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Tras el parto la madre produce el alimento óptimo para el recién nacido que cubre todas
sus necesidades nutritivas, se aporta a demanda y se regula al volumen adecuado para
su crecimiento sin sobrecarga para el aparato digestivo ni de otros sistemas aún
inmaduros. La leche materna (LM), suple y estimula el desarrollo del sistema inmune
del recién nacido (RN) que no funciona de forma completa durante los primeros meses
de vida. La forma de crecimiento, parámetros biológicos, grado de salud y desarrollo
afectivo han de ser los patrones a alcanzar si se usan sustitutos. Sus componentes,
junto con el intercambio de estímulos físicos y afectivos entre madre e hijo, logran el
máximo potencial de desarrollo. Los RN alimentados con LM logran puntuaciones
superiores en algunos ítems en las escalas de desarrollo psicomotor que los
alimentados con formulas de inicio Un 75 a 90% de las madres en España, inician sus
lactancias en el hospital. Múltiples factores sociales, educacionales, laborales, rutinas
hospitalarias, el marketin comercial y en especial la pérdida de cultura de la lactancia
entre familiares y amigos, junto con la falta de apoyo práctico de los profesionales a los
que las madres piden asesoramiento, hacen que muchas madres que intentan lactar no
logren sus objetivos, cerrándose un circulo de desconfianza en su capacidad de lactar.
Un 98% de madres pueden amamantar por periodos largos de tiempo, de ellas, un 20-
30% precisan asistencia para superar algunos problemas que surgen durante la
lactancia. Las recomendaciones actuales para la alimentación del RN son: Lactancia
materna exclusiva los 6 primeros meses. Introducir después de forma progresiva todos
los alimentos, manteniendo la lactancia el máximo tiempo posible.. En el segundo
semestre, la LM puede aportar el 50% del aporte caló- rico y hasta el 30-20% en el 2º
año.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECIÉN NACIDO
La ganancia de peso con 100 kcal/kg/24 hrs es de 16 gramos/día, con 117 kcal/kg/24
hrs de 22 grs/día y con 150 kcal/kg/24 de 25 grs/día.
Recordar que después del período de adaptación inicial un aumento de peso menor
de 10 grs/día es insuficiente, 10-15 gr/kg intermedio, mayor de 15 gr/día aceptable si
inicialmente no hubiera habido un aumento inadecuado. Si ésto hubiese ocurrido para
recuperarse del déficit inicial debiera subir 20 gr/día. Se asume que el crecimiento es
adecuado cuando se aproxima al crecimiento intrauterino (15 gr/kg/día).
La talla aumenta 0,8-1,2 cm por semana y el perímetro cefálico 0,9 -1,2 cm por
semana.
Para que el aporte de proteínas sea eficiente para el crecimiento, es necesario que
vaya acompañado de adecuado aporte energético de lípidos e Hidratos de carbono.
Se recomienda que el aporte corresponda al 7-15% de las calorías totales (2,5 grs de
proteínas/100 calorías).
d) Hidratos de Carbono: 10-17 gr/kg/día (En Pt < 1.500 grs 13-15 grs/kg/día), siendo
las cifras menores para los R.Nacidos de término (10-12). Deben constituir un 40-50%
de las calorías totales. Si se trata de aportar mayor cantidad de energía a través de
H. de Carbono se puede aumentar la osmolaridad de la fórmula, lo cual puede no ser
conveniente. En estos casos conviene usar polímeros de la glucosa como maltosa-
dextrina que aporta más calorías con menos osmolaridad.Recordar que la energía
metabolizable para los H. de C es de 4 kcal/gr.
e) Lípidos: 4-6 grs/kg/día (hasta 9 grs/kg/día en prematuros de muy bajo peso). Se
recomienda que el 40-50% de las calorías (4,3-5,4 g/100 cal). Recordar que la energía
metabolizable para las grasas es de 9 kcal/gr. Un mayor aporte de calorías en base a
grasas puede llevar a CETOSIS.
Son fundamentales para el desarrollo cerebral los ácidos grasos esenciales (ácido
linoleico(Omega 6),linolénico (Omega 3) y Araquidónico) . Se recomienda que un 2-
4% de las calorías totales sean aportadas en forma de ácido linoleico. Es de especial
importancia en los prematuros de muy bajo peso el ácido alfa linolénico (Omega 3)
promotor del crecimiento cerebral, visual y fetal en general.
* Sodio : 1-3 mEq/kg en el RN > 1500 grs.2-4 mEq/kg en el < 1500 gramos
en las primeras 2 semanas por su alta fracción excretada de sodio. Se debe agregar
desde el tercer día de vida.
Calcio : 120-210 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 200 mg/kg/día) de Calcio
elemental. (el gluconato de calcio al 10% contiene 9 mg de calcio elemental/ml)
* Magnesio: 5-6 mg/kg/día (Sulfato Magnesio 10% 1 ml =100 mg; 1 ml= 0,8 mEq).
- < 1000 grs: 4 mg/kg/día -1000-1500 grs: 3 mg/kg/día - 1500 2500 : 2 mg/kg/día
- 1500-2500 : 2 mg/kg/día
Oligoelementos:
Zin : 0.5-0.8 mg/día (En Pt < 1.500 grs 1,2-1,5 mg/kg/día (1200-1500 ug/kg)
h) Vitaminas:
+ RN Término:
+ RN Pretérmino:
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina E. Mientras el gran prematuro está con nutrición parenteral, la inclusión de 2,8
mg/kg/d de vitamina E parece adecuada, una vez que se interrumpe la parenteral en el
período de crecimiento estable. El contenido de vitamina E en la leche de madre del
niño prematuro con volúmenes adecuados debe cumplir las necesidades con una
adecuada absorción Se debe administrar 4 mg/d con una proporción de 1 mg vitamina
E por 1 g de ácidos linoleico y linolénico.
Vitamina K. Durante el período de crecimiento estable, los niños alimentados con leche
de madre o fórmula de prematuros no precisan suplementación con vitamina K. En
nutrición parenteral precisan 2-100 μg/kg/d.|
NUTRICIÓN ENTERAL
La alimentación por vía enteral es la forma habitual de incorporar alimentos en los
seres humanos e involucra el sistema digestivo en su totalidad conjuntamente con el
aporte de otros sistemas tales como endocrino y nervioso.
En las etapas iniciales de la vida, la alimentación por vía enteral conlleva una serie de
procesos que involucran al recién nacido y al cuidador primario que provee el alimento:
la madre.
Cuando la alimentación por succión a libre demanda del neonato no es posible, por
causas tales como prematurez, dificultad respiratoria grave, recuperación post
operatoria u otro tipo de patología y, siempre que la vía enteral se encuentre
disponible, es recomendable comenzar precozmente con alimentación trófica o
alimentación enteral mínima (AEM).
El inicio precoz de la AEM, especialmente en los neonatos de muy bajo peso al nacer,
reduce la posibilidad de infección por Staphylococcus coagulasa negativo, dado
que los niños llegan más rápidamente a la alimentación enteral completa y requieren
menos días de nutrición parenteral.
Beneficios de la AEM:
Intermitente Continua
• Equipamiento mínimo.
• Inclusión de la familia.
Digestivas
Mecánicas:
Broncoaspiración.
Aversión oral.
Retraso de la incorporación de la succión.
Lesiones de coana por apoyo de la sonda.
Lesiones de mucosa gástrica o intestinal.
Psicoafectivas:
Alteración vincular.
Abandono materno de la lactancia.
Infectológicas:
La agitada vida contemporánea ha traído muchos cambios en los papeles del hombre
y la mujer. Por ejemplo, en el mercado laboral, ambos tienen las mismas oportunidades
para desarrollarse profesionalmente, lo que exige una gran inversión de tiempo y, en
algunos casos, dejar en segundo término la atención a la familia.
En el caso de la lactancia, hay muchas mujeres que evitan darle de comer a sus bebés
porque piensan que es algo muy incómodo, además de una pérdida tiempo, a la par
de que ponen en riesgo su figura y, si alguien ya ha inventado la leche de fórmula,
entonces ¿para qué preocuparse?.
Sin duda, el alimento ideal para un bebé es la leche materna, pues contiene todos los
nutrimentos que éste necesita, además de que favorece una excelente relación
emocional madre-hijo. Sin embargo, para los bebés que no pueden ser amamantados,
se crearon las fórmulas lácteas, que aunque no poseen todas las cualidades de la leche
materna, cubren sus necesidades nutricionales básicas.
Valor nutricional.
La leche materna contiene todos los nutrimentos indispensables para el bebé, es decir,
proteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. Es la continuación
natural de la alimentación que el bebé recibió en el vientre materno, y por lo tanto, no
representa un cambio drástico en la dieta del niño.
Por otro lado, en comparación con la leche de vaca de la cual se derivan las proteínas
de la leche de fórmula, las proteínas de la leche materna son más fáciles de digerir, lo
que facilita la alimentación del bebé.
Lactosa
Es el principal carbohidrato de la leche humana, aunque también incluye pequeñas
cantidades de galactosa, fructosa y otros oligosacáridos. Aporta el 40% de la
energía requerida por el bebé, además, favorece la absorción de hierro y promueve
la colonización del tracto digestivo del bebé por Lactobacillus bifidus, una bacteria
que lo protegerá de infecciones gastrointestinales.
Vitaminas
Las concentraciones de vitaminas se adecuan a las necesidades del bebé. La
vitamina K (que permite la síntesis de varias proteínas en el hígado) es más alta en
el calostro que en la leche de transición y la leche madura. La vitamina E (básica
para el desarrollo muscular) es suficiente, y la D (que permite la absorción de
minerales como calcio y fósforo) es baja, pero no provoca deficiencias.
Minerales
Las concentraciones de calcio, hierro, fósforo, magnesio, zinc, potasio y flúor no se
ven afectadas por la dieta de la madre, pero son apropiadas para las necesidades
nutricionales y metabólicas del bebé. El niño absorbe más del 70% del hierro de la
leche materna, mientras que sólo el 30% del hierro de la leche de vaca.
A diferencia de las fórmulas lácteas, la leche materna contiene una serie de hormonas,
enzimas y aminoácidos libres que contribuyen al crecimiento del bebé. Las hormonas
y las enzimas son fundamentales para el desarrollo del sistema inmune y protegen al
bebé de diversas infecciones, en especial, las gastrointestinales.
Al respecto, algunas investigaciones señalan una menor incidencia de enfermedades
alérgicas y diabetes mellitus en niños alimentados con leche materna.
Por si fuera poco, los aminoácidos libres que la madre aporta al niño le permiten
desarrollar sus sistemas digestivo y nervioso, pues constituyen una suerte de “ladrillos”
que intervienen en la formación de nuevas proteínas.
Durante la lactancia se crea un vínculo muy especial entre la madre y el hijo. Lo anterior
se traduce en ventajas para ambos: el bebé se convierte en un niño más seguro de sí
mismo, mientras que la madre se hace más paciente y perceptiva; de hecho, en
palabras de Graciela Hess, una de las líderes la Liga de la Leche en México: “la madre
que amamanta produce oxitocina y prolactina, que podrían llamarse las ‘hormonas del
amor’”, lo que se manifiesta en una sensación placentera tanto para la madre como
para el bebé.
Además de las ventajas que la lactancia natural ofrece al bebé cuando ésta se lleva a
cabo en una forma adecuada, a la mujer le ayuda a contraer la matriz y a recuperar
el peso que tenía antes del embarazo, pues la reserva de grasa que ella acumuló
durante meses ahora la utiliza para alimentar al niño. También, existe evidencia con
respecto a que las mujeres que amamantan son menos propensas a padecer cáncer de
seno y cáncer cérvico-uterino.
Ventajas económicas.
Por otro lado, la leche materna está disponible en cualquier momento y a la temperatura
adecuada, no requiere de ninguna preparación especial sólo las medidas de higiene
indispensables y puede llevarse a cualquier parte.
LECHE MATERNA
Leche madura. Se produce a partir de la tercera semana después del parto y es más
blanca y de mayor consistencia que las anteriores. Contiene todos los nutrimentos que
el bebé requiere y su composición varía no sólo en cada madre, sino también de un
seno a otro y según en el momento del día.
LECHE DE FÓRMULA
Existen algunos casos en que la madre no podrá amamantar a su bebé porque está
médicamente contraindicado; entre éstos se cuenta que se le haya diagnosti cado
cáncer y deba estar sometida a radiaciones, que esté infectada de VIH, o que tenga
lesiones debida a herpes zóster en los pezones o muy cerca de los mismos. Con
respecto a los bebés, lo que no permitiría amamantarlos sería la presencia de paladar
hendido (labio leporino), o que sean prematuros, ya que no tienen suficiente fuerza para
mamar, en estos casos, la madre puede sacarse la leche y alimentarlos con biberón
u otros recipientes especiales. Sin embargo debemos recordarle que la decisión de
proporcionar leche de fórmula debe ser tomada sólo por el pediatra.
Sea como fuere, las fórmulas lácteas son el resultado de más de 100 años de
investigaciones por encontrar un sucedáneo apropiado de la leche materna. Su
beneficio principal consiste en que ayudan a preservar la vida y la salud del bebé cuando
por diversas razones éste no puede recibir una lactancia natural.
Al respecto, cabe mencionar que estas fórmulas están reconocidas por la comisión del
Codex Alimentario de las Naciones Unidas, organismo que establece los estándares
internacionales para la elaboración de alimentos y por la Organización Mundial de la
Salud.
FÓRMULAS, CLASIFICACIÓN
Las fórmulas lácteas son el complemento y/o sucedáneo alimenticio para el lactante
sano durante su primer año de vida. De acuerdo con las necesidades especiales del
bebé, se clasifican en:
Fórmulas de inicio. Durante los primeros seis meses de vida el lactante debe
alimentarse exclusivamente con leche materna o, en su caso, con fórmulas lácteas
de inicio. Las cuales pueden ser acidificadas (que ayudan a desarrollar la flora
intestinal), hipoalergénicas (para niños con alergia o intolerancia a las proteínas) y
antirreflujo (para niños que regurgitan con frecuencia, es decir, que emiten por la
boca pequeñas cantidades de contenido gástrico), y cada una debe ser indicada
por su pediatra.
Fórmulas de continuación. Se utilizan durante el segundo semestre de vida del
bebé, al iniciar el proceso de ablactación, es decir, cuando se introducen otros
alimentos además de la leche materna y/o de fórmula en la dieta del niño. Estas
fórmulas tienen un mayor contenido de proteínas y hierro que las fórmulas de
inicio.
Fórmulas especializadas. Son las fórmulas diseñadas para lactantes con
necesidades especiales de nutrición. En este grupo se encuentran las fórmulas
sin lactosa (para bebés con intolerancia a la lactosa), de soya (para niños con
intolerancia a la lactosa y/o proteínas de la leche de vaca), para bebés prematuros
(para niños con muy bajo peso) y las fórmulas semielementales (es decir, para niños
con una absorción intestinal deficiente y alergia o intolerancia a las proteínas de la
leche y que necesitan, por lo tanto, un alimento de fácil absorción).
El pediatra o profesional de salud es el único indicado para sugerir qué clase de fórmula
es la más apropiada para su bebé. Las fórmulas lácteas no tienen contraindicaciones
si se administran correctamente y bajo la supervisión del médico; por otro lado, es
necesario enfatizar que estas fórmulas en ningún caso deben sustituir a la leche
materna.
Por último, las diferencias entre los niños alimentados con leche materna y leche de
fórmula no son perceptibles a simple vista, pues las fórmulas lácteas se aproximan
mucho al valor nutricional de la leche materna. Sin embargo, como ya se mencionó
anteriormente, los factores inmunes y bioactivos de la leche materna protegen al
lactante de muchas infecciones y le ayudan a un mejor desarrollo físico y emocional que
le permitirán gozar de una vida más saludable.
Mito Realidad
El estrés, la fatiga o el bajo consumo de Las causas más comunes de escasez de leche se
líquidos y alimentos por lo general producen deben a tomas infrecuentes y/o problemas de
escasez de leche. afianzamiento y postura
del bebé al mamar. Esto se debe, en general, a la
incorrecta información que recibe la madre del
Una madre debe tomar leche para lactante.
Una dieta saludable de verduras, frutas,
producir leche. cereales y proteínas es todo lo que una madre
necesita para nutrirse y producir leche materna.
Las mujeres con senos pequeños no El que los pechos sean grandes o pequeños no tiene
tienen suficiente leche. ninguna relación con la cantidad de leche que una
mujer produce. Al alimentarse, el bebé estimula con
su lengua y labios los senos para producir leche.
Si un niño no aumenta bien de peso, Los estudios demuestran que aun las mujeres
es posible que la leche de su madre sea de desnutridas son capaces de producir leche de
baja calidad. suficiente calidad y en cantidad para suplir las
necesidades de crecimiento del niño. En la mayoría
de los casos, el escaso peso se debe al consumo
insuficiente de leche materna o a un problema
Muchos bebés necesitan biberones Suministrar
orgánico dellíquidos
niño. adicionales a los bebés en
de agua o leche de fórmula para recibir plena lactancia sólo puede influir en que el bebé no
suficiente cantidad de líquidos. mame suficiente leche, y por tanto, la madre deje
de producirla.
Si se alimenta a un bebé con leche materna y La alimentación con leche materna y de fórmula no
leche de fórmula, éste puede enfermar. le hacen daño al bebé. Sin embargo, es muy
importante que la lactancia con leche materna sea
exclusiva durante los primeros seis meses de vida, sin
adicionar jugos o agua.
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
INDICACIONES:
b. CIR severo
c. Enterocolitis necrotizante
e. Insuficiencia respiratoria
PRINCIPIOS DE ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO A
TÉRMINO Y PREMATURO
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Fase III o de crecimiento estable: Aumento de peso continuo (20 g/kg/día) con
balance positivo de agua y sodio. Los requerimientos hídricos están
determinados por factores como la edad gestacional, el tipo de incubadora y los
métodos empleados para reducir las pérdidas de agua.
ENERGÍA
PROTEÍNAS
Las proteínas son el principal componente estructural y funcional celular. El objetivo del
suministro de proteínas en el periodo neonatal es lograr una retención de nitrógeno similar a la
intrauterina sin producir alteraciones metabólicas. Los pacientes que reciben únicamente
aportes de glucosa pierden diariamente un 1% de sus depósitos proteicos. Si se prevé que un
recién nacido no va a poder recibir nutrición enteral total antes del fin de la primera semana de
vida, hay que iniciar el aporte parenteral de aminoá- cidos tan pronto como sea posible. La
necesidad de aminoácidos es menor en pacientes en nutrición parenteral total al evitar el paso
intestinal (el 30-50% de proteínas es empleada por el intestino). Los requerimientos
parenterales de proteí- nas, calculados mediante diversos métodos, son de 2 a 3 g/kg/día en el
recién nacido a término. Ensayos clínicos aleatorizados en prematuros enfermos han señalado
que el aporte de 1-1,5 g/kg/día de aminoácidos desde el momento del nacimiento es suficiente
para evitar el catabolismo proteico, si bien se precisan aportes superiores para el depósito de
proteínas. La cantidad de nitrógeno necesaria para lograr una retención proteica similar a la que
se produce intraútero depende de la calidad de los aminoácidos. El recién nacido pretérmino no
sólo necesita mayor cantidad de proteínas que el recién nacido a término, sino también un
diferente patrón de aminoácidos. En los prematuros, la cisteina, la taurina, la tirosina y la
histidina son aminoácidos semi-esenciales. La síntesis de cisteína y taurina a partir de la
metionina y la síntesis de tirosina a partir de la fenilalanina están condicionadas por la madurez
enzimática. La utilización de los aminoácidos depende de un aporte de energía adecuado, se
recomiendan al menos 30- 40 kcal/g de aminoácido. No se han definido los aportes óptimos de
glucosa y lípidos que maximizan la adquisición de proteínas. El uso de soluciones de farmacia
estándar permite iniciar la nutrición parenteral en cualquier momento. No es preciso introducir
los aminoácidos gradualmente, sólo se consigue posponer el momento en que el paciente recibe
el aporte adecuado. No se recomiendan aportes superiores a 4 g/kg/día en RNPT y a 3 g/kg/día
en RNT. El aporte de cifras superiores a 3 g/kg/día puede favorecer un inicio más precoz y mayor
intensidad de la colestasis. En casos de nutrición parenteral prolongada podría disminuirse el
riesgo y la severidad de colestasis aportando las proteínas enteralmente y el resto de nutrientes
vía parenteral. Las proteínas suelen ser bien digeridas y absorbidas incluso en casos de intestino
corto. La situación clínica del recién nacido puede afectar al metabolismo proteico: en neonatos
que han sufrido asfixia perinatal o que requieren elevadas dosis de catecolaminas es más
probable que se produzca una situación catabólica. Ciertos medicamentos y hormonas influyen
en el metabolismo proteico: mientras que el fentanilo tiene un efecto anabólico, los corticoides
favorecen el catabolismo; y el papel de la insulina en el metabolismo de las proteínas todavía no
está claro.
GLUCOSA
El objetivo en el aporte de carbohidratos en el recién nacido es mantener la normoglucemia y
promover un óptimo crecimiento y composición corporal. La D-glucosa representa el principal
aporte de calorías no proteicas en la alimentación parenteral (60- 75%) y es el principal
determinante de la osmolaridad.
LÍPIDOS
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
Todas las soluciones deben ser preparadas en condiciones de estricta asepsia utilizando una
campana de flujo laminar y paso por un filtro de 0,22 micras antes de su envío a la planta. La
solubilidad del calcio y del fósforo depende del resto de componentes de la infusión y del orden
en el que éstos hayan sido mezclados. Debido a la baja solubilidad de producto calcio-fósforo,
el sistema de una sola bolsa (glucosa, aminoácidos y lípidos en el mismo preparado) no es
adecuado para proporcionar las cantidades de estos minerales necesarias para prevenir la
osteopenia y el raquitismo en los prematuros extremos. Los glicerofosfatos, al mantenerse
estables en solución, pueden permitir un mayor aporte de calcio y fósforo. Se necesita una
bomba de infusión para mantener una tasa constante de administración de la solución de
parenteral. Una segunda bomba de infusión infunde los lípidos a través de una conexión en Y
próxima al catéter intravascular. Es importante minimizar la mezcla de los lípidos con el calcio y
la heparina porque esto aumenta el riesgo de formación de cristales de calcio y fósforo y la
floculación del Intralipid.
Primer día:
45 cal/kg de peso
Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 1 g/kg/día a pasar en 20-24 horas
Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento: (Con los requerimientos para el peso y
edad) junto con vitaminas y minerales.
Electrólitos de acuerdo a ionograma y requerimientos. Pasar en 24 horas.
Segundo día:
50 cal/kg de peso
Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 1,5 g/kg/día
Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento: (Según requerimientos) con minerales,
vitaminas y electrólitos (según condición del paciente).
Tercer día:
55 cal/kg de peso
Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 2 g/kg/día
Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento, vitaminas, minerales y electrólitos
(según condición del paciente)
Cuarto día:
70 cal/kg de peso
Conexión 1: Emulsión de grasas 10 por ciento: 3 g/kg/día
Conexión 2: Solución Glucosada al 10 por ciento, vitaminas, minerales.
Agregar solución de aminoácidos al 10 por ciento a 1 g/kg/día.
Electrólitos de acuerdo a ionograma, tomando en cuenta la cantidad que de ellos
contiene la solución de aminoácidos.
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