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Revista Médico-Científica "Luz y Vida"

ISSN: 2219-8032
revista_luzyvida@hotmail.com
Universidad Mayor de San Simón
Bolivia

García-Sáinz, Mario; Hochstatter-Arduz, Erwin; Mérida-Nina, Noemí; Antezana, Eufronio;


Camacho, Giovana; Arcienega-Fiorillo, Christian; Montaño-Mareño, Marcela; Mercado-
Martínez, Noel; Avilés-Armijo, Daniela Conny; Uriona-Villarroel, Juan
SIMPOSIO DEPARTAMENTAL SOBRE EL SÍNDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL
EMBARAZO
Revista Médico-Científica "Luz y Vida", vol. 5, núm. 1, enero-diciembre, 2014, pp. 56-63
Universidad Mayor de San Simón
Cohabamba, Bolivia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=325038650013

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ISSN 2219-8032
GINECOLOGÍA
GYNECOLOGY

SIMPOSIO DEPARTAMENTAL SOBRE EL SÍNDROME HIPERTENSIVO


ASOCIADO AL EMBARAZO

DEPARTAMENTAL (COCHABAMBA) SYMPOSIUM ON HYPERTENSIVE SYNDROME


ASSOCIATED WITH PREGNANCY

SIMPÓSIO DEPARTAMENTAL SOBRE O SÍNDROME HIPERTENSIVA ASSOCIADO À GRAVIDEZ

García-Sáinz Mario1, Hochstatter-Arduz Erwin2, Mérida-Nina Noemí3, Antezana Eufronio2, Camacho Giovana4,
Arcienega-Fiorillo Christian5, Montaño-Mareño Marcela6, Mercado-Martínez Noel7, Avilés-Armijo Daniela Conny8,
Uriona-Villarroel Juan9
RESUMEN
La Sociedad Boliviana de Ginecología y Obstetricia-Filial Cochabamba, toma la iniciativa de convocar a diferentes instituciones de salud, públicas y privadas del de-
partamento con el objeto de analizar, consensuar y socializar sobre el Síndrome Hipertensivo Asociado al Embarazo, patología que se evidencia aumenta su incidencia
en nuestro medio y cuando no es diagnosticada oportunamente, o no se atiende en forma apropiada, puede evolucionar hacia las formas más graves y a complicaciones
como el síndrome de HELLP, coagulación intravascular, insuficiencia renal, complicaciones cardiovasculares, complicaciones oftalmológicas, complicaciones neona-
tales; aumentando la morbilidad y mortalidad materna y perinatal o dejar secuelas graves a mediano o largo plazo. Se reúnen en un simposio departamental durante
tres días, especialistas que participan de una u otra manera en el manejo de la paciente que cursa con hipertensión inducida por el embarazo, consensuando conceptos
interdisciplinarios con el propósito de apoyar en la toma de decisiones ante la embarazada en riesgo, unificando criterios en las instituciones de nuestra ciudad.
Palabras Clave: Consenso, Embarazo, Preeclampsia, Eclampsia.

ABSTRACT
The Bolivian Society of Obtetrics and Gynaecology - Subsidiary Cochabamba takes the initiative to convene different public and private health institutions, in order
to analyze, agree and socialize on the hypertensive syndrome associated with pregnancy. The incidence of this disease has risen in our society and when not diagnosed
early, or not treated properly, can progress to more severe forms and complications such as HELLP syndrome, intravascular coagulation, renal failure, cardiovascular
complications, ophthalmic complications and neonatal complications. This consequences increase maternal and perinatal morbidity and mortality or leave serious mé-
dium to long term sequelae. During a three day meeting, specialists who participate in one way or another in managing patients with pregnancy induced hypertension,
agreed interdisciplinary concepts for the purpose of supporting the decision-making process and unifying criteria in the institutions of our city.

Keywords: Consensus, Pregnancy, Pre-Eclampsia, Eclampsia.

RESUMO
A Sociedade Boliviana de Ginecologia e Obstetrícia-Subsidiária de Cochabamba, toma a iniciativa de convocar a diferentes instituições de saúde públicos e privados
do departamento, com o fim de analisar, aprovar e socializar sobre a síndrome hipertensiva associada com a gravidez, patologia que evidentemente aumenta sua
incidência em nosso meio e quando não é diagnosticada precocemente, ou não é atendido de maneira apropriada, pode evoluir para formas mais graves e a compli-
cações como a síndrome de HELLP, coagulação intravascular, insuficiência renal, complicações cardiovasculares, complicações oftálmicas, complicações neonatais;
aumentando a morbidade e mortalidade materna e perinatal ou deixar seqüelas graves a médio ou longo prazo. Se reúnem num simpósio departamental por três dias,
especialistas envolvidos que tem participação de uma ou outra maneira no manejo da paciente que apresenta hipertensão induzida pela gravidez, concordando concei-
tos interdisciplinares com a finalidade de apoiar a tomada de decisões para a grávida em risco, tendo uma unificação de critérios nas instituições de nossa cidade.
Palavras-Chave: Consenso, Gravidez, Pré-Eclâmpsia, Eclampsia.

1
M.D. - Médico Ginecólogo Obstetra, Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cocha- Recibido para publicación / Received for publication: 25/07/2014
bamba, Bolivia. Aceptado para publicación / Accepted for publication: 15/11/2014
2
M.D. - Médico Ginecólogo Obstetra, Hospital Obrero N° 2. Cochabamba, Bolivia.
3
M.D. - Médico Neonatóloga, Hospital Obrero N° 2. Cochabamba, Bolivia.
Este artículo debe citarse como: García-Sáinz M, Hochstatter-Arduz E, Mérida-
4
M.D. - Médico Anestesióloga, Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cochabamba,
Bolivia. Nina N, Antezana E, Camacho G, Arcienega-Fiorillo C, et al. Simposio departa-
5
M.D. - Médico Intensivista, Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cochabamba, Bo- mental sobre el síndrome hipertensivo asociado al embarazo. Rev Méd-Cient “Luz
livia. Vida”. 2014;5(1):56-63.
6
M.D. - Médico Neonatóloga, Hospital Hospital Materno Infantil Germán Urquidi. Cocha- This article should be cited as: García-Sáinz M, Hochstatter-Arduz E, Mérida-Nina
bamba, Bolivia. N, Antezana E, Camacho G, Arcienega-Fiorillo C, et al. Departamental (Cochabam-
7
M.D. - Médico Oftalmólogo, Hospital Clínico Viedma. Cochabamba, Bolivia. ba) symposium on hypertensive syndrome associated with pregnancy. Rev Méd-
8
M.D. - Médico Nefróloga, Hospital Clínico Viedma.. Cochabamba, Bolivia. Cient “Luz Vida”. 2014;5(1):56-63.
9
M.D. - Médico Cardiólogo, Centro Médico Quirúrgico Boliviano Belga. Cochabamba, Bo- Este artigo deve ser citado como: García-Sáinz M, Hochstatter-Arduz E, Mérida-
livia. Nina N, Antezana E, Camacho G, Arcienega-Fiorillo C, et al. Simpósio departamen-
Correspondencia / Correspondence: Mario García-Sáinz tal sobre o síndrome hipertensiva associado à gravidez. Rev Méd-Cient “Luz Vida”.
e-mail: magasabol@hotmail.com 2014;5(1):56-63.

56 Enero-Diciembre 2014 • Rev Méd-Cient “Luz Vida”. 2014;5(1):56-63


García-Sáinz M, et al. Simposio departamental sobre el síndrome hipertensivo asociado al embarazo

INTRODUCCIÓN Hipertensión arterial crónica


• Primaria o esencial.
El Síndrome Hipertensivo Asociado al Embarazo • Secundaria.
(SHAE), es una patología de origen multifactorial. En
Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobrea-
la preeclampsia-eclampsia, su manifestación más grave,
gregada (HTACr + PE).
se presenta después de las 20 semanas del embarazo y/o
hasta las 6 semanas posteriores al parto y que junto con la Hipertensión transitoria del embarazo ó hipertensión
hemorragia y los procesos infecciosos obstétricos, son la gestacional.
causa más común de muerte materna en nuestro país. Se
FISIOPATOLOGIA
realiza una reunión multidisciplinaria en la ciudad de Co-
chabamba, organizada por la Sociedad Boliviana de Gine-
cología y Obstetricia, cuyo objetivo principal fue lograr la Es una enfermedad multisistémica y multifactorial, ca-
unificación de criterios: de diagnóstico, de tratamiento y racterizada por la existencia de daño endotelial que pre-
pronóstico, interdisciplinario e interinstitucional, optimi- cede al diagnóstico clínico, existiendo una placentación
zando recursos, para el manejo adecuado y oportuno de anormal y una disminución de la perfusión placentaria.
pacientes que cursan con esta complicación del embarazo. La isquemia placentaria conduce a una activación y dis-
función del endotelio vascular materno, resultando en un
CONCEPTOS aumento de la producción de endotelina y tromboxano,
un aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina
* Hipertensión II y una disminución en la formación de agentes vasodila-
tadores como oxido nítrico y las prostaciclinas; originan-
Presión arterial sistólica (PAS) ≥ a 140 mm Hg y/o
do un estado multisistémico de aumento de la resistencia
Presión arterial diastólica (PAD) ≥ a 90 mm Hg, en 2 vascular, mayor agregabilidad plaquetaria, activación del
tomas separadas por 6 h y/o sistema de coagulación y disfunción endotelial que se tra-
Presión arterial media (PAM) ≥ a 105 mm Hg, conside- duce en los síntomas y signos clásicos de la enfermedad:
rando PAM = PAD + 1/3 (PAS– PAD).
• Vasoconstricción generalizada.
* Proteinuria • Activación de la cascada de coagulación.
• Contracción del volumen intravascular.
La definición más aceptada considera una cifra de pro-
• Disminución de la perfusión placentaria.
teínas mayor a 300 mg en orina de 24 horas.
• Hipertonía e irritabilidad uterina.
Concentración de proteínas en muestra aislada de orina
mayor a 30mg/dl o proteinuria cualitativa de 1 cruz (30 a FACTORES DE RIESGO
100 mg/dl) al menos en 2 ocasiones separadas por 4 a 6
h. valores mayores a 2 cruces (100 a 300 mg/dl), 3 cruces
• Nuliparidad 75% de los casos de PE ocurre en nulípa-
(300 a 1000 mg/dl), 4 cruces (>1000 mg/dl), se conside-
ras (primipaternidad).
ran positivos para el diagnóstico de proteinuria significa-
• Obesidad (IMC ≥ 30).
tiva. Se debe confirmar con proteinuria en orina de 24 hrs.
• Raza negra.
Es fundamental aclarar que, no es el grado de protei- • Edad < 20 años o > 40 años.
nuria lo que define la gravedad en estas pacientes, sino la • Historia familiar de PE en: madres, hermanas e hijas
afectación multisistémica que coloca en riesgo la vida de de paciente con PE y/o ECL.
la madre y el producto. • Historia personal PES y/o ECL, en embarazo previo
* Edema (Sólo el 25 % de los casos ocurre en multíparas).
• HTA crónica 20-30% de estas pacientes desarrollan
El edema se debe considerar patológico cuando es ge- PE sobreagregada.
neralizado y compromete las extremidades superiores y la • Enfermedad renal crónica.
cara. También se considera anormal una ganancia de peso • Síndrome antifosfolípido.
mayor a 1 Kg/semana. • Diabetes mellitus pregestacional (Inadecuado control
Actualmente no es parte del diagnostico pero, su apari- metabólico).
ción puede ayudar al enfoque del mismo. • Embarazo múltiple.
CLASIFICACION DEL SINDROME HIPERTEN- • Embarazo molar (Aparición más precoz en molas de
SIVO DEL EMBARAZO gran tamaño).
• Nivel socioeconómico.
La clasificación de consenso en el simposio es la pro- • Tendencia familiar.
puesta por la ASSHP (Asociación Australiana para el Es-
PREECLAMPSIA
tudio de la Hipertensión en la Gestación):
Hipertensión inducida por el embarazo
Debe considerarse como un cuadro de Disfunción Orgá-
• Preeclampsia leve. nica Múltiple (DOM). Cuando existen de manera objetiva
• Preeclampsia severa (PES). dos o más órganos comprometidos por la entidad, el ries-
• Eclampsia (ECL)
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go de morbimortalidad se incrementa de forma ostensible, • Recuento de plaquetas menor a 100000/ml.


por lo cual aparece una emergencia obstétrica y médica, • Enzimas hepáticas: SGOT valores > a 30UI/L, SGPT
que muchas veces debe resolverse con la terminación de valores > a 37 UI/L, LDH valores > 600 UI/L
la gestación • Acido úrico mayor a 6 mg/dl
La DOM que no recibe tratamiento enérgico y adecua-
do puede terminar en falla multisistémica, la cual amerita MANEJO GENERAL DE LA PREECLAMPSIA
manejo obligado en unidad de cuidado intensivo materno
(UCIM) por la alta tasa de mortalidad materna.
Tabla 1. Características de las principales entidades contempladas en
Toda paciente que consulte en el servicio de URGEN-
el síndrome hipertensivo asociado al embarazo.
CIAS en la que se sospeche SHAE, será hospitalizada
SHE
para realizar un estudio diagnóstico preciso a través de la-
PREECLAMPSIA HTA CRÓNICA HTA Cr+ PE
TRANSITORIO
boratorio, estudios de gabinete, monitorización materno-
Paridad Primigrávida Multípara Multípara Multípara
fetal, etc. El manejo domiciliario solo se dará de acuerdo
Inicio >20 semanas <20 semanas >20 semanas Emb. a termino

Antecedentes
a cada caso en particular.
PE y/o ECL HTA Cr. HTA Cr. HTA Cr.
familiares
No existe una medida terapéutica mágica que revierta
Solo si asociada a
Proteinuria Positiva
enf. Renal crónica
Positiva Negativa
la evolución del síndrome preeclámptico. El principal ob-
Uricemia >5
mg/%
Si
Solo si asociada a
enf. Renal crónica
Si No jetivo terapéutico es encontrar el momento oportuno para
PARÁMETROS

Esclerosis,
terminar el embarazo
Esclerosis, altera-
alteraciones de
Fondo de ojo Espasmo y edema ciones de cruces Normal
arteriovenosos
cruces arteriove-
nosos
Medidas generales
Deterioro de
función renal
Si (reversible) Si (suele ser leve)
Si (generalmente
reversible)
No • Hospitalización de todas las pacientes con diagnóstico
Se resuelve la Si (Riesgo de
de preeclampsia.
Resolución en el
Si No PE, persiste la HTA Cr. En el
puerperio
HTA Cr. futuro) • Durante las primeras 6 a 12 horas de hospitalización,
Recurrencia
No, salvo casos de
Si Si
Si (Riesgo de
HTA CR. En el
calificar el compromiso materno y fetal para clasificar la
PES y/o ECL
futuro) entidad. Además, precisar la edad gestacional, estabilizar
HTA: Hipertensión arterial; Cr: Crónica; PE: Pre-eclampsia; SHE: las variables hemodinámicas y en muchas ocasiones, ter-
Síndrome hipertensivo del embarazo. Fuente: Elaboración propia. minar el embarazo.
• La paciente hospitalizada será vigilada de la siguiente
Criterios de Preeclampsia Severa
manera: tensión arterial cada 4 horas, proteinuria cualita-
Crisis hipertensiva: tiva diaria, proteinuria cuantitativa cada 72 horas, control
- PAS ≥ 160 PAD ≥ 110 mmHg diario de peso, balance de líquidos administrados y elimi-
Compromiso renal nados. Solicitar los siguientes exámenes diariamente: he-
- Proteinuria ≥ 3gr/dl en orina de 24hr moglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, tiempo de
- Creatinina > 0.9 mg/dl protrombina, INR, glicemia, proteinemia, transaminasas,
- Diuresis ≤ 400 ml / 24 Horas bilirrubinas, fosfatasa alcanina, ácido úrico, BUN, creati-
nina, deshidrogenasa láctica, frotis de sangre periférica,
Compromiso neurológico:
depuración de creatinina, ionograma, ecografía obstétri-
- Excitación neurosensorial: (cefalea, hiperreflexia, tin- ca, perfil biofísico, doppler fetoplacentario y monitoriza-
nitus, escotomas y amaurosis). ción fetal.
Compromiso hepático
• Reservar concentrado globular y plaquetas en banco
- Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho de sangre
- Síndrome de HELLP • Evaluación cardiológica, oftalmológica, nefrológica,
Compromiso cardio-pulmonar para cada caso en particular.
- Edema pulmonar - Anasarca. • Coordinar con neonatología y anestesiología probabi-
lidad de interrupción del embarazo
Compromiso fetal:
• Evaluación y monitorización por intensivista en uni-
- RCIU de origen placentario. dad de terapia materna.
• Administrar 2 dosis de 12 mg de betametasona cada 24
Criterios de Severidad horas para inducción de maduración fetal en embarazos
• Cefalea, epigastralgia, hiperreflexia, alteraciones vi- entre 26-34 semanas. Cuando el compromiso fetal es sig-
suales. nificativo, probablemente la conducta indicada sea la inte-
• Hemoconcentración. rrupción de la gestación, antes de lograr la dosis completa
• Creatinina sérica (CS) por encima de 1,2 mg/dl. de los inductores de maduración fetal. Se tiene evidencia
• Depuración de creatinina: valores por debajo de 100 que la hipoxia y el stress a los que está sometido el pro-
ml/min. [DC=140-edad x peso x 0,85/72xCS] ducto, producirían la maduración fetal per se.
• Proteinuria de 24 hrs. superior a 2 g/L/día o 3+ en tira • Iniciar la dosificación de sulfato de magnesio, previa
reactiva en dos muestras al azar recolectadas con 4 horas verificación de función renal adecuada.
de diferencia. Indicaciones para interrupción del embarazo
• Oliguria < a 500 ml/24 horas o menor a 30 ml/hora. - Preeclampsia en pacientes con embarazos < de 26 se-
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manas o > de 36 semanas. Los medicamentos utilizados se clasifican en cuatro


- Pacientes con 2 o más órganos disfuncionantes sin in- grupos
teresar la edad gestacional.
1. Simpaticolíticos de acción central: alfa-metildopa y
- Pacientes con disfunción de un órgano blanco en em-
clonidina.
barazos > de 34 semanas.
2. Calcioantagonistas: nifedipino, nitrendipino y amlo-
-Entre las semanas 26-34, la terminación del embarazo
dipino.
debe decidirse por un grupo interdisciplinario.
3. ß-bloqueadores: labetalol, atenolol, metoprolol.
-El estado fetal crítico implicaría la realización de cesá-
4. Vasodilatadores periféricos: prazosin.
rea de emergencia inmediata. Estos casos corresponden a
fetos con variabilidad ausente, anhidramnios, desacelera- Durante el embarazo están contraindicados de manera
ciones profundas y prolongadas, ausencia o reversión del absoluta los Inhibidores de la Enzima Convertidora de
flujo diastólico de la arteria umbilical o doppler venoso Angiotensina (IECA) y de manera relativa los diuréticos.
anormal. Los primeros se pueden utilizar con precaución durante
el puerperio.
Los parámetros para tener en cuenta ante esta decisión,
probablemente son el curso clínico con tendencia progre- Se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como
siva al empeoramiento, la presencia de hallazgos pato- primera elección con alfa-metildopa (500 mg cada 6 ho-
lógicos en la vigilancia fetal o ambos. En pacientes en ras), nifedipina (entre 40-60 mg/día), hidralazina 25 a 50
quienes se decide manejo expectante, amerita vigilancia mg cada 6 horas V.O); segunda elección labetalol y terce-
hemodinámica estrecha mediante radiografía de tórax y ra elección clonidina o prazosin.
gases arteriales, y monitorización de la presencia de coa- Cuando las cifras tensiónales están en rangos severos,
gulopatía subclínica larvada. es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos dife-
La mayor emergencia materna en preeclampsia es el ha- rentes; lo mismo cuando la monoterapia en dosis máxima
llazgo de manifestaciones hemorrágicas en cualquier sitio ha fracasado.
del organismo, hemorragias cerebrales, hemorragias reti- Frente a las pacientes que presentan emergencia hiper-
nianas, hemorragia de vía digestiva alta o baja, sangrado tensiva, las cifras tensiónales deben manejarse con fár-
hepático, sangrado del lecho placentario, hematuria. En macos parenterales de acción rápida como hidralazina,
estos casos, está indicado la transfusión de concentrado nifedipino, labetalol.
globular, plaquetas y/o plasma y terminar el embarazo lo • Soporte inotrópico: indicado en pacientes con signos
más pronto posible. La cesárea es urgente. de disfunción ventricular sistólica. Debe sospecharse en
Está contraindicada la uteroinhibición de la paciente pacientes con taquicardia y ritmo de galope, estertores ba-
preeclámptica severa. sales, cardiomegalia y derrames pleurales, presión venosa
Medidas específicas central o capilar pulmonar elevada, oximetría de pulso <
de 90%, oliguria persistente. En estos casos, se recomien-
• Dieta normosódica e hiperprotéica.
dan la digital y los adrenérgicos como dopamina, dobu-
• Administración sistemática de cristaloides en todas las
tamina o adrenalina. Estas pacientes ameritan monitori-
pacientes con preeclampsia severa, para optimizar la per-
zación hemodinámica invasiva y su manejo corresponde
fusión tisular. Parámetro indirectamente medido con gas-
a UCIM.
tos urinarios ideales > de 1 ml/kg/hora. cuantificados con
catéter vesical. Las pacientes que requieren mayor apor- MANEJO PERIPARTO
te de líquidos son las oligúricas, previa valoración de la
función cardiovascular (radiografía de tórax, presión ve-
La inducción del trabajo de parto con oxitócina está
nosa central, gases arteriovenosos y oximetría de pulso),
indicada en pacientes con embarazos mayores de 34 se-
las pacientes hemoconcentradas y aquellas con presiones
manas, cifras tensiónales controladas sin alteración del
arteriales severas y convergentes (predomina la elevación
sistema nervioso central y con puntajes de maduración
de la diastólica). Se recomienda soluciones cristaloides a
cervical ≥ 6.
razón de 1 cc/kg/hora.
• Utilización del sulfato de magnesio terapéutico en to- Cuando el cérvix es desfavorable y el compromiso
dos los casos de preeclampsia severa. Administrar el es- materno no es severo, puede utilizarse misoprostol. Si el
quema Zuspan, 4 gramos de bolo de impregnación duran- compromiso materno es severo, se debe estabilizar hemo-
te 20 minutos, seguido de 1 gramo/hora, mínimo durante dinámica y neurológicamente para terminar el embarazo
24 horas (en bomba de infusión o mediante goteo contro- entre 6 y 24 horas, mediante cesárea. Se evidencia que
lado y dosado). Utilizar como mínimo hasta las primeras el manejo conservador predispondría a desprendimiento
24 horas de puerperio, o 24 horas después de controlada prematuro de placenta o recién nacido con peso bajo para
la sintomatología neurológica. la edad gestacional.
• Antihipertensivos: utilizar fármacos en aquellas pa- Las indicaciones absolutas de cesárea son:
cientes que después de adecuada hidratación, reposo y - Disfunción o falla orgánica con cuello desfavorable.
administración de sulfato de magnesio, persistan con ci- - Compromiso fetal severo.
fras de presión arterial diastólica > de 100 mm Hg, regis-
- Sospecha de abruptio de placenta.
tradas en decúbito lateral izquierdo o sistólica mayor de
160mmHg. - Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcap-

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García-Sáinz M, et al. Simposio departamental sobre el síndrome hipertensivo asociado al embarazo

sular hepático. • Trombosis de senos venosos subdurales.


- Todas las indicaciones obstétricas de cesárea asocia- • Intoxicación hídrica.
das a la preclampsia. • Epilepsia.
Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha durante las • Neurosis conversiva.
primeras 72 horas de puerperio. Este periodo es crítico Tratamiento
por la frecuente aparición de complicaciones: edema pul- Durante la convulsión, colocar la paciente si es posi-
monar, eclampsia puerperal, sepsis. ble en decúbito lateral, la camilla debe tener barandas que
Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas impidan caída durante la crisis, evitar la mordedura de la
durante las primeras seis semanas y se deben controlar lengua, aspirar secreciones y administrar oxígeno. Inme-
estrechamente, ajustando periódicamente la dosis de los diatamente después, iniciar la impregnación con sulfato
medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, ésta de magnesio según esquema de Sibai: 6 gramos dosis de
debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro ataque en 200 cc de sol fisiológica o glucosada al 5% pa-
semanas; cuando esto no ocurre, probablemente exista ne- sar en 20 minutos.
fropatía asociada. No es necesario manejar el primer episodio convulsivo
Los exámenes paraclínicos deben normalizarse en 24 y actualmente no se recomienda uso de benzodiazepinas,
horas. por el riesgo de depresión respiratoria materna y neonatal.
Toda paciente que ha cursado con preeclampsia, tiene Durante el período postictal, el compromiso fetal es
alto riesgo de sufrir en el futuro, alguna complicación car- muy importante por el periodo transitorio de apnea ma-
diovascular o metabólica, motivo por el que debe ser con- terna.
trolada dentro un plan de seguimiento a largo plazo por un Preferiblemente, el feto debe ser reanimado in útero.
médico familiar o internista. Durante el periodo de impregnación con magnesio, no
deben realizarse estímulos dolorosos como venoclisis,
ECLAMPSIA toma de sangre para laboratorio o colocación de catéter
vesical.
El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de con- Posteriormente, se continúa el goteo de mantenimiento
vulsiones, coma o amaurosis súbita en pacientes con pree- de 2 gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidrata-
clampsia. El manejo y monitorización deberá coordinarse ción con cristaloides (1cc/kg/hora) y la estabilización de
con la UCIM. las cifras tensiónales.
Clasificación Luego de realizar la reanimación intrauterina, es ne-
- Anteparto. cesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia
coincidente de abruptio de placenta, que indicaría la ter-
- Intraparto.
minación inmediata del embarazo mediante cesárea.
- Posparto. Sin embargo, el momento ideal para terminar el emba-
- Tardía posparto. razo es posterior a la recuperación del estado de concien-
Criterios diagnósticos cia materno y la estabilización de las cifras tensiónales.
Frente a los casos de compromiso neurológico persis-
Clínicos: De acuerdo con el curso clínico y la severidad
tente y progresivo, probablemente sea necesaria la admi-
del compromiso neurológico existen 3 categorías:
nistración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante
1. Eclampsia típica: convulsiones tónico clónicas, ge- como difenilhidantoína o barbitúricos.
neralizadas y complejas, autolimitadas por la recupera- Debe siempre valorarse el compromiso hemodinámico,
ción del estado de conciencia en las siguientes dos horas hematológico, hepático y renal.
de la crisis.
2. Eclampsia atípica: cuadro neurológico que aparece COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA:
antes de la semana 24 del embarazo o después de 48 horas
posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
Maternas
3. Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos
SNC:
anteriores se acompañan de accidente cerebrovascular, hi-
pertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Convulsiones.
Estas pacientes presentan compromiso neurológico per- Hemorragia cerebral.
sistente, manifestado por focalización, estado eclámptico Ceguera cortical.
(3 o más convulsiones), coma prolongado. Edema de retina.
4. Exámenes paraclínicos: está indicado el estudio de Renal:
imágenes neurodiagnósticas en los casos de eclampsia Necrosis cortical.
complicada y tardía posparto. Necrosis tubular.
Diagnóstico diferencial Insuficiencia renal aguda.
En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe des- Respiratorio:
cartarse la presencia de: Edema pulmonar.
• Hemorragia subaracnoidea. Edema laríngeo (Morbilidad cardiovascular a
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largo plazo). cada dos meses. En caso de consignarse alteraciones, el


Muerte. seguimiento ecográfico deberá ser mensual o más fre-
cuente.
Hepático:
Con base en parámetros clínicos se tendrá en cuenta: al-
Ictericia.
tura uterina, peso materno y tamaño fetal. Monitorización
HELLP. fetal desde la semana 28 en hipertensión severa y desde la
Hematoma hepático. semana 32 en hipertensión leve o moderada.
Ruptura hepática. Detectar en forma precoz las complicaciones
Coagulación: • Signos y síntomas precoces de preeclampsia sobrea-
CID. gregada.
Hemólisis microangiopática. • Descartar por parámetros clínicos y de laboratorio in-
fecciones de vías urinarias.
Placenta:
• Descartar por laboratorio trastornos de metabolismo
Infartos placentarios. de hidratos de carbono.
DPPNI. • Determinar por parámetros de laboratorio compromi-
Fetales sos de la función renal y su evolución.
RCIU. Control prenatal
Acidosis. - Debe ser realizado en Consulta de Alto Riesgo.
- En el primer trimestre: Visitas mensuales.
Prematuridad.
- Segundo trimestre: Visitas semanales.
Muerte. - Tercer trimestre: Visitas semanales.
Secuelas neurológicas. Parámetros a evaluar en cada visita: Presión arterial,
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EM- peso materno, altura uterina. Fetocardia, edema, proteinu-
BARAZO ria, glucosuria, nitritos.
Criterios de hospitalización
Se denomina así cualquier estado hipertensivo, de dife- Hospitalizar en Servicios de Alto Riesgo.
rente etiología que se presenta previo al embarazo o ad- 1. Pacientes con preeclampsia sobreagregada.
quirida antes de la 20 (vigésima) semana de gestación y 2. Paciente con compromiso progresivo de la función
continúa después del puerperio. renal o complicaciones cardiovasculares.
Clasificación 3. Pacientes de difícil manejo (Diastólicas mayores de
110 persistentes).
- Leve: Presión arterial diastólica de 100 mmHg. Fondo 4. Pacientes con hipertensión severa (para su estudio y
de ojo lesionado tipo 0-I. No hay hipertrofia ventricular manejo inicial).
izquierda ni lesiones renales.
Estas pacientes se manejarán en conjunto con el Servi-
- Moderada: Presión arterial diastólica de 100 a 120. cio de Medicina Interna
Fondo de ojo de 0-II sin hipertrofia ventricular izquierda
ni lesiones renales. Tratamiento
- Severa: Presión arterial diastólica mayor de 120. Fon- 1. Dieta hiposódica.
do de ojo con lesiones tipo III-IV. Con hipertrofia ventri- 2. Reposo en decúbito lateral izquierdo: 2 horas en la
cular izquierda y lesiones renales. mañana, 2 horas en la tarde y toda la noche.
3. Antihipertensivos en los siguientes casos:
Objetivos del control prenatal
Pacientes con hipertensión severa o complicada
- Establecer el grado de compromiso de órganos blanco.
Pacientes con diastólicas mayores de 110 mm de Hg.
- Evaluar y seguir las condiciones del feto.
Pacientes con retinopatías grado II, hipertrofia ventri-
- Detectar en forma precoz las complicaciones. cular izquierda demostrada por electrocardigrama y com-
- Establecer el momento apropiado para el parto. promiso de la función renal.
Estudios a practicar Pacientes con diastólicas mayores de 90 mm de Hg. en
1. Electrocardiograma. el 2° trimestre del embarazo.
2. Fondo de ojo: En el 1°,2° y 3° trimestre del emba- Pacientes que vienen siendo tratados previamente al
razo. embarazo, teniendo precaución que el tratamiento sea
3. Evaluar estado renal: Creatinina, nitrógeno ureico, compatible con el embarazo.
ácido úrico, depuración de creatinina. Dosificación
4. Proteinuria en 24 horas. Alfa-Metildopa: 250 a 500 mg. cada 8 horas.
5. Parcial de orina: cada mes.
6. Urocultivo: En la valoración inicial. Nifedipino 20 mg. cada 6 u 8 horas (hasta 120 mg. día).
Evaluación de las condiciones fetales Medidas Obstétricas
Crecimiento fetal: Ecografía obstétrica: Por lo menos - Hipertensión leve y moderada sin compromiso fetal:

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Esperar el término y parto espontáneo si no hay causas • Cuantificar el ácido úrico en la primera consulta pre-
obstétricas distintas para cesárea. natal o periconcepcional, asignando valor patológico a
- Hipertensión severa: Asegurar madurez pulmonar fe- cualquier elevación > de 30% si apareciera durante el
tal, y terminar gestación por la vía más adecuada. tercer trimestre.
- Hipertensión arterial y preeclampsia sobreagregada: • Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito de
Seguir las pautas de manejo de la preeclampsia. la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer tri-
Ninguna paciente con hipertensión crónica debe sobre- mestre, vigilando un descenso fisiológico de estos valo-
pasar la semana 40 de gestación. res hasta en 17%. Si no se presenta, probablemente exista
hemoconcentración.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y • Recomendar periodos de reposo mínimo de dos horas
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA durante el día y ocho horas nocturnas desde la semana 24.
• Suplementos nutricionales de ácido fólico (1 mg/día)
Estados hipertensivos crónicos existentes antes del y de calcio (1,2 g/día) durante todo el embarazo.
embarazo a los cuales se les agrega rápidamente signos • Las gestantes con patología médica de base, manifesta-
progresivos de preeclampsia a partir de la semana 20 de da y diagnosticada durante la primera mitad del embarazo
gestación. son candidatas a presentar preeclampsia sobreagregada,
la cual debe ser diagnosticada de la manera más oportuna.
Diagnóstico
A este grupo pertenecen: hipertensas crónicas, diabéticas,
1. Datos comprobados de que la paciente tiene antece- nefrópatas, trombofílicas, lúpicas, entre otras.
dentes de hipertensión crónica • Existiría otro grupo de pacientes, que serían aquellas
2. Evidencia de una preeclampsia sobreagregada que se con antecedentes obstétricos adversos, incluidas las que
manifiesta por: tienen antecedentes de preeclampsia, las cuales deben ser
- Elevación de la presión sistólica en 30 mmHg o de la siempre contempladas como candidatas a patología obs-
presión diastólica en 15 mmHg por arriba de la presión tétrica recurrente.
basal en dos ocasiones cuando menos, con un intervalo • Los antecedentes de insuficiencia placentaria vascular
de 6 horas. evidenciada por restricción severa del crecimiento intra-
- Aparición de proteinuria significativa. uterino, infartos placentarios múltiples y aterosis placen-
taria, siempre deben incluir manejo tromboprofiláctico
- Aparición de edema patológico o el aumento exagera-
durante toda la gestación.
do de peso de la paciente.
• Se recomienda el Doppler de arterias uterinas como
Tratamiento predictor para preeclampsia severa en pacientes con hi-
Seguir los esquemas establecidos en el manejo de la pertensión gestacional, y con antecedente de placentopa-
preeclampsia o eclampsia según el caso. tía entre las semanas 24 y 26. El índice de pulsatilidad ≥
1,7, junto con la presencia de NOTCH protodiastolico de
HIPERTENSION GESTACIONAL (TRANSITO- las arterias uterinas ha sido útil para determinar las pa-
RIA O TARDIA) cientes que van a desarrollar preeclampsia.
• La cuantificación del calcio urinario ha establecido un
Es aquella que se desarrolla durante el embarazo o espe- valor de anormalidad < de 195 g en orina de 24 horas, o
cialmente al final de la gestación, en el parto o en las pri- < de 12 mg/dL en muestra aislada de orina. Este examen
meras 24 horas del puerperio sin edema ni proteinuria. Lo debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con
anterior ocurre en una embarazada por lo demás normal; el resultado del tercer trimestre, o en la segunda mitad
no existe ninguna evidencia de enfermedad vascular hi- del embarazo para encontrar el diagnóstico temprano de
pertensiva o preeclampsia. Las cifras tensiónales vuelven preeclampsia.
a su valor normal alrededor del 10° día postparto. • Administrar de manera profiláctica Ácido Acetilsali-
Tratamiento cílico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/día, a partir de la se-
mana 14 hasta la semana 34. En pacientes con antece-
Seguir los esquemas establecidos en el tratamiento de la
dentes trombofílicos muy importantes, los antiagregantes
preeclampsia-eclampsia. Estos parámetros no pueden ser
plaquetarios y los anticoagulantes deben administrarse
tomados individualmente para un diagnóstico, las cifras
durante toda la gestación, incluido el primer trimestre del
tensiónales no pueden ser consideradas como parámetros
embarazo. El beneficio comprobado del ASA es reducir
absolutos para calificar la severidad del cuadro.
hasta en 15% la preeclampsia. Las pacientes que más se
RECOMENDACIONES benefician de esta medida son aquellas con antecedentes
obstétricos adversos por compromiso placentario diag-
nosticado por ecografía doppler antes de las 14 semanas
Cuando se conjugan parámetros como antecedentes, de gestación y las que han presentado antecedentes de
factores de riesgo, manifestaciones clínicas, alteraciones preeclampsia de aparición temprana.
en los resultados de laboratorio, reportes ecográficos su- • Realizar curva de crecimiento fetal cada tres semanas
gestivos; tendremos un grupo de gestantes, a quienes se a partir de la semana 24 de la gestación, para diagnóstico
deben realizar las siguientes medidas durante el control temprano de RCIU.
prenatal: • La valoración oftalmológica de rutina en pacientes

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García-Sáinz M, et al. Simposio departamental sobre el síndrome hipertensivo asociado al embarazo

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14. Mustafa R, Ahmed S, Gupta A, Venuto RC. A comprehen-
• La maduración pulmonar debe iniciarse desde la se- sive review of hypertension in pregnancy. J Pregnancy.
mana 26 hasta la semana 34. 2012:1-19.
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Se revisaron guías nacionales e internacionales, artí- 16. Sociedad Argentina de Hipertension Arterial (SAHA).
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