FORMA DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIAS DEL ESTUDIANTE

2018 - 2019

Nombre del estudiante.

(Paterno) (Materno) (Nombre) (Fecha de nacimiento) (Edad) (Sexo) (Grado)

Peso
C. U.R.P.
Nombre de la madre
Nombre del padre o
o guardián:
guardián:

Dirección: Dirección:
(Calle) (Ciudad/Estado) C. P. (Calle) (Ciudad/Estado) C. P.

Teléfono: Teléfono:
Casa Trabajo Cel Casa Trabajo Cel

Empleador del Padre: Empleador de la madre:

LISTE LAS PERSONAS A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA

CUANDO EL/LA P/MADRE/GUARDIAN NO PUEDA SER LOCALIZADO

Nombre del contacto Teléfonos Relación Empleador

INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre del Doctor: Teléfonos

ALERGIAS (medicamentos, comida, medio ambiente):

Condiciones médicas (diabetes, epilepsia, etc.):
Medicamentos que esté tomando; (nombre, dosis y frecuencia):
Observaciones:

ISSSTE IMSS ISSSTEP

Yo, _________________________________, por la presente autorizo ________________ a brindar primeros auxilios por enfermedad o lesión a mi hija/o
mencionado anteriormente. En caso de una emergencia médica, autorizo __________________ a transportar a mi hija/o al hospital / centro de atención de
emergencia más cercano para recibir tratamiento médico o quirúrgico de emergencia y para contactar al médico de mi hija/o y a cualquiera de las personas
mencionadas anteriormente en caso de no poder contactarme a mi primero . Además, autorizo la divulgación de la información médica anterior a todo el
personal médico que brinda tratamiento. Acepto ser el único responsable del pago de todos los gastos incurridos en dicha emergencia.

Por la presente libero, hago indemne e indemnizo ______________ de toda responsabilidad, reclamaciones, pérdidas o gastos que surjan de lesiones personales,
muerte o pérdida o daños a la propiedad que surjan de cualquier tratamiento médico recibido y / o transporte al hospital / centro de atención de emergencia más
cercano.

Firma del Padre/Guardian Fecha de firma

Gerardo A. Solis Quintero 2018