LAPORAN KASUS

OSTEOARTRITIS

Pembimbing :
dr. Sumono H., Sp.OT

Oleh :
Maya Qadriani
Sally Novrani Puteri

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KEDOKTERAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

RSIJ PONDOK KOPI

2018
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. MT
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bintara
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
No. Rekam Medik : 86 09 xx
Tanggal Masuk RS : 4 Juni 2018
Tanggal Keluar RS : 9 Juni 2018

II. Anamnesis
Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis (anak
pasien) yang dilakukan pada tanggal : 4 Juni 2018 saat pasien tiba di IGD RSIJ Pondok
Kopi
1. Keluhan Utama
Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSIJ Pondok Kopi pada tanggal 4
Juni 2018 pukul 16.13 WIB dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri dan sulit untuk
berjalan. Keluhan ini dirasakan pasien secara tiba – tiba sejak ± 2 hari SMRS. Nyeri
dirasakan pasien seperti berdenyut dan tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak
menghilang dengan kompres, minyak urut, maupun obat pengurang rasa sakit. Nyeri
semakin memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya tetapi
sedikit berkurang dengan istirahat. Awalnya, pasien mengaku mendapatkan keluhan
nyeri dan sulit berjalan ini ketika pasien ingin beranjak dari tempat tidurnya menuju
kamar mandi. Ketika akan berdiri, pasien merasakan kedua kakinya sangat nyeri
dan sulit untuk digerakkan hingga pasien terjatuh ke lantai. Pasien menyangkal
adanya benturan di kepala saat jatuh. Riwayat pingsan setelah jatuh, mual, muntah,
 sesak, kejang, pusing, lumpuh separo, cedal, pelo, merot semuanya juga disangkal.
Riwayat makan minum, buang air besar dan buang air kecil semuanya masih dalam
batas normal. Sebenarnya, pasien sudah lama merasakan nyeri pada kedua lututnya
ini yaitu selama ± 1 tahun SMRS, namun perlahan dirasa semakin memberat sejak
ada bengkak di kedua lututnya dan puncaknya yaitu 2 HSMRS karena keluhan
pasien ini menyebabkan dirinya tidak bisa berjalan lagi. Pasien mengaku baru
menyadari ada pembengkakan di kedua lututnya ini kira – kira 6 bulan terakhir
(SMRS). Bengkak tersebut menyebabkan pasien susah menggerakkan kakinya dan
menyebabkan terhambatnya aktivitas sehari – hari pasien. Namun, pasien masih
bisa berjalan pelan – pelan tanpa tongkat. Di daerah lutut yang bengkak tersebut
terasa hangat. Pasien mengatakan bengkaknya tidak mengecil setelah dikompres
dengan air dingin ataupun setelah pasien beristirahat.
Selain keluhan nyeri dan bengkak, pasien juga merasakan kaku pada kedua
lututnya. Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur dan
menetap sekitar setengah jam. Saat kaku ini muncul, pasien tidak bisa
menggerakkan kakinya sama sekali, pasien hanya bisa diam di tempat tidur. Saat
dicoba digerakkan oleh orang lain, kaki pasien hanya bisa bergeser ke kanan
ataupun ke kiri, tidak bisa ditekuk dan kadang pasien juga merasakan gemertak
ketika lututnya digerakkan.
Pasien mengaku sudah pernah berobat ke alternatif (dipijat) dan
mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek untuk meredakan keluhan bengkak dan
nyeri pada lututnya, hanya saja pasien lupa nama obatnya. Pasien juga mengaku
bahwa sebelum sakit selama ± 1 tahun ini, pasien masih sering melakukan pekerjaan
rumah seperti menyapu dan memasak, tetapi semenjak kedua lututnya terasa nyeri
pasien hanya bisa berjalan santai di sekeliling rumahnya.
Pada saat pemeriksaan di IGD, keluhan pasien dirasakan semakin memberat,
kedua kaki semakin nyeri dan semakin sulit untuk digerakkan. Pasien bahkan tidak
bisa menekuk kakinya. Pada saat memasuki ruang pemeriksaanpun, pasien tidak
kuat untuk berjalan sendiri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Keluhan Serupa : diakui (sudah ± 1 tahun, tetapi
pasien masih bisa berjalan)
b. Riwayat Kencing Manis : disangkal
c. Riwayat Darah Tinggi : diakui (sudah > 2 tahun tetapi tidak
 rutin konsumsi OAH)
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Sakit Ginjal : disangkal
f. Alergi Obat dan Makanan : disangkal
g. Riwayat Asma : disangkal
h. Riwayat Sakit Maag : disangkal
i. Riwayat Operasi : disangkal
j. Riwayat Opname di RS : diakui (karena keracunan ± 5 tahun
yang lalu)
k. Riwayat Asam Urat : tidak tahu (tidak pernah cek)
l. Riwayat Kolesterol : tidak tahu (tidak pernah cek)
m. Riwayat Trauma / Jatuh : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
b. Riwayat Darah Tinggi : disangkal
c. Riwayat Kencing Manis : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
f. Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Minum Jamu dan Obat Bebas : disangkal
b. Riwayat Minum Alkhohol : disangkal
c. Riwayat Merokok : disangkal
d. Riwayat Minum Suplemen : disangkal
e. Riwayat Makan Makanan Berlemak : disangkal
6. Riwayat Lingkungan dan Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di dalam lingkungan
tempat tinggal yang cukup bersih bersama anaknya. Pasien menggunakan fasilitas
Umum untuk biaya pengobatan selama di rumah sakit.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Juni 2018 jam 16.13 WIB saat pasien
tiba di IGD RSIJ Pondok Kopi.
1. Keadaan umum : sedang, tampak kesakitan
2. Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6 : 15
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg, posisi berbaring, lengan kiri
b. Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat, isi dan tegangan cukup
c. Respirasi : 18x/menit, tipe thorakoabdominal
d. Suhu : 37ºC, per axiler
e. Saturasi O2 : 99%
4. Status Gizi
BB = 65 kg
TB = 155 cm
BMI = 65 = 27,05 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
(1,55)2
 Kesan : overweight
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sebagian beruban, mudah rontok (-),
tidak mudah dicabut (+), luka (-)
1) Wajah
Simetris, eritema (-), ruam muka (-), luka (-).
2) Mata
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-),
sianosis (-), pupil isokor (3mm/ 3mm), reflek cahaya direct/indirect (+/+),
perdarahan subkonjungtiva (-/-)
3) Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran
(-)
4) Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
5) Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-) lidah tifoid
(-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
b. Leher
 Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0,
pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
c. Thorax
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-).
Jantung

1) Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

2) Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

3) Perkusi :
Batas jantung
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
 Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
4) Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas, reguler, bising (-), gallop
(-).
Paru - Paru

1) Inspeksi
Normochest, sela iga tidak melebar, gerakan pernafasan simetris kanan kiri,
retraksi intercostae (-).
2) Palpasi
Ketinggalan gerak
Depan Belakang

- - - -
- - - -
- - - -
 Fremitus

Depan Belakang

N N N N
N N N N
N N N N

3) Perkusi :
Depan Belakang

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

4) Auskultasi :
Suara dasar vesikuler

Depan Belakang

+ + + +
+ + + +
+ + + +

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

d. Abdomen
1) Inspeksi
Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), umbilikus tampak dan
tidak ada inflamasi, kaput medusa (-), venektasi (-), sikatrik bekas operasi
(-).
2) Auskultasi
Peristaltik (+) normal.
3) Perkusi
Timpani (+), ascites (-), shifting dullnes (-)
 4) Palpasi
Supel, nyeri tekan epigastrium (-), lien dan hepar tidak teraba membesar,
ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-), defans muskular (-)

e. Ekstremitas
1) Ekstremitas superior
Dekstra
Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi (-), oedem (-
), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-), kuku nekrosis (-), akral
hangat (+), deformitas (-).
Sinistra
Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi (-), oedem (-
), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-), kuku nekrosis (-), akral
hangat (+), deformitas (-).
2) Ekstremitas inferior
Dekstra
Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda inflamasi
sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas sendi lutut (+),
krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan tekan (+), hiperemi (-), kuku
nekrosis (-), akral hangat (+).
Sinistra
Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda inflamasi
sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas sendi lutut (+),
krepitasi
sendi lutut Genu Dekstra Genu Sinistra
(+), nyeri
gerak dan tekan(+), hiperemi (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG
a. Frekuensi: 87x/menit saat pertama kali masuk RS, ritme reguler
b. Jenis irama: Sinus
c. Zona transisi: V6
d. Aksis: Lead II (+), aVL (+)
e. Morfologi gelombang
1) Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T
2) Interval PR 0,12 detik
3) Gelombang QRS 0,10 detik
4) Elevasi ST (-)
5) Depresi ST (-)
6) Gelombang T inverted di Lead II, III, aVF dan V1 – V3

2. Laboratorium Darah dan Urin (tanggal 4 dan 5 Juni 2018)

 Nilai
Keterangan 4/6/18 5/6/18 Satuan
Rujukan
Hematologi rutin
Hemoglobin 11,8 - g/dl 11,5-16
Hematokrit 36,9 - % 35-49
Leukosit 8,3 - 10³/µl 4,0-11
Trombosit 297 - 10³/µl 150-440
Eritrosit 5,05 - 10⁶/µl 3,8-5,2
Indeks eritrosit
MCV 73,1 - fl 82-95
MCH 23,3 - pg 27-31
MCHC 31,9 - g/dl 32-36
RDW 18,5 - % 11,6-14,8
Hitung jenis
Granulosit 73,2 (H) - % 50-70
Limfosit 17,0 (L) - % 20-40
Monosit 9,8 (H) - % 2-8
Kimia Ginjal
Ureum - 16 mg/dL 10-45
Creatinin - 0,73 mg/dL 0,5-1,1
Asam Urat - 6.0 mg/dL 2,4-6.0
GDS 199 - mg/dL < 200

Kimia Profil Lipid

Kolesterol Total - 199 mg/dL <200
HDL Kolesterol - 35 (L) mg/dL >40
LDL Kolesterol - 134,8 (H) mg/dL < 130
Trigliserid - 146 mg/dL 35-160

URIN RUTIN 5/6/18 Nilai Rujukan

MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning muda - kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
KIMIA URINE
pH / Reaksi 6,0 4,6 – 8,5
Berat jenis 1.015 1.003 – 1.030
Protein Negatif mg/dL Negatif
Reduksi Negatif mg/dL Negatif
Leukosit Esterase Negatif /µL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Blood (Hb/Eri) Negatif mg/dL Negatif
MIKROSKOPIS
Leukosit Sedimen 10 – 15 Sel/LPB 0 – 15
Eritrosit Sedimen 0 Sel/LPB 0–3
Epitel 5 - 10 Sel/LPB 0 – 15
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Negatif /LPB Negatif
Jamur Negatif /LPB Negatif
Lain - lain Negatif /LPB

3. Foto Rontgen (tanggal 4 Juni 2018)

X – Ray Genu Dekstra et Sinistra

Kesa
n:
 O
steof
it
pada
cond
ylus
later
alis
dan
medi
 alis os tibia femoralis dekstra disertai penyempitan sendi tibia femoralis lateralis
dekstra merupakan gambaran osteoarthrosis genu dekstra grade III.
 Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis sinistra disertai
penyempitan sendi femoro tibialis sinistra disertai irreguler pada tulang tibia
fibula sekitar sendi dan sklerotik subcondral merupakan gambaran osteoarthosis
genu sinistra grade IV disertai osteoarthritis / peradangan.

X – Ray Pelvis AP

Kesan :
 Lesi opak pada cavum pelvis suspek massa DD vesikolitiasis ( usul USG
abdomen )
 Tak tampak fraktur maupun dislokasi

V. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

 1. Osteoartritis Genu Dextra et Sinistra
2. Hipertensi stage I
3. Ischemia Hearth Disease
VI. FOLLOW UP

Tanggal Subjektif dan Objektif Penatalaksanaan

5/6/18 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), O2 3lpm
pegel (+), masih belum bisa berjalan, IVFD RL 20 tpm
pusing (-), sesak (-) Captopril 3x25mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis HCT 2x50mg
VS : TD : 170/100 mmHg Amlodipin 1x10mg
RR : 18 kali/ menit Analsik 3x1
N : 88 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
T : 370C ISDN 3x5mg
VAS : 7
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
EKG : T inverted Lead II,III, aVF & V1-
V3
6/6/18 S: kaki masih nyeri jika digerakkan / O2 3lpm
ditekuk (+), pasien tetap masih belum IVFD RL 20 tpm
bisa duduk maupun berjalan, sesak(-), Captopril 3x25mg
pusing(-) HCT 2x50mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis Amlodipin 1x10mg
VS : TD : 130/100 mmHg Analsik 3x1
RR : 18 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
N : 76 kali/ menit ISDN 3x5mg
T : 37,30C (+) Inj. Flamicort 1 Amp
VAS : 7 Omeprazole 2x1
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
7/6/18 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), O2 3lpm
namun pasien sudah bisa tidur miring IVFD RL 20 tpm
sambil menekuk lututnya, pegel (+), Captopril 3x25mg
masih belum bisa berjalan (+) HCT 2x50mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis Amlodipin 1x10mg
VS : TD : 150/100 mmHg Analsik 3x1
RR : 18 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
N : 86 kali/ menit ISDN 3x5mg
T : 370C (+) Inj. Flamicort 1 Amp
VAS : 5 Omeprazole 2x1
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas Co. Sp.RM untuk Fisioterapi

*pasien sudah difisioterapi (IR)

 8/6/18 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), O2 3lpm
ditambah keluhan nyeri pinggang, IVFD RL 20 tpm
keluhan pusing, sesak, mual, muntah Inj. Flamicort 1 Amp
disangkal Captopril 3x25mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis HCT 2x50mg
VS : TD : 200/100 mmHg Amlodipin 1x10mg
RR : 20 kali/ menit Analsik 3x1
N : 88 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
T : 36,30C ISDN 3x5mg
VAS : 7 Omeprazole 2x1
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas

*Fisioterapi masih dilanjutkan

9/6/18 S: kaki masih nyeri tapi lebih jarang, Pasien dan keluarga APS pulang karena
pasien sudah bisa setengah duduk namun persoalan biaya, terapi pulang :
tetap dibantu keluarga, sesak (-), pusing
(sedikit), makan minum (+) sedikit - Captopril 3x25mg
sedikit HCT 2x50mg
KU / Kesadaran : Sedang / composmentis Amlodipin 1x10mg
VS : TD : 200/100 mmHg Analsik 3x1
RR : 18 kali/ menit Natrium Diklofenak 3x1
N : 76 kali/ menit ISDN 3x5mg
0
T : 37 C Omeprazole 2x1
VAS : 5 (+) Clonidin 3x1 tab
Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas

VII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia ad bonam
Qua ad functionam : Dubia ad malam
Qua ad sanationam : Dubia ad malam