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TRATAMENTO DAS DESORDENS

TEMPOROMANDIBULARES
E OCLUS‹O

6a EDIÇ‹O
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TRATAMENTO DAS DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES
E OCLUS‹O
6a EDIÇ‹O

Jeffrey P. Okeson, DMD


Professor and Chair, Department of Oral Health Science
Director of the Orofacial Pain Center
College of Dentistry
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Do original:
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 6th edition
© 2008, 2003, 1998, 1993, 1989, 1985 por Mosby, Inc., um selo da Elsevier, Inc.
ISBN: 978-0-323-04614-5

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier
© 2008 Elsevier Editora Ltda.
ISBN: 978-85-352-2880-9

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.


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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e
a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de drogas podem ser necessárias ou apropriadas.
Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para
verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na exper-
iência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor
nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O36t

Okeson, Jeffrey P.
Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão / Jeffrey P. Okeson ; [tradução
Roberta Loyola Del Caro... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2008.
il.

Tradução de: Management of temporomandibular disorders and occlusion, 6th ed.


Inclui bibliografia
ISBN 978-85-352-2880-9

1. Maloclusão. 2. Articulação temporomandibular - Doenças. 3. Oclusão (Odontologia).


I. Título.

08-0638. CDD: 617.643


CDU: 616.314
SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA
Francisco José Pereira Jr.
Doutor e Mestre em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela Universidade de Lund, Suécia
Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
Coordenador da Disciplina de Oclusão e Desordens Temporomandibulares da Faculdade de Odontologia
da UNIGRANRIO
Membro da International Association for the Study of Pain (IASP)
Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)
Presidente do Comitê de Dor Orofacial da SBED
Membro da Associação para o Estudo da Dor do Rio de Janeiro (ADERJ)
Fellow – International College of Dentists

REVISÃO CIENTÍFICA
Claudia Beatriz Compagnoni Ramos (caps. 11 a 13)
Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
Especialista em Endodontia

Eduardo Esberard Favilla (caps. 7 a 10)


Fellow em Dor Orofacial pela University of Maryland, Baltimore, EUA
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Francisco José Pereira Jr. (caps. 1 a 3, 14, apêndice, índice remissivo)

Luiz Eduardo Zacour (caps. 4, 5, 15 e 16)


Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares
Especialista em Ortodontia

Patricia Pozzi Miranda (caps. 6, 17 a 20)


Especialização em Prótese Dentária pela Boston University, EUA
Mestre em Prótese Dentária pela Boston University, EUA

TRADUÇÃO
Débora Rodrigues Fonseca (caps. 7 a 10)
Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ
Professora da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Iguaçu (UNIG)

Hugo César Pinto Marques Caracas (caps. 17 a 20, apêndice)


Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Izabella de Jesus Pasolini (caps. 1 a 6)


Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)/Saúde Pública

Roberta Loyola Del Caro (caps. 11 a 16)


Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Tatiana Ferreira Robaina (índice remissivo)


Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas, RS (UFPEL)
Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Sobre o Autor
JEFFREY P. OKESON, DMD
Dr. Okeson graduou-se pela University of Kentucky College of Dentistry, em 1972. Após a graduação ele
ficou dois anos no Public Health Service, em um sistema odontológico de internato rotativo e coorde-
nação de uma clínica ambulatorial. Passou a ser do corpo docente da University of Kentucky em 1974.
Atualmente, ele é Professor, Chairman of the Department of Oral Health Science, e Diretor do College’s
Orofacial Pain Center, fundado por ele em 1977. O Pain Center representa um esforço multidisciplinar no
controle dos problemas crônicos de dor orofacial. Dr. Okeson desenvolveu muitos programas de pós-gra-
duação neste Centro, incluindo Master of Science Degree in Orofacial Pain. Ele tem mais de 200 publica-
ções profissionais nas áreas de oclusão, desordens temporomandibulares (DTM) e dor orofacial em vários
periódicos, nacionais e internacionais. Seu livro, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, é utilizado na maioria
das escolas americanas de odontologia e foi traduzido para nove idiomas.

Dr. Okeson é membro ativo de muitas organizações de dor orofacial e DTM, apoiando muitos centros de estudo e pesquisa
e participando de vários comitês e conselhos. Ele é ex-presidente e Associado da American Academy of Orofacial Pain
(AAOP). É fundador diplomado e ex-presidente do American Board of Orofacial Pain. Tem sido dinâmico participante na
AAOP, desenvolvendo diretrizes curriculares e de tratamentos para dor orofacial e DTM. É ainda o editor das diretrizes da
AAOP, intitulada Orofacial Pain: Guidelines for Classification, Assessment, and Management, terceira edição, que são utilizadas como
padrão de tratamento pelo mundo. Dr. Okeson foi convidado a ministrar mais de 600 palestras sobre o assunto DTM e dor
orofacial em 48 estados norte-americanos e em 42 países. Em encontros nacionais e internacionais ele freqüentemente é
lembrado como “o embaixador mundial para dor orofacial”. Recebeu muitos prêmios dos seus alunos de Odontologia, e
também o prêmio University of Kentucky Great Teacher Award. Ele também é o primeiro ganhador do prêmio Distinguished
Alumni Award da College of Dentistry.

Este livro é dedicado à minha esposa Bárbara,


por seu amor incondicional contínuo, apoio e
compreensão por toda a minha vida profissional;
à minha mãe, Lois Okeson, e ao meu sogro, Harold Boian,
por seus muitos anos de encorajamento constante.
Sinto muito a falta deles.

Esta obra também é dedicada a todos


os meus pacientes. Minha esperança é de que este
texto possa, de alguma maneira, ajudar a reduzir
o sofrimento deles.
Prefácio

O estudo da oclusão e seu relacionamento com a


função do sistema mastigatório tem sido um tópico
de interesse na Odontologia há muitos anos. Essa
relação tem provado ser bastante complexa. O grande
interesse nesta área, acompanhado pela falta de um conhe-
referências científicas, refletindo o crescimento científico
significativo deste campo. Deveria ser admitido que, como
os fatos futuros são desconhecidos, o profissional tem a
obrigação de responder apropriadamente às mudanças que
melhor refletem a nova informação. Essas mudanças são,
cimento completo, tem estimulado numerosos conceitos, algumas vezes, difíceis para o clínico porque podem refletir
teorias e métodos de tratamento. Isto, naturalmente, tem a necessidade de alterar o protocolo clínico. Contudo, o
gerado muita confusão em uma área de estudo já compli- melhor cuidado para com os nossos pacientes reside na
cada. Embora o nível de conhecimento hoje seja maior do informação com respaldo científico.
que antes, ainda há muito a aprender. Algumas técnicas atu- O propósito deste livro é apresentar uma abordagem
ais poderão ser nossos tratamentos mais efetivos no futuro. lógica e prática para o estudo da oclusão e da função mas-
Outros métodos poderão se mostrar ineficazes e terão que tigatória. O texto é dividido em quatro seções principais: a
ser descartados. Os profissionais competentes e cuidado- primeira parte consiste em seis capítulos que mostram as
sos devem estabelecer seus métodos de tratamento tendo características anatômicas normais e fisiológicas do sis-
como base tanto seu conhecimento atual quanto sua cons- tema mastigatório. O entendimento das relações normais
tante avaliação da informação recebida pela maciça quanti- de oclusão e das funções mastigatórias é essencial para
dade de pesquisa contínua. Esta é uma significativa tarefa. compreender a disfunção. A segunda parte consiste em qua-
Espero que este livro possa ajudar estudantes, professores tro capítulos que apresentam a etiologia e a identificação
e profissionais a tomarem essas importantes decisões de dos distúrbios funcionais comuns do sistema mastigatório.
tratamento para seus pacientes. Documentação significativa de apoio foi incluída nesta edi-
Comecei minha carreira como professor na University of ção. A terceira parte consiste em seis capítulos que mostram
Kentucky, em 1974, na área de Oclusão. Naquela época eu os tratamentos lógicos para essas desordens de acordo com
acreditava que havia a necessidade de um manual de ensino os fatores etiológicos significativos. Estudos recentes foram
que apresentasse tópicos de oclusão e desordens temporo- acrescentados para dar suporte aos tratamentos existentes,
mandibulares (DTM) de uma maneira organizada, lógica e assim como para novas considerações. A última parte con-
científica. Desta maneira, em 1975, desenvolvi um manual siste em quatro capítulos que apresentam considerações
para auxiliar o ensino dos meus alunos de Odontologia. específicas sobre terapia oclusiva permanente.
Logo, várias outras escolas de odontologia solicitaram o A intenção deste livro é desenvolver uma compreensão
uso deste manual para os seus programas de ensino. Em e uma aproximação racional ao estudo da oclusão e da
1983 a CV Mosby Publishing Company aproximou-se de função mastigatória. Para auxiliar o leitor, algumas técnicas
mim com a idéia de transformar esse manual em um livro- foram demonstradas. Deve ser reconhecido que o propósito
texto. Após dois anos escrevendo e editando, em 1985 foi de uma técnica é alcançar certos objetivos de tratamento.
publicada a primeira edição. Sou muito grato por saber Alcançar estes objetivos é o fator importante, mas não a
que esse texto está sendo usado correntemente na maioria técnica em si. Qualquer técnica que alcance os objetivos
das escolas de odontologia dos Estados Unidos e tem sido do tratamento é aceitável desde que vá ao encontro dos
traduzido para vários idiomas para uso no exterior. Isto é interesses do paciente.
muito gratificante profissionalmente e tenho esperança de
que o verdadeiro benefício desse livro seja percebido na
melhoria da qualidade dos cuidados que oferecemos aos
nossos pacientes. AGRADECIMENTOS
É um privilégio poder, mais uma vez, ter a oportunidade
de atualizar este texto. Tentei incluir os achados científi- Um livro como este nunca é fruto do trabalho de um indiví-
cos mais significativos revelados nos últimos quatro anos. duo, mas, preferivelmente, representa a junção do trabalho
Acredito que o poder de um livro não se encontra nas pala- realizado por muitos. Os esforços dessas pessoas levaram
vras do autor, mas nas referências científicas que são ofere- ao presente estágio de conhecimento nesta área. Agradecer
cidas para dar suporte às idéias apresentadas. Idéias sem a cada um seria uma tarefa impossível. A lista de referências
referências deveriam ser consideradas apenas opiniões que no final de cada capítulo é uma forma de reconhecimento
requerem investigações científicas adicionais que possam ao verdadeiro trabalho por trás deste livro. Há, no entanto,
confirmá-las ou negá-las. É extremamente difícil manter algumas pessoas que tenho o dever e o prazer de agrade-
um livro atualizado, especialmente num campo em que cer. Antes de tudo agradeço ao Dr. Weldon E. Bell. Apesar
tudo acontece muito rapidamente. Há 28 anos, na primeira de termos perdido este “gigante” profissional em 1990, ele
edição deste texto, referenciei aproximadamente 450 arti- permanece meu mentor até hoje. Ele foi o resumo de um
gos para dar suporte às afirmações e idéias. Os conceitos excepcional pensador, simulador de informação e professor.
desta edição têm embasamento em aproximadamente 2.200 Nos sete textos que ele escreveu sobre DTM e dor orofa-

vii
viii Prefácio

cial, encontram-se informações suficientes para manter sionais e critérios neste texto: Dr. Per-Lennart Westesson,
um homem normal pensando para sempre. Foi um homem University of Rochester; Dr. Julio Turell (falecido), University
muito especial e ainda lamento muito a sua falta. of Montevideo, Uruguai; e Dr. Jay Mackman, Milwaukee,
Gostaria de agradecer ao Dr. Terry Tanaka, de San Diego, Wisconsin.
Califórnia, por compartilhar generosamente seu conheci- Preciso ainda agradecer a todos os meus residentes da
mento comigo. Com o passar dos anos tenho valorizado University of Kentucky, tanto os antigos quanto os novatos,
cada vez mais a amizade profissional e pessoal de Terry. por me manterem alerta, focado e em busca da verdade.
Suas dissecações anatômicas contribuíram muito para o Por último, mas não menos importante, desejo expres-
entendimento profissional da anatomia funcional do nosso sar minha gratidão à minha família por seu constante amor,
complexo sistema mastigatório. apoio, encorajamento e sacrifício durante minha obra.
Sou grato, ainda, ao meu colega, Charles Carlson, PhD, Minha mãe e meu pai me inspiraram e me encorajaram
por tudo que me ensinou com relação à psicologia da dor. desde o início. Meus filhos compreenderam o tempo com-
Charley e eu temos trabalhado juntos por aproximadamente prometido, e minha esposa se deu por vencida pelo meu
20 anos em nosso Orofacial Pain Center e eu o tenho visto computador por muitas noites. Tenho sido abençoado com
desenvolver e documentar com sucesso seus conceitos de uma maravilhosa e dedicada esposa por 37 anos e o seu
auto-regulação física. Estas técnicas têm ajudado muitos sacrifício resultou neste livro.
dos nossos pacientes com dor crônica. Ele, generosamente,
compartilhou suas idéias e conceitos no Capítulo 11.
Também gostaria de agradecer às seguintes pessoas por
me permitirem utilizar alguns dos seus materiais profis- Jeffrey P. Okeson
Sumário
Contents

I
PARTE PARTEIII
Anatomia Funcional, 1 Tratamento dos Distúrbios Funcionais
do Sistema Mastigatório, 267
1 Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema
Mastigatório, 3 11 Considerações Gerais no Tratamento das
2 Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Desordens Temporomandibulares, 269
Mastigatório, 21 12 Tratamento das Desordens dos Músculos
3 Posicionamento e Oclusão Dental, 47 Mastigatórios, 303
4 Mecânica do Movimento Mandibular, 65 13 Tratamento das Desordens da Articulação
5 Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal, 77 Temporomandibular, 325
6 Determinantes da Morfologia Oclusal, 89 14 Tratamento da Hipomobilidade Mandibular
Crônica e das Desordens do Crescimento, 365
PARTEII 15 Terapia com Placa Oclusal, 377
Etiologia e Identificação 16 Seqüência de Tratamento, 401
dos Distúrbios Funcionais do Sistema
Mastigatório, 103 PARTEIV
Terapia Oclusal, 415
7 Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema
Mastigatório, 105 17 Considerações Gerais na Terapia Oclusal, 417
8 Sinais e Sintomas das Desordens 18 O Uso de Articuladores na Terapia Oclusal, 427
Temporomandibulares, 133 19 Desgaste Seletivo, 443
9 História e Exame das Desordens 20 Considerações Restauradoras na Terapia
Temporomandibulares, 173 Oclusal, 459
10 Diagnóstico das Desordens
Apêndice, 477
Temporomandibulares, 229
Índice remissivo, 489

ix
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I
P A R T E

Anatomia Funcional
O sistema mastigatório é extremamente complexo. Ele é composto, basica-
mente, de ossos, músculos, ligamentos e dentes. O movimento é regulado por
um intrincado sistema de controle neurológico composto por cérebro, tronco
cerebral e sistema nervoso periférico. Cada movimento é coordenado para maxi-
mizar a função e, ao mesmo tempo, minimizar danos a qualquer estrutura. São
necessários movimentos precisos da mandíbula pela musculatura para movi-
mentar os dentes eficientemente sobre si mesmos durante a função. A mecânica
e a fisiologia deste movimento são básicas para o estudo da função mastigatória.
A Parte I consiste de seis capítulos que discutem a anatomia normal, a função e
a mecânica do sistema mastigatório. A função deve ser compreendida antes de
se saber o significado da disfunção.
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Anatomia Funcional e a
Biomecânica do Sistema
Mastigatório 1
C A P Í T U L O

“Nada é mais fundamental para se tratar pacientes do que conhecer fibras são coletivamente conhecidas como ligamento periodontal.
a anatomia.” O ligamento periodontal não só prende o dente firmemente
– JPO ao seu alvéolo ósseo, mas também ajuda a dissipar as forças
aplicadas ao osso durante o contato funcional dos dentes.
Nesse sentido, ele pode ser considerado um amortecedor

O
sistema mastigatório é a unidade funcional do corpo natural.
primordialmente responsável pela mastigação, fala e Os 32 dentes permanentes estão distribuídos igualmente
deglutição. Os seus componentes também desempe- no osso alveolar dos arcos maxilar e mandibular: os 16 den-
nham um papel importante no paladar e na respiração. O sis- tes maxilares estão alinhados no processo alveolar da maxila,
tema é composto por ossos, articulações, ligamentos, dentes que está fixada à porção ântero-inferior do crânio; os outros
e músculos. Além disso, um intrincado sistema de controle 16 dentes estão alinhados no processo alveolar da mandí-
neurológico regula e coordena todos esses componentes bula, que é a parte que se movimenta. O arco maxilar é ligei-
estruturais. ramente maior do que o arco mandibular, o que geralmente
O sistema mastigatório é uma unidade altamente refinada faz com que os dentes maxilares se sobreponham aos dentes
e complexa. Uma sólida compreensão de sua anatomia fun- mandibulares, tanto vertical quanto horizontalmente quando
cional e da biomecânica é essencial para o estudo da oclusão. em oclusão (Fig. 1-3). Esta diferença de tamanho resulta, prin-
Este capítulo descreve as características anatômicas que são cipalmente, do fato de que (1) os dentes anteriores maxila-
básicas para um entendimento da função mastigatória. Uma res são muito mais largos do que os dentes mandibulares,
descrição mais detalhada pode ser encontrada em numero- criando uma largura de arco maior, e (2) os dentes anteriores
sos textos inteiramente voltados para a anatomia da cabeça maxilares têm uma angulação vestibular maior do que os den-
e do pescoço. tes anteriores mandibulares, criando um traspasse horizontal
e vertical.
Os dentes permanentes podem ser agrupados em quatro
ANATOMIA FUNCIONAL classificações, de acordo com a morfologia das coroas.
Os dentes localizados na região mais anterior dos arcos
Neste capítulo são discutidos os seguintes componentes são chamados incisivos. Eles têm uma forma característica de
anatômicos: a dentição e estruturas de suporte, os compo- pá, com uma borda incisal. Existem quatro incisivos maxila-
nentes esqueléticos, as articulações temporomandibulares res e quatro incisivos mandibulares. Os incisivos maxilares
(ATMs), os ligamentos e os músculos. Depois que as carac- geralmente são muito mais largos do que os incisivos mandi-
terísticas anatômicas são descritas, a biomecânica da ATM é bulares e, conforme mencionado anteriormente, geralmente
apresentada. No Capítulo 2 o complexo sistema de controle se sobrepõem a eles. A função dos incisivos é incisar ou cortar
neurológico é descrito e a fisiologia do sistema mastigatório o alimento durante a mastigação.
é apresentada. Posterior (distal) aos incisivos estão os caninos. Os caninos
estão localizados nas esquinas dos arcos e geralmente são os
dentes permanentes mais longos, com uma única cúspide e
DENTIÇÃO E ESTRUTURAS DE SUPORTE
raiz (Fig. 1-4). Estes dentes são proeminentes em outros ani-
A dentição humana é composta por 32 dentes permanentes mais como os cães, e por isso o nome “canino”. Existem dois
(Fig. 1-1). Cada dente pode ser dividido em duas partes bási- caninos maxilares e dois caninos mandibulares. Nos animais
cas: a coroa, que é vista sobre o tecido gengival, e a raiz, que a principal função dos caninos é rasgar e cortar o alimento.
fica submersa e é circundada pelo osso alveolar. A raiz está Na dentição humana, no entanto, os caninos geralmente fun-
ligada ao osso alveolar por numerosas fibras de tecido con- cionam como incisivos e são usados apenas ocasionalmente
juntivo que se estendem a partir da superfície do cemento da para rasgar e cortar.
raiz para o osso. A maioria destas fibras corre obliquamente Ainda mais para posterior no arco estão os pré-molares (Fig.
do cemento numa direção cervical até o osso (Fig. 1-2). Essas 1-4). Existem quatro pré-molares maxilares e quatro pré-

3
4 Anatomia Funcional

A B

Fig. 1-1 Visão anterior (A) e lateral da dentição (B).

Coroa

Tecido
gengival

Raiz Osso
alveolar

Ligamento
periodontal

Fig. 1-2 O DENTE E AS ESTRUTURAS PERIODONTAIS


DE SUPORTE. A largura do ligamento periodontal está extrema- Fig. 1-3 Os dentes maxilares estão posicionados ligeiramente para
mente exagerada por propósitos ilustrativos. vestibular em relação aos mandibulares por todo o arco.

molares mandibulares. Os pré-molares também são chama- COMPONENTES ESQUELÉTICOS


dos bicúspides porque geralmente possuem duas cúspides. A
presença das duas cúspides aumenta muito a superfície de O sistema mastigatório é constituído por três componentes
oclusão desses dentes. Os pré-molares maxilares e mandi- esqueléticos principais. Dois suportam os dentes: a maxila e
bulares ocluem de tal forma que o alimento pode ser apri- a mandíbula (Fig. 1-5). O terceiro, o osso temporal, suporta a
sionado e esmagado entre eles. A principal função dos pré- mandíbula em sua articulação com o crânio.
molares é iniciar a quebra das substâncias do alimento em
pedaços menores.
A última classe de dentes, localizada posterior aos pré-
molares, é a dos molares (Fig. 1-4). Existem seis molares maxi-
lares e seis molares mandibulares. A coroa de cada molar
tem quatro ou cinco cúspides. Isto proporciona uma ampla
superfície sobre a qual poderão ocorrer a quebra e a trituração
da comida. Os molares atuam primariamente nos estágios
finais da mastigação, quando o alimento é transformado em
partículas pequenas o suficiente para serem facilmente engo-
lidas.
Conforme discutido, cada dente é altamente especiali-
zado de acordo com a sua função. Os exatos relacionamentos
dos dentes entre os arcos (interarco) e dentro dos respectivos
arcos (intra-arco) são extremamente importantes e influen-
ciam bastante na saúde e na função do sistema mastigatório.
Uma discussão detalhada dessas relações é apresentada no
Capítulo 3. Fig. 1-4 Vista lateral.
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 5

Fig. 1-6 A sutura palatina mediana (A) resulta da fusão dos dois ossos
Fig. 1-5 Componentes esqueléticos que constituem o sistema mas- maxilares durante o desenvolvimento.
tigatório: maxila, mandíbula e osso temporal.

mandibular, e posterior e superiormente para formar o ramo


ascendente. O ramo ascendente da mandíbula é formado por
Maxila uma placa vertical de osso que se estende para cima como
Em relação ao desenvolvimento, existem dois ossos maxi- dois processos. O anterior deles é o processo coronóide. O
lares, que se fundem na sutura palatina mediana (Fig. 1-6). posterior é o côndilo.
Estes ossos formam a maior parte do esqueleto facial supe- O côndilo é a porção da mandíbula que se articula com o
rior. A borda da maxila se estende superiormente para for- crânio, ao redor do qual o movimento ocorre. De uma vista
mar o assoalho da cavidade nasal, assim como o assoalho anterior ele tem projeções medial e lateral, denominadas pólos
de cada órbita. Na parte inferior, os ossos maxilares formam (Fig. 1-8). O pólo medial geralmente é mais proeminente do
o palato e os rebordos alveolares, que sustentam os dentes. que o lateral. Visto de cima, uma linha traçada pelo centro dos
Como os ossos maxilares estão intricadamente fusionados pólos do côndilo geralmente vai se estender medial e poste-
aos componentes ósseos que envolvem o crânio, os dentes riormente em direção à borda anterior do forame magno (Fig.
maxilares são considerados como uma parte fixa do crânio e, 1-9). A extensão mediolateral total do côndilo está entre 18
desta forma, constituem o componente fixo do sistema mas- e 23 mm, e a largura ântero-posterior está entre 8 e 10 mm.
tigatório. A real superfície de articulação do côndilo se estende tanto
anterior quanto posteriormente à parte mais superior do
Mandíbula côndilo (Fig. 1-10). A superfície articular posterior é maior do
A mandíbula é um osso em forma de U que sustenta os dentes que a superfície anterior. A superfície articular do côndilo é
inferiores e constitui o esqueleto facial inferior. Ela não tem bem convexa ântero-posteriormente, e suavemente convexa
ligação óssea com o crânio e é sustentada abaixo da maxila mediolateralmente.
pelos músculos, ligamentos e outros tecidos moles, que por
sua vez possibilitam a mobilidade necessária para o funcio-
namento com a maxila. Osso Temporal
O aspecto superior da mandíbula arqueada consiste do O côndilo mandibular articula-se na base do crânio com a por-
processo alveolar e dos dentes (Fig. 1-7). O corpo da mandí- ção escamosa do osso temporal. Esta porção do osso tem-
bula se estende posterior e inferiormente para formar o ângulo poral é composta pela fossa mandibular côncava, na qual o

A B

Fig. 1-7 A, O ramo ascendente se estende para cima para formar o processo coronóide (A) e o côndilo (B). B, Vista oclusal.
6 Anatomia Funcional

Como esta fissura se estende medialmente, ela se divide


em fissura petroescamosa, anteriormente, e fissura petro-
timpânica, posteriormente. Imediatamente anterior à fossa
está uma proeminência óssea convexa denominada eminência
articular. O grau de convexidade da eminência articular é alta-
PM
mente variável, mas importante, porque a inclinação dessa
PL
superfície determina a trajetória do côndilo quando a man-
díbula está posicionada anteriormente. O teto posterior da
fossa mandibular é bastante fino, indicando que esta área do
osso temporal não foi designada para suportar forças exces-
sivas. A eminência articular, entretanto, consiste de um osso
espesso e denso e pode tolerar melhor tais forças.
Fig. 1-8 CÔNDILO (VISTA ANTERIOR). O pólo medial (PM) é
mais proeminente do que o pólo lateral (PL). ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A área onde a mandíbula se articula com o crânio, a ATM,
é uma das articulações mais complexas do corpo. Ela pro-
porciona um movimento de dobradiça em um plano e, desta
forma, pode ser considerada uma articulação ginglimoidal.
No entanto, ao mesmo tempo ela também pode proporcionar
movimentos de deslizamento, o que a classifica como uma
articulação artrodial. Portanto, ela pode ser tecnicamente
considerada uma articulação ginglimoartrodial.
A ATM é formada pelo côndilo mandibular posicionado
dentro da fossa mandibular do osso temporal. Separando
esses dois ossos da articulação direta está o disco articular. A
ATM é classificada como uma articulação composta. Por defi-
nição, uma articulação composta requer a presença de pelo
menos três ossos, apesar de a ATM ser constituída por apenas
dois ossos. Funcionalmente, o disco articular age como um
osso não calcificado que permite os movimentos complexos
Fig. 1-9 VISTA INFERIOR DA SUPERFÍCIE DO CRÂNIO E da articulação. Como o disco articular funciona como um
DA MANDÍBULA. Os côndilos parecem estar suavemente rota- terceiro osso, a articulação craniomandibular é considerada
cionados de maneira que se uma linha imaginária fosse desenhada uma articulação composta. A função do disco articular como
passando pelos pólos lateral e medial, ela estender-se-ia medial e um osso não calcificado está posteriormente descrita em
posteriormente em direção à borda anterior do forame magno.
detalhes na seção sobre biomecânica da ATM neste capítulo.
O disco articular é composto por tecido conjuntivo fibroso
denso, na maior parte desprovido de vasos sangüíneos e fibras
côndilo se situa (Fig. 1-11) e que também já foi chamada de nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, é ligeira-
fossa glenóide ou articular. Posterior à fossa mandibular está a fis- mente inervada.1,2 No plano sagital, o disco pode ser dividido
sura timpanoescamosa, que se estende mediolateralmente. em três regiões, de acordo com sua espessura (Fig. 1-12). A

A B

Fig. 1-10 CÔNDILO. A, Vista anterior. B, Vista posterior. Uma linha tracejada marca a borda da superfície
articular. A superfície articular no aspecto posterior do côndilo é maior do que no aspecto anterior.
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 7

FM

EA

FM
EA
A B
FTE

Fig. 1-11 A, Estruturas ósseas da articulação temporomandibular (vista lateral). B, Fossa articular (vista infe-
rior). EA, Eminência articular; FM, Fossa mandibular; FTE, Fissura timpanoescamosa.

área central é a mais fina e é denominada zona intermediária. O ocorram na articulação. Se ocorrerem estas alterações, a
disco torna-se consideravelmente mais espesso a partir da morfologia do disco poderá ser irreversivelmente alterada,
zona intermediária para anterior e posterior. A borda posterior produzindo mudanças biomecânicas durante a função. Estas
geralmente é um pouco mais espessa do que a borda anterior. alterações são discutidas em capítulos posteriores.
Na articulação normal a superfície articular do côndilo está O disco articular está posteriormente inserido a uma região
localizada na zona intermediária do disco, circundada pelas de tecido conjuntivo frouxo que é altamente vascularizada e
regiões anteriores e posteriores mais espessas. inervada (Fig. 1-14). Esta área é conhecida como tecido retro-
Numa visão frontal, o disco geralmente é mais espesso discal ou ligamento* posterior. Superiormente, ele é delimi-
medialmente do que lateralmente, o que corresponde a um tado por uma lâmina de tecido conjuntivo que contém muitas
espaço maior entre o côndilo e a fossa articular na direção
medial da articulação (Fig. 1-13). A forma precisa do disco é
determinada pela morfologia do côndilo e da fossa mandibu-
lar. Durante o movimento o disco é, de certa forma, flexível
e pode se adaptar às demandas funcionais das superfícies
articulares. No entanto, a flexibilidade e a adaptabilidade
não implicam que a morfologia do disco seja reversivelmente
alterada durante a função. O disco mantém sua morfologia
a menos que forças destrutivas ou alterações estruturais

BP ZI BA

PL

PM

Fig. 1-13 DISCO ARTICULAR, FOSSA E CÔNDILO (VISTA


ANTERIOR). O disco é ligeiramente mais espesso medial do que
lateralmente. PL, Pólo lateral; PM, Pólo medial.

Fig. 1-12 DISCO ARTICULAR, FOSSA E CÔNDILO (VISTA


LATERAL). O côndilo está normalmente posicionado na zona
intermediária (ZI) mais fina do disco. A borda anterior do disco (BA) *Nota da Revisão Científica: Embora o ligamento posterior não seja,
é consideravelmente mais espessa do que a zona intermediária, e a por definição, um ligamento, esta é uma denominação freqüente para o
borda posterior (BP) é ainda mais espessa. tecido retrodiscal. Outros autores preferem o termo zona bilaminar.
8 Anatomia Funcional

Disco

TR

A Côndilo

PLS

PLI

LRS CS SA LCA

PLS
CI
B TR
LRI LCA

PLI

Fig. 1-14 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A, Vista lateral. B, Diagrama mostrando os


componentes anatômicos. LCA, Ligamento capsular anterior (colagenoso); SA, superfície articular; CI, cavidade
articular inferior; PLI, músculo pterigóideo lateral inferior; LRI, lâmina retrodiscal inferior (colagenosa); TR,
tecidos retrodiscais; CS, cavidade articular superior; PLS, músculo pterigóideo lateral superior; LRS, lâmina retro-
discal superior (elástica). O ligamento do disco (colateral) não foi desenhado. (A, Cortesia do Dr. Julio Turell,
Universidade de Montevideo, Uruguai.)

fibras elásticas, a lâmina retrodiscal superior. A lâmina retro- O disco articular se insere no ligamento capsular não
discal superior liga o disco articular posteriormente à placa somente anterior e posteriormente, mas também medial e
timpânica. Na borda inferior dos tecidos retrodiscais está a lateralmente. Isto divide a articulação em duas cavidades dis-
lâmina retrodiscal inferior, que liga a borda inferior do limite tintas. A de cima, ou cavidade superior, é delimitada pela fossa
posterior do disco à margem posterior da superfície articular mandibular e pela superfície superior do disco. A de baixo, ou
do côndilo. A lâmina retrodiscal inferior é composta, princi- cavidade inferior, é delimitada pelo côndilo mandibular e pela
palmente, de fibras colágenas, e não fibras elásticas como superfície inferior do disco. As superfícies internas das cavida-
as da lâmina retrodiscal superior. A parte remanescente do des são revestidas por células endoteliais especializadas que
formam a membrana sinovial. Esta membrana, juntamente
tecido retrodiscal está ligada posteriormente a um grande plexo
com outra membrana sinovial especializada, localizada na
venoso, que se enche de sangue quando o côndilo se move para
borda anterior dos tecidos retrodiscais, produzem o líquido
frente.3,4 As inserções superior e inferior da região anterior do
sinovial, que preenche as duas cavidades. Desta forma, a ATM
disco estão presas ao ligamento capsular, que envolve a maior também é referida como uma articulação sinovial. Este líquido
parte da articulação. A inserção superior se prende na margem sinovial tem duas finalidades. Como as superfícies articulares
anterior da superfície articular do osso temporal. A inserção da articulação não possuem vascularização, o líquido sinovial
inferior se prende na margem anterior da superfície articular do age como um meio para prover as necessidades metabólicas
côndilo. As duas inserções anteriores são compostas por fibras para esses tecidos. Há um intercâmbio livre e rápido entre os
colágenas. Anteriormente, entre as inserções do ligamento cap- vasos da cápsula, o líquido sinovial e os tecidos articulares.
sular, o disco também se prende por fibras tendinosas ao mús- O líquido sinovial também age como um lubrificante entre as
culo pterigóideo lateral superior. superfícies articulares durante a função. As superfícies articu-
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 9

lares do disco, do côndilo e da fossa são muito lisas, assim, a


fricção durante o movimento é minimizada. O líquido sinovial Disco articular
ajuda a minimizar ainda mais a fricção.
O líquido sinovial lubrifica as superfícies articulares por
meio de dois mecanismos. O primeiro é chamado de lubri- Zona articular
ficação divisória, que ocorre quando a articulação se move e o Zona
líquido sinovial é forçado de uma área da cavidade para outra. proliferativa
O líquido sinovial localizado nas regiões da margem ou vão Zona
fibrocartilaginosa
é forçado para a superfície articular, possibilitando assim a
lubrificação. A lubrificação divisória evita fricção no movi- Zona de
mento articular e é o principal mecanismo de lubrificação da cartilagem
articulação. calcificada
Um segundo mecanismo de lubrificação é chamado de
lubrificação exsudativa. Este se refere à capacidade das super-
Osso
fícies articulares absorverem uma pequena quantidade de subarticular
líquido sinovial.5 Durante a função de uma articulação são
criadas forças entre as superfícies articulares. Estas forças
empurram uma pequena quantidade de líquido sinovial para
dentro e para fora dos tecidos articulares. Este é o mecanismo Fig. 1-15 Secção histológica de um côndilo mandibular saudável
pelo qual ocorre alteração metabólica. Sob forças compressi- mostrando as quatro zonas: articular, proliferativa, fibrocartilaginosa
vas, portanto, uma pequena quantidade de líquido sinovial é e calcificada. (De Cohen B, Kramer IRH, editors: Scientific foundations
liberada. Este líquido sinovial age como um lubrificante entre o dentistry, London, 1976, William Heinemann.)
os tecidos articulares para prevenir aderência. A lubrificação
exsudativa ajuda a eliminar a fricção na compressão, mas não
no movimento articular. Somente uma pequena quantidade
de fricção é eliminada como um resultado da lubrificação
exsudativa; portanto, forças compressivas prolongadas sobre embora alguns colágenos sejam vistos em uma orientação
superfícies articulares irão esgotar este suprimento. A con- radial. A fibrocartilagem aparece em uma orientação randô-
seqüência de carga estática prolongada sobre estruturas da mica, fornecendo uma rede tridimensional que oferece resis-
articulação é discutida em capítulos posteriores. tência contra forças compressivas e forças laterais.
A quarta e mais profunda zona é chamada de zona de carti-
Histologia das Superfícies Articulares lagem calcificada. Esta zona é constituída por condrócitos e con-
As superfícies articulares do côndilo mandibular e da fossa droblastos distribuídos por toda a cartilagem articular. Nesta
são compostas de quatro camadas ou zonas distintas (Fig. 1- zona os condrócitos se tornam hipertróficos, morrem e têm
15). A camada mais superficial é chamada zona articular. Ela é seu citoplasma evacuado, formando células ósseas de dentro
encontrada adjacente à cavidade articular e forma a superfície da cavidade medular. A superfície da matriz extracelular for-
funcional mais externa. Ao contrário da maioria das outras nece um local ativo para atividade remodeladora, enquanto
articulações sinoviais, esta camada articular é constituída de o crescimento ósseo endosteal prossegue, como ocorre em
tecido conjuntivo fibroso denso, e não por cartilagem hialina. toda parte do corpo.
A maioria das fibras colágenas está arranjada em feixes e está A cartilagem articular é composta de condrócitos e matriz
orientada paralela à superfície articular.6,7 As fibras estão fir- intercelular.9 Os condrócitos produzem colágeno, proteo-
memente compactas e podem resistir às forças de movimento. glicanas, glicoproteínas e enzimas que formam a matriz. As
Considera-se que este tecido conjuntivo fibroso forneça mui- proteoglicanas são moléculas complexas compostas por um
tas vantagens para a articulação sobre a cartilagem hialina. núcleo protéico e cadeias de glicosaminoglicanas. As proteo-
Como o tecido conjuntivo fibroso geralmente é menos sus- glicanas estão conectadas a uma cadeia de ácido hialurônico
ceptível aos efeitos da idade do que a cartilagem hialina, ele formando agregados de proteoglicanas que constituem uma
tem menor probabilidade de se deteriorar com o tempo. Este proteína grande da matriz (Fig. 1-16). Estes agregados são
tecido também tem muito mais capacidade de reparo do que muito hidrofílicos e estão entrelaçados por toda a rede de colá-
a cartilagem hialina.8 A importância desses dois fatores é sig- geno. Como estes conjuntos tendem a reter água, a matriz se
nificante na função e disfunção da ATM e é discutida de forma expande e a tensão nas fibrilas colágenas neutraliza a pressão
mais completa nos capítulos posteriores. proveniente do inchaço dos agregados de proteoglicanas.10
A segunda zona, a zona proliferativa, é principalmente celu- Desta maneira, o fluido intersticial contribui para suportar a
lar. É nesta área que o tecido mesenquimal indiferenciado é carga articular. A pressão externa resultante da carga articular
encontrado. Este tecido é responsável pela proliferação da está em equilíbrio com a pressão interna da cartilagem arti-
cartilagem articular em resposta a demandas funcionais loca- cular. Na medida em que a carga articular aumenta, o fluido
lizadas nas superfícies articulares durante a carga. tecidual corre para fora até um novo equilíbrio ser alcançado.
Na terceira zona, na zona fibrocartilaginosa, as fibrilas colá- Na medida em que a carga diminui, o fluido é reabsorvido e
genas estão arranjadas em feixes em um padrão cruzado, o tecido recupera seu volume original. A cartilagem articu-
10 Anatomia Funcional

mentos da articulação são compostos de tecido conjuntivo cola-


Monômero
genoso, que tem comprimento particular. Eles não se esticam.
Ácido hialurônico
No entanto, se forças extensas forem aplicadas ao ligamento,
ou inesperadamente ou por um período de tempo prolongado,
o ligamento pode ser alongado. Quando isto ocorre, a função do
Fluido intersticial
ligamento fica comprometida, alterando, deste modo, a função
articular. Esta alteração será abordada em capítulos futuros, que
discutem a patologia da articulação.
Os ligamentos não atuam ativamente na função da articu-
Fibrila colágena
lação, mas, ao invés disso, agem passivamente como agentes
restringentes para limitar ou restringir movimentos limítro-
fes. Três ligamentos funcionais suportam a ATM: (1) os liga-
mentos colaterais, (2) o ligamento capsular e (3) o ligamento
temporomandibular (TM). Existem também dois ligamentos
Monômero
unido
acessórios: (4) o esfenomandibular e o (5) estilomandibular.

40 nm Ligamentos Colaterais (Discais)


Os ligamentos colaterais prendem as bordas medial e lateral
Fig. 1-16 Rede de colágeno interagindo com a rede de proteoglicano na do disco articular aos pólos do côndilo. Eles geralmente são
matriz extracelular formando um composto reforçado de fibra. (De Mow chamados ligamentos discais e existem dois deles. O ligamento
VC, Ratcliffe A: Cartilage and diarthrodial joints as paradigms for hierarchical discal medial prende a extremidade medial do disco ao pólo
materials and structures, Biomaterials 13:67-81, 1992.) medial do côndilo. O ligamento discal lateral prende a extre-
midade lateral do disco ao pólo lateral do côndilo (Figs. 1-14 e
lar é nutrida, predominantemente, pela difusão do líquido 1-17). Estes ligamentos são responsáveis por dividir a articu-
sinovial, que depende da ação de bombeamento durante a lação mediolateralmente em cavidades articulares superior
atividade normal.11 Esta ação de bombeamento é a base para e inferior. Os ligamentos discais são ligamentos verdadeiros,
a lubrificação exsudativa, que foi previamente discutida e é compostos de fibras de tecido conjuntivo colagenoso; por-
considerada importante na manutenção da saúde da cartila- tanto, eles não se esticam. Eles atuam restringindo o movi-
gem articular.12 mento do disco para fora do côndilo. Em outras palavras, eles

Inervação da Articulação Temporomandibular


Como todas as outras articulações, a ATM é inervada pelo
mesmo nervo que fornece inervação motora e sensitiva aos
músculos que a controlam (o nervo trigêmeo). Ramos do DA
nervo mandibular fornecem a inervação aferente. A maior
parte da inervação é fornecida pelo nervo auriculotemporal CS
assim que ele deixa o nervo mandibular atrás da articulação
e ascende lateral e superiormente, contornando a região pos-
terior da articulação.13 Inervação adicional é fornecida pelos
nervos temporais profundos e massetérico.
CI

Vascularização da Articulação Temporomandibular


A ATM é ricamente suprida por uma variedade de vasos que
a circundam. Os vasos predominantes são a artéria tempo- LDL
ral superficial na parte posterior, a artéria meníngea média
LDM
na parte anterior, e a artéria maxilar interna na parte inferior.
Outras artérias importantes são a auricular profunda, a tim- LC
pânica anterior e a faríngea ascendente. O côndilo recebe seu LC
suprimento vascular pelos seus espaços medulares por meio
da artéria alveolar inferior, e também recebe suprimento vas-
cular por meio de “vasos alimentadores” que entram direta-
mente na cabeça do côndilo, tanto anterior quanto posterior-
mente, a partir dos vasos mais largos.14

Fig. 1-17 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR


LIGAMENTOS
(VISTA ANTERIOR). DA, Disco articular; LC, ligamento capsular;
Como em qualquer sistema articular, os ligamentos desempe- CI, cavidade articular inferior, LDL, ligamento discal lateral; LDM, liga-
nham um importante papel na proteção das estruturas. Os liga- mento discal medial; CS, cavidade articular superior.
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 11

permitem que o disco se mova passivamente com o côndilo PIH


quando ele desliza anterior ou posteriormente. As aderências
dos ligamentos discais permitem que o disco seja rotacio-
nado anterior e posteriormente sobre a superfície articular
do côndilo. Assim, estes ligamentos são responsáveis pelo
movimento de dobradiça da ATM, que ocorre entre o côndilo PEO
e o disco articular.
Os ligamentos discais têm um suprimento vascular e
são inervados. Sua inervação proporciona informação sobre
a posição e movimentação da articulação. O esforço sobre
estes ligamentos causa dor.
Fig. 1-19 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (VISTA
Ligamento Capsular LATERAL). Duas partes distintas são mostradas: a porção externa
Como mencionado previamente, a ATM inteira é circundada oblíqua (PEO) e a porção interna horizontal (PIH). A PEO limita o
e envolvida pelo ligamento capsular (Fig. 1-18). As fibras do movimento rotacional de abertura normal; a PIH limita o movimento
ligamento capsular estão inseridas superiormente ao osso posterior do côndilo e do disco. (Modificado de Du Brul EL: Sicher’s oral
temporal ao longo das bordas das superfícies articulares da anatomy, ed 7, St Louis, 1980, Mosby.)
fossa mandibular e eminência articular. Inferiormente, as
fibras do ligamento capsular se inserem no colo do côndilo. O
ligamento capsular age para resistir a qualquer força medial,
lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfí-
cies articulares. Uma função significativa do ligamento capsu-
lar é envolver a articulação, retendo, assim, o líquido sinovial. o ligamento se tornar rígido, quando seu ponto de inserção no
O ligamento capsular é bem inervado e proporciona estímulo colo do côndilo é rotacionado posteriormente. Quando o liga-
proprioceptivo sobre a posição e movimento da articulação. mento está esticado, o colo do côndilo não pode mais girar.
Se a boca for aberta ainda mais, o côndilo precisará se movi-
Ligamento Temporomandibular mentar para baixo e para frente através da eminência articular
O aspecto lateral do ligamento capsular é reforçado por fibras (Fig. 1-20). Este efeito pode ser clinicamente demonstrado
fortes e condensadas que compõem o ligamento lateral ou fechando a boca e aplicando-se ao queixo uma força posterior
ligamento TM. O ligamento TM é composto por duas partes, leve. Com esta força aplicada deve-se pedir ao paciente que
uma porção externa oblíqua e uma porção interna horizontal abra a boca. A mandíbula irá abrir girando facilmente até que
(Fig. 1-19). A porção externa se estende da superfície externa os dentes fiquem separados 20 a 25 mm. Neste momento,
do tubérculo articular e do processo zigomático posterior e se a mandíbula se abrir mais uma resistência será sentida.
inferiormente, até a superfície externa do colo do côndilo. A Se a mandíbula se abrir ainda mais ocorrerá uma mudança
porção interna horizontal se estende da superfície externa do distinta no movimento de abertura, representando uma alte-
tubérculo articular e processo zigomático, posterior e hori- ração de rotação do côndilo ao redor de um ponto fixo para
zontalmente, até o pólo lateral do côndilo e parte posterior movimento para frente e para baixo pela eminência articular.
do disco articular. Esta mudança no movimento de abertura é ocasionada pelo
A porção oblíqua do ligamento TM impede a queda exces- estiramento do ligamento TM.
siva do côndilo, limitando, portanto, a extensão de abertura Esta característica única do ligamento TM, que limita a
da boca. Esta porção do ligamento também influencia o movi- abertura rotacional, é encontrada somente em humanos. Na
mento de abertura normal da mandíbula. Durante a fase inicial postura ereta e com a coluna vertebral posicionada vertical-
de abertura, o côndilo pode girar ao redor de um ponto fixo até mente, o movimento rotacional contínuo de abertura leva-
ria a mandíbula a afetar estruturas vitais submandibulares e
retromandibulares do pescoço. A porção externa oblíqua do
ligamento TM atua para impedir esta violação.
A porção interna horizontal do ligamento TM limita o
movimento posterior do côndilo e do disco. Quando uma
força aplicada à mandíbula desloca o côndilo posteriormente,
esta porção do ligamento torna-se rígida e impede o côndilo
de se movimentar para dentro da região posterior da fossa
mandibular. Portanto, o ligamento TM protege os tecidos
retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior
do côndilo. A porção interna horizontal também protege o
músculo pterigóideo lateral de estiramento ou distensão. A
efetividade deste ligamento é demonstrada durante casos de
Fig. 1-18 LIGAMENTO CAPSULAR (VISTA LATERAL). trauma extremo à mandíbula. Nestes casos, o colo do côndilo
Observe que ele se estende anteriormente para incluir a eminência sofrerá fratura antes que os tecidos retrodiscais sejam rompi-
articular e envolver toda a superfície articular da articulação. dos ou que o côndilo entre na fossa craniana média.
12 Anatomia Funcional

A B

A A
B B
C

Fig. 1-20 EFEITO DA PORÇÃO EXTERNA OBLÍQUA DO LIGAMENTO TEMPOROMAN-


DIBULAR (TM). A, Quando a boca se abre, os dentes podem ser separados por aproximadamente 20 a 25
mm (de A para B) sem que o côndilo se movimente para fora da fossa. B, Os ligamentos TM estão totalmente
estendidos. Quando a boca se abre ainda mais, eles forçam o côndilo a se mover para baixo e para frente, fora
da fossa. Isto cria um segundo arco de abertura (de B para C).

Ligamento Esfenomandibular 1.500 filamentos de miosina e 3.000 filamentos de actina, que


O ligamento esfenomandibular é um dos dois ligamentos são moléculas grandes de proteínas polimerizadas responsá-
acessórios da ATM (Fig. 1-21). Ele parte da espinha do osso veis pela contração muscular. Para uma descrição mais com-
esfenóide e estende-se para baixo, até uma pequena proemi- pleta da fisiologia da contração muscular, outras publicações
nência óssea na superfície medial do ramo da mandíbula, que deveriam ser pesquisadas.15
é chamada de língula. Ele não tem nenhum efeito limitador As fibras musculares podem ser caracterizadas por tipos
significante no movimento mandibular. de acordo com a quantidade de mioglobina (um pigmento
semelhante à hemoglobina). Fibras com concentração alta
Ligamento Estilomandibular de mioglobina possuem uma cor vermelha mais escura e são
O segundo ligamento acessório é o ligamento estilomandi- capazes de contração lenta, porém sustentável. Estas fibras são
bular (Fig. 1-21). Ele parte do processo estilóide e estende-se chamadas fibras musculares lentas ou fibras musculares do tipo I. As
para baixo e para frente, até o ângulo e a borda posterior do fibras lentas possuem um metabolismo aeróbico bem desen-
ramo mandibular. Ele se torna rígido quando a mandíbula está volvido e, portanto, são resistentes à fadiga. As fibras com
protruída, mas fica relaxado quando a mandíbula é aberta. O baixa concentração de mioglobina são mais claras e são cha-
ligamento estilomandibular, portanto, limita o movimento de madas de fibras musculares rápidas ou fibras do tipo II. Estas fibras
protrusão excessivo da mandíbula. possuem menos mitocôndrias e contam com mais atividade
anaeróbica para função. As fibras musculares rápidas são
capazes de contração rápida, porém entram em fadiga mais
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
rapidamente.
Os componentes esqueléticos do corpo são mantidos juntos Todos os músculos esqueléticos contêm uma mistura de
e movidos pelos músculos esqueléticos. Os músculos esque- fibras lentas e rápidas em proporções variadas que refletem
léticos proporcionam a locomoção necessária para o indiví- a função daquele músculo. Músculos solicitados a responder
duo sobreviver. Os músculos são constituídos de numerosas rapidamente são compostos, predominantemente, de fibras
fibras com diâmetro variando de 10 a 80 μm. Cada uma destas claras. Músculos que são utilizados principalmente em ativi-
fibras, por sua vez, é constituída por subunidades sucessiva- dades lentas e contínuas possuem uma concentração maior
mente menores. Na maioria dos músculos as fibras possuem de fibras lentas.
o comprimento total do músculo, exceto por aproximada- Quatro pares de músculos compõem um grupo chamado
mente 2% das fibras. Cada fibra é inervada por somente uma músculos da mastigação: o masseter, o temporal, o pterigóideo
terminação nervosa, localizada próxima da metade da fibra. medial e o pterigóideo lateral. Apesar de não serem consi-
O final da fibra muscular se fusiona com a fibra do tendão, e derados músculos da mastigação, os músculos digástricos
as fibras do tendão, por sua vez, se agrupam em feixes para também desempenham um importante papel na função man-
formar o tendão do músculo que se insere no osso. Cada fibra dibular e, portanto, são discutidos nesta seção. Cada mús-
muscular contém de centenas a milhares de miofibrilas. Cada culo será abordado de acordo com suas inserções, direção
miofibrila, por sua vez, tem lado a lado, aproximadamente, das fibras e sua função.
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 13

e a força da mastigação é aplicada, as fibras da porção pro-


funda estabilizam o côndilo contra a eminência articular.

Temporal
O temporal é um músculo grande em forma de leque que se
origina da fossa temporal e da superfície lateral do crânio.
Suas fibras caminham juntas na medida em que elas se esten-
dem para baixo, entre o arco zigomático e a superfície lateral
do crânio, para formar um tendão que se insere no processo
coronóide e na borda anterior do ramo ascendente. Ele pode
ser dividido em três áreas distintas de acordo com a direção
das fibras e função primordial (Fig. 1-23). A porção anterior
consiste de fibras que se direcionam quase verticalmente.
Ligamento estilo-
mandibular A porção média contém fibras que correm obliquamente
através do aspecto lateral do crânio (um pouco para frente,
quando se dirigem para baixo). A porção posterior consiste
Ligamento esfenomandibular
de fibras que estão alinhadas quase horizontalmente, vindo
Fig. 1-21 Mandíbula, articulação temporomandibular e ligamentos para frente, sobre a orelha, para se juntarem a outras fibras
acessórios. temporais quando passam sob o arco zigomático.
Quando o músculo temporal se contrai, ele eleva a mandí-
bula e os dentes entram em contato. Se somente uma porção
se contrai, a mandíbula se move de acordo com a direção das
Masseter fibras que são ativadas. Quando a porção anterior se contrai,
O masseter é um músculo retangular que se origina do arco a mandíbula é elevada verticalmente. A contração da porção
zigomático e se estende para baixo até o aspecto lateral da média irá elevar e retruir a mandíbula. O funcionamento da
borda inferior do ramo da mandíbula (Fig. 1-22). Sua inser- porção posterior é um tanto controverso. Apesar de parecer
ção na mandíbula se estende da região do segundo molar, na que a contração desta porção irá retruir a mandíbula, DuBrul16
borda inferior, posteriormente, até incluir o ângulo. Ele pos- sugere que as fibras abaixo da raiz do processo zigomático
sui duas porções ou cabeças: (1) a porção superficial consiste de são as únicas significantes e, portanto, sua contração causará
fibras que se dirigem para baixo e suavemente para trás, e (2) elevação e somente uma suave retrusão. Como a angulação
a porção profunda consiste de fibras que correm numa direção de suas fibras musculares varia, o temporal é capaz de coor-
predominantemente vertical. denar os movimentos de fechamento. Dessa forma, ele é um
Quando as fibras do masseter se contraem, a mandíbula é importante músculo posicionador da mandíbula.
elevada e os dentes entram em contato. O masseter é um mús-
culo poderoso que proporciona a força necessária para uma Pterigóideo Medial
mastigação eficiente. Sua porção superficial também auxilia O pterigóideo medial (interno) se origina da fossa pterigóidea
na protrusão da mandíbula. Quando a mandíbula é protruída e se estende para baixo, para trás e para fora para se inserir ao

PP

A B

PS

Fig. 1-22 A, Músculo masseter. PP, Porção profunda; PS, porção superficial. B, Função: elevação da mandíbula.
14 Anatomia Funcional

PM

PA
PP

A B

Fig. 1-23 A, Músculo temporal. PA, Porção anterior; PM, porção média; PP, porção posterior. B, Função: ele-
vação da mandíbula. O movimento exato é determinado pela localização das fibras ou porção que está sendo
ativada.

longo da superfície medial do ângulo mandibular (Fig. 1-24). rentava ser único em estrutura e função, esta descrição era
Ele forma, juntamente com o masseter, um suspensório mus- aceitável até que estudos provaram ser diferente.17,18 Agora
cular que suporta a mandíbula na altura do ângulo mandibu- compreende-se que os dois ventres do pterigóideo lateral
lar. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é elevada e possuem funções bem diferentes. Desta forma, neste livro o
os dentes entram em contato. Esse músculo também é ativo pterigóideo lateral é dividido e identificado como dois múscu-
na protrusão mandibular. A contração unilateral produzirá los diferentes e distintos, o que é apropriado porque suas fun-
um movimento mediotrusivo da mandíbula. ções são quase opostas. Os músculos serão descritos como
pterigóideo lateral inferior e pterigóideo lateral superior.
Pterigóideo Lateral Pterigóideo Lateral Inferior. O pterigóideo lateral inferior
Por muitos anos, o pterigóideo lateral (externo) era descrito se origina na superfície externa da lâmina pterigóidea lateral
como tendo duas porções ou ventres distintos: (1) um inferior e se estende para trás, para cima e para fora, até sua inserção
e (2) um superior. Como, anatomicamente, o músculo apa- primariamente no colo do côndilo (Fig. 1-25). Quando os pte-

A B

Fig. 1-24 A, Músculo pterigóideo medial. B, Função: elevação da mandíbula.


Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 15

Músculo
pterigóideo lateral
superior

A B

Músculo pterigóideo
lateral inferior

Fig. 1-25 A, Músculos pterigóideo lateral superior e inferior. B, Função do pterigóideo lateral inferior: pro-
trusão da mandíbula.

rigóideos laterais inferiores direito e esquerdo se contraem mente anterior; entretanto, ele também tem um componente
simultaneamente, os côndilos são puxados para baixo, nas medial significativo (Fig. 1-26). À medida que o côndilo se
eminências articulares, e a mandíbula é protruída. A con- move mais para frente, a angulação medial de tração desses
tração unilateral cria um movimento mediotrusivo daquele músculos torna-se cada vez maior. Na posição de máxima
côndilo e causa um movimento lateral da mandíbula para abertura de boca a direção de tração do músculo é mais
o lado oposto. Quando este músculo atua juntamente com medial do que anterior.
os depressores mandibulares, a mandíbula é abaixada e os Interessantemente, cerca de 80% das fibras que compõem
côndilos deslizam para frente e para baixo nas eminências ambos os músculos pterigóideos laterais são fibras muscula-
articulares. res lentas (tipo I).25,26 Isto sugere que esses músculos sejam
Pterigóideo Lateral Superior. O pterigóideo lateral relativamente resistentes à fadiga e possam servir para supor-
superior é consideravelmente menor do que o inferior e se tar o côndilo por longos períodos de tempo sem dificuldade.
origina na superfície infratemporal da asa maior do esfenóide,
se estendendo quase horizontalmente, para trás e para fora
para se inserir na cápsula articular, no disco e no colo do côn- Digástrico
dilo (Figs. 1-14 e 1-25). A inserção exata do pterigóideo late- Embora o digástrico geralmente não seja considerado um
ral superior ao disco é um tanto discutível. Embora alguns músculo da mastigação, ele exerce uma importante influên-
autores19 sugiram não haver inserção, a maioria dos estu- cia na função da mandíbula. É dividido em duas porções ou
dos revela a presença de uma inserção músculo-disco.14,20-24 ventres (Fig. 1-27):
A maioria das fibras do pterigóideo lateral superior (60% a 1. O ventre posterior se origina na incisura mastóidea, justa-
70%) se insere no colo do côndilo, e somente 30% a 40% se mente medial ao processo mastóide; suas fibras correm
inserem no disco. As inserções são mais predominantes no para frente, para baixo e para dentro, até o tendão inter-
aspecto medial do que no lateral. Aproximando-se das estru- mediário inserido no osso hióide.
turas articulares por um aspecto lateral revelar-se-ia pouca 2. O ventre anterior se origina em uma fossa na superfície lin-
ou nenhuma inserção muscular. Isto talvez explique os dife- gual da mandíbula, justamente acima da borda inferior
rentes achados nesses estudos. e próximo à linha média; suas fibras se estendem para
Enquanto o pterigóideo lateral inferior é ativo durante a baixo e para trás para se inserirem no mesmo tendão
abertura, o superior permanece inativo, tornando-se ativo intermediário, como faz o ventre posterior.
somente em conjunto com os músculos elevadores. O pte- Quando os digástricos direito e esquerdo se contraem e o
rigóideo lateral superior é ativo, especialmente quando há osso hióide é fixado pelos músculos supra-hióideos e infra-
força de resistência e quando os dentes são mantidos juntos. hióideos, a mandíbula é abaixada e puxada para trás e os den-
A força de resistência se refere a movimentos que envolvem o tes são desocluídos. Quando a mandíbula é estabilizada, os
fechamento da mandíbula com resistência, como na mastiga- músculos digástricos, juntamente com os músculos supra-
ção ou no apertamento dentário. A significância funcional do hióideos e infra-hióideos, elevam o osso hióide, que é um
pterigóideo lateral superior será discutida com mais detalhes procedimento necessário para deglutição.
na próxima seção, que envolve a biomecânica da ATM. Os digástricos são um dos muitos músculos que abaixam
O clínico deveria notar que a tração do pterigóideo lateral a mandíbula e elevam o osso hióide (Fig. 1-28). Geralmente
no disco e no côndilo ocorre numa direção predominante- os músculos que se inserem da mandíbula ao osso hióide
16 Anatomia Funcional

A B

Fig. 1-26 A, Quando o côndilo está numa relação normal na fossa, as inserções dos músculos pterigóideo late-
ral superior e inferior criam uma tração medial e anterior no côndilo e no disco (setas). B, Assim que o côndilo
se move anteriormente a partir da fossa, a tração assume uma direção mais medial (setas).

A B

Músculo digástrico posterior


Músculo digástrico anterior
Osso hióide
Tendão intermediário

Fig. 1-27 A, Músculo digástrico. B, Função: abaixamento da mandíbula.

são chamados supra-hióideo, e aqueles que se inserem do osso demonstra que mesmo o funcionamento normal do sistema
hióide à clavícula e ao esterno são chamados infra-hióideo. Os mastigatório utiliza muito mais músculos do que somente os
músculos supra e infra-hióideos desempenham um impor- da mastigação. Com o entendimento deste relacionamento
tante papel na coordenação da função mandibular, assim pode-se perceber que qualquer efeito na função dos múscu-
como muitos dos outros numerosos músculos da cabeça e do los da mastigação também tem efeito em outros músculos da
pescoço. Pode-se logo notar que um estudo da função man- cabeça e do pescoço. Uma revisão mais detalhada da fisiolo-
dibular não se limita aos músculos da mastigação. Outros gia do sistema mastigatório como um todo é apresentada no
músculos importantes, tais como esternocleidomastóideo Capítulo 2.
e músculos cervicais posteriores, desempenham importante
papel na estabilização do crânio e permitem que movimen-
tos controlados da mandíbula sejam executados. Existe um BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO
balanceamento dinâmico finamente coordenado de todos os TEMPOROMANDIBULAR
músculos da cabeça e do pescoço e isto deve ser considerado
para um entendimento de como ocorre a fisiologia do movi- A ATM é um sistema articular extremamente complexo. O
mento mandibular. Quando uma pessoa boceja, a cabeça é fato de que duas ATMs estão conectadas ao mesmo osso (a
levada para trás pela contração dos músculos cervicais poste- mandíbula) complica ainda mais o funcionamento de todo o
riores, que elevam os dentes maxilares. Este simples exemplo sistema mastigatório. Cada articulação pode agir separada-
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 17

bular, o movimento deslizante livre é possível entre estas


superfícies na cavidade superior. Este movimento ocorre
quando a mandíbula se move para frente (chamado de
translação). A translação ocorre nesta cavidade articular
superior, entre a superfície superior do disco articular e a
fossa mandibular (Fig. 1-29). Dessa forma, o disco articu-
lar age como um osso não calcificado, contribuindo para
ambos os sistemas articulares e, portanto, a função do
disco justifica a classificação da ATM como uma articula-
ção composta verdadeira.
O disco articular tem sido referido como um menisco.
Músculos Entretanto, ele não é um menisco. Por definição, um menisco
supra-hióideos
é uma fibrocartilagem em forma de cunha presa de um lado à
Osso hióide
cápsula articular e solta do outro lado, estendendo-se livre-
Músculos mente nos espaços articulares. Um menisco não divide uma
infra-hióideos cavidade articular, isolando o líquido sinovial, nem atua como
Músculo determinante do movimento articular. Ao invés disso, ele
esternocleido- atua passivamente, facilitando o movimento entre as partes
mastóideo ósseas. Meniscos típicos são encontrados na articulação do
joelho. Na ATM o disco atua como uma verdadeira superfície
articular em ambos os sistemas articulares e, dessa forma, é
mais correto chamá-lo de disco articular.
Fig. 1-28 O movimento da cabeça e do pescoço é resultado dos esfor- Agora que os dois sistemas articulares individuais foram
ços refinadamente coordenados de muitos músculos. Os músculos da descritos, a ATM como um todo pode voltar a ser considerada.
mastigação representam somente uma parte deste sistema complexo. As superfícies articulares da articulação não possuem junção
ou união estrutural, no entanto, o contato deve ser mantido
constantemente para uma estabilidade articular adequada.
A estabilidade da articulação é mantida pela constante ativi-
mente, todavia não completamente sem a influência da outra. dade dos músculos que cruzam a articulação, principalmente
Um sólido entendimento da biomecânica da ATM é essencial os elevadores. Mesmo no estado de repouso estes múscu-
e básico para o estudo da função e disfunção do sistema mas- los estão num estado de contração moderada chamada tônus
tigatório.
(esta característica é discutida no Capítulo 2). À medida que a
A ATM é uma articulação composta. Sua estrutura e função
atividade muscular aumenta, o côndilo é forçado com maior
podem ser divididas em dois sistemas distintos:
intensidade contra o disco e o disco contra a fossa, resul-
1. O primeiro sistema articular são os tecidos que envol-
tando num aumento da pressão interarticular* dessas estru-
vem a cavidade sinovial inferior (p. ex., o côndilo e o disco
turas articulares.27-29 Na ausência de pressão interarticular,
articular). Como o disco é firmemente ligado ao côndilo
as superfícies articulares irão se separar e a articulação vai,
pelos ligamentos discais lateral e medial, o único movi-
tecnicamente, se deslocar.
mento fisiológico que pode ocorrer entre estas superfícies
A largura do espaço do disco articular varia com a pres-
é a rotação do disco na superfície articular do côndilo. O
são interarticular. Quando a pressão é baixa, como na posi-
disco e sua inserção no côndilo são chamados complexo côn-
dilo-disco; este sistema articular é responsável pelo movi- ção fechada de repouso, o espaço do disco se alarga. Quando
mento de rotação na ATM.
2. O segundo sistema é composto do complexo côndilo-
disco trabalhando contra a superfície da fossa mandibu- *Pressão interarticular é a pressão entre as superfícies articulares da
lar. Como o disco não é firmemente preso à fossa mandi- articulação.

Fig. 1-29 Movimento normal do côndilo e do disco durante a abertura da boca. Assim que o côndilo se move
para fora da fossa, o disco gira posteriormente no côndilo, ao redor da inserção dos ligamentos colaterais dis-
cais. O movimento de rotação ocorre predominantemente no espaço articular inferior, enquanto a translação
ocorre, predominantemente, no espaço articular superior.
18 Anatomia Funcional

a pressão é alta, como durante o apertamento dentário, o do pterigóideo lateral superior. O ligamento capsular anterior
espaço do disco se estreita. O contorno e o movimento do une o disco à margem anterior da superfície articular do côn-
disco permitem contato constante das superfícies articulares dilo (Fig. 1-14). Além disso, a lâmina retrodiscal inferior une a
da articulação, o que é necessário para a estabilidade articu- extremidade posterior do disco à margem posterior da super-
lar. Quando a pressão interarticular aumenta, o côndilo fica fície articular do côndilo. Ambos os ligamentos são compos-
assentado na zona mais fina, intermediária, do disco. Quando tos de fibras colágenas e não se estiram. Portanto, uma supo-
a pressão diminui e o espaço do disco é aumentado, uma por- sição lógica é que eles forçam o disco a transladar para frente
ção mais grossa do disco rota para preencher o espaço. Como com o côndilo. Apesar de lógica, esta suposição é incorreta:
as bandas anterior e posterior do disco são mais largas do essas estruturas não são responsáveis pelo movimento do
que a zona intermediária, tecnicamente o disco poderia rotar disco com o côndilo. Ligamentos não participam ativamente
tanto anterior quanto posteriormente para cumprir esta fun- na função articular normal, mas somente restringem passiva-
ção. A direção de rotação do disco não é determinada alea- mente movimentos extremos. O mecanismo pelo qual o disco
toriamente, mas pelas estruturas que se prendem às bordas é mantido com o côndilo durante a translação depende da
anteriores e posteriores do disco. morfologia do disco e da pressão interarticular. Na presença
Na borda posterior do disco articular estão inseridos os de um disco articular com forma normal, a superfície articular
tecidos retrodiscais, algumas vezes referidos como ligamento do côndilo se mantém na zona intermediária, entre as duas
posterior. Como mencionado anteriormente, a lâmina retrodis- porções mais grossas. À medida que a pressão interarticular
cal superior é composta de uma quantidade variada de tecido é aumentada, o espaço do disco se estreita, o que intensifica
conjuntivo elástico. Como este tecido possui propriedades o assentamento do côndilo na zona intermediária.
elásticas e como na posição de boca fechada ele se apresenta Durante a translação a combinação da morfologia do
dobrado sobre ele mesmo, o côndilo pode se mover para fora disco com a pressão interarticular mantém o côndilo na zona
da fossa facilmente, sem criar qualquer dano à lâmina retro- intermediária e o disco é forçado a transladar para frente com
discal superior. Quando a boca está fechada (posição articu- o côndilo. Portanto, a morfologia do disco é extremamente
lar de fechamento), a tração elástica no disco é mínima ou importante em manter a posição correta durante a função.
nenhuma. Entretanto, durante a abertura mandibular, quando A morfologia correta junto à pressão interarticular resultam
o côndilo é tracionado para frente e para baixo pela eminên- numa importante característica de autoposicionamento
cia articular, a lâmina retrodiscal superior se torna muito dis- do disco. Somente quando a morfologia do disco tiver sido
tendida, gerando forças para retração do disco. Na posição muito alterada é que as junções ligamentosas do disco afe-
totalmente para frente, a força de retração posterior no disco tarão a função articular. Quando isto ocorre, a biomecânica
criada pela tensão da distensão da lâmina retrodiscal supe- da articulação é alterada e começam os sinais da disfunção.
rior está no máximo. A pressão interarticular e a morfologia Estas condições serão discutidas em detalhes em capítulos
do disco evitam que este seja retraído de forma exagerada. posteriores.
Em outras palavras, quando a mandíbula se movimenta para Como a maioria dos músculos, o pterigóideo lateral supe-
uma posição totalmente para frente e durante o seu retorno, a rior é mantido constantemente em um estado moderado de
força de retração da lâmina retrodiscal superior segura o disco contração ou tônus, o que exerce uma suave força anterior
em uma rotação tão posterior no côndilo quanto a largura e medial no disco. Na posição fechada de repouso articular,
do espaço articular do disco permitir. Este é um importante esta força anterior e medial normalmente irá exceder a força
princípio no entendimento da função articular. Igualmente posterior elástica de retração proveniente da lâmina retro-
importante é ter em mente que a lâmina retrodiscal superior discal superior não estirada. Portanto, na posição fechada de
é a única estrutura capaz de retrair o disco posteriormente repouso articular, quando a pressão interarticular é baixa e
no côndilo, embora esta força de retração esteja presente o espaço do disco está aumentado, o disco ocupará a posi-
somente durante movimentos de grande abertura. ção rotatória mais anterior sobre o côndilo permitida pela
Inserido na borda anterior do disco articular está o mús- largura do espaço. Em outras palavras, no repouso, com a
culo pterigóideo lateral superior. Quando este músculo está boca fechada, o côndilo estará posicionado em contato com
ativo, as fibras que estão inseridas no disco o tracionam as zonas intermediária e posterior do disco.
anterior e medialmente. Dessa forma, o pterigóideo lateral Este relacionamento do disco é mantido durante peque-
superior é, tecnicamente, um protrator do disco. Lembre-se, nos movimentos passivos mandibulares de rotação e trans-
entretanto, que este músculo também está inserido no colo lação. Assim que o côndilo se movimenta para frente o sufi-
do côndilo. Esta inserção dual não permite que o músculo ciente para causar uma força de retração da lâmina retrodiscal
tracione o disco para o espaço discal. A protração do disco, superior maior do que a força do tônus muscular do pterigói-
portanto, não ocorre durante a abertura mandibular. Quando deo lateral superior, o disco é rotacionado posteriormente na
o pterigóideo lateral inferior está protruindo o côndilo para extensão permitida pela largura do espaço do disco articular.
frente, o pterigóideo lateral superior está inativo e, portanto, Quando o côndilo retorna para a posição fechada de repouso
não carrega o disco para frente com o côndilo. O pterigóideo articular, novamente o tônus do pterigóideo lateral superior
lateral superior é ativado somente em conjunto com a ativi- se torna a força predominante e o disco é reposicionado para
dade dos músculos elevadores durante o fechamento mandi- frente tanto quanto o espaço do disco permitir (Fig. 1-30).
bular ou durante um golpe de força. A importância funcional do músculo pterigóideo lateral
É importante entender as características que levam o disco superior se torna óbvia quando se observa os efeitos da resis-
a se mover para frente com o côndilo na ausência de atividade tência durante a mastigação unilateral. Quando mordemos
Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 19

8 2

7 3

6 4

Fig. 1-30 Movimento funcional normal do côndilo e do disco durante toda a fase de abertura e fechamento. O
disco é rotacionado posteriormente no côndilo quando este faz translação para fora da fossa. O movimento de
fechamento é o exato oposto da abertura. O disco é sempre mantido entre o côndilo e a fossa.

uma substância dura de um lado (p. ex., uma carne dura), as rarticular é aumentada. Quando a pressão interarticular é
ATMs não recebem igualmente a mesma carga. Isto ocorre aumentada na articulação, o espaço do disco é diminuído e
porque a força de fechamento não é aplicada sobre a articu- o disco é mecanicamente rotacionado posteriormente, de
lação, mas sim sobre o alimento. A mandíbula é apoiada ao modo que a zona intermediária mais fina ocupe o espaço.
redor do alimento duro causando um aumento da pressão Quando a força de fechamento é interrompida, a posição
interarticular na articulação contralateral e uma diminuição fechada de repouso articular é reassumida (Fig. 1-30).
repentina da pressão interarticular na articulação ipsilateral O entendimento desses conceitos básicos do funciona-
(do mesmo lado).30,31 Isto pode levar à separação das super- mento da ATM é essencial para a compreensão da disfunção
fícies articulares, resultando num deslocamento da articu- articular. O funcionamento biomecânico normal da ATM deve
lação ipsilateral. Para evitar este deslocamento, o músculo seguir os princípios ortopédicos apresentados. Os clínicos
pterigóideo lateral superior se torna ativo quando há força deveriam lembrar o seguinte:
de resistência, rotacionando o disco para frente sobre o 1. Os ligamentos não participam ativamente no funciona-
côndilo, de maneira que a borda posterior mais espessa mento normal da ATM. Eles atuam como conectores-guia,
do disco mantenha o contato articular. Dessa forma, a restringindo certos movimentos articulares, enquanto
estabilidade articular é mantida durante o golpe de força permitem outros. Eles restringem os movimentos arti-
da mastigação. À medida que os dentes atravessam o ali- culares tanto mecanicamente quanto pela atividade de
mento e se aproximam da intercuspidação, a pressão inte- reflexo neuromuscular (Capítulo 2).
20 Anatomia Funcional

2. Os ligamentos não se esticam. Se uma força de tração é 12. Stegenga B, de Bont LG, Boering G, van Willigen JD: Tissue responses
aplicada, eles podem se tornar alongados (p. ex., aumento to degenerative changes in the temporomandibular joint: a review, J
Oral Maxillofac Surg 49:1079-1088, 1991.
no comprimento). (Esticar implica na habilidade de retor-
13. Fernandes PR, de Vasconsellos HA, Okeson JP, Bastos RL, Maia ML:
nar ao comprimento original.) Uma vez que os ligamentos The anatomical relationship between the position of the auriculo-
tenham sido alongados, o funcionamento articular nor- temporal nerve and mandibular condyle, Cranio 21:165-171, 2003.
mal geralmente fica comprometido. 14. Tanaka TT: TMJ microanatomy: an approach to current controversies,
3. As superfícies articulares das ATMs devem ser mantidas Chula Vista, Calif, 1992, Clinical Research Foundation.
em contato constante. Este contato é produzido pelos 15. Guyton AC: Textbook of medical physiology, ed 8, Philadelphia, 1991,
músculos que puxam através das articulações (os eleva- Saunders, p 1013.
16. Du Brul EL: Sicher’s oral anatomy, ed 7, St Louis, 1980, Mosby.
dores: temporal, masseter e pterigóideo medial).
17. McNamara JA: The independent functions of the two heads of the
Um sólido entendimento desses princípios é necessário lateral pterygoid muscle in the human temporomandibular joint,
para a avaliação e tratamento das várias desordens que serão Am J Anat 138:197-205, 1973.
abordadas por todo este livro. 18. Mahan PE, Wilkinson TM, Gibbs CH, Mauderli A, Brannon LS:
Superior and inferior bellies of the lateral pterygoid muscle EMG
activity at basic jaw positions, J Prosthet Dent 50:710-718, 1983.
19. Wilkinson TM: The relationship between the disk and the lateral
Referências pterygoid muscle in the human temporomandibular joint, J Prosthet
Dent 60:715-724, 1988.
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poromandibular articular disc, J Oral Maxillofac Surg 50:334-337, insertion on TMJ components, J Dent Res 70:421-427, 1991.
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2. Ichikawa H, Wakisaka S, Matsuo S, Akai M: Peptidergic innervation of the lateral pterygoid: an anatomic study of the human temporo-
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Neuroanatomia Funcional e
Fisiologia do Sistema
Mastigatório
2
C A P Í T U L O

“Você não consegue tratar a disfunção com sucesso a menos que você neurônio liga-se à fibra muscular através da placa motora.
entenda a função.” Quando um neurônio é ativado, a placa motora é estimulada
– JPO a liberar pequenas quantidades de acetilcolina, que inicia a
despolarização das fibras musculares. A despolarização cau-

A função do sistema mastigatório é complexa. É ne-


cessária uma contração discriminatória de vários
músculos da cabeça e do pescoço para movimen-
tar a mandíbula de maneira precisa a fim de permitir um
funcionamento efetivo. Um sistema de controle neurológico
sa o encurtamento ou contração das fibras musculares.
O número de fibras musculares inervadas por um único
neurônio varia muito de acordo com a função da unidade
motora. Quanto menos fibras musculares por neurônio mo-
tor, mais preciso o movimento. Um único neurônio motor
altamente refinado regula e coordena as atividades de todo pode inervar somente duas ou três fibras musculares, como
o sistema mastigatório. Ele consiste, primariamente, de ner- nos músculos ciliares (que controlam precisamente o crista-
vos e músculos, de onde vem o termo sistema neuromuscular. lino dos olhos). Ou por outro lado, um neurônio motor pode
Um entendimento básico da anatomia e função do sistema inervar centenas de fibras musculares, como em alguns mús-
neuromuscular é essencial para compreender a influência culos grandes (p. ex., o reto femoral da coxa). Nos músculos
que os contatos dos dentes e outras condições têm sobre o da mastigação existe uma variação similar no número de fi-
movimento mandibular. bras musculares por neurônio motor. O músculo pterigóideo
Este capítulo está dividido em três seções. A primei- lateral inferior tem uma proporção fibra muscular/neurônio
ra seção revisa, em detalhes, a neuroanatomia básica e a motor relativamente baixa, e dessa forma é capaz de ajustes
função do sistema neuromuscular. A segunda descreve as finos na extensão, necessários para se adaptar a alterações
atividades fisiológicas básicas da mastigação, deglutição e horizontais da posição mandibular. Ao contrário, o masseter
fala. A terceira seção revisa importantes conceitos e meca- possui um grande número de fibras por neurônio motor, o
nismos que são necessários para entender a dor orofacial. A que corresponde à sua função mais grosseira de fornecer a
compreensão dos conceitos nestas três seções irá melhorar força necessária durante a mastigação.
muito a capacidade do clínico tanto de entender a queixa do
paciente quanto a de prover a terapia eficaz. Músculo
Centenas de milhares de unidades motoras, juntamente
com vasos sangüíneos e nervos, são revestidas por tecido
ANATOMIA E FUNÇÃO DO SISTEMA conjuntivo e fáscia para compor um músculo. Os principais
músculos que controlam o movimento do sistema masti-
NEUROMUSCULAR gatório foram descritos no Capítulo 1. Para compreender
o efeito que estes músculos têm uns sobre os outros e em
Com finalidade de discussão, o sistema neuromuscular é suas inserções ósseas, deve-se observar as relações esquelé-
dividido em dois componentes principais: (1) as estrutu- ticas básicas da cabeça e do pescoço. O crânio é mantido em
ras neurológicas e (2) os músculos. A anatomia e a função posição pela espinha cervical. No entanto, o crânio não está
de cada um desses componentes estão revisadas separa- localizado centralmente ou equilibrado sobre a coluna cer-
damente, apesar de, em alguns casos, ser difícil separar a vical. Na verdade, se um crânio seco fosse colocado na sua
função. Com o entendimento destes componentes, a função posição correta sobre a coluna cervical, ele seria desequili-
neuromuscular básica pode ser revisada. brado para anterior e rapidamente cairia para frente. Qual-
quer equilíbrio torna-se mais remoto quando a posição da
mandíbula pendurada abaixo da porção anterior do crânio
MÚSCULOS
é considerada. Pode-se ver claramente que o equilíbrio dos
Unidade Motora componentes esqueléticos da cabeça e do pescoço não exis-
O componente básico do sistema neuromuscular é a uni- te. Os músculos são necessários para compensar este peso
dade motora, que é composta por um número de fibras e desequilíbrio de massa. Se a cabeça tiver que ser mantida
musculares que são inervadas por um neurônio motor. Cada em uma posição ereta de maneira que se possa olhar para

21
22 Anatomia Funcional

frente, os músculos que prendem a porção posterior do crâ- 2. Quando um número correto de unidades motoras se
nio à coluna cervical e região dos ombros devem se contrair. contrai em oposição a uma determinada força, a função
Alguns dos músculos que servem para esta função são o tra- resultante do músculo é segurar ou estabilizar a mandí-
pézio, o esternocleidomastóideo, o esplênio da cabeça e o bula. Esta contração sem encurtamento é chamada con-
longo da cabeça. É possível, contudo, uma supercontração tração isométrica e ocorre no masseter quando um objeto é
desses músculos direcionando a linha de visão ainda mais mantido entre os dentes (p. ex., cachimbo ou lápis).
para cima. Para contrabalancear esta ação, existe um gru- 3. Um músculo também pode funcionar através de relaxa-
po de músculos antagonistas na região anterior da cabeça: o mento controlado. Quando o estímulo de uma unidade mo-
masseter (ligando a mandíbula ao crânio), os supra-hióideos tora é interrompido, as fibras da unidade motora relaxam
(ligando a mandíbula ao osso hióide) e os infra-hióideos (li- e retornam ao seu comprimento normal. Pelo controle
gando o hióide ao esterno e à clavícula). Quando estes mús- dessa diminuição do estímulo da unidade motora, um
culos se contraem, a cabeça é abaixada. Portanto, existe um estiramento muscular preciso pode ocorrer, permitindo
equilíbrio de forças musculares que mantêm a cabeça na movimentos suaves e deliberados. Este tipo de relaxa-
posição desejada (Fig. 2-1). Estes músculos, além de outros, mento controlado é observado no masseter quando a
também mantêm o correto posicionamento lado a lado e a boca abre para receber novo bolo alimentar durante a
rotação da cabeça. mastigação.
Função Muscular. A unidade motora pode desempenhar Usando estas três funções, os músculos da cabeça e do
somente uma ação: ou contração, ou encurtamento. O mús- pescoço mantêm, constantemente, a cabeça numa posi-
culo inteiro, no entanto, possui três funções em potencial: ção desejável. Existe um equilíbrio entre os músculos que
1. Quando um grande número de unidades motoras no atuam para elevar a cabeça e aqueles que funcionam para
músculo é estimulado, ocorre a contração ou encurta- abaixá-la. Mesmo durante os movimentos mais suaves da
mento generalizado do músculo. Este tipo de encurta- cabeça, cada músculo atua em harmonia com os outros para
mento sob uma carga constante é chamado de contração desempenhar o movimento desejado. Se a cabeça é virada
isotônica. A contração isotônica ocorre no masseter quan- para a direita, certos músculos devem encurtar (contração
do a mandíbula é elevada, forçando os dentes através do isotônica), outros devem relaxar (relaxamento controlado)
bolo alimentar. e outros, ainda, devem estabilizar ou manter certas relações

A B

Fig. 2-1 Um exato e complexo equilíbrio dos músculos da cabeça e do pescoço deve existir para manter a
cabeça na posição e função correta. A, Sistema muscular. B, Cada um dos músculos mais importantes age
como uma banda elástica. A tensão produzida deve ser precisa para contribuir no equilíbrio que mantém a
posição desejada da cabeça. Se uma banda elástica se rompe, o equilíbrio do sistema inteiro se desfaz e a
posição da cabeça é alterada.
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 23

(contração isométrica). Um sistema de controle altamente SNC são agrupados juntos em gânglios. O axônio (da palavra
sofisticado é necessário para coordenar este equilíbrio mus- grega axon, que significa "eixo”) é o núcleo central que forma
cular suavemente sintonizado. a parte condutora essencial de um neurônio e é a extensão
Estes três tipos de atividades musculares estão presen- do citoplasma de uma célula nervosa. Muitos neurônios se
tes durante a função de rotina da cabeça e do pescoço. Outro agrupam para formar uma fibra nervosa. Esses neurônios
tipo de atividade muscular, a contração excêntrica, pode ocorrer são capazes de transferir impulsos elétricos e químicos ao
durante certas condições. Este tipo de contração é, muitas longo de seus eixos, permitindo que a informação passe
vezes, lesivo ao tecido muscular. A contração excêntrica se refe- tanto para dentro quanto para fora do SNC. Dependendo da
re ao estiramento de um músculo ao mesmo tempo em que sua localização e função, os neurônios são designados por
ele está contraindo. Um exemplo de contração excêntrica diferentes condições. Um neurônio aferente conduz o impul-
ocorre quando o dano do tecido está associado à uma lesão so nervoso ao SNC, enquanto um neurônio eferente o conduz
de extensão-flexão (lesão por efeito de chicote). No momen- de forma periférica. Os neurônios internunciais, ou interneurônios,
to preciso de um acidente de carro, os músculos cervicais se encontram-se totalmente dentro do SNC. Os neurônios re-
contraem para suportar a cabeça e resistir ao movimento. ceptores ou sensoriais, do tipo aferente, recebem e trans-
Se, no entanto, o impacto é grande, a mudança repentina mitem impulsos a partir de órgãos receptores. O primeiro
na inércia da cabeça provoca seu movimento, enquanto os neurônio sensorial é chamado de neurônio primário ou neurônio
músculos se contraem, tentando suportá-la. O resultado é de primeira ordem. Os neurônios sensoriais de segunda e tercei-
um estiramento repentino dos músculos enquanto estão se ra ordem são internunciais. Os neurônios eferentes ou moto-
contraindo. Este tipo de estiramento repentino dos múscu- res transportam os impulsos nervosos para produzir efeitos
los enquanto se contraem muitas vezes resulta em lesão e musculares ou de secreção.
será discutida em seções posteriores do capítulo, dedicadas Os impulsos nervosos são transmitidos de um neurônio
à dor muscular. para outro apenas por uma junção sináptica, ou sinapse, onde os
processos de dois neurônios estão em proximidade máxima.
Todas as sinapses aferentes estão localizadas dentro da subs-
ESTRUTURAS NEUROLÓGICAS tância cinzenta do SNC, de maneira que não existem conexões
Neurônio periféricas anatômicas entre as fibras sensoriais. Todas as co-
A unidade estrutural básica do sistema nervoso é o neurô- nexões estão dentro do SNC, e a transmissão periférica de um
nio. O neurônio é composto de uma massa de protoplasma impulso sensorial de uma fibra para outra não é normal.
denominada corpo celular nervoso e processos protoplásmicos As informações dos tecidos que estão localizados fora do
deste corpo celular nervoso, chamados dendritos e axônios. SNC devem ser transferidas para o SNC e para os centros
Os corpos celulares nervosos localizados na espinha dorsal superiores no tronco encefálico e córtex para interpretação e
são encontrados na substância cinzenta do sistema nervo- avaliação. Uma vez avaliada esta informação, uma ação apro-
so central (SNC). Os corpos celulares encontrados fora do priada tem que ser tomada. Os centros superiores, então,

Neurônio aferente primário Para os centros


superiores
GRD
Pele

Vaso
Neurônio de
segunda ordem

Interneurônio

Músculo

Neurônio primário eferente

Fig. 2-2 REPRESENTAÇÃO DA ENTRADA DE UM NERVO PERIFÉRICO NA MEDULA


ESPINHAL. Neurônios de primeira ordem (i.e., aferente primário) conduzem o estímulo para dentro do
corno dorsal para fazer sinapse com os neurônios de segunda ordem. Os neurônios de segunda ordem,
então, atravessam a medula e ascendem para os centros superiores. Pequenos interneurônios conectam o
neurônio aferente primário, ao neurônio motor (eferente) primário permitindo a atividade de arco reflexo.
O gânglio da raiz dorsal (GRD) contém os corpos celulares dos neurônios aferentes primários. (De Okeson
JP: Bell’s orofacial pains, ed 6, Chicago 2005, Quintessence.)
24 Anatomia Funcional

enviam os impulsos para baixo, ao longo da espinha dorsal, tam até os centros superiores para interpretação e avaliação.
e de volta à periferia para o órgão eferente para a ação dese- Numerosos centros no tronco encefálico e cérebro ajudam a
jada. O neurônio aferente primário (neurônio de primeira or- dar significado aos impulsos. O clínico deveria lembrar que
dem) recebe estímulo do receptor sensorial. Este impulso é numerosos interneurônios podem estar envolvidos na trans-
transportado pelo neurônio aferente primário para dentro do missão dos impulsos para os centros superiores. Na verda-
SNC por meio da raiz dorsal a fim de fazer sinapse no corno de, tentar acompanhar um impulso pelo tronco encefálico
dorsal da espinha dorsal com um neurônio secundário (de até o córtex não é uma tarefa simples. Com o objetivo de
segunda ordem) (Fig. 2-2). Os corpos celulares de todos os discutir de maneira inteligente a função muscular e a dor
neurônios aferentes primários estão localizados no gânglio neste livro, certas regiões do tronco encefálico e cérebro de-
da raiz dorsal. O impulso é, então, conduzido pelo neurônio vem ser descritas. O clínico deveria manter em mente que
de segunda ordem através da espinha dorsal para o trajeto as seguintes descrições proporcionam uma visão geral de
espinotalâmico ântero-lateral, que ascende para os centros muitos componentes funcionais importantes do SNC; ou-
superiores. Múltiplos interneurônios (p. ex., terceira ordem, tros textos podem fornecer uma discussão mais completa
quarta ordem) podem estar envolvidos na transferência des- sobre o assunto.1,2
te impulso para o tálamo e para o córtex. Os interneurônios A Figura 2-3 retrata as áreas funcionais do tronco ence-
localizados no corno dorsal podem se tornar envolvidos com fálico e do cérebro que serão revisadas nesta seção. A com-
o impulso uma vez que ele faz sinapse com o neurônio de se- preensão destas áreas e de suas respectivas funções ajudará
gunda ordem. Alguns desses neurônios podem fazer sinapse o clínico a entender a dor orofacial. As áreas importantes a
diretamente com um neurônio eferente que está direcionado serem revisadas são o núcleo do trato espinhal, a formação
para fora do SNC por meio da raiz ventral para estimular um reticular, o tálamo, o hipotálamo, as estruturas límbicas e o
órgão eferente (p. ex., um músculo). córtex. Eles serão discutidos na ordem pela qual o impulso
neural passa na direção dos centros superiores.
Tronco Encefálico e Cérebro Núcleo do Trato Espinhal. Por todo o corpo, os neurô-
Uma vez que os impulsos tenham sido transmitidos para os nios aferentes primários fazem sinapse com os neurônios
neurônios de segunda-ordem, estes neurônios os transpor- de segunda ordem no corno dorsal da coluna vertebral. A

Córtex

1º N T

NM
do V
NS
do V
NTE do V
sno
GG
sni
º
2 N
snc

Fig. 2-3 REPRESENTAÇÃO DO NERVO TRIGÊMEO ENTRANDO NO TRONCO ENCEFÁ-


LICO PRÓXIMO À PONTE. O neurônio aferente primário (1o N) entra no tronco encefálico para
fazer sinapse com o neurônio de segunda ordem (2o N) no núcleo do trato espinhal trigeminal (NTE do V).
O núcleo do trato espinhal é dividido em três regiões: subnúcleo oral (sno), subnúcleo interpolar (sni) e
subnúcleo caudal (snc). O complexo do núcleo do tronco encefálico também é constituído de um núcleo
motor do V (NM do V) e do núcleo sensorial principal do V (NS do V). Os corpos celulares do nervo trigêmeo
estão localizados no gânglio de Gasser (GG). Uma vez que o neurônio de segunda ordem recebe o estímulo,
ele é conduzido até o tálamo (T) para interpretação. (Modificado de Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 6,
Chicago, 2005, Quintessence.)
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 25

informação aferente das estruturas orais e da face, entretan- sos para as regiões apropriadas nos centros superiores para
to, não chega à medula espinhal por meio dos nervos da interpretação e resposta.
espinha dorsal. Ao invés disso, a informação sensorial da Se alguém fosse comparar o cérebro humano com um
face e da boca é transportada pelo quinto nervo craniano, computador, o tálamo representaria o teclado que controla
o nervo trigêmeo. Os corpos celulares dos neurônios afe- as funções e direciona os sinais. O tálamo induz à atividade
rentes do trigêmeo estão localizados no grande gânglio “de do córtex e o capacita a se comunicar com outras regiões do
Gasser”. Os impulsos transportados pelo nervo trigêmeo en- SNC. Sem o tálamo, o córtex é inútil.
tram diretamente no tronco encefálico, na região da ponte, Hipotálamo. O hipotálamo é uma estrutura pequena no
para fazer sinapse no núcleo espinhal trigeminal (Fig. 2-3). meio da base do cérebro. Apesar de ser pequeno, sua função
Esta região do tronco encefálico é estruturalmente similar é grande. O hipotálamo é o maior centro do cérebro para
ao corno dorsal da medula espinhal. Na verdade, ela pode controlar as funções corporais internas, tais como tempera-
ser considerada uma extensão do corno dorsal e é, algumas tura corporal, fome e sede. A estimulação do hipotálamo ex-
vezes, referida como o corno dorsal medular. cita o sistema nervoso simpático por todo o corpo, aumen-
O complexo do núcleo trigeminal do tronco encefálico tando o nível total de atividade de várias partes internas do
consiste de duas partes principais: (1) o núcleo trigeminal corpo, aumentando, especialmente, o batimento cardíaco,
sensorial principal, que está rostralmente localizado e rece- e causando vasoconstrição. Pode ser visto claramente que
be impulsos aferentes periodontais e alguns impulsos afe- esta pequena área do cérebro possui alguns efeitos poten-
rentes pulpares; e (2) o núcleo trigeminal do trato espinhal, tes no funcionamento de um indivíduo. Como será discutido
que está localizado mais caudalmente. O trato espinhal está posteriormente, aumentando-se o nível de estresse emo-
dividido em três partes: (1) o subnúcleo oral; (2) o subnú- cional, pode-se estimular o hipotálamo a supersensibilizar
cleo interpolar; e (3) o subnúcleo caudal, que corresponde o sistema nervoso simpático e influenciar intensamente a
ao corno dorsal medular. As aferências pulpares dos dentes entrada dos impulsos nociceptivos no cérebro. Esta afirma-
vão para todos os três subnúcleos.3 O subnúcleo caudal tem ção simples teria um significado extremo para o clínico que
sido especialmente envolvido nos mecanismos nociceptivos controla a dor.
do trigêmeo com base nas observações eletrofisiológicas de Estruturas Límbicas. A palavra límbico significa “mar-
neurônios nociceptivos.4,5 O subnúcleo oral parece ser uma gem”. O sistema límbico compreende as estruturas da mar-
área significante do complexo trigeminal do tronco encefáli- gem do telencéfalo e do diencéfalo. As estruturas límbicas
co para os mecanismos de dor oral.5-7 agem controlando nossas atividades emocionais e compor-
Outro componente do complexo trigeminal do tronco en- tamentais. Dentro das estruturas límbicas estão centros
cefálico é o núcleo motor do quinto nervo craniano. Esta área ou núcleos que são responsáveis por comportamentos es-
do complexo está envolvida com a interpretação dos impul- pecíficos, tais como raiva, fúria e docilidade. As estruturas
sos que demandam respostas motoras. As atividades reflexas límbicas também controlam as emoções, tais como depres-
motoras da face são iniciadas a partir desta área de maneira são, ansiedade, medo ou paranóia. Um centro de dor-prazer
similar às atividades reflexas espinhais no resto do corpo.8 aparentemente existe; em um nível instintivo, o indivíduo é
Formação Reticular. Após os neurônios aferentes faze- induzido a comportamentos que estimulam o lado de prazer
rem sinapses no núcleo do trato espinhal, os interneurônios do centro. Estas induções geralmente não são percebidas de
transmitem os impulsos para cima, para os centros superio- forma consciente, mas sim como um instinto básico. O ins-
res. Os interneurônios ascendem por meio de muitos tratos, tinto, no entanto, trará certos comportamentos a um deter-
passando através da área do tronco encefálico chamada de minado nível de consciência. Por exemplo, quando um indi-
formação reticular. Dentro da formação reticular estão concen- víduo enfrenta uma dor crônica, o seu comportamento será
trações de células ou núcleos que representam “centros” para orientado no sentido de retirar qualquer estímulo que possa
várias funções. A formação reticular desempenha um papel aumentar a dor. Muitas vezes a pessoa que está sofrendo irá
extremamente importante na monitoração dos impulsos tirar a própria vida, e alterações no humor, como depressão,
que entram no tronco encefálico. A formação reticular con- ocorrerão. Acredita-se que partes das estruturas límbicas
trola toda a atividade do cérebro, tanto aumentando quanto interagem e desenvolvem associações com o córtex, coor-
inibindo os impulsos para o cérebro. Esta porção do tronco denando então as funções comportamentais cerebrais cons-
encefálico tem uma influência extremamente importante so- cientes com as funções comportamentais subconscientes
bre a dor e outros estímulos de entradas sensoriais. do sistema límbico mais profundo.
Tálamo. O tálamo está localizado no centro do cérebro, Os impulsos do sistema límbico que são levados para
sendo envolvido por cima e pelos lados pelo telencéfalo, e dentro do hipotálamo podem modificar qualquer uma ou to-
abaixo pelo mesencéfalo (Fig. 2-3). Ele é composto de nu- das das muitas funções internas do corpo controladas pelo
merosos núcleos que funcionam juntos para interromper os hipotálamo. Impulsos do sistema límbico introduzidos no
impulsos. Quase todos os impulsos das regiões inferiores mesencéfalo e na medula podem controlar comportamen-
do cérebro, assim como da medula espinhal, são retransmi- tos como vigilância, sono, excitação e atenção. Com este
tidos através de sinapses no tálamo antes de prosseguirem entendimento básico da função límbica, pode-se entender,
para o córtex cerebral. O tálamo atua como uma estação de rapidamente, o impacto que ele tem sobre as funções do
retransmissão para a maioria da comunicação entre o tron- indivíduo. O sistema límbico certamente desempenha um
co encefálico, o cerebelo e o cérebro. Enquanto os impulsos papel principal nos problemas de dor, como será discutido
chegam ao tálamo, este faz a avaliação e direciona os impul- nos capítulos posteriores.
26 Anatomia Funcional

Córtex. O córtex cerebral representa a região externa do localizados nos tendões; (3) os corpúsculos de Pacini, loca-
telencéfalo e é constituído, predominantemente, de subs- lizados nos tendões, articulações, periósteo, fáscia e tecidos
tância cinzenta. O córtex cerebral é a porção do cérebro mais subcutâneos; e (4) os nociceptores, encontrados, geralmen-
freqüentemente associada ao processo de pensar, mesmo te, em todos os tecidos do sistema mastigatório.
que ele não possa fornecer pensamento sem ação simultâ- Fusos Musculares. Os músculos esqueléticos consis-
nea de estruturas profundas do cérebro. O córtex cerebral é tem de dois tipos de fibras musculares. O primeiro são as
a porção do cérebro na qual, essencialmente, todas de nos- fibras extrafusais, que são contráteis e constituem a massa
sas memórias estão armazenadas, e é também a área res- do músculo; o outro são as fibras intrafusais, que se contra-
ponsável pela capacidade do indivíduo de adquirir diversas em muito pouco. Um feixe de fibras musculares intrafusais
habilidades musculares. Pesquisadores ainda não sabem os unidas por um invólucro de tecido conjuntivo é chamado
mecanismos fisiológicos básicos pelos quais o córtex cere- fuso muscular (Fig. 2-4). Os fusos musculares, basicamente,
bral armazena ou as memórias ou o conhecimento das habi- monitoram a tensão dentro dos músculos esqueléticos.
lidades musculares. Eles estão entremeados no músculo e alinhados paralela-
O córtex cerebral possui, aproximadamente, 6 mm de mente às fibras extrafusais. Dentro de cada fuso os núcleos
espessura na sua maior parte, e todo ele contém, aproxi- de fibras intrafusais estão dispostos de duas maneiras dis-
madamente, 50 a 80 bilhões de corpos celulares dos nervos. tintas: em cadeia (tipo cadeia nuclear) e em feixe (tipo saco
Talvez um bilhão de fibras nervosas sejam levadas do córtex, nuclear).
assim como um número comparável são levadas para ele, Dois tipos de nervos aferentes suprem as fibras intrafu-
passando para outras áreas do córtex, para e a partir de es- sais. Eles são classificados de acordo com seus diâmetros.
truturas mais profundas do cérebro, e algumas, diretamen- As fibras mais largas conduzem impulsos numa velocidade
te, para a medula espinhal. maior e possuem limiares mais baixos. Aqueles que ter-
Diferentes regiões do córtex cerebral são identificadas minam na região central das fibras intrafusais são o grupo
como tendo diferentes funções. A área motora está princi- maior (Ia, A alpha) (discutido mais adiante neste capítulo)
palmente envolvida com a função de coordenação motora. e são chamados de terminações primárias (também chama-
A área sensorial recebe entrada somatossensorial para ava- das terminações ânulo-espirais). Aqueles que terminam nos
liação. Áreas para sentidos especiais, tais como visão e au- pólos do fuso (fora da região central) são o grupo menor (II,
dição, também são encontradas. A beta) e são as terminações secundárias (também chama-
Se alguém fosse, novamente, comparar o cérebro huma- das de terminações rociadas ou espargidas).
no com um computador, o córtex cerebral representaria o Como as fibras intrafusais do fuso muscular estão para-
disco rígido que armazena toda informação de memória e da lelamente alinhadas às fibras extrafusais dos músculos, uma
função motora. Mais uma vez, deve-se lembrar que o tálamo vez que o músculo é estirado, as fibras intrafusais também
(o teclado) é a unidade necessária que chama o córtex para se estiram. Este estiramento é monitorado nas regiões de
a função. cadeia nuclear e saco nuclear. As terminações ânulo-espi-
rais e rociadas são ativadas pelo estiramento, e os neurô-
Receptores Sensoriais nios aferentes transportam estes impulsos para o SNC. Os
Os receptores sensoriais são estruturas neurológicas ou ór- neurônios aferentes que se originam nos fusos musculares
gãos localizados em todos os tecidos corporais, que forne- dos músculos da mastigação têm seus corpos celulares no
cem informação para o SNC por meio de neurônios aferen- núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo.
tes, sobre o estado destes tecidos. Assim como em outras As fibras intrafusais recebem inervação eferente por
áreas do corpo, vários tipos de receptores sensoriais estão meio de fibras nervosas fusimotoras. Estas fibras são cha-
localizados por todos os tecidos que constituem o siste- madas, pela classificação alfabética, de fibras gama ou efe-
ma mastigatório. Receptores sensoriais especializados for- rentes gama para diferenciá-las das fibras nervosas alfa, que
necem informações específicas aos neurônios aferentes e, suprem as fibras extrafusais. Como outras fibras eferentes,
então, retornam ao SNC. Alguns receptores são específicos as eferentes gama se originam no SNC e, quando estimula-
para o desconforto e dor. Estes são chamados nociceptores. das, provocam contração das fibras intrafusais. Quando as
Outros receptores fornecem informação sobre a posição e fibras intrafusais se contraem, as áreas da cadeia nuclear e
o movimento da mandíbula e das estruturas orais associa- o do saco nuclear são estiradas, o que é interpretado como
das. Estes são chamados proprioceptores. Os receptores que um estiramento do músculo inteiro e a atividade aferente
carregam informação sobre o estado dos órgãos internos é iniciada. Portanto, existem duas maneiras pelas quais as
são referidos como interoceptores. A informação constante re- fibras aferentes dos fusos musculares podem ser estimu-
cebida de todos estes receptores permite que o córtex e o ladas: estiramento generalizado do músculo inteiro (fibras
tronco encefálico coordenem ações de músculos individuais extrafusais) e, contração das fibras intrafusais por meio de
ou grupos de músculos para criar uma resposta apropriada eferentes gama. Os fusos musculares registram somente o
no indivíduo. estiramento, eles não conseguem diferenciar estas duas ati-
Assim como os outros sistemas, o sistema mastigatório vidades. Assim sendo, as atividades são registradas como
utiliza quatro tipos principais de receptores sensoriais para uma só atividade pelo SNC.
monitorar o estado de suas estruturas: (1) os fusos muscu- As fibras musculares extrafusais recebem inervação pe-
lares, que são órgãos receptores especializados encontrados los neurônios motores eferentes alfa. A maioria delas tem
nos tecidos musculares; (2) os órgãos tendinosos de Golgi, seu corpo celular no núcleo motor do trigêmeo. A estimula-
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 27

Fibras Fibras
Fibras
aferentes (II) aferentes (Ia)
eferentes (γ) Fibras
eferentes (α)

Fibras Cápsula do Cadeia nuclear Saco nuclear Fibras


extrafusais fuso muscular fibra intrafusal fibra intrafusal intrafusais
Fig. 2-4 Fuso muscular. (Modificado de Bell WE et al: Physiology and biochemistry, Edinburgh, 1972, Churchill
Livingstone.)

ção destes neurônios, portanto, causa a contração do grupo musculares e suas inserções no osso. Antigamente pensa-
de fibras extrafusais (unidade motora). va-se que eles tinham um limiar sensorial mais alto do que
Sob o ponto de vista funcional, o fuso muscular atua os fusos musculares e, portanto, funcionavam apenas para
como um sistema que monitora o comprimento. Ele, cons- proteger os músculos de tensões excessivas ou prejudiciais.
tantemente, informa ao SNC sobre o estado de alongamen- Atualmente, acredita-se que eles são mais sensíveis e ativos
to ou de encurtamento do músculo. Quando um músculo é em regular o reflexo durante a função normal. Eles, basica-
estirado repentinamente, tanto as fibras extrafusais quanto mente, monitoram a tensão, enquanto os fusos musculares
as intrafusais se alongam. O estiramento do fuso causa des- verificam, principalmente, o comprimento muscular.
carga das terminações nervosas aferentes do grupo I e grupo Os órgãos tendinosos de Golgi aparecem em série com
II, levando de volta ao sistema nervoso central. Quando os as fibras musculares extrafusais e não em paralelo, como
neurônios motores eferentes alfa são estimulados, as fibras com os fusos musculares. Cada um desses órgãos sensoriais
extrafusais do músculo se contraem e o fuso é encurtado. consiste de fibras tendinosas envolvidas por espaços linfáti-
Este encurtamento provoca uma diminuição no desempe- cos fechados numa cápsula fibrosa. Fibras aferentes entram
nho aferente do fuso. Uma parada total da atividade do fuso próximas do meio do órgão e se espalham por toda a exten-
ocorreria durante a contração muscular se não existisse o são das fibras. A tensão no tendão estimula os receptores
sistema eferente gama. Como foi dito anteriormente, a esti- no órgão tendinoso de Golgi. Dessa forma, a contração do
mulação dos eferentes gama deflagra a contração das fibras músculo também estimula o órgão. Da mesma maneira, um
intrafusais do fuso muscular. Isto pode causar atividade afe- estiramento completo do músculo cria tensão no tendão e
rente do fuso, mesmo quando o músculo está contraído. A estimula o órgão.
atividade eferente gama pode, assim, ajudar na manutenção Corpúsculos de Pacini. Os corpúsculos de Pacini são
da contração muscular. órgãos grandes e ovais constituídos de lamelas concêntricas
Acredita-se que o sistema eferente gama atue como um de tecido conjuntivo. Estes órgãos são amplamente distri-
mecanismo para sensibilizar os fusos musculares. Portanto, buídos e, como freqüentemente se localizam nas estruturas
este sistema fusimotor age como um mecanismo propensor articulares, eles são considerados responsáveis, principal-
que altera o início de atividade do fuso muscular. Os clínicos mente, pela percepção do movimento e da pressão firme
deveriam saber que o mecanismo eferente gama não é tão (não do toque leve).
bem investigado no sistema mastigatório como em outros sis- No centro de cada corpúsculo existe um núcleo que con-
temas na medula espinhal. Apesar de parecer ativo na maio- tém a terminação de uma fibra nervosa. Estes corpúsculos são
ria dos músculos mastigatórios, alguns, aparentemente, não encontrados nos tendões, articulações, periósteo, inserções
possuem eferentes gama. A importância do sistema eferente tendinosas, fáscia e tecido subcutâneo. A pressão aplicada a
gama será enfatizada no estudo dos reflexos musculares. estes tecidos deforma o órgão e estimula a fibra nervosa.
Órgãos Tendinosos de Golgi. Os órgãos tendinosos de Nociceptores. Geralmente os nociceptores são recep-
Golgi estão localizados no tendão muscular, entre as fibras tores sensoriais estimulados pela lesão e transmitem a
28 Anatomia Funcional

informação desta para o SNC por meio de fibras nervosas Reflexo Miotático (Estiramento). O reflexo miotático ou de
aferentes. Os nociceptores estão localizados na maioria dos estiramento é o único reflexo monossináptico da mandíbula.
tecidos do sistema mastigatório. Há diversos tipos: alguns Quando um músculo se estira rapidamente, este reflexo pro-
respondem exclusivamente a estímulos nocivos mecânicos tetor é iniciado e gera a contração do músculo estirado.
e térmicos, outros respondem a uma grande variedade de O reflexo miotático pode ser demonstrado pela obser-
estímulos, de sensações táteis a lesões nocivas, outros ain- vação do masseter quando uma força repentina para baixo
da, são receptores de baixo limiar específicos para toques é aplicada ao queixo. Esta força pode ser aplicada com um
suaves, pressão ou movimento facial suave. O último tipo é pequeno martelo de borracha (Fig. 2-5). Quando os fusos
algumas vezes chamado de mecanorreceptor. musculares dentro do masseter estiram repentinamente,
Os nociceptores funcionam, principalmente, para moni- uma atividade nervosa aferente é gerada pelos fusos. Estes
torar condição, posição e movimento dos tecidos no siste- impulsos aferentes passam dentro do tronco encefálico para
ma mastigatório. Quando existem condições que são poten- o núcleo motor do trigêmeo por meio do núcleo mesence-
cialmente nocivas ou realmente causam lesão aos tecidos, fálico trigeminal, onde os corpos celulares aferentes primá-
os nociceptores enviam esta informação para o SNC como rios estão localizados. Estas mesmas fibras aferentes fazem
uma sensação de desconforto ou dor. A sensação de dor é sinapse com os neurônios motores eferentes alfa, levando
discutida posteriormente neste capítulo. diretamente de volta às fibras extrafusais do masseter. A es-
timulação da eferente alfa pelas fibras aferentes Ia causa a
contração muscular. Clinicamente, este reflexo pode ser de-
FUNÇÃO NEUROMUSCULAR monstrado pelo relaxamento dos músculos da mandíbula,
permitindo que os dentes se separem de forma suave. Uma
Função dos Receptores Sensoriais pancadinha repentina no queixo fará com que a mandíbula
O equilíbrio dinâmico dos músculos da cabeça e do pescoço seja elevada de modo reflexo. A contração do masseter re-
previamente descrito é possível através do estímulo prove- sulta em contato dentário.
niente de vários receptores sensoriais. Quando um músculo O reflexo miotático ocorre sem resposta específica do
é estirado passivamente, os fusos informam ao SNC desta córtex e é importante na determinação da posição de repou-
atividade. A contração muscular ativa é monitorada tanto so da mandíbula. Se ocorresse um relaxamento completo
pelos órgãos tendinosos de Golgi como pelos fusos muscu- de todos os músculos que sustentam a mandíbula, a força
lares. O movimento das articulações e dos tendões estimu- da gravidade atuaria para abaixar a mandíbula e separar as
la os corpúsculos de Pacini. Todos os receptores sensoriais superfícies articulares da articulação temporomandibular
estão continuamente fornecendo informação para o SNC. O (ATM). Para evitar este deslocamento, os músculos eleva-
tronco encefálico e o tálamo são encarregados de monitorar dores (e outros músculos) são mantidos num estado suave
e regular constantemente as atividades corporais. A infor- de contração chamado tônus muscular. Esta propriedade dos
mação acerca da homeostase corporal normal é tratada nes- músculos elevadores contrabalança o efeito da gravidade
te nível, e o córtex nem participa do processo regulatório. sobre a mandíbula e mantém as superfícies articulares da
Se, entretanto, a informação nova tem uma conseqüência articulação em contato constante. O reflexo miotático é o
importante para a pessoa, o tálamo passa a informação para principal determinante do tônus muscular nos músculos
o córtex para avaliação consciente e decisão. O tálamo e o elevadores. Enquanto a gravidade puxa a mandíbula para
tronco encefálico, portanto, têm uma influência poderosa na baixo, os músculos elevadores estão passivamente estira-
função de um indivíduo. dos, o que também gera estiramento dos fusos musculares.
Esta informação é passada de forma reflexa dos neurônios
Ação Reflexa aferentes, que se originam nos fusos, para os neurônios mo-
Uma ação reflexa é a resposta resultante de um estímulo tores alfa que retornam às fibras extrafusais dos músculos
que passa como um impulso ao longo de um neurônio afe- elevadores. Desta forma, o estiramento passivo causa uma
rente e vai até a raiz posterior do nervo ou seu equivalente contração reativa que alivia o estiramento no fuso muscular.
craniano, onde ele é, então, transmitido a um neurônio efe- O tônus muscular também pode ser influenciado pelo estí-
rente que o leva de volta ao músculo esquelético. Apesar de mulo aferente de outros receptores sensoriais, tais como o
a informação ser enviada aos centros superiores, a resposta da pele ou da mucosa oral.
é independente da vontade e ocorre, normalmente, sem a O reflexo miotático e o tônus muscular resultante tam-
influência do córtex ou do tronco encefálico. Uma ação re- bém podem ser influenciados pelos centros superiores via
flexa pode ser mono ou polissináptica. Um reflexo monos- sistema fusimotor. O córtex e o tronco encefálico podem ge-
sináptico ocorre quando uma fibra aferente estimula dire- rar um aumento da atividade eferente gama para as fibras
tamente a fibra eferente no SNC. Um reflexo polissináptico intrafusais do fuso. À medida que essa atividade aumenta,
está presente quando um neurônio aferente estimula um ou as fibras intrafusais se contraem, causando um estiramen-
mais interneurônios no SNC, que por sua vez estimulam fi- to parcial das áreas de saco nuclear e cadeia nuclear dos
bras nervosas eferentes. fusos. Isto diminui a quantidade de estiramento necessá-
Duas ações reflexas usuais são importantes no sistema rio no músculo total antes que a atividade aferente do fuso
mastigatório: (1) o reflexo miotático e (2) o reflexo nocicep- seja ativada. Desta forma, os centros superiores podem usar
tivo. Estes não são exclusivos dos músculos mastigatórios e o sistema fusimotor para alterar a sensibilidade dos feixes
também são encontrados em outros músculos esqueléticos. musculares para se estirar. Um aumento na atividade efe-
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 29

Núcleo mesencefálico
trigeminal
Fibra aferente
do fuso
Núcleo sensorial
principal trigeminal
Fibra
eferente γ
Núcleo motor Fuso muscular
trigeminal
B

Fibra eferente α

Músculo de
fechamento mandibular
Fig. 2-5 A, O reflexo miotático é ativado pela aplicação repentina de força para baixo, no queixo, com
um pequeno martelo de borracha. Isto resulta em contração dos músculos elevadores (masseter), evita
estiramento adicional e, geralmente, provoca uma elevação da mandíbula em direção à oclusão. B, O
trajeto é o seguinte: o estiramento repentino do fuso muscular aumenta o estímulo aferente do fuso. Os
impulsos aferentes são encaminhados ao tronco encefálico por meio do núcleo mesencefálico trigeminal.
As fibras aferentes fazem sinapse no núcleo motor do trigêmeo com os neurônios motores eferentes alfa
que os conduzem de volta às fibras extrafusais do músculo elevador que foi estirado. A informação reflexa
enviada às fibras extrafusais é para contrair. A presença de fibras eferentes gama é notada. A estimulação
destas fibras pode causar contração das fibras intrafusais do fuso e, então, sensibilizar o fuso para um
estiramento repentino. (De Sessle BJ: Mastication, swallowing, and related activities. In Roth GI, Calmes R, editors:
Oral biology, St Louis, 1981, Mosby.)

rente gama aumenta a sensibilidade do reflexo miotático cular. Uma diminuição na atividade eferente gama aumenta
(estiramento), enquanto uma diminuição na atividade efe- este período de silêncio.
rente gama diminui a sensibilidade deste reflexo. A manei- Reflexo Nociceptivo (Flexor). O reflexo flexor ou nociceptivo
ra específica pela qual os centros superiores influenciam a é um reflexo polissináptico a estímulos nocivos e, desta for-
atividade eferente gama está resumida mais adiante neste ma, é considerado um reflexo protetor. Os exemplos estão
capítulo. nos grandes membros (p. ex., quando se retira a mão ao to-
Quando um músculo se contrai, os fusos musculares são car um objeto quente). No sistema mastigatório este refle-
encurtados, o que faz com que o desempenho da atividade xo torna-se ativo quando um objeto duro é repentinamente
aferente dos fusos cesse. Se o potencial elétrico da ativida- encontrado durante a mastigação (Fig. 2-6). À medida que
de nervosa aferente for monitorado, um período de silêncio o dente é forçado contra o objeto duro, um estímulo nocivo
(sem atividade elétrica) será notado durante este estágio de repentino é gerado pela sobrecarga das estruturas periodon-
contração. A atividade eferente gama pode influenciar a du- tais. As fibras nervosas aferentes primárias levam a informa-
ração do período de silêncio. Uma intensa atividade eferente ção para o núcleo do trato espinhal trigeminal, onde eles
gama leva à contração das fibras intrafusais, o que diminui o fazem sinapse com interneurônios. Estes interneurônios
tempo em que o fuso é bloqueado durante a contração mus- vão até o núcleo motor trigeminal. A resposta motora leva-
30 Anatomia Funcional

Neurônio eferente (motor)

Núcleo motor
trigeminal

Interneurônios

Núcleo do trato Neurônio


espinhal aferente
trigeminal (sensorial)
− = Efeito inibitório
+ = Efeito excitatório
Fig. 2-6 O reflexo nociceptivo é ativado pela mordida repentina de um objeto duro. O estímulo nocivo é
iniciado a partir do dente e pelo ligamento periodontal que sofrem o esforço. As fibras nervosas aferentes
levam o impulso ao núcleo do trato espinhal trigeminal. Os neurônios aferentes estimulam tanto os inter-
neurônios excitatórios como os inibitórios. Os interneurônios fazem sinapse com os neurônios eferentes
no núcleo motor trigeminal. Os interneurônios inibitórios fazem sinapse com as fibras eferentes que se
dirigem aos músculos elevadores. A mensagem levada é para interromper a contração. Os interneurônios
excitatórios fazem sinapse com os neurônios eferentes que inervam os músculos depressores da mandíbula.
A mensagem enviada é para contrair, o que faz com que os dentes se afastem do estímulo nocivo.

da durante este reflexo é mais complicada do que o reflexo de ações reflexas são encontrados nos músculos da masti-
miotático no qual a atividade de diversos grupos muscula- gação. Muitos são complexos e controlados nos centros su-
res deve ser coordenada para produzir a resposta motora periores do SNC. As ações reflexas desempenham um papel
desejada.9,10 Não somente é fundamental inibir os músculos importante na função (p. ex., mastigação, deglutição, reflexo
elevadores para evitar que a mandíbula se feche mais sobre do vômito, tosse, fala).3
o objeto duro, como também é de suma importância que os
músculos que abrem a mandíbula sejam ativados a fim de Inervação Recíproca
separar os dentes e evitar um dano potencial.11,12 Quando O controle dos músculos antagonistas é de vital impor-
a informação aferente dos receptores sensoriais alcança os tância na atividade reflexa. É de igual importância para o
interneurônios, duas ações distintas ocorrem: funcionamento diário do corpo. Como em outros sistemas
1. Interneurônios excitatórios dirigindo-se aos neurônios musculares, cada músculo que sustenta a cabeça e controla
eferentes no núcleo motor trigeminal dos músculos que parcialmente a função, tem um antagonista que contraba-
abrem a mandíbula são estimulados. Esta ação leva es- lança sua atividade. Esta é a base do equilíbrio muscular
tes músculos a se contraírem. descrito previamente. Certos grupos de músculos basica-
2. Ao mesmo tempo, as fibras aferentes estimulam os in- mente elevam a mandíbula, outros grupos basicamente a
terneurônios inibitórios, que atuam nos músculos eleva- forçam para baixo. Para que a mandíbula possa ser elevada
dores da mandíbula, fazendo-os relaxar. pelos músculos temporal, pterigóideo medial ou masseter,
O resultado final é que a mandíbula desce rapidamente os músculos supra-hióideos devem relaxar e se distender.
e os dentes são afastados do objeto que causou o estímulo Da mesma forma, para abaixar a mandíbula os supra-hiói-
nocivo. Este processo é chamado inibição antagonista e ocorre deos devem se contrair enquanto os elevadores relaxam e
em várias ações de reflexos nociceptivos do corpo. se distendem.
O reflexo miotático protege o sistema mastigatório do O mecanismo de controle neurológico para estes grupos
estiramento repentino de um músculo. O reflexo nocicep- antagonistas é conhecido como inervação recíproca. Este fenô-
tivo protege os dentes e as estruturas de suporte de danos meno permite um controle exato e suave para que o movi-
criados por forças funcionais pesadas repentinas e não usu- mento mandibular seja alcançado. Para se manter a relação
ais. Os órgãos tendinosos de Golgi protegem o músculo da esquelética do crânio, mandíbula e pescoço, cada grupo de
contração excessiva através de estímulos inibidores diretos músculo antagonista deve permanecer num estado constan-
aos músculos que eles monitoram. Outros numerosos tipos te de contração suave. Isto compensará o desequilíbrio es-
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 31

quelético da gravidade e irá manter a cabeça no que denomi- a contração dos músculos elevadores enquanto relaxa os
namos posição postural. Como discutido previamente, o tônus músculos supra e infra-hióideos, produzindo o fechamen-
muscular desempenha um importante papel na posição de to da boca sobre o alimento. Este processo é repetido até
repouso mandibular, assim como na resistência a qualquer que o tamanho da partícula do alimento seja pequeno o su-
deslocamento passivo da mandíbula. Músculos que estão ficiente para ser facilmente engolido. Para o GPC ser mais
totalmente contraídos ativam a maioria das fibras muscula- eficiente, ele deve receber estímulos sensoriais constantes
res, o que pode comprometer o fluxo sangüíneo, resultando das estruturas mastigatórias. Portanto, a língua, os lábios,
em fadiga e dor. Em contrapartida, o tônus muscular requer os dentes e o ligamento periodontal estão constantemen-
a contração de um número mínimo de fibras musculares, e te levando informações que permitem ao GPC determinar a
as fibras contraídas estão sendo constantemente revezadas. força de mastigação mais apropriada e eficiente.
Este tipo de atividade permite o fluxo sangüíneo correto e Uma vez que o padrão de mastigação eficiente que
não produz fadiga. minimiza os danos a qualquer estrutura seja encontrado,
ele é aprendido e repetido. Este padrão de aprendizado é
Regulação da Atividade Muscular chamado traço de memória muscular. Portanto, a mastigação
Para criar um movimento mandibular preciso, estímulos de pode ser compreendida como uma atividade reflexa extre-
vários receptores sensoriais devem ser recebidos pelo SNC mamente complexa que é controlada, principalmente, pelo
através de fibras aferentes. O tronco encefálico e o córtex de- GPC com o estímulo de numerosos receptores sensoriais.
vem assimilar e organizar este estímulo e iniciar atividades Como muitas outras atividades reflexas, a mastigação é
motoras apropriadas através das fibras nervosas eferentes. uma atividade subconsciente, todavia pode ser trazida para
Estas atividades motoras envolvem a contração de alguns o controle consciente a qualquer momento. A respiração
grupos musculares e a inibição de outros. De maneira geral, e o andar são outras atividades reflexas do GPC que ge-
acredita-se que o sistema eferente gama seja ativado per- ralmente ocorrem de forma subconsciente, mas também
manentemente, apesar de ele nem sempre iniciar o movi- podem ser trazidas para o controle voluntário. O processo
mento. A descarga gama mantém os neurônios motores alfa de mastigação é discutido com maiores detalhes posterior-
preparados de forma reflexa para receber os impulsos vindos mente neste capítulo.
do córtex ou diretamente dos impulsos aferentes dos fusos. Influência dos Centros Superiores na Função Mus-
A maioria dos movimentos mandibulares é, provavelmente, cular. Geralmente quando um estímulo é enviado ao SNC,
controlada por uma ligação entre os eferentes gama, os afe- uma interação complexa ocorre para determinar a resposta
rentes do fuso e os neurônios motores alfa. Este estímulo apropriada. O córtex, influenciado pelo tálamo, GPC, estru-
combinado produz a contração ou a inibição necessária dos turas límbicas, formação reticular e hipotálamo determina
músculos e permite que o sistema neuromuscular mante- a ação a ser tomada em termos de direção e intensidade.
nha um autocontrole. Esta ação geralmente é quase automática, como a masti-
Várias condições do sistema mastigatório influenciam gação. Apesar de o paciente estar consciente disso, não há
muito o movimento e a função mandibular. Os receptores participação ativa nesta execução. Na ausência de qualquer
sensoriais no ligamento periodontal, periósteo, ATMs, lín- estado emocional significante, a ação geralmente é previsí-
gua e outros tecidos moles da boca continuamente enviam vel e a tarefa, então, realizada de maneira eficiente. No en-
informações que são processadas e usadas para direcionar a tanto, quando o indivíduo está passando por momentos de
atividade muscular. Estímulos nocivos são evitados por via forte emoção, como medo, ansiedade, frustração ou raiva,
reflexa de maneira que o movimento e a função possam pro- as seguintes modificações principais da atividade muscular
vocar uma lesão mínima aos tecidos e estruturas do sistema podem ocorrer:
mastigatório. 1. Um aumento no estresse emocional excita as estruturas
límbicas e o eixo adrenal-pituitária-hipotalâmico (APH),
Influência dos Centros Superiores ativando o sistema eferente gama.18,19 Com esta ativida-
Como mencionado anteriormente, o tronco encefálico e o de eferente gama aumentada, vem a contração das fibras
córtex funcionam juntos para calcular e avaliar os impulsos intrafusais, resultando em estiramento parcial das re-
que chegam. Embora o córtex seja o principal determinan- giões sensoriais dos fusos musculares. Quando os fusos
te da ação, o tronco encefálico está encarregado de manter estão parcialmente estirados, é necessário menos estira-
o equilíbrio e controlar as funções corporais subconsciente mento do músculo como um todo para que se inicie uma
normais. Dentro do tronco encefálico há um feixe de neurô- ação reflexa. Isto afeta o reflexo miotático e, por último,
nios que controlam as atividades musculares rítmicas como resulta num aumento do tônus muscular. Os músculos
a respiração, o andar e a mastigação. Este feixe de neurô- também se tornam mais sensíveis aos estímulos exter-
nios é conhecido, coletivamente, como gerador de padrão cen- nos, o que freqüentemente leva ao aumento adicional
tral (GPC).13-17 O GPC é responsável pelo momento preciso na tonicidade muscular. Estas condições levam a um au-
da atividade entre os músculos antagonistas de maneira mento da pressão interarticular da ATM.
que funções específicas possam ser cumpridas. Durante o 2. A atividade eferente gama aumentada também pode au-
processo de mastigação, por exemplo, o GPC inicia a contra- mentar a quantidade de atividade muscular irrelevante.
ção dos músculos supra e infra-hióideos no momento pre- A formação reticular, influenciada pelo sistema límbico
ciso que os músculos elevadores relaxam. Isto permite que e pelo eixo APH, pode criar uma atividade muscular adi-
a boca abra e aceite o alimento. Em seguida, o GPC começa cional não relacionada com a realização de uma tarefa
32 Anatomia Funcional

específica.20 Freqüentemente estas atividades assumem sido subdividido em fase de esmagar e fase de triturar (Fig. 2-7).
o papel de hábitos nervosos como roer as unhas ou lá- Durante a mastigação, movimentos de mastigação similares
pis, apertar os dentes ou bruxismo. Como veremos no são repetidos várias vezes enquanto o alimento é dividido.
Capítulo 7, estas atividades podem ter efeitos dramáti- Quando a mandíbula é visualizada num plano frontal duran-
cos na função do sistema mastigatório. te um único movimento de mordida, a seguinte seqüência
ocorre: na fase de abertura ela desce da posição de inter-
cuspidação a um ponto onde as bordas incisais dos dentes
FUNÇÕES PRINCIPAIS DO SISTEMA estão separadas aproximadamente 16 a 18 mm. Ela, então,
se movimenta lateralmente de 5 a 6 mm a partir da linha
MASTIGATÓRIO
média, conforme o movimento de fechamento se inicia. A
primeira fase de fechamento aprisiona o alimento entre os
A neuroanatomia e a fisiologia que foram discutidas produ-
dentes e é chamada de fase de esmagamento. Assim que os den-
zem um mecanismo através do qual importantes movimen-
tes se aproximam uns dos outros, o deslocamento lateral é
tos funcionais da mandíbula podem ser executados. As três
diminuído de maneira que, quando os dentes estão separa-
principais funções do sistema mastigatório são (1) mastiga-
dos por somente 3 mm, a mandíbula ocupa uma posição de
ção, (2) deglutição e (3) fala. Além disso, funções secundá-
apenas 3 a 4 mm lateral à posição do início do movimento
rias que auxiliam na respiração e na expressão das emoções.
de mastigação. Neste ponto, os dentes estão posicionados
Todos os movimentos funcionais são eventos neuromuscu-
de maneira que as cúspides vestibulares dos dentes infe-
lares complexos altamente coordenados. Estímulos senso-
riores estejam quase que diretamente abaixo das cúspides
riais das estruturas do sistema mastigatório (i.e., dentes,
vestibulares dos dentes superiores no lado para o qual a
ligamentos periodontais, lábios, língua, bochechas, palato)
mandíbula se deslocou. Conforme a mandíbula continua a
são recebidos e integrados no GPC com ações reflexas exis-
fechar, o bolo alimentar é mantido entre os dentes. Isto ini-
tentes e traços de memória musculares adquiridos para de-
cia a fase de trituração do movimento de fechamento. Durante
sempenhar a atividade funcional desejada. Como a oclusão
a fase de trituração a mandíbula é guiada pelas superfícies
dos dentes tem um papel primordial na função do sistema
oclusais dos dentes, de volta à posição de intercuspidação,
mastigatório, um sólido entendimento da dinâmica destas
o que faz com que as vertentes das cúspides dos dentes se
atividades funcionais principais é essencial.
cruzem permitindo o cisalhamento e a trituração do bolo
alimentar.
MASTIGAÇÃO Se o movimento de um incisivo inferior for seguido no
plano sagital durante um movimento mastigatório típico,
A mastigação é definida como o ato de mastigar alimentos.21 será visto que durante a fase de abertura a mandíbula mo-
Ela representa o estágio inicial da digestão, quando o ali- ver-se-á suavemente para frente (Fig. 2-8). Durante a fase
mento é quebrado em partículas de tamanho menor para de fechamento ela segue um trajeto ligeiramente posterior,
facilitar a deglutição. A mastigação é, na maioria das vezes, terminando num movimento anterior de volta à posição de
uma atividade prazerosa que utiliza a sensação do paladar, máxima intercuspidação. A quantidade de movimento ante-
tato e olfato. Quando uma pessoa está com fome, a masti- rior depende do padrão de contato dos dentes anteriores24
gação é um ato prazeroso e que satisfaz o apetite. Quando o e do estágio da mastigação. Nos estágios iniciais, o corte
estômago está cheio, há um estímulo que interrompe estas do alimento freqüentemente é necessário. Durante o corte
sensações positivas. a mandíbula se movimenta para frente numa distância ra-
A mastigação pode ter um efeito relaxante pela diminui- zoável, dependendo do alinhamento e posicionamento dos
ção do tônus muscular e estado de inquietude.22 Ela já foi
descrita como tendo a capacidade de acalmar.23 Também é
uma função complexa que utiliza não somente os músculos,
dentes e estruturas periodontais de suporte, mas também
Oclusão
utiliza os lábios, bochechas, língua, palato e glândulas sa-
cêntrica
livares. Esta atividade funcional geralmente é automática e
praticamente involuntária; ainda assim, caso seja necessá-
rio, ela poderá ser efetuada sob controle voluntário. Fase de
trituração do
Movimento da Mastigação fechamento
A mastigação é composta de movimentos rítmicos e bem
controlados de separação e fechamento dos dentes maxila-
res e mandibulares. Esta atividade está sob controle do GPC, Fase de Fase de
localizado no tronco encefálico. Cada movimento de abertu- abertura esmagamento
ra e fechamento da mandíbula representa um movimento da do fechamento
mastigação. O movimento de mastigação completo tem o
que é descrito como padrão de movimento em forma de cor-
te. Ele pode ser dividido em movimento de abertura e mo-
vimento de fechamento. O movimento de fechamento tem Fig. 2-7 Vista frontal do movimento de mastigação.
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 33

incisivos opostos. Após o alimento ter sido cortado e trazido rior ou posterior até que a fase completa de abertura ocorra.
de volta à boca, menos movimentos para frente são neces- No fechamento, a mandíbula se move levemente para frente
sários. Nos estágios finais da mastigação, o esmagamento e o dente retorna quase que diretamente à intercuspidação
do bolo é concentrado nos dentes posteriores e pouco mo- (Fig. 2-9). O côndilo do lado esquerdo também segue um
vimento anterior ocorre; ainda assim, mesmo durante os es- trajeto similar ao do molar. Não há movimento final anterior
tágios finais da mastigação, a fase de abertura é anterior ao para a posição de intercuspidação nem no trajeto do molar
estágio de fechamento.25-27 nem no trajeto do côndilo.25,27
O movimento do primeiro molar inferior no plano sagital Como ocorre no movimento anterior, a quantidade de
durante um movimento mastigatório típico varia de acordo movimento lateral da mandíbula depende do estágio da
com o lado em que a pessoa está mastigando. Se a man- mastigação. Quando o alimento é, inicialmente, introduzido
díbula se move para o lado direito, então o primeiro mo- dentro da boca, a quantidade de movimento lateral é grande
lar direito se move numa trajetória semelhante àquela do e depois se torna menor assim que o alimento é quebrado.
incisivo. Em outras palavras, o molar se move ligeiramente
A quantidade de movimento lateral também varia de acor-
para frente durante a fase de abertura e fecha num trajeto li-
do com a consistência do alimento (Fig. 2-10). Quanto mais
geiramente posterior, movendo-se anteriormente, durante o
final do fechamento quando o dente se intercuspida. O côn- duro o alimento, mais lateral é o movimento de fechamen-
dilo no lado direito também segue este trajeto, fechando-se to.25 A dureza do alimento também tem efeito sobre o nú-
numa posição ligeiramente posterior com um movimento mero de movimentos mastigatórios necessários antes que a
final anterior para intercuspidação (Fig. 2-8).25,27 deglutição seja iniciada: quanto mais duro o alimento, mais
Se o primeiro molar for traçado no lado oposto notar-se-á movimentos mastigatórios serão necessários.28 Interessan-
que ele segue um padrão diferente. Quando a mandíbula se temente, em alguns indivíduos o número de movimentos
move para o lado direito, o primeiro molar inferior esquerdo mastigatórios não muda com a variação da textura do ali-
desce quase que verticalmente, com pouco movimento ante- mento.28 Isto pode sugerir que, para alguns indivíduos, o

␣ 81
7
6 2
3
5 4

1
1

8 8

7 7
2
6 2

MIH 6
MIH
3
5
3
4
5

Fig. 2-8 MOVIMENTO MASTIGATÓRIO NO PLANO SAGITAL DO LADO DE TRABALHO.


Durante a abertura, o incisivo se movimenta ligeiramente anterior para a posição de intercuspidação (MIH)
e, depois, retorna de uma posição ligeiramente posterior. O primeiro molar também foi traçado no lado para
o qual a mandíbula se movimenta (lado de trabalho). O molar começa com um movimento anterior durante
a fase de abertura, e um movimento mais posterior durante o movimento de fechamento. O côndilo do lado
de trabalho também se move posteriormente durante o movimento de fechamento (α) até o fechamento
total, quando ele se desloca, anteriormente, até a posição de intercuspidação. (De Lundeen HC, Gibbs CH:
Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG.)
34 Anatomia Funcional

1
2
8
3 7
4
Fig. 2-9 MOVIMENTO MASTI-
6
5 GATÓRIO NO PLANO SAGI-
TAL DO LADO DE NÃO
TRABALHO.* Observe que o
primeiro molar, inicialmente, desce
da posição de intercuspidação (PI)
quase que verticalmente, com pouco
ou nenhum movimento anterior ou
posterior. O estágio final do movi-
mento de fechamento é, também,
1 1
quase completamente vertical. O
8 8 côndilo no lado de não trabalho
7 se move anteriormente durante a
2 7
abertura e segue quase a mesma
2 trajetória no seu retorno. O côndilo
6 do lado de não trabalho nunca está
6 situado posteriormente à posição
PI PI
de intercuspidação. (De Lundeen HC,
3 Gibbs CH: Advances in occlusion,
5 3 Boston, 1982, John Wright PSG.)
4
5

A B C

Escala

1 cm

AWT1S4 AWT7S2 AWT6S2

Nome: AW ALIMENTO ALIMENTO CHICLETE


Masculino, 31 anos MOLE (queijo) DURO (cenoura)
Boa oclusão
Mastigação no lado
esquerdo

Fig. 2-10 MOVIMENTO MASTIGATÓRIO (VISTA FRONTAL). Mastigando uma cenoura (B, ali-
mento duro) parece provocar um movimento de mastigação mais amplo do que mastigar um queijo (A,
alimento mole). Mascar chiclete (C, chiclete) leva a um movimento de mastigação ainda mais amplo e abran-
gente. (De Lundeen HC, Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG.)

*Nota da Revisão Científica: Um outro termo freqüentemente utilizado na língua portuguesa em substituição a “lado de não trabalho” é “lado de
balanceio”. No entanto, este último termo deve ser evitado por representar um erro de tradução que perdurou por vários anos na literatura odon-
tológica.
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 35

GPC é menos influenciado pelos impulsos sensoriais e mais dação.39 Aparentemente, todas as pessoas têm um certo grau
pelos traços de memória musculares. de contato deslizante. A porcentagem média de contato des-
Apesar de a mastigação poder ocorrer bilateralmente, cer- lizante que ocorre durante a mastigação é estimada em 60%
ca de 78% das pessoas observadas têm um lado preferencial durante a fase de trituração, e 56% durante a fase de abertu-
onde a maioria da mastigação ocorre.29 Este é normalmente ra.40 O tempo médio40 de contato dentário durante a mastiga-
o lado com o maior número de contatos dentários durante o ção é de 194 ms. Estes contatos aparentemente influenciam,
deslize lateral.30,31 Pessoas que não têm preferência por lado ou até mesmo determinam a abertura inicial e a fase final de
simplesmente alternam sua mastigação de um lado para o trituração do movimento mastigatório.32 Tem sido demons-
outro. Conforme mencionado no Capítulo 1, a mastigação trado, inclusive, que a condição oclusal pode influenciar todo
unilateral produz uma carga desigual nas ATMs.32-34 Sob con- o movimento mastigatório. Durante a mastigação, a quali-
dições normais isto não gera qualquer problema por causa dade e a quantidade de contatos dentários constantemente
do efeito estabilizador dos pterigóideos laterais superiores retransmitem informação sensorial de volta ao SNC sobre o
sobre os discos. tipo de movimento da mastigação. Este mecanismo de re-
troalimentação permite a alteração no movimento mastiga-
Contatos Dentários durante a Mastigação tório de acordo com o alimento que está sendo mastigado.
Estudos anteriores35 sugeriram que, na verdade, os dentes De um modo geral, as cúspides altas e as fossas profundas
não se contatam durante a mastigação. Especulou-se que o promovem um movimento mastigatório predominantemente
alimento entre os dentes, juntamente com a resposta rápida vertical, ao passo que dentes planos ou desgastados levam a
do sistema neuromuscular, impedem os contatos dentários. um movimento mastigatório mais amplo. Quando os dentes
Outros estudos,36,37 no entanto, revelaram que ocorrem con- posteriores entram em contato em um movimento lateral in-
tatos dentários durante a mastigação. Quando o alimento desejável, a má oclusão produz um movimento mastigatório
inicialmente é introduzido na boca, poucos contatos ocor- irregular e menos repetitivo (Fig. 2-11).40
rem. À medida que o bolo é diminuído, a freqüência dos con- Quando os movimentos mastigatórios de pessoas nor-
tatos dentários aumenta. Nos estágios finais da mastigação, mais são comparados àqueles de pessoas que têm dores na
um pouco antes da deglutição, o contato ocorre durante cada ATM, diferenças marcantes podem ser observadas.41 Pessoas
mordida.38 Dois tipos de contatos foram identificados: (1) normais mastigam com movimentos mastigatórios que são
deslizamento, que ocorre quando as vertentes das cúspides se bem definidos, mais repetitivos e com limites definidos.
cruzam durante a fase de abertura e de trituração da mastiga- Quando os movimentos mastigatórios de pessoas com dor
ção, e (2) único, que ocorre na posição de máxima intercuspi- na ATM são observados, um padrão menos freqüente de re-

A B C

BGT1S6
Queijo
Escala Feminino, 35 anos
1 cm AWT4S1 GST1S6
Queijo Queijo BST2S1
Masculino, Masculino, Limítrofe
, 31 anos 67 anos frontal
AWT3S2 & GST3S3
AWT3S1 Limítrofe Má oclusão
Limítrofe frontal
frontal

Boa oclusão Bruxismo/oclusão desgastada

Fig. 2-11 MOVIMENTOS MASTIGATÓRIOS LIMÍTROFES (VISTA FRONTAL) DO LADO


DE TRABALHO ESQUERDO. Observe que a condição oclusal tem um efeito marcante no movi-
mento de mastigação. A, Boa oclusão. B, Oclusão desgastada (bruxismo). C, Má oclusão. (De Lundeen HC,
Gibbs CH: Advances in occlusion, Boston, 1982, John Wright PSG.)
36 Anatomia Funcional

petição é percebido. Os movimentos são muito mais curtos introduzido na boca, os lábios guiam e controlam a ingestão,
e lentos e com um trajeto irregular. Esses trajetos mais len- assim como selam a cavidade oral. Os lábios são especial-
tos, irregulares, porém repetitivos, parecem estar relaciona- mente necessários quando se está introduzindo o líquido. A
dos ao movimento funcional alterado do côndilo em torno língua desempenha um papel preponderante não somente
do qual a dor está localizada. no paladar, mas também na distribuição do alimento dentro
da cavidade oral para uma mastigação adequada. Quando
Forças da Mastigação o alimento é introduzido, a língua geralmente inicia o pro-
A força máxima de mordida que pode ser aplicada aos den- cesso de divisão apertando o alimento contra o palato duro.
tes varia de indivíduo para indivíduo. Geralmente observa- A língua, então, empurra o alimento sobre as superfícies
se que os homens podem morder com mais força do que oclusais dos dentes, onde ele pode ser esmagado durante
as mulheres. Em um estudo42 foi relatado que as mulheres o movimento mastigatório. Durante a fase de abertura do
têm a força máxima de mordida variando de 35,8 a 44,9 kg, próximo movimento de mastigação, a língua reposiciona o
enquanto a força de mordida dos homens varia de 53,6 a alimento parcialmente esmagado sobre os dentes para ou-
64,4 kg. A força de mordida máxima que foi registrada é de tras divisões. Enquanto o alimento está sendo reposiciona-
443 kg.43 do a partir do lado lingual, o músculo bucinador (na boche-
Também tem sido notado que a quantidade máxima de cha) está desempenhando a mesma tarefa do lado bucal.
força aplicada a um molar geralmente é muitas vezes maior O alimento é desta, assim, continuamente recolocado nas
do que aquela que pode ser aplicada a um incisivo. Em ou- superfícies oclusais dos dentes até que as partículas fiquem
tro estudo,44 a variação da força máxima aplicada ao primei- pequenas o suficiente para serem engolidas de forma efi-
ro molar foi de 41,3 a 89,8 kg, enquanto a força máxima apli- ciente. A língua também é eficiente na divisão do alimento
cada ao incisivo central foi de 13,2 a 23,1 kg. em porções que necessitam de mastigação adicional e em
A força máxima de mordida parece aumentar com a porções prontas para serem deglutidas. Depois de comer,
idade até a adolescência.45,46 Também tem sido demonstra- a língua varre os dentes a fim de remover qualquer resíduo
do42,46-49 que pessoas podem aumentar sua força de mordida alimentar que tenha ficado aprisionado na cavidade oral.
máxima com a prática e com exercícios. Dessa forma, uma
pessoa cuja dieta contém uma alta porcentagem de alimen- ATO DE ENGOLIR (DEGLUTIÇÃO)
tos duros desenvolverá uma força de mordida mais forte.
Este conceito pode explicar o motivo pelo qual alguns estu- A deglutição é uma série de contrações musculares coorde-
dos49 revelam uma força maior de mastigação na população nadas que move um bolo alimentar da cavidade oral através
esquimó. A força de mastigação aumentada também pode do esôfago até o estômago. Ela consiste de atividade mus-
ser atribuída às relações esqueléticas faciais. Pessoas com cular reflexa, voluntária e involuntária. A decisão de engolir
divergências marcantes entre a maxila e a mandíbula geral- depende de uma série de fatores: o grau de diluição da comi-
mente não conseguem aplicar tanta força aos dentes como da, a intensidade do sabor e o grau de lubrificação do bolo
as pessoas com arcos maxilar e mandibular relativamente alimentar. Durante a deglutição os lábios estão fechados, se-
paralelos. lando a cavidade oral. Os dentes são levados até sua posição
A quantidade de força colocada nos dentes durante a de máxima intercuspidação, estabilizando a mandíbula.
mastigação varia muito de indivíduo para indivíduo. Um A estabilização da mandíbula é uma importante parte da
estudo de Gibbs et al.50 relata que a fase de trituração do deglutição. A mandíbula tem que estar fixa de forma que a
movimento de fechamento tem uma força média de 26,6 kg contração dos músculos supra e infra-hióideos possa con-
nos dentes posteriores. Isso representa 36,2% da força má- trolar o movimento correto do osso hióide necessário para
xima de mordida de uma pessoa. Um estudo anterior que a deglutição. A deglutição adulta normal que usa os dentes
examinou diferentes consistências alimentares51 sugeriu para estabilizar a mandíbula tem sido chamada de deglutição
muito menos força. Anderson relatou que a mastigação de somática. Quando os dentes não estão presentes, como na
cenouras produziu, aproximadamente, 14 kg de força nos criança, nos primeiros anos de vida, a mandíbula tem que
dentes, enquanto a mastigação de carne produziu somente ser mantida em posição por outros meios. Na deglutição
7 kg. Também foi demonstrado que dor dentária52 ou dor infantil, ou deglutição visceral,58 a mandíbula é estabilizada
muscular53 reduzem a quantidade de força utilizada durante através da colocação da língua para frente, entre os arcos
a mastigação. dentais ou coxins gengivais. Este tipo de deglutição ocorre
A maior quantidade de força durante a mastigação está até que os dentes posteriores erupcionem.
localizada na região do primeiro molar.54 Com alimentos Conforme os dentes posteriores erupcionam em oclusão,
mais duros, a mastigação ocorre predominantemente nas os dentes em oclusão estabilizam a mandíbula e a degluti-
áreas de primeiro molar e segundo pré-molar.55-57 A força de ção adulta é iniciada. Ocasionalmente, a transição normal
mordida de indivíduos com prótese total é somente 1/4 da- da deglutição infantil para a deglutição adulta não ocorre.
quela dos indivíduos com dentes naturais.57 Isto pode ser ocasionado pela falta de suporte dos dentes
por causa da posição incorreta dos dentes ou má posição do
arco. A deglutição infantil também pode ser mantida quan-
Função dos Tecidos Moles na Mastigação do ocorre desconforto durante o contato dentário em virtude
A mastigação não poderia acontecer sem a ajuda das estru- de cáries ou sensibilidade dentária. A retenção prolongada
turas de tecido mole adjacentes. À medida que o alimento é da deglutição infantil pode resultar em deslocamento labial
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 37

dos dentes anteriores pelo potente músculo da língua. Isto tálticos levam este bolo pelo esôfago. Os movimentos levam
pode se apresentar clinicamente como uma mordida aberta cerca de 6 a 7 segundos para levar o mesmo bolo através
anterior (ausência de contato dos dentes anteriores). Deve- do esôfago. Quando o bolo aproxima-se do esfíncter cardí-
ria ser notado, no entanto, que a presença de uma pressão aco, este relaxa e deixa o alimento entrar no estômago. Na
lingual não leva, necessariamente, à alteração da posição porção superior do esôfago os músculos são principalmente
dentária. voluntários e podem ser utilizados para devolver o alimento
Na deglutição normal adulta a mandíbula é estabilizada à boca para uma melhor mastigação, quando necessário. Na
pelos contatos dentários. O contato médio40 entre os dentes porção inferior os músculos são totalmente involuntários.
durante a deglutição dura cerca de 683 ms. Este tempo é
três vezes mais longo do que durante a mastigação. A força Freqüência da Deglutição
aplicada aos dentes40 durante a deglutição é de aproxima- Estudos64 têm demonstrado que o ciclo de deglutição ocorre
damente 30 kg, que é 3,5 kg a mais do que a força aplicada 590 vezes durante um período de 24 horas: 146 ciclos du-
durante a mastigação. rante a mastigação, 394 ciclos entre as refeições enquanto
Geralmente aceita-se59-62 que quando a mandíbula é es- acordado, e 50 ciclos durante o sono. Níveis mais baixos de
tabilizada ela é levada para uma posição posterior, ou po- fluxo salivar durante o sono resultam em menor necessida-
sição retrusiva. Se os dentes não se encaixam bem nessa de de deglutir.65
posição, ocorre um deslize anterior até a posição de inter-
cuspidação. Os estudos revelam que quando os dentes en-
tram em contato de forma equilibrada e, simultaneamente, FALA
na posição retrusiva de fechamento, os músculos da mas- A fala é a terceira função principal do sistema mastigatório.
tigação parecem funcionar em níveis menores de atividade Ela ocorre quando um volume de ar é forçado a partir dos
e mais harmoniosamente durante a mastigação.63 Sob meu pulmões pelo diafragma, passando através da laringe e da
ponto de vista, a qualidade da posição de intercuspidação cavidade oral. A contração e o relaxamento controlados das
determinará a posição da mandíbula durante a deglutição, e cordas vocais ou bandas da laringe criam um som com a
não um relacionamento retrusivo com fossa. Deslizes ante- tonalidade desejada.23 Uma vez que a tonalidade é conse-
riores raramente são vistos durante a função. Traços de me- guida, a forma precisa assumida pela boca determina a res-
mória musculares e a atividade reflexa mantêm a mandíbula sonância e a articulação exata do som. Como a fala é gerada
fechada na posição de intercuspidação. a partir da liberação de ar dos pulmões, ela ocorre durante
Apesar de a deglutição ser um ato contínuo, para o pro- o estágio de expiração da respiração. A inspiração do ar é
pósito de discussão ela será dividida em três estágios (Fig. relativamente rápida e feita no final da sentença ou pausa. A
2-12). expiração é longa, permitindo que sejam pronunciadas uma
série de sílabas, palavras ou frases.
Primeiro Estágio
O primeiro estágio da deglutição é voluntário e começa com Articulação do Som
a divisão seletiva do alimento mastigado numa massa ou Através da variação do relacionamento dos lábios e língua
bolo. Esta separação é feita, principalmente, pela língua. O no palato e nos dentes, uma pessoa pode produzir uma va-
bolo é colocado no dorso da língua e ligeiramente pressio- riedade de sons.23 Sons importantes formados pelos lábios
nado contra o palato duro. A ponta da língua repousa no são as letras m, b e p. Durante estes sons os lábios se jun-
palato duro bem atrás dos incisivos. Os lábios são selados tam e se tocam. Os dentes são importantes para o som de
e os dentes se juntam. A presença do bolo na mucosa do s. As bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores se
palato inicia uma onda reflexa de contração na língua que aproximam (mas não se tocam). O ar passa entre os dentes
pressiona o bolo para trás. Quando este alcança a parte de e o som de s é criado. A língua e o palato são especialmente
trás da língua, ele é transferido para a faringe. importantes na formação do som de d. A ponta da língua se
eleva para tocar o palato diretamente atrás dos incisivos.
Segundo Estágio Muitos sons também podem ser formados pelo uso de
Uma vez que o bolo atinge a faringe, uma onda peristáltica uma combinação dessas estruturas anatômicas. Por exem-
causada pela contração dos músculos constritores da farin- plo, a língua toca os incisivos superiores para formar o som
ge carrega o bolo até o esôfago. O palato mole eleva-se para de th. O lábio inferior toca as bordas incisais dos dentes su-
tocar a parede posterior da faringe, fechando a passagem periores para formar os sons de f e de v. Para sons como k ou
nasal. A epiglote bloqueia a passagem de ar faringiano para g, a porção posterior da língua se eleva para tocar o palato
a traquéia e mantém o alimento no esôfago. Durante este mole (Fig. 2-13).
estágio da deglutição a atividade muscular da faringe abre Durante os primeiros anos de vida, as pessoas aprendem
os orifícios faringianos da tuba auditiva, que normalmente a articulação correta dos sons para a fala. O contato dentário
está fechada.23 Estes primeiros dois estágios da deglutição não ocorre durante esta. Se um dente mal posicionado en-
juntos duram estimados um segundo. costa no dente oposto durante a fala, estímulos sensoriais
do dente e do ligamento periodontal rapidamente retrans-
Terceiro Estágio mitem a informação para o SNC. O SNC analisa isso como
O terceiro estágio da deglutição consiste na passagem do potencialmente perigoso e imediatamente altera o padrão
bolo através do esôfago até o estômago. Movimentos peris- de fala através das vias nervosas eferentes. Um novo padrão
38 Anatomia Funcional

Primeiro estágio Segundo estágio

Terceiro estágio

Fig. 2-12 Três estágios da deglutição. (De Silverman SI: Oral physiology, St Louis, 1961, Mosby.)

de fala que evita o contato dentário é desenvolvido. Este perigo ou dano. Certamente ocorre dessa maneira, como
novo padrão pode resultar num ligeiro desvio lateral da quando observamos alguém tocar um objeto quente e, num
mandíbula a fim de produzir o som desejado sem contato ato reflexo, se afastar (i.e., o reflexo nociceptivo), mas obvia-
dentário. mente, esta não é a única forma de dor. Muitas vezes a dor é
Uma vez que se aprende a falar, isso é feito quase que sentida numa parte do corpo muito depois que o ferimento
inteiramente sob o controle inconsciente do sistema neuro- tenha ocorrido e, desta forma, a fuga ou a proteção do peri-
muscular. Neste sentido, a fala pode ser considerada como go não podem explicar a ocorrência desta dor.
um reflexo condicionado.
MODULAÇÃO DA DOR
MECANISMOS DA DOR OROFACIAL Por muitos anos pensou-se que o grau e o número de no-
ciceptores estimulados eram os responsáveis pela intensi-
Dor, a sensação física associada à lesão ou à doença, é um dade da dor captada pelo SNC. Isto, no entanto, não tem
processo neurofisiológico extremamente complexo. Quan- sido clinicamente constatado. Em alguns pacientes peque-
do visto superficialmente, parece ser apenas um mecanismo nas lesões causam dor intensa, enquanto em outros apenas
reflexo protetor com o objetivo de alarmar o indivíduo do uma dor moderada é relatada com uma lesão muito maior.
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 39

K, G M P, B

F, V N T, D

S NG TH

Fig. 2-13 Articulação do som criada pelo posicionamento específico dos lábios, língua e dentes. (De Jenkins
GN: The physiology of the mouth, ed 4, Oxford, England, 1978, Blackwell Scientific.)

À medida que estudamos a dor, torna-se cada vez mais evi- ansioso). Além disso, o condicionamento prévio influencia a
dente que o grau de sofrimento não tem relação direta com resposta da pessoa ao estímulo nocivo. Fatores físicos (p. ex.,
a quantidade de dano ao tecido. Ao invés disso, o grau de descansado ou estressado) também afetam a modulação da
sofrimento relaciona-se mais de perto com a consciência de dor. A inflamação tecidual e a hiperemia tendem a aumentar
ameaça que o paciente tem da lesão e com a quantidade de a sensação de dor. Da mesma forma, a duração do estímulo
atenção dada à mesma.66,67 tende a afetar a dor de uma maneira excitatória. Em outras
Quando este fenômeno foi percebido pela primeira vez, palavras, quanto mais demorado for o estímulo, maior será
as teorias contemporâneas sobre dor foram desafiadas. Em a dor.
1965, a teoria do portão de modulação da dor68 foi desen- Neste ponto é importante distinguir a diferença entre
volvida para explicar o fenômeno e, em 1978, esta teoria foi quatro termos: nocicepção, dor, sofrimento e comportamen-
modificada.69 Modulação da dor significa que impulsos ori- to doloroso.
ginados a partir de um estímulo nocivo, que são conduzidos 1. Nocicepção refere-se ao estímulo nocivo originário do re-
pelos neurônios aferentes a partir dos nociceptores, podem ceptor sensorial. Esta informação é levada ao SNC pelo
ser alterados antes de chegar ao córtex para reconhecimen- neurônio primário.
to. Esta alteração ou modulação do impulso sensorial pode 2. Dor é uma sensação desagradável percebida no córtex,
ocorrer quando o neurônio primário faz sinapse com o inter- geralmente como resultado de um estímulo nociceptivo
neurônio no momento que ele entra no SNC ou quando o de entrada. A presença ou ausência do estímulo nocicep-
estímulo ascende ao tronco encefálico e córtex. Esta altera- tivo, no entanto, nem sempre tem relação próxima com a
ção pode ter um efeito excitatório, que aumenta o estímulo dor. Como mencionado, o SNC pode alterar ou modular
nocivo, ou um efeito inibitório, que diminui o estímulo. o estímulo nociceptivo antes que ele chegue ao córtex
As condições que influenciam a modulação do estímulo para reconhecimento. Portanto, o estímulo nociceptivo
nocivo podem ser tanto psicológicas quanto físicas. Os fato- entrando no SNC pode ser modificado de maneira que o
res psicológicos estão relacionados com o estado emocio- córtex nunca perceba isso como dor. Esta capacidade do
nal da pessoa (p. ex., alegre, triste, controlado, deprimido, SNC em modular estimulação nociva é uma função ex-
40 Anatomia Funcional

tremamente importante. A modulação do estímulo noci- sensoriais de todas as estruturas do corpo. Este estímulo
ceptivo pode tanto aumentar como diminuir a percepção sensorial é gerado nos gânglios da raiz dorsal e pode ser
da dor. percebido como doloroso.71 Um papel do sistema inibitório
3. Sofrimento se refere, ainda, a outro fenômeno: como o descendente é modular este estímulo de modo que ele não
ser humano reage à percepção da dor. Quando a dor é seja percebido pelo córtex como dor. Este sistema pode ser
percebida pelo córtex, começa uma interação complexa considerado como um mecanismo analgésico intrínseco. O
de vários fatores. Fatores como experiências passadas, sistema inibitório descendente, aparentemente, usa uma sé-
expectativas, consciência de ameaça da lesão e atenção rie de neurotransmissores, sendo a serotonina um dos mais
dada à mesma determinam qual será o grau de sofri- importantes.72-74 Este sistema provavelmente desempenha
mento do indivíduo. O sofrimento, portanto, pode não também um importante papel em outras funções do tronco
ser proporcionalmente relacionado com a nocicepção encefálico que foram previamente discutidas.
ou dor. Pacientes com pouca dor podem sofrer muito, O sistema inibitório descendente auxilia o tronco ence-
enquanto outros com dores significativas podem sofrer fálico a suprimir ativamente os impulsos para o córtex. A
menos. importância desta função torna-se óbvia quando se obser-
4. Comportamento doloroso é outro termo com significado di- va o processo do sono. Para um indivíduo dormir, o tron-
ferente. Comportamento doloroso se refere às ações audíveis co encefálico e o sistema inibitório descendente têm que
e visíveis do indivíduo que comunicam o sofrimento aos inibir completamente os estímulos sensoriais (p. ex., som,
outros. O comportamento doloroso é a única informa- visão, tato) para o córtex. Sem o funcionamento correto do
ção que o clínico recebe sobre a experiência da dor. Este sistema inibitório descendente, o sono seria impossível. É
comportamento é tão único quanto as pessoas o são. também provável que um mau funcionamento do sistema
O clínico deve reconhecer que a informação relatada inibitório descendente permita que estímulos sensoriais
ao terapeuta pelo paciente não é nem nocicepção, nem indesejáveis ascendam ao córtex e sejam percebidos como
dor, nem mesmo sofrimento. O paciente só relata seu dor. Nesta condição, a dor é percebida na ausência de estí-
comportamento doloroso. Todavia, é a partir desta infor- mulo nocivo. Isto é exatamente o que é visto, de forma ro-
mação que o clínico deve obter dados para tentar com- tineira, nos centros de controle da dor crônica. Em outras
preender o problema do paciente; isto geralmente é uma palavras, os pacientes relatam dor significante na ausência
tarefa difícil. de causa aparente.
O corpo tem pelo menos três mecanismos pelo qual a A estimulação neural elétrica transcutânea (TENS) é um
dor pode ser modulada:70 (1) o sistema de estimulação cutâ- exemplo de sistema de estimulação cutânea não dolorosa
neo não doloroso; (2) o sistema de estimulação doloroso que mascara uma sensação dolorosa. Impulsos constantes
intermitente; e (3) o sistema de modulação psicológica. abaixo do limiar nos nervos mais espessos próximos ao lo-
cal da lesão ou outra lesão bloqueiam os estímulos dos ner-
Sistema de Estimulação Cutânea Não Doloroso vos menores, evitando que estímulos dolorosos cheguem ao
As fibras nervosas que levam informação ao SNC (fibras cérebro. No entanto, quando o TENS é interrompido, a dor
aferentes) têm espessuras variadas. Conforme mencionado geralmente retorna. (O uso do TENS no tratamento de cer-
anteriormente, quanto maior o diâmetro de uma fibra, mais tas condições dolorosas é discutido no Capítulo 11).
rápido será a transmissão do impulso. As fibras aferentes
são divididas em quatro grupos principais de acordo com o Sistema de Estimulação Dolorosa Intermitente
tamanho: I (a e b), II, III e IV. Outro sistema utiliza letras mai- Outro tipo de sistema de modulação da dor pode ser evoca-
úsculas com subdivisões em letras Gregas: A alfa, equivalen- do pela estimulação de áreas do corpo que possuem altas
te ao grupo I; A beta, ao grupo II, A delta, ao grupo III, e C ao concentrações de nociceptores e baixa impedância elétrica.
grupo IV. As divisões A delta e C são as principais conduto- A estimulação destas áreas pode reduzir a dor sentida num
ras da dor. As fibras A (grupo I), mais espessas, transmitem local distante. Esta redução é provocada pela liberação de
as sensações de tato, movimento e posição (propriocepção). opiáceos endógenos chamados endorfinas. Endorfinas são
Tem sido especulado que se as fibras mais espessas forem polipeptídeos produzidos no corpo que parecem ter um
estimuladas ao mesmo tempo em que as mais finas, as fi- efeito tão poderoso quanto (ou possivelmente mais podero-
bras mais espessas irão mascarar a entrada dos estímulos so que) o da morfina na redução da dor.
das fibras mais finas no SNC.69 De acordo com esta teoria, Foram identificados dois tipos básicos de endorfinas:
para que o efeito seja forte, a estimulação das fibras mais (1) as encefalinas e (2) as beta-endorfinas. As encefalinas
espessas tem de ser constante e abaixo do nível da dor. O parecem ser liberadas no líquido cefalorraquidiano e, des-
efeito é imediato e geralmente desaparece depois que o es- sa forma, atuam rápida e localmente na redução da dor. As
tímulo das fibras mais espessas é interrompido. beta-endorfinas são liberadas como hormônios pela hipófi-
Os impulsos nocivos que chegam à medula espinhal se cerebral diretamente na corrente sangüínea. Elas agem
também podem ser alterados em praticamente cada sinap- mais lentamente do que as encefalinas, porém seu efeito é
se no trajeto ascendente para o córtex. Esta modulação da mais duradouro.
dor é atribuída a várias estruturas chamadas, coletivamen- Para que as endorfinas sejam liberadas, parece que cer-
te, sistema inibitório descendente. O sistema inibitório descen- tas áreas do corpo devem ser intermitentemente estimula-
dente mantém uma função extremamente importante no das até um nível de dor. Esta é a base da acupuntura: uma
SNC. O SNC recebe uma barragem constante de impulsos agulha colocada num local específico do corpo contendo
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 41

uma alta concentração de nociceptores e baixa impedância e o local estão no mesmo lugar é chamada dor primária. A
elétrica é estimulada, aproximadamente, duas vezes por se- dor primária é facilmente compreendida porque ela é, pro-
gundo para criar baixos níveis intermitentes de dor. A es- vavelmente, a mais comum. Um bom exemplo seria a dor
timulação causa a liberação de certas encefalinas no líqui- de dente. O paciente sente dor num dente específico, e o
do cefalorraquidiano e isto reduz a dor sentida nos tecidos exame dentário revela que o dente tem uma lesão cariosa
inervados por aquela área. As beta-endorfinas são liberadas grande, que de fato está causando a dor. (O local e a origem
na corrente sangüínea através de exercícios físicos, especial- são os mesmos.)
mente exercícios prolongados, o que ajuda a explicar porque Entretanto, nem todas as dores são primárias e isto pode
corredores de longa distância geralmente experimentam tornar o tratamento das desordens mastigatórias problemá-
uma sensação de euforia após uma corrida. Como elas são tico. Algumas dores têm seu local e sua origem em diferen-
liberadas dentro da corrente sangüínea, as beta-endorfinas tes localizações. Em outras palavras, onde o paciente sente
criam um efeito que é mais generalizado através do corpo e a dor não é onde a dor é originada. Estas são chamadas dores
que dura mais do que as encefalinas. heterotópicas. Existem, geralmente, três tipos de dores hete-
rotópicas:
Sistema de Modulação Psicológica 1. Dor central. Quando um tumor ou outro distúrbio está
Atualmente, a maneira pela qual o sistema de modulação presente no SNC, a dor geralmente sentida não é no
psicológica funciona não é bem entendida. No entanto, SNC, mas nas estruturas periféricas. Por exemplo, alguns
acredita-se que exerça uma grande influência no sofrimento tumores cerebrais podem produzir dor na face, pescoço
que a pessoa sente. Por exemplo, certos estados psicológi- e mesmo nos ombros; e freqüentemente acompanhando
cos afetam a dor, alguns de forma positiva, outros negativa- essa dor estão sintomas sistêmicos de náuseas, fraqueza
mente. Níveis intensos de estresse emocional podem estar muscular, dormência e desordens de equilíbrio.
fortemente correlacionados a níveis de dor aumentados.75 2. Dor projetada. Neste tipo, distúrbios neurológicos causam
Outras condições que parecem intensificar a sensação de sensações dolorosas nas partes periféricas da mesma
dor são ansiedade, medo, depressão e desespero. Certa- raiz nervosa que está com problema. Um exemplo de dor
mente, a quantidade de atenção dada à lesão, assim como projetada seria o pinçamento de um nervo na região cer-
a conseqüência da mesma, podem influenciar bastante o vical, que produz uma dor irradiada para os braços, mãos
sofrimento. Pacientes que dão muita atenção à sua dor são, e dedos.
provavelmente, os que mais sofrem. Ao contrário, pacien- 3. Dor referida. Nesta categoria de dor, as sensações são sen-
tes que são capazes de direcionar a atenção para longe da tidas não no nervo envolvido, mas em outros ramos da-
sua dor são em geral são os que sofrem menos. Distrações, quele nervo, ou mesmo num nervo totalmente diferente.
como atividades psicológicas ou físicas, freqüentemente po- Um exemplo de dor referida é a dor cardíaca. Quando um
dem ser úteis para reduzir a dor. Estados psicológicos como paciente sofre um infarto do miocárdio (ataque cardía-
confiança, segurança, tranqüilidade e serenidade deveriam co), a dor geralmente é sentida no pescoço, na mandí-
ser encorajados. O condicionamento e a experiência ante- bula, radiando pelo braço esquerdo, ao invés da área do
rior também afetam o grau de dor sentida. (O sistema de coração.76
modulação psicológica será discutido em capítulos poste- A dor referida não acontece por acaso, mas parece seguir
riores.) determinadas regras clínicas:
1. A dor referida ocorre com mais freqüência em uma única
Fundamento Lógico raiz nervosa, passando de um ramo para outro (p. ex.,
Depois de se entender o conceito de modulação da dor, fica molar inferior referindo a dor para o molar superior).
mais fácil de compreender que a dor é muito mais do que Neste caso, o ramo mandibular do quinto nervo crania-
uma mera sensação ou reflexo. Ela é o resultado final de um no (trigêmeo) está referindo a dor para o ramo maxilar
processo que foi alterado em suas origens (os nociceptores) do mesmo ramo. Esta é uma ocorrência bastante co-
e no seu destino (o córtex) por fatores físicos e psicológicos. mum em relação à dor de dente. Geralmente, se a dor
Pode ser mais bem descrita como uma experiência, mais for referida para uma outra distribuição do mesmo ner-
que apenas uma sensação, especialmente quando a dura- vo, ela ocorrerá de maneira “laminada”.77 Isto significa
ção é prolongada. A experiência da dor e, eventualmente, o que os incisivos referem para incisivos, pré-molares para
sofrimento, podem ser as considerações mais importantes pré-molares, e molares para molares do mesmo lado da
no cuidado dos pacientes. boca. Em outras palavras, molares não referem dor para
incisivos ou incisivos para molares.
2. Algumas vezes a dor referida pode ser sentida fora do
TIPOS DE DOR
nervo responsável por ela. Quando isto ocorre, ela geral-
Para melhor entender e tratar a dor, o clínico deve ser capaz mente se move em direção à cabeça (para cima, para a
de diferenciar sua origem de seu local. Apesar de estas pala- cabeça) e não para baixo.
vras parecerem ter o mesmo sentido, isto não é verdade. 3. Na área trigeminal, a dor referida nunca atravessa a linha
O local da dor é a localização onde o paciente diz que a média a menos que ela se origine na linha média. Por
sente. A origem da dor é a localização onde ela realmente exemplo, a dor na ATM direita não cruzará para o lado es-
se origina. Clínicos podem ser induzidos a acreditar que as querdo da face. No entanto, isto não é verdade na região
duas são iguais, mas nem sempre são. A dor cuja origem cervical ou abaixo dela; dor cérvico-espinhal pode ser
42 Anatomia Funcional

referida através da linha média, apesar de normalmente ele próprio um de muitos neurônios que convergem para
permanecer no mesmo lado de origem. fazer sinapse com o próximo interneurônio ascendente.
A dor heterotópica freqüentemente é observada nas de- Quando esta convergência se aproxima do tronco ence-
sordens da cabeça e do pescoço. Para o tratamento ser efe- fálico e do córtex, pode se tornar cada vez mais difícil
tivo, deve ser direcionado à origem e não ao local da dor. para o córtex avaliar a localização precisa do estímulo.
Diante de uma dor primária, o clínico não teria problemas Sob circunstâncias normais o córtex faz um excelente
porque a origem e o local coincidiriam. Com a dor hetero- trabalho de diferenciação dos locais. No entanto, na pre-
tópica, no entanto, o erro comum é tratar o local da dor e sença de dor profunda constante, a convergência pode
isto levará quase sempre ao fracasso na resolução do pro- confundir o córtex, resultando na percepção da dor em
blema da dor. Um exemplo desse esforço mal direcionado estruturas normais (dor heterotópica).
seria o tratamento da dor mandibular na região dentária no Importante, o clínico deveria perceber que nem todas as
paciente que estava tendo um ataque cardíaco. Lembre-se: dores causam efeitos excitatórios centrais. O tipo de dor que
o tratamento deve ser direcionado para a origem, e não para pode levar a estes efeitos de dor heterotópica é constante
o local da dor. (não intermitente) e tem sua origem em estruturas profun-
Outra regra a ser lembrada é que a provocação da área de das (nem na pele nem na gengiva). Exemplos de estruturas
origem da dor pode levar a um aumento nos sintomas, mas que podem produzir dor profunda são estruturas músculo-es-
o estímulo do local da dor geralmente não aumentará os queléticas, neural, vascular e visceral.
sintomas. Por exemplo, se a ATM é a origem da dor, o movi- De particular interesse é o relacionamento do trato des-
mento mandibular (provocação local) acentuará a dor; mas cendente do nervo trigêmeo com as raízes dorsais superio-
se os músculos cervicais são a origem e a dor é referida para res. Este relacionamento explica como a dor profunda na
a região da ATM (uma situação comum), o paciente reclama- região cervical pode, comumente, ser referida para a face. É
rá de dor na ATM, mas a função mandibular não aumentará importante lembrar que o estímulo sensorial do nervo tri-
a dor. O mesmo acontece quando a dor cardíaca é referida gêmeo faz sinapse no núcleo trigeminal espinhal. Também
para a mandíbula. A função mandibular não aumenta a dor. é importante compreender que a região mais caudal do nú-
A dor que é sentida nas estruturas mastigatórias, mas não é cleo do trato espinhal se estende inferiormente na região
acentuada pela função mandibular, deveria ser considerada onde os nervos cervicais superiores entram na medula es-
como suspeita. Ela pode estar vindo de outra estrutura e o pinhal (nervos cervicais de 1 a 5). Portanto, neurônios do
tratamento do aparelho mastigatório não estará indicado. trigêmeo, assim como os dos nervos cranianos VII, IX e X,
se unem no mesmo feixe de neurônios com neurônios da
espinha cervical superior.81-83 Esta convergência do trigêmeo
EFEITO EXCITATÓRIO CENTRAL e nervos cervicais é uma explicação anatômica e fisiológica
Apesar da dor referida ter sido clinicamente reconhecida há para dor referida da região cervical para a trigeminal. A Figu-
anos, o mecanismo preciso pelo qual ele é criado não tem ra 2-14 retrata esta condição.
sido documentado de forma científica. Aparentemente, cer- Como um exemplo do efeito excitatório central, consi-
tos estímulos para o SNC, tal como dor profunda, podem dere os músculos cérvico-espinhais e a ATM. É comum a
criar um efeito excitatório em outros interneurônios não as- ocorrência de extensão-flexão cérvico-espinhal (efeito de
sociados. Este fenômeno é chamado de efeito excitatório central. chicote) num acidente de carro.84 Se após várias semanas
Tem sido sugerido que os neurônios que transportam estí- a condição não for resolvida, ela tornar-se-á uma fonte de
mulos nociceptivos ao SNC podem excitar outros interneu- dor profunda e constante. Este estímulo de dor se origina
rônios de duas maneiras possíveis: nos neurônios primários, que fazem sinapse com interneu-
1. A primeira explicação sugere que se um estímulo afe- rônios, e as mensagens convergem para o SNC. Se na si-
rente é constante e prolongado, ele bombardeia conti- napse de um interneurônio ocorrer uma superprodução de
nuamente o interneurônio, resultando em um acúmulo substância neurotransmissora (ou um efeito convergente),
de substância neurotransmissora nas sinapses. Se este um neurônio próximo poderá ser excitado. Deste ponto até
acúmulo torna-se grande, a substância neurotransmis- o cérebro, os interneurônios centralmente excitados trans-
sora pode transbordar para o interneurônio adjacente, portam a informação nociceptiva. Se o interneurônio aferen-
fazendo com que ele também se torne excitado. A par- te está fornecendo informação dos tecidos da ATM, então o
tir daí, os impulsos vão para o cérebro, centralmente, e cérebro interpreta a informação como dor na ATM. Em ou-
este percebe a nocicepção como sendo transmitida por tras palavras, a interpretação final é que existe dor tanto na
ambos os neurônios. O neurônio excitado originalmente área cérvico-espinhal como na ATM (Fig. 2-14). A área cérvi-
é, naturalmente, quem fornece estímulos da fonte verda- co-espinhal é a fonte verdadeira (primária) da dor e a ATM é
deira da dor (dor primária), enquanto o outro neurônio o local da dor referida (heterotópica). Assim sendo, apesar
está sendo somente centralmente excitado. Desta forma, de estar funcionando normalmente, a ATM parece dolorida
a dor percebida pelo cérebro a partir deste neurônio é em decorrência do efeito excitatório central. O tratamento
uma dor heterotópica (especificamente, dor referida). do aparelho mastigatório não resolverá as queixas porque
2. Uma segunda explicação sobre o efeito excitatório cen- o aparelho mastigatório é somente o local da dor, e não a
tral é a convergência.78-80 É bem documentado que mui- origem.
tos neurônios de entrada podem fazer sinapse com um A ilustração prévia precisa ser bem compreendida pelo
único interneurônio. Este único interneurônio pode ser dentista que trata pacientes com desordens de dor facial
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 43

Dor
Local da dor
(dor
heterotópica)

V1

V3

CN V

CN VII
CN IX
C3 CN X

C1
C2
C3
C4
C5
Origem da dor
(dor primária)

Fig. 2-14 Lesão ao músculo trapézio resulta em dano tecidual. A nocicepção desencadeada nesta região
cervical é transmitida ao neurônio de segunda ordem e retransmitida aos centros superiores para interpre-
tação. Quando este estímulo torna-se prolongado, o neurônio convergente adjacente também é excitado
de forma central, que retransmite nocicepção adicional aos centros superiores. O córtex sensorial agora
percebe duas localizações de dor. Uma área é a região do trapézio que representa uma fonte verdadeira
de nocicepção (dor primária). A segunda área de percepção da dor é sentida na área da articulação tem-
poromandibular, que é somente um local de dor, e não a fonte da dor. Esta dor é heterotópica (referida).
(Modificado de Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 6, Chicago, 2005, Quintessence.)

porque ela ocorre com freqüência. Falha em reconhecer esta Outro tipo de dor que pode ser sentida quando os in-
condição certamente levará a um diagnóstico incorreto e terneurônios aferentes são estimulados é a hiperalgesia se-
erro no tratamento. A conseqüência deste fenômeno deve cundária.85 Para compreender esta condição, o termo deve
ser simplificada para o dentista que trata dor. As implica- ser dividido e explicado. Hiper significa elevado ou aumen-
ções deste efeito excitatório central serão discutidas em ca- tado; algesia sugere uma condição dolorosa. A palavra, de
pítulos futuros. fato, significa aumento da sensibilidade ao estímulo dolo-
roso. Hiperalgesia primária ocorre quando há um aumento
Manifestações Clínicas do Efeito Excitatório Central da sensibilidade em virtude do fator local, como uma far-
Efeitos excitatórios centrais podem apresentar várias mani- pa de madeira no dedo. Depois de algumas horas o tecido
festações clínicas distintas de acordo com o tipo de inter- em volta da farpa torna-se bastante sensível ao toque. Isto
neurônio afetado (aferente, eferente ou autônomo). é hiperalgesia primária, porque a origem do problema (a
Quando interneurônios aferentes estão envolvidos, a dor farpa) está no mesmo local do aumento da sensibilidade.
referida é, muitas vezes, relatada. A dor referida é totalmen- Hiperalgesia secundária está presente quando há aumento
te dependente da fonte original da dor. Em outras palavras, de sensibilidade nos tecidos sem uma causa local. Um local
um estímulo do local da dor não acentua a sensação experi- comum para hiperalgesia secundária é o couro cabeludo.
mentada pelo paciente. No entanto, o estímulo da fonte ori- Pacientes que sentem constantemente dor profunda muitas
ginária da dor aumenta a dor tanto na origem como no local vezes queixam-se que “os cabelos doem”. Quando o couro
da dor. Um bloqueio anestésico no local da dor não afeta a cabeludo é examinado, nenhuma causa local pode ser en-
dor sentida porque este não é o sítio de origem da mesma. contrada. Esta situação é razoavelmente freqüente em casos
Um bloqueio anestésico local da origem mascara tanto a de dor na cabeça e no pescoço.
origem como o local da dor referida. Um bloqueio diagnós- A hiperalgesia secundária é ligeiramente diferente da
tico do local e da origem da dor pode ser extremamente útil dor referida, pois um bloqueio anestésico local na origem
quando se investiga a condição dolorosa (e é discutido com da dor pode não interromper imediatamente os sintomas.
mais detalhes no Capítulo 10). Ao contrário, a hiperalgesia secundária pode se estender por
44 Anatomia Funcional

algum tempo (12 a 24 horas) após o bloqueio anestésico de espasmos musculares cíclicos. Estudos recentes, no entanto,
ser administrado. Este aspecto clínico pode causar alguma não apóiam o conceito de que os músculos realmente so-
confusão durante o diagnóstico. frem espasmos.8 Portanto, esta condição é mais apropriada-
Até agora somente o efeito excitatório central foi consi- mente chamada de dor muscular cíclica. Esta condição pode se
derado como um produtor de sintomas da dor. Isto é verda- tornar um problema de diagnóstico para o clínico porque o
deiro quando interneurônios aferentes estão envolvidos. Se paciente continua a relatar sofrimento bem depois da fonte
o efeito excitatório central envolve interneurônios eferentes, original da dor ter sido resolvida.
no entanto, respostas motoras podem ser sentidas. Um tipo Como a dor muscular cíclica é um problema clínico que
de efeito eferente é o desenvolvimento de uma área locali- precisa ser compreendido, será dado o exemplo a seguir
zada de hipersensibilidade dentro dos tecidos musculares. para ilustrar algumas considerações a respeito do seu con-
Estas áreas são chamadas de pontos-gatilho e serão discutidas trole.
com mais detalhes em capítulos posteriores. Outro efeito
eferente comum secundário à dor profunda constante é uma Relato de Caso
excitação reflexa do músculo que modifica ligeiramente sua Um terceiro molar é extraído e durante a semana seguinte ocorre
atividade funcional.86 Conforme discutido anteriormente, uma osteíte localizada (alvéolo seco). Isto se torna uma fonte de
o GPC regula as atividades rítmicas da mandíbula. Portan- dor profunda constante, que por meio do efeito excitatório cen-
to, quando a boca é aberta, os músculos depressores são tral produz uma co-contração protetora (contratura muscular) dos
ativados enquanto os músculos elevadores são relaxados. músculos masseter e pterigóideo medial. O paciente retorna em
Na presença de dor, no entanto, o SNC parece responder cinco dias reclamando da condição dolorosa. O exame revela uma
de forma diferente. Stohler87 demonstrou que quando a dor abertura mandibular limitada, causada não pela infecção, mas pela
facial é introduzida de forma experimental em indivíduos resposta muscular secundária. Se a origem da dor profunda for re-
normais, o músculo masseter revela um aumento na ativi- solvida rapidamente (i.e., a osteíte local for eliminada), a co-contra-
dade eletromiográfica durante a abertura da boca. Esta ação ção protetora será resolvida e a abertura mandibular retornará ao
muscular antagonista causa uma diminuição na velocidade normal. Se a origem não for rapidamente resolvida, a co-contração
e no grau de abertura da boca. Especialistas acreditam que protetora poderá, por ela mesma, produzir dor, que então perpetu-
o SNC produz esses efeitos como que para proteger a parte ará a co-contração protetora e estabelecerá uma condição de dor
ameaçada.8 muscular cíclica. Neste caso, eliminando-se a fonte original da dor
Este fenômeno é chamado co-contração protetora por causa (a osteíte) não se eliminará a dor muscular. O tratamento agora
da contração simultânea dos grupos musculares antagonis- deve ser direcionado, especificamente, para a desordem de dor dos
tas. Bell88 reconheceu esta resposta do SNC como contratura músculos da mastigação, que se tornaram totalmente independente
muscular protetora. Embora esta condição seja uma respos- da fonte original da dor.
ta normal do SNC à dor profunda, ela pode levar à dor mus- Se efeitos excitatórios centrais envolverem os neurônios
cular se for prolongada. Co-contração protetora (contratura autonômicos, manifestações características serão vistas.
muscular) ocorre, normalmente, no local do estímulo de dor Uma vez que o sistema autonômico controla a dilatação e
profunda ou em direção à cabeça (obedecendo as mesmas a contração dos vasos sangüíneos, a variação do fluxo san-
regras da dor referida). Sendo assim, a dor sentida na espi- güíneo aparecerá como um avermelhamento ou empalideci-
nha cervical pode produzir uma resposta muscular reflexa mento dos tecidos envolvidos. Os pacientes podem se quei-
na área do trigêmeo, como os músculos da mastigação.89 xar de pálpebras inchadas ou olhos secos. Algumas vezes
Esta condição não é rara e, infelizmente, confunde muitos a conjuntiva do olho vai avermelhar. Até mesmo sintomas
dentistas que acabam tratando os músculos da mastigação típicos de alergia poderão ser relatados (p. ex., um nariz en-
como a causa primária da dor. No entanto, este tratamento tupido ou escorrendo). Alguns pacientes podem relatar um
isolado não resolve o problema, pois a origem da co-contra- inchaço na face do mesmo lado da dor. Raramente é visto
ção protetora está na coluna cervical. A dor cérvico-espinhal um inchaço clinicamente significante nas desordens tempo-
deve ser tratada para eliminar de maneira efetiva o proble- romandibulares, ainda que esta reclamação seja comumen-
ma da dor dos músculos mastigatórios. te relatada por muitos pacientes e possa representar um li-
Compreender o efeito da dor profunda nos músculos geiro edema, secundário aos efeitos autonômicos.
mastigatórios é extremamente importante para o controle O segredo para determinar se esses sintomas são resul-
do paciente. Este tópico será discutido com maiores deta- tantes do efeito excitatório central é a unilateralidade. Os
lhes em capítulos posteriores. Um aspecto desta dor, no en- clínicos deveriam se lembrar de que os efeitos excitatórios
tanto, deve ser tratado neste momento porque ele é de vital centrais não ultrapassam a linha média na área do trigêmeo.
importância na compreensão da dor muscular. Como já foi Portanto, as manifestações clínicas serão vistas somente no
falado, o estímulo da dor profunda pode induzir a co-con- mesmo lado da dor profunda constante. Em outras palavras,
tração protetora. Se a co-contração é prolongada, o resulta- um olho estará vermelho e o outro normal, uma narina po-
do será a dor muscular. Uma vez que a dor muscular esteja derá estar congestionada e a outra não. Se a causa do pro-
presente, ela representa uma origem de dor profunda, que blema autonômico fosse sistêmica (p. ex., alergia), ambos
pode continuar a produzir mais co-contração. O resultado os olhos estariam vermelhos e ambas as narinas congestio-
clínico é uma condição dolorosa que é autoperpetuada. Esta nadas.
condição torna-se, então, totalmente independente da fon- Compreender este efeito excitatório central é fundamen-
te original da dor. Antigamente, esta condição era chamada tal para o controle dos problemas de dor facial. O papel que
Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório 45

tais condições desempenham no diagnóstico e tratamento 19. Nyklicek I, Bosch JA, Amerongen AV: A generalized physiological
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Cardiac Conditions
Posicionamento
with Bacterial
Associatede
Oclusão
Endocarditis
Dental 33
C AP PTÍ E
C H A T U
RL O

“A oclusão é o relacionamento estático dos dentes e é básica para Se durante a erupção um dente é posicionado exagerada-
todos os aspectos da Odontologia.” mente para lingual ou vestibular, a força dominante (língua,
– JPO se em línguo-versão, lábios e bochechas, se em vestíbulo-
versão) levará aquele dente para a posição neutra. Isto ocor-

O posicionamento e oclusão dental são extremamen-


te importantes na função mastigatória. As ativida-
des básicas da mastigação, deglutição e fala depen-
dem enormemente não só da posição dos dentes nos arcos
dentários, mas também do relacionamento com os dentes
re normalmente quando há espaço adequado para os dentes
no arco dental. Se o espaço não for adequado, as forças mus-
culares circundantes geralmente não serão suficientes para
posicionar o dente em seu alinhamento correto na arcada. O
dente, então, permanece fora da posição normal na arcada e
opostos quando eles são levados a ocluir. As posições do o apinhamento é observado. Este apinhamento permanece
dente não são determinadas ao acaso, mas por numerosos até que forças externas adicionais venham a corrigir a dis-
fatores controladores, tal como a largura do arco e o tama- crepância entre o tamanho do dente e o comprimento da
nho do dente. Elas também são determinadas por várias arcada (i.e., ortodontia).
forças controladoras, como aquelas proporcionadas pelos Mesmo após a erupção, qualquer mudança ou ruptura na
tecidos moles circundantes. Este capítulo está dividido em magnitude, direção ou freqüência dessas forças musculares
três seções. A primeira seção discute os fatores e forças que tenderá a mover o dente para uma posição onde as forças
determinam a posição dentária nos arcos dentais. A segun- estão novamente em equilíbrio. Este tipo de ruptura pode
da descreve o relacionamento normal dos dentes enquan- ocorrer se a língua for extraordinariamente ativa ou grande.
to alinhados nos arcos (alinhamento intra-arco). A terceira Isto pode resultar na aplicação de forças mais fortes na face
seção descreve o relacionamento normal dos arcos entre si lingual dos dentes do que na face vestibular pelos lábios. O
quando eles ocluem (alinhamento inter-arcos). espaço neutro não se perde, porém é deslocado para vesti-
bular. Isto geralmente faz com que os dentes anteriores se
abram na direção vestibular até que eles cheguem a uma
FATORES E FORÇAS QUE DETERMINAM posição onde as forças labiais e linguais estejam de novo em
A POSIÇÃO DO DENTE equilíbrio. Clinicamente isto se apresenta como uma mor-
dida aberta anterior (Fig. 3-2). Se for pedido a um indivíduo
O alinhamento da dentição nos arcos dentários ocorre como com esta condição que ele degluta, a língua preencherá o
resultado de forças multidirecionais complexas atuando nos espaço anterior (Fig. 3-2, B e D). Originalmente, assumia-se
dentes durante e após a erupção. Quando os dentes erup- que forças aplicadas pela língua durante este tipo de deglu-
cionam eles são direcionados para uma posição onde forças tição eram responsáveis pelo deslocamento vestibular ou
opostas estão em equilíbrio. As principais forças opostas abertura dos dentes anteriores. Evidências recentes não dão
que influenciam a posição dentária originam-se da muscula- apoio a este conceito. Na verdade, a maior probabilidade é
tura circundante. Vestibular aos dentes estão os lábios e as que os dentes anteriores sejam deslocados para vestibular
bochechas que proporcionam forças linguais relativamente pela constante posição de repouso ou posição postural da
leves, mas constantes. Do lado oposto dos arcos dentários língua, e não pela atividade de deglutição.1 A interposição
está a língua, que produz forças vestibulares sobre a super- lingual para frente durante uma deglutição47 é, provavelmen-
fície lingual dos dentes. Ambas as forças, aplicadas na face te, mais associada à tentativa do paciente de selar a boca,
pelos lábios e bochechas e na face lingual pela língua, são que é necessário para a deglutição eficiente.
leves, porém constantes. Estas são os tipos de força que a O clínico deveria lembrar que estas forças musculares
qualquer momento podem mover os dentes dentro dos ar- estão atuando constantemente para regular a função dos
cos dentários. dentes. Forças que não se originam diretamente da muscu-
Há uma posição dentária na cavidade oral onde as forças latura oral, mas associadas a hábitos orais, podem também
vestíbulo-linguais e buco-linguais se igualam. Nesta posição influenciar a posição dos dentes. Morder constantemente
neutra ou espaço a estabilidade do dente é alcançada (Fig. 3-1). um cachimbo, por exemplo, pode alterar a posição do dente.

47
48 Anatomia Funcional

estabiliza o arco. O deslocamento mesial torna-se mais evi-


dente quando a superfície de um dente posterior é destruída
por cáries ou quando um dente é extraído. Com a perda do
contato proximal, o dente distal ao local da extração deslo-
car-se-á mesialmente para o espaço, o que (especialmente
na área de molar) em geral leva o dente a se inclinar para o
espaço.
Outro fator importante que ajuda a estabilizar o alinha-
mento dentário é o contato oclusal, que impede a extrusão
ou a sobre-erupção dos dentes, e dessa forma mantém a es-
tabilidade do arco. Cada vez que a mandíbula se fecha, o
padrão único de contato oclusal reforça e mantém a posição
dentária. Se uma porção da superfície oclusal do dente é
perdida ou alterada, a dinâmica das estruturas de suporte
periodontais permitirá um movimento do dente. Dentes an-
tagônicos provavelmente erupcionarão além do normal até
que o contato oclusal seja restabelecido. Dessa forma, quan-
do um dente é perdido, não somente o dente distal poderá
se mover mesialmente, como o dente antagônico poderá
erupcionar à procura de contato oclusal (Fig. 3-3). Portanto,
torna-se evidente que os contatos proximais e oclusais são
importantes para manter o alinhamento dentário e a inte-
gridade dos arcos. O efeito de um dente perdido pode ser
dramático na perda da estabilidade dos arcos dentários.

ALINHAMENTO DENTÁRIO INTRA-ARCO

O alinhamento dentário intra-arco se refere ao relacionamento


dos dentes entre si dentro do arco dentário. Esta seção des-
creve as características intra-arco normais dos dentes maxi-
lares e mandibulares.
O plano de oclusão é o plano que seria estabelecido se uma
Fig. 3-1 POSIÇÃO NEUTRA. Esta é a posição do dente quando linha fosse traçada em todas as pontas das cúspides vesti-
as forças linguais estão em equilíbrio com as forças vestibulares bulares e bordas incisais dos dentes inferiores (Fig. 3-4), se
(lábios e bochechas). Ela existe para os dentes anteriores e pos- abrindo, então, num plano para incluir as pontas de cúspides
teriores. linguais e estender-se através do arco para incluir as pontas
das cúspides vestibular e lingual do lado oposto. Quando o
plano de oclusão é examinado, fica claro que ele não é plano.
As duas articulações temporomandibulares, que raramente
Instrumentos musicais posicionados entre os dentes supe- funcionam com movimentos simultâneos e idênticos, deter-
riores e inferiores (p. ex., uma clarineta) podem gerar forças minam a maior parte do movimento que é detectável. Como
vestibulares nas superfícies linguais dos dentes superiores a maioria dos movimentos mandibulares é complexa, com
anteriores, resultando numa abertura labial. Quando uma os centros de rotação deslocando-se constantemente, um
posição anormal do dente é identificada, é importante per- plano oclusal reto não permitiria contato funcional simultâ-
guntarmos sobre estes tipos de hábitos. Se a etiologia do neo em mais de uma área do arco dentário. Assim sendo, os
posicionamento não for eliminada, a correção da posição do planos oclusais dos arcos dentários são curvados de manei-
dente irá fracassar. ra a permitir a máxima utilização dos contatos dentários du-
As superfícies proximais dos dentes também estão sujei- rante a função. A curvatura do plano oclusal é basicamente
tas a uma variedade de forças. O contato proximal entre os um resultado do fato de que os dentes estão posicionados
dentes adjacentes ajuda a manter os dentes no alinhamento nos arcos com variados graus de inclinação.
normal. Uma resposta funcional do osso alveolar e das fi- Quando se examina os arcos sob uma vista lateral, o re-
bras gengivais que envolvem os dentes parece resultar num lacionamento axial mesiodistal pode ser visto. Se traçarmos
deslocamento mesial dos dentes em direção à linha média. linhas através do longo eixo das raízes de maneira oclusal
Durante a mastigação um movimento ligeiramente buco-lin- através das coroas (Fig. 3-5), a angulação dos dentes em re-
gual dos dentes, assim como vertical, com o tempo resultará lação ao osso alveolar pode ser observada. Na arcada infe-
num desgaste das áreas de contato proximal. À medida que rior, tanto os dentes anteriores como os posteriores estão
estas áreas se desgastam, o deslocamento mesial ajuda a mesialmente inclinados. O segundo e o terceiro molares são
manter o contato entre os dentes adjacentes, e dessa forma mais inclinados do que os pré-molares. Na arcada superior
Posicionamento e Oclusão Dental 49

A B

C D

Fig. 3-2 A, Mordida aberta anterior em um adulto associada a uma língua grande e ativa. B, Durante a
deglutição a língua é vista preenchendo o espaço anterior de maneira que a boca pode ser selada para a
deglutição. C, Um indivíduo jovem que desenvolveu uma mordida aberta anterior secundariamente a uma
língua ativa. D, Durante a deglutição, a língua é vista preenchendo o espaço anterior, permitindo que o indi-
víduo degluta. (Cortesia do Dr. Preston E. Hicks, University of Kentucky College of Dentistry, Lexington.)

existe um padrão diferente de inclinação (Fig. 3-6). Os den-


tes anteriores geralmente estão inclinados mesialmen-
te, com os molares mais posteriores estando distalmente
inclinados. Se sob uma vista lateral traçarmos uma linha
imaginária através das pontas de cúspides vestibulares dos
dentes posteriores (molares e pré-molares), uma linha curva
que acompanha o plano oclusal será estabelecida (Fig. 3-4,
A), que é convexa para o arco superior e côncava para o arco
inferior. Estas linhas convexa e côncava se encaixam per-
feitamente quando os arcos se ocluem. Esta curvatura dos
arcos dentários foi primeiramente descrita por von Spee2 e
por isso é chamada de curva de Spee.
Quando observamos os arcos dentários por meio de uma
visão frontal, é possível ver o relacionamento axial buco-lin-
gual. Geralmente os dentes posteriores do arco superior têm
uma inclinação ligeiramente vestibular (Fig. 3-7). Na arcada
inferior os dentes posteriores têm uma inclinação levemen-
Fig. 3-3 A perda de um único dente pode ter efeitos significantes te lingual (Fig. 3-8). Se uma linha é traçada através das pon-
na estabilidade de ambos os arcos. Observe que com a perda do tas das cúspides vestibulares e linguais de ambos os lados
primeiro molar inferior, o segundo e terceiro molares inferiores se dos dentes posteriores, um plano oclusal curvado será ob-
inclinam mesialmente, o segundo pré-molar move-se para a distal servado (Fig. 3-4, B). A curvatura é convexa no arco superior
e o primeiro molar superior antagônico é deslocado para baixo e côncava no arco inferior. Novamente, se levarmos as arca-
(supererupcionado). das a se ocluírem, as curvaturas dos dentes encaixar-se-ão
50 Anatomia Funcional

A B

Fig. 3-4 PLANO DE OCLUSÃO. A, Curva de Spee. B, Curva de Wilson.

DENTES UNIRRADICULARES
Incisivos
Caninos
Pré-molares

MOLARES INFERIORES
Raízes mesiais
Fig. 3-5 ANGULAÇÃO DOS DENTES Raízes distais
INFERIORES. Observe que tanto os den-
tes anteriores como os posteriores estão
inclinados para a mesial. (De Dempster WT,
Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the
jaws of the roots of the teeth, J Am Dent
Assoc 67: 779-797, 1963).

perfeitamente. Esta curvatura no plano oclusal observada foram ultra-simplificados e não seriam aplicáveis a todas as
frontalmente é chamada de curva de Wilson. situações. Reagindo a estas teorias simplistas, pesquisado-
Desde o princípio na Odontologia, observadores procu- res começaram tanto a defender como a atacar essas idéias.
raram desenvolver fórmulas padronizadas que pudessem Dessa controvérsia surgiram as teorias de oclusão que são
descrever o relacionamento entre arcadas. Bonwill,3 um dos aplicadas à Odontologia até hoje.
primeiros a descrever os arcos dentários, notou que havia As superfícies oclusais dos dentes são compostas por
um triângulo eqüilátero entre o centro dos côndilos e a área numerosas cúspides, reentrâncias e sulcos. Durante a fun-
mesial de contato dos incisivos centrais inferiores. Ele o ção esses elementos oclusais permitem a quebra eficiente
descreveu como tendo lados de 10 cm. Em outras palavras, do alimento e a mistura com a saliva para formar um bolo
a distância da área mesial de contato do incisivo central in- que é facilmente deglutido. Objetivando o estudo, as super-
ferior até o centro de quaisquer dos côndilos era de 10 cm, fícies oclusais dos dentes posteriores podem ser divididas
e a distância entre os centros dos côndilos era de 10 cm. em diversas áreas. A área do dente entre as pontas de cúspi-
Em 1932, Monson4 utilizou o triângulo de Bonwill e propôs des vestibular e lingual dos dentes posteriores é chamada de
uma teoria na qual existia uma esfera com um raio de 10 mesa oclusal (Fig. 3-9). É nessa área que a maioria das forças
cm, cujo centro estava a uma distância igual das superfícies de mastigação é aplicada. A mesa oclusal representa aproxi-
oclusais dos dentes posteriores e dos centros dos côndilos. madamente 50% a 60% da dimensão buco-lingual total dos
Apesar de esses conceitos estarem relativamente corretos, dentes posteriores e está posicionada sobre o longo eixo da
Posicionamento e Oclusão Dental 51

DENTES UNIRRADICULARES
Incisivos
Caninos
Pré-molares

PRIMEIRO PRÉ-MOLAR
Raízes vestibulares
Fig. 3-6 ANGULAÇÃO DOS DENTES Raízes palatinas
SUPERIORES. Os dentes anteriores estão incli-
nados mesialmente, enquanto os dentes mais pos- MOLARES SUPERIORES
teriores tornam-se mais inclinados para a distal em Raízes mesiovestibulares
relação ao osso alveolar. (De Dempster WT, Adams WJ, Raízes distovestibulares
Duddles RA: Arrangement in the jaws of the roots of the Raízes palatinas
teeth, J Am Dent Assoc 67:779-797, 1963.)

DENTES UNIRRADICULARES
Incisivos
Caninos
Pré-molares

PRIMEIRO PRÉ-MOLAR
Raízes vestibulares
Raízes palatinas

MOLARES SUPERIORES
Raízes mesio-vestibulares
Raízes distovestibulares
Raízes palatinas

Fig. 3-7 ANGULAÇÃO DOS DENTES SUPERIORES. Observe que todos os dentes posteriores
estão ligeiramente inclinados para vestibular. (De Dempster WT, Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the jaws
of the roots of the teeth, J Am Dent Assoc 67:779-797, 1963).

estrutura radicular. É considerada como o aspecto interno do do contorno das superfícies vestibular e lingual dos dentes.
dente porque ela se situa entre as pontas de cúspides. De Dessa forma essas vertentes são chamadas vertentes internas
modo parecido, a área oclusal fora das pontas das cúspides ou externas (Fig. 3-10). As vertentes interna ou externa são
é chamada de aspecto externo. Os aspectos internos e externos mais bem identificadas pela descrição da cúspide em que
do dente são compostos de vertentes que se estendem des- ela está. Por exemplo, a vertente interna da cúspide vesti-
de a ponta da cúspide até a fossa central (FC), ou até a altura bular do primeiro pré-molar superior direito identifica uma
52 Anatomia Funcional

DENTES UNIRRADICULARES
Incisivos
Caninos
Pré-molares

MOLARES INFERIORES
Raízes mesiais
Raízes distais

Fig. 3-8 ANGULAÇÃO DOS DENTES INFERIORES. Observe que todos os dentes posteriores
estão ligeiramente inclinados para a lingual. (De Dempster WT, Adams WJ, Duddles RA: Arrangement in the jaws
of the roots of the teeth, J Am Dent Assoc 67:779-797, 1963).

Largura
Mesa oclusal total buco-lingual
Fig. 3-9 Mesa oclusal de um pré-molar (50% a 60%)
superior. (100%)

Vertente externa

Vertente interna

Vertente externa

Fig. 3-10 Vertentes interna e externa de um pré-molar superior..

área específica no arco dentário. As vertentes dos dentes lação oclusal dos dentes é estabelecida. Esta seção descre-
também são identificadas com respeito à superfície para a ve as características interarco normais dos dentes maxilares
qual se dirigem (i.e., mesial ou distal). Superfícies inclina- e mandibulares em oclusão.
das mesialmente são aquelas que se voltam para a parte Os dentes maxilares e mandibulares ocluem de uma
mesial do dente, e superfícies distalmente inclinadas são maneira precisa e exata. A distância de uma linha que se
aquelas que se voltam para a parte distal (Fig. 3-11). inicia na superfície distal do terceiro molar se estende me-
sialmente sobre todas as áreas de contato proximais por
todo o arco, e termina na superfície distal do terceiro mo-
ALINHAMENTO DENTÁRIO INTERARCO lar oposto, representa o comprimento do arco. As duas arcadas
têm, aproximadamente, o mesmo comprimento, sendo a
O alinhamento dentário interarco refere-se à relação dos dentes arcada mandibular ligeiramente menor (arcada maxilar, 128
de um arco com aqueles do outro arco. Quando as duas ar- mm; arcada mandibular, 126 mm).5 Esta ligeira diferença é
cadas se encontram, como no fechamento mandibular, a re- resultado da distância mesiodistal mais estreita dos incisi-
Posicionamento e Oclusão Dental 53

Fig. 3-11 VERTENTES MESIAIS (VM)


VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD E VERTENTES DISTAIS (VD). Uma
vertente adjacente à cada ponta de cúspide
VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD VM VD
posterior é demonstrada.

vos inferiores quando comparados aos incisivos superiores. superiores contatam a FC dos dentes inferiores. Esta relação
A largura do arco é a distância através da arcada. A largura do é chamada de mordida cruzada (Fig. 3-13).
arco mandibular é ligeiramente menor do que a do arco ma- As cúspides vestibulares dos dentes inferiores posterio-
xilar; assim sendo, quando as arcadas se ocluem cada dente res e as cúspides linguais dos dentes superiores posteriores
superior está posicionado mais vestibularmente do que os ocluem com as áreas da FC antagônica. Estas cúspides são
dentes inferiores correspondentes. chamadas de cúspides de suporte, ou cúspides cêntricas, e são res-
Como os dentes superiores estão posicionados mais ponsáveis, principalmente, por manterem a distância entre
vestibularmente (ou pelo menos têm maior inclinação ves- a maxila e a mandíbula. Esta distância sustenta a altura ver-
tibular), a relação oclusal normal dos dentes posteriores é tical da face e é chamada de dimensão vertical de oclusão. Estas
que as cúspides vestibulares inferiores ocluam nas áreas cúspides também desempenham um importante papel na
da FC dos dentes superiores. Da mesma forma, as cúspides mastigação, pois o contato ocorre tanto no aspecto interno
palatinas superiores ocluem nas áreas da FC dos dentes in- como no aspecto externo das cúspides. As cúspides cêntri-
feriores (Fig. 3-12). Esta relação oclusal protege os tecidos cas são amplas e arredondadas. Quando observadas pela
moles circundantes. As cúspides vestibulares dos dentes oclusal, suas pontas estão localizadas a aproximadamente
superiores evitam que a mucosa bucal da bochecha e dos um terço da distância da largura buco-lingual total do dente
lábios se interponha entre a superfície oclusal dos dentes (Fig. 3-14).
durante a função. Assim, também, as cúspides linguais dos As cúspides vestibulares dos dentes superiores posterio-
dentes inferiores ajudam a evitar que a língua se interponha res e as cúspides linguais dos dentes inferiores posteriores
entre os dentes superiores e inferiores. são chamadas de cúspides-guia ou cúspides não cêntricas. Elas
O papel da língua, bochechas e lábios é logicamente im- são relativamente pontiagudas, com pontas bem definidas,
portante durante a função porque eles continuamente reco- que se localizam a aproximadamente um sexto da distância
locam o alimento nas superfícies oclusais dos dentes para da largura total buco-lingual do dente (Fig. 3-14). Uma pe-
uma divisão mais eficiente. A relação buco-lingual normal quena área das cúspides não cêntricas pode ter significado
ajuda a maximizar a eficiência da musculatura enquanto mi- funcional. Esta área está localizada na vertente interna das
nimiza qualquer trauma ao tecido mole (mordida na boche- cúspides não cêntricas, perto da FC do dente e/ou encosta-
cha ou na língua). Ocasionalmente, devido às discrepâncias da em ou próxima a uma pequena parte do aspecto externo
no tamanho esquelético da arcada ou do padrão de erupção, da cúspide cêntrica antagônica. A pequena área da cúspi-
os dentes ocluem de tal forma que as cúspides vestibulares de cêntrica (cerca de 1 mm) é a única área na qual um as-

Fig. 3-12 RELAÇÃO DE ARCO BUCO-LINGUAL NOR- Fig. 3-13 MORDIDA CRUZADA POSTERIOR. Quando exis-
MAL. As cúspides vestibulares inferiores ocluem na fossa central te esta condição, as cúspides linguais inferiores ocluem na fossa
dos dentes superiores e as cúspides palatinas ocluem na fossa cen- central dos dentes superiores e as cúspides vestibulares superiores
tral dos dentes inferiores. ocluem na fossa central dos dentes inferiores.
54 Anatomia Funcional

RELAÇÃO DE CONTATO OCLUSAL


1/3 BUCO-LINGUAL
Quando os arcos dentários são vistos pela oclusal, alguns
aspectos característicos podem ser visualizados, tornando-
os úteis para compreender o relacionamento interoclusal
dos dentes.
1. Se uma linha imaginária for estendida sobre todas as
1/6
pontas das cúspides vestibulares dos dentes inferiores
posteriores, a linha buco-oclusal (BO) é estabelecida.
Fig. 3-14 PRIMEIRO MOLAR INFERIOR. A posição das pon- Num arco normal esta linha flui suave e continuamente,
tas de cúspides cêntricas e não-cêntricas é demonstrada em relação
revelando a forma geral do arco. Ela também representa
à largura total buco-lingual do dente.
a demarcação entre os aspectos internos e externos das
cúspides vestibulares (Fig. 3-16).
2. Da mesma maneira, se uma linha imaginária for esten-
dida através das cúspides linguais dos dentes superio-
pecto externo tem algum significado funcional. Esta área res posteriores, a linha linguo-oclusal (LO) é observada.
foi assim chamada de aspecto funcional externo. Um pequeno Esta linha revela a forma geral do arco e representa a
aspecto externo em cada cúspide cêntrica pode funcionar demarcação entre os aspectos externos e internos destas
contra a vertente interna da cúspide não cêntrica (Fig. 3- cúspides cêntricas (Fig. 3-17).
15). Como essa área ajuda na divisão do alimento durante 3. Se uma terceira linha imaginária for estendida através
a mastigação, as cúspides não cêntricas também têm sido dos sulcos centrais de desenvolvimento dos dentes pos-
chamadas de cúspides de cisalhamento. teriores, superiores e inferiores, a linha da FC será esta-
A função principal das cúspides não cêntricas é minimi- belecida. Num arco normal bem alinhado, esta linha é
zar o impacto tecidual, como já foi mencionado, e manter o contínua e revela a forma do arco (Fig. 3-18).
bolo alimentar na mesa oclusal para mastigação. As cúspides Uma vez que a linha FC é estabelecida, é necessário ob-
não cêntricas também dão estabilidade mandibular, de ma- servar uma relação importante das áreas de contato proxi-
neira que quando os dentes estão totalmente ocluídos haja mal. Estas áreas geralmente estão ligeiramente localizadas
uma relação oclusal exata e definida. Este relacionamento para vestibular em relação à linha FC (Fig. 3-19), o que pro-
dos dentes na sua máxima intercuspidação é chamado de porciona um nicho lingual maior e um nicho vestibular me-
posição de máxima intercuspidação habitual (MIH). Se a mandíbula nor. Durante a função, o nicho lingual maior atuará como
se mover lateralmente em relação a esta posição, o contato principal área de escape para o alimento que está sendo
não cêntrico irá contatar e guiar a mandíbula. Da mesma mastigado. Quando ocluímos os dentes, a maior parte do
forma, se a boca for aberta e depois fechada, as cúspides alimento é levada para a língua, que é mais eficiente em re-
não cêntricas ajudarão a guiar a mandíbula de volta à MIH. tomar a comida até a mesa oclusal do que o bucinador e a
Além disso, durante a mastigação estas cúspides terminam musculatura perioral.
os contatos de guia que enviam informações ao sistema Para visualizar as relações buco-linguais dos dentes pos-
neuromuscular, que controla o movimento da mastigação. teriores em oclusão, deve-se simplesmente combinar as li-
Assim sendo, é apropriado que as cúspides não cêntricas nhas imaginárias apropriadas. Como é demonstrado na Fig.
sejam também chamadas de cúspides-guia. 3-20, a linha BO dos dentes inferiores oclui com a linha FC dos
dentes superiores. Simultaneamente, a linha LO dos dentes
superiores oclui com a linha FC dos dentes inferiores.

Linha BO
AFE
AFE

Fig. 3-15 O aspecto funcional externo (AFE) da cúspide cêntrica é a


única área da vertente externa com significado funcional. Fig. 3-16 Linha buco-oclusal (BO) do arco mandibular esquerdo.
Posicionamento e Oclusão Dental 55

O segundo tipo de contato oclusal ocorre entre as pontas


de cúspides e as cristas marginais. As cristas marginais são
áreas ligeiramente elevadas e convexas nas bordas mesiais
e distais das superfícies oclusais, onde se ligam à superfí-
cie interproximal dos dentes. A parte mais elevada da crista
marginal é somente um pouco convexa. Assim sendo, este
tipo de contato é mais bem descrito como a ponta da cús-
pide contatando uma superfície plana. Nesta relação a pon-
ta da cúspide pode penetrar facilmente no alimento, sendo
Linha LO
formadas áreas de escape em todas as direções. Conforme a
mandíbula se move lateralmente, a área verdadeira de con-
tato muda, aumentando a eficiência da mastigação. Deve-se
observar que a ponta de cúspide não é a única responsável
pelo contato oclusal. Há uma área circular ao redor da ver-
Fig. 3-17 Linha linguo-oclusal (LO) do arco maxilar direito. dadeira ponta da cúspide com um raio de aproximadamente
0,5 mm que proporciona área de contato com a superfície do
dente antagonista.
RELAÇÃO DE CONTATO OCLUSAL Quando o relacionamento dentário interarcos normal
MESIODISTAL é visto pela lateral, pode-se observar que cada dente oclui
Como foi mencionado, os contatos oclusais ocorrem quan- com dois dentes antagonistas. No entanto, existem duas
do as cúspides cêntricas contatam a linha FC oposta. Visto exceções à regra: os incisivos centrais inferiores e os ter-
pela vestibular, estas cúspides contatam, geralmente, em ceiros molares superiores. Nestes casos os dentes ocluem
uma das duas áreas: (1) áreas da FC, e (2) áreas da crista somente com um dente antagônico. Assim sendo, na ar-
marginal e do nicho. cada inteira cada dente oclui com seu correspondente na
O contato entre as pontas de cúspide e as áreas da fossa arcada oposta mais um dente adjacente. Esta relação de
central tem sido comparado à trituração do pistilo no gral. um dente para dois dentes ajuda a distribuir as forças oclu-
Quando duas superfícies curvas desiguais se encontram so- sais a muitos dentes e, de forma geral, à toda a arcada. Isso
mente algumas partes se contatam em determinado tempo, também ajuda a manter alguma integridade do arco, mes-
deixando outras partes livres de contato para atuarem como mo quando se perde um dente, uma vez que os contatos
áreas de escape para a substância que está sendo esma- oclusais de estabilização ainda são mantidos pelos dentes
gada. À medida que a mandíbula se movimenta durante a remanescentes.
mastigação, áreas diferentes se contatam criando diferentes Numa relação normal os dentes inferiores estão ligeira-
áreas de escape. Este movimento aumenta a eficiência da mente posicionados para lingual e mesial em relação aos
mastigação. seus opostos. Isto ocorre tanto com os dentes posteriores

Linha FC
Linha FC

Fig. 3-18 Linha da fossa central (FC) dos arcos dentários esquerdos.
56 Anatomia Funcional

Área de nicho vestibular RELAÇÃO OCLUSAL COMUM DOS DENTES


POSTERIORES
Ao se examinar a relação oclusal dos dentes posteriores,
grande parte da atenção é direcionada para o primeiro mo-
lar. O primeiro molar inferior geralmente está situado ligeira-
mente para mesial em relação ao primeiro molar superior.

Classe I
As seguintes características identificam a relação molar
mais comum encontrada na dentição natural, descrita origi-
Área de nicho lingual nalmente por Angle6 como uma relação de Classe I:
Fig. 3-19 As áreas de contato proximal entre os dentes posteriores 1. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior
geralmente estão localizadas vestibulares à linha da fossa central. oclui na área do nicho entre o segundo pré-molar supe-
rior e o primeiro molar.
2. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior
alinha-se diretamente sobre o sulco vestibular do pri-
como com os anteriores (Fig. 3-21). Ao examinar o padrão meiro molar inferior.
comum de contato dos arcos dentários é importante estudar 3. A cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior está
os dentes posteriores e anteriores separadamente. situada na área da FC do primeiro molar inferior.

Linha FC Linha LO
A B
Linha BO Linha FC

Fig. 3-20 RELAÇÃO OCLUSAL NORMAL DOS ARCOS DENTÁRIOS. A, As cúspides vestibu-
lares (cêntricas) dos dentes inferiores ocluem na fossa central (FC) dos dentes superiores. B, As cúspides
palatinas (cêntricas) dos dentes superiores ocluem na fossa central dos dentes inferiores. BO, Buco-oclusal;
LO, linguo-oclusal.
Posicionamento e Oclusão Dental 57

Fig. 3-22 Algumas cúspides cêntricas ocluem nos nichos entre os


dentes antagonistas. Isto leva a dois contatos ao redor da ponta
da cúspide (superior). Outras ocluem na área do nicho e contatam
apenas uma crista marginal oposta (inferior).

Fig. 3-21 RELAÇÃO INTERARCO DOS DENTES SUPE-


RIORES E INFERIORES. (Os dentes inferiores estão somente
delineados.) Cada dente posterior inferior está situado ligeiramen-
te para a lingual e mesial em relação ao seu oposto.

Neste relacionamento cada dente inferior oclui com seu


antagonista e com o dente mesiaI adjacente. (Por exemplo,
o segundo pré-molar inferior contata tanto com o segundo
pré-molar superior como com o primeiro pré-molar supe-
rior.) Os contatos entre os molares ocorrem tanto nas pon-
tas de cúspide e fossa como nas pontas de cúspide e cristas
marginais.
Há duas variações no padrão de contato oclusal, conside-
rando-se as áreas de crista marginal. Em algumas ocasiões B
uma cúspide contata a área da ameia diretamente (e muitas
vezes ambas as cristas marginais) resultando em dois con-
tatos na área da ponta de cúspide (Fig. 3-22). Outras vezes
a ponta da cúspide está posicionada de forma a contatar
somente uma crista marginal, resultando em somente um
contato na ponta da cúspide. Esta última situação será usa-
da para descrever o relacionamento comum dos molares. A Fig. 3-23 RELAÇÃO INTERARCO DE UMA OCLUSÃO
Fig. 3-23 mostra uma vista vestibular e um padrão típico de MOLAR DE CLASSE I. A, Vestibular. B, Oclusal mostrando
contato oclusal da relação molar de Classe I. áreas típicas de contato.

Classe II
Em alguns pacientes a arcada superior é maior ou se pro-
jeta anteriormente, ou a arcada inferior é pequena ou posi-
cionada posteriormente. Estas condições resultarão em um 1. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior
posicionamento do primeiro molar inferior distal à relação oclui na área da FC do primeiro molar superior.
molar de Classe I (Fig. 3-24), descrito como uma relação mo- 2. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar inferior
lar de Classe II. É geralmente descrita pelas seguintes carac- alinha-se com o sulco vestibular do primeiro molar su-
terísticas: perior.
58 Anatomia Funcional

A A

B B

Fig. 3-24 RELAÇÃO INTERARCO DE UMA OCLUSÃO Fig. 3-25 RELAÇÃO INTERARCO DE UMA OCLUSÃO
MOLAR DE CLASSE II. A, Vestibular. B, Oclusal mostrando MOLAR DE CLASSE III. A, Vestibular. B, Oclusal mostrando
áreas típicas de contato. áreas típicas de contato.

3. A cúspide distolingual do primeiro molar superior oclui


na área da FC do primeiro molar inferior.
Quando comparamos com a relação de Classe I, cada par
CONTATOS OCLUSAIS COMUNS DOS
de contato oclusal está situado distalmente, numa distância DENTES ANTERIORES
aproximada à largura mesiodistal de um pré-molar. À semelhança dos dentes posteriores superiores, os dentes
anteriores superiores normalmente assumem um posicio-
Classe III namento labial em relação aos dentes anteriores inferiores.
Um terceiro tipo de relação molar, geralmente correspon- Diferentemente dos dentes posteriores, no entanto, ambos
dente a um crescimento predominante da mandíbula, é os dentes anteriores, superiores e inferiores, se inclinam
chamado Classe III. Nesta relação o crescimento posiciona para vestibular, variando 12 a 28 graus de uma linha vertical
os molares inferiores mesialmente em relação aos molares de referência.7 Embora ocorra uma grande quantidade de
superiores, como vistos na Classe I (Fig. 3-25). As caracterís- variação, a relação normal encontrará as bordas incisais dos
ticas da Classe III são as seguintes: incisivos inferiores contatando as superfícies palatinas dos
1. A cúspide distovestibular do primeiro molar inferior está incisivos superiores. Estes contatos comumente ocorrem na
situada no nicho entre o segundo pré-molar e o primeiro fossa lingual dos incisivos superiores a aproximadamente 4
molar superior. mm das bordas incisais. Em outras palavras, quando vistos
2. A cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior pela vestibular, 3 a 5 mm dos dentes anteriores inferiores
está situada sobre o nicho entre o primeiro e o segundo estão cobertos pelos dentes anteriores superiores (Fig. 3-
molar inferior. 26). Como as coroas dos dentes anteriores inferiores têm
3. A cúspide mesiolingual do primeiro molar superior está
situada na fossa mesial do segundo molar inferior.
Novamente, cada par de contato oclusal está situado
mesialmente ao par de contato na relação de Classe I, a uma
distância aproximada à largura de um pré-molar.
A relação molar mais comumente encontrada é a Classe
I. Embora as condições descritas para Classe II e Classe III
sejam relativamente pouco comuns, as tendências para Clas-
se II e Classe III são bastante comuns. Uma tendência para
Classe II ou III descreve uma condição que não é Classe I,
mas não é extrema o suficiente para se encaixar na descri-
ção de Classe II ou III. Os dentes anteriores e seus contatos Fig. 3-26 Normalmente os dentes ântero-superiores sobrepõem
oclusais também podem ser afetados pelos padrões de cres- os dentes anteriores inferiores em quase a metade do comprimen-
cimento. to de suas coroas.
Posicionamento e Oclusão Dental 59

aproximadamente 9 mm de comprimento, um pouco mais


da metade da coroa é ainda visível pelo lado vestibular.
A inclinação vestibular dos dentes anteriores é indicati-
va de uma função diferente daquela dos dentes posteriores.
Conforme mencionado, a principal função dos dentes poste-
riores é auxiliar efetivamente na quebra do alimento duran-
te a mastigação, enquanto mantém a dimensão vertical de
oclusão. Os dentes posteriores estão alinhados de tal forma
que as forças verticais intensas de fechamento possam ser
suportadas por eles sem efeito adverso aos dentes ou às es-
truturas de suporte. A inclinação vestibular dos dentes ante-
riores superiores e a maneira pela qual os dentes inferiores
ocluem com eles não favorecem a resistência às forças oclu-
sais intensas. Se durante o fechamento mandibular forças TV
intensas ocorrerem sobre os dentes anteriores, a tendência
é deslocar os dentes superiores vestibularmente. Assim sen-
do, numa oclusão normal, os contatos dos dentes anteriores
em MIH são muito mais leves do que os dos dentes poste-
riores. Não é raro encontrar ausência de contato dos dentes
anteriores na MIH. A finalidade dos dentes anteriores não
é manter a dimensão vertical de oclusão, mas guiar a man-
díbula durante os vários movimentos laterais. Os contatos
dentários anteriores que fornecem guia para a mandíbula
são chamados de guia anterior.
A guia anterior tem um papel importante na função do
sistema mastigatório. Suas características são ditadas pela
exata posição e relação dos dentes anteriores, o que pode TO
ser examinado tanto horizontal como verticalmente. A dis-
tância horizontal pela qual os dentes anteriores superiores
sobrepõem os anteriores inferiores, conhecida como a sobre- Fig. 3-27 Relação interarco normal dos dentes anteriores mos-
posição horizontal (algumas vezes chamada traspasse horizontal) trando dois tipos de traspasse. TO, horizontal; TV, vertical.
(Fig. 3-27), é a distância entre a borda incisal vestibular dos
incisivos superiores e a superfície vestibular dos incisivos
inferiores na MIH. A guia anterior também pode ser exami- normal, então é considerada como uma divisão 1. Quando os
nada no plano vertical, conhecida como sobreposição verti- incisivos superiores estão inclinados para a lingual, a relação
cal (algumas vezes chamada traspasse vertical). A sobreposição anterior é classificada como Classe II, Divisão 2. Uma mordida
vertical é a distância entre as bordas incisais dos dentes extremamente profunda pode resultar em contato dos incisi-
anteriores opostos. Como já mencionado, a oclusão normal vos superiores com o tecido gengival do palato.
Em outros indivíduos nos quais pode haver um cresci-
tem aproximadamente 3 a 5 mm de sobreposição vertical.
mento mandibular acentuado, os dentes anteriores inferio-
Uma característica importante da guia anterior é determina-
res geralmente estão posicionados para frente e contatam
da pela inter-relação intrincada de ambos os fatores.
com as bordas incisais dos dentes anteriores superiores (re-
Outra função importante dos dentes anteriores é iniciar lação molar de Classe III). Isto é chamado de relação topo a
o ato da mastigação. Os dentes anteriores incisam o alimen- topo. Em casos extremos os dentes anteriores inferiores po-
to assim que ele é introduzido na cavidade oral. Uma vez dem estar posicionados tão para frente que não há contato
incisado, ele é rapidamente levado aos dentes posteriores na posição de MIH (Classe III).
para uma divisão mais completa. Os dentes anteriores tam- Outra relação dos dentes anteriores é aquela que tem
bém desempenham um importante papel na fala, no supor- um traspasse vertical negativo. Em outras palavras, com
te labial e na estética. os dentes posteriores em máxima intercuspidação, os den-
Em algumas pessoas esta relação normal dos dentes an- tes anteriores opostos não se sobrepõem ou mesmo não
teriores não existe. As variações podem resultar de diferen- se contatam. Esta relação anterior é chamada mordida aber-
tes padrões de desenvolvimento e de crescimento. Algumas ta anterior. Numa pessoa com mordida aberta anterior não
dessas relações têm sido identificadas através da utilização haverão contatos dentais anteriores durante o movimento
de termos específicos (Fig. 3-28). Quando a pessoa tem uma mandibular.
mandíbula subdesenvolvida (relação molar de Classe II) os
dentes anteriores inferiores geralmente contatam o terço gen-
gival da superfície palatina dos dentes superiores. Esta rela-
CONTATOS OCLUSAIS DURANTE O
ção anterior é chamada de mordida profunda (traspasse vertical
MOVIMENTO MANDIBULAR
profundo). Se numa relação anterior de Classe II os incisivos Até agora foram discutidas somente as relações estáticas
centrais e laterais superiores estão com uma inclinação labial dos dentes anteriores e posteriores. Deve-se lembrar, no en-
60 Anatomia Funcional

Classe II, divisão 1


Classe I (normal) (mordida profunda) Classe II, divisão 2

Classe III (topo a topo) Classe III Mordida aberta anterior

Fig. 3-28 A, Seis variações de relação dos dentes anteriores.

tanto, que o sistema mastigatório é extremamente dinâmi- Movimento Mandibular Protrusivo


co. As articulações temporomandibulares e a musculatura Um movimento mandibular protrusivo ocorre quando a mandíbu-
associada permitem que a mandíbula se movimente em to- la se move para frente a partir da posição de MIH. Qualquer
dos os três planos (sagitaI, horizontal e frontal). Juntamente área de um dente que contate um dente oposto durante o
com esses movimentos aparecem os contatos dentais em movimento protrusivo é considerada como um contato pro-
potencial. É importante compreender os tipos e locais dos trusivo. Numa relação normal de oclusão os contatos protru-
contatos que ocorrem durante os movimentos mandibula- sivos predominantes ocorrem nos dentes anteriores entre as
res básicos. O termo excêntrico tem sido usado para descrever bordas incisais e vestibulares dos incisivos inferiores contra
qualquer movimento da mandíbula partindo da posição de as áreas da fossa palatina e bordas incisais dos incisivos su-
MIH que resulte em contato dentário. Três movimentos ex- periores. Estes últimos são considerados as vertentes-guia
cêntricos básicos são discutidos: (1) protrusivo, (2) latero- dos dentes anteriores (Fig. 3-29). Nos dentes posteriores o
trusivo e (3) retrusivo. movimento protrusivo leva as cúspides cêntricas inferiores
Posicionamento e Oclusão Dental 61

B C

D E

F G

Fig. 3-28, continuação. B, Classe I normal. C, Classe lI, divisão 1, mordida profunda. D, Classe lI, divisão 2.
E, Classe III, topo a topo. F, Classe IlI. G, Mordida aberta anterior.

(vestibulares) a cruzar anteriormente as superfícies oclusais tos irão se movimentar medialmente em relação aos seus
dos dentes superiores (Fig. 3-30). Os contatos protrusivos dentes opostos. As áreas potenciais de contato desses den-
posteriores ocorrem entre as vertentes distais das cúspides tes estão em diferentes locais e assim sendo são designados
palatinas superiores com as vertentes mesiais das fossas e por nomes diferentes. Olhando mais atentamente os dentes
cristas marginais opostas. O contato protrusivo posterior posteriores no lado esquerdo durante um movimento late-
também pode ocorrer entre as vertentes mesiais das cúspi- ral esquerdo, observa-se que os contatos podem ocorrer em
des vestibulares inferiores e as vertentes distais das fossas e duas áreas de vertente. Uma é entre a vertente interna das
cristas marginais opostas. cúspides vestibulares superiores e a vertente externa das
cúspides vestibulares inferiores. A outra é entre as vertentes
Movimento Mandibular Lateroprotrusivo externas das cúspides palatinas e as vertentes internas das
Durante um movimento mandibular lateral os dentes posteriores cúspides linguais inferiores. Ambos os contatos são chama-
inferiores direito e esquerdo cruzam com seus antagonistas dos de laterotrusivos. Para diferenciar aqueles que ocorrem
em diferentes direções. entre cúspides linguais opostas daqueles que ocorrem entre
Se, por exemplo, a mandíbula se move lateralmente para cúspides vestibulares opostas, o termo contato laterotrusivo
a esquerda (Fig. 3-31), os dentes posteriores inferiores es- lingual para lingual é usado para descrever o primeiro. O ter-
querdos irão se movimentar lateralmente sob seus dentes mo contato de trabalho também é comumente usado para am-
opostos. No entanto, os dentes posteriores inferiores direi- bos os contatos laterotrusivos. Como a maioria das funções
62 Anatomia Funcional

e as vertentes internas das cúspides vestibulares inferiores.


Estes contatos são chamados contatos mediotrusivos. Durante
um movimento lateral esquerdo a maior parte das funções
ocorre no lado esquerdo e, assim sendo, o lado direito é
chamado de lado de não trabalho. Portanto, estes contatos me-
diotrusivos são também chamados de contatos de não trabalho.
Antigamente usava-se o termo contato de balanceio.
Se a mandíbula se move lateralmente para a direita, os
locais potenciais de contato serão idênticos, mas opostos
aos que ocorrem no movimento lateral à esquerda. O lado
VG direito agora tem contatos laterotrusivos e o lado esquerdo
contatos mediotrusivos. Essas áreas de contato estão nas
VG mesmas vertentes do movimento lateral esquerdo, mas nos
dentes do lado oposto do arco.
Como já foi mencionado, os dentes anteriores desempe-
nham um importante papel de guia durante o movimento
mandibular lateral à esquerda ou à direita. Numa relação
oclusal normal os caninos superiores e inferiores contatam
durante os movimentos laterais à direita e à esquerda, e as-
sim sendo têm contatos laterotrusivos. Eles ocorrem entre
as superfícies vestibular e bordas incisais dos caninos in-
feriores e a fossa lingual e bordas incisais dos caninos su-
Fig. 3-29 As vertentes-guia (VG) dos dentes superiores são as su- periores. À semelhança dos contatos protrusivos eles são
perfícies responsáveis pelas características da guia anterior. considerados as vertentes-guia.
Em resumo, os contatos laterotrusivos (de trabalho) dos
dentes posteriores ocorrem nas vertentes internas das cús-
pides vestibulares superiores, opondo-se às vertentes ex-
ocorre no lado para o qual a mandíbula se desloca, o termo ternas das cúspides vestibulares inferiores, e as vertentes
contato de trabalho é apropriado. externas das cúspides palatinas opondo-se às vertentes in-
Durante o mesmo movimento lateral esquerdo os den- ternas das cúspides linguais inferiores. Os contatos medio-
tes posteriores inferiores direitos cruzam os dentes opostos trusivos (de não trabalho) ocorrem nas vertentes internas
numa direção medial. Os locais potenciais de contato oclu- das cúspides palatinas, opondo-se às vertentes internas das
sal estão entre as vertentes internas das cúspides palatinas cúspides vestibulares inferiores.

Contatos protrusivos

Fig. 3-30 Os contatos protrusivos posteriores podem ocorrer entre as vertentes distais dos dentes supe-
riores e as vertentes mesiais dos dentes inferiores.
Posicionamento e Oclusão Dental 63

Fig. 3-31 MOVIMENTO LATEROTRUSIVO


ESQUERDO. Os contatos podem ocorrer entre as
vertentes internas das cúspides vestibulares superio-
res e as vertentes externas das cúspides vestibulares
inferiores; eles também podem ocorrer entre as ver-
tentes externas das cúspides palatinas e as vertentes
internas das cúspides linguais inferiores. Contatos
mediotrusivos podem ocorrer entre as vertentes in-
ternas das cúspides palatinas e as vertentes internas
das cúspides vestibulares inferiores. Quando a mandí-
bula se move para a direita, contatos similares podem
ocorrer nos dentes contralaterais.
Contatos Contatos
mediotrusivos laterotrusivos

Contatos retrusivos

Fig. 3-32 Contatos retrusivos posteriores podem ocorrer entre as vertentes mesiais dos dentes superiores
e as vertentes distais dos dentes inferiores.

Movimento Mandibular Retrusivo ginais opostas. Na arcada superior, os contatos retrusivos


Um movimento retrusivo ocorre quando a mandíbula se desloca ocorrem entre as vertentes mesiais da fossa central e cristas
posteriormente a partir da MIH. Comparado com outros mo- marginais opostas. Contatos retrusivos ocorrem nas verten-
vimentos, o movimento retrusivo é bem pequeno (1 a 2 mm). tes opostas dos contatos protrusivos porque o movimento é
O movimento retrusivo é limitado pelas estruturas ligamen- exatamente o contrário.
tosas mencionadas no Capítulo 1. Durante um movimento
retrusivo as cúspides vestibulares inferiores se movem para Resumo dos Contatos Oclusais
distal sob a superfície oclusal dos dentes superiores opos- Quando dois dentes posteriores antagônicos ocluem de
tos (Fig. 3-22). As áreas de potencial contato ocorrem en- uma maneira normal (cúspides palatinas contatando as
tre as vertentes distais das cúspides vestibulares inferiores fossas centrais opostas e cúspides vestibulares inferiores
(cêntricas), e as vertentes mesiais da fossas e cristas mar- contatando as fossas centrais opostas), a área potencial de
64 Anatomia Funcional

LT R
MT LT
P
B L B L B L
A R
LT
MT LT
P

D
Laterotrusivo Mediotrusivo

R
B D M D M LT MT LT
P
B L
R
LT MT LT
P

Retrusivo Protrusivo M

Fig. 3-33 A, Locais potenciais de contato durante os movimentos excêntricos (vista lateral e proximal). B,
Locais potenciais de contato em volta das cúspides dos primeiros molares superior e inferior (vista oclusal).
Os contatos são demonstrados. LT, laterotrusivo; MT, mediotrusivo; P, protrusivo; R, retrusivo.

tos mandibulares também são previsíveis e são mostrados


na Fig. 3-34.
P P P P P P

LT LT
Leituras Sugeridas
Ash MM, Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion,
ed 8, St Louis, 2003, Saunders.
Kraus BS, Jordan RE, Abrams L: Dental anatomy and occlusion, Baltimore,
Fig. 3-34 Locais usuais de contatos excêntricos dos dentes ante- 1973, Waverly.
riores superiores. LT, laterotrusivos; P, protrusivo. Moyer RE: Handbook of orthodontics for the student and general practi-
tioner, ed 3, Chicago, 1973, Year Book Medical.

contato durante qualquer movimento mandibular excêntrico


estará numa área previsível da superfície oclusal do dente.
Cada vertente da cúspide cêntrica tem potencial para forne- Referências
cer contato excêntrico com o dente oposto. A vertente inter-
na da cúspide não cêntrica também pode contatar um dente 1. Sarver DM, Proffit WR: Special considerations in diagnosis and
oposto durante um movimento excêntrico específico. A Fig. treatment planning. In Graber T, Vanarsdall R, Vig K, editors:
3-33 mostra os contatos oclusais que poderiam ocorrer nos Orthodontics: current principles and techniques, ed 4, St Louis, 2005,
Mosby, pp 3-70.
primeiros molares superiores e inferiores. Devemos lembrar
2. Von Spee FG: Prosthetic dentistry, Chicago, 1928, Medico-Dental
que estas áreas são somente áreas potenciais de contato Publishing, pp 49-54.
porque todos os dentes posteriores não contatam durante 3. Bonwill WGA: Geometrical and mechanical laws of articulation,
todos os movimentos mandibulares. Algumas vezes alguns Trans Odontol Soc Pa 119-133, 1885.
dentes se contatam durante um movimento mandibular es- 4. Monson GS: Applied mechanics to the theory of mandibular move-
pecífico, o que desarticula os dentes remanescentes. Se, no ments, Dent Cosmos 74:1039-1053, 1932.
5. Ash MM, Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlu-
entanto, um dente contatar um dente oposto durante um
sion, ed 8, St Louis, 2003, Saunders, pp 29-64.
movimento mandibular específico, este diagrama mostrará 6. Angle EH: Classification of malocclusion, Dent Cosmos 41:248-264,
a área de contato. 1899.
Quando os dentes anteriores ocluem de maneira usual, 7. Kraus BS, Jordon RE, Abrahams L: Dental anatomy and occlusion,
os locais potenciais de contato durante os vários movimen- Baltimore, 1973, Waverly, pp 226-230.
Mecânica do
Movimento Mandibular 4
C A P Í T U L O

“A natureza nos abençoou com um sistema mastigatório maravilho- Eixo Horizontal de Rotação
so e dinâmico, permitindo-nos funcionar e, por causa disto, existir.” O movimento mandibular em torno do eixo horizontal é um
– JPO movimento de abrir e fechar. Ele é chamado de movimento de
dobradiça, e o eixo horizontal em torno do qual ele ocorre é
chamado de eixo de dobradiça (Fig. 4-2). O movimento de do-

O movimento mandibular ocorre como uma série


complexa de atividades tridimensionais de rota-
ção e translação inter-relacionadas. É determi-
nado pela atividade combinada e simultânea de ambas
as articulações temporomandibulares (ATMs). Apesar de
bradiça é provavelmente o único exemplo de atividade man-
dibular na qual um movimento de rotação "puro" ocorre. Em
todos os outros movimentos, a rotação ao redor do eixo é
acompanhada pela translação do eixo.
Quando os côndilos estão em sua posição mais superior
as ATMs não poderem funcionar inteiramente indepen- na fossa articular e a boca é aberta exclusivamente por rota-
dente uma da outra, elas raramente funcionam com movi- ção, o eixo ao redor do qual o movimento ocorre é chamado
mentos idênticos e conjuntos. Para melhor entender a de eixo terminal de dobradiça. O movimento rotacional em torno
complexidade do movimento mandibular, é interessante do eixo terminal pode ser facilmente demonstrado, mas ra-
primeiro isolar os movimentos que ocorrem em apenas ramente ocorre durante a função normal.
uma única ATM. Os tipos de movimento que ocorrem são
discutidos inicialmente, e então os movimentos tridi- Eixo Frontal (Vertical) de Rotação
mensionais da articulação são divididos em movimentos O movimento mandibular em torno do eixo frontal ocorre
dentro do mesmo plano. quando um côndilo se move anteriormente para fora da po-
sição terminal de rotação enquanto o eixo vertical do côn-
dilo oposto permanece na posição terminal de rotação (Fig.
4-3). Devido à inclinação da eminência articular, que deter-
TIPOS DE MOVIMENTO mina que o eixo frontal se incline enquanto o côndilo em
movimento ou orbitante se move para frente, esse tipo de
Dois tipos de movimentos ocorrem na ATM: rotação e trans- movimento isolado não ocorre naturalmente.
lação.
Eixo Sagital de Rotação
O movimento mandibular em torno do eixo sagital ocorre
MOVIMENTO DE ROTAÇÃO quando um côndilo se move inferiormente enquanto o outro
O Dorland's Illustrated Medical Dictionary define rotação como permanece na posição terminal de rotação (Fig. 4-4). Como
"o processo de girar em torno de um eixo; movimento de os ligamentos e musculatura da ATM evitam um desloca-
um corpo em torno do seu eixo, chamado eixo de rotação."1 No mento inferior do côndilo (luxação), este tipo de movimento
sistema mastigatório, a rotação ocorre quando a boca abre isolado não ocorre naturalmente. No entanto, ele ocorre em
e fecha em torno de um ponto fixo ou eixo dentro dos côn- conjunto com outros movimentos, quando os côndilos or-
dilos. Em outras palavras, os dentes podem ser separados bitantes movimentam-se para baixo e para frente através da
e novamente ocluídos sem uma mudança de posição dos eminência articular.
côndilos (Fig. 4-1).
Na ATM, a rotação ocorre como movimento dentro da
MOVIMENTOS DE TRANSLAÇÃO
cavidade inferior da articulação. Então, ela é o movimento
entre a superfície superior do côndilo e a superfície inferior A translação pode ser definida como um movimento no qual
do disco articular. O movimento de rotação da mandíbula cada ponto do objeto que se move tem, simultaneamente,
pode ocorrer em todos os três planos de referência: horizon- a mesma velocidade e direção. No sistema mastigatório ela
tal, frontal (vertical) e sagital. Em cada plano ele ocorre em ocorre quando a mandíbula se move para frente, como na
torno de um ponto, chamado eixo. O eixo de rotação de cada protrusão. Os dentes, côndilos e ramos se movem todos na
plano será descrito e ilustrado. mesma direção e na mesma extensão (Fig. 4-5).

65
66 Anatomia Funcional

Fig. 4-3 Movimento de rotação em torno do eixo frontal (vertical).

Fig. 4-1 Movimento de rotação sobre um ponto fixo do côndilo.

Fig. 4-2 Movimento de rotação em torno do eixo horizontal. Fig. 4-4 Movimento de rotação em torno do eixo sagital.

A translação ocorre dentro da cavidade superior da ar-


ticulação entre a superfície superior do disco articular e a MOVIMENTOS BORDEJANTES NUM
superfície inferior da fossa articular (i.e., entre o complexo MESMO PLANO
côndilo-disco e a fossa articular).
Durante a maioria dos movimentos normais da mandí-
bula, tanto a rotação como a translação ocorrem simultane- O movimento mandibular é limitado pelos ligamentos e pe-
amente2 (i.e., enquanto a mandíbula está rotacionando em las superfícies articulares das ATMs, assim como pela mor-
torno de um ou mais eixos, cada um dos eixos está transla- fologia e alinhamento dos dentes. Quando a mandíbula se
dando ou mudando sua orientação no espaço). Isto resulta move através dos limites externos do movimento, limites
em movimentos complexos que são extremamente difíceis reprodutíveis e descritíveis resultam nos chamados movi-
de visualizar. Neste capítulo, para simplificar a tarefa de en- mentos bordejantes. O movimento bordejante e os movimentos
tendê-los, nós consideramos que a mandíbula se movimen- funcionais típicos da mandíbula serão descritos para cada
ta isoladamente em cada um dos três planos de referência. plano de referência.
Mecânica do Movimento Mandibular 67

bordejantes porque eles não são determinados por um li-


mite externo de movimento. Eles são determinados pelas
respostas condicionadas do sistema neuromuscular (Capí-
tulo 2).

Movimentos Bordejantes de Abertura Posterior


Os movimentos bordejantes de abertura posterior no plano
sagital ocorrem como um movimento de dobradiça em dois
estágios. No primeiro estágio (Fig. 4-7) os côndilos estão
estabilizados na sua posição mais superior na fossa articu-
lar (i.e., a posição terminal de dobradiça). A posição mais
superior do côndilo, a partir da qual um movimento de rota-
ção pode ocorrer, é chamada de posição de relação cêntrica
(RC). A mandíbula pode ser abaixada (boca abrindo) num
movimento de rotação puro sem a translação dos côndilos.
Teoricamente, um movimento de dobradiça (rotação pura)
pode ser gerado de qualquer posição mandibular anterior
à relação cêntrica; no entanto, para que isso ocorra, os côn-
dilos devem ser estabilizados de forma que a translação do
eixo horizontal não ocorra. Como esta estabilização é difícil
de ser obtida, movimentos bordejantes de abertura poste-
Fig. 4-5 Movimento de translação da mandíbula. rior que utilizam o eixo terminal de dobradiça são os únicos
movimentos de eixo de dobradiça da mandíbula que podem
ser reproduzidos.
Em RC, a mandíbula pode ser rotacionada em torno do
PLANO BORDEJANTE SAGITAL E eixo horizontal até uma distância de apenas 20 a 25 mm
MOVIMENTOS FUNCIONAIS medida entre as bordas incisais dos incisivos superiores e
inferiores. Nesse ponto de abertura, os ligamentos tempo-
O movimento mandibular observado no plano sagital pode romandibulares estão de tal forma tensionados que após,
ser visto como tendo quatro componentes de movimento a continuação da abertura resulta numa translação anterior
(Fig. 4-6): e inferior dos côndilos. À medida que os côndilos transla-
1. Bordejante de abertura posterior
2. Bordejante de abertura anterior
3. Bordejante de contato superior
4. Funcional
A extensão dos movimentos bordejantes de abertura
posterior e anterior é determinada, ou limitada, principal-
mente pelos ligamentos e pela morfologia das ATMs. Os
movimentos bordejantes de contato superiores são deter-
minados pelas superfícies oclusais e incisais dos dentes. Os
movimentos funcionais não são considerados movimentos

4
1
2

Fig. 4-7 MOVIMENTO DE ROTAÇÃO DA MANDÍBULA


Fig. 4-6 Movimentos bordejantes e funcionais no plano sagital. 1, Bor- COM OS CÔNDILOS NA POSIÇÃO TERMINAL DE DO-
dejante de abertura posterior; 2, bordejante de abertura anterior; BRADIÇA. Esta rotação pura de abertura pode ocorrer até que
3, bordejante de contato superior; 4, funcional típico. os dentes anteriores estejam separados cerca de 20 a 25 mm.
68 Anatomia Funcional

Fig. 4-8 SEGUNDO ESTÁGIO DO MOVIMENTO DE RO- Fig. 4-9 Movimento bordejante de fechamento anterior no plano
TAÇÃO DURANTE A ABERTURA. O côndilo é transladado sagital.
para baixo da eminência articular enquanto a boca rotaciona para
abrir até o limite máximo.
rior bordejante. Por esta razão, ele não é um movimento de
rotação pura.
dam, o eixo de rotação da mandíbula passa para o corpo dos
ramos, resultando no segundo estágio do movimento de Movimentos Bordejantes de Contato Superior
abertura posterior bordejante (Fig. 4-8). A localização exata Enquanto os movimentos bordejantes previamente discuti-
do eixo de rotação nos ramos é provavelmente a área de dos são limitados pelos ligamentos, o movimento bordejan-
inserção dos ligamentos esfenomandibulares. Durante este te de contato superior é determinado pelas características
estágio, no qual a mandíbula está rotacionando em torno de das superfícies oclusais dos dentes. Durante todo este mo-
um eixo horizontal passando através dos ramos, os côndilos vimento, o contato dentário está presente. Sua delineação
estão se movendo anterior e inferiormente e a porção ante- precisa depende: (1) da diferença entre a RC e a máxima
rior da mandíbula está se movendo posterior e inferiormen- intercuspidação; (2) da angulação das vertentes das cúspi-
te. A abertura máxima é alcançada quando os ligamentos des dos dentes posteriores; (3) da quantidade de traspasse
capsulares impedem movimentos adicionais dos côndilos. vertical e horizontal dos dentes anteriores; (4) da morfologia
A abertura máxima varia de 40 a 60 mm quando medida en- palatina dos dentes anteriores superiores, e (5) das relações
tre as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores. gerais interarco dos dentes. Uma vez que este movimento
bordejante é unicamente determinado pelo dente, altera-
ções nos dentes resultarão em mudanças na natureza do
Movimentos Bordejantes de Abertura Anterior movimento bordejante.
Com a mandíbula totalmente aberta, o fechamento acom- Na posição de RC, os contatos dentários são normalmen-
panhado pela contração dos pterigóideos laterais inferio- te encontrados em um ou mais pares de dentes antagônicos
res (que mantém os côndilos posicionados anteriormente) posteriores. O contato dentário inicial no fechamento terminal
produzirá o movimento bordejante de fechamento anterior de rotação (RC) ocorre entre as vertentes mesiais de um dente
(Fig. 4-9). Teoricamente, se os côndilos fossem estabilizados superior e as vertentes distais de um dente inferior (Fig. 4-10).
nesta posição anterior, um movimento de dobradiça puro Se força muscular for aplicada na mandíbula, o resultado será
poderia ocorrer conforme a mandíbula fosse fechando a par- um movimento ântero-superior ou deslocamento até que a
tir da abertura máxima até a posição de protrusão máxima. posição de máxima intercuspidação (MIH) seja alcançada (Fig.
Uma vez que a posição de protrusão máxima é determina- 4-11). Além disso, este deslizamento de RC até a máxima inter-
da em parte pelos ligamentos estilomandibulares, confor- cuspidação pode ter um componente lateral. O deslize de RC
me ocorre o fechamento, a tensão dos ligamentos produz para MIH está presente em aproximadamente 90% da popula-
um movimento posterior dos côndilos. A posição condilar ção, e sua distância média é de 1,25 ± 1 mm.3
é mais anterior na abertura máxima, mas não na posição Na MIH geralmente os dentes anteriores antagônicos
de protrusão máxima. O movimento posterior do côndilo a se contatam. Quando a mandíbula é protruída a partir da
partir da posição de abertura máxima até a posição de pro- máxima intercuspidação, o contato entre as bordas incisais
trusão máxima produz excentricidade no movimento ante- dos dentes anteriores inferiores e as vertentes palatinas dos
Mecânica do Movimento Mandibular 69

RC

Fig. 4-10 Relacionamento típico dos dentes quando os côndilos


estão na posição de relação cêntrica (RC). Fig. 4-12 À medida que a mandíbula se movimenta para frente, o
contato das bordas incisais dos dentes anteriores inferiores com
as superfícies palatinas dos dentes anteriores superiores cria um
movimento inferior.
dentes anteriores superiores resulta num movimento ânte-
ro-inferior da mandíbula (Fig. 4-12). Isso continua até que
os dentes anteriores superiores e inferiores estejam numa
relação de topo a topo, durante a qual uma trajetória hori-
zontal é seguida. O movimento horizontal continua até que
as bordas incisais dos dentes inferiores ultrapassem as bor-
das incisais dos dentes superiores (Fig. 4-13). Neste ponto,
a mandíbula move-se numa direção superior até os dentes
posteriores contatarem (Fig. 4-14). As superfícies oclusais
dos dentes posteriores determinam, então, o trajeto restan-
te até o movimento de protrusão máxima, o qual se une com
a posição mais superior do movimento bordejante de aber-
tura anterior (Fig. 4-15). Fig. 4-13 Movimento horizontal da mandíbula à medida que as bor-
Quando uma pessoa não tem diferença entre a RC e a das incisais dos dentes superiores e inferiores se cruzam.
máxima intercuspidação, a descrição inicial do movimento
bordejante de contato superior é modificada. De RC não há
deslizamento superior para MIH. O movimento de protrusão
inicial engrena imediatamente os dentes anteriores e a man-
díbula move-se inferiormente, como detectado pela anato-
mia lingual dos dentes anteriores superiores (Fig. 4-16).

Movimentos Funcionais
Os movimentos funcionais ocorrem durante a atividade fun-
cional da mandíbula. Eles geralmente acontecem dentro
dos movimentos bordejantes e por isso são considerados
movimentos livres. A maioria das atividades funcionais re-
quer intercuspidação máxima e, por isso, geralmente come-
ça na MIH ou abaixo dela. Quando a mandíbula está em re- Fig. 4-14 O movimento contínuo da mandíbula para frente resulta
pouso, encontra-se localizada a aproximadamente 2 a 4 mm em um movimento superior quando os dentes anteriores ultrapas-
abaixo da MIH (Fig. 4-17).4,5 Esta posição tem sido chamada sam a posição de topo a topo, resultando em contato dos dentes
de posição clínica de repouso. Alguns estudos sugerem que ela é posteriores.

bastante variável.6,7 Também tem sido determinado que a


chamada posição clínica de repouso não é a posição na qual
MIH os músculos têm sua menor quantidade de atividade ele-
RC
tromiográfica.7 Os músculos da mastigação estão aparente-
mente em seu menor nível de atividade quando a mandíbula
está posicionada a aproximadamente 8 mm inferior e 3 mm
anterior a MIH.7
Nesta posição, a força da gravidade puxando a mandí-
bula para baixo está em equilíbrio com a elasticidade e re-
Fig. 4-11 A força aplicada aos dentes quando os côndilos estão sistência ao estiramento dos músculos elevadores e outros
em relação cêntrica (RC) criará um movimento súpero-anterior da tecidos moles que sustentam a mandíbula. Assim sendo,
mandíbula até a posição de máxima intercuspidação (MIH). esta posição é melhor descrita como a posição de repouso
70 Anatomia Funcional

reflexo miotático. Como esta não é uma posição de repouso


verdadeira, a posição na qual a mandíbula é mantida é mais
apropriadamente chamada de posição postural.
Se o movimento de mastigação for examinado no plano
sagital, o movimento será visto começando em MIH, ocor-
rendo para baixo e ligeiramente para frente até a posição
desejada de abertura (Fig. 4-18). Ele então retorna em um
trajeto mais regular ligeiramente posterior ao movimento de
Fig. 4-15 O movimento contínuo para frente é determinado pelas abertura (como descrito no Capítulo 2).
superfícies dos dentes posteriores até que o movimento de pro- Efeitos da Postura no Movimento Funcional. Quando a
trusão máxima, estabelecido pelos ligamentos, seja alcançado. Esta cabeça está numa posição ereta e alinhada, a posição pos-
posição de protrusão máxima une-se ao ponto mais superior do tural da mandíbula está localizada de 2 a 4 mm abaixo da
movimento bordejante de abertura anterior. MIH. Se os músculos elevadores se contraem, a mandíbula
será elevada diretamente à MIH. No entanto, se a face for
direcionada a aproximadamente 45 graus para cima, a posi-
ção postural da mandíbula será alterada para uma posição
ligeiramente retruída. Esta alteração está relacionada com
RC = MIH o estiramento e alongamento dos vários tecidos que estão
inseridos e que sustentam a mandíbula.8
Se os músculos elevadores se contraem com a cabeça
nesta posição, o trajeto de fechamento será ligeiramen-
te posterior ao trajeto de fechamento na posição ereta. O
contato dental, conseqüentemente, ocorrerá posterior à
MIH (Fig. 4-19). Como esta posição dos dentes é geralmente
Fig. 4-16 O movimento bordejante de contato superior quando os instável, ocorre um deslize, levando a mandíbula à máxima
côndilos estão em posição de relação cêntrica (RC) é o mesmo da intercuspidação.
posição de máxima intercuspidação (MIH) dos dentes. Vem sendo afirmado que a posição normal da cabeça
durante a alimentação é com a face direcionada para baixo
uns 30 graus.9 Esta posição é referida como a posição alerta de
alimentação. Nela, a mandíbula move-se anteriormente ligei-
ramente até a posição postural ereta. Se os músculos eleva-
dores se contraem com a cabeça nesta posição, o trajeto de
fechamento será ligeiramente anterior ao trajeto da posição
ereta. Por isso, o contato dentário irá ocorrer antes da MIH.
MIH Tal alteração no fechamento leva a contatos mais fortes dos
dentes anteriores. A posição alerta de alimentação pode ser
importante ao se considerar a relação funcional dos dentes.
Uma extensão da cabeça em 45 graus também é uma po-
sição importante porque esta é geralmente a postura que a
PP

MIH
RC

Fig. 4-17 A mandíbula na posição postural (PP) está localizada de 2


a 4 mm abaixo da posição de máxima intercuspidação (MIH).

clínico. Nela, a pressão intra-articular da articulação é re-


duzida e se aproxima do deslocamento. Como a função não
pode ocorrer prontamente a partir desta posição, o reflexo
miotático, que contrabalança as forças da gravidade e man-
tém a mandíbula na posição mais disponível ao funciona-
mento, 2 a 4 mm abaixo de MIH, é ativado. Nesta posição,
os dentes podem ser rápida e efetivamente levados a ocluir Fig. 4-18 Movimento de mastigação com movimentos bordejantes
para função imediata. Os níveis aumentados de atividade no plano sagital. RC, relação cêntrica; MIH, posição de máxima in-
muscular eletromiográfica nesta posição são indicativos de tercuspidação.
Mecânica do Movimento Mandibular 71

MIH MIH MIH


RC RC RC

A B C

Cabeça na posição
Cabeça na Cabeça estendida alerta de alimentação
posição ereta (45 graus para cima) (30 graus para baixo)

Fig. 4-19 FINAL DO MOVIMENTO DE FECHAMENTO RELACIONADO COM A POSIÇÃO


DA CABEÇA. A, Com a cabeça ereta, os dentes são elevados diretamente à máxima intercuspidação a
partir da posição postural. B, Com a cabeça elevada a 45 graus, a posição postural da mandíbula torna-se
mais posterior. Quando os dentes ocluem, o contato dentário ocorre posteriormente à posição de intercus-
pidação (MIH). C, Com a cabeça angulada a 30 graus para frente (posição alerta de alimentação), a posição
postural da mandíbula torna-se mais anterior. Quando os dentes ocluem, o contato dos dentes ocorre
anteriormente à máxima intercuspidação. RC, Relação cêntrica.

cabeça assume quando bebemos. Nesta postura, a mandí-


bula é mantida mais posterior à máxima intercuspidação, e
por esta razão o fechamento com a cabeça para trás freqüen-
temente resulta em contatos dentários posteriores à MIH.

PLANO BORDEJANTE HORIZONTAL E


MOVIMENTOS FUNCIONAIS
Tradicionalmente, um aparelho conhecido como traçador de
arco Gótico tem sido utilizado para registrar os movimentos
mandibulares no plano horizontal. Ele consiste em uma
placa de registro presa aos dentes superiores e um estilete
de registro preso aos dentes inferiores (Fig. 4-20). Quando a
mandíbula se movimenta, o estilete traça uma linha na placa
de registro que coincide com este movimento. Os movimen-
tos bordejantes da mandíbula no plano horizontal podem,
desta forma, ser facilmente registrados e examinados.
Quando os movimentos mandibulares são visualizados
Fig. 4-20 Um traçador de arco Gótico é usado para registrar os num plano horizontal, pode ser visto um traçado de forma
movimentos mandibulares bordejantes no plano horizontal. À me- romboidal que tem quatro componentes de movimentos
dida que a mandíbula se movimenta, o estilete preso aos dentes distintos (Fig. 4-21), além de um componente funcional:
inferiores traça uma trajetória na placa de registro presa nos dentes 1. Bordejante lateral esquerdo
superiores. 2. Bordejante lateral esquerdo continuado com protrusão
72 Anatomia Funcional

RC

3 1

MIH

4 2

Fig. 4-21 Movimentos mandibulares bordejantes no plano horizon-


tal. 1, Lateral esquerdo; 2, lateral esquerdo continuado com protru-
são; 3, lateral direito; 4, lateral direito continuado com protrusão;
RC, relação cêntrica; MIH, posição de intercuspidação. Fig. 4-22 Movimento bordejante lateral esquerdo registrado no
plano horizontal.

3. Bordejante lateral direito


4. Bordejante lateral direito continuado com protrusão

Movimentos Bordejantes Laterais Esquerdos


Com os côndilos na posição de RC, a contração do pteri-
góideo lateral inferior direito fará o côndilo direito se movi-
mentar anterior e medialmente (também inferiormente). Se
o pterigóideo lateral inferior esquerdo permanece relaxado,
o côndilo esquerdo permanecerá posicionado em RC e o
resultado será um movimento bordejante lateral esquerdo
(i.e., seja, o côndilo direito girando em torno do eixo fron-
tal do côndilo esquerdo). O côndilo esquerdo é conseqüen-
temente chamado de côndilo de rotação porque a mandíbula
rotaciona em torno dele. O côndilo direito é chamado de
côndilo orbitante porque ele orbita ao redor do côndilo de ro-
tação. O côndilo esquerdo também é chamado de côndilo
de trabalho porque ele está no lado de trabalho. Da mesma
forma, o côndilo direito é chamado de côndilo de não-trabalho
porque ele está localizado no lado de não-trabalho. Durante
este movimento, o estilete irá traçar uma linha na placa de Fig. 4-23 Movimento bordejante lateral esquerdo continuado com
registro que é coincidente com o movimento bordejante es- protrusão registrado no plano horizontal.
querdo (Fig. 4-22).

Movimentos Bordejantes Laterais Esquerdos Continuados medialmente (também inferiormente). Se o músculo pteri-
com Protrusão góideo lateral inferior direito permanece relaxado, o côndilo
Com a mandíbula na posição bordejante lateral esquerda, a direito continuará na posição de RC. O movimento mandibu-
contração do músculo pterigóideo lateral inferior esquerdo lar resultante será o bordejante lateral direito (p. ex., o côn-
juntamente com a contração ininterrupta do músculo pteri- dilo esquerdo girando em torno do eixo frontal do côndilo
góideo lateral inferior direito levará o côndilo esquerdo a se direito). O côndilo direito neste movimento é, conseqüen-
movimentar anteriormente e para a direita. Como o côndilo temente, chamado de côndilo de rotação, porque a mandíbu-
direito já está na sua posição anterior máxima, o movimento la está girando em torno dele. O côndilo esquerdo durante
do côndilo esquerdo até sua posição anterior máxima cau- este movimento é chamado de côndilo orbitante, porque ele
sará um desvio da linha média mandibular para coincidir está orbitando ao redor do côndilo de rotação. Durante este
com a linha média da face (Fig. 4-23). movimento, o estilete irá gerar uma linha na placa de regis-
tro que coincide com o movimento bordejante lateral direito
Movimentos Bordejantes Laterais Direitos (Fig. 4-24).
Uma vez que os movimentos bordejantes esquerdos tenham
sido registrados no traçado, a mandíbula retorna a RC e os Movimentos Bordejantes Laterais Direitos Continuados
movimentos bordejantes laterais direitos são registrados.
com Protrusão
A contração do músculo pterigóideo lateral inferior es-
Com a mandíbula na posição bordejante lateral direita, a
querdo levará o côndilo esquerdo a mover-se anterior e
contração do músculo pterigóideo lateral inferior direito,
Mecânica do Movimento Mandibular 73

juntamente com a contração ininterrupta do pterigóideo la-


teral inferior esquerdo, fará o côndilo direito se movimentar
para anterior e para a esquerda. Como o côndilo esquerdo
já está na posição anterior máxima, o movimento do côndilo
direito até a sua posição anterior máxima causará um desvio
da linha média mandibular para coincidir com a linha média
da face (Fig. 4-25). Isto completa o movimento bordejante
no plano horizontal.
Movimentos laterais podem ser gerados nos variados
níveis de abertura mandibular. Os movimentos bordejantes
gerados em cada aumento do grau de abertura resultarão
em sucessivos traçados menores até que, na posição de
abertura máxima, pouco ou nenhum movimento poderá ser
feito (Fig. 4-26).

Movimentos Funcionais Fig. 4-25 Movimento bordejante lateral direito continuado com
Como no plano sagital, os movimentos funcionais no pla- protrusão registrado no plano horizontal.
no horizontal, na maioria das vezes, ocorrem mais perto
da MIH. Durante a mastigação, a amplitude do movimento
mandibular começa um pouco distante da MIH, mas, à me-
dida que o alimento é quebrado em partículas de tamanho
menor, a ação mandibular move-se cada vez mais para perto
da MIH. A posição exata da mandíbula durante a mastigação
é ditada pela configuração oclusal existente (Fig. 4-27).

MOVIMENTOS FUNCIONAIS E
BORDEJANTES FRONTAIS (VERTICAIS)
Quando o movimento mandibular é observado no plano
frontal, um padrão em forma de escudo pode ser visto com
quatro componentes de movimentos distintos (Fig. 4-28),
juntamente com o componente funcional:
1. Bordejante superior lateral esquerdo
2. Bordejante de abertura lateral esquerdo
Fig. 4-26 MOVIMENTO MANDIBULAR BORDEJANTE
3. Bordejante superior lateral direito
NO PLANO HORIZONTAL REGISTRADO EM VÁRIOS
4. Bordejante de abertura lateral direito GRAUS DE ABERTURA. Observe que as bordas ficam cada vez
Apesar de os movimentos bordejantes mandibulares no mais juntas à medida que a boca é aberta.
plano frontal não terem sido tradicionalmente "traçados",

um entendimento deles é útil para se visualizar a atividade


mandibular tridimensionalmente.

Movimentos Bordejantes Superiores Laterais Esquerdos


Com a mandíbula na máxima intercuspidação, é realizado
um movimento lateral para a esquerda. Um dispositivo de
registro vai revelar um traçado côncavo inferior sendo gerado
(Fig. 4-29). A natureza precisa deste traçado é determinada
primariamente pela morfologia e por relações interarco dos
dentes superiores e inferiores que estão em contato durante
este movimento. De influência secundária são as relações
côndilo-disco-fossa e a morfologia do lado de rotação ou
lado de trabalho da ATM. A extensão lateral máxima deste
movimento é determinada pelos ligamentos da articulação
Fig. 4-24 Movimento bordejante lateral direito registrado no plano
em rotação.
horizontal.
74 Anatomia Funcional

RC
Movimentos Bordejantes de Abertura Laterais Esquerdos
Da posição bordejante superior lateral esquerda máxima,
um movimento de abertura da mandíbula produz um traça-
do convexo lateral. Ao se aproximar da abertura máxima, os
MIH LC ligamentos se retesam e produzem um movimento direcio-
EC nado medialmente, que causa um retorno da linha média
mandibular para coincidir com a linha média da face (Fig.
4-30).

PTT
Movimentos Bordejantes Superiores Laterais Direitos
Uma vez que os movimentos bordejantes frontais esquerdos
são registrados, a mandíbula retorna à máxima intercuspi-
Fig. 4-27 Amplitude funcional dentro dos movimentos bordejantes dação. A partir desta posição, um movimento lateral é feito
horizontais. RC, Relação cêntrica; EC, área utilizada nos primeiros es- para a direita (Fig. 4-31), que é semelhante ao movimento
tágios da mastigação; PTT, posição topo a topo dos dentes anterio- bordejante superior lateral esquerdo. Pequenas diferenças
res; MIH, posição de intercuspidação; LC, área utilizada nos últimos podem ocorrer devido aos contatos dentários envolvidos.
estágios da mastigação um pouco antes de a deglutição ocorrer.
Movimentos Bordejantes de Abertura Laterais Direitos
Da posição bordejante lateral direita máxima, um movimen-
to de abertura da mandíbula produz um trajeto convexo
MIH lateral similar ao movimento de abertura esquerdo. Ao se
aproximar da abertura máxima, os ligamentos se retesam
3 1 e produzem um movimento direcionado medialmente, que
leva a um retorno da linha média mandibular a coincidir
com a linha média da face, para encerrar este movimento de
PP abertura esquerdo (Fig.4-32).

Movimentos Funcionais
4 2 Como nos outros planos, os movimentos funcionais no pla-
no frontal começam e terminam na MIH. Durante a mastiga-
ção, a mandíbula desce diretamente para inferior até que se
alcance a abertura desejada. Ela então se movimenta para
o lado o qual o bolo alimentar se encontra e eleva-se. Ao
se aproximar da máxima intercuspidação, o bolo alimentar

Fig. 4-28 Movimentos bordejantes mandibulares no plano frontal.


1, Superior lateral esquerdo; 2, abertura lateral esquerda; 3, superior
lateral direito; 4, abertura lateral direita; MIH, posição de intercuspi-
dação; PP, posição postural.

Fig. 4-29 Movimento bordejante superior lateral esquerdo regis- Fig. 4-30 Movimento bordejante de abertura lateral esquerdo re-
trado no plano frontal. gistrado no plano frontal.
Mecânica do Movimento Mandibular 75

MIH

Fig. 4-31 Movimento bordejante superior lateral direito registrado Fig. 4-33 Movimento funcional dentro do movimento bordejante
no plano frontal. mandibular registrado no plano frontal. MIH, Posição de intercus-
pidação.

Fig. 4-32 Movimento bordejante de abertura lateral direito regis-


trado no plano frontal.

é quebrado entre os dentes antagônicos. Nos milímetros Fig. 4-34 Modelo de envelope de movimento.
finais do fechamento, a mandíbula rapidamente retorna à
MIH (Fig. 4-33).

ENVELOPE DE MOVIMENTO
mente pelos ligamentos e pela anatomia da articulação, que
A combinação dos movimentos mandibulares bordejantes restringem ou limitam os movimentos.
nos três planos (sagital, horizontal e frontal) produz um
envelope de movimento tridimensional (Fig. 4-34), que re-
presenta a amplitude de movimento máxima da mandíbu-
MOVIMENTO TRIDIMENSIONAL
la. Apesar de o envelope ter esta forma característica, serão Para demonstrar a complexidade do movimento mandibu-
encontradas diferenças de pessoa para pessoa. A superfície lar, uma excursão lateral direita aparentemente simples será
superior do envelope é determinada pelos contatos dentá- usada. Quando a musculatura começa a se contrair e a mo-
rios, enquanto as outras bordas são determinadas primaria- ver a mandíbula para a direita, o côndilo esquerdo é empur-
76 Anatomia Funcional

rado para fora de sua posição de RC. Enquanto o côndilo es- Posselt U: The physiology of occlusion and rehabilitation, ed 2, Philadelphia,
querdo está orbitando anteriormente ao redor do eixo fron- 1968, FA Davis.
tal do côndilo direito, ele encontra a vertente posterior da
eminência articular, o que causa um movimento inferior do
côndilo em volta do eixo sagital, resultando em uma incli- Referências
nação do eixo frontal. Além disso, o contato dos dentes an-
teriores produz um movimento inferior ligeiramente maior 1. Dorland’s illustrated medical dictionary, ed 30, Philadelphia, 2003,
na parte anterior da mandíbula do que na parte posterior, o Saunders, p 1643.
que resulta num movimento de abertura em torno do eixo 2. Lindauer SJ, Sabol G, Isaacaso RJ, Davidovitch M: Condylar move-
ment and mandibular rotation during jaw opening, Am J Orthod
horizontal. Como o côndilo esquerdo está se deslocando an-
Dentofacial Orthop 107:573-577, 1995.
terior e inferiormente, o eixo horizontal está se deslocando 3. Posselt U: Movement areas of the mandible, J Prosthet Dent 7:375-
anterior e inferiormente. 385, 1957.
Este exemplo ilustra que, durante um simples movimento 4. Garnick J, Ramfjord SP: An electromyographic and clinical investi-
lateral, ocorre um movimento ao redor de cada eixo (sagital, gation, J Prosthet Dent 12:895-911, 1962.
horizontal e vertical) e simultaneamente cada eixo se inclina 5. Schweitzer JM: Oral rehabilitation, St Louis, 1951, Mosby, pp 514-
518.
para acomodar o movimento que está ocorrendo em torno dos
6. Atwood DA: A critique of research of the rest position of the mandi-
outros eixos. Tudo isso ocorre dentro do envelope de movi- ble, J Prosthet Dent 16:848-854, 1966.
mento e é controlado de forma complexa pelo sistema neuro- 7. Rugh JD, Drago CJ: Vertical dimension: a study of clinical rest posi-
muscular, para evitar dano a qualquer das estruturas orais. tion and jaw muscle activity, J Prosthet Dent 45:670-675, 1981.
8. DuBrul EL: Sicher’s oral anatomy, St Louis, 1980, Mosby.
9. Mohl ND: Head posture and its role in occlusion, N Y State Dent J
Leituras Sugeridas 42:17-23, 1976.

Pietro AJ: Concepts of occlusion. A system based on rotational centers


of the mandible, Dent Clin North Am 607-620, 1963.
Critérios para uma Oclusão
Funcional Ideal 5
C A P Í T U L O

“O clínico que lida com as estruturas mastigatórias precisa compre- oclusais resultantes. O conceito gnatológico foi popular não
ender os princípios básicos da ortopedia.” só para aplicação na restauração dos dentes, mas também
– JPO como um objetivo de tratamento na tentativa de eliminar
problemas oclusais. Ele foi tão completamente aceito que

O Dorland's Illustrated Medical Dictionary define ocluir


como "fechar firme, trazer os dentes inferiores em
contato com os superiores.”1 Em Odontologia,
oclusão se refere à relação dos dentes superiores e inferiores
quando em contato funcional durante a atividade mandibu-
pacientes com qualquer outra configuração oclusal eram
considerados como tendo uma má oclusão e freqüentemen-
te eram tratados meramente porque sua oclusão não estava
de acordo com o critério considerado como sendo ideal.
No final dos anos de 1970, o conceito de oclusão indivi-
lar. A pergunta que se faz é: qual a melhor relação funcional dual dinâmica surgiu. Este conceito concentra-se na saúde e
ou oclusal dos dentes? Esta pergunta tem gerado muita funcionamento do sistema mastigatório e não em qualquer
discussão e debate. Através dos anos, vários conceitos de configuração oclusal específica.8 Se as estruturas do siste-
oclusão foram desenvolvidos e alcançaram variados graus ma mastigatório estão funcionando eficientemente e sem
de popularidade. Seria interessante seguirmos o desenvol- patologia, a configuração oclusal é considerada fisiológica e
vimento desses conceitos. aceitável, não importando os contatos dentários específicos.
Dessa forma, nenhuma mudança na oclusão está indicada.
Após exame de inúmeros pacientes com uma variedade de
HISTÓRIA DO ESTUDO DA OCLUSÃO condições oclusais e nenhuma patologia aparente relacio-
nada à oclusão, o mérito desse conceito torna-se evidente.
A primeira descrição da relação oclusal dos dentes foi feita O problema enfrentado pela Odontologia atual é eviden-
por Edward Angle em 1899.2 A oclusão tornou-se um tópico ciado quando um paciente com sinais e sintomas de patolo-
de interesse e de muita controvérsia nos primeiros anos da gia relacionada à oclusão vem ao consultório odontológico
Odontologia Moderna, conforme a restauração e a substi- para tratamento. O dentista deve determinar qual configura-
tuição dos dentes tornaram-se mais plausíveis. O primeiro ção oclusal é mais provável de eliminar esta patologia. Qual
conceito significativo desenvolvido para descrever a oclusão oclusão é menos provável de criar qualquer efeito patológi-
funcional ideal foi chamado de oclusão balanceada.3 Este con- co para a maioria das pessoas no maior espaço de tempo?
ceito defendia os contatos bilaterais e balanceados durante Qual é a oclusão funcional ideal? Apesar de existirem mui-
todos os movimentos de lateralidade e de protrusão. A oclu- tos conceitos, o estudo da oclusão é tão complexo que estas
são balanceada foi desenvolvida principalmente para próte- perguntas ainda não foram respondidas satisfatoriamente.
ses totais, com o raciocínio de que este tipo de contato bi- Numa tentativa de determinar quais condições parecem
lateral ajudaria a estabilizar as bases das próteses durante o menos prováveis de causar qualquer efeito patológico, este ca-
movimento mandibular. O conceito foi amplamente aceito, pítulo irá examinar certas características anatômicas e fisioló-
e, com os avanços na instrumentação dental e na tecnologia, gicas do sistema mastigatório. A reunião dessas características
ele foi transportado para o campo da prótese fixa.4,5 vai representar a oclusão funcional ideal, a qual, mesmo não
À medida que a restauração total da dentição tornou-se estando presente em uma alta incidência na população em ge-
mais exeqüível, começaram as controvérsias sobre a conve- ral, deveria representar para o clínico o objetivo do tratamen-
niência da oclusão balanceada na dentição natural. Após to tanto na tentativa de eliminar as desordens relacionadas à
muita discussão e debate, o conceito de contato excêntrico oclusão como na restauração de uma dentição mutilada.
unilateral foi subseqüentemente desenvolvido para a den-
tição natural.6,7 Esta teoria sugeria que contatos laterotru-
sivos (contatos de trabalho), assim como contatos protru- CRITÉRIOS PARA UMA OCLUSÃO
sivos, deveriam ocorrer somente nos dentes anteriores. Foi FUNCIONAL IDEAL
durante este período que o termo gnatologia começou a ser
usado. O estudo da gnatologia passou a ser conhecido como Como discutido, o sistema mastigatório é um sistema extre-
a ciência exata do movimento mandibular e dos contatos mamente complexo e inter-relacionado de músculos, ossos,

77
78 Anatomia Funcional

ligamentos, dentes e nervos. Simplificar a discussão deste 2


sistema é difícil, ainda que necessário, antes que os concei-
tos básicos que influenciam o funcionamento e a saúde de
todos os componentes possam ser entendidos.
A mandíbula é um osso que está ligado ao crânio por liga- 1
mentos e está sustentada por uma tipóia muscular. Quando
os músculos elevadores (o masseter, o pterigóideo medial e 3
o temporal) agem, suas contrações elevam a mandíbula de
modo que haja contato e uma força seja aplicada ao crânio
em três áreas: nas duas articulações temporomandibulares
(ATMs) e nos dentes (Fig. 5-1). Como esses músculos têm a
capacidade de gerar forças pesadas, há um grande poten-
cial para ocorrer danos nessas três áreas. Dessa forma, essas
áreas precisam ser cuidadosamente examinadas para se de-
terminar a relação ortopédica ideal que irá prevenir, minimi-
zar ou eliminar qualquer dano ou trauma. As articulações e Fig. 5-1 Quando a mandíbula é elevada, força é aplicada ao crânio
os dentes serão examinados separadamente. em três áreas: (1 e 2) nas articulações temporomandibulares e (3)
nos dentes.

POSIÇÃO IDEAL DA ARTICULAÇÃO


ORTOPEDICAMENTE ESTÁVEL
para baixo e para a frente na eminência articular. A contro-
O termo relação cêntrica (RC) vem sendo utilizado na Odonto- vérsia sobre a posição mais fisiológica dos côndilos vai con-
logia por muitos anos. Apesar de ter recebido uma variedade tinuar até que existam evidências conclusivas de que uma
de definições ao longo dos anos, ele é geralmente utilizado posição é mais fisiológica que as outras.
para designar a posição da mandíbula quando os côndilos Apesar disso, no meio desta controvérsia, os dentistas
estão numa posição ortopedicamente estável. Definições têm que providenciar o tratamento necessário para seus pa-
anteriores descreveram RC como a posição mais retruída cientes. O uso de uma posição ortopédica estável é essencial
dos côndilos.9-11 Como esta posição é determinada princi- para o tratamento. Por esta razão, caso o profissional preci-
palmente pelos ligamentos da ATM, ela é chamada de posição se tirar as conclusões adequadas sobre as quais se basear o
ligamentosa. Ela se tornou útil para o especialista em prótese tratamento, é necessário examinar e avaliar toda informação
porque era uma posição mandibular reproduzível que po- disponível.
dia ser usada durante a execução de próteses totais.11 Nesta Ao estabelecer o critério para a posição articular ortope-
época, ela era considerada como o ponto de referência mais dicamente estável ideal, as estruturas anatômicas da ATM
confiável a ser obtido num paciente desdentado para se de- precisam ser observadas com minúcia. Conforme descrito,
terminar com precisão a relação entre a mandíbula e a maxi- o disco articular é composto de tecido conjuntivo fibroso
la e, enfim, para controlar o padrão de contato oclusal. denso desprovido de nervos e vasos sangüíneos.19 Isto per-
A popularidade da RC cresceu e foi logo aplicada no cam- mite a eles suportarem forças pesadas sem causar danos ou
po da prótese fixa. Sua utilidade em prótese fixa foi substan- induzir a estímulos dolorosos. O propósito do disco é sepa-
ciada tanto pela sua reprodutibilidade como por pesquisas rar, proteger e estabilizar o côndilo na fossa mandibular du-
associadas à função muscular.12,13 rante os movimentos funcionais. A estabilidade posicional
Conclusões de estudos eletromiográficos (EMG) ante- da articulação, no entanto, não é determinada pelo disco
riores sugerem que os músculos da mastigação funcionam articular. Como em qualquer outra articulação, a estabilida-
mais harmonicamente e com menor intensidade quando os de posicional é determinada pelos músculos que exercem
côndilos estão em RC enquanto os dentes estão em máxima forças de tração através da articulação e previnem o des-
intercuspidação.12-14 Durante muitos anos, a classe odonto- locamento das superfícies articulares. As forças direcionais
lógica aceitou esses conceitos e concluiu que RC era uma desses músculos determinam a posição articular ideal orto-
posição fisiológica segura. A compreensão atual acerca da pedicamente estável. Este é um princípio ortopédico válido
biomecânica e do funcionamento da articulação temporo- para todas as articulações. Portanto, cada articulação móvel
mandibular, no entanto, têm questionado a posição mais possui uma posição músculo-esqueleticamente estável (ME).
retruída do côndilo como sendo a posição mais ortopedica- Quando se busca a posição mais estável das ATMs, os
mente estável na fossa. músculos que exercem forças de tração sobre as articula-
Hoje até mesmo o termo RC é algo confuso, porque a ções devem ser levados em consideração. Os principais
definição mudou. Enquanto definições anteriores11,15 des- músculos que estabilizam as ATMs são os elevadores. A
creviam os côndilos como estando em suas posições mais direção da força aplicada nos côndilos pelos masseteres e
retruídas ou posteriores, mais recentemente16 tem sido su- pterigóideos mediais é ântero-superior (Fig. 5-2). Embora
gerido que os côndilos estão em suas posições mais supe- os músculos temporais possuam fibras direcionadas pos-
riores na fossa articular. Alguns clínicos17,18 sugerem que ne- teriormente, eles predominantemente elevam os côndilos
nhuma dessas definições de RC é a posição mais fisiológica para uma posição direcionada superiormente.20 Esses três
e que os côndilos deveriam idealmente estar posicionados grupos de músculos são os responsáveis primários pela po-
Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal 79

um crânio seco é examinado, a cobertura anterior e superior


da fossa mandibular pode ser vista como bem espessa e fi-
siologicamente capaz de suportar forças pesadas.19,20 Assim
sendo, durante a função e o repouso, esta posição é tanto
anatômica como fisiologicamente saudável.
A posição ME é agora descrita no Glossary of Prosthodontic
Terms como RC.21 Apesar de definições anteriores de RC9-11
enfatizarem a posição mais retruída dos côndilos, a maioria
dos clínicos têm percebido que o côndilo assentado na po-
sição súpero-anterior é muito mais aceitável sob o ponto de
vista ortopédico.
A controvérsia surge sobre se existe uma variação ântero-
Força posterior na posição mais superior do côndilo. Dawson6 su-
direcional geriu que isso não existe, o que implica que se os côndilos
se movimentam para a frente ou para trás a partir de sua
posição mais superior, eles também se movimentarão para
baixo. Isto pode estar correto para uma articulação jovem e
Fig. 5-2 A força direcional dos músculos elevadores primários sadia, mas deve-se entender que nem todas as articulações
(temporal, masseter e pterigóideo medial) coloca os côndilos na são iguais. A força posterior aplicada na mandíbula é contra-
fossa numa posição súpero-anterior. balanceada na articulação pelas fibras horizontais internas
do ligamento temporomandibular (TM). Portanto, a posição
mais súpero-posterior dos côndilos é, por definição, uma
sição e estabilidade articular; no entanto, os pterigóideos posição ligamentosa. Se este ligamento estiver firme, poderá
laterais inferiores também ajudam. haver pouca diferença entre a posição mais superior retruí-
Na posição postural, sem qualquer influência da condi- da, a posição mais superior (i.e., posição de Dawson) e a po-
ção oclusal, os côndilos são estabilizados pelo tônus mus- sição súpero-anterior (ME). No entanto, se o ligamento TM
cular dos elevadores e dos pterigóideos laterais inferiores. Os estiver frouxo ou alongado, uma variação ântero-posterior
músculos temporais posicionam os côndilos superiormente de movimento pode ocorrer enquanto o côndilo permanece
na fossa. Os masseteres e pterigóideos mediais posicionam na sua posição mais superior (Fig. 5-3). Quanto mais poste-
os côndilos anterior e superiormente. O tônus muscular do rior estiver localizada a força na mandíbula, mais alongado
pterigóideo lateral inferior posiciona os côndilos anterior- estará o ligamento e mais posterior será a posição condilar.
mente contra a vertente posterior da eminência articular. O grau de liberdade ântero-posterior varia de acordo com a
No intuito de resumir, vamos dizer que a posição arti- saúde das estruturas articulares. Uma articulação saudável
cular ortopedicamente mais estável, de acordo com os mús- parece permitir pouco movimento condilar posterior a partir
culos, é aquela na qual os côndilos estão posicionados na da posição ME.22 Infelizmente, a saúde da articulação pode
sua posição mais superior e anterior na fossa articular, com- ser difícil de avaliar clinicamente.
pletamente apoiados na vertente posterior da eminência Estudos sobre o ciclo da mastigação mandibular de-
articular. No entanto, esta descrição não está completa até monstraram que em indivíduos saudáveis o côndilo de ro-
que a posição do disco articular seja considerada. A relação tação (de trabalho) se movimenta posteriormente para a
articular ideal só é alcançada quando os discos articulares posição de intercuspidação (MIH) durante a etapa de fecha-
estão corretamente interpostos entre os côndilos e as fossas mento do ciclo (Capítulo 2). Por esta razão, algum grau de
articulares. A posição dos discos na articulação em repouso movimento posterior condilar para a MIH é normal durante
é influenciada pela pressão interarticular, pela morfologia a função. Na maioria das articulações, este movimento é
própria dos discos e pelo tônus dos músculos pterigóideos pequeno (1 mm ou menos). No entanto, se ocorrerem al-
laterais superiores. Estes últimos levam o disco a rotacionar terações nas estruturas articulares (p. ex., estiramento dos
nos côndilos tão para frente quanto os espaços reservados a ligamentos temporomandibulares, desordens articulares), a
eles (determinados pela pressão interarticular) e a espessu- extensão ântero-posterior do movimento pode ser aumenta-
ra da borda posterior dos discos permitirem. da. O clínico deveria reconhecer que a posição mais superior
A definição completa de posição articular ortopedicamen- e posterior (ou retruída) para o côndilo não é uma posição
te mais estável, portanto, é quando os côndilos estão em suas fisiológica ou anatomicamente saudável (Fig. 5-4). Nesta
posições mais súpero-anteriores na fossa articular, apoiados posição, a força pode ser aplicada à porção posterior do
nas vertentes posteriores das eminências articulares com os disco, lâmina retrodiscal inferior e aos tecidos retrodiscais.
discos articulares interpostos corretamente. Os côndilos as- Como os tecidos retrodiscais são altamente vascularizados
sumem esta posição quando os músculos elevadores são ati- e bem supridos por fibras nervosas sensoriais,23 eles não es-
vados sem interferência oclusal. Por esta razão, esta posição tão estruturados anatomicamente para receber força. Dessa
é considerada a posição ME ideal da mandíbula. forma, quando a força é aplicada nessa área, há um grande
Nesta posição ME, as superfícies articulares e os tecidos potencial para provocar dor e/ou causar danos.24-28
da articulação estão alinhados de tal maneira que as forças Quando um crânio seco é examinado sob ponto de vista
exercidas pela musculatura não criam dano algum. Quando anatômico, a porção posterior da fossa mandibular parece
80 Anatomia Funcional

Como algumas vezes é difícil determinar clinicamente


as condições extra e intracapsular da articulação, é conve-
niente não colocar força posterior na mandíbula na tentativa
de se localizar a posição ME da articulação. A maior ênfase
deveria ser dada na orientação e direcionamento dos côn-
dilos até sua posição mais súpero-anterior nas fossas. Isto
é conseguido tanto com técnicas de orientação mandibular
bilateral como através da própria musculatura (como é dis-
cutido em capítulos posteriores). Até o final deste texto, a
RC será definida como a posição mais súpero-anterior dos
côndilos nas fossas articulares com os discos interpostos
corretamente. Pode-se dizer, então, que RC e a posição ME
são a mesmas. Esta definição de RC está se tornando am-
plamente aceita.21
Fig. 5-3 A posição mais súpero-anterior do côndilo (linha contínua) Um outro conceito de estabilidade mandibular18 sugere
é músculo-esqueleticamente a posição mais estável da articulação. que uma posição diferente é a ideal para os côndilos. Nela,
No entanto, se as fibras horizontais internas do ligamento tempo- os côndilos são descritos como estando na sua posição
romandibular permitirem algum movimento posterior do côndilo, ideal quando eles transladam para baixo até certo ponto
a força posterior irá deslocar a mandíbula desta posição para uma nas vertentes posteriores das eminências articulares (Fig. 5-
posição mais posterior e menos estável (linha pontilhada). As duas 5). Como os côndilos estão posicionados para baixo e para
posições estão no mesmo nível superior. a frente, o complexo do disco o acompanha; dessa forma,
forças exercidas no osso são dissipadas de maneira eficaz.
O exame do crânio seco revela que esta área da eminên-
cia articular é bastante espessa e fisiologicamente capaz de
suportar força. Por esta razão, esta posição, assim como a
posição mais súpero-anterior, parece ser anatomicamente
capaz de suportar forças. Na verdade, este é um movimento
protrusivo normal da mandíbula. A principal diferença entre
essa posição e a posição ME reside na função muscular e na
estabilidade mandibular.
Para posicionar os côndilos para baixo e para frente nas
vertentes posteriores da eminência articular, os músculos
pterigóideos laterais inferiores devem se contrair. Isto é com-
patível com um movimento protrusivo. Entretanto, assim
que os músculos elevadores são contraídos, a força aplicada
aos côndilos por esses músculos está numa direção superior
e ligeiramente anterior. Esta força direcional tenderá a levar
os côndilos para a posição súpero-anterior como já descrito
(i.e., posição ME). Se a posição de máxima intercuspidação

Fig. 5-4 Uma força posterior aplicada na mandíbula pode deslocar


o côndilo da posição músculo-esqueleticamente estável.

bem fina e aparentemente não configurada para suportar


carga. Esta característica enfatiza ainda mais o fato de que a
posição condilar superior e posterior não parece ser a posi-
ção funcional ideal da articulação.
Curiosamente, como exposto no Capítulo 1, os ligamen-
tos não participam ativamente na função articular. Eles exis-
tem para atuar como estruturas limitantes de alguns mo-
vimentos articulares de extensão ou bordejantes. Mesmo
assim, durante anos foi discutida na Odontologia a idéia do
uso da posição bordejante ligamentosa como uma posição
funcional ideal para os côndilos. Tal relação bordejante não Fig. 5-5 O movimento para a frente da mandíbula traz os côndilos
seria considerada ideal para nenhuma outra articulação. Por para baixo na eminência articular. Um aumento na atividade mus-
que tal princípio ortopédico seria diferente para a ATM? cular é provável.
Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal 81

(MIH) fosse estabelecida nesta posição mais avançada, exis- cial de contração, apoiando os côndilos contra a vertente
tia uma discrepância entre a posição oclusal mais estável e a posterior da eminência articular. Isto, claro, representa uma
posição articular mais estável. Portanto, para que o paciente posição “músculo-suportada” e não uma posição ME, como
abra e feche a boca em MIH (o que claro é, necessário para a previamente discutido.
função), o músculo pterigóideo lateral inferior deve manter Outra consideração em encontrar uma posição mandibu-
um estado de contração para impedir que os côndilos se lar desejável pela pulsação dos músculos elevadores é que
elevem para posições mais súpero-anteriores. Por isso, esta esta posição é quase sempre encontrada em uma dimensão
posição representa uma posição “estabilizada por músculo”, vertical aumentada. A maior força que pode ser gerada pelos
não uma posição ME. Supor que esta posição irá requerer músculos elevadores ocorre quando os dentes estão separa-
mais atividade muscular para manter a estabilidade man- dos de 4 a 6 mm.32 É nesta distância que os músculos eleva-
dibular é lógico. Como a dor muscular é a reclamação mais dores são mais eficientes para partir os alimentos. Reconsti-
comum de pacientes com desordens mastigatórias, não tuir os dentes em máxima intercuspidação nesta dimensão
pareceria vantajoso estabelecer uma condição oclusal que vertical provavelmente geraria um grande aumento de forças
possa, na realidade, aumentar a atividade muscular. Por esta sobre os dentes e as estruturas periodontais, aumentando o
razão, não parece que esta posição seja compatível com re- potencial de destruição.
pouso muscular,29 e ela não pode ser considerada a posição Uma terceira consideração na utilização desta técnica é
mais funcional ou mais fisiológica. que, uma vez relaxados os músculos, a posição mandibu-
Outro conceito que tem sido proposto para ajudar o den- lar fica mais suscetível a ação da gravidade. Por este moti-
tista a localizar a posição condilar ideal é mediante uso de vo, a posição da cabeça do paciente pode mudar a relação
estimulação elétrica e relaxamento subseqüente dos mús- maxilar/mandibular adquirida. Se o paciente move sua cabe-
culos elevadores. Neste conceito, os músculos elevadores ça para frente ou para trás, ou mesmo a inclina para direita
são expostos a pulsos elétricos ou eletricamente estimula- ou esquerda, a posição mandibular provavelmente mudará.
dos em intervalos regulares na tentativa de produzir relaxa- Não parece que este tipo de variação seja confiável quando
mento. Esta técnica tem sido usada por fisioterapeutas há se restaura os dentes.
anos com sucesso na redução da tensão muscular e da dor. Outra preocupação com esta técnica é que basicamen-
Portanto, pode ser que existam boas razões para o uso da te cada indivíduo, saudável ou com desordem mandibular,
estimulação elétrica para reduzir dor muscular, apesar de os assumirá uma posição da mandíbula aberta e para a frente
dados serem escassos (Capítulo 11). Os seguidores desse seguindo a pulsação muscular. Portanto, esta técnica não é
conceito acreditam que se esta pulsação é feita com a ca- útil para distinguir pacientes dos controles saudáveis nor-
beça posicionada de forma ereta, os músculos elevadores mais. Quando isto ocorre, indivíduos saudáveis correm o
continuarão a relaxar até que suas atividades EMG alcan- risco de ser candidatos a terapia desnecessária, que pode
cem o nível mais baixo possível, que eles descrevem como inclusive ser bastante extensa.
repouso. Este repouso representa o ponto no qual as forças Em resumo, de um ponto de vista anatômico, pode-se
da gravidade que puxam a mandíbula para baixo se igualam concluir que a posição mais superior e anterior dos côndilos
à elasticidade dos músculos e ligamentos que sustentam a repousando nos discos contra as vertentes posteriores das
mandíbula (tônus viscoelástico). Na maioria dos casos sig- eminências articulares é a posição mais saudável ortopedi-
nifica que a mandíbula está posicionada para baixo e para camente. De um ponto de vista muscular também parece
a frente assentada na posição súpero-anterior. O fato de que esta posição ME dos côndilos é ideal. Um valor adicio-
esta posição ter a menor atividade EMG não significa que nal desta posição é que ela tem a vantagem protética de ser
esta seja uma posição razoável a partir da qual a mandíbu- reproduzível. Como os côndilos estão numa posição supe-
la deveria funcionar. Como discutido neste texto, a posição rior bordejante, um movimento terminal de dobradiça pode
de repouso (menor atividade EMG) pode ser encontrada ser executado repetidamente (Capítulo 9).
quando a boca está aberta de 8 a 9 mm, ao passo que a posi-
ção postural está localizada de 2 a 4 mm abaixo da MIH pre-
CONTATOS FUNCIONAIS IDEAIS DOS
parada para função.30,31 Presumir que a posição mandibular
ideal está no ponto de menor atividade EMG é um pensa-
DENTES
mento ingênuo e certamente não embasado com dados. No A posição ME que acabou de ser descrita foi considerada so-
entanto, seguidores desta filosofia acreditam que esta é a mente em relação aos fatores que influenciam a articulação e
posição na qual a oclusão deveria ser estabelecida. os músculos. Conforme discutido previamente, o padrão de
Pelo menos três considerações importantes questionam contato oclusal influencia fortemente o controle muscular
a probabilidade de esta posição ser uma posição mandibu- da posição mandibular. Quando o fechamento da mandíbula
lar ideal. A primeira está relacionada ao fato de que esta po- na posição ME cria uma condição oclusal instável, o sistema
sição é quase sempre encontrada para baixo e para a frente neuromuscular rapidamente inicia uma ação muscular apro-
da posição condilar assentada. Se os dentes forem restaura- priada para localizar a posição mandibular que irá resultar
dos nesta posição e os músculos elevadores se contraírem, numa condição oclusal mais estável. Por esta razão, a po-
os côndilos estarão assentados superiormente, deixando sição ME das articulações pode ser mantida apenas quan-
apenas os dentes posteriores sem oclusão. A única maneira do está em harmonia com uma condição oclusal estável. A
pela qual a posição oclusal pode ser mantida é conservando condição oclusal estável deveria permitir o funcionamento
o músculo pterigóideo lateral inferior em um estado par- efetivo enquanto minimiza o dano a qualquer componente
82 Anatomia Funcional

do sistema mastigatório. O clínico deveria se lembrar de que


a musculatura é capaz de exercer uma força muito maior aos
dentes do que a necessária para a função.33,34 Então é impor-
tante estabelecer uma condição oclusal que possa receber
forças pesadas com a menor possibilidade de dano ao mes-
mo tempo que é funcionalmente eficiente.
As condições oclusais ideais podem ser determinadas
considerando as seguintes situações:
1. Um paciente tem somente os primeiros molares superior
e inferior direitos. Quando a boca fecha, estes dois den-
tes fornecem os únicos batentes oclusais para a mandí-
bula (Fig. 5-6). Considerando que são aplicados 18,14 kg
de força durante a função, pode-se entender que toda
esta força será aplicada nestes dois dentes. Como só há
contato no lado direito, a posição mandibular será ins-
tável e as forças de oclusão providas pela musculatura
provavelmente irão provocar um maior fechamento no Fig. 5-7 Com contatos oclusais bilaterais, a estabilidade da mandí-
lado esquerdo e um deslocamento da posição mandibu- bula é alcançada.
lar para aquele lado35,36. Esta condição não fornece a es-
tabilidade mandibular necessária para o funcionamento
efetivo (instabilidade ortopédica). Se forem aplicadas
forças pesadas aos dentes e articulações nesta situação,
as articulações, os dentes e as estruturas de suporte so-
frem um risco significativo de colapso.8,37-39
2. Outro paciente tem somente os quatro primeiros mola-
res presentes. Quando a boca é fechada, os molares es-
querdos e direitos se contatam (Fig. 5-7). Esta condição
oclusal é mais favorável do que a anterior, porque quan-
do a força é exercida pela musculatura, os contatos bi-
laterais dos molares permitem uma posição mandibular
mais estável. Apesar de haver somente contato mínimo
das superfícies oclusais para receber os 18,14 kg propor-
cionados durante a função, os dentes adicionais ajudam
a diminuir a força aplicada em cada dente (9,07 kg por
dente). Por isso, este tipo de condição oclusal fornece
mais estabilidade mandibular ao mesmo tempo em que
diminui a força sobre cada dente. Fig. 5-8 Contatos oclusais bilaterais continuam a manter a estabi-
3. Um terceiro paciente tem somente os quatro primei- lidade mandibular. À medida que o número de dentes em oclusão
ros molares e quatro segundos pré-molares presentes. aumenta, a força em cada dente diminui.

Quando a boca é fechada na posição ME, os oito dentes


se contatam igual e simultaneamente (Fig. 5-8). Os den-
tes adicionais fornecem maior estabilidade à mandíbula.
O aumento no número de dentes ocluindo também di-
minui a força em cada dente, deste modo minimizando
danos potenciais (os 18,14 kg de força durante a função
estão agora distribuídos para quatro pares de dentes, re-
sultando em somente 4,54 kg sobre cada dente).
Compreendendo a progressão dessas ilustrações chega-
se à conclusão de que a condição ideal de oclusão durante
o fechamento mandibular seria determinada pelo contato
simultâneo e homogêneo de todos os dentes possíveis. Este
tipo de relação oclusal fornece uma máxima estabilidade
para a mandíbula enquanto minimiza a quantidade de for-
ça aplicada em cada dente durante a função. Assim sendo,
Fig. 5-6 Quando apenas contatos oclusais do lado direito estão os critérios para a oclusão funcional ideal estabelecidos até
presentes, a atividade dos músculos elevadores tende a girar a man- este ponto são descritos como contatos homogêneos e si-
díbula usando os contatos dentários como fulcro. O resultado é multâneos de todos os dentes possíveis quando os côndilos
um aumento de forças na articulação temporomandibular (ATM) mandibulares estão em sua posição mais súpero-anterior,
esquerda e uma diminuição de forças na ATM direita. apoiados contra as vertentes posteriores das eminências ar-
Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal 83

ticulares, com os discos apropriadamente interpostos. Em


outras palavras, a posição ME dos côndilos (i.e., posição RC)
coincide com a posição de máxima intercuspidação (MIH)
dos dentes. Isto é considerado estabilidade ortopédica.
Afirmar que os dentes devem contatar igual e simultanea-
mente não é descrição suficiente para se desenvolver as condi-
ções oclusais ideais. O padrão exato de contato de cada dente
deve ser examinado mais de perto para que uma descrição pre-
cisa da relação ideal possa ser deduzida. Para melhor se avaliar
isto, a direção real e a quantidade de força aplicada em cada
dente necessitam ser examinadas mais de perto.

Direção da Força Aplicada aos Dentes Fig. 5-9 LIGAMENTO PERIODONTAL. A maioria das fibras
Quando estudamos as estruturas de suporte que envolvem corre obliquamente do cemento até o osso. (A largura do ligamento
os dentes, é possível observarmos o seguinte: periodontal foi bastante aumentada com propósito de ilustração.)
Primeiro, tecidos ósseos não toleram forças de pres-
são.10,23,40 Em outras palavras, se a força é aplicada ao osso, o
tecido ósseo será reabsorvido. Como os dentes estão receben-
do forças oclusais constantemente, um ligamento periodontal
(LPD) está presente entre a raiz do dente e o osso alveolar para
ajudar a controlar estas forças. O LPD é composto de fibras
de tecido conjuntivo colagenoso que sustentam o dente no
alvéolo ósseo. A maioria dessas fibras corre obliquamente a
partir do cemento estendendo-se oclusalmente para se fixar
no alvéolo (Fig. 5-9).40 Quando a força é aplicada ao dente, as
fibras o sustentam e tensão é gerada na inserção alveolar. Pres-
são é uma força que os tecidos ósseos não podem aceitar, mas
a tensão (tração) na verdade estimula a formação óssea. Por
isso, o LPD é capaz de converter uma força destrutiva (pressão)
numa força aceitável (tensão). De uma maneira geral, ele pode
ser considerado como um amortecedor natural que controla as
forças de oclusão no osso.
Uma segunda observação é como o ligamento periodon-
tal aceita várias direções de força oclusal. Quando um dente
é contatado numa ponta de cúspide ou numa superfície re-
lativamente plana como a crista marginal ou o fundo de uma
Fig. 5-10 Quando as pontas das cúspides contatam superfícies pla-
fossa, a força resultante é dirigida verticalmente através do
nas, a força resultante é dirigida verticalmente através do longo eixo
longo eixo. As fibras do LPD estão alinhadas de forma que
do dente (setas). Este tipo de força é bem aceita pelo ligamento
este tipo de força possa ser bem aceita e dissipada (Fig. 5-10).40 periodontal.
Quando um dente é contatado numa vertente, no entanto,
a força resultante não é dirigida através do seu longo eixo.
Em vez disso, um componente horizontal é incorporado e
contatado de tal maneira que forças horizontais são aplica-
tende a causar inclinação (Fig. 5-11). Por esta razão, quan-
das às estruturas de suporte, no entanto, a probabilidade de
do são aplicadas forças direcionadas horizontalmente a um
efeitos patológicos é maior.
dente, muitas das fibras do LPD não estão apropriadamente O processo de direcionar as forças oclusais através do
alinhadas para controlá-las. Como o dente inclina, algumas longo eixo do dente é conhecido como carga axial. A carga
áreas do LPD são comprimidas enquanto outras são tracio- axial pode ser alcançada por dois métodos:
nadas ou distendidas. De forma geral, as forças não são efe- 1. O primeiro método se dá pelo estabelecimento de contatos
tivamente dissipadas para o osso.41-43 dentários ou sobre as pontas de cúspides ou em superfícies
O clínico deve se lembrar de que forças verticais criadas relativamente planas que estão perpendiculares ao longo
pelos contatos dentários são bem aceitas pelo LPD, mas for- eixo do dente. Estas superfícies planas podem ser as bor-
ças horizontais não podem ser efetivamente dissipadas.42 Es- das das cristas marginais ou o fundo das fossas. Com este
tas forças podem criar respostas patológicas no osso ou até tipo de contato, as forças resultantes serão direcionadas
mesmo evocar atividade neuromuscular reflexa numa tentati- através do longo eixo do dente (Fig. 5-12, A).37,44
va de evitar ou se resguardar de contatos de vertentes.37 2. O segundo método (chamado tripodização) requer que
Para resumir, se um dente é contatado de forma que as cada cúspide, ao contatar uma fossa oposta, estabeleça
forças resultantes são direcionadas através de seu longo três contatos ao redor da verdadeira ponta de cúspide.
eixo (verticalmente), o LPD é bastante eficiente em acei- Quando se consegue isso, a força resultante é direciona-
tar essas forças e o dano é menos provável. Se um dente é da através do longo eixo do dente (Fig. 5-12, B).45
84 Anatomia Funcional

pelo sistema neuromuscular, ainda que a complexidade das


articulações requeira que alguns dentes suportem a carga
A B dessas forças inaceitáveis. Dessa forma, vários fatores de-
vem ser considerados quando se identifica qual(is) dente(s)
pode(m) melhor aceitar essas forças horizontais.
O sistema de alavanca da mandíbula pode ser compa-
rado com um quebra-nozes. Quando uma noz está sendo
quebrada, ela é colocada entre as alavancas do quebra-no-
zes e a força é aplicada. Se ela for extremamente dura, será
posicionada mais perto do fulcro para aumentar a probabi-
lidade de ser quebrada. Isto demonstra que forças maiores
podem ser aplicadas a um objeto quando ele está localizado
B A próximo ao fulcro. Isto também pode ser afirmado sobre o
sistema mastigatório (Fig. 5-13). Se uma noz dura precisa ser
quebrada entre os dentes, a posição mais desejável não é
entre os dentes anteriores, mas entre os dentes posteriores,
porque, conforme a noz é posicionada mais próxima do ful-
cro (ATM) e da área das forças vetoriais (músculos masseter
Fig. 5-11 Quando dentes antagônicos se contatam nas vertentes, e pterigóideo medial), maiores serão as forças aplicadas aos
a direção da força não é através do longo eixo dos dentes. Em vez dentes posteriores do que aos dentes anteriores.46-48
disso, são estabelecidas forças de inclinação (setas) que tendem a A mandíbula, no entanto, é mais complexa. Enquanto o
causar compressão (A) de certas áreas do ligamento periodontal e fulcro do quebra-nozes é fixo, o do sistema mastigatório é
distensão (B) de outras áreas. livre para se mover. Como resultado, quando forças pesadas
são aplicadas a um objeto nos dentes posteriores, a man-
díbula é capaz de se deslocar para baixo e para frente para
Ambos os métodos eliminam as forças fora do eixo, per- obter a relação oclusal que melhor complete a tarefa deseja-
mitindo dessa forma que o ligamento periodontal absorva da. Este deslocamento dos côndilos cria uma posição man-
efetivamente as forças potencialmente nocivas ao osso e dibular instável. Grupos musculares adicionais, tais como
possa, essencialmente, reduzi-Ias. pterigóideos laterais superiores e inferiores e os temporais
são acionados para estabilizar a mandíbula, resultando num
Quantidade de Força Aplicada aos Dentes sistema mais complexo do que um simples quebra-nozes.
Os critérios para a oclusão ideal estão assim estabelecidos: pri- Entender este conceito e compreender que forças pesadas
meiro, contato homogêneo e simultâneo de todos os dentes aplicadas aos dentes podem criar alterações patológicas
possíveis deve ocorrer quando os côndilos mandibulares esti- nos leva a uma conclusão óbvia: as forças horizontais da-
verem em sua posição mais súpero-anterior, apoiados nas ver- nosas do movimento excêntrico devem ser direcionadas aos
tentes posteriores da eminência articular com os discos apro- dentes anteriores, que estão posicionados mais longe do
priadamente interpostos. Segundo, cada dente deve contatar fulcro e das forças vetoriais. Como a quantidade de força
de tal forma que as forças do fechamento sejam direcionadas que pode ser aplicada aos dentes anteriores é menor do que
através do longo eixo do dente. as que podem ser aplicadas aos dentes posteriores, a proba-
Um aspecto importante que deixou de ser discutido está bilidade de dano é minimizada.48-50
relacionado à complexidade da ATM. A ATM é capaz de ex- Quando todos os dentes anteriores são examinados, tor-
cursões laterais e protrusivas que permitem o contato den- na-se claro que os caninos são os mais adequados para rece-
tário durante os diferentes tipos de movimentos excêntricos. ber as forças horizontais que ocorrem durante os movimen-
Estas excursões laterais permitem que forças horizontais se- tos excêntricos.37,49,51,52 Eles possuem as raízes mais longas
jam aplicadas aos dentes. Conforme mencionado, forças ho- e mais largas e, portanto, a melhor proporção coroa/raiz.53
rizontais não são bem aceitas pelas estruturas de suporte e Eles também são envolvidos por osso compacto denso, o

A B

Fig. 5-12 Carga axial pode ser conseguida por (A) contatos ponta de cúspide-superfície plana ou (B)
contatos recíprocos das vertentes (chamados de tripodização).
Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal 85

A B

Fig. 5-13 A quantidade de força que pode ser gerada entre os dentes depende da distância da articulação
temporomandibular e dos vetores das forças musculares. Uma força muito maior pode ser gerada nos
dentes posteriores (A) do que nos dentes anteriores (B).

qual tolera melhor as forças do que o faz o osso medular contatos mediotrusivos podem ser destrutivos ao sistema
encontrado ao redor dos dentes posteriores.54 Outra vanta- mastigatório devido à quantidade e à direção das forças que
gem dos caninos reside no impulso sensorial e no efeito re- podem ser aplicadas na articulação e estruturas dentárias.*
sultante sobre os músculos da mastigação. Aparentemente, Alguns estudos sugeriram que contatos mediotrusivos são
menos músculos são ativados quando os caninos contatam percebidos pelo sistema neuromuscular de forma diferen-
durante os movimentos excêntricos do que quando os den- te de outros tipos de contato oclusal. Estudos EMG59,60 de-
tes posteriores contatam.55,56 Níveis menores da atividade monstram que todos os contatos dentários são, por nature-
muscular diminuiriam as forças das estruturas dentárias e za, inibitórios. Em outras palavras, a presença dos contatos
articulares, minimizando a patologia. Assim sendo, quan- dentários tende a interromper ou inibir a atividade mus-
do a mandíbula se movimenta numa excursão laterotrusi- cular. Isto é resultado dos proprioceptores e nociceptores no
va direita ou esquerda, os caninos superiores e inferiores LPD, que, quando estimulados, criam respostas inibitórias.
são os dentes apropriados para contatar e dissipar as forças Outros estudos61 EMG sugerem ainda que a presença de
horizontais enquanto desocluem ou desarticulam os den- contatos mediotrusivos nos dentes posteriores aumenta a
tes posteriores. Quando existe esta condição, o paciente é atividade muscular. Apesar de o aumento na atividade mus-
considerado como tendo guia canina ou desoclusão pelos caninos cular poder ser demonstrado, a razão da sua presença não
(Fig. 5-14). é clara. (Estes conceitos são discutidos com mais detalhes
Muitos pacientes, no entanto, não possuem os caninos
no Capítulo 7.) O que é claro, no entanto, é que contatos
numa posição apropriada para receber forças horizontais;
mediotrusivos deveriam ser evitados quando uma oclusão
outros dentes devem contatar durante os movimentos ex-
funcional ideal é estabelecida.
cêntricos. A alternativa mais favorável à guia canina é cha-
Quando a mandíbula se movimenta para frente no contato
mada de função em grupo. Na função em grupo, vários dentes
no lado de trabalho contatam durante o movimento latero- protrusivo, forças horizontais danosas podem ser aplicadas aos
trusivo. A função em grupo mais desejável consiste no cani- dentes. Como ocorre com os movimentos laterais, os dentes
no, nos pré-molares e algumas vezes na cúspide mesioves- anteriores podem receber e dissipar melhor essas forças.48,49
tibular do primeiro molar (Fig. 5-15). Qualquer contato late- Portanto, durante a protrusão, os dentes anteriores, e não os
rotrusivo mais posterior do que a porção mesial do primeiro posteriores, deveriam contatar (Fig. 5-17). Os dentes anteriores
molar não é desejável por causa da quantidade aumentada deveriam fornecer contato ou guia adequada para desocluir os
de força que pode ser criada quando os contatos se aproxi- dentes posteriores. Os contatos posteriores na protrusão pa-
mam do fulcro (ATM). recem fornecer forças desfavoráveis ao sistema mastigatório
O clínico deveria se lembrar de que os contatos cúspide devido a quantidade e direção da força que é aplicada.**
vestibular-cúspide vestibular são mais desejáveis durante os Durante esta discussão, tornou-se evidente que os den-
movimentos laterotrusivos do que os contatos cúspide lin- tes anteriores e posteriores funcionam de maneira bastan-
gual-cúspide lingual (trabalho lingual a lingual) (Fig. 5-16, A). te diferente. Os dentes posteriores se comportam de forma
Os contatos laterotrusivos (tanto na guia canina quanto
na função em grupo) precisam fornecer guia adequada para
desocluir os dentes do lado oposto do arco (mediotrusivo *Referências 12, 13, 47, 52, 57, 58.
ou lado de não-trabalho) imediatamente (Fig. 5-16, B). Os **Referências 12, 13, 47, 52, 57, 58.
86 Anatomia Funcional

A V
A L

V
L
B B

Fig. 5-14 GUIA CANINA. A, Movimento laterotrusivo. B, Apa-


rência clínica.
Fig. 5-16 A, Dentes posteriores durante um movimento latero-
trusivo. Podem ocorrer contatos entre as cúspides antagonistas
vestibulares (V) e linguais (L). Quando a guia por função em grupo
é desejável, os contatos vestibulares são utilizados. Os contatos lin-
guais não são desejáveis durante movimento excêntrico. B, Den-
tes posteriores durante um movimento mediotrusivo. Os contatos
ocorrem entre as cúspides linguais dos dentes superiores e as cús-
A pides vestibulares dos dentes inferiores.

Fig. 5-17 Movimento protrusivo com guia anterior.

Fig. 5-15 GUIA POR FUNÇÃO EM GRUPO. A, Movimento


laterotrusivo. B, Aparência clínica.
Os dentes anteriores, ao contrário dos dentes poste-
riores, estão em posição apropriada para receber as forças
dos movimentos mandibulares excêntricos. Geralmente,
bastante efetiva ao receber forças aplicadas durante o fecha- portanto, pode-se afirmar que os dentes posteriores fun-
mento da boca. Eles recebem bem estas forças basicamen- cionam mais efetivamente em parar a mandíbula durante o
te porque a posição deles no arco é tal que a força pode fechamento, enquanto os dentes anteriores funcionam mais
ser direcionada através de seus longos eixos e então mais efetivamente em guiar a mandíbula durante os movimentos
eficientemente dissipada. Os dentes anteriores, no entanto, excêntricos. Observando estas funções, torna-se claro que
não estão tão bem posicionados no arco para receber forças os dentes posteriores deveriam contatar ligeiramente com
pesadas. Eles estão normalmente posicionados num ângulo mais força do que os dentes anteriores, quando os dentes
labial em relação à direção de fechamento, de forma que a estão ocluídos em MIH. Esta condição é descrita como oclu-
carga axial é quase impossível.53,55 Se os dentes anteriores são mutuamente protegida.51,52
superiores receberem contatos oclusais pesados durante o
fechamento, existe uma grande probabilidade de suas es- Considerações Posturais e Contatos Dentários Funcionais
truturas de suporte não serem capazes de tolerar as forças Como discutido no Capítulo 4, a posição postural da mandí-
e eles serem deslocados labialmente. Isto é um achado co- bula é aquela mantida durante períodos de inatividade. Essa
mum em pacientes que perderam suporte dentário posterior se encontra geralmente de 2 a 4 mm abaixo da MIH e pode
(colapso posterior da mordida) (Fig. 5-18). ser influenciada em certo grau pela posição da cabeça. O
Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal 87

restaurações anteriores, como nas coroas de porcelana. A


falha no entendimento e na avaliação desta posição pode
levar a fratura das coroas.

A
RESUMO DA OCLUSÃO FUNCIONAL IDEAL
Com base nos conceitos apresentados neste capítulo, um
resumo das condições oclusais funcionais mais favoráveis
pode ser estabelecido. As seguintes condições parecem ser
as menos patogênicas para o maior número de pacientes
durante o período mais longo:
1. Quando a boca fecha, os côndilos estão na sua posição
mais súpero-anterior (i.e., posição ME), apoiados nas ver-
tentes posteriores das eminências articulares com os dis-
B
cos interpostos apropriadamente. Nesta posição existem
contatos homogêneos e simultâneos de todos os dentes
posteriores. Os dentes anteriores também contatam, po-
rém mais suavemente do que os dentes posteriores.
2. Todos os contatos dentários exercem carga axial a partir
das forças oclusais.
3. Quando a mandíbula realiza movimentos laterotrusivos,
Fig. 5-18 Contatos oclusais pesados nos dentes anteriores podem as guias adequadas do lado laterotrusivo (de trabalho)
ocorrer quando o suporte dentário posterior é perdido. Os dentes estão presentes para desocluir o lado mediotrusivo (de
anteriores superiores não estão alinhados corretamente para rece- não-trabalho) imediatamente. A guia mais desejável é
ber forças mandibulares de fechamento. Estes contatos freqüente- fornecida pelos caninos (guia canina).
mente levam ao deslocamento vestibular ou abertura em leque dos 4. Quando a mandíbula realiza movimento protrusivo, as
dentes anteriores superiores. B, Colapso da mordida posterior. Os guias adequadas estão presentes nos dentes anteriores
dentes posteriores foram perdidos, resultando numa abertura em para desocluir todos os dentes posteriores imediata-
leque dos dentes anteriores. A abertura vestibular levou a um au- mente.
mento do espaço interdental proximal ao incisivo lateral superior. 5. Na posição de cabeça ereta e na posição alerta de ali-
mentação, os contatos dentários posteriores são mais
grau em que ela é afetada pela posição da cabeça e os con- fortes do que os contatos dentários anteriores.
tatos oclusais resultantes devem ser considerados quando
uma condição oclusal ideal é estabelecida.62,63 Na posição
de cabeça ereta normal, assim como na posição alerta de ali-
mentação (cabeça para frente a aproximadamente 30 graus),
os dentes posteriores deveriam contatar mais fortemente do Referências
que os dentes anteriores (oclusão mutuamente protegida).
Se uma condição oclusal é estabelecida com o paciente re- 1. Dorland’s illustrated medical dictionary, ed 30, Philadelphia, 2003,
clinado na cadeira, a posição postural da mandíbula e a Saunders, p 1298.
2. Angle EH: Classification of malocclusion, Dent Cosmos 41:248-264,
condição oclusal resultante podem ficar ligeiramente orien-
1899.
tadas posteriormente. Quando o paciente se senta ou assu- 3. Sears VH: Balanced occlusions, J Am Dent Assoc 12: 1448-1453,
me a posição alerta de alimentação, qualquer alteração na 1925.
posição postural e seu efeito nos contatos oclusais devem 4. Young JL: Physiologic occlusion, J Am Dent Assoc 13: 1089-1093,
ser avaliados. Se na posição de cabeça ereta ou na posição 1926.
alerta de alimentação a mandíbula do paciente assume uma 5. Meyer FS: Cast bridgework in functional occlusion, J Am Dent Assoc
posição postural ligeiramente anterior, a atividade dos mús- 20:1015-1019, 1933.
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culos elevadores irá resultar em contatos dentários ante-
dentition, N Y Dent J 13:455-463, 1947.
riores pesados. Quando isto ocorre, os contatos anteriores 7. Stallard H, Stuart C: Concepts of occlusion, Dent Clin North Am
devem ser reduzidos até os dentes posteriores contatarem November:591-601, 1963.
novamente com mais força durante o fechamento normal. 8. Ramfjord SP, Ash MM: Occlusion, ed 3, Philadelphia, 1983,
Este conceito é chamado de envelope anterior de função. Quando Saunders, pp 129-136.
esta suave alteração na posição mandibular não é conside- 9. Boucher CO: Current clinical dental terminology, St Louis, 1963,
Mosby.
rada, os contatos dentários anteriores pesados resultantes
10. Posselt U: Studies in the mobility of the human mandible, Acta
podem levar ao desenvolvimento de padrões de desgaste Odontol Scand 10(Suppl):19-27, 1952.
funcionais nos dentes anteriores. Isto não é verdadeiro para 11. Boucher CO: Swenson’s complete dentures, St Louis, 1970, Mosby, p
todos os pacientes, mas é difícil prever qual paciente irá 112.
demonstrar esta resposta. Isto é especialmente importante 12. Ramfjord SP: Dysfunctional temporomandibular joint and muscle
para o dentista restaurador, que quer minimizar forças nas pain, J Prosthet Dent 11:353-362, 1961.
88 Anatomia Funcional

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Determinantes da
Morfologia Oclusal 6
C A P Í T U L O

“O desenvolvimento dentário que, com sucesso, permite o funciona- Geralmente, o ângulo da guia condilar gerado pelo côn-
mento mastigatório eficiente é básico para a Odontologia e para a dilo orbitante quando a mandíbula se movimenta lateral-
sobrevivência.” mente é maior do que quando a mandíbula protrui continu-
– JPO amente para a frente. Isto se deve ao fato de que a parede
medial da fossa mandibular é geralmente mais inclinada do

N a saúde, a anatomia oclusal dos dentes funciona


em harmonia com as estruturas que controlam os
padrões de movimento da mandíbula. As estrutu-
ras que determinam esses padrões são as articulações tem-
poromandibulares (ATMs) e os dentes anteriores. Durante
que a eminência articular da fossa diretamente anterior ao
côndilo.
As duas ATMs fornecem a guia para a porção posterior
da mandíbula e são responsáveis por determinar o tipo de
movimento mandibular posterior. Elas já foram chamadas,
qualquer movimento, as relações anatômicas singulares portanto, de FCPs do movimento mandibular. A guia condilar é
destas estruturas se combinam para determinar uma tra- considerada um fator fixo porque em um paciente saudável
jetória precisa e reproduzível. Para manter a harmonia ela permanece inalterada. Ela pode ser alterada, no entan-
desta condição oclusal, os dentes posteriores devem passar to, sob certas condições (trauma, doença ou procedimento
perto, mas não devem contatar os dentes opostos durante cirúrgico).
os movimentos mandibulares. É importante que o clínico
examine cada uma dessas estruturas cuidadosamente e
observe como a forma anatômica de cada estrutura pode FATORES DE CONTROLE ANTERIOR
determinar a morfologia oclusal necessária para alcançar
uma relação oclusal ideal. As estruturas que controlam o
(GUIA ANTERIOR)
movimento mandibular são divididas em dois tipos: (1)
aquelas que influenciam o movimento da região posterior Assim como as ATMs determinam ou controlam a manei-
da mandíbula e (2) aquelas que influenciam o movimento da ra na qual a porção posterior da mandíbula se movimenta,
região anterior da mandíbula. As ATMs são consideradas os dentes anteriores determinam como a porção anterior se
os fatores de controle posterior (FCPs) e os dentes anteriores movimenta. Quando a mandíbula protrui ou se movimen-
são considerados os fatores de controle anterior (FCAs). Os ta lateralmente, as bordas incisais dos dentes inferiores
dentes posteriores estão localizados entre esses dois fato- ocluem com as superfícies palatinas dos dentes anteriores
res de controle e, portanto, podem ser afetados por ambos, superiores. A inclinação dessas superfícies palatinas deter-
em graus variados. mina a quantidade de movimento vertical da mandíbula. Se
as superfícies forem muito inclinadas, a porção anterior da
mandíbula irá fazer um trajeto bem inclinado. Se os dentes
anteriores tiverem pouco traspasse vertical, eles irão forne-
FATORES DE CONTROLE POSTERIOR
cer pouca guia vertical durante o movimento mandibular.
(GUIA CONDILAR) A guia anterior não é considerada um fator fixo, mas um
fator variável. Ela pode ser alterada por procedimentos den-
À medida que o côndilo sai da posição de relação cêntrica, tários como restaurações, ortodontia e extrações. Ela tam-
ele descende ao longo da eminência articular da fossa man- bém pode ser alterada por condições patológicas tais como
dibular. A proporção na qual ele se movimenta inferiormen- cáries, hábitos e desgaste dentário.
te enquanto a mandíbula está sendo protruída depende da
angulação da eminência articular. Se a superfície for muito
angulada, o côndilo irá descrever um trajeto inclinado verti- ENTENDENDO OS FATORES DE CONTROLE
calmente. Se ela for mais plana, o côndilo irá descrever um
trajeto que é menos inclinado verticalmente. O ângulo no Para entender a influência do movimento mandibular na
qual o côndilo se afasta do plano horizontal de referência é morfologia oclusal dos dentes posteriores, devem-se con-
chamado de ângulo da guia condilar. siderar os fatores que influenciam o movimento mandibu-

89
90 Anatomia Funcional

lar. Como discutido no Capítulo 4, o movimento mandibular ência do FCA no seu movimento). Um ponto eqüidistante
é determinado pelas características anatômicas tanto das entre estes fatores irá se afastar do plano horizontal num
ATMs posteriormente como dos dentes anteriores anterior- ângulo de aproximadamente 51 graus (que é a metade do
mente. Variações na anatomia das ATMs e dos dentes an- caminho entre 45 e 57 graus) e um ponto que seja 25% mais
teriores podem levar a alterações no padrão de movimento perto do FCA do que do FCP se afastará do plano horizontal
da mandíbula. Se os critérios para uma oclusão funcional num ângulo de 54 graus (um quarto do caminho entre 57 e
ideal forem observados, as características morfológicas de 45 graus).
cada dente posterior devem estar em harmonia com aquelas Para examinar a influência de qualquer variação anatô-
do dente ou dentes opostos durante todos os movimentos mica no padrão do movimento da mandíbula, é necessário
mandibulares excêntricos. Assim sendo, a morfologia exata controlar todos os fatores, exceto aquele que está sendo
do dente é influenciada pelo trajeto que ele descreve em examinado. Lembre-se de que o significado das guias con-
relação ao dente ou dentes opostos. dilar e anterior está na maneira pela qual elas influenciam
A relação dos dentes posteriores com os fatores de con- na forma dos dentes posteriores. Como a superfície oclusal
trole influencia o movimento exato do dente. Isto significa pode ser afetada de duas maneiras (altura e largura), é na-
que quanto mais perto da ATM o dente está, mais a anatomia tural separar a influência estrutural do movimento mandi-
articular irá influenciar seus movimentos excêntricos e menos bular em fatores que influenciam os componentes verticais
a anatomia dos dentes anteriores irá influenciar seu movimen- e aqueles que influenciam os componentes horizontais. A
to. Da mesma forma, quanto mais perto um dente específico anatomia da superfície oclusal também é influenciada pela
está dos dentes anteriores, mais a anatomia dos dentes ante- sua relação com o dente que passa por ela durante o movi-
riores irá influenciar seu movimento e menos a anatomia da mento. Portanto, a posição do dente em relação ao centro
ATM irá influenciar aquele movimento. de rotação também é discutida.
As superfícies oclusais dos dentes posteriores consistem
em uma série de cúspides com dimensões vertical e hori-
zontal. As cúspides são formadas por cristas convexas que
DETERMINANTES VERTICAIS DA
variam em inclinação (dimensão vertical) e direção (dimen-
são horizontal). MORFOLOGIA OCLUSAL
O movimento mandibular tem tanto um componente
vertical como horizontal e é a relação ou a razão entre esses Os fatores que influenciam as alturas das cúspides e as pro-
componentes que é significativa no estudo do movimento fundidades da fossa são os determinantes verticais da mor-
mandibular. O componente vertical é uma função do mo- fologia oclusal. A altura da cúspide e a distância que ela se
vimento súpero-inferior, e o componente horizontal uma estende para dentro da fossa oposta são determinadas por
função do movimento ântero-posterior. Se um côndilo se três fatores:
movimenta duas unidades para baixo à medida que ele se mo- 1. O FCA do movimento mandibular (i.e., guia anterior).
vimenta duas unidades para a frente, ele se afasta de um 2. O FCP do movimento mandibular (i.e., guia condilar).
plano horizontal de referência num ângulo de 45 graus. Se 3. A proximidade da cúspide a estes fatores de controle.
ele se movimenta duas unidades para baixo e uma unidade As cúspides cêntricas posteriores são geralmente desen-
para a frente, ele se afasta deste plano num ângulo de apro- volvidas para desocluir durante os movimentos mandibula-
ximadamente 64 graus. É o ângulo de desvio do plano hori- res excêntricos, mas para contatar na posição de intercuspi-
zontal de referência que os clínicos estudam no movimento dação. Para isso ocorrer, elas devem ser longas o suficiente
mandibular. para contatar na posição de intercuspidação, mas não ex-
A Fig. 6-1 representa a mandíbula enquanto ela se movi- cessivamente longas a ponto de contatarem durante os mo-
menta quatro unidades num plano horizontal e zero unida- vimentos excêntricos.
de no plano vertical, resultando num afastamento horizon-
tal de zero grau. A Fig. 6-2 mostra a mandíbula se movendo
EFEITO DA GUIA CONDILAR (ÂNGULO DA
quatro unidades no plano horizontal e quatro unidades no
plano vertical. O resultado aqui é um afastamento do plano
EMINÊNCIA) NA ALTURA DA CÚSPIDE
horizontal de 45 graus. Quando a mandíbula é protruída, o côndilo descende pela
Na Fig. 6-3, a mandíbula se movimenta quatro unidades eminência articular. Sua descida em relação a um plano de
no plano horizontal, mas no plano vertical o FCP se movi- referência horizontal é determinada pela inclinação da emi-
menta quatro unidades e o FCA se movimenta seis unida- nência. Quanto mais inclinada a eminência, mais o côndilo
des. Isto resulta em um movimento em 45 graus do FCP e em é forçado a se movimentar inferiormente, à medida que ele
um movimento de 57 graus do FCA. Os pontos entre esses se move anteriormente. Isto resulta num maior movimento
fatores irão se afastar do plano horizontal em quantidades vertical do côndilo, mandíbula e dentes inferiores.
variadas, dependendo de sua proximidade com cada fator. Na Fig. 6-4 o côndilo se afasta do plano de referência
Quanto mais perto um ponto estiver do FCP, por exemplo, horizontal num ângulo de 45 graus. Para simplificar a visu-
mais seu movimento se aproximará de 45 graus (por causa alização, a guia anterior é desenhada num ângulo igual. A
da grande influência do FCP no seu movimento). Da mesma ponta da cúspide do pré-molar "A" vai se afastar do plano
forma, quanto mais perto um ponto estiver do FCA, mais seu horizontal de referência num ângulo de 45 graus. Para evitar
movimento se aproximará de 57 graus (devido à maior influ- contato excêntrico entre o pré-molar "A" e o pré-molar "B"
Determinantes da Morfologia Oclusal 91

FCP quatro unidades para a frente


zero unidade para baixo

Unidades de PRH
movimento
vertical

FCA quatro unidades


para a frente
PRH
zero unidade para baixo
Unidades de
movimento vertical

Unidades de
movimento horizontal

Fig. 6-1 Plano de referência horizontal (PRH) da mandíbula em ambos os fatores de controle, posterior
(FCP) e anterior (FCA). A mandíbula se movimenta horizontalmente quatro unidades a partir de uma posição
demarcada pela linha pontilhada. Não ocorre movimento vertical. A linha contínua representa a posição da
mandíbula após o movimento.

FCP quatro unidades para a frente Fig. 6-2 Movimento da mandíbula qua-
zero unidade para baixo tro unidades horizontalmente e quatro
unidades verticalmente em ambos os
45 fatores de controle, posterior (FCP) e
PRH
anterior (FCA). Quando a mandíbula se
movimenta quatro unidades para baixo,
ela se movimenta ao mesmo tempo qua-
tro unidades para a frente. O resultado
final é que ela fica num ângulo de 45
graus em relação ao plano horizontal de
FCA quatro unidades
para a frente referência. Como tanto os FCA como os
PRH FCP estão fazendo a mandíbula se movi-
zero unidade para baixo
mentar ao mesmo tempo, cada ponto
45 da mandíbula está num ângulo de 45
graus em relação ao plano de referência
45 horizontal (PRH) no final da excursão
mandibular.

num movimento protrusivo, a inclinação da cúspide deve ter do no Capítulo 3, ela consiste nos traspasses vertical e hori-
menos de 45 graus. zontal dos dentes anteriores. Para ilustrar sua influência no
Na Fig. 6-5, a guia condilar e a guia anterior estão dese- movimento mandibular e assim na forma oclusal dos dentes
nhadas como estando a 60 graus em relação ao plano hori- posteriores, algumas combinações dos traspasses vertical e
zontal de referência. Com estes determinantes verticais mais horizontal aparecem na Fig. 6-6.
inclinados, o pré-molar "A" vai se distanciar do pré-molar Os exemplos A, B e C apresentam relações anteriores
"B" num ângulo de 60 graus, resultando em cúspides mais que mantêm quantidades iguais de traspasse vertical. Com-
longas. Portanto, um ângulo mais acentuado da eminência parando as mudanças no traspasse horizontal, pode-se ob-
(guia condilar) vai permitir cúspides posteriores mais incli- servar que, à medida que o traspasse horizontal aumenta, o
nadas. ângulo da guia anterior diminui.
Os exemplos D, E e F mostram a relação anterior que
mantém quantidades iguais de traspasse horizontal, mas
EFEITOS DA GUIA ANTERIOR NA ALTURA variadas quantidades de traspasse vertical. Comparando as
DA CÚSPIDE alterações no traspasse vertical, pode-se observar que quan-
A guia anterior é uma função do relacionamento entre os do o traspasse vertical aumenta, o ângulo da guia anterior
dentes anteriores superiores e inferiores. Como apresenta- aumenta.
92 Anatomia Funcional

FCP quatro unidades para a frente


zero unidade para baixo
45⬚
PRH

FCA quatro unidades


PRH para a frente
seis unidades para baixo
57⬚
x y
51⬚ 54⬚

Fig. 6-3 MOVIMENTO RESULTANTE DA MANDÍBULA QUANDO OS FATORES CONTRO-


LADORES NÃO SÃO IGUAIS. O fator de controle posterior (FCP) causa uma movimentação da porção
posterior da mandíbula quatro unidades para a frente (horizontalmente) e quatro unidades para baixo (ver-
ticalmente). No entanto, o fator de controle anterior (FCA) leva a parte anterior da mandíbula a se mover
quatro unidades para frente e seis unidades para baixo. Dessa forma, a porção posterior está se distanciando
do plano de referência num ângulo de 45 graus, e a porção anterior está se distanciando num ângulo de 57
graus. Um ponto (x) que é eqüidistante dos fatores de controle vai se mover num ângulo de 51 graus em
relação ao plano de referência. Outro ponto (y) que está um quarto mais perto do FCA do que do FCP vai
se mover num ângulo de 54 graus. Dessa forma, pode-se observar que quanto mais perto o ponto está do
fator de controle, mais seu movimento é influenciado pelo fator.

45

A 45
Fig. 6-4 A, Os fatores de controle
anterior e posterior são os mesmos,
fazendo a mandíbula se afastar do pla-
no de referência num ângulo de 45
graus. B, Para o pré-molar A ser de-
socluído do pré-molar B durante um
movimento protrusivo, as vertentes
da cúspide devem estar num ângulo
menor que 45 graus.

45 45
B 45
45

A B
Determinantes da Morfologia Oclusal 93

A
60

Fig. 6-5 A, Os fatores de controle 60


anterior e posterior são idênticos
e levam a mandíbula a se distanciar
do plano de referência num ângulo
de 60 graus. B, Para o pré-molar
A desocluir do pré-molar B durante
o movimento protrusivo, as verten-
tes de cúspide devem ter angulação
menor que 60 graus. Dessa forma, B
pode ser notado que fatores de
controle anterior e posterior mais
inclinados permitem cúspides pos- 60 60
teriores mais inclinadas.
60

60

A B

Como o movimento mandibular é determinado em gran- 25 graus, o que resulta na necessidade de cúspides posterio-
de extensão pela guia anterior, alterações nos traspasses res mais planas de maneira que o contato dentário posterior
vertical e horizontal dos dentes anteriores causam mudan- seja evitado. Quando o movimento dentário é comparado
ças nos padrões de movimento vertical da mandíbula. Um ao plano de oclusão (POB), pode-se notar que o afastamento
aumento no traspasse horizontal leva a uma diminuição na desse plano é de 60 graus. Os dentes posteriores, dessa for-
angulação da guia anterior, menos componente vertical para ma, podem ter cúspides mais longas, e nós determinamos
o movimento mandibular e cúspides posteriores mais pla- que, à medida que o plano de oclusão torna-se quase para-
nas. Um aumento no traspasse vertical produz um aumen- lelo ao ângulo da eminência, as cúspides posteriores devem
to na angulação da guia anterior, mais componente vertical ser mais curtas.
para o movimento mandibular e cúspides posteriores mais
inclinadas.
EFEITO DA CURVA DE SPEE
NA ALTURA DA CÚSPIDE
EFEITO DO PLANO DE OCLUSÃO NA
Quando observada no plano lateral, a curva de Spee é uma
ALTURA DA CÚSPIDE curva ântero-posterior que se estende da ponta do canino
O plano de oclusão é uma linha imaginária que toca as bor- inferior ao longo das pontas das cúspides vestibulares dos
das incisais dos dentes anteriores superiores e as cúspides dentes posteriores inferiores. Sua curvatura pode ser des-
dos dentes posteriores superiores. A relação do plano de crita em termos de comprimento do raio da curva. Com um
oclusão com o ângulo da eminência influencia a angulação raio curto, a curva será mais aguda do que com um raio mais
das cúspides. Quando o movimento de um dente inferior longo (Fig. 6-8).
é observado em relação ao plano de oclusão, mais do que O grau de curvatura da curva de Spee influencia a altu-
em relação ao plano horizontal de referência, a influência do ra das cúspides posteriores que vão funcionar em harmonia
plano de oclusão pode ser notada. com o movimento mandibular. Na Fig. 6-9, a mandíbula está
Na Fig. 6-7, a guia condilar e a guia anterior estão com- se afastando do plano horizontal de referência num ângulo
binadas para produzir um movimento de 45 graus de um de 45 graus. O afastamento dos dentes posteriores supe-
dente inferior quando comparado ao plano de referência riores irá variar dependendo da curvatura da curva de Spee.
horizontal. No entanto, quando o movimento de 45 graus é Sendo o raio curto, o ângulo no qual os dentes inferiores se
comparado a um plano de oclusão (POA), pode-se notar que afastam dos dentes superiores será maior do que com um
o dente está se afastando do plano num ângulo de somente raio longo.
94 Anatomia Funcional

A B C

TV

28

41 38

TH

D E F

TV

21
38
56

TH

Fig. 6-6 O ângulo da guia anterior é alterado pelas variações do traspasse horizontal e vertical. De A até
C o traspasse horizontal (TH) varia, enquanto o traspasse vertical (TV) permanece constante. Quando o TH
aumenta, o ângulo da guia anterior diminui. De D até F o TV varia, enquanto o TH permanece constante.
Quando o TV aumenta, o ângulo da guia anterior aumenta.

A orientação da curva de Spee, conforme determinada que os dentes posteriores (especialmente os molares) po-
pelo relacionamento do seu raio com o plano horizontal dem ter cúspides mais longas.
de referência, também irá influenciar o quanto a altura da
cúspide de um dente posterior será afetada. Na Fig. 6-10,
A, o raio da curva forma um ângulo de 90 graus com um
EFEITO DO MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO
plano de referência horizontal constante. Os molares (que
estão localizados distal ao raio) vão ter cúspides mais cur-
LATERAL MANDIBULAR NA ALTURA DA
tas, enquanto que os pré-molares (localizados na mesial)
CÚSPIDE
vão ter cúspides mais longas. Na Fig. 6-10, B, o raio forma O movimento de translação lateral mandibular é um movi-
um ângulo de 60 graus em relação a um plano horizontal de mento lateraI do corpo da mandíbula que ocorre durante
referência (rotacionando a curva de Spee mais para a frente). os movimentos laterais (anteriormente chamado de movi-
Movendo a curva mais para a frente em relação ao plano ho- mento de Bennett). Durante uma excursão lateral, o côndilo
rizontal, pode-se observar que todos os dentes posteriores orbitante se movimenta para baixo, para frente e para den-
(pré-molares e molares) vão ter cúspides mais curtas. Na Fig. tro da fossa mandibular ao redor dos eixos localizados no
6-10, C, se uma linha perpendicular ao plano de referência côndilo oposto (que rotaciona). O grau do movimento para
horizontal constante for rotacionada posteriormente (curva dentro do côndilo orbitante é determinado por dois fatores:
de Spee localizada mais posteriormente), pode-se observar (1) morfologia da parede medial da fossa mandibular e (2)
Determinantes da Morfologia Oclusal 95

45

Fig. 6-7 A, Os fatores de controle


anterior e posterior criam um movi-
mento mandibular de 45 graus em
A 45
relação ao plano de referência hori-
zontal. B, O dente se movimenta
num ângulo de 45 graus em relação
ao plano de referência (PHR). No
entanto, se um plano de oclusão (POA)
estiver angulado, o dente irá se afastar
do plano de referência em apenas 25
graus. Dessa forma, as cúspides devem POB
ser relativamente planas para serem
desocluídas durante o movimento
protrusivo. Quando o ângulo no qual 15
o dente se movimenta durante um PHR
45 60
movimento protrusivo é comparado
a outro plano de oclusão (POB) uma
discrepância muito maior é evidente
(45 + 15 = 60 graus). Isto permite que
B POA
haja cúspides posteriores mais altas e 25
mais anguladas.

A B

Fig. 6-8 CURVA DE SPEE. A, Um raio longo leva a um plano oclusal mais plano. B, Um raio mais curto
leva a um plano de oclusão mais agudo.

porção horizontal interna do ligamento temporomandibular fossa mandibular permanece medial a um arco ao redor do
(TM), que se insere no pólo lateral do côndilo de rotação. Se eixo do côndilo de rotação (Fig. 6-12). Quando isto ocorre,
o ligamento TM do côndilo de rotação for muito firme e a o côndilo orbitante se move para dentro da parede medial e
parede medial muito próxima do côndilo orbitante, um mo- produz um movimento de translação lateral mandibular.
vimento puro de arco será realizado ao redor do eixo de rota- O movimento de translação lateral tem três atributos:
ção do côndilo de rotação. Quando existe esta condição, ne- quantidade, momento e direção. A quantidade e o momen-
nhuma translação lateral da mandíbula ocorre (e, portanto, to são determinados em parte pelo grau no qual a parede
nenhum movimento de translação lateral mandibular) (Fig. medial da fossa mandibular se afasta medialmente do arco
6-11). Tal condição raramente ocorre. Mais freqüentemente em torno do eixo no côndilo de rotação. Eles também são
há uma frouxidão do ligamento TM e a parede medial da determinados pelo grau de movimento lateral do côndilo de
96 Anatomia Funcional

45 45

A B
45 45

Fig. 6-9 A mandíbula está se distanciando do plano horizontal de referência num ângulo de 45 graus.
Quanto mais plano o ângulo de oclusão (A), maior será o ângulo no qual os dentes posteriores inferiores
se distanciarão dos dentes posteriores superiores e, dessa forma, mais altas podem ser as cúspides. Quanto
mais agudo o plano de oclusão (B), menor será o ângulo dos dentes posteriores inferiores e mais planos
os dentes podem ser.

B C

Fig. 6-10 ORIENTAÇÃO DA CURVA DE SPEE. A, Raio perpendicular ao plano de referência hori-
zontal. Os dentes posteriores localizados distalmente ao raio necessitarão de cúspides mais curtas do
que aqueles localizados mesial ao raio. B, Se o plano de oclusão for rotacionado posteriormente, pode-se
observar que mais dentes posteriores serão posicionados distalmente à linha perpendicular em relação ao
plano de referência e podem ter cúspides mais curtas. C, Se o plano for rotacionado mais anteriormente,
pode-se notar que um número maior de dentes posteriores serão posicionados mesial à linha perpendicular
e podem ter cúspides mais altas.

rotação permitido pelo ligamento TM. Quanto mais medial Efeito da Quantidade do Movimento de Translação
estiver a parede do pólo medial do côndilo orbitante, maior Lateral na Altura da Cúspide
será a quantidade de movimento de translação lateral (Fig. Como acabamos de afirmar, a quantidade de movimento
6-13), e quanto mais frouxo estiver o ligamento TM ligado de translação lateral é determinada pela tensão da porção
ao côndilo de rotação, maior será o movimento de trans- horizontal interna do ligamento TM inserido no côndilo de
lação lateral. A direção do movimento de translação lateral rotação, assim como pelo grau no qual a parede medial da
depende primariamente da direção tomada pelo côndilo de fossa mandibular está afastada do pólo medial do côndilo
rotação durante o movimento de corpo (Fig. 6-14). orbitante. Quanto mais frouxo este ligamento e maior seu
Determinantes da Morfologia Oclusal 97

Parede medial Parede medial


.
Ligamento
TM firme Ligamento
TM firme

Fig. 6-11 Com a proximidade da parede medial e um ligamento Fig. 6-12 Quando há espaço entre a parede medial e o pólo medial
temporomandibular (TM) firme, não há movimento de translação do côndilo orbitante e o ligamento temporomandibular (TM) per-
lateral. mite algum movimento do côndilo de rotação, um movimento de
translação lateral ocorre.

afastamento, maior será a quantidade de movimento de


translação lateral mandibular. À medida que o movimento
de translação lateral aumenta, o movimento de corpo da
mandíbula obriga as cúspides posteriores a serem menores 3 21
para permitir a translação lateral sem criar contatos entre os
dentes posteriores inferiores e superiores (Fig. 6-15). 321 321

Efeito da Direção do Movimento de Translação Lateral na


Altura da Cúspide
A direção de deslocamento do côndilo de rotação durante
um movimento de translação lateral é determinada pela
morfologia e inserções ligamentosas da articulação TM
que sofrerá a rotação. O movimento ocorre num cone de 60
graus (ou menos), cujo ápice se localiza no eixo de rotação
(Fig. 6-16). Assim sendo, além do movimento lateral, o côn-
dilo de rotação também pode se mover numa direção (1)
superior, (2) inferior, (3) anterior ou (4) posterior. Além dis-
so, combinações destas podem ocorrer. Em outras palavras,
os deslocamentos podem ser látero-súpero-anterior, látero-
ínfero-posterior e assim por diante. Fig. 6-13 Quanto mais medial a parede medial estiver do côndilo,
O movimento vertical do côndilo de rotação durante um maior será o movimento de translação lateral. Portanto, quando a
movimento de translação lateral (p. ex., os movimentos su- parede medial estiver na posição 3, ela permitirá uma maior trans-
periores e inferiores) é importante como determinante da lação lateral da mandíbula do que na posição 1.
altura da cúspide e profundidade da fossa (Fig. 6-17). Desta
forma, um movimento látero-superior do côndilo de rota-
ção irá requerer cúspides posteriores mais curtas do que um translação lateral (quantidade, direção e momento), o últi-
movimento lateral reto; da mesma forma, um movimento mo tem a maior influência na morfologia oclusal dos dentes
látero-inferior irá permitir cúspides posteriores mais longas posteriores. Se o momento ocorre tarde e as cúspides su-
do que um movimento lateral reto. periores e inferiores se encontram além do limite funcional,
a quantidade e direção do movimento de translação lateral
Efeito do Momento do Movimento de Translação Lateral terão pouca ou nenhuma influência na morfologia oclusal.
na Altura da Cúspide No entanto, se o momento deste movimento ocorre cedo
O momento do movimento de translação lateral depende da no movimento laterotrusivo, a quantidade e direção do mo-
parede medial adjacente ao côndilo orbitante e da inserção vimento de translação lateral irão certamente influenciar a
do ligamento TM ao côndilo de rotação. Estas duas condi- morfologia oclusal.
ções determinam quando este movimento ocorre durante Quando o movimento de translação lateral ocorre pre-
uma excursão lateral. Dos três atributos do movimento de cocemente, um deslocamento pode ser observado antes
98 Anatomia Funcional

1
2

12 3 21

3 3
21 21

Fig. 6-15 Quanto maior o movimento de translação lateral, mais


Fig. 6-14 A direção do movimento de translação lateral é determina- curtas as cúspides posteriores. A trajetória 3 irá requerer cúspides
da pela direção tomada pelo côndilo de rotação. Quando o côndilo mais curtas do que a trajetória 1.
de rotação segue a trajetória 1, a fossa central e os dentes neces-
sitarão ser mais largos do que os da trajetória 2, para desocluir os
dentes opostos.

60

mesmo de o côndilo começar a transladar da fossa. Isto é


chamado de movimento de translação lateral imediato ou desloca-
mento lateral imediato (Fig. 6-18). Se isto ocorre em conjunção
com um movimento excêntrico, o movimento é conhecido
como movimento de translação lateral progressivo ou deslocamento la-
teral progressivo. Quanto mais imediato ocorre o deslocamen-
to lateral, mais curtos serão os dentes posteriores.

DETERMINANTES HORIZONTAIS DA
MORFOLOGIA OCLUSAL

Os determinantes horizontais da morfologia oclusal incluem


as relações que influenciam a direção das cristas e sulcos
Fig. 6-16 O côndilo de rotação é capaz de mover-se lateralmente
nas superfícies oclusais. Como durante os movimentos ex-
dentro de uma área de um cone de 60 graus durante o movimento
cêntricos as cúspides deslizam entre as cristas e sobre os
de translação lateral.
sulcos, os determinantes horizontais também influenciam a
localização das cúspides.
Cada ponta de cúspide cêntrica gera trajetos tanto la-
terotrusivos como mediotrusivos sobre os dentes antagôni- mado pelos traçados laterotrusivo e mediotrusivo (Fig. 6-20).
cos. Cada trajeto representa uma parte do arco formado pela Isto acontece sempre, não importando se os dentes superio-
cúspide rotacionando em volta do côndilo de rotação (Fig. res ou inferiores estão sendo considerados. Na realidade, os
6-19). Os ângulos formados por essas trajetórias podem ser ângulos aumentam à medida que a distância do côndilo de
comparados e vão variar de acordo com a relação do ângulo rotação é aumentada, uma vez que os trajetos mandibula-
com certas estruturas anatômicas. res estão sendo gerados mais mesialmente (Fig. 6-20, A) e
os trajetos maxilares estão sendo gerados mais distalmente
(Fig. 6-20, B).
EFEITO DA DISTÂNCIA DO CÔNDILO
DE ROTAÇÃO NA DIREÇÃO DAS CRISTAS
E SULCOS EFEITO DA DISTÂNCIA DO PLANO SAGITAL
Como a posição do dente varia em relação ao eixo de rota-
MEDIANO NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E
ção da mandíbula (i.e., o côndilo de rotação), irão ocorrer
SULCOS
variações nos ângulos formados pelos trajetos laterotrusivo A relação do dente com o plano sagital mediano também irá
e mediotrusivo. Quanto maior a distância do dente para o influenciar os trajetos laterotrusivos e mediotrusivos gera-
eixo de rotação (côndilo de rotação), maior será o ângulo for- dos no dente pela cúspide cêntrica antagônica.
Determinantes da Morfologia Oclusal 99

1
A B
2
3

A
B
1
2 1 A
3 2 B
3 A
B
B A

Fig. 6-19 O trajeto que a cúspide de um dente segue para transpor


Fig. 6-17 Quanto mais superior o movimento de translação lateral
o dente antagônico é o resultado da sua distância (raio) ao côndilo
do côndilo de rotação (1), mais curtas serão as cúspides posterio-
de rotação. Trajeto mediotrusivo (A) e trajeto laterotrusivo (B).
res. Quanto mais inferior o movimento de translação lateral (3),
mais altas serão as cúspides posteriores.
pontas de cúspide cêntricas. O posicionamento do dente a
uma distância maior do côndilo de rotação, porém mais
próximo do plano sagital mediano, faria com que o último
determinante anulasse a influência do primeiro. O maior
ângulo entre os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo seria
1 gerado pelos dentes posicionados na arcada dentária a uma
2
boa distância tanto do côndilo de rotação como do plano
sagital mediano. Ao contrário, os ângulos menores seriam
gerados pelos dentes mais próximos tanto do côndilo de ro-
tação como do plano sagital mediano.
Devido à curvatura da arcada dentária, o seguinte pode
ser observado: geralmente, à medida que a distância de um
1 1
2 2 dente ao côndilo de rotação aumenta, sua distância do pla-
no sagital mediano diminui. No entanto, como a distância
do côndilo de rotação geralmente aumenta mais rapida-
mente do que a diminuição da distância do plano sagital
mediano, em geral os dentes em direção à região anterior
(p. ex., pré-molares) terão ângulos maiores entre os trajetos
laterotrusivo e mediotrusivo do que os dentes localizados
Fig. 6-18 MOMENTO DO MOVIMENTO DE TRANSLA- mais posteriormente (molares) (Fig. 6-22).
ÇÃO LATERAL. 1, Movimento de translação lateral imediato
(deslocamento lateral imediato); 2, movimento de translação lateral EFEITO DO MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO
progressivo (deslocamento lateral progressivo). Quanto mais ime-
LATERAL NA DIREÇÃO DE CRISTAS E
diato o deslocamento, mais curtas serão as cúspides posteriores.
SULCOS
A influência do movimento de translação lateral já foi dis-
cutida como um determinante vertical da morfologia oclusal.
À medida que o dente é posicionado mais longe do pla- Este movimento também influencia as direções das cristas
no sagital mediano, os ângulos formados pelos trajetos late- e sulcos. Quando a quantidade deste movimento aumenta,
rotrusivo e mediotrusivo irão aumentar (Fig. 6-21). o ângulo entre os trajetos laterotrusivo e mediotrusivo gera-
dos pelas pontas de cúspides cêntricas aumenta (Fig. 6-23).
EFEITO DA DISTÂNCIA DO CÔNDILO DE A direção para a qual o côndilo de rotação se desloca du-
rante um movimento de translação lateral influencia a dire-
ROTAÇÃO E DO PLANO SAGITAL MEDIANO
ção dos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo e os ângulos
NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E SULCOS resultantes (Fig. 6-24). Se o côndilo de rotação se desloca
Já foi demonstrado que a posição do dente em relação ao numa direção lateral e anterior, o ângulo entre os trajetos la-
côndilo de rotação e ao plano sagital mediano influencia os terotrusivo e mediotrusivo irá diminuir tanto nos dentes su-
trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. A combinação da rela- periores como nos inferiores. Se o côndilo se desloca lateral-
ção das duas posições é que determina a trajetória exata das mente e posteriormente, os ângulos gerados irão aumentar.
100 Anatomia Funcional

A B A B

A
B
A A B
B B
A
B A
B
B A
A B
A
B
A

Fig. 6-20 Quanto maior a distância do dente ao côndilo de rotação, maior o ângulo formado pelos traje-
tos laterotrusivo e mediotrusivo. Isto acontece tanto nos dentes inferiores (A) como nos superiores (B).
A, Trajeto mediotrusivo; B, trajeto laterotrusivo.

A B
A B
Plano sagital Plano sagital
mediano mediano

A
A B A A B
B B
B B B
A
A
A

Fig. 6-21 Quanto maior a distância do dente ao plano sagital médio, maior será o ângulo formado pelos
trajetos laterotrusivo e mediotrusivo. Isto acontece tanto nos dentes inferiores (A) como nos superiores
(B). A, Trajeto mediotrusivo; B, trajeto laterotrusivo.

A B
Plano sagital
mediano EFEITO DA DISTÂNCIA INTERCONDILAR
NA DIREÇÃO DAS CRISTAS E SULCOS
Considerando-se a influência da distância intercondilar na
formação dos trajetos laterotrusivo e mediotrusivo, é impor-
tante refletir como uma alteração na distância intercondilar
B influencia a relação do dente com o côndilo de rotação e
A com o plano sagital mediano. À medida que a distância in-
tercondilar aumenta, a distância entre o côndilo e o dente,
considerando-se a configuração da arcada, aumenta. Isto
B
A tende a causar ângulos maiores entre os trajetos laterotru-
sivo e mediotrusivo. No entanto, à medida que a distância
intercondilar aumenta, o dente fica localizado mais próximo
do plano sagital mediano em relação à distância do côndilo
de rotação-plano sagital mediano. Isto tende a diminuir os
Fig. 6-22 Quanto mais anterior o dente estiver na arcada dentária,
ângulos formados (Fig. 6-25). O último fator anula a influên-
maior será o ângulo formado pelos trajetos (A) mediotrusivo e (B)
cia do primeiro a ponto de o efeito real aumentar a distância
laterotrusivo.
intercondilar e diminuir o ângulo entre os trajetos laterotru-
Determinantes da Morfologia Oclusal 101

B1 B2 A 2 A1 B1 B2
A 2 A1

A B
B1 B1 A1
B2 A1 A2
A2 B2
A2 B2
A1 A2 B1
B2 A1
B1

Fig. 6-23 Quando a quantidade de movimento de translação lateral aumenta, o ângulo entre os trajetos (A)
mediotrusivo e (B) laterotrusivo formado pelas pontas de cúspide aumenta. Isto acontece tanto nos dentes
inferiores (A) como nos superiores (B).

A1 B1 A1 B1
B2 A2 B2
A2
B3 A 3 B3
A3

A B 2 B3 A B A3 A 2 B
B1 3
A2 B2 3 A1
A1 B1
A1 B1
A2 B2
A3 B1 A1 B3
B A2
B3 2 A3

Fig. 6-24 Efeito do movimento de translação ântero-lateral e póstero-Iateral do côndilo de rotação. Quanto
mais ântero-lateral o movimento do côndilo de rotação, menor será o ângulo formado pelos trajetos me-
diotrusivo e laterotrusivo (A3 e B3). Quanto mais póstero-lateral o movimento do côndilo de rotação, maior
será o ângulo formado pelos trajetos mediotrusivo e laterotrusivo (A1 e B1). Isto acontece tanto nos dentes
inferiores (A) como nos superiores (B).

sivo e mediotrusivo. A diminuição, no entanto, é freqüente- (relações vertical e horizontal da guia anterior). Uma linha
mente mínima e, dessa forma, é o menos influenciável dos de pensamento sugere que a guia anterior deveria estar de
determinantes. acordo com a guia condilar. Esta consideração se dirige prin-
Um resumo dos determinantes, verticais e horizontais, cipalmente aos FCPs que regulam a inclinação do movimen-
da morfologia oclusal pode ser encontrado nas Tabelas 6-1 to condilar (p. ex., o ângulo da eminência e o movimento de
e 6-2. translação lateral). Este pensamento sugere que, à medida
que o movimento condilar torna-se mais horizontal (dimi-
nuição no ângulo da eminência articular com aumento na
RELAÇÃO ENTRE OS FATORES DE translação lateral), a concavidade palatina dos dentes ante-
CONTROLE ANTERIOR E POSTERIOR riores superiores irá aumentar para refletir um movimento
com características similares.
Foram feitas tentativas de demonstrar a correlação entre No entanto, são insignificantes as evidências científicas
as relações verticais e horizontais da guia condilar com as que suportem uma correlação entre os FCAs e FCPs. Em vez
concavidades palatinas dos dentes anteriores superiores disso, os estudos parecem indicar que o ângulo da eminên-
102 Anatomia Funcional

A2 B2 B1
A1

Fig. 6-25 Quanto maior a distância intercondilar,


menor será o ângulo formado pelos trajetos latero-
trusivo e mediotrusivo. Quanto maior a distância in-
tercondilar, menor será o ângulo formado pelos tra-
jetos laterotrusivo e mediotrusivo das cúspides (A1
e B1). Quanto menor a distância intercondilar, maior
A2 B2
será o ângulo formado pelos trajetos laterotrusivo e
A2 B1
A1 B2 A1 mediotrusivo das cúspides (A2 e B2).
B1

TABELA 6-1

Determinantes Verticais da Morfologia Oclusal (Altura da Cúspide e Profundidade da Fossa)

Fatores Condições Efeitos

Guia condilar Quanto maior a angulação Mais altas as cúspides posteriores


Guia anterior Quanto maior o traspasse vertical Mais altas as cúspides posteriores
Quanto maior o traspasse horizontal Mais baixas as cúspides posteriores
Plano de oclusão Quanto mais paralelo o plano à guia condilar Mais baixas as cúspides posteriores
Curva de Spee Quanto mais aguda a curva Mais baixas as cúspides mais posteriores
Movimento de translação Quanto maior o movimento Mais baixas as cúspides posteriores
lateral Quanto mais superior o movimento de rotação Mais baixas as cúspides posteriores
do côndilo
Quanto maior o deslocamento imediato Mais baixas as cúspides posteriores

TABELA 6-2

Determinantes Horizontais da Morfologia Oclusal (Direção das Cristas e dos Sulcos)

Fatores Condições Efeitos

Distância do côndilo de rotação Quanto maior a distância Maior o ângulo entre os trajetos laterotrusivos
e mediotrusivos
Distância do plano sagital mediano Quanto maior a distância Maior o ângulo entre os trajetos laterotrusivos
e mediotrusivos
Movimento de translação lateral Quanto maior o movimento Maior o ângulo entre os trajetos laterotrusivos
e mediotrusivos
Distância intercondilar Quanto maior a distância Menor o ângulo entre os trajetos laterotrusivos
e mediotrusivos

cia articular não está relacionado a nenhuma relação oclu- Referências


sal específica.1-3 Em outras palavras, os FCAs e os FCPs são
independentes um do outro. Eles são independentes, ainda 1. Moffett BC: The temporomandibular joint. In Sharry JJ, editor:
que atuem juntos para determinar o movimento mandibu- Complete denture prosthodontics, New York, 1962, McGraw-Hill, pp
lar. Este é um conceito importante porque os FCAs podem 213-230.
ser influenciados pelo tratamento dentário. A alteração dos 2. Ricketts RM: Variations of the temporomandibular joint as revealed
FCAs pode ter um papel importante no tratamento dos dis- by cephalometric laminagraphy, Am J Orthod 36:877-892, 1950.
3. Angle JL: Factors in temporomandibular form, Am J Anat 83:223-
túrbios oclusais do sistema mastigatório.
234, 1948.
II
P A R T E

Etiologia e Identificação
dos Distúrbios Funcionais
do Sistema Mastigatório
É uma realidade assumir que, quanto mais complexo for um sistema, maior será
a probabilidade de ocorrer um colapso. Como foi discutido na Parte I, o sistema
mastigatório é extremamente complexo. É extraordinário pensar que na maioria
das vezes este sistema funciona sem maiores complicações durante toda a vida
de um indivíduo. Entretanto, quando ocorre um colapso, isso pode gerar uma
situação tão complicada quanto o próprio sistema.
A Parte II consiste em quatro capítulos que discutem a etiologia e a
identificação dos principais distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Com
uma sólida compreensão da função normal, vem o entendimento da disfunção.
Esta página foi intencionalmente deixada em branco
Etiologia dos
Distúrbios Funcionais do
Sistema Mastigatório 7
C A P Í T U L O

“O clínico que olha somente para a oclusão está perdendo tanto inclui todos os distúrbios associados à função do sistema
quanto o clínico que nunca olha para a oclusão.” mastigatório.
⎯ JPO A grande variedade de termos utilizados vem contribuin-
do para a grande quantidade de confusões que existe nesta
já complicada área de estudo. Falta de comunicação e co-

N os seis capítulos anteriores foi apresentada uma


descrição detalhada da anatomia e da fisiologia
ideais da oclusão. A discussão estendeu-se do
contato e movimento exatos de apenas um dente até a
função de todas as estruturas que compõem o sistema
ordenação dos esforços de pesquisa geralmente começam
com diferenças na terminologia. Numa tentativa de coorde-
nar os esforços, a American Dental Association11 adotou o termo
desordens temporomandibulares. Neste texto, desordens tempo-
romandibulares (DTM) é o termo usado para incluir todos os
mastigatório. A oclusão funcional ideal também foi des- distúrbios funcionais do sistema mastigatório.
crita. Quando condições diferentes das ideais estiverem
presentes, o clínico deve questionar a preponderância desta
condição e as conseqüências de sua presença. Este capítulo
HISTÓRIAS DAS DESORDENS
aborda vários distúrbios funcionais do sistema mastigatório
e faz uma revisão das relações específicas dos fatores etioló- TEMPOROMANDIBULARES
gicos que causam esses distúrbios.
A profissão odontológica foi primeiramente introduzida na
área das DTM por um artigo escrito pelo Dr. James Costen,1
um otorrinolaringologista, em 1934. Baseado em 11 casos,
TERMINOLOGIA Costen, primeiramente, sugeriu aos dentistas que mudanças
nas condições relativas à dentição eram responsáveis por
Com o passar dos anos, os distúrbios do sistema mastiga- vários sintomas otológicos. Logo após o artigo de Costen,
tório têm sido identificados por uma variedade de termos. os clínicos começaram a questionar a exatidão de suas con-
Esta variedade tem contribuído para algumas confusões clusões com relação à etiologia e tratamento.12-15 Embora a
nesta área. Em 1934, James Costen,1 descreveu um grupo maior parte, para não dizer todas as propostas originais de
de sintomas situados ao redor da orelha e da articulação Costen tenham sido invalidadas, o interesse da Odontologia
temporomandibular (ATM). Devido a este trabalho, surgiu o certamente foi estimulado pelo seu trabalho. Nos finais dos
termo síndrome de Costen. Mais tarde o termo distúrbios da arti- anos 1930 e ao longo dos anos 1940, apenas alguns dentis-
culação temporomandibular se tornou popular e, então, em 1959 tas se tornaram interessados em controlar estas condições
Shore2 introduziu o termo síndrome da disfunção da articulação dolorosas. A terapia mais comum oferecida naquela época
temporomandibular. Em seguida veio o termo distúrbios funcio- eram aparelhos levantadores de mordida, que foram primei-
nais da articulação temporomandibular, designado por Ramjford ramente sugeridos e descritos pelo próprio Costen.16,17 No
e Ash.3 Alguns termos descreviam os possíveis fatores etio- final dos anos 1940 e nos anos 1950, a Odontologia come-
lógicos, tais como distúrbio oclusomandibular4 e mioartropatia da çou a questionar os aparelhos para levantar a mordida como
articulação temporomandibular.5 Outros enfatizavam a dor, como a terapia de escolha para a disfunção mandibular.15,18 Foi en-
síndrome da dor e disfunção,6 síndrome da dor-disfunção miofascial7 e sín- tão, nessa época, que a profissão começou a olhar mais de
drome da dor e disfunção temporomandibular.8 perto para as interferências oclusais, como o principal fator
Como os sintomas não estão sempre isolados na ATM, etiológico nas queixas de DTM.19,20
alguns autores acreditam que os termos anteriormente des- Investigações científicas das DTM começaram nos anos
critos sejam muito limitados e que um termo mais amplo 1950. Os estudos científicos iniciais sugeriram que a con-
e coletivo deveria ser empregado, como desordens cranioman- dição oclusal poderia influenciar na função da musculatura
dibulares.9 Bell10 sugeriu o termo desordens temporomandibula- mastigatória. Estudos eletromiográficos foram usados para
res (DTM), que tem sido o popular. Este termo não apenas correlacionar tais relações.20-22 No final da década de 1950
sugere problemas que estão isolados às articulações, mas foram escritos os primeiros livros descrevendo as disfun-

105
106 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

ções mastigatórias.2,8,23 As condições mais comuns descri- lógicos examinaram a prevalência das DTM em determina-
tas naquela época foram as desordens dolorosas da mus- das populações. Alguns deles estão resumidos27-43 na Tabela
culatura mastigatória. Pensava-se que a causa mais comum 7-1. Em cada estudo os pacientes foram questionados com
destas desordens fosse a desarmonia oclusal. Oclusão e relação aos sintomas e, então, examinados para avaliar os
(posteriormente) o estresse emocional foram aceitos como sinais clínicos comuns associados às DTM. Os resultados
os principais fatores etiológicos das desordens funcionais são encontrados como “Prevalência” na coluna do lado di-
do sistema mastigatório nos anos 1960 e meados dos anos reito da Tabela 7-1. Os números representam a porcentagem
1970. Então, a partir dos anos 1970, houve uma explosão de de pacientes que tiveram pelo menos um sintoma clínico
interesse nas DTM. Foi também nessa época que a carreira ou um sinal clínico relacionado às DTM. Esses estudos su-
odontológica tomou conhecimento de informações a respei- gerem que os sinais e sintomas das DTM são comuns nes-
to de desordens dolorosas provenientes de fontes intracap- sas populações. Na realidade, uma média de 41% dos in-
sulares.24 Esta informação reorientou os pensamentos dos divíduos estudados nessas populações relatou pelo menos
profissionais na área das DTM. Não foi antes dos anos 1980 um sintoma associado a DTM, enquanto uma média de 56%
que os profissionais começaram a reconhecer totalmente e mostrou pelo menos um sinal clínico. Como esses estudos
estimar a complexidade das DTM. Esta complexidade levou abrangeram uma larga distribuição de idade e gênero, é
a um esforço da profissão para achar o seu papel adequado possível supor que uma porcentagem semelhante também
no tratamento das DTM e das dores orofaciais.25 existe na população em geral. De acordo com estes estudos,
parece que uma estimativa conservadora da porcentagem
de pessoas na população em geral com algum tipo de DTM
é de 40% a 60%. Este número é tão alto que poderia levar à
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS dúvida quanto à validade dos estudos. Afinal, metade dos
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES pacientes vistos no consultório odontológico não demons-
tra estar com DTM.
Para o estudo das DTM ter lugar na prática odontológica, Para avaliar melhor essas porcentagens, o clínico deve
deve-se, primeiramente, mostrar que estas desordens são examinar mais cuidadosamente estes estudos. O estudo de
um problema significante na população em geral. Em se- Solberg et al.27 pode ser útil em avaliar a prevalência das
gundo, elas devem estar relacionadas às estruturas que são DTM. Neste estudo os autores examinaram 739 estudantes
tratadas pelos dentistas. Se os sinais e sintomas da disfun- universitários (de 18 a 25 anos) que se apresentavam a uma
ção mastigatória são comuns na população em geral, então clínica de saúde estudantil para serem inscritos em um pro-
o problema das DTM se torna importante e deve ser abor- grama de seguro saúde. Um questionário era preenchido e
dado. Estudos que examinam estes sinais e sintomas serão um curto exame clínico era feito para identificar algum sinal
discutidos. ou sintoma relacionado com as DTM. Foi considerado um
Se os sintomas das DTM provam ser comuns, então sinal qualquer achado clínico associado a DTM. Sintoma é
deve-se, conseqüentemente, se questionar: “Qual é a etio- qualquer sinal de que o paciente esteja ciente e então relate
logia das DTM e será que elas podem ser tratadas através o que sente. O exame clínico revelou que 76% dos estudan-
de terapias odontológicas?” A questão da etiologia deve ser tes tinham um ou mais sinais associados com DTM. O ques-
discutida agora, pois é fundamental a compreensão do papel tionário, entretanto, revelou que apenas 26% dos estudan-
do dentista no controle das DTM. A questão da terapia será
tes relataram ter algum sintoma relacionado com as DTM.
abordada nos capítulos seguintes. Muitos dentistas acredi-
Em outras palavras, 50% do grupo tinha sinais que não fo-
tam que a causa primária dos sintomas das DTM é a oclusão
ram relatados como sintomas. Sinais que estão presentes,
dos dentes. Esta questão tem sido amplamente debatida
porém desconhecidos para os pacientes, são chamados de
na odontologia desde a época de Costen. Se a oclusão re-
subclínicos. Foi também relatado que apenas 10% do total do
almente tem um papel significativo na etiologia das DTM, o
grupo teve sintomas que fossem graves o suficiente para
dentista pode e deve desempenhar um papel importante no
tratamento destas desordens. Por outro lado, se a oclusão fazer com que o paciente procurasse por tratamento. Ape-
não interfere nas DTM, qualquer tentativa do dentista em al- nas 5% constituíram um grupo que poderia ser tipicamen-
terar as condições oclusais estará na direção errada e deverá te descrito como pacientes com problemas graves de DTM
ser evitada. Torna-se óbvio que esta questão é muito impor- vistos num consultório. Estes tipos de resultados são mais
tante para a odontologia. Um dos objetivos deste capítulo prontamente aceitos como factuais. Em outras palavras, um
é explorar os estudos científicos que nos dêem uma melhor em cada quatro pacientes de uma população em geral terá
compreensão sobre essa questão importantíssima. consciência de algum sintoma de DTM, porém, menos que
A prevalência dos sinais e sintomas associados às DTM 10% da população sente que seus problemas são graves o
pode ser mais bem avaliada examinando-se os estudos epi- suficiente para procurarem tratamento.44-49 O maior fator
demiológicos. O Dicionário Médico Ilustrado Dorland descreve que parece determinar se os pacientes irão procurar por tra-
epidemiologia como “o estudo de fatores determinantes e influentes tamento é o grau de dor que eles estão sentindo.50 Não se
na freqüência e distribuição da doença, lesão e outros eventos relacio- deve esquecer, entretanto, que todos estes estudos relatam
nados com a saúde e suas causas em uma população humana definida uma média de 40% a 60% da população como tendo pelo
com o propósito de estabelecer programas para prevenir e controlar seus menos um sinal detectável relacionado com as DTM. Outros
desenvolvimentos e disseminação”.26 Inúmeros estudos epidemio- estudos também confirmaram esses resultados.51-59
TABELA 7-1

Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares em Populações Estudadass

PREVALÊNCIA (%)
No de No de Idade Pelo Menos Pelo Menos
Autor Indivíduos Mulheres/Homens (anos) População um Sintoma um Sinal Clínico

Solberg et al., 197927 739 370/369 19-25 Estudantes universitários americanos 26 76


Osterberg e 384 198/186 70 Suecos aposentados 59 37
Carlsson, 197928
Swanljung e 583 341/256 18-64 Trabalhadores finlandeses 58 86
Rantanen, 197929
Ingervall et al., 389 0/389 21-54 Reservistas suecos 15 60
1980,30 198131
Nilner e Lassing, 198131 440 218/222 7-14 Crianças suecas 36 72
Nilner, 198132 309 162/147 15-18 Crianças suecas 41 77
Egermark- 136 74/62 7 Crianças suecas 39 33
Eriksson et al., 198133 131 61/70 11 67 46
135 59/76 15 74 61
Rieder et al., 198334 1040 653/387 13-86 Consultório particular americano 33 50
Gazit et al., 198435 369 181/188 10-18 Crianças israelenses 56 44

Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório


Pullinger et al., 198836 222 102/120 19-40 Estudantes de Odontologia 39 48
e higiene dental
Agerberg e 637 323/314 18-64 Adultos suecos 14 88
Inkapool, 199037
De Kanter et al., 199338 3468 1815/1653 15-74 Holandeses 22 45
Magnusson et al., 199339 293 164/129 17-25 Adultos jovens suecos 43 —
Glass et al., 199340 534 317/217 18-65 Adultos da cidade do Kansas 46 —
Tanne et al., 199341 323 146/86 3-29 Possíveis pacientes 16 15
ortodônticos
Nourallah e 105 0/105 23 Estudantes de Odontologia da 20 56
Johansson, 199542 Arábia Saudita
Hiltunen et al., 199543 342 243/99 76-86 Idosos finlandeses 80 —

TOTAL DE SINTOMAS TOTAL DE SINAIS


41% 56%

107
108
TABELA 7-2

Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório


Estudos que Investigaram a Relação entre Oclusão e Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares

Relação
No de entre
No de Mulheres/ Idade Oclusão e Tipo de Condição
Autor Indivíduos Homens (anos) População DTM Oclusal Relacionada

Williamson e Simmons, 53 27/26 9-30 Pacientes ortodônticos Não Nenhuma


197966
De Boever e Adriaens, 135 102/33 12-68 Pacientes com dor na ATM Não Nenhuma
198367 e disfunção
Egermark-Eriksson et al., 402 194/208 7-15 Amostra aleatória de crianças Sim Interferências oclusais, mordida
198368 aberta anterior e cruzada
anterior, Classes II e III
Gazit et al., 198435 369 181/188 10-18 Crianças israelenses em idade Sim Classes II e III, mordida cruzada,
escolar mordida aberta e apinhamento
Brandt, 198569 1342 669/673 6-17 Crianças canadenses em idade Sim Traspasse vertical, traspasse
escolar horizontal, mordida aberta
Nesbitt et al., 198570 81 43/38 22-43 Pacientes de estudo do Sim Classe II, mordida aberta, mordida
crescimento profunda
Thilander, 198571 661 272/389 20-54 Amostra aleatória na Suécia Sim Classe III, mordida cruzada
Budtz-Jorgenson et al., 198572 146 81/65 >60 Idosos Sim Perda dentária
Bernal e Tsamtsouris, 149 70/79 3-5 Crianças americanas em idade Sim Mordida cruzada anterior
19867 pré-escolar
Nilner, 198674 749 380/369 7-18 Adolescentes suecos Sim Deslize cêntrico, contatos do lado
de balanceio
Stringert e Worms, 198675 62 57/5 16-55 Indivíduos com alterações Não Nenhuma
funcionais e estruturais da
ATM versus controle
Riolo et al., 198776 1342 668/667 6-17 Amostra aleatória de crianças Sim Classe II
Kampe et al., 198777 29 — 16-18 Adolescentes Sim PCR unilateral
Kampe e Hannerz, 198778 225 — Adolescentes Sim Interferências oclusais
Gunn et al., 198879 151 84/67 6-18 Crianças migrantes Não Nenhuma
Seligman et al., 1988159 222 102/120 19-41 Estudantes de Odontologia e de Sim Classe II, Divisão 2, ausência de deslize
higiene dental PCR-MIH, deslize assimétrico
Seligman e Pullinger, 198980 418 255/159 18-72 Pacientes e Sim Classe II, Divisão 1, deslize assimétrico,
não-pacientes-controles deslize PCR-MIH > 1 mm, mordida
aberta anterior
Dworkin et al., 199081 592 419/173 18-75 Membros de HMO* Não Nenhuma
Linde e Isacsson, 199082 158 127/137 15-76 Pacientes com deslocamento Sim Deslize assimétrico PCR-MIH,
de disco e dor miofascial RCP unilateral
Kampe et al., 199183 189 — 18-20 Adultos jovens Não Nenhuma

Continua
Steele et al., 199184 72 51/21 7-69 Pacientes com enxaqueca Não Nenhuma
Takenoshita et al., 199185 79 42/37 15-65 Pacientes com DTM Não Nenhuma
Pullinger e Seligman, 319 216/103 18-72 Pacientes e controles Sim Traspasse horizontal aumentado
199186 assintomáticos e mordida aberta
anterior com osteoartrite
Wanman e Agerberg, 199187 264 Não 19 Adultos jovens suecos Sim Número reduzido de contatos
fornecido oclusais na MIH, comprimento
longo do deslize
Cacchiotti et al., 199188 81 46/35 19-40 Pacientes e Não Nenhuma
não-pacientes controles
Egermark e Thilander, 402 194/208 7-15 Estudantes suecos Sim Comprimento do deslize PCR-MIH,
199289 PCR unilateral, interferências
oclusais
Glaros et al., 199290 81 — 12-36 Pacientes sem DTM pareados Não Nenhuma
Huggare e Raustia, 199291 32 28/4 14-44 Pacientes com DTM e controles Não Nenhuma
Kirveskari et al., 199292 237 115/122 5, 10 Crianças finlandesas Sim Interferências oclusais
Kononen, 199293 104 0/104 18-70 Homens finlandeses com doença Sim Perda dentária
de Reiter e controles pareados
Kononen et al., 199294 244 117/127 21-80 Grupos pareados de pacientes Sim Comprimento longo do deslize
com artrite reumatóide, artrite PCR-MIH, interferências
psoriásica, espondilite mediotrusivas, perda dentária,
anquilosante e controles deslize assimétrico

List e Helkimo, 199295 74 58/22 19-71 Pacientes com dor miofascial Não Nenhuma
Shiau e Chang, 199296 2033 872/1161 17-32 Estudantes universitários Sim Função em grupo de interferência no
do Taiwan balanceio, presença de restaurações

Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório


Al Hadi, 199397 600 189/311 — Estudantes de Odontologia Sim Função em grupo, interferências,
oclusais, traspasse horizontal
> 6 mm
Pullinger e Seligman, 199398 418 287/131 18-72 Pacientes e controles Não Nenhuma (atrição)
assintomáticos
Pullinger et al., 199399 560 403/157 12-80 Pacientes com DTM diferenciados Sim Mordida cruzada unilateral lingual, perda
em cinco grupos da doença e dentária posterior > 4, deslize
controles assintomáticos > 4 mm PCR-MIH, primeiros
molares retruídos
> 8 mm, mordida aberta anterior,
traspasse horizontal > 5 mm
Scholte et al., 1993100 193 152/41 Média Pacientes aleatórios com DTM Sim Perda do suporte do molar
de 33
Tanne et al., 199341 305 186/119 — Pacientes ortodônticos Sim Mordida aberta anterior, mordida
cruzada, mordida profunda
Wadhwa et al., 1993101 102 69/33 13-25 Jovens e adultos jovens Não Nenhuma (classificação de Angle)

Contribuições para esta tabela do Dr. James McNamara, University of Michigan,Ann Arbor; e Dr. Donald Seligman, Los Angeles.120
HMO, Health maintenance organization*, MIH, máxima intercuspidação habitual; PCR, posição de contato retruída; DTM, desordens temporomandibulares;ATM, articulação temporomandibular.
*HMO, Health maintenance organization, é o equivalente americano da associação das empresas de planos de saúde no Brasil.
Continua

109
110
TABELA 7-2 CONTINUAÇÃO

Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório


Estudos que Investigaram a Relação entre Oclusão e Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares.

Relação
No de entre
No de Mulheres/ Idade Oclusão e Tipo de Condição
Autor Indivíduos Homens (anos) População DTM Oclusal Relacionada

Keeling et al., 1994102 3428 1789/1639 6-12 Crianças da escola da Flórida Não Nenhuma
Magnusson et al., 1994103 12 78/46 25 Estudantes suecos formados Sim Atrição, contatos no balanceio
Tsolka et al., 1994104 61 61/0 20-40 Mulheres com DTM e Sim Traspasse horizontal
controles pareados
Vanderas, 1994105 386 — 6-12 Crianças caucasianas Não Nenhuma
Bibb et al., 1995106 429 249/180 >65 Idosos aleatórios Não Nenhuma (suporte dentário
posterior)
Castro, 1995107 63 34/29 — Pacientes com DTM Sim Interferência no lado do balanceio
Hochman et al., 1995108 96 — 20-31 Adultos jovens israelenses Não Nenhuma
Lobbezoo-Scholte 522 423/99 Média Pacientes com DTM Sim Interferências no lado do balanceio
et al., 1995109 de 34
Olsson e Lindqvist, 1995110 — — — Pacientes ortodônticos Sim Classe II de Angle, Divisão 1, mordida
profunda, mordida aberta anterior
Mauro et al., 1995111 125 — Média Pacientes com DTM Não Nenhuma
de 36
Tsolka et al., 1995112 92 80/12 Idade com- Pacientes com DTM e Sim Classe II de Angle, Divisão 1
binada controles
Westling, 1995113 193 96/97 17 Suecos Sim Deslize > 1 mm PCR-MIH
Sato et al., 1996114 643 345/298 >70 Suecos Não Nenhuma
Raustia et al., 1995115 49 34/15 Média Pacientes com DTM e Sim Traspasse vertical, deslizes
de 24 não-pacientes-controles assimétricos
PCR-MIH, discrepância da linha
média
Seligman e Pullinger, 567 567/0 17-78 Dois grupos de pacientes Sim Mordida aberta anterior, dentes
1996116 mulheres com DTM e posteriores perdidos e não
controles assintomáticos substituídos, comprimento do
deslize PCR-MIH, traspasse
horizontal aumentado,
atrição laterotrusiva
Conti et al., 1996117 310 52/48 Média Estudantes do Ensino Médio e Não Nenhuma
de 20 universitários
Ciancaglini et al., 1999118 483 300/183 Média Estudo epidemiológico de Não Nenhuma (suporte posterior)
de 45 não-pacientes
Seligman e Pullinger, 171 171/0 Média Pacientes mulheres com DTM Sim Mordida aberta anterior, mordida
2000119 de 35 intracapsular e controles cruzada, atrição anterior, diferença
assintomáticos entre PCR-MIH, traspasse
horizontal
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 111

É interessante notar que apesar de crianças e adultos jo- preender os muitos fatores que podem influenciar a função
vens revelarem um aumento dos sinais de DTM com o pas- deste sistema complexo.
sar dos anos, raramente esta população se queixa de algum
sintoma significante.60 Em um achado semelhante, pacien-
tes de 60 anos ou mais raramente se queixam de sintomas DESENVOLVIMENTO DOS DISTÚRBIOS
de DTM.61-64 Estudos epidemiológicos revelam que a maior
FUNCIONAIS DO SISTEMA MASTIGATÓRIO
parte dos sintomas de DTM são relatados pela população de
20 a 40 anos.38,62,65 A possível razão para este resultado será
Embora os sinais e sintomas de distúrbios no sistema masti-
discutida em capítulos posteriores.
gatório sejam comuns, a compreensão de sua etiologia pode
Estes estudos revelam que a prevalência das desordens
ser complexa. Não há uma única causa que justifique todos
funcionais no sistema mastigatório é alta, especialmente
os sinais e sintomas. É interessante notar que ao se consul-
em certas populações. Desde que foi visto que está docu-
tar um texto médico para ver os tratamentos sugeridos para
mentado que determinados padrões de contatos oclusais
uma desordem, e apenas uma terapia é recomendada, nor-
influenciam na função do sistema mastigatório (Capítulo 2),
malmente se acredita que este tratamento geralmente é efe-
uma suposição lógica é que alguns tipos de contatos oclu-
tivo. Por outro lado, se o texto mostra múltiplos tratamentos
sais também possam influenciar distúrbios funcionais. Se
para a mesma desordem, pode-se deduzir que nenhuma das
esta correlação estiver correta, torna o estudo da oclusão
terapias sugeridas será sempre efetiva. Existem duas expli-
uma parte significante e importante da Odontologia. A re-
lação entre oclusão e DTM, entretanto, não é tão simples. A cações para estes achados: (1) ou a desordem tem múltiplas
Tabela 7-2 resume 57 estudos epidemiológicos de uma va- causas e nenhum único tratamento afeta todas as causas,
riedade de populações que tentaram avaliar a relação entre ou (2) a desordem não é um único problema, mas sim repre-
oclusão e sinais e sintomas associados às DTM.35,36,41,66-120 senta um termo clínico que engloba múltiplas desordens. E
Quando uma relação significante foi encontrada entre fato- em relação as DTM, ambas as explicações são verdadeiras.
res oclusais e DTM, ela aparece na coluna da direita desta Certamente uma grande variedade de condições pode afe-
tabela. Quando não foi encontrada nenhuma relação, na co- tar a função mastigatória. Também várias desordens podem
luna aparece como "nenhuma". O clínico deve observar que ocorrer de acordo com as estruturas envolvidas. Para simpli-
22 destes estudos não encontraram relação entre os fatores ficar como os sintomas das DTM se desenvolvem, a seguinte
oclusais e os sintomas da DTM, enquanto 35 estudos encon- fórmula é sugerida:
traram uma relação. O fato de estes estudos não relatarem Função normal + Evento > Tolerância fisiológica
consistentemente uma relação simples explica porque a re- Þ Sintomas de DTM
lação oclusão e DTM tem sido alvo de muita controvérsia Sob condições normais, o sistema mastigatório funciona
e debate. De fato, se os fatores oclusais fossem o principal como descrito no Capítulo 2. Ocasionalmente, a função
fator etiológico nas DTM ou se a oclusão não tivesse ne- do sistema mastigatório é interrompida por algum tipo de
nhuma relação com as DTM, dever-se-ia presumir que mais evento. Muitos eventos são tolerados pelo sistema sem ne-
consenso nos achados seria encontrado. Além disso, pode- nhum resultado, conseqüentemente nenhum efeito clínico é
se concluir que se a oclusão fosse o principal fator etiológi- notado. Contudo, se algum evento é significativo, este pode
co das DTM, a profissão já teria confirmado isso há muitos exceder a tolerância fisiológica do indivíduo, criando uma
anos atrás. Por outro lado, se a oclusão não tivesse nenhu- resposta do sistema. A resposta do sistema pode ser vis-
ma relação com as DTM, a Odontologia também teria, da ta como uma variedade de sintomas clínicos associados às
mesma forma, confirmado esta conclusão. Aparentemente DTM. Para explicar esta fórmula, cada fator é discutido em
nenhuma dessas conclusões é verdadeira. Ao contrário, a detalhe.
confusão e a controvérsia a respeito da relação entre oclu-
são e DTM continuam. A mensagem geral é que nenhuma FUNÇÃO NORMAL
relação simples de causa e efeito explica a associação entre
oclusão e DTM. Como foi abordado no Capítulo 2, o sistema mastigatório
Ao considerar os 35 estudos que encontraram uma re- é uma unidade complexa desenhada para desempenhar as
lação entre oclusão e DTM, o clínico pode perguntar, “Qual funções de mastigar, deglutir e falar. Estas funções são vi-
foi a relação oclusal significativa que foi relacionada com os tais. São realizadas por um complexo sistema de controle
sintomas de DTM?” Como indicado na Tabela 7-2, nenhuma neuromuscular. Como discutido anteriormente, o tronco
condição oclusal consistente foi relatada nestes estudos. De encefálico (especificamente o gerador de padrão central)
fato, uma variedade de condições foi relatada com suas inci- regula a ação muscular através dos engramas musculares,
dências variando muito de estudo para estudo. Estes acha- que são devidamente selecionados de acordo com o estí-
dos tornam ainda mais difícil compreender a relação entre mulo sensorial recebido das estruturas periféricas. Quando,
oclusão e DTM. de repente, um inesperado estímulo sensorial é recebido,
A maioria dos clínicos também concordaria que as con- mecanismos reflexos de proteção são ativados, criando
dições oclusais encontradas nestes estudos nem sempre uma diminuição da atividade muscular na área do estímulo.
levam aos sintomas de DTM. De fato, estes achados são co- Este reflexo nociceptivo já foi discutido no Capítulo 2. Para
mumente encontrados na população livre de sintomas. Para uma revisão mais completa da função normal, refira-se ao
entender o papel da oclusão na DTM, o clínico deve com- Capítulo 2.
112 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

EVENTOS Fatores Locais


A forma como o sistema mastigatório responde aos fato-
Durante a função normal do sistema mastigatório podem res locais é influenciada, em parte, pela sua estabilidade
ocorrer eventos que podem influenciar a função. Estes even- ortopédica. O Capítulo 5 discute as condições do sistema
tos podem ser tanto de origem local quanto sistêmica. mastigatório que propiciam o relacionamento ortopédico
mais estável entre mandíbula e maxila. Isto pode ser resu-
mido da seguinte forma: quando a mandíbula fecha com os
Eventos Locais côndilos na sua posição mais ântero-superior, apoiados na
Um evento local pode ser representado por qualquer mu- superfície posterior da eminência articular, com os discos
dança no estímulo sensorial ou proprioceptivo, como a adequadamente interpostos, há um contato simultâneo de
colocação de uma coroa sem a oclusão adequada.121 Um todos os dentes possíveis, dirigindo as forças para o longo
evento local também pode ser secundário a um trauma en- eixo desses dentes. Desta posição, quando a mandíbula faz
volvendo tecidos locais. Um exemplo deste tipo de trauma movimentos excêntricos, os dentes anteriores se tocam e
é a resposta posterior a uma injeção de anestesia local. Um desocluem os dentes posteriores.
trauma também pode surgir de abertura exagerada de boca Quando essas condições existem, o sistema mastigató-
(i.e., estiramento) ou uso não-habitual. Um exemplo de uso rio é mais capaz de tolerar eventos locais ou sistêmicos. Por
não-habitual são os episódios de bruxismo. Bruxismo é o ato outro lado, quando a estabilidade ortopédica é pobre, even-
de ranger os dentes de forma subconsciente e não-funcio- tos relativamente insignificantes podem, freqüentemente,
nal. Isto costuma ocorrer durante o sono, mas pode ocorrer romper a função do sistema. Esta é uma forma provável de
também durante o dia. O bruxismo pode ter um papel sig- como a condição oclusal dos dentes pode influenciar os sin-
nificante nas DTM e será discutido em detalhe mais adiante tomas associados as DTM. A instabilidade ortopédica pode
neste capítulo. resultar de condições que estejam relacionadas tanto com a
Outro fator que representa um evento que influencia a oclusão como com as articulações, ou com ambas. A falta de
função do sistema mastigatório é o estímulo constante de estabilidade oclusal pode estar associada a causas genéti-
dor profunda. Este fenômeno é tratado no Capítulo 2, po- cas, de desenvolvimento ou iatrogênicas. A instabilidade da
rém, o seu significado clínico agora se torna importante. A ATM também pode estar relacionada com alterações da ana-
dor sentida nas estruturas mastigatórias ou associadas fre- tomia normal, como deslocamento de disco ou condições
qüentemente altera as funções musculares normais através artríticas. A instabilidade pode, da mesma forma, surgir da
dos efeitos excitatórios centrais, previamente discutidos. falta de harmonia entre a posição máxima de intercuspida-
O clínico deve entender muito bem esta relação para com- ção habitual (MIH) e a posição músculo-esqueleticamente
preender a dor que o paciente sente e como controlar da estável das articulações (ME).
melhor maneira esta queixa. Deve-se também perceber que
qualquer dor, mesmo de origem desconhecida (dor idiopáti- Fatores Sistêmicos
ca), pode produzir esse efeito. Existem, provavelmente, vários fatores sistêmicos que in-
fluenciam a tolerância fisiológica do paciente. Embora cli-
nicamente aparentes, investigações científicas nessa área
Eventos Sistêmicos são escassas. Cada paciente possui algumas característi-
Para alguns pacientes os eventos que alteram a função nor- cas únicas que caracterizam sua constituição. Estes fatores
mal ocorrem de forma sistêmica, ou seja, todo o corpo e/ou constitucionais provavelmente serão influenciados pela ge-
o sistema nervoso central (SNC) está envolvido. Quando nética, personalidade e dieta. Fatores sistêmicos também
isto ocorre, as terapias odontológicas provavelmente não são influenciados pela presença de outras condições, como
serão efetivas, frustrando o dentista que trata somente dos doenças agudas ou crônicas, ou até mesmo pelo condicio-
dentes e da oclusão. Um dos tipos mais comuns de altera- namento físico geral do paciente. Até mesmo a efetividade
ção sistêmica é o nível aumentado do estresse emocional. dos sistemas de modulação da dor discutidos no Capítulo 2
A influência do estresse emocional nas DTM é importante e pode influenciar a resposta do indivíduo a um evento. Por
será discutido com mais detalhe posteriormente. exemplo, se o sistema inibidor descendente não modular
de forma efetiva os impulsos nociceptivos, ele se torna mais
vulnerável aos eventos que ocorrerem.
TOLERÂNCIA FISIOLÓGICA
O clínico deve compreender que nem todos os indivíduos
SINTOMAS TEMPOROMANDIBULARES
respondem da mesma maneira um mesmo evento. Essa va- Quando um evento ultrapassa a tolerância fisiológica indi-
riação reflete o que pode ser considerado como tolerância vidual, o sistema começa a revelar certas mudanças. Cada
fisiológica individual. Cada paciente tem a capacidade de estrutura do sistema mastigatório pode tolerar uma certa
tolerar certos eventos sem nenhum efeito adverso. Tolerân- quantidade de mudanças funcionais. Quando a mudança
cia fisiológica não é algo que venha sendo investigado cien- funcional ultrapassa um nível crítico, começa a alteração
tificamente de forma correta. É provável que a tolerância dos tecidos. Este nível é conhecido como tolerância estrutu-
fisiológica do paciente possa ser influenciada por ambos os ral. Cada componente do sistema mastigatório tem uma to-
fatores locais e sistêmicos. lerância estrutural específica. Se a tolerância estrutural de
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 113

qualquer componente for excedida, ocorrerá um colapso.


g
O colapso inicial começará pelas estruturas que possuírem
menos tolerância estrutural. Portanto, o local do colapso
varia de indivíduo para indivíduo. As tolerâncias estruturais
são influenciadas por fatores como forma anatômica, an-
tecedente traumático, e condições locais dos tecidos. Para
avaliar a variação dos locais de colapso, devem-se conside-
rar as estruturas do sistema mastigatório como elos de uma
corrente. Uma corrente é tão forte quanto o seu elo mais f
fraco. Quando a corrente é estirada, o elo mais fraco quebra
primeiro, causando a separação do resto da corrente. Quan-
do um evento excede a tolerância fisiológica individual, a
estrutura mais fraca do sistema mastigatório mostrará os
primeiros sinais de colapso. Os locais potenciais de colap- e
so são os músculos, as ATMs, as estruturas de suporte dos a
dentes e os próprios dentes (Fig. 7-1).
Se as estruturas mais fracas (com menor tolerância es-
trutural) no sistema forem os músculos, o indivíduo geral-
mente sentirá sensibilidade muscular e dor durante os mo-
vimentos mandibulares. Isto é relatado como limitação de
abertura da boca com dor. Se as ATMs são o elo mais fraco, b
freqüentemente ocorrem dor e sensibilidade articular. As ar- c d
ticulações também podem produzir sons como estalidos ou Fig. 7-1 Quando o sistema mastigatório é sobrecarregado, várias estru-
crepitação. Às vezes os músculos e articulações toleram as turas podem entrar em colapso, levando aos sintomas. Alguns dos sin-
mudanças; mas, devido ao aumento da atividade muscular tomas mais comuns são (a) desgaste dentário, (b) pulpite, (c) mobilidade
(bruxismo), o elo mais fraco pode ser tanto as estruturas de dentária, (d) dor na musculatura mastigatória, (e) dor na articulação
suporte dos dentes quanto os próprios dentes. Os dentes, temporomandibular, (f) dor no ouvido e (g) dor de cabeça.
então, apresentam mobilidade ou desgaste. Os sintomas
mais comuns das DTM serão analisados no Capítulo 8.

CONSIDERAÇÕES ETIOLÓGICAS DAS ciente. Cada fator é revisado em detalhes nesta seção. A
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES oclusão é discutida primeiramente, em virtude de seu lugar
único na Odontologia. O clínico deve estar atento ao fato
Conforme discutido anteriormente, a causa das DTM é com- de que a causa mais importante pode não ser a condição
plexa e multifatorial. Existem inúmeras causas que contri- oclusal. Assumir automaticamente esta posição pode levar
buem para as DTM e os fatores que aumentam o risco das a insucessos no tratamento.
DTM são chamados fatores predisponentes. Fatores que ocasio-
nam o início das DTM são chamados fatores desencadeantes, e
os fatores que interferem na cura ou aumentam a progres-
CONDIÇÃO OCLUSAL
são das DTM são chamados de fatores perpetuantes. Em alguns Um dos fatores contribuintes para as DTM que tem sido for-
casos um único fator pode desempenhar um ou todos esses temente debatido por muitos anos é a condição oclusal. No
papéis.9,122 O controle bem-sucedido das DTM depende da início do desenvolvimento desta área, a Odontologia acredi-
identificação e do controle desses fatores contribuintes. tava que os fatores oclusais eram os que mais contribuíam
Para que o dentista que tenta controlar um paciente com para as DTM. Mais recentemente, muitos pesquisadores ar-
DTM, é essencial a compreensão dos fatores etiológicos gumentaram que eles, ao contrário, desempenhavam pou-
principais que podem estar associados à condição. Isto é co ou nenhum papel nas DTM. Certamente os dados pes-
essencial para a seleção de uma terapia efetiva e adequada. quisados que foram discutidos previamente neste capítulo
Portanto, é apropriado iniciar uma discussão completa dos não apresentam uma evidência decisiva para qualquer lado
principais fatores etiológicos que levam às DTM. A identifi- desse debate. A relação de fatores oclusais em DTM, entre-
cação adequada do fator correto é a base para o sucesso do tanto, é um assunto extremamente crítico para a Odontolo-
tratamento. Uma revisão da literatura científica revela cin- gia. Se os fatores oclusais estão relacionados com as DTM,
co fatores principais associados às DTM. Estes fatores são o dentista é o único profissional da área da saúde que pode
a condição oclusal, trauma, estresse emocional, fontes de oferecer a terapia mais adequada. Por outro lado, se os fato-
estímulo de dor profunda e atividades parafuncionais. A or- res oclusais não estão relacionados com as DTM, o dentista
dem na qual estes fatores são discutidos não é a ordem de deve se abster de tratá-las através de mudanças oclusais.
sua importância relativa. De fato, a importância de qualquer Deve-se compreender a importância desse assunto e o quão
um destes fatores varia enormemente de paciente para pa- emocional se tornou esse debate.
114 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

O clínico deve se lembrar de que o debate a respeito do deste estudo tratam de relações estáticas dos dentes, bem
papel da oclusão nas DTM não reflete na importância da como dos padrões de contato dos dentes durante vários
oclusão na Odontologia. A oclusão é a base da Odontologia. movimentos excêntricos. Isto representa a abordagem tra-
Relações oclusais sólidas e estabilidade são básicas para dicional para avaliar oclusão. Talvez estas relações estáticas
uma função mastigatória adequada. A obtenção de uma boa possam fornecer apenas uma percepção limitada do papel
estabilidade oclusal deve ser sempre o objetivo primário do da oclusão e DTM.
dentista, cuja terapia alterará a condição oclusal. Ainda, o
papel da oclusão como fator etiológico nas DTM não é o
mesmo em todos os pacientes. Esta seção tenta extrapo-
RELAÇÕES FUNCIONAIS DINÂMICAS
lar e assimilar as informações das pesquisas disponíveis a ENTRE OCLUSÃO E DESORDENS
respeito desta relação. O clínico deve se lembrar de que os TEMPOROMANDIBULARES
fatores oclusais não são os únicos fatores etiológicos que Ao considerar a relação funcional dinâmica entre a mandí-
podem contribuir para as DTM, e não deve deixar de ter em bula e o crânio, parece que a condição oclusal pode afetar
mente os outros quatro grandes fatores etiológicos discuti- algumas DTM de pelo menos duas maneiras. A primeira
dos posteriormente. refere-se ao modo como a condição oclusal afeta a estabi-
Quando é feita uma avaliação da relação entre fatores lidade ortopédica da mandíbula, quando esta exerce carga
oclusais e DTM, a condição oclusal deve ser considerada contra o crânio. A segunda é como mudanças agudas na
tanto estatística quanto dinamicamente. Até hoje, a maior condição oclusal influenciam a função mandibular, levando
parte dos estudos oclusais avalia a relação estática dos den- assim aos sintomas de DTM. Cada condição será discutida
tes. Os estudos citados anteriormente consideraram a sig- separadamente.
nificância ou a não dos fatores oclusais relacionados com
as DTM como fatores estáticos isolados. Os resultados não Efeitos dos Fatores Oclusais na Estabilidade Ortopédica
são impressionantes no que diz respeito a um único fator De acordo com o que foi descrito no Capítulo 5, a estabilida-
ser consistentemente associado às DTM. Talvez a dica para a de ortopédica existe quando a MIH está em harmonia com
compreensão da relação entre fatores oclusais e as DTM seja a posição ME dos côndilos na fossa. Quando esta condição
investigar a relação, se houver alguma, entre uma combina- existe, as forças funcionais podem ser aplicadas aos dentes
ção de fatores em qualquer paciente. Pullinger, Seligman e e articulações sem dano tecidual. Entretanto, quando esta
Gornbein99 tentaram fazer isso usando uma análise multi- condição não existe, oportunidades para a sobrecarga e le-
fatorial cega para determinar o peso da influência de cada são podem estar presentes. Quando existe instabilidade or-
fator agindo em combinação com outros fatores. A interação topédica e os dentes não estão em oclusão, os côndilos são
dos 11 fatores oclusais foi considerada para os grupos diag- mantidos em suas posições ME pelos músculos elevadores
nósticos formados ao acaso, porém rigidamente definidos, (Fig. 7-2, A). No entanto, quando existe uma instabilidade
comparado com um grupo de controle assintomático. ortopédica e os dentes são levados em contato, somente
Pullinger et al.99 concluíram que nenhum único fator um dente pode estar em contato (Fig. 7-2, B). Isto represen-
oclusal foi capaz de diferenciar pacientes de indivíduos sau- ta uma posição oclusal instável, mesmo que cada côndilo
dáveis. Quatro condições oclusais, entretanto, ocorreram permaneça numa posição articular estável. O indivíduo deve
principalmente em pacientes com DTM e eram raras em in- ou manter a posição articular estável e somente ocluir um
divíduos saudáveis: (1) presença de mordida aberta anterior dente, ou levar os dentes para uma posição oclusal mais
esquelética, (2) discrepância da posição de contato retruída estável, o que pode comprometer a estabilidade articular.
(PCR)/MIH com deslize maior que 2 mm, (3) traspasse hori- Como a estabilidade oclusal é básica para a função (mas-
zontal maior que 4 mm e (4) cinco ou mais dentes posterio- tigar, deglutir e falar), a prioridade é obter uma estabilida-
res perdidos e não substituídos. Infelizmente, todos estes de oclusal e a mandíbula ser levada para uma posição que
sinais são raros não só em indivíduos saudáveis, mas tam- maximiza os contatos oclusais (a MIH). Quando isto ocorre,
bém nas populações de pacientes, indicando uma limitação a mudança pode forçar um ou ambos os côndilos da sua
do uso diagnóstico destas características. posição músculo-esqueletal, levando a uma instabilidade
Pullinger et al.99,123 concluíram que muitos parâmetros ortopédica (Fig. 7-2, C), significando que quando os dentes
oclusais que tradicionalmente se acreditava serem influen- estão numa posição estável para a carga, os côndilos não es-
tes contribuem muito pouco para mudança de risco na aná- tão (ou vice-versa).
lise de múltiplos fatores usada nesse estudo. Eles relataram Quando existe instabilidade ortopédica, contudo, mera-
que, apesar de as chances relativas para a doença serem au- mente levar os dentes em oclusão pode não criar um pro-
mentadas com muitas variáveis oclusais, uma definição cla- blema, pois as forças de carga são mínimas. Os problemas
ra do grupo de pacientes foi evidente apenas nas variações surgem quando tal condição ortopedicamente instável é
extremas e incluía somente alguns indivíduos. Portanto, sobrecarregada pelos músculos elevadores ou por forças ex-
deduziram que a oclusão não pode ser considerada o fator trínsecas (trauma). Como a MIH representa a posição mais
mais importante na definição das DTM. estável para os dentes, a carga é aceita por eles sem nenhu-
A análise multifatorial de Pullinger et al.99,123 sugere que, ma conseqüência. Se os côndilos estão, também, numa re-
exceto por algumas poucas condições oclusais definidas, há lação estável na fossa, a carga não causa nenhum efeito ad-
uma relação relativamente pequena entre fatores oclusais e verso nas estruturas das articulações. Se, entretanto, a carga
DTM. Deve-ser levar em conta, entretanto, que os resultados ocorrer quando a articulação não estiver numa relação está-
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 115

Fig. 7-2 A, Com os dentes afastados, os músculos ele-


vadores mantêm os côndilos nas suas posições mús-
culo-esqueletais estáveis (i.e., posição ântero-superior
apoiado na superfície posterior da eminência articular).
Nesta situação existe estabilidade articular. B, Quando
a boca é fechada, um único contato dentário não
permite que todo o arco dentário esteja em máxima
intercuspidação. Neste momento, existe instabilidade
oclusal, mas ainda há estabilidade articular. Como os
côndilos e os dentes não estão em uma relação estável
ao mesmo tempo, a isto denominamos instabilidade
ortopédica (Capítulo 5). C, Para obter a estabilidade B
oclusal necessária para as atividades funcionais, a mandí-
bula é desviada e a posição de intercuspidação é obtida.
Neste momento, o paciente obtém estabilidade oclusal,
mas os côndilos podem não estar ortopedicamente
mais estáveis. Esta instabilidade ortopédica pode não
ser um problema, ao menos que ocorra uma carga
incomum. Se a carga inicia, os côndilos procurarão por
estabilidade e o movimento incomum pode levar à
sobrecarga no complexo côndilo-disco, resultando em
uma desordem intracapsular.

C
116 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

vel com o disco e a fossa, um movimento não usual pode ocor- Efeitos das Mudanças Agudas na Condição Oclusal e
rer numa tentativa de obter estabilidade. Este movimento, Desordem Temporomandibular
embora pequeno, geralmente é um movimento translatório Uma segunda maneira pela qual a condição oclusal pode
entre o disco e o côndilo. Movimentos como este podem afetar os sintomas é através de uma mudança súbita ou agu-
causar tensão nos ligamentos discais e, eventualmente, um da. Como discutido no Capítulo 2, os padrões de contatos
alongamento dos ligamentos e uma redução na espessura oclusais dos dentes têm uma influência significante na ativi-
do disco. Estas mudanças podem levar a um grupo de de- dade dos músculos mastigatórios.125-128 Além disso, a intro-
sordens intracapsulares que será discutido em detalhes no dução de um leve contato prematuro entre os dentes pode
próximo capítulo. induzir dor na musculatura mastigatória em alguns indiví-
Dois fatores determinam se ocorrerá o desenvolvimento duos.129-131 O que se deve questionar é “Como os contatos
de uma desordem intracapsular: (1) o grau de instabilidade oclusais influenciam a atividade muscular” e “Que tipo de
ortopédica e (2) a quantidade de carga. Instabilidades or- atividade muscular pode levar aos sintomas de DTM?” Para
topédicas com discrepâncias de 1 ou 2 mm provavelmente responder a essas importantes questões deve-se distinguir
não são significantes o suficiente para criarem um proble- entre os diferentes tipos de atividades dos músculos masti-
ma. Entretanto, se as discrepâncias entre a posição mús-
gatórios.
culo-esqueleticamente estável dos côndilos e a máxima in-
Atividades do Sistema Mastigatório. As atividades da
tercuspidação dos dentes tornarem-se maiores, o risco de
desordens intracapsulares aumentará.99,123 musculatura mastigatória podem ser divididas em dois ti-
O segundo fator que determina se o paciente irá desen- pos básicos: (1) funcional (descrito no Capítulo 2), que inclui
volver DTM é a quantidade de carga. Conseqüentemente, mastigar, falar e deglutir; e (2) parafuncional (não-funcional),
pacientes com bruxismo e instabilidade ortopédica apre- que inclui apertar ou ranger os dentes (bruxismo) e vários
sentam um risco muito mais alto de desenvolver proble- hábitos orais. O termo hiperatividade muscular tem sido usa-
mas quando comparados aos pacientes com a mesma ins- do também para descrever qualquer aumento na atividade
tabilidade ortopédica, porém sem bruxismo. Também, a muscular acima daquela necessária para a função. Hiperati-
mastigação unilateral forçada pode gerar mecanismos que vidade muscular, portanto, inclui não só as atividades para-
conduzam a desordens intracapsulares abruptas (Capítulo funcionais, como apertar os dentes, bruxismo e outros hábi-
8). Essas variáveis talvez possam explicar por que pacien- tos orais, mas também qualquer aumento próximo ao tônus
tes com condições oclusais semelhantes não desenvolvem muscular. Algumas hiperatividades musculares podem se-
desordens semelhantes. Na verdade, quando as relações quer estar envolvidas com contato de dente ou movimento
oclusais estáticas dos dois pacientes são comparadas, o pa- mandibular, mas sim representar somente um aumento na
ciente com uma má oclusão mais significante talvez não seja contração tônica estática do músculo.
o que irá desenvolver a desordem. Considerando o aspecto
As atividades funcionais e parafuncionais são idades
funcional dinâmico da oclusão e sua relação com a posição
clínicas inteiramente distintas. As primeiras são atividades
articular, é provável que se obtenham informações mais im-
musculares controladas que permitem ao sistema mastiga-
portantes quanto ao risco de desenvolver DTM.
tório desempenhar as funções necessárias com o mínimo
Talvez uma visão diferente da oclusão e DTM deva ser
considerada para ajudar a descrever esta importante rela- de dano para qualquer estrutura. Reflexos protetores estão
ção. O termo má oclusão dentária refere-se à relação específica constantemente presentes, protegendo contra um contato
dos dentes entre si, mas não necessariamente reflete qual- dentário que possa representar um dano em potencial. Con-
quer fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios tatos de interferência oclusal durante a função têm efeitos
funcionais no sistema mastigatório (i.e., DTM). Os dentis- inibitórios na atividade muscular funcional (Capítulo 2).
tas têm observado más oclusões dentárias por anos (p. ex., Portanto, atividades funcionais são diretamente influencia-
uma mordida aberta, uma Classe II de Angle). No entanto, das pela condição oclusal.
esta má oclusão dentária não se relaciona bem com as DTM, As atividades parafuncionais parecem ser controladas
como descrito na literatura. Elas somente são importantes, por um mecanismo completamente diferente. Em vez de se-
quando vistas em relação à posição articular. Portanto, sim- rem inibidas pelo contato dental, conceitos anteriores suge-
plesmente olhar a boca ou manipular modelos de estudo riram que as atividades parafuncionais eram, na realidade,
não fornece subsídios em relação ao fator de risco relati- estimuladas por certos contatos oclusais.132-134 Embora estes
vo para as DTM. Somente através da observação da relação conceitos recentemente tenham sido refutados, algumas re-
oclusal em relação à posição articular estável é que se pode lações oclusais continuam em questão. Interessantemente,
apreciar o grau de instabilidade ortopédica presente. A instabili- a odontologia teorizou etiologias e tratou a atividade para-
dade ortopédica é o fator crítico que necessita ser conside- funcional por vários anos antes que fosse, de fato, observa-
rado ao serem avaliados os fatores de risco relativos para as da cientificamente e investigada no ambiente natural.135-139
DTM. O clínico deve lembrar que uma pequena discrepância Uma descrição mais completa da atividade parafuncional é
de 1, 2 ou 3 mm é epidemiologicamente normal e aparen- apresentada posteriormente.
temente não é um fator de risco. Pequenas discrepâncias Contatos Oclusais e Hiperatividade Muscular. Hipe-
parecem ser bem toleradas pela habilidade de adaptação do ratividade muscular é um termo inclusivo que se refere a
indivíduo (tolerância fisiológica). Desvios superiores a 3 mm qualquer aumento do nível de atividade muscular que não
impõem fatores de risco mais significativos para DTM.* está associada à atividade funcional. Isto não só inclui o
bruxismo e o apertamento dentário, mas também qualquer

Referências 74, 80, 87, 99, 122-124. aumento na tonicidade muscular relacionada a hábitos, pos-
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 117

tura ou aumento do estresse emocional (discutido na pró- entretanto, os contatos mediotrusivos fossem eliminados,
xima seção). Como foi discutido no Capítulo 2, os padrões apenas os músculos do lado de trabalho se manteria ativos.
de contatos oclusais dos dentes vão influenciar a atividade Isto significa que, quando o contato mediotrusivo é elimina-
funcional precisa dos músculos mastigatórios. Entretanto, do, os músculos masseter e temporal no lado mediotrusivo
será que isto significa que os contatos oclusais estão rela- não estão ativos durante o movimento mediotrusivo. Este
cionados com a dor dos músculos mastigatórios? Alguns es- estudo também demonstra que, se existir guia de função em
tudos* revelam uma relação positiva entre fatores oclusais grupo, ambos os músculos, masseter e temporal, no lado de
e sintomas mastigatórios, enquanto outros67,105,147-155 não trabalho, estão ativos durante um movimento laterotrusivo.
mostram correlação. Embora tenha sido demonstrado que Se, entretanto, apenas os caninos fizerem contato durante o
padrões específicos de contatos oclusais podem influen- movimento laterotrusivo (guia canino), somente o músculo
ciar grupos musculares específicos quando os indivíduos temporal ipsilateral será ativado no movimento laterotru-
voluntariamente apertam e movem para posições excêntri- sivo. Este estudo ressaltou os méritos da guia canina sobre
cas,125,127,128,156-158 tem sido, do mesmo modo, demonstrado a função em grupo e o contato oclusal mediotrusivo. Assim
que o padrão de contato oclusal dos dentes não influencia como outros estudos,125,127,156-158,176 este demonstrou que
o bruxismo noturno.130,159-162 Alteração da condição oclusal, determinadas condições oclusais podem afetar grupos mus-
entretanto, afeta a função muscular,131,145,163 e a introdução culares que são ativados durante um movimento mandibular
de uma interferência experimental pode até levar a sintomas específico. Em outras palavras, certos contatos oclusais pos-
dolorosos.164-166 Apesar disso, a introdução de uma interfe- teriores podem aumentar as atividades dos músculos eleva-
rência experimental não aumenta o bruxismo, ao contrário dores. Portanto, esse estudo confirma o conceito de que a
do que os dentistas acreditaram durante anos.130 Do mesmo condição oclusal pode aumentar a atividade muscular.
modo, eliminar as interferências oclusais não parece alterar Antes de se dar tanta ênfase para estes estudos, outras
significativamente os sintomas das DTM;160,167-169 ainda, em evidências devem ser consideradas. Rugh et al.130 decidiram
poucos estudos longitudinais, a eliminação das interferên- questionar o conceito de que um contato oclusal prematuro
cias oclusais de uma população relativamente sem sinto- poderia causar o bruxismo. Eles, deliberadamente, coloca-
mas pareceu diminuir a incidência de desenvolvimento de ram uma coroa mais alta em 10 indivíduos e observaram seu
futuros sintomas de DTM.170-172 efeito no bruxismo noturno. Embora muitos profissionais
A idéia de que um contato prematuro poderia aumentar estivessem certos de que isto levaria a um aumento do nível
a atividade muscular como o bruxismo deve ser questiona- de bruxismo, isto não aconteceu. Na verdade, a maioria dos
da em vista dos princípios ortopédicos discutidos nos Ca- indivíduos teve uma significante redução do bruxismo duran-
pítulos 1 e 2. Quando um ligamento é alongado, o reflexo te a primeira, segunda e até a quarta noite, seguida por um
nociceptivo é ativado, causando uma parada dos músculos retorno do nível normal de bruxismo. A conclusão deste es-
que agem na articulação envolvida. No caso da boca, o liga- tudo e de outros160,161 poderia sugerir que contatos oclusais
mento é o periodontal (LPD). Quando o dente é contactado prematuros não aumentam o bruxismo. Em outras palavras,
fortemente, o ligamento periodontal (LPD) é sobrecarrega- um contato prematuro posterior não necessariamente au-
do, causando um reflexo nociceptivo e interrompendo os menta a atividade muscular.
músculos que agem na articulação (os músculos elevadores À primeira vista, tais estudos parecem levar a conclusões
[temporal, masseter, pterigóideo medial]).173 Portanto, pare- opostas. Entretanto, ambos são estudos de peso e seus re-
ceria uma violação direta dos princípios ortopédicos assu- sultados têm sido reproduzidos, demonstrando confiabili-
mir que um contato pesado de um dente causaria bruxismo dade e precisão. Portanto, deve-se avaliá-las mais a fundo
e/ou apertamento,174 ainda, este mesmo contato pode criar para entender qual a sua relação com as DTM. Uma avalia-
sintomas de dor muscular. ção cuidadosa revelará que estes dois estudos, na realidade,
Depois de uma revisão da literatura, torna-se óbvio que investigam duas atividades musculares diferentes. O pri-
o efeito preciso da condição oclusal na hiperatividade mus- meiro avalia o efeito dos contatos oclusais em movimentos
cular não está claramente estabelecido. A condição oclusal mandibulares conscientes, voluntários e controlados. O ou-
parece estar relacionada a alguns tipos de hiperatividade tro estudo avalia os efeitos da atividade muscular subcons-
muscular, e não a outros. Este assunto confuso é a essência ciente, incontrolada, involuntária, noturna (bruxismo notur-
de como a terapia oclusal se encaixa ou não no controle de no). Estas atividades são bastante diferentes. Enquanto a
desordens mastigatórias dolorosas. Talvez uma revisão mais primeira é gerada para uso funcional perifericamente (fora
específica de alguns estudos científicos auxilie a ilustrar a do SNC), a segunda é iniciada e regulada no SNC. A ativi-
importante relação entre oclusão, hiperatividade muscular dade muscular gerada no nível periférico tem a vantagem
e DTM. do reflexo nociceptivo. Em outras palavras, a influência das
Williamson e Lundquist,175 estudando o efeito de vários estruturas periféricas (i.e., os dentes) tem um efeito inibi-
padrões de contatos oclusais e músculos temporal e mas- tório neste reflexo. Em contrapartida, o bruxismo noturno
seter, relataram que, quando os indivíduos com contatos parece ser gerado no SNC, e a estimulação do SNC tem um
oclusais bilaterais durante excursão lateral faziam o movi- efeito excitatório nesta atividade (i.e., estágio do sono, es-
mento, todos os quatro músculos se mantinham ativos. Se, tresse emocional, [discutidos posteriormente]). Portanto, o
primeiro estudo citado sugere que o contato de um dente
influencia muito na resposta muscular durante as atividades

Referências 27, 68, 74, 92, 112, 140-146. funcionais do sistema mastigatório, mas o segundo estudo
118 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

afirma que estes contatos dentários têm pouco efeito sobre rentes. Dois tipos diferentes de atividade muscular podem
o bruxismo noturno. ser afetados por interferências oclusais: funcional ou para-
Talvez este tipo de resposta muscular explique por que funcional. O dentista deve lembrar que a atividade funcional
no estudo de Rugh et al.130 ocorreu uma significativa redução é amplamente influenciada por estímulos periféricos (inibi-
do bruxismo noturno durante a primeira até a quarta noite tório), enquanto a atividade parafuncional é predominante-
após a colocação das coroas. Quando os pacientes dormiam mente influenciada por estímulo do sistema nervoso cen-
e começavam os eventos de bruxismo, seus dentes aproxi- tral (excitatório). Um outro fator que influencia a resposta
mavam-se e contatavam a coroa pobremente ajustada. Isto muscular é o caráter da interferência: crônica ou aguda. Em
causou um significante estímulo periférico para o SNC, que outras palavras, uma mudança aguda na condição oclusal
foi inibitório e inicialmente pareceu cessar a indução do precipitará a co-contração protetora. Esta resposta proteto-
bruxismo pelo SNC. Depois de alguns dias de acomodação, ra pode produzir sintomas musculares, que serão discutidos
a coroa que estava alta não foi mais notada como algo que no capítulo seguinte. Ao mesmo tempo, uma mudança agu-
estivesse danificando o sistema e o efeito inibitório foi redu- da na condição oclusal tem um efeito inibitório na atividade
zido. Então, o bruxismo se iniciou novamente. Este mesmo parafuncional.
fenômeno (estímulo sensorial periférico alterado causando Com a cronificação de uma interferência, a resposta
diminuição da atividade do SNC) é provável que ocorra em muscular é alterada. Uma interferência oclusal crônica pode
outras circunstâncias. Por exemplo, se o bruxismo de um pa- afetar a atividade funcional de uma das duas maneiras:
ciente em tratamento ortodôntico for monitorado durante a 1. A maneira mais comum é alterar o engrama muscular para
noite, é quase sempre visto que imediatamente à ativação evitar um contato potencialmente prejudicial e executar a
do arco ortodôntico o bruxismo diminui, ou pode até mes- função. É provável que esta alteração seja controlada pelo
mo pode cessar.177-179 Isto ocorre porque os dentes se tor- gerador de padrão central discutido no Capítulo 2 e repre-
nam tão sensíveis que qualquer contato dentário desenca- sente uma resposta adaptativa. Esta é a maneira mais co-
deia um estímulo sensitivo periférico doloroso, que por sua mum pela qual o corpo se adapta às alterações sensoriais.
vez diminui a ocorrência do bruxismo. Assim que o paciente 2. Uma outra forma de adaptação relaciona-se ao movi-
sofre uma estabilização quanto ao movimento dentário e a mento dentário para acomodar a sobrecarga. Os den-
sensibilidade do dente diminui, a ocorrência do bruxismo tistas devem ser agradecidos ao fato de que a maio-
também diminui. Portanto, qualquer alteração aguda no es- ria dos pacientes pode se adaptar às mudanças e não
tímulo sensitivo periférico tem o efeito de inibir a atividade apresenta sinais prolongados de disfunção. Contudo,
induzida pelo sistema nervoso central. Este efeito inibitório se os engramas musculares não conseguirem se adap-
é similar ao mecanismo pelo qual os dispositivos interoclu- tar, uma contínua co-contração pode produzir uma
sais diminuem o bruxismo (como será discutido mais deta- desordem muscular dolorosa que será discutida no
lhadamente nos capítulos seguintes). próximo capítulo. Uma interferência oclusal crônica
Uma avaliação mais apurada do estudo de Rugh et al.130 parece ter pouco efeito, entretanto, na atividade pa-
também revela que uma porcentagem significante dos in- rafuncional. Embora a interferência aguda pareça ini-
divíduos que usavam coroas mal ajustadas relatou um au- bir a ocorrência de bruxismo, tão logo o indivíduo te-
mento nas dores musculares. Isto não estava associado ao nha se acostumado à mudança, o bruxismo retorna.
aumento do bruxismo, como muitos haviam previsto. Ao O tipo de interferência oclusal é uma característica
contrário, a dor era, provavelmente, causada pelo aumen- importante. Os tipos tradicionais de interferências que se
to do tônus dos músculos elevadores numa tentativa de pensava serem os responsáveis pelos sintomas das DTM
evitar o fechamento mandibular, que aumentaria o trauma eram os contatos mediotrusivos (não-trabalho), laterotru-
naquela coroa. Em outras palavras, uma mudança oclusal sivo posterior (trabalho) e protrusivo posterior. Os estudos
repentina que altera a MIH pode levar a uma resposta pro- revelam, entretanto, que estes contatos estão presentes
tetora dos músculos elevadores, conhecida como co-contração em pacientes com DTM, bem como em indivíduos-controle,
protetora. Se esta resposta for mantida, pode resultar em dor. e não se acham fortemente relacionados aos sintomas de
Isto foi demonstrado em outros estudos.164,165 Outros estu- DTM.124 Um deslize significativo da relação cêntrica pode
dos87,165,166 também sustentam a importância de uma MIH estar relacionado com a DTM se afetar, adversamente,
estável para uma estabilidade mandibular. É importante a estabilidade ortopédica. Entretanto, como discutido
lembrar que um aumento do tônus e a coroa alta não cau- anteriormente, o deslize deve ser significante (2 mm ou
sam um aumento do bruxismo. mais). Os contatos que parecem ter o maior impacto so-
Como as Interferências Oclusais Afetam os Sintomas bre a função muscular são aqueles que alteram significati-
Musculares? A questão que se refere às interferências oclu- vamente a MIH.87,180 Experimentos têm demonstrado que,
sais e aos sintomas musculares é básica para a Odontologia. ao se introduzir uma interferência no fechamento para a
Se as interferências oclusais criam sintomas musculares, en- posição de intercuspidação, geralmente causa sintomas
tão o dentista deve ser o principal provedor de tratamentos musculares.163-166
para muitas DTM. Por outro lado, se os contatos oclusais O significado destas respostas é fundamental para o
não estão relacionados aos sintomas, o dentista deve se tratamento. Por exemplo, se o paciente tem dor e tensão
abster de oferecer tratamentos dentários. Os estudos que muscular logo pela manhã, deve-se suspeitar de bruxismo.
acabaram de ser revisados sugerem que os contatos dentá- O tratamento de escolha, provavelmente, será um dispositi-
rios afetam diferentes funções musculares de maneiras dife- vo interoclusal que irá alterar a atividade induzida pelo SNC
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 119

(Capítulo 12). A alteração da condição oclusal geralmente alterações estruturais, como um golpe direto à face. O micro-
não é indicada, visto que a oclusão não é um fator etiológi- trauma refere-se a qualquer força pequena que é repentina-
co. Por outro lado, se um paciente relata que a dor começou mente aplicada às estruturas por um longo período de tem-
imediatamente após uma alteração da oclusão (i.e., coloca- po. Atividades como o bruxismo ou apertamento dentário
ção de uma coroa) e está presente a maior parte do tempo, podem produzir microtrauma aos tecidos que estão sendo
deve-se suspeitar de que a condição oclusal é o fator etioló- sobrecarregados (i.e., dentes, articulações ou músculos).197
gico potencial. Uma avaliação adequada deve ser feita para Os tipos específicos e efeitos do trauma são discutidos no
determinar a terapia mais apropriada. Com isso, os clínicos Capítulo 8.
devem entender que a história que o paciente relata pode
ser mais importante que o exame clínico. O exame, prova-
velmente, mostrará as interferências oclusais em ambos os ESTRESSE EMOCIONAL
pacientes, entretanto, em apenas um paciente a condição Um evento sistêmico comum que pode influenciar a função
oclusal está relacionada com os sintomas. A importância do mastigatória é o aumento do nível de estresse emocional
histórico e do exame clínico será discutida no Capítulo 9. vivenciado pelo paciente. Como descrito no Capítulo 2, os
Resumindo, uma condição oclusal boa e estável é funda- centros emocionais do cérebro influenciam a função mus-
mental para uma função muscular saudável durante a masti- cular. O hipotálamo, o sistema reticular e, particularmente,
gação, a deglutição, a fala e a postura mandibular. Distúrbios o sistema límbico são primariamente responsáveis pelo es-
na condição oclusal podem levar ao aumento do tônus (co- tado emocional do indivíduo. Esses centros influenciam a
contração) e sintomas.181 Bruxismo noturno, entretanto, não atividade muscular de muitas maneiras, uma das quais atra-
parece estar relacionado aos contatos dentários, e sim mais vés dos impulsos eferentes gama. O estresse pode afetar
intimamente ligado a outros fatores que logo serão aborda- o corpo ativando o hipotálamo, que por sua vez prepara o
dos (atividade do SNC). É essencial para o clínico entender corpo para responder (sistema nervoso autônomo). O hipo-
estas diferenças ao estabelecer um diagnóstico e desenvol- tálamo, por intermédio de vias neurais complexas, aumenta
ver um plano de tratamento adequado para o paciente. a atividade dos eferentes gama, os quais fazem com que as
fibras intrafusais dos fusos musculares se contraiam. Isto
Resumo: Como a Oclusão se Relaciona com as Desordens sensibiliza o fuso de forma que qualquer leve estiramento
Temporomandibulares do músculo causará um reflexo de contração. O efeito final é
Em resumo, a condição oclusal pode afetar as DTM por um aumento na tonicidade muscular.198
meio de dois mecanismos. Um mecanismo está relacionado O estresse emocional deve ser compreendido e avaliado
com a introdução de mudanças agudas na condição oclu- pelo profissional de saúde, por representar, comumente, um
sal. Ainda que mudanças agudas possam criar uma resposta papel importante nas DTM. O estado emocional do paciente
muscular de co-contração, levando a uma condição de dor é amplamente dependente do estresse psicológico que ele
muscular (Capítulo 8), na maior parte das vezes, novos en- vivencia. Estresse é descrito por Selye199 como “uma resposta
gramas musculares são criados e o paciente se adapta com não específica do corpo para qualquer demanda feita sobre
poucas conseqüências. A segunda maneira através da qual ele”. Estresse psicológico é uma parte intrincada de nossas
a condição oclusal pode afetar as DTM é a presença de ins- vidas, e não é um distúrbio emocional incomum exclusivo
tabilidade ortopédica. A instabilidade ortopédica deve ser dos pacientes institucionalizados. O estresse pode ser liga-
considerável e deve haver concomitância de uma sobrecar- do à força com que cada um vivencia. Ao contrário do que
ga significante. Uma maneira simples de lembrar estas re- pensamos, o estresse nem sempre é ruim. Freqüentemente
lações é a seguinte: problemas para se levar os dentes para uma é uma força motivante que nos impele a desempenhar uma
posição de intercuspidação são respondidos pelos músculos. Contudo, tarefa e obtermos sucesso. Circunstâncias ou experiências
uma vez estando os dentes em oclusão, os problemas com sobrecargas que criam o estresse são conhecidas como agentes estressan-
sobre as estruturas mastigatórias são respondidos pelas articulações. A tes. Estes podem ser desprazerosos (como perder o empre-
importância destas relações é lembrada até o final deste li- go), ou prazerosos (como sair de férias). Para o corpo não é
vro. Estes relacionamentos são, na verdade, a maneira como significante se o agente estressante é prazeroso ou não.199
a Odontologia está ligada as DTM. Portanto, se uma des- Um importante fato para ser lembrado é que o corpo reage
tas duas condições existir, a terapia odontológica pode ser ao agente estressante, criando certas exigências para rea-
indicada. Ao contrário, se nenhuma delas existir, a terapia juste ou adaptação (resposta fuga-luta). Estas exigências
odontológica é contra-indicada. estão relacionadas com o grau de intensidade do agente
estressante.
Um jeito simples de descrever o estresse é considerá-
TRAUMA lo como um tipo de energia. Quando surge uma situação
Certamente, trauma às estruturas faciais pode levar a dis- estressante, o corpo gera energia, que deve ser liberada de
túrbios funcionais no sistema mastigatório. Este conceito alguma forma. Existem, basicamente, dois tipos de meca-
é sustentado por ampla evidência.182-196 O trauma parece nismos de liberação de energia: (1) externo e (2) interno. O
ter um impacto maior na desordem intracapsular do que mecanismo externo de liberação do estresse é representado
nas desordens musculares. O trauma pode ser dividido em por atividades como gritar, esbravejar, bater ou jogar obje-
dois tipos gerais: macrotrauma e microtrauma. O macrotrauma tos. Mecanismos externos de liberação de estresse são natu-
é considerado qualquer força súbita que pode resultar em rais, como demonstrado por uma criança tendo um ataque
120 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

de fúria. Contudo, como a sociedade classificou esta atitude pítulo 2. Um estímulo de dor profunda pode excitar central-
como indesejável, tivemos que aprender outros mecanis- mente o tronco encefálico, produzindo uma co-contração
mos de liberação de estresse (p. ex., exercício físico). Parece protetora.202 Isto representa uma maneira normal saudável
que este tipo de liberação é um jeito saudável de lidar com pela qual o corpo responde à lesão ou ao risco de lesionar.
o estresse (discutido em capítulos posteriores). Portanto, é plausível encontrar um paciente que esteja so-
O mecanismo interno de liberação do estresse é usado frendo de dor, como a dor de dente (i.e., polpa necrótica),
quando a pessoa libera o estresse internamente e desen- com abertura limitada de boca. Isto representa a resposta
volve uma desordem psicofisiológica tal como a síndrome do corpo para proteger a parte lesionada, limitando o seu
do colo irritável, hipertensão, certas desordens de arritmia uso. Este achado clínico é comum em muitos pacientes com
cardíaca, asma, ou um aumento na tonicidade da muscu- dor de dente. Uma vez resolvida a dor, a abertura normal
latura da cabeça e do pescoço. Como uma documentação de boca retorna. A abertura limitada de boca é meramente
precisa sobre a prevalência do aumento da tensão muscular uma resposta secundária à experiência de dor profunda. Se
tem sido acumulada, deve-se saber que este tipo de meca- o clínico não reconhecer este fenômeno, contudo, ele pode
nismo de liberação de estresse é, de longe, o mais comum. É concluir que a abertura limitada de boca é um problema de
importante lembrar que a percepção do agente estressante DTM primário e o tratamento poderá ser equivocado. Qual-
tanto com relação ao tipo quanto a intensidade, varia imen- quer fonte constante de dor profunda pode representar um
samente de pessoa para pessoa. Aquilo que pode ser estres- fator etiológico que pode levar à abertura limitada de boca
sante para uma pessoa pode, possivelmente, não sê-lo para e, portanto, clinicamente se apresentar como uma DTM. Dor
a outra. É, portanto, difícil de julgar a intensidade de um dentária, dor sinusal e dor de ouvido podem criar esta res-
determinado agente estressante em um dado paciente. posta. Até mesmo fontes de dor distantes da face, como dor
Níveis elevados de estresse emocional vivenciados pelo de origem cervical, podem levar a esta condição (Capítulo
paciente aumentam não somente a tonicidade muscular da 2). Muito freqüentemente, os dentistas não compreendem
cabeça e do pescoço,198 como também os níveis de atividade este fenômeno e começam a tratar o paciente para queixas
muscular parafuncional, como o bruxismo ou o apertamento de DTM. Somente após o fracasso do tratamento é que a
dentário. condição da dor cervical é identificada como sendo respon-
Outro fator sistêmico que pode influenciar a tolerância sável pela criação da dor facial e abertura de boca limitada.
fisiológica individual para certos eventos é a atividade sim- Entender como isto ocorre é essencial para o tratamento e
pática ou tônus do paciente. O sistema nervoso autônomo enfatiza a importância de realizar o correto diagnóstico (Ca-
constantemente monitora e regula numerosos sistemas pítulos 9 e 10).
subconscientes, os quais mantêm a homeostasia. Uma das
funções do sistema autônomo é regular o fluxo sangüíneo
pelo corpo. O sistema nervoso simpático está intimamen-
ATIVIDADES PARAFUNCIONAIS
te relacionado com o refluxo de fuga ou luta ativado pelos Como discutido anteriormente, a atividade parafuncional refe-
agentes estressantes. Portanto, na presença do estresse o re-se a qualquer atividade que não seja considerada funcio-
fluxo sangüíneo capilar nos tecidos periféricos é diminuído, nal (mastigação, fala e deglutição). Isto inclui o bruxismo, o
permitindo um aumento do fluxo sangüíneo para as estrutu- apertamento dentário e certos hábitos orais. Algumas des-
ras músculo-esqueléticas e órgãos internos mais importan- tas atividades podem ser responsáveis por criar sintomas
tes. O resultado é o esfriamento da pele como, por exemplo, de DTM.119,203 Com o propósito de discussão, as atividades
nas mãos. A atividade prolongada do sistema nervoso sim- parafuncionais podem ser divididas em dois grupos gerais:
pático pode afetar certos tecidos como os músculos. Tem (1) aquela que ocorre durante o dia (diurna) e (2) aquela que
sido sugerido que a atividade simpática pode aumentar o ocorre à noite (noturna).
tônus muscular,200,201 conseqüentemente produzindo uma
condição de dor muscular. Atividade simpática aumentada Atividade Diurna
ou tônus representa, portanto, um fator etiológico que pode Atividade parafuncional durante o dia consiste em apertar
influenciar os sintomas das DTM. ou ranger os dentes, bem como muitos hábitos orais geral-
O estresse emocional pode influenciar os sintomas da mente feitos sem que o indivíduo tenha consciência deles
DTM pela redução da tolerância fisiológica do paciente. Isto (p. ex., morder língua e bochecha, chupar dedos, hábitos
é provável de ocorrer devido ao aumento do tônus simpáti- posturais errados, ou relacionados com o trabalho, como
co. Este efeito freqüentemente representa a resposta dada a morder canetas, alfinetes ou unhas, ou segurar objetos de-
vários agentes estressantes aprendida pelo indivíduo. Esta baixo do queixo como telefone ou violino). É comum, duran-
resposta simpática ao estresse desempenha um importante te o dia, o indivíduo manter os dentes em contato e aplicar
papel em dores crônicas, como será discutido em capítulos uma grande força.204 Este tipo de atividade diurna pode ser
posteriores. visto em pessoas que estão concentradas em alguma tarefa
ou desempenhando algum trabalho que exija muito esfor-
ço físico. O músculo masseter se contrai periodicamente
ESTÍMULO DE DOR PROFUNDA
de uma maneira que é totalmente irrelevante para a tare-
Embora freqüentemente despercebido, um conceito comum fa manual. Tal atividade, já descrita no Capítulo 2, normal-
é que o estímulo de dor profunda pode causar alteração na mente é associada a muitas tarefas diurnas (dirigir carro, ler,
função muscular. Esta idéia foi discutida em detalhe no Ca- escrever, datilografar, carregar objetos pesados). Algumas
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 121

atividades diurnas estão intimamente relacionadas com a 60 a 90 minutos, resultando numa média entre 4 e 6 ciclos
atividade profissional que o indivíduo desenvolve, como o de sono por noite. A fase REM normalmente ocorre em se-
mergulhador que morde o suporte de borracha para respirar guida do estágio 4 e dura de 5 a 15 minutos. É interessan-
ou o músico que toca determinado instrumento.205,206 te notar que 80% das pessoas que são acordadas durante o
Os clínicos devem reconhecer que a maior parte das ati- sono REM conseguem lembrar o sonho que estavam ten-
vidades parafuncionais ocorre de maneira subconsciente. do.209 Apenas 5% das pessoas acordadas durante a fase do
Em outras palavras, os indivíduos não sabem de seus hábi- sono não-REM conseguem lembrar o que estavam sonhan-
tos de apertamento ou de morder bochechas. Portanto, me- do (alguns conseguem lembrar parcialmente).
ramente questionar o paciente não é um modo confiável de Aproximadamente 80% do período de sono de um adulto
determinar a presença ou ausência destas atividades.207 Em é constituído de sono não-REM, com apenas 20% de sono
muitos casos, uma vez que o clínico conscientiza o paciente REM.210 Por parecerem ser tão diferentes os sonos REM e
da possibilidade destas atividades diurnas, ele passa a reco- não-REM, acredita-se que suas funções também sejam dife-
nhecê-las e poderá, então, diminuí-las. Esta é a melhor es- rentes. O sono não-REM seria importante para restaurar as
tratégia de tratamento que pode ser oferecida e é discutida funções do corpo. Durante esta fase do sono há um aumento
com mais detalhe nos capítulos sobre tratamento. na síntese de macromoléculas vitais (p. ex., proteínas, RNA).
Por outro lado, o sono REM parece ser importante para res-
Atividade Noturna taurar as funções do córtex e as atividades do tronco ence-
Dados de várias fontes têm sugerido que atividade parafun- fálico. Especialistas acreditam que é durante esta fase do
cional durante o sono é muito comum e parece se compor sono que as emoções são trabalhadas e extravasadas.
de episódios únicos (denominados apertamento) e contra- O momento em que experiências recentes são relacio-
ções rítmicas (conhecidas como bruxismo). Se estas ativida- nadas com a importância desses dois tipos de sono é evi-
des resultam de diferentes fatores etiológicos ou do mesmo dente nos estudos que tentaram privar os indivíduos de um
fenômeno manifestado de duas maneiras diferentes não se deles. Quando um indivíduo é experimentalmente privado
sabe. Em muitos pacientes, ambas as atividades ocorrem do sono REM, alguns estados emocionais tornam-se predo-
e são, algumas vezes, difíceis de separar. Por esta razão, o minantes.211 Os indivíduos demonstram maior ansiedade e
apertamento dentário noturno e o bruxismo geralmente são irritabilidade. Eles também têm dificuldade de concentra-
referidos como eventos de bruxismo. ção. Aparentemente o sono REM é importante para o des-
Sono. Para entender melhor o bruxismo noturno, é pre- canso psíquico. Um achado diferente é encontrado quando um
ciso conhecer o processo do sono. O sono é investigado indivíduo é privado do sono não-REM.212 Quando privado
pelo monitoramento da atividade das ondas cerebrais (ele- do sono não-REM por muitas noites, um indivíduo normal
troencefalograma) de um indivíduo durante o sono. Este geralmente começa a se queixar de sensibilidade musculo-
monitoramento é chamado de polissonografia. A polissonogra- esquelética, dores e tensão. Isto pode se dever à incapacida-
fia revela dois tipos básicos de atividades de onda cerebral de dele conseguir restaurar suas necessidades metabólicas.
que aparecem em ciclos durante o sono: (1) alfa e (2) delta. Em outras palavras, o sono não-REM é importante para o
As ondas alfa são relativamente rápidas (cerca de 10 ondas descanso físico. É muito importante para o clínico que trata
por segundo) e são as ondas predominantes observadas du- de DTM ter um conhecimento da relação entre sono e dor
rante os primeiros estágios do sono ou sono leve. As ondas muscular. Essa relação será discutida, posteriormente, em
delta são mais lentas (0,5 a 4 ondas por segundo) e são ob- capítulos seguintes.
servadas durante o estágio de sono mais profundo. O ciclo Estágios do sono e eventos de bruxismo. Há controvérsias
do sono é dividido em quatro estágios que são livres do mo- quanto ao estágio do sono no qual o bruxismo ocorre. Al-
vimento rápido do olho (não-REM) seguido por um período guns estudos213,214 sugerem que ele ocorre, principalmen-
de sono REM. Os estágios 1 e 2 representam as fases iniciais te, durante o estágio REM, enquanto outros sugerem que
do sono leve e são constituídos de grupos de ondas alfa rá- nunca ocorre durante o sono REM.215-217 Ainda outros estu-
pidas com poucas ondas teta e “fusos do sono”. Estágios 3 e dos218-222 relatam que os eventos de bruxismo ocorrem du-
4 representam os estágios do sono profundo, com a predo- rante o estágio de ambos os sonos REM e não-REM, porém
minância de ondas delta mais lentas. a maior parte dos eventos aparentemente está associada
Durante um ciclo normal de sono, um indivíduo passa aos estágios de sono mais leve 1 e 2 do sono não-REM. Os
dos estágios mais leves 1 e 2 para os estágios mais profundos eventos de bruxismo parecem estar associados à mudança
3 e 4. A pessoa, então, passa para um estágio de sono di- do sono profundo para o sono leve, como pode ser demons-
ferente dos outros. Este estágio parece uma atividade des- trado dirigindo-se um foco de luz ao rosto da pessoa que
sincronizada, na qual outros eventos fisiológicos ocorrem, está dormindo. Tal estimulação tem demonstrado induzir o
como contração dos músculos das extremidades e músculos ranger dos dentes.216 A mesma reação foi observada seguin-
faciais, alterações nas freqüências respiratórias e cardíacas, do estimulações sonoras e táteis. Portanto, este e outros es-
e movimentos rápidos dos olhos sob as pálpebras.208 Devido tudos têm indicado que o bruxismo pode estar intimamente
a esta última característica, essa fase tem sido chamada de associado às fases de despertar do sono.219,220
sono REM. É durante o sono REM que normalmente ocorrem Duração dos eventos de bruxismo. Estudos do sono tam-
os sonhos. Geralmente, depois do período do sono REM, a bém revelaram que o número e a duração dos eventos de
pessoa volta para um estágio mais leve, e o ciclo se repete bruxismo durante o sono variam imensamente, não só en-
durante toda a noite. Cada ciclo completo do sono dura de tre as pessoas, mas também entre a mesma pessoa. Kydd e
122 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

Daly223 relataram que um grupo de 10 bruxomanos aperta- estudos que realmente documentam a posição de dormir e
vam ritmicamente os seus dentes por uma média de dura- os eventos de bruxismo não confirmam esta especulação.
ção de 11,4 minutos por noite. Esses apertamentos normal- Ao contrário, todos relatam que ou eventos de bruxismo
mente ocorriam em episódios únicos, durando de 20 a 40 ocorrem mais quando se dorme de costas do que de lado,
segundos. Reding et al.218 relataram uma média de eventos ou então nenhuma diferença é observada.219-221,233 Foi tam-
de bruxismo durando apenas 9 segundos (variando de 2,7 a bém relatado que pacientes com bruxismo mudam mais de
66,5 segundos), com uma média total de tempo de bruxismo posição de dormir do que indivíduos sem bruxismo.234
de 40 segundos por hora. Clarke e Townsend224 relataram que Eventos de bruxismo e sintomas mastigatórios. Uma ques-
os eventos de bruxismo ocorreram numa média de apenas 5 tão importante com relação ao bruxismo noturno que não
vezes durante o período de sono completo, com uma média tem sido adequadamente abordada é o tipo e a duração
de duração de cerca de 8 segundos por evento. Trenouth225 dos eventos de bruxismo que causam sintomas mastigató-
relatou que um grupo de bruxomanos gastou 38,7 minutos rios. Ware e Rugh222 estudaram um grupo de pacientes com
com seus dentes em contato durante um período de 8 horas. bruxismo, mas sem dor e um grupo com dor e notaram que
No mesmo estudo, um grupo de controle gastou apenas 5,4 este último grupo apresentou um número significantemente
minutos com seus dentes em contato durante o período de maior de eventos de bruxismo durante o sono REM do que o
8 horas. Em três estudos diferentes de indivíduos normais, primeiro grupo. Ambos os grupos, entretanto, tiveram mais
Okeson et al.219-221 encontraram os eventos de bruxismo du- episódios de bruxismo do que o grupo de controle. Esse es-
rando de 5 a 6 segundos. tudo sugeriu que deve haver dois tipos de pacientes com
Especialistas não têm certeza sobre o número e a dura- bruxismo: um que tem mais eventos de bruxismo durante o
ção dos eventos de bruxismo que podem causar sintomas sono REM, e outro que tem mais eventos de bruxismo du-
musculares. Certamente existe uma grande variação de pa- rante a fase não-REM. Outros estudos dos mesmos auto-
ciente para paciente. Christensen226-228 demonstrou que a res222,235 mostraram que uma quantidade de contração sus-
dor foi causada na musculatura mandibular após 20 a 60 tentada durante o bruxismo era normalmente muito mais
segundos de apertamento voluntário. Parece, portanto, que alta durante o sono REM do que no sono não-REM. Esses
eventos de bruxismo podem induzir sintomas em alguns in- achados ajudam a explicar a literatura conflitante sobre os
divíduos, embora a natureza específica desses sintomas e a
estágios do sono e bruxismo e também podem explicar por
quantidade de atividade envolvida não foram relatados.
que alguns pacientes acordam com dor e outros com evi-
Intensidade dos eventos de bruxismo. A intensidade dos
dências clínicas de bruxismo, não.236
eventos de bruxismo não foi ainda bem estudada, mas Clar-
ke et al.229 demonstraram um achado interessante. Eles en-
Atividades Musculares e Sintomas Mastigatórios
contraram que um evento de bruxismo médio envolveu 60%
Uma vez que se começa a entender a atividade parafuncio-
da força máxima de apertamento antes da pessoa dormir.
nal, também se entende como este tipo de atividade mus-
Esta é uma significante quantidade de força, levando-se
cular pode representar uma causa de alguns tipos de DTM.
em conta que a força máxima ultrapassa em muito a for-
ça normal usada durante a mastigação ou qualquer outra A atividade funcional, por outro lado, não parece apresentar
atividade funcional. É interessante notar que, nesse estudo, os mesmos fatores de risco. Cinco fatores comuns ilustrarão
2 dos 10 pacientes exerceram forças durante os eventos de como estas atividades musculares diferentes representam
bruxismo que, na realidade, ultrapassaram a força máxima diferentes fatores de risco para DTM (Tabela 7-3).
que puderam aplicar aos dentes durante o apertamento vo- Forças de Contato dos Dentes. Ao avaliar o efeito de
luntário. Nesses indivíduos um evento de bruxismo durante contato dos dentes sobre estruturas do sistema mastiga-
o sono claramente seria mais provável de causar problemas tório, dois fatores devem ser considerados: a magnitude e
do que um apertamento máximo durante um período que a duração dos contatos. Um jeito razoável de comparar os
estivessem acordados. Mais recentemente, Rugh230 demons- efeitos dos contatos funcionais e parafuncionais é avaliar
trou que 66% dos eventos de bruxismo noturno eram maio- a quantidade de força aplicada aos dentes em quilogramas
res que a força da mastigação, mas apenas 1% dos eventos por segundo por dia para cada atividade.
excedeu a força máxima do apertamento voluntário. Tanto atividades de mastigação quanto de deglutição
Embora alguns indivíduos demonstrem apenas atividade devem ser avaliadas (normalmente não existem contatos
muscular diurna,204 é mais comum encontrar pessoas com dentais durante a fala). Tem sido estimado237 que durante
atividade noturna.135,136,231 Na realidade uma certa quan- cada ciclo mastigatório uma média de 26,7 kg de força é apli-
tidade de bruxismo noturno está presente na maior parte cada aos dentes por 115 ms. Isto produz 3,07 kg por segundo
dos indivíduos normais.219-221 Devemos lembrar, entretanto, por mastigação.238 Tendo em vista o fato de que ocorrem, por
que ambas as atividades parafuncionais diurnas e noturnas dia, uma estimativa de 1.800 ciclos mastigatórios,239 pode-
ocorrem em um nível subconsciente e, portanto, o desco- se calcular que o tempo total de atividade de força oclusal
nhecimento da atividade é comum. aplicada seria 5,53 kg por segundo por dia. As forças de
Posição de dormir e eventos de bruxismo. Apenas em pou- deglutição também devem ser consideradas. As pessoas en-
cos estudos a posição de dormir e o bruxismo foram estu- golem cerca de 146 vezes por dia enquanto comem.240 Devi-
dados. Antes destas investigações, os pesquisadores espe- do a uma média de 30,31 kg de força aplicadas aos dentes
cularam que indivíduos rangiam mais quando estavam dor- por 522 minutos durante cada deglutição,238 o que significa
mindo de lado, em comparação ao dormir de costas.232 Os 2.310 kg por segundo por dia. Portanto, o total de tempo de
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 123

TABELA 7-3

Comparação das Atividades Funcional e Parafuncional Usando Cinco Fatores Comuns

Fator Atividade Funcional Atividade Parafuncional

Forças de contato dos dentes 7.841 kg/s/dia 26.261 kg/s/dia, possivelmente mais
Direção das forças aplicadas aos dentes Vertical (bem tolerada) Horizontal (não bem tolerada)
Posição mandibular Oclusão cêntrica (relativamente Movimentos excêntricos (relativamente instáveis)
estável)
Tipo de contração muscular Isotônica (fisiológica) Isométrica (não-fisiológica)
Influência de reflexos protetores Presente Diminuída
Efeitos patológicos Improváveis Muito prováveis

atividade de força por mastigação e deglutição é por volta de Posição Mandibular. A maior parte das atividades fun-
7.841 kg por segundo por dia. cionais ocorre perto ou na MIH. Embora nem sempre a MIH
Contatos dentários durante as atividades parafuncionais seja a posição mais ME para os côndilos, ela é estável para
são mais difíceis de avaliar, pois pouco se sabe a respeito a oclusão devido ao número máximo de contatos dentários
da quantidade de força aplicada aos dentes. Tem sido de- que ocorrem. As forças da atividade funcional são, portanto,
monstrado que uma significante quantidade de força sobre distribuídas para muitos dentes, minimizando o dano po-
um determinado período pode ser observada durante o bru- tencial para um único dente. Padrões de desgaste dos den-
xismo noturno.135,136,231 Rugh e Solberg135 estabeleceram que tes sugerem que a maior parte da atividade parafuncional
uma significante quantidade de atividade muscular consiste ocorre em posições excêntricas.159 Poucos contatos dentá-
em contrações que são maiores do que aquelas usadas me- rios ocorrem durante esta atividade e geralmente os côndi-
ramente para deglutir e que são mantidas por 1 segundo ou los são transladados para longe da posição estável. Ativida-
mais. Cada segundo é considerado uma unidade de ativi- de nesse tipo de posição mandibular aplica uma carga maior
dade. Atividades noturnas musculares normais (parafuncio- no sistema mastigatório, fazendo com que este se torne mais
nais) são, em média, 20 unidades por hora. Se uma estima- suscetível ao colapso. Tal atividade resulta na aplicação de
tiva conservadora de 36 kg de força por segundo for usada forças pesadas em poucos dentes e com a articulação numa
para cada unidade, uma atividade noturna normal de 8 horas posição instável e, conseqüentemente, há um aumento na
será de 5.835 kg por segundo por noite. Isto é menos que a probabilidade de surgirem conseqüências patológicas nos
força aplicada aos dentes durante a função. Estas forças são dentes e articulações.
as de atividades normais, e não de pacientes com bruxismo. Tipo de Contração Muscular. A maioria das atividades
Um paciente que apresente bruxismo pode facilmente pro- funcionais consiste de contrações rítmicas e bem controla-
duzir 60 unidades de atividade por hora. Se 36 kg de força é das e do relaxamento dos músculos envolvidos durante a
aplicada por segundo, produzem-se 17.507 kg por segundo função mandibular. Esta atividade isotônica permite o ade-
por noite, o que representa três vezes a quantidade da ativi- quado fluxo sangüíneo para oxigenar os tecidos e eliminar
dade funcional por dia. Considere também que 36 kg de força os bioprodutos do metabolismo acumulados em nível ce-
representa apenas metade da média da força máxima que lular. A atividade funcional é, portanto, uma atividade mus-
pode ser aplicada aos dentes.237 Se 54 kg de força for aplica- cular fisiológica. Atividade parafuncional, em contrapartida,
da (algumas pessoas podem, facilmente, alcançar 113 kg), o geralmente resulta em contração muscular mantida por
tempo de atividade de força alcança 26.261 kg por segundo longos períodos. Este tipo de atividade isométrica inibe o
por dia! Pode-se facilmente perceber que a força e a duração fluxo sangüíneo normal dos tecidos musculares. E, como
dos contatos dentários durante as atividades parafuncionais resultado, há um aumento do acúmulo dos bioprodutos do
trazem conseqüências muito mais sérias para as estruturas metabolismo nos tecidos musculares, criando sintomas de
do sistema mastigatório do que nas atividades funcionais. fadiga, dor e espasmo.227,241,242
Direção das Forças Aplicadas. Durante a mastigação Influência dos Reflexos de Proteção. Reflexos neuro-
e a deglutição, a mandíbula movimenta-se, principalmente, musculares estão presentes durante as atividades funcio-
na direção vertical.238 Conforme ela se fecha e os contatos nais, protegendo as estruturas odontológicas de serem da-
dentários ocorrem, as forças predominantes aplicadas aos nificadas. Durante as atividades parafuncionais, entretanto,
dentes também acontecem na direção vertical. Como foi os mecanismos de proteção neuromusculares parecem es-
discutido no Capítulo 5, forças verticais são bem aceitas pe- tar, de alguma forma, menos intensos, resultando em menor
las estruturas de suporte dos dentes. Durante as atividades influência nas atividades musculares.3,243,244 Isto permite um
parafuncionais (bruxismo), entretanto, forças pesadas são aumento da atividade parafuncional, que eventualmente al-
aplicadas aos dentes quando a mandíbula se movimenta de cança altos níveis, suficientes para causar um colapso das
um lado para o outro. Este movimento produz forças hori- estruturas envolvidas.
zontais, que não são bem aceitas e aumentam a probabili- Após considerar estes fatores, torna-se evidente que a
dade de danos aos dentes e/ou às estruturas de suporte. atividade parafuncional, e não a funcional, mais provavel-
124 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

mente, é a responsável pelo colapso das estruturas do sis- tam bruxismo.55,245 Apesar de esses números parecerem altos,
tema mastigatório e DTM. Este é um conceito importante é provável que a verdadeira porcentagem seja ainda maior se
para ser lembrado, já que muitos dos pacientes que vão ao considerarmos que muitas pessoas avaliadas não têm consci-
consultório odontológico reclamam de distúrbios funcio- ência das suas atividades parafuncionais.
nais, como dificuldade de comer ou dor durante a fala. O clí-
nico deve lembrar que as atividades funcionais geralmente Etiologia dos Eventos de Bruxismo
trazem para o paciente a consciência dos sintomas que fo- Durante muitos anos muita controvérsia tem cercado a
ram criados pelas atividades parafuncionais. Nestes casos, o causa do bruxismo e apertamento dentário. No início, a
tratamento deve ser primeiramente dirigido para o controle odontologia estava quase convencida de que o bruxismo
da atividade parafuncional. Alterar a atividade funcional da era diretamente ligado às interferências oclusais.3,132,246,247
qual o paciente está se queixando pode ser útil para a re- Conseqüentemente, os tratamentos eram direcionados para
dução dos sintomas, mas só isso como tratamento não é a correção da condição oclusal. Estudos posteriores130,161,248
suficiente para resolver a desordem. não confirmaram o conceito de que os contatos oclusais
Outro conceito que deve ser lembrado é o de que as ati- causam eventos de bruxismo. Embora esteja claro que os
vidades parafuncionais ocorrem quase que inteiramente de contatos oclusais influenciam a função do sistema mastiga-
forma subconsciente. A maioria destas atividades prejudiciais tório (Capítulo 2), eles provavelmente não contribuem para
ocorre durante o sono, na forma de bruxismo e apertamento. o bruxismo (consulte discussão prévia sobre a relação entre
Geralmente os pacientes acordam sem nenhuma consciên- interferências oclusais e sintomas mastigatórios).
cia da atividade que ocorreu durante o sono. Eles podem até Um fator que parece influenciar a atividade de bruxismo
acordar com os sintomas de DTM, mas não relacionam este é o estresse emocional.249 Estudos preliminares que monito-
desconforto a nenhum fator causal. Quando são questionados raram níveis de atividade de bruxismo noturno demonstra-
a respeito do bruxismo, a maioria nega tal atividade.207 Alguns ram uma forte relação temporal associada a eventos estres-
estudos sugerem que 25% a 50% dos pacientes avaliados rela- santes (Fig. 7-3).135,136,231,248 Este padrão pode ser claramente

Filho seriamente
Expulsa a
doente
Entrevista filha de casa
de emprego Demissão do emprego Fisicamente
300 120 exausto
Briga com o pai
250 100

200 80
Atividade do Masseter/Horas de Sono

150 60

100 40
Férias no
50 20
Havaí
0 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Decisão de
Exame Perda
se divorciar
120 escolar de exame; 120 Entrevista
do marido
aborrecimento de emprego
100 Doença 100

80 80
Notícias de
60 60 doença séria
da irmã
40 40

20 20

0 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Dias

Fig. 7-3 Rugh demonstrou que o estresse diário é refletido na atividade noturna do músculo masseter. (A
partir de Rugh JD, Solberg WK: In Zarb GA, Carlsson GE, editores: Temporomandibular joint: function and dys-
function, St Louis, 1979, Mosby.)
Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório 125

apreciado na Figura 7-4, quando um único indivíduo é mo- sintomas de DTM, mas um fator perpetuante que mantém
nitorado por um longo período de tempo. À medida que o ou acentua os sintomas. Neste caso, tanto o principal fator
indivíduo, se depara com um evento estressante, a atividade etiológico quanto a atividade parafuncional necessitam ser
noturna do masseter aumenta. Associado a esta ativida- tratados para a completa resolução dos sintomas. O clínico
de estava um período de aumento de dor. Vale ressaltar que competente deve ser capaz de diferenciar quando a ativida-
estudos mais recentes consideraram esta relação como ver- de parafuncional é importante para os sintomas do paciente
dadeira em apenas uma pequena porcentagem dos pacien- e quando ela é somente uma condição secundária. Isto é
tes estudados.250,251 obtido pela avaliação cuidadosa da história e dos achados
O aumento do estresse emocional, entretanto, não é o clínicos do paciente.
único fator que comprovadamente afeta o bruxismo. Certas
medicações podem aumentar os eventos de bruxismo.252-255
Alguns estudos sugerem que há uma predisposição genética Bruxismo em Crianças
para o bruxismo.256,257 Outros relatam258,260 uma relação en- O bruxismo é um achado comum em crianças. Freqüente-
tre bruxismo e distúrbios do SNC. mente os pais ouvirão seus filhos rangerem os dentes du-
Ao escrever a primeira edição deste livro (1983), um rante o sono e ficarão preocupados. Eles comparecerão ao
conceito comum e bem aceito era de que a atividade para- consultório odontológico bastante angustiados sobre este
funcional era um fator etiológico significante nas DTM. De achado e solicitarão ao dentista aconselhamento e um tra-
fato, acreditava-se que se a atividade parafuncional pudesse tamento. O dentista necessita responder adequadamente a
ser controlada, os sintomas de DTM também seriam. Com estes questionamentos com base em dados corretos. Infeliz-
o amadurecimento deste campo de estudo, novas informa- mente, os dados em crianças são escassos. Os especialistas
ções trouxeram nova luz sobre a etiologia das DTM. Atual- geralmente aceitam que, embora o bruxismo em crianças
mente, ainda acredita-se que a atividade parafuncional pode seja comum, ele raramente é associado aos sintomas. Uma
ser um fator etiológico, mas é muito mais complexo do que revisão da literatura pediátrica sobre bruxismo e DTM falhou
isto. Os clínicos também reconhecem que o bruxismo e o em revelar qualquer evidência preocupante.261 Embora as
apertamento dentário são comuns, sendo quase achados crianças freqüentemente desgastem seus dentes decíduos,
normais na população em geral. A maioria dos indivíduos isto raramente está associado a qualquer dificuldade em
possui algum tipo de atividade parafuncional que nunca mastigar ou queixas de disfunção mastigatória. Em um estu-
resulta em alguma conseqüência maior. Contudo, algumas do262 de 126 crianças com bruxismo (de 6 a 9 anos), somen-
vezes, a atividade parafuncional precipita problemas e a te- te 17 ainda apresentavam bruxismo 5 anos após e nenhu-
rapia necessita ser direcionada para o seu controle. Em ou- ma tinha sintomas. Este estudo concluiu que o bruxismo
tras circunstâncias, ela pode não ser a causa principal dos em crianças é um fenômeno autolimitante, não associado

8
6
Dor

4
2
0
8 Briga Visita Briga
Estresse

com o Exame Exame


6 dos pais com o
4 namorado namorado
2
0
160
Atividade muscular noturna

140
120
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100 120 140 160

Dias

Fig. 7-4 Relação de longo prazo do estresse, atividade muscular e dor. Estas três medidas foram obtidas
de um único indivíduo em um período de 140 dias. Logo após um evento estressante, a atividade muscular
noturna aumenta. Não muito tempo depois, o indivíduo relata dor. (A partir de Rugh JD, Lemke RL: Significance
of oral habits. In Matarazzo JD, Herd AJ,Weiss SM, editores: Behavioral health: a handbook of health enhancement
and disease prevention, New York, 1984, John Wiley & Sons.)
126 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

a sintomas significativos e não relacionado com um risco 10. Bell WE: Clinical management of temporomandibular disorders, Chicago,
aumentado de bruxismo no adulto. Os pais preocupados 1982, Year Book Medical.
11. Griffiths RH: Report of the President’s Conference on examination,
devem ser informados da natureza benigna desta atividade
diagnosis and management or temporomandibular disorders, J Am
e solicitados a monitorar qualquer queixa da criança. Se a Dent Assoc 106:75-77, 1983.
função mastigatória é um problema, a criança deve ser ava- 12. Fowler EP: Deafness associated with dental occlusal disorders in
liada no consultório odontológico. Se a criança se queixa de contrast with deafness definitely not so associated, N Y J Dent 9:272-
dores de cabeça freqüentes e significativas, um exame de 279, 1939.
DTM também é indicado para eliminar a disfunção mastiga- 13. Dingman RO: Diagnosis and treatment of lesions of the temporo-
mandibular joint, Am J Orthod Oral Surg 26: 374-379, 1940.
tória como possível causa.
14. Junemann HR: Consequence of shortening the intermaxillary dis-
tance, J Am Dent Assoc Dent Cosmos 25: 1427-1435, 1948.
15. Harvey W: Investigation and survey of malocclusion and ear symp-
RESUMO toms, with particular reference to otitic barotrauma (pains in ears
due to change in altitude), Br Dent J 85:219-223, 1940.
Este capítulo apresentou informações sobre a epidemiologia 16. Bleiker RE: Ear disturbances of temporomandibular origin, J Am
Dent Assoc Dent Cosmos 25:1390-1394, 1938.
e a etiologia das DTM. Revelou-se que os sinais e sintomas
17. Pippini BM: A method of repositioning the mandible in the treat-
da DTM são comuns na população em geral e nem sempre ment of lesions of the temporomandibular joint, Wash U Dent J
são severos ou debilitantes. De fato, somente uma pequena 6:107-110, 1940.
porcentagem da população em geral procurará conselhos so- 18. Brussel IJ: Temporomandibular joint disease: differential diagnosis
bre estas queixas, com uma porcentagem ainda menor pro- and treatment, J Am Dent Assoc 39:532-539, 1949.
curando por tratamento.49 Todavia, indivíduos que procuram 19. Ramfjord SP: Diagnosis of traumatic temporomandibular joint
arthritis, J Calif Dent Assoc Nevada Dent Soc 32: 300-306, 1956.
por cuidados necessitam ser controlados adequadamente e,
20. Moyer RE: An electromyogram analysis of certain muscles involved
quando possível, de forma conservadora. Para controlar as in temporomandibular movement, Am J Orthod 36:481-489, 1950.
DTM, efetivamente, o clínico deve ser capaz de reconhecer e 21. Perry HT, Harris SC: The role of the neuromuscular system in func-
entender sua etiologia. Infelizmente isto não é sempre fácil. tional activity of the mandible, J Am Dent Assoc 48:665-673, 1954.
Embora a condição oclusal tenha sido considerada a causa 22. Jarabak JR: An electromyographic analysis of muscular and tempo-
principal das DTM durante anos, nem sempre este é o caso. romandibular joint disturbances due to imbalance in occlusion, J
Am Dent Assoc 26:170-179, 1956.
Certamente a oclusão pode ser um fator, e, quando for este
23. Sarnat BG: The temporomandibular joint, Springfield, Ill, 1951, Charles
o caso, o clínico deve abordá-lo adequadamente. No entan- C. Thomas.
to, a oclusão representa somente uma das cinco considera- 24. Farrar WB, McCarty WL Jr: The TMJ dilemma, J Ala Dent Assoc 63:19-
ções etiológicas que foram revisadas neste capítulo. Antes 26, 1979.
do clínico iniciar o tratamento, um entendimento preciso da 25. Okeson JP: Bell’s orofacial pains, ed 6, Chicago, 2005,
causa da DTM deve ser obtido. Isto começa com uma com- Quintessence.
26. Dorland’s illustrated medical dictionary, ed 30, Philadelphia, 2003,
preensão total dos diferentes tipos de pacientes com DTM.
Saunders, p 626.
Esta informação é apresentada no próximo capítulo. 27. Solberg WK, Woo MW, Houston JB: Prevalence of mandibular dys-
Ao concluir este capítulo, é importante para o leitor lem- function in young adults, J Am Dent Assoc 98:25-34, 1979.
brar que o clínico que só avalia a oclusão pode estar perdendo tanto 28. Osterberg T, Carlsson GE: Symptoms and signs of mandibular dys-
quanto aquele que nunca a avalia. function in 70-year-old men and women in Gothenburg, Sweden,
Comm Dent Oral Epidemiol 7: 315-321, 1979.
29. Swanljung O, Rantanen T: Functional disorders of the masticatory
system in southwest Finland, Community Dent Oral Epidemiol 7:177-
Referências 182, 1979.
30. Ingervall B, Mohlin B, Thilander B: Prevalence of symptoms of
functional disturbances of the masticatory system in Swedish men,
1. Costen JB: Syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon J Oral Rehabil 7:185-197, 1980.
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Sinais e Sintomas
das Desordens
Temporomandibulares 8
C A P Í T U L O

“Você nunca pode diagnosticar alguma coisa sobre a qual você nun- uma vasta categoria conhecida como desordens da musculatura
ca ouviu falar”. mastigatória.3 Tal como em qualquer estado patológico, exis-
⎯ JPO tem dois sintomas principais que podem ser observados: (1)
dor e (2) disfunção.

O capítulo anterior descreveu certos eventos e condi-


ções que podem provocar alterações da função
normal do sistema mastigatório. Fatores etiológi-
cos como trauma, estresse emocional, instabilidade orto-
pédica, fontes de estímulo de dor profunda e hiperatividade
DOR
Certamente a queixa mais comum dos pacientes com desor-
dens da musculatura mastigatória é a dor muscular, a qual
muscular foram considerados componentes significantes. varia desde uma leve sensibilidade até um desconforto ex-
Neste capítulo são discutidos os sinais e sintomas comuns tremo. A dor sentida nos tecidos musculares é chamada de
da disfunção mastigatória. Os sinais clínicos e os sintomas da mialgia. A mialgia pode ocorrer a partir de níveis aumentados
disfunção mastigatória podem ser agrupados em categorias de uso muscular. Os sintomas estão freqüentemente asso-
de acordo com as estruturas afetadas: (1) os músculos, (2) as ciados a uma sensação de fadiga e tensão muscular. Embora
articulações temporomandibulares (ATMs) e (3) a dentição. a origem exata deste tipo de dor muscular seja discutível,
As desordens musculares e da ATM formam o grupo de condi- alguns autores sugerem que ela está relacionada com a va-
ções conhecido como desordens temporomandibulares (DTM). soconstrição das artérias nutrientes relevantes e com o acú-
Incluídos com os sinais e sintomas de cada um estão os mulo de subprodutos metabólicos nos tecidos musculares.
fatores etiológicos que podem tanto causar como contribuir Dentro da área isquêmica do músculo, certas substâncias
para a desordem. alógenas (p. ex., bradicininas, prostaglandinas) são libera-
É importante, ao avaliar um paciente, identificar clara- das, causando dor muscular.3-7
mente ambos os sinais e sintomas. Um sinal é um achado A dor muscular, contudo, é muito mais complexa que um
clínico objetivo, descoberto durante o exame clínico. Um simples uso exagerado ou fadiga. Na verdade, dor muscular
sintoma é uma descrição ou queixa relatada pelo paciente. associada à maioria das DTMs parece não estar fortemen-
Os pacientes estão bem conscientes dos seus sintomas, no te correlacionada com o aumento da atividade tal como o
entanto podem não estar conscientes dos seus sinais clíni- espasmo.8-12 É suposto agora que a dor muscular pode ser
cos. Por exemplo, uma pessoa relata sensibilidade muscular grandemente influenciada por mecanismos centrais7,13,14
durante a abertura mandibular, no entanto é completamente (discutido posteriormente neste capítulo).
inconsciente dos ruídos articulares que também estão pre- A gravidade da dor muscular está diretamente relacio-
sentes. Ambos, a sensibilidade muscular e os ruídos articu- nada com a atividade funcional do músculo envolvido. Por-
lares, são sinais clínicos, mas apenas a sensibilidade mus- tanto, os pacientes geralmente relatam que a dor afeta suas
cular é considerada um sintoma. Para evitar que os sinais atividades funcionais. Lembre-se quando um paciente relata
subclínicos passem despercebidos, o examinador deve estar dor durante a mastigação ou fala, estas atividades funcio-
precisamente informado dos sinais e sintomas comuns de nais não são geralmente a causa da desordem. Ao contrário,
cada desordem específica. elas aumentam a consciência do paciente quanto à desor-
dem. É mais provável que algum tipo de atividade ou algum
efeito do sistema nervoso central (SNC) tenham levado à dor
DESORDENS FUNCIONAIS DOS MÚSCULOS muscular, portanto, direcionar o tratamento para a atividade
funcional não será apropriado ou bem-sucedido; preferivel-
Desordens funcionais dos músculos mastigatórios são, pro- mente, o tratamento deve ser direcionado no sentido de di-
vavelmente, a queixa mais comum de DTM dos pacientes minuir a hiperatividade muscular ou os efeitos do SNC.
que procuram tratamento no consultório odontológico.1,2 O clínico deve também lembrar que dor miogênica (dor
Com relação à dor, as desordens funcionais são secundárias originada nos tecidos musculares) é um tipo de dor profun-
apenas às odontalgias (i.e., dor de dente ou dor periodontal) da e, se ela se tornar constante, pode produzir efeitos excita-
em termos de freqüência. Elas são geralmente agrupadas em tórios centrais. De acordo com o que foi descrito no Capítulo

133
134 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

2, estes efeitos podem se apresentar como efeitos sensoriais cinco tipos são co-contração protetora (espasmo muscu-
(i.e., dor referida ou hiperalgia secundária), efeitos eferentes lar), sensibilidade dolorosa muscular local, dor miofascial
(i.e., efeitos musculares), ou até efeitos autonômicos. Em (ponto de gatilho), mioespasmo e mialgia crônica mediada
particular, lembre-se que a dor muscular pode, portanto, centralmente. Uma sexta condição conhecida como fibromial-
reiniciar mais dor muscular (i.e., efeito cíclico discutido no gia também deve ser discutida. As três primeiras condições
Capítulo 2). Este fenômeno clínico foi primeiramente descri- (co-contração protetora, sensibilidade dolorosa muscular
to15 em 1942 como espasmo muscular cíclico e posteriormente re- local e dor miofascial) são comumente encontradas no con-
lacionado aos músculos mastigatórios por Schwartz.16 Mais sultório odontológico. Mioespasmo e mialgia crônica me-
recentemente com os achados de que músculos dolorosos diada centralmente são encontradas com menos freqüência.
não se encontram verdadeiramente em espasmo, o termo dor Muitas destas desordens musculares ocorrem e se resolvem
muscular cíclica foi cunhado para este texto. A importância da dor em um período de tempo relativamente curto. Quando estas
muscular cíclica é discutida posteriormente neste capítulo. condições não são resolvidas, podem ocorrer mais desor-
Outro sintoma comum associado às dores dos músculos dens com dores crônicas. Desordens crônicas da musculatu-
mastigatórios é a dor de cabeça. Como existem inúmeros ra mastigatória se tornam mais complicadas e o tratamento
tipos de dor de cabeça, este sintoma será discutido em uma é geralmente orientado de uma forma diferente do que para
seção separada posteriormente neste capítulo. problemas agudos. Portanto, o clínico deve ser capaz de dis-
tinguir as desordens crônicas das agudas, para que se possa
aplicar a terapia adequada. Fibromialgia é uma desordem
DISFUNÇÃO miálgica crônica, que se apresenta como um problema de
A disfunção é um sintoma clínico comum associado às de- dor músculo-esquelética sistêmica que deve ser reconheci-
sordens da musculatura mastigatória. Geralmente é vista do pelos clínicos e é melhor controlado pelo profissional da
como uma diminuição da amplitude dos movimentos man- área médica mais indicado.
dibulares. Quando os tecidos musculares tiverem sido com-
prometidos pelo excesso de uso, qualquer contração ou es-
tiramento aumenta a dor. Portanto, para manter o conforto,
o paciente restringe os movimentos dentro de uma amplitu- MODELO CLÍNICO DA DOR NA
de que não cause o aumento do nível de dor. Clinicamente MUSCULATURA MASTIGATÓRIA
isto aparece como dificuldade de abrir a boca amplamente.
A restrição pode ser em qualquer grau de abertura, depen- Para compreender as relações entre as diferentes desordens de
dendo de onde o desconforto é sentido. Em algumas desor- dor muscular, um modelo de dor da musculatura mastigatória é
dens miálgicas o paciente pode vagarosamente abrir mais, apresentado (Fig. 8-1). O modelo começa levando-se em conta
mas a dor continua e pode até piorar. que os músculos da mastigação estão saudáveis e funcionando
A má oclusão aguda é um outro tipo de disfunção. A má normalmente (como o descrito no Capítulo 2). A função mus-
oclusão aguda refere-se a qualquer mudança repentina na po-
cular normal pode ser interrompida por certos tipos de even-
sição oclusal que tenha sido criada por uma desordem. Uma
tos. Se um evento é significativo, ocorre uma resposta muscu-
má oclusão aguda pode resultar de uma mudança repentina
lar conhecida como uma co-contração protetora (contração muscu-
no comprimento de repouso de um músculo que controla a
lar). Em muitos casos, a conseqüência do evento é pequena e a
posição mandibular. Quando isto ocorre, o paciente descre-
co-contração rapidamente se resolve, permitindo que a função
ve uma mudança no contato oclusal dos dentes. A posição
mandibular e a alteração das relações oclusais resultantes muscular volte ao normal. Se, entretanto, a co-contração pro-
dependem dos músculos envolvidos. Por exemplo, com um tetora for prolongada, podem ocorrer mudanças bioquímicas
leve encurtamento funcional do músculo pterigóideo late- e posteriormente mudanças estruturais locais, criando uma
ral inferior, ocorrem a desoclusão dos dentes posteriores no condição conhecida como sensibilidade dolorosa muscular local. Esta
lado ipsilateral e o contato prematuro nos dentes anterio- condição pode se resolver espontaneamente com repouso ou
res (especialmente os caninos) no lado contralateral. Com pode precisar de tratamento.
o encurtamento funcional dos músculos elevadores (clinica- Se a sensibilidade dolorosa muscular local não passa,
mente uma má oclusão menos aguda detectável), o pacien- podem se desenvolver mudanças nos tecidos musculares,
te geralmente irá se queixar de uma dificuldade de ocluir resultando em estímulo de dor prolongado. Este estímulo
normalmente. O clínico deve lembrar que uma má oclusão constante de dor profunda pode afetar o SNC, levando a
aguda é o resultado de uma desordem muscular, e não a cau- certas respostas musculares (Capítulo 2). Dois exemplos de
sa. Portanto, o tratamento nunca deve ser direcionado para desordens musculares influenciadas pelo SNC são a dor mio-
a correção da má oclusão. Ao contrário, deve-se ter como fascial e o mioespasmo. Em alguns casos, o SNC responde a cer-
objetivo a eliminação da desordem muscular. Quando esta tos eventos ou condições locais, induzindo uma contração
condição é reduzida, a condição oclusal voltará ao normal. involuntária vista clinicamente como um espasmo muscular.
Como discutido mais adiante, certas desordens intracapsu- Mioespasmos não são crônicos, ao contrário, representam
lares também podem levar à má oclusão aguda. uma condição de duração relativamente curta. Pensou-se
Todas as desordens da musculatura mastigatória não durante uma época que o mioespasmo era a condição pri-
são iguais clinicamente. Existem, pelo menos, cinco tipos mária responsável pela mialgia. Estudos recentes11,12,17-19 su-
diferentes, e ser capaz de distingui-las é importante porque gerem que os verdadeiros mioespasmos não são comuns em
o tratamento de cada uma é relativamente diferente. Os pacientes que sofrem de dor na musculatura mastigatória.
Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares 135

Estas desordens da musculatura mastigatória normal- (p. ex., a fratura de um dente ou a colocação de uma res-
mente se apresentam como problemas relativamente agu- tauração em supra-oclusão). Trauma nas estruturas locais
dos e, uma vez diagnosticadas e tratadas, o músculo volta à como no dano tecidual causado por uma injeção represen-
função normal.20 Se, entretanto, estas desordens miálgicas ta outro tipo de evento local. Trauma pode também vir de
agudas não forem reconhecidas ou adequadamente contro- uso excessivo ou não habitual das estruturas mastigatórias,
ladas, certas condições perpetuantes podem levar a uma como mastigar alimentos duros ou mastigar por um longo
desordem miálgica mais crônica. Uma vez que a mialgia se período de tempo (i.e., mastigar goma de mascar). Abrir a
torne mais crônica, o SNC contribui mais para manter tal boca exageradamente pode produzir uma sobrecarga nos li-
condição. Como o SNC é um fator importante nesta condi- gamentos de suporte da articulação e/ou nos músculos. Isto
ção, ela é referida como mialgia centralmente mediada. Mialgia pode ocorrer como resultado de um procedimento odonto-
crônica mediada centralmente costuma ser muito difícil de lógico prolongado ou até mesmo por uma simples abertura
resolver, e as estratégias de tratamento devem ser diferentes muito ampla (i.e., o bocejo).
daquelas usadas para desordens miálgicas agudas. Qualquer fonte de estímulo constante de dor profunda
Outro exemplo de desordem da dor músculo-esquelética pode também representar um fator local que altera a função
crônica é a fibromialgia. Embora esta não seja primariamen- muscular. Este estímulo de dor pode ter sua fonte em estru-
te uma desordem da dor mastigatória, o dentista necessita turas locais, tais como os dentes, articulações ou até mesmo
reconhecer esta condição de forma a evitar terapia dentá- os próprios músculos. A fonte de dor, entretanto, não é sig-
ria desnecessária. Ao contrário das outras desordens de dor nificante, já que qualquer dor profunda e constante, até uma
muscular que são regionais, a fibromialgia é uma condição dor idiopática, pode causar uma resposta muscular.21
álgica músculo-esquelética generalizada, e global. Os den- Fatores sistêmicos também podem representar even-
tistas precisam estar cientes de que o tratamento destas tos que podem interromper a função muscular normal. Um
desordens álgicas crônicas é relativamente diferente do que dos fatores sistêmicos mais comumente reconhecidos é o
das desordens musculares agudas. estresse emocional.2,22-24 O estresse parece alterar a função
Para compreender melhor o modelo de dor do músculo muscular através do sistema eferente gama para o fusomus-
mastigatório, cada componente do modelo será discutido cular ou por meio da atividade simpática para os tecidos
em detalhe. musculares e estruturas relacionadas.25-27 Obviamente, res-
postas ao estresse emocional são bem individuais. Portanto,
a reação emocional e a resposta psicofisiológica do paciente
EVENTOS ao agente causador do estresse podem variar amplamente.
A função muscular normal pode ser interrompida por vários Tem sido demonstrado que a exposição de um indivíduo a
tipos de eventos. Estes eventos podem surgir tanto de fa- um agente estressante experimental pode aumentar ime-
tores locais quanto sistêmicos. Fatores locais representam diatamente a atividade de repouso eletromiográfica (EMG)
quaisquer eventos que alteram de forma aguda os estímulos dos músculos mastigatórios.11,12 Esta resposta fisiológica
sensoriais ou proprioceptivos nas estruturas mastigatórias fornece uma compreensão clara e direta de como o estresse

Aguda Tempo Crônica

Função normal Um evento Efeitos do SNC na dor muscular

DESORDENS MIÁLGICAS
Sensibilidade
Co-contração dolorosa REGIONAIS
Resolução
protetora muscular local Dor miofascial
Mialgia centralmente mediada

DESORDENS
Mioespasmo MIÁLGICAS
SISTÊMICAS
Fibromialgia

Fig. 8-1 MODELO DE DOR DA MUSCULATURA MASTIGATÓRIA. Este modelo detalha a relação
entre várias desordens de dor muscular clinicamente identificáveis juntamente com algumas considerações etio-
lógicas. Uma explicação completa deste modelo é dada no texto. (Modificado do modelo original desenvolvido por J.P.
Okeson, D.A. Falace, C.R. Carlson, A. Nitz e D.T. Anderson, Centro de Dor Orofacial, Universidade de Kentucky, 1991.)
136 Etiologia e Identificação dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório

emocional influencia diretamente a atividade muscular e a te freqüentemente apresenta limitação de abertura de boca;
dor muscular. mas quando é solicitado a abrir a boca vagarosamente, a
Outros fatores sistêmicos, como doenças agudas ou in- abertura completa pode ser conseguida. O segredo para
fecções virais, podem influenciar a função muscular e são identificar a co-contração é que esta se segue imediatamen-
menos compreendidos. Da mesma forma, existe uma vasta te a algum evento; portanto a história é muito importante.
categoria de fatores constitucionais pouco compreendidos Se a co-contração protetora continua por muitas horas ou
que são únicos para cada paciente. Tais fatores incluem re- dias, o tecido muscular pode ficar comprometido e pode-se
sistência imunológica e equilíbrio autonômico do pacien- desenvolver um problema muscular local.
te. Estes fatores parecem reduzir a habilidade individual de
resistir ou combater desafios ou demandas criadas pelos
eventos. Fatores constitucionais aparentemente podem ser SENSIBILIDADE DOLOROSA MUSCULAR
influenciados pela idade, sexo, dieta e talvez até predispo- LOCAL (MIALGIA NÃO-INFLAMATÓRIA)
sição genética. Os clínicos perceberam que cada paciente A sensibilidade dolorosa muscular local é uma desordem de
geralmente responde de forma relativamente diferente a dor miogênica primária, não-inflamatória. É, geralmente, a
eventos semelhantes. Conclui-se, portanto, que certos fato- primeira resposta do tecido muscular a uma co-contração
res constitucionais realmente existem e podem influenciar a prolongada. Considerando que a co-contração seja uma
resposta individual. Esses fatores são muito pouco compre- resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade do-
endidos e não está bem definido como se relacionam com lorosa muscular local representa uma condição caracteriza-
as desordens de dor muscular. da por mudanças no ambiente local dos tecidos musculares.
Estas mudanças são caracterizadas pela liberação de certas
substâncias algogênicas (como bradicinina, substância P, e
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA
até mesmo, histamina37) que causam dor. Estas mudanças
(CONTRATURA MUSCULAR) iniciais podem representar nada mais do que fadiga. Além da
A primeira resposta dos músculos mastigatórios a um dos co-contração prolongada, outras causas da sensibilidade do-
eventos previamente descritos é a co-contração protetora. lorosa muscular local são trauma local ou o uso excessivo do
Co-contração protetora é uma resposta do SNC a injúrias ou músculo. Quando a etiologia for o uso excessivo, pode haver
ameaças de injúria. Esta resposta também tem sido chama- demora para o início da sensibilidade muscular.38 Este tipo de
da contratura muscular protetora.28 Tem sido descrita há muito sensibilidade dolorosa muscular local é geralmente denomi-
tempo, porém apenas recentemente foi documentada.29-33 nada sensibilidade muscular de início tardio ou sensibilidade muscular
Na presença de alguma injúria ou ameaça de injúria, a se- pós-exercício.39,40-43
qüência normal da atividade muscular parece ser alterada Como a própria sensibilidade dolorosa muscular local é
para proteger a parte ameaçada de mais injúria. Co-contra- uma fonte de dor profunda, um importante evento clínico pode
ção protetora pode ser comparada à co-contração34 obser- ocorrer. Dor profunda gerada pela sensibilidade muscular pode,
vada durante muitas atividades funcionais normais, como na verdade, produzir co-contração protetora. Esta co-contração
tonificar os braços ao tentar uma tarefa com os dedos. Na adicional, por sua vez, pode produzir mais sensibilidade mus-
presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, grupos cular. Portanto, pode ser criado um ciclo no qual a sensibilida-
de músculos antagonistas parecem se contrair durante o de muscular produz mais co-contração e assim por diante. Esta
movimento, na tentativa de proteger a parte traumatizada. dor muscular cíclica já foi discutida em capítulos anteriores.
No sistema mastigatório, por exemplo, um paciente com co- Os clínicos devem estar atentos para as complicações
contração apresentará um aumento na atividade muscular que este ciclo pode trazer no diagnóstico. Por exemplo, o
dos músculos elevadores durante a abertura da boca.29,35,36 músculo pterigóideo medial é lesionado pelo bloqueio do
Durante o fechamento da boca é observada uma atividade nervo alveolar inferior. Este trauma causa sensibilidade do-
aumentada nos músculos depressores. Esta co-ativação dos lorosa muscular local. A dor associada à sensibilidade, por
músculos antagonistas é tida como um mecanismo normal sua vez, produz co-contração protetora. Como a co-contra-
de proteção ou guarda e deve ser reconhecida pelos clínicos. ção protetora pode levar à sensibilidade muscular, o ciclo
A co-contração protetora não é uma condição patológica, se inicia. Durante este ciclo, o dano tecidual produzido pela
embora, quando prolongada, possa levar a sintomas mus- injeção melhora. Quando a reparação tecidual se completa,
culares. a fonte original de dor é eliminada; entretanto, o paciente
A etiologia da co-contração protetora pode ser qualquer pode continuar a sofrer de desordem de dor muscular cícli-
mudança no estímulo sensorial ou proprioceptivo das es- ca. Como a causa original da dor não faz mais parte do qua-
truturas associadas. Um exemplo de tal evento no sistema dro clínico, o clínico pode facilmente se confundir durante
mastigatório é a colocação de uma coroa alta. A co-contra- o exame. O clínico deve reconhecer que embora a causa ori-
ção protetora pode também ser causada por qualquer fonte ginal da dor se tenha resolvido, existe uma condição de dor
de estímulo de dor profunda ou um aumento do estresse muscular cíclica que deve ser tratada. Esta condição é um
emocional. achado clínico extremamente comum, e quando não identi-
A co-contração é relatada clinicamente como um senti- ficada geralmente leva