P E ME RI N T AH K AB U P AT E N K A M P A R

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RUMBIO JAYA
DESA SIMPANG PETAI KECAMATAN RUMBIO JAYA
Kode Pos 28461

ANALISA SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM ADMINISTRASI PUSKESMAS

Survei kebutuhan & harapan pelayanan program admin dilkasanakan pada

tanggal............................terhadap..............orang dengan hasil sebagai berikut :

1. Data Responden
a. Kategori responden berdasarkan usia
Tabel.Klasifikasi usia responden

Umur Frekuensi %
17 – 24
25 – 34
35 – 49
50 – 64
≥65
Total

Berdasarkan data diatas, maka didapatkan hasil sebagian besar responden

berumur.........tahun yaitu sebesar......%. Umur yang paling sedikit adalah
umur.........tahun dengan...........%.
b. Kategori Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Tabel.Jenis Kelamin Responden
Jenis Kelamin Frekuensi %
Laki – Laki
Perempuan
Total
Berdasarkan data diatas, maka didapatkan hasil bahwa sebagian besar
responden adalah.....................yaitu sebesar............% dengan total
responden...............orang.
c. Konfigurasi Responden Berdasarkan Pendidikan Terakhir
Tabel.Pendidikan terakhir responden
Pendidikan Terakhir `Frekuensi %
SD
SMP
SMA
Diploma
S.1
S.2
Total
 Berdasarkan data diatas pendidikan terakhir reponden terbanyak adalah
...............yaitu sebanyak............responden dan paling sedikit
adalah...................dengan............responden.
d. Konfigurasi Responden Berdasarkan Pekerjaan
Tabel.Pekerjaan Responden
Pekerjaan Frekuensi %
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Buruh/Tani
Wiraswasta
Pelajar/Mahasiswa
Tidak Bekerja
Total
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa sebagian besar responden
adalah....................dengan besaran...........%,dan yang paling sedikit
adalah.........responden dengan pekerjaan..........................
e. Konfigurasi Responden berdasarkan Tempat Pelayanan
Tabel.Jumlah responden berdasarkan Tempat Pelayanan
Bagian Jumlah Responden %
Poli Umum
Poli Gigi
Poli KIA/KB
Laboratorium
Total
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa sebagian responden yang
datang/berobat adalah ke..................................sebanyak...........%
f. Konfigurasi Responden Berdasarkan Jam Kunjungan
Jam kunjungan untuk responden rawat jalan adalah pada saat pasien
berkunjung.
Tabel.Jumlah Responden Berdasarkan Jam Kunjungan
Jam Kunjungan Jumlah Responden %
≤ 11.30 WIB
≥ 11.30 WIB
Jumlah
Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa sebagian besar responden
berkunjung pada jam...............WIB sebanyak.............responden.