No.

Kwitansi : _________________________
Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________
Kedua
Dibayar Tgl : _________________________
Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ---
YAITU : Pembelian Alat Elektronik Puskesmas Atu Lintang, Triwulan I, TA 2014
Faktur Terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(Dr.SUKRI MAHA )
NIP.19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 03 APRIL 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.250.000,- Nama : SUKRAN
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : TAKENGON
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar

BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = = dr. E R I K = = DAMAN HURI=

Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip.19660704 199401 1001

No.Kwitansi : _________________________
Asli
POS No. : 1 0 2 _____________________
Kedua
Dibayar Tgl : _________________________
Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : -- DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ---
YAITU : Pembelian Alat Elektronik Puskesmas Atu Lintang, Triwulan I, TA 2014
Faktur Terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(Dr.SUKRI MAHA )
NIP.19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 03 APRIL 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.250.000 ,- Nama : SUKRAN
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : TAKENGON
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar

BENDAHARA PENGELUARAN

=SOPAN SOPIAN = = dr. E R I K = = DAMAN HURI=

Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip.19660704 199401 1001
 MERAH MEGE, 02 APRIL 2014
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH

No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 Bola Lampu Fhillip SL 23 Watt 5 Buah 50.000 250.000

JUMLAH 250.000

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

NAMA : SUKRAN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : TAKENGON
=SOPAN SOPIAN =
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

Dr.SUKRI MAHA
NIP: 19650818 200101 1 001
 Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________ Asli
Dibayar Tgl : _________________________ Kedua
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Ketiga
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --- DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ---
YAITU : Pembelian Alat Elektronik Puskesmas Atu Lintang, Triwulan II, TA 2014
Faktur Terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(Dr.SUKRI MAHA )
NIP.19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 04 JUNI 2013
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.250.000 ,- Nama : SUKRAN
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : TAKENGON
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar

BENDAHARA PENGELUARAN

= SOPAN SOPIAN = = dr. E R I K = = DAMAN HURI=

Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip.19660704 199401 1001

No.Kwitansi : _________________________ Asli

POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --- DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ---
YAITU : Pembelian Alat Elektronik Puskesmas Atu Lintang,Triwulan II, TA 2014
Faktur Terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(Dr.SUKRI MAHA )
NIP.19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 04 JUNI 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.250.000 ,- Nama : SUKRAN
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWATA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : TAKENGON
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar

BENDAHARA PENGELUARAN

= SOPAN SOPIAN = = dr. E R I K = = DAMAN HURI=

Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip.19660704 199401 1001
 TAKENGON, 03 JUNI 2014
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH

No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Bola Lampu Fhillip SL*E 23 Watt 5 Buah 50.000 250.000

JUMLAH 250.000

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

NAMA : SUKRAN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : TAKENGON

= SOPAN SOPIAN =
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

Dr.SUKRI MAHA
NIP: 19650818 200101 1 001
 Kwitansi : _________________________
POS No. : 1 0 2 _____________________ Asli
Dibayar Tgl : _________________________ Kedua
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Ketiga
Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --- LIMA RATUS RIBU RUPIAH ---
YAITU : Pembelian Alat Elektronik Puskesmas Atu Lintang, Triwulan IV, TA 2014
Faktur Terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(Dr.SUKRI MAHA )
NIP.19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 DESEMBER 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.500.000 ,- Nama : SUKRAN
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWASTA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : JLN. SENGEDA
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar

BENDAHARA PENGELUARAN

= SOPAN SOPIAN = = dr. E R I K = = DAMAN HURI=

Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip.19660704 199401 1001

No.Kwitansi : _________________________ Asli

POS No. : 1 0 2 _____________________ Kedua
Dibayar Tgl : _________________________ Ketiga
No. Rek : 5 2 2 1 1 0 1 _______________ Keempat

KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : --- LIMA RATUS RIBU RUPIAH ---
YAITU : Pembelian Alat Elektronik Puskesmas Atu Lintang,Triwulan IV, TA 2014
Faktur Terlampir

Setuju dibayar,
Kuasa pengguna anggaran
Kepala Dinas kesehatan

(Dr.SUKRI MAHA )
NIP.19650818 200101 1 001 MERAH MEGE, 02 DESEMBER 2014
Yang Menerima,
Terbilang : Rp.500.000 ,- Nama : SUKRAN
Barang2/Pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Pekerjaan : WIRASWATA
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat : JLN. SENGEDA
................................................20...............
[

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan Ka.Pkm Atu Lintang Lunas Dibayar

BENDAHARA PENGELUARAN

= SOPAN SOPIAN = = dr. E R I K = = DAMAN HURI=

Nip: 19760515 2003012 1 007 Nip. 19810331 201003 1 003 Nip.19660704 199401 1001
 TAKENGON, 01 DESEMBER 2014
Kepada Yth, Puskesmas Atu Lintang
Bon/Faktur No : ............................

JUMLAH HARGA JUMLAH

No NAMA BARANG
BARANG SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 Bola Lampu Fhillip SL 23 Watt 5 Buah 50.000 250.000

2 Bola Lampu PATLMAL 25 Watt 5 Buah 50.000 250.000

JUMLAH 500.000

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan PENGUSAHA

NAMA : SUKRAN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : TAKENGON
= SOPAN SOPIAN =
Nip: 19760515 2003012 1 007

Disetujui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

Dr.SUKRI MAHA
NIP: 19650818 200101 1 001