ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

R
DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:PENGLIHATAN
DI PANTI SOSIAL WERDHA HANNA YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Mata Kuliah Keperawatan

Gerontik

Disusun Oleh:
Janu Isworo NIM : P07120110021

Tingkat III Reguler

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. A

DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:PENGLIHATAN
DI PANTI SOSIAL WERDHA HANNA YOGYAKARTA

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal : Mei 2013
Tempat : Panti Sosial Wredha Hanna Yogyakarta

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

( ) ( )
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Lansia
1. Pengertian Lansia
Lansia merupakan tahap lanjut dari proses kehidupan yang ditandai
dengan penurunan kemampuan tubuh untuk beradaptasi dengan stres
lingkungan (Pujiastuti, 2002). Proses menua adalah proses yang alami
disertai adanya perubahan kondisi fisik, psikologis maupun sosial.
Menua merupakan proses yang akan dialami oleh individu. Hal ini
ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh dalam menyesuaikan
diri terhadap perubahan jumlah dan ukuran sel tubuh dan penurunan
fungsi fisik, psikologis dan sosial (Sahara, 2001).

2. Konsep Teori Lansia

a. Batasan Lansia
Menurut oraganisasi kesehatan dunia (WHO), lanjut usia meliputi:
1) Usia pertengahan (middle age) ialah kelompok usia 45 sampai
59 tahun.
2) Lanjut usia (elderly) antara 60 – 74 tahun
3) Lanjut usia tua (old) antara 75 – 90 tahun
4) Usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun

b. Proses Menua
Pada hakekatnya menjadi tua merupakan proses alamiah yang
berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya yaitu masa
anak, masa dewasa dan masa tua (Nugroho, 1992). Tiga tahap ini
berbeda baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki masa tua
berarti mengalami kemuduran secara fisik maupun psikis. Kemunduran
fisik ditandai dengan kulit yang mengendor, rambut memutih,
penurunan pendengaran, penglihatan memburuk, gerakan lambat,
kelainan berbagai fungsi organ vital, sensitivitas emosional meningkat
dan kurang gairah.
Meskpun secara alamiah terjadi penurunan fungsi berbagai
organ, tetapi tidak harus menimbulkan penyakit oleh karenanya usia
lanjut harus sehat. Sehat dalam hal ini diartikan:
1) Bebas dari penyakit fisik, mental dan sosial,
2) Mampu melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan sehari –
hari,
3) Mendapat dukungan secara sosial dari keluarga dan masyarakat
(Rahardjo, 1996)
Akibat perkembangan usia, lanjut usia mengalami perubahan –
perubahan yangmenuntut dirinya untuk menyesuakan diri secara terus
– menerus. Apabila proses penyesuaian diri dengan lingkungannya
kurang berhasil maka timbullah berbagai masalah. Hurlock (1979)
seperti dikutip oleh MunandarAshar Sunyoto (1994) menyebutkan
masalah – masalah yang menyertai lansia yaitu:
1) Ketidakberdayaan fisik yang menyebabkan ketergantungan pada
orang lain,
2) Ketidakpastian ekonomi sehingga memerlukan perubahan total
dalam pola hidupnya,
3) Membuat teman baru untuk mendapatkan ganti mereka yang telah
meninggal atau pindah,
4) Mengembangkan aktifitas baru untuk mengisi waktu luang yang
bertambah banyak dan
5) Belajar memperlakukan anak – anak yang telah tumbuh dewasa.
Berkaitan dengan perubahan fisk, Hurlock mengemukakan bahwa
perubahan fisik yang mendasar adalah perubahan gerak.

Lanjut usia juga mengalami perubahan dalam minat. Pertama

minat terhadap diri makin bertambah. Kedua minat terhadap
penampilan semakin berkurang. Ketiga minat terhadap uang
semakin meningkat, terakhir minta terhadap kegiatan – kegiatan
rekreasi tak berubah hanya cenderung menyempit. Untuk itu
diperlukan motivasi yang tinggi pada diri usia lanjut untuk selalu
menjaga kebugaran fisiknya agar tetap sehat secara fisik. Motivasi
tersebut diperlukan untuk melakukan latihan fisik secara benar dan
teratur untuk meningkatkan kebugaran fisiknya.
Berkaitan dengan perubahan, kemudian Hurlock (1990)
mengatakan bahwa perubahan yang dialami oleh setiap orang
akan mempengaruhi minatnya terhadap perubahan tersebut dan
akhirnya mempengaruhi pola hidupnya. Bagaimana sikap yang
ditunjukkan apakah memuaskan atau tidak memuaskan, hal ini
tergantung dari pengaruh perubahan terhadap peran dan
pengalaman pribadinya. Perubahan ynag diminati oleh para lanjut
usia adalah perubahan yang berkaitan dengan masalah
peningkatan kesehatan, ekonomi/pendapatan dan peran sosial
(Goldstein, 1992)
Dalam menghadapi perubahan tersebut diperlukan
penyesuaian. Ciri – ciri penyesuaian yang tidak baik dari lansia
(Hurlock, 1979, Munandar, 1994) adalah:
1) Minat sempit terhadap kejadian di lingkungannya.
2) Penarikan diri ke dalam dunia fantasi
3) Selalu mengingat kembali masa lalu
4) Selalu khawatir karena pengangguran,
5) Kurang ada motivasi,
6) Rasa kesendirian karena hubungan dengan keluarga kurang
baik, dan
7) Tempat tinggal yang tidak diinginkan.
Di lain pihak ciri penyesuaian diri lanjut usia yang baik
antara lain adalah: minat yang kuat, ketidaktergantungan secara
ekonomi, kontak sosial luas, menikmati kerja dan hasil kerja,
 menikmati kegiatan yang dilkukan saat ini dan memiliki
kekhawatiran minimla trehadap diri dan orang lain.

c. Teori Proses Menua

1) Teori – teori biologi
a) Teori genetik dan mutasi (somatic mutatie theory)
Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik
untuk spesies – spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat
dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul – molekul
/ DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.
Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel – sel kelamin
(terjadi penurunan kemampuan fungsional sel)
b) Pemakaian dan rusak
Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel – sel tubuh
lelah (rusak)
c) Reaksi dari kekebalan sendiri (auto immune theory)
Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi
suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidaktahan
terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah
dan sakit.
d) Teori “immunology slow virus” (immunology slow virus theory)
Sistem imune menjadi efektif dengan bertambahnya usia
dan masuknya virus kedalam tubuh dapat menyebabkan
kerusakan organ tubuh.
e) Teori stres
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa
digunakan tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat
mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan
usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
 f) Teori radikal bebas
Radikal bebas dapat terbentuk dialam bebas, tidak
stabilnya radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan
osksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti karbohidrat
dan protein. Radikal bebas ini dapat menyebabkan sel-sel
tidak dapat regenerasi.
g) Teori rantai silang
Sel-sel yang tua atau usang , reaksi kimianya
menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen.
Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis, kekacauan dan
hilangnya fungsi.
h) Teori program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel
yang membelah setelah sel-sel tersebut mati.

2) Teori kejiwaan sosial

a) Aktivitas atau kegiatan (activity theory)
- Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah
kegiatan secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa
usia lanjut yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut
banyak dalam kegiatan sosial.
- Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup
dari lanjut usia.
- Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan
individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut
usia
b) Kepribadian berlanjut (continuity theory)
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah
pada lanjut usia. Teori ini merupakan gabungan dari teori
diatas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang
 terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi
oleh tipe personality yang dimiliki.
c) Teori pembebasan (disengagement theory)
Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya
usia, seseorang secara berangsur-angsur mulai melepaskan
diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan
interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas
maupun kuantitas sehingga sering terjaadi kehilangan ganda
(triple loss), yakni :
1. kehilangan peran
2. hambatan kontak sosial
3. berkurangnya kontak komitmen

d. Permasalahan Yang Terjadi Pada Lansia

Berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian
kesejahteraan lanjut usia, antara lain: (Setiabudhi, T. 1999 : 40-42)
1) Permasalahan umum
a) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis
kemiskinan.
b) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota
keluarga yang berusia lanjut kurang diperhatikan , dihargai dan
dihormati.
c) Lahirnya kelompok masyarakat industri.
d) Masih rendahnya kuantitas dan kulaitas tenaga profesional
pelayanan lanjut usia.
e) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan
kesejahteraan lansia.
2) Permasalahan khusus :
a) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya
masalah baik fisik, mental maupun sosial.
b) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia.
 c) Rendahnya produktifitas kerja lansia.
d) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat.
e) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada
tatanan masyarakat individualistik.
f) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang
dapat mengganggu kesehatan fisik lansia

e. Faktor – faktor Yang Mempengaruhi Ketuaan

1) Hereditas atau ketuaan genetik
2) Nutrisi atau makanan
3) Status kesehatan
4) Pengalaman hidup
5) Lingkungan
6) Stres

f. Perubahan – perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

1) Perubahan fisik
Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai kesemua sistim organ
tubuh, diantaranya sistim pernafasan, pendengaran, penglihatan,
kardiovaskuler, sistem pengaturan tubuh, muskuloskeletal,
gastro intestinal, genito urinaria, endokrin dan integumen.
2) Perubahan mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental :
a) Pertama-tama perubahan fisik, khsusnya organ perasa.
b) Kesehatan umum
c) Tingkat pendidikan
d) Keturunan (hereditas)
e) Lingkungan
f) Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian.
g) Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan.
h) Rangkaian dari kehilangan , yaitu kehilangan hubungan
 dengan teman dan famili.
i) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap
gambaran diri, perubahan konsep diri.
3) Perubahan spiritual
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam
kehidupannya (Maslow, 1970) Lansia makin matur dalam
kehidupan keagamaanya , hal ini terlihat dalam berfikir dan
bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner, 1970)

g. Penyakit Yang Sering Dijumpai Pada Lansia

Menurut the National Old People’s Welfare Council ,
dikemukakan 12 macam penyakit lansia, yaitu :
1) Depresi mental
2) Gangguan pendengaran
3) Bronkhitis kronis
4) Gangguan pada tungkai/sikap berjalan.
5) Gangguan pada koksa / sendi pangul
6) Anemia
7) Demensia

B. Jatuh pada Lansia

1. Faktor risiko jatuh pada Lansia
Faktor-faktor lingkungan pun dapat menyebabkan risiko jatuh
meningkat, seperti :
a. Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua atau
tergeletak di bawah,tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi
yang rendah dan tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak
mudah dipegang.
b. Lantai tidak datar, licin atau menurun, karpet yang tidak dilem
dengan baik, keset yang tebal/menekuk pinggirnya, dan benda-
benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser,lantai licin atau
basah, penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan),
 c. Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara
penggunaannya

2. Pencegahan
a. Latihan fisik
Latihan fisik diharapkan mengurangi resiko jatuh dengan
meningkatkan kekuatan tungkai dan tangan, memperbaiki
keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap
bahaya lingkungan, latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan
obat-obatan sedatif. Latihan fisik yang dianjurkan yang melatih
kekuatan tungkai, tidak terlalu berat dan semampunya, salah satunya
adalah berjalan kaki.
b. Managemen obat-obatan
1) Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik.
2) Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat.
3) Gunakan alat bantu berjalan jika memang di perlukan selama
pengobatan.
4) Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama
terutama sedatif dan tranquilisers.
5) Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam)
kecuali atas indikasi klinis kuat.
6) Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan.
c. Modifikasi lingkungan
1) Atur suhu ruangan supaya tidak terlalu panas atau dingin untuk
menghindari pusingakibat suhu.
2) Taruhlah barang-barang yang memang seringkali diperlukan
berada dalam jangkauan tanpa harus berjalan dulu.
3) Gunakan karpet antislip di kamar mandi.
4) Perhatikan kualitas penerangan di rumah.
5) Jangan sampai ada kabel listrik pada lantai yang biasa untuk
melintas.
6) Pasang pegangan tangan pada tangga, bila perlu pasang lampu
tambahan untuk daerah tangga.
7) Singkirkan barang-barang yang bisa membuat terpeleset dari
 jalan yang biasa untuk melintas.
8) Gunakan lantai yang tidak licin.
9) Atur letak furnitur supaya jalan untuk melintas mudah,
menghindari tersandung.
10) Pasang pegangan tangan ditempat yang di perlukan seperti
misalnya di kamar mandi.
11) Hindari penggunaan furnitur yang beroda.

d. Memperbaiki kebiasaan pasien lansia misalnya :

1) Berdiri dari posisi duduk atau jangkok jangan terlalu cepat.
2) Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus.
3) Mengambil barang dengan cara yang benar dari lantai.
4) Hindari olahraga berlebihan.

e. Alas kaki
1) Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar.
2) Jangan berjalan hanya dengan kaus kaki karena sulit untuk menjaga
keseimbangan.
3) Pakai sepatu yang antislip.

f. Alat bantu jalan

Terapi untuk pasien dengan gangguan berjalan dan
keseimbangan difokuskan untuk mengatasi atau mengeliminasi
penyebabnya atau faktor yang mendasarinya. Pada penggunaannya,
alat bantu jalan memang membantu meingkatkan keseimbangan,
namun di sisi lain menyebabkan langkah yang terputus dan
kecenderungan tubuh untuk membungkuk, terlebih jika alat bantu tidak
menggunakan roda., karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah
direkomendasikan secara individual. Apabila pada lansia yang kasus
gangguan berjalannya tidak dapat ditangani dengan obat-obatan
maupun pembedahan. Oleh karena itu, penanganannya adalah dengan
alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat ketiak) dan
walker. (Jika hanya 1 ekstremitas atas yang digunakan, pasien
dianjurkan pakai cane. Pemilihan cane type apa yang digunakan,
 ditentukan oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat badan. Jika
ke-2 ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan
dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling cocok adalah
four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan untuk
mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka
pemilihan alat ditentukan oleh frekuensi yang diperlukan dalam
menunjang berat badan.
g. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran.
h. Hip protektor : terbukti mengurangi resiko fraktur pelvis.
i. Memelihara kekuatan tulang
1) Suplemen nutrisi terutama kalsium dan vitamin D terbukti
meningkatkan densitas tulangdan mengurangi resiko fraktur akibat
terjatuh pada orang tua.
2) Berhenti merokok
3) Hindari konsumsi alcohol
4) Latihan fisik
5) Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor
estrogen.
6) Suplementasi hormon estrogen / terapi hormon pengganti.
 Keterangan :
 Skor ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah
kesehatan kronis ringan
 Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
 Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat
Interpretasi: tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan
kronis ringan
15. Pengkajian Tingkat Depresi
No Dalam 1 minggu terakhir Ya Tidak
1 Puas dengan kehidupan? V
2 Kehidupan anda hampa? V
3 Banyak meninggalkan minat anda? V
4 Sering merasa bosan? V
5 Punya harapan pada masa depan? V
6 Punya semangat baik tiap waktu? V
7 Diganggu pikiran-pikiran yang diungkapkan V
8 Merasa bahagia? V
9 Takut pada sesuatu yang terjadi pada anda? V
10 Sering merasa tidak berdaya V
11 Merasa gelisah dan gugup V
12 Memilih tinggal di rumah daripada melakukan hal V
bermanfaaat
13 Khawatir pada masa depan V
14 Merasa punya banyak masalah dengan daya ingat V
15 Hidup terasa menyenangkan? V
16 Merasa merana V
17 Merasa kurang bahagia V
18 Khawatir pada masa depan V
19 Hidup ini menggairahan V
20 Berat memulai yang baru V
21 Penuh semangat V
 22 Anda tidak punya harapan? V
23 Banyak orang lain lebih baik dari anda? V
24 Mudah kesal dengan hal sepele? V
25 Sering merasa ingin menangis V
26 Sulit konsentrasi V
27 Menikmati tidur V
28 Menghindar dari perkumpulan social V
29 Mudah mengambi keputusan V
30 Punya pikiran jernih V
Skor 4
Keterangan :
Favourable : Ya (skor 0) / Tidak (skor 1)
Unfavourable : Ya (skor 1) / Tidak (skor 0)
 Nilai 0-5 : normal
 Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedang
 Nilai 16-30: depresi berat
Interpretasi: Normal
16. Skala penilaian morse untuk risiko jatuh
No Item Skala Skor
1 Riwayat jatuh Tidak:0 25
Ya:25
2 Diagnosis sekunder Tidak:0 0
Ya:15
3 Bantuan berjalan 0
- Bedrest/bantuan perawat 0
- Kruk, tongkat, walker 15
- Furniture 30
4 Terapi intravena/heparin lock Tidak:0 0
Ya:20
5 Gaya berjalan 10
- Normal/bedrest/imobil 0
- Lemah 10
 - Dengan bantuan 20
6 Status mental 0
- Orientasi terhadap 0
kemampuan diri sendiri
- Melebih-lebihkan/ 15
melupakan keterbatasan
Skor 35
Keterangan :
 Skor 0-25 : tidak ada risiko jatuh
 Skor 26-50: risiko jatuh rendah
 Skor > 50 : risiko jatuh tinggi
Interpretasi: Risiko jatuh rendah

17. Pemeriksaan SPMSQ

Respon Respon
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Tanggal berapakah sekarang ini? V
2 Hari apakah hari ni? V
3 Apa nama tempat ini? V
4 Berapa nomor telepon anda? Jika tidak punya,
V
dimana alamat anda?
5 Berapa usia anda? V
6 Kapan anda lahir? V
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? V
8 Siapa nama presiden sebelumnya? V
9 Siapa nama kecil ibu anda? V
10 Berapakah 20 dikurang 3 dan terus dikurangi dari
V
masing-masing hasil sampai habis.
Skor : 4
Keterangan:
 Kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuh
 Kesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringan
 Kesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedang
  Kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat.
Interpretasi: kerusakan intelektual ringan
18. Pemeriksaan APGAR Keluarga
Selalu Kadang Hampir Tak
No Pernyataan
(2) (1) Pernah (0)
1 Saya merasa puas karena saya dapet
membuat keluarga/teman menolong, saat V
terjadi hal yang menyulitkan (adaptasi).
2 Saya merasa puas dengan cara
keluarga/teman membicarakan hal dan
V
masalah yang ada dengan saya
(hubungan).
3 Saya merasa puas dengan kenyataan
bahwa keluarga/teman menerima dan
mendukung keinginan saya untuk mencari V
arah kehidupan aktifitas baru
(pertumbuhan).
4 Saya merasa puas melihat cara keluarga
/teman mengekspresikan afeksi dan
V
respon mereka terhadap emosi saya
seperti marah, sedih (afeksi).
5 Saya merasa puas atas cara
keluarga/teman menghabiskan waktu V
bersama-sama (pemecahan).
Skor 6
Keterangan:
 Skor < 3: terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
 Skor 4-6: disfungsi keluarga tingkat menengah
 Skor 7-8: disfungsi keluarga tingkat ringan
 Skor 9-10: tidak terjadi disfungsi keluarga
Interpretasi: Disfungsi keluarga tingkat menengah
19. Indeks Kartz
ACTIVITIES POINTS (1 INDEPENDENCE = (1 DEPEDENCE : (0
 OR 0) POINT) POINT)
Tanpa pengawasan, Dengan Pengawasan,
langsung, atau tanpa bantuan, bantuan penuh
bantuan
MANDI Mandiri -
Skore : 1
BERPAKAIAN Mandiri -
Skore : 1
BERPINDAH Mandiri -
Skore : 1
TOILETING Mandiri -
Skore : 1
KONTINENSIA Mandiri -
Skore : 1
MAKAN Klien dapat makan sendiri -
Skore : 1 tanpa bantuan.
Skor 6
Keterangan:
 Skor 6: mandiri
 Skor 3-5: gangguan sedang/ dibantu
 Skor <2: gangguan berat/ tergantung.
Interpretasi:mandiri

20. Pemeriksaan Fisik

a Data Klinik
1) Tinggi badan : 164 cm
2) Berat badan : 44 kg
3) IMT : 16,35 kg/m2
4) Suhu : 36,30C
5) RR : 20 x/mnt
6) Nadi : 80x/mnt
7) TD : 130/80 mmHg
b Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan rambut
Bentuk kepala mesochepal, rambut tipis, rambut terurai, rambut
banyak beruban, rambut tidak berketombe dan berkutu. Rambut
bersih.
2) Wajah
Tampak sayu, tidak ada perot atau oedem.
3) Mata
Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik atau kemerahan,
terdapat secret di sudut mata.
4) Hidung
Bersih, tidak ada sekret.
5) Telinga
Bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
6) Mulut dan tenggorokan
. Klien tidak memiliki kesulitan berbicara dan menelan. Bibir klien
lembab dan tidak pucat. Klien menggunakan gigi palsu.
7) Leher
Tidak ada pembesaran tiroid dan kaku kuduk.

8) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,
tampak retraksi dinding dada yang simetris saat bernapas,
pernapasan dada perut
b) Perkusi
Suara resonan di semua lapang paru,
c) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, gerakan dinding dada saat bernapas
simetris.
d) Auskultasi
 Terdengar suara vesikuler disemua lapang paru.
9) Punggung
Tidak ada lesi dan kemerahan, warna kulit sawo matang, klien
tampak membungkuk
10) Abdomen
a) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
b) Palpasi
Supel, tidak ada massa, tidak terdapat nyeri tekan pada semua
kuadran
c) Perkusi
Timpani di semua kuadran.
d) Auskultasi
Terdengar bising usus 13x/mnt.
11) Ekstremitas
a) Atas
Tidak ada lesi, tidak terdapat oedem, capillary refill < 2 detik,
jumlah jari lengkap, kuku terlihat panjang dan kotor, turgor kulit
baik, akral teraba hangat.
b) Bawah
Tidak ada lesi, terdapat tidak ada oedem kaki, capillary refill < 2
detik, jumlah jari lengkap, kuku panjang dan kotor, turgor kulit
baik, akral teraba hangat, telapak kaki kotor, kaki kiri
mengalami parese.
12) Genetalia dan anus
Klien tidak memiliki keluhan pada genetalia dan anus.
13) Muskuloskeletal
1) ROM : tidak terbatas
2) Keseimbangan : stabil
3) Menggenggam : kuat pada kedua tangan
4) Kekuatan otot ekstremitas:
5 5
Keterangan:
5 5
Kekuatan otot 0: Tidak ada kontraksi
 Kekuatan otot 1: Sedikit kontraktilitas, tidak ada gerakan
Kekuatan otot 2: Rentang gerak penuh, tidak ada gravitasi
Kekuatan otot 3: Rentang gerak penuh, dengan gravitasi
Kekuatan otot 4: Rentang gerak penuh melawan gravitasi,
beberapa resistensi
Kekuatan otot 5: Rentang gerak penuh melawan gravitasi, gerak
bebas

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds: Gangguan Hambatan
-Klien menyatakan mata kiri persepsi sensori penerimaan rangsang
mengalami glaukoma sejak 4 :penglihatan
tahun yang lalu dan mata kanan
kabur jika untuk melihat

Do:
-klien menggunakan walkr untuk
 berjalan
-Klien terlihat meraba-raba jika
mengambil benda

2 Ds: Nyeri kronis Agen cidera fisik

-Klien menyatakan kaki kiri
bagian atas terasa sakit bila
digerakan
-klien menyatakan pernah jatuh
terpeleset sekitar 4 tahun yang
lalu

Do:
- klien terlihat berhati-
hati dalam berjalan
- klien terlihat berhati-
hati dalam mengatur
posisi tidur
- klien menggunakan
walker untuk berjalan
3 Ds: Gangguan pola Faktor
- Klien menyatakan sulit tidur lingkungan:kebisingan
tidur karena terganggu
teman sekamar yang
batuk
- Klien menyatakan
sering terbangun
malam hari
Do:
- Klien terlihat lemah
- TD: 130/80mmhg
4 Ds: Deficit Gangguan perceptual
- Klien menyatakan perawatan diri
untuk berjalan pelan-
pelan menggunakan
walker
Do:
- Kuku klien terlihat
panjang
- Penglihatan klien
menurun
5 Ds: Resiko Jatuh -
- Klien menyatakan
pernah jatuh terpeleset
2 x sekitar 4 tahun
yang lalu
- Klien menyatakan
kedua kaki terasa
lemah dan agak nyeri
- Klien menyatakan
 kekamar mandi sendiri
dengan menggunakan
walker
- Klien menyatakan
penglihatan menurun

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori :penglihatan berhubungan dengan
hambatan penerimaan rangsang yang ditandai dengan:
Ds:
- Klien menyatakan mata kiri mengalami glaukoma sejak 4 tahun
yang lalu dan mata kanan kabur jika untuk melihat

Do:
- Klien menggunakan walkr untuk berjalan
- Klien terlihat meraba-raba jika mengambil benda

2. Resiko jatuh yang ditandai dengan :

Ds:
- Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset 2 x sekitar 4 tahun
yang lalu
- Klien menyatakan kedua kaki terasa lemah dan agak nyeri
- Klien menyatakan kekamar mandi sendiri dengan menggunakan
walker
- Klien menyatakan penglihatan menurun

3. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan :

Ds:
- Klien menyatakan kaki kiri bagian atas terasa sakit bila
digerakan
- Klien menyatakan pernah jatuh terpeleset sekitar 4 tahun yang
lalu

Do:
- Klien terlihat berhati-hati dalam berjalan
- Klien terlihat berhati-hati dalam mengatur posisi tidur
- Klien menggunakan walker untuk berjalan

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan factor

lingkungan:kebisingan yang ditandai dengan:
 Ds:
- Klien menyatakan sulit tidur karena terganggu teman sekamar
yang batuk
- Klien menyatakan sering terbangun malam hari
Do:
- Klien terlihat lemah
- TD: 130/80mmhg

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan perceptual

yang ditandai dengan :
Ds:
- Klien menyatakan untuk berjalan pelan-pelan menggunakan
walker, klien menyatakan tidak bisa memotong kuku sendiri
karena penglihatan berkurang
Do:
- Kuku klien terlihat panjang
- Penglihatan klien menurun