Você está na página 1de 4

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Keluhan apa?
Sejak kapan?

b. Riwayat Perjalanan Penyakit


Selalu tanya sejak kapan, mata kanan atau kiri
Keluhan mata:
 Mata merah
 Pandangan kabur (perlahan atau mendadak) atau tidak bisa melihat sama
sekali
 Mata nyeri atau rasa terbakar
 Mata gatal
 Mata berair atau berlendir
 Kotoran mata
 Silau
 Rasa kelilipan
 Rasa mengganjal, sulit membuka mata, sulit menutup mata
 Benjolan pada kelopak (merah, sakit, nyeri tekan, sebesar apa)
 Sakit pada bola mata
 Pengelihatan ganda
 Seperti melihat asap
 Seperti melihat dalam terowongan
 Seperti melihat pelangi
 Seperti melihat benda-benda terbang
 Seperti melihat bintang
 Seperti melihat tirai

Keluhan sistemik
 Sakit kepala
 Nyeri ulu hati
 Mual muntah

c. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
 Riwayat trauma pada mata
o Terkena benda tumpul
o Terkena benda tajam
o Paparan zat kimia (jenis bahan, volume, lama kontak, apa yang
dilakukan setelah kontak)
o Terkena ranting, daun, atau tanah
 Riwayat konsumsi obat dalam waktu lama
 Riwayat penggunaan obat tetes sebelumnya
 Riwayat berobat
 Riwayat operasi pada mata
 Riwayat alergi
 Riwayat memakai kacamata
 Riwayat memakai lensa kontak
 Riwayat kencing manis
 Riwayat darah tinggi
 Riwayat kolesterol tinggi

d. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
 Riwayat kencing manis dalam keluarga
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga
 Riwayat kolesterol tinggi dalam keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Tekanan darah
 Nadi
 Frekuensi napas
 Suhu tubuh

b. Status Oftalmologikus
Selalu Tanya kanan kiri
a. Visus
 berapa visus
 apakah maju dengan pinhole
b. TIO
 dengan palpasi
 dengan Schiotz
c. KBM
 apakah ortoforia
d. GBM
 apakah baik ke segala
 apakah ada hambatan, berapa derajat
 apakah ada ada nyeri saat menggerakan bola mata
e. Palpebra
 apakah tenang
 apakah kemerahan
 apakah ada edema
 apakah ada masa (warna, sakit, nyeri tekan, ukuran)
f. Konjungtiva
 apakah tenang
 apakah ada injeksi: konjungtiva, siliar, mixed
 apakah ada jaringan fibrovaskular
 apakah ada perdarahan subkonjungtiva
 apakah ada benda asing
g. Kornea
 apakah jernih
 apakah ada edema
 apkah ada benda asing
 dengan FT apa yang didapat: erosi/ulkus lokasi, ukuran, kedalaman,
adanya infiltrat
 iskemik limbus
h. BMD
 apakah dangkal, sedang, dalam
 apakah ada darah
 apakah ada hipopion
 apakah ada flare
i. Iris
 apakah gambaran iris baik
 apakah ada sinekia
 apakah ada edema
 apakah ada iridoplegia
j. Pupil
 Bentuk
 Posisi
 Refleks cahaya
 Ukuran
 Isokor
 RAPD
k. Lensa
 Apakah jernih
 Shadow test bila keruh
l. RFODS
 apakah tembus
m. Funduskopi
 Papil (bentuk, batas, c/d ratio, a/v ratio)
 Macula (refleks fovea)
 Retina (kontur pembuluh darah, perdarahan, eksudat, abalasi)