Mempertahankan TD kurangi aktifitas
2. Memperlihatkan irama 3. Ajurkan tehnik relaksasi
dan frekuensi jantung
stabil.
c) Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan
cairan b/d retensi keperawatan selama 2x24 intek dan output yang
natrium dan air jam diharapkan volume akurat
2. Monitoring hasil HB
cairan dalam tubuh
sesuai dengan retensi
seimbang
cairan
3. Monitoring TTV

2
 Kriteria Hasil : 4. Monitoring indikasi
1. Terbebas dari edema, retensi atau kelebihan
menjelaskan indikator cairan
5. Kaji lokasi dan luas
kelebihan cairan.
edema
6. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan lebih
memburuk

d) Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji respon terhadap

b/d ketidak keperawatan selama 1x24 aktifitas
2. Perhatikan TD dan
seimbangan suplai dan jam diharapkan klien dapat
nadi
02 melakukan aktivitasnya
3. Perhatikan nyeri
sesuai toleransi
dada, pusing dan
Kriteria Hasil : dipsneu
4. Melakukan aktifitas
1. Peningkatan dalam
dengan perlahan-lahan
toleransi aktifitas 5. Beri bantuan sesuai
kebutuhan

e) Resiko cidera b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan

kelemahan motoric dan keperawatan selama 1x24 fungsional otot,
penurunan tingkat jam diharapkan resiko cidera klasifikasikan dengan
kesadaran teratasi. skala 0-4
2. Rubah posisi setiap
Kriteria Hasil : 2 jam
1. Mempertahankan (supinasi,sidelying)
posisi dan fungsi yang terutama dibagian yang
optimal dengan tidak sakit
adanya kontraktur dan 3. Berikan posisi prone
footdrop satu atau dua kali sehari
2. Mempertahankan jika pasien dapat
atau meningkatkan atau montolerir
kekuatan dan fungsi area 4. Mulai rom aktifitas
yang sakit untuk semua
3. Menunjukan teknik ekstremitas, ajurkan

3
 atau perilaku aktivitas latihan meliputi latihan
yang lebih baik, otot
mempertahankan
intergritas kulit

f) Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pemenuhan

kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 1x24 kebutuhan nutrisi klien
2. Kaji penurunan
Kurangnya perhatian jam diharapkan kebutuhan
nafsu makan klien
keluarga terhadap pola nutrisi klien terpenuhi secara
3. Jelaskan pentingnya
makan adekuat dengan
makanan bagi proses
Kriteria Hasil : penyembuhan
1. Mempertahankan 4. Ukur tinggi dan
berat badan dalam batas berat badan klien
5. Dokumentasikan
normal
2. Klien mampu masukan oral selama 24
menghabiskan ½ porsi jam, riwayat makanan,
makanan yang disediakan jumlah kalori dengan
3. Klien mengalami
tepat (intake)
peningkatan nafsu makan 6. Ciptakan suasana
makan yang
menyenangkan
7. Berikan makanan
selagi hangat

g) Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pentingnya

b.d lingkungan kurang keperawatan selama 1x24 tidur yang adekuat
2. Fasilitasi untuk
kondusif jam diharapkan gangguan
mempertahankan
pola tidur teratasi dengan
aktivitas sebelum tidur
Kriteria Hasil :
(membaca)
1. Jumlah jam tidur dalam
3. Ciptakan lingkungan
batas normal (6-
yang nyaman
8jam/hari) 4. Determinasi efek-efek
2. Pola tidur, kualitas dalam
medikasi terhadap pola
batas normal
tidur·
3. Perasaan segar sesudah
5. Diskusikan dengan
tidur atau istirahat

4
 pasien dan keluarga
tentang teknik tidur
pasien
6. Instruksikan untuk
memonitor tidur pasien
7. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
dan jam

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny.S
Jenis kelamin :P
Umur : 78
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Lama tinggal dipanti :-
Tinggi badan/berat badan : 160 cm/ 42 kg
Penampilan umum : Baik
Ciri-ciri tubuh : Kulit sawo matang, badan kurus
Alamat : Karang***
Orang yang paling dekat dihubungi : Tn.H

5
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Keluarga
Pasangan
Hidup / Meninggal : Hidup
Umur : 76 Thn
Pekerjaan : Petani
Status kesehatan : Sehat
Tahun meninggal :-
Penyebab meninggal :-
Anak
Hidup / Meninggal : Hidup
Umur : 25
Pekerjaan :-
Status kesehatan : Sehat
Tahun meninggal :-
Penyebab meninggal :-
Genogram :

Ny. S Tn. H

Tn. H

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan
: Tinggal serumah
X : Meninggal

6
 : Klien

C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Ny.S bekerja sebagai
petani
Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Hasil dari panen
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Kebersihan dan kerapihan ruangan :
Ruangan Ny. S cukup bersih, tenang dan nyaman, serta suasana sejuk khas
pedesaan, karena keluarga Ny. S tinggal di pedesaan yang lingkunganya
terhindar dari polusi dan kebisingan.
Penerangan :
Cukup terang, dibuktikan disiang hari tidak perlu menggunakan penerangan
lampu
Keadaan kamar mandi dan WC :
Bersih
Pembuangan sampah : Terdapat tempat sampah didepan
rumah
E. Riwayat Rekreasi
Hobi / minat :-
Keanggotaan organisasi : Ny.S tidak pernah mengikuti keanggotaan
organisasi di desanya
Liburan / perjalanan : Ny.S sering menghabiskan waktunya dengan
menonton TV
F. Sumber/sistem Pendukung yang digunakan :
Untuk sistem dukungan pada Ny. S sangat kurang dari keluarga.
Kurangnya pemanfaat fasilitas kesehatan yang ada di tempat Ny. S tinggal.
G. Status Kesehatan
Status kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : kepala terasa nyeri
Gejala yang dirasakan : nyeri
Faktor pencetus : ketika bekerja dengan berat
Upaya mengatasi : beristirahat dan mencoba untuk tidur
untuk menggurangi nyeri
Konsumsi obat – obatan sendiri : Ya Tidak
Konsumsi obat tradisional : Ya Tidak
Obat-obatan

7
NO NAMA OBAT DOSIS
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -

Status kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah di derita : Hipertensi
Riwayat alergi (obat, makanan, debu, binatang) :-
Riwayat kecelakaan :-
Riwayat dirawat di RS : Hipertensi
Riwayat konsumsi obat :-
H. Aktivitas Hidup Sehari-hari
Nutrisi
Frekuensi makan : Ny.S makan 2×1hari
Pantangan makanan :Makanan dengan tinggi natrium
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Ny. S hanya mau makan di
siang dan sore hari
Eliminasi
BAK : Frekuensi : 3×1 hari
Kebiasaan BAK pada malam hari :-
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :-
BAB : Frekuensi : 1×1 hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :-
Pengalaman memakai pencahar :-

Aktivitas
Aktifitas sehari – hari : Bercocok tanam disawah
Keluhan saat aktifitas : ketika Ny. S merasa pusing ia akan
menghentikan kegiatannya
Kebersihan diri : Mandi 2×1 hari
Kemampuan kemandirian : Dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 7 jam
Lama tidur siang :-
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : sulit tidur ketika ada nyeri di
kepala

8
 Psikososial
Cemas : ( ) Ya (V) Tidak
Depresi : ( ) Ya (V) Tidak
Gugup : ( ) Ya (V) Tidak
Kesulitan dalam mengambil keputusan : ( ) Ya (V) Tidak
Kesulitan berkonsentrasi : (V) Ya( ) Tidak
kesulitan berhubungan dengan oranglain : ( ) Ya (V) Tidak
Stressor yang dihadapi saat ini : nyeri kepala
Mekanisme koping yang digunakan : menghentikan kegiatan
danmencoba untuk tidur untuk
mengurangi rasanyeri
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Kompos mentis
GCS : E :4 V:5 M:6
Tanda-tanda vital : TD : 160/100mmHg RR :
16x/menit
S : 36,5◦C Nadi :
96x/menit
Sistem Integumen
Luka : ( ) Ya (V) Tidak
Pruritus : ( ) Ya (V) Tidak
Pigmentasi : ( ) Ya (V) Tidak
Mudah memar : ( ) Ya (V) Tidak
Perubahan tahi lalat : ( ) Ya (V) Tidak
Perubahan kuku : ( ) Ya (V) Tidak
Pola penyembuhan lesi : -
Hemopoetik
Perdarahan abnormal : ( ) Ya (V) Tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) Ya (V) Tidak
Anemia : ( ) Ya (V) Tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) Ya (V) Tidak
Kepala
Sakit kepala : (V) Ya( ) Tidak
Pusing saat perubahan posisi : ( ) Ya (V) Tidak

9
 Mata
Masalah penglihatan : ( ) Normal (V) Terganggu : (V) Kiri
(V) Kanan
Kabur : (V) Ya : ( ) Kiri (V) Kanan
(V) Tidak
Gatal : ( ) Ya: ( ) Kiri ( ) Kanan
(V) Tidak
Nyeri : ( ) Ya :( ) Kiri ( ) Kanan (V)
Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan
(V) Tidak
Pemakaian kacamata : (V) Ya ( ) Tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan
(V) Tidak
Keluhan lain :-
Telinga
Masalah pendengaran : (V) Normal ( ) Terganggu : ( ) Kiri
( ) Kanan
Tinitus : (V) Ya : ( ) Kiri ( )
Kanan ( ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( )
Kanan (V) Tidak
Pemakaian alat bantu pendengaran : ( ) Ya : ( ) Kiri ( )
Kanan (V) Tidak
Tuli : ( ) Ya : ( ) Kiri ( )
Kanan (V) Tidak
Keluhan lain :-
Hidung dan sinus
Epistaksis : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V)
Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V)
Tidak
Keluhan lain :-
Mulut dan tenggorokan
Nyeri tenggorokan : ( ) Ya (V) Tidak

10
Luka : ( ) Ya (V) Tidak
Serak : ( ) Ya (V) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya (V) Tidak
Perdarahan gusi : ( ) Ya (V) Tidak
Pemakaian gigi palsu : ( ) Ya (V) Tidak
Masalah dalam pemakaian gigi palsu : ( ) Ya (V) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya (V) Tidak
Keluhan lain :-
Leher
Kekakuan : ( ) Ya (V) Tidak
Benjolan : ( ) Ya (V) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya (V) Tidak
Keluhan lain :-
Payudara
Benjolan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V) Tidak
Bengkak : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V) Tidak
Keluhan lain :-
Sistem Pernapasan
Batuk : ( ) Ya (V) Tidak
Sesak nafas : ( ) Ya (V) Tidak
Asma : ( ) Ya (V) Tidak
Keluhan lain :-
Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada : ( ) Ya (V) Tidak
Palpitasi : ( ) Ya (V) Tidak
Keluhan lain :-
Sistem endokrin
Polifagia : ( ) Ya (V) Tidak
Polidipsi : ( ) Ya (V) Tidak
Poliuria : ( ) Ya (V) Tidak
Sistem persyarafan
Kejang : ( ) Ya (V) Tidak
Tremor : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V) Tidak
Kelumpuhan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan (V) Tidak

11
 Keluhan lain :-

K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
= Skor 7, penilaian kerusakan intelektual sedang
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= Skor 23, keterangan mungkin ada gangguan fungsi kognitif
Depresi Geriatri
= Skor 3, keterangan tidak mengalami depresi geriatri
Indeks Katz
= Skor A, kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
L. Data Penunjang
 Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
 Pemeriksaan retina
 Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan ginjal dan
jantung
 EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
 Urinalisa untuk mengetahui protein dalma urin, darah, glukosa
 Foto dada dan CT scan

Kediri,
……………................................

(…………............................………)

12
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien : Ny.S Tanggal : 30 Mei 2018
Jenis kelamin : P Umur : 78 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Karang****
Skor
+ -
NO Pertanyaan Jawaban
1 1 Tanggal berapa hari ini ? 30 Mei 2018
1 2 Hari apa sekarang ini ? ( hari, tanggal dan Rabu, 30 Mei 2018
tahun )
1 3 Apa nama tempat ini ? Rumah sakit
1 4 Dimana alamat anda ? Karangrejo
1 5 Berapa umur anda ? 78
1 6 Kapan anda lahir ? Lupa
1 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Bapak Jokowi Widodo

1 8 Siapa presiden sebelumnya ? Bung Karno

1 9 Siapa nama kecil ibu anda? Lupa

1 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17

3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total 3
Keterangan :
Skor Penilaian
0–2 Fungsi intelektual utuh
3–4 Kerusakan intelektual ringan
5–7 Kerusakan intelektual sedang
8 – 10 Kerusakan intelektual berat

a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan sekolah dasar.
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas

13
14
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien : Ny.S Tanggal : 30 Mei 2018
Jenis kelamin : P Umur : 78 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Karang****
NO Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau kegiatan baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama – sama
Keterangan : Total 10
Penilaian yang dijawab :
Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0

Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit

SKALA DEPRESI GERIATRIK

MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA
15
 Nama klien : Ny.S Tanggal : 30 Mei 2018
Jenis kelamin : P Umur : 78 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Karang****

NO SKALA DEPRESI GERIATRIK YA TIDAK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal
2 YA TIDAK
yang menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda biasanya semangat / gembira ? YA TIDAK
Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan
6 YA TIDAK
terjadi pada diri anda ?
7 Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar
9 YA TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat
10 YA TIDAK
daripada biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda
11 YA TIDAK
hidup sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang
12 YA TIDAK
berharga ?
13 Apakah anda merasa penuh energi ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ? YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil
15 YA TIDAK
daripada anda ?
SKOR TOTAL 2 1
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1
b. Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

16
 INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
Nama klien : Ny.S Tanggal : 30 Mei 2018
Jenis kelamin : P Umur : 78 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Karang ****

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan.
F Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G.

17
 Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama klien : Ny.S Tanggal : 30 Mei 2018

Jenis kelamin : P Umur : 78 tahun
Agama : Islam Pewawancara : Nita
Alamat : Karang****
SKOR SKOR
MAX MANULA
ORIENTASI
5 ( 5 ) Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), berapa dan ( musim ) apa ?
5 ( 4 ) Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ),
( kabupaten ), ( propinsi )
REGRISTASI
3 ( 3 ) Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulanglah penyebutan ke 3
nama benda tersebut. Sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan ............................)
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( 2 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. 1 angka untuk
tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86, 79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )
MENGINGAT
3 ( 3 ) Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berikan 1
angka untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 ( 6 ) a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2 angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika, Tidak. Dan, Atau Tapi ” ( 1 angka )

18
 c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ”Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN MATA ANDA
” ( 1 angka )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

SKOR 23
TOTAL
Tandailah tingkat kesadaran manula pada garis absis di bawah ini dengan
huruf.
Sadar Somnolen Stupor Koma
Keterangan :
Skor Total : 30
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Mungkin ada gangguan fungsi kognitif
Nilai 0 – 16 : Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI : 13.00 WIB

TEMPAT WAWANCARA : Rumah Sakit
a. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pembuluh darah Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
Koroner
kepala
DO : Iskemia miokard
- Pasien terlihat gelisah
- Terlihat menahan nyeri

19
 2. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu Pusing , lemas Nutrisi kurang dari
makan, mual muntah pada saat di makan. kebutuhan tubuh
Nafsu makan
DO : BB : 42 kg
Terlihat dehidrasi menurun
Pucat dan lemas
Mukosa bibir kering Kurangnya perhatian
Konjungtiva anemis
pola makan

b. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri yang dirasakan
2. Memper tahankan tirah baring selama
restensi pembuluh keperawatan selama 1x24 jam
fase akut
darah ke otak diharapkan nyeri berkurang
3. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk
meningkat dengan
menghilangkan nyeri, seperti pijat dan
Kriteria Hasil : tehnik relaksasi
4. Hilangkan atau meminimalkan aktifitas
1. Mampu mengontrol nyeri
kontriksi yang dapat meningkatkan sakit
(tahu penyebab nyeri,
kepala, seperti batuk panjang dan
mampu menggunakan
membungkuk
tehnik nonfarmakologi 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
untuk mengurangi nyeri, napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
mencari bantuan) hangat/ dingin
2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Tingkatkan istirahat
7. Berikan informasi tentang nyeri seperti
berkurang dengan
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
menggunakan manajemen
berkurang dan antisipasi
nyeri
ketidaknyamanan dari prosedur
2. Nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1.
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 1x24 jam Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien
2.
b.d Kurangnya diharapkan kebutuhan nutrisi
Kaji penurunan nafsu makan klien
perhatian keluarga klien terpenuhi secara
3.
terhadap pola makan adekuat dengan
Jelaskan pentingnya makanan bagi
Kriteria Hasil : proses penyembuhan
1. Mempertahankan 4.
20
 berat badan dalam batas Ukur tinggi dan berat badan klien
5.
normal
2. Klien mampu Dokumentasikan masukan oral selama 24
menghabiskan ½ porsi jam, riwayat makanan, jumlah kalori
makanan yang disediakan dengan tepat (intake)
3. Klien mengalami 6.
peningkatan nafsu makan Ciptakan suasana makan yang
menyenangkan
7.
Berikan makanan selagi hangat

Ansietas b/d perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pendekatan yang menenangkan
2. Berikan informasi yang akurat.
status kesehatan keperawatan 1x24jam
3.Berikan lingkungan yang tenang untuk
kecemasan pasien teratasi
istirahat.
Kriteria hasil :
4. Dorong orang terdekat untuk tinggal
1. Mengungkapkan perasaan
dengan klien.
dan pikirannya secara terbuka
5. Tunjukan teknik relaksasi.
2. Melaporkan berkurangnya
6. Identifikasi tingkat kecemasan
cemas dan takut
3. Mengungkapkan mengerti
tentang proses penyakit

3. bsdhvjdfjbh

21
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Hipertensi merupakan masalah kesehatan yang cukup dominan di negara-negara maju.
Di Indonesia prevalensi untuk menderita hipertansi masih rendah presentasinya.Walaupun
demikian bukan berarti ancaman penyakit hipertensi diabaikan begitu saja. Bagi masyarakaat
golongan atas hipertensi benar-benar menjadi momok yang menakutkan (Sri Rahayu : 2000).
B. Saran
Asuhan keperawatan ini dapat menjadi kontribusi atau sumber pengetahuan bagi
penderita hipertensi khususnya di lingkup keluarga yang masih mempunyai pengetahuan
kurang mengenai penyakit hipertensi.
Lakukan pengkajian lebih mendalam tentang asuahan keperawatan hipertensi pada
lansia.

DAFTAR PUSTAKA

22
Ir. Sri Rahayu. Dkk : 2000. Nutrisi untuk klien hipertensi : Jakarta

Gede Yasmin SKP. Penerbit buku kedokteran. EGC 1. 1991. Jakarta

Efendi. Nasrul. 1998. Dasar-dasar keperawatan kesehatan masyarakat. Jakarta : EGC

Kusuma Hardhi. 2015. Nanda Nic-Noc Jilid 2. Mediaction Jogja. Bantul Jogjakarta

23