ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

PENGKAJIAN

Hari / Tgl : 16 November 2017

Jam : 06.00 wita

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Data Istri Suami
Nama Ny. A Tn. A
Umur 36 tahun 40 tahun
Suku / Bangsa Banjar / Indonesia Banjar / Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMA

Pekerjaan IRT Swasta

Alamat Mekar Sari Mekar Sari

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan masih nyeri pada daerah jalan lahir.

3. Status Perkawinan
a. Kawin : 1 kali
b. Usia kawin : 16 tahun
c. Lamanya : 21 tahun.
4. Riwayat Obstetric Dan Ginekologi
a. Riwayat obstetric
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 26-28 hari
3) Teratur/ tidak : Teratur
4) Lama haid : 7 hari
5) Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut dalam sehari
6) Dismenorhea : ada

b. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang abnormal,dan ibu juga tidak
pernah mengalami perdarahan diluar haid serta tidak pernah mengalami
gangguan pada alat reproduksinya.

5. Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

Kehamilan Persalinan
No Tahun Umur Anak Nifas
Penyulit Tempat Cara penolong
Kehamilan BB JK Ket
1 1996 Aterm - Rumah Spt-Bk DK 2.700 L Hidup Normal
2 1999 Aterm - Rumah Spt-Bk Bidan 3.300 L Hidup Normal
3 2003 Aterm - Rumah Spt-Bk DK 3.300 P hidup Normal
4 2017 Aterm - Rumah Spt-Bk Bidan 3200 L Hidup Normal

6. Riwayat kesehatan
a. Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, jantung, hipertensi,
diabetes mellitus dll
b. Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga suami ada yang memiliki penyakit keturunan
hipertensi, dan tidak mempunyai penykit seperti asma, jantung, diabetes mellitus
serta tidak ada keturunan hamil kembar.
7. Riwayat kehamilan sekarang
a. Trimester I

Frekuensi : 2 kali di BPM dan puskesmas

Keluhan : mual, muntah, dan pusing.

Nasehat : ibu dianjurkan untuk makan sedikit tapi sering, hindari makanan yang

berlemak dan berbau menyengat, makan makanan bergizi seimbang,

istirahat yang cukup pada siang dan malam hari, serta dianjurkan

untuk control ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluhan.

Terapi : Novabion 250 mg (1x1), Pct 500 mg (3x1), Antasid200 mg (3x1),

Vic C 50 mg (1x1).

b. Trimester II

`Frekuensi : 2 kali di BPM

Keluhan : ANC

Nasehat : ibu dianjurkan istirahat yang cukup dan makan sedikit tapi sering,

serta dianjurkan untuk control 1 bulan lagi atau jika ada keluhan.

Terapi : Kalk 500 mg (1x1), Tablet Fe 200 mg (1x1).

Status TT : (TT1) pada umur kehamilan 27 minggu

c. Trimester III

Frekuensi : 3 kali di BPM

Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan

Nasehat : ibu dianjurkan jalan - jalan pagi / sore hari, dan ibu dianjurkan control

ulang 2 minggu sekali atau jika ada keluhan.

Terapi : Etabion 250 mg (1x1), Kalfera (1x1).

8. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik KB 3 bulan 9 tahun dan
setelah 5 tahun berhenti, ibu baru hamil lagi.

9. Riwayat persalinan sekarang

a. Tanggal persalinan : 16 November 2017
b. Tempat persalinan : Rumah
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Jenis persalinan : spontan belakang kepala

10. Data Biologis

a. Pola nutrisi
Ibu langsung makan dan minum dengan porsi sedikit tapi sering setelah 2
jam post partum,dan setelah 6 jam post partum ibu sudah mulai banyak makan.
b. Eliminasi
1) BAK
Ibu sudah ada buang air kecil selama 6 jam post partum sebanyak 1 kali.
2) BAB
Ibu belum buang air besar selama 6 jam post partum.
c. Personal Hygiene
Setelah 6 jam post partum,ibu sudah bisa kekamar mandi dengan pelan-
pelan tetapi masih memerlukan bantuan untuk membersihkan diri.
d. Aktivitas
Ibu masih belum bisa melakukan segala sesuatunya sendiri karena ia
masih merasa lelah sehabis melahirkan sehingga memerlukan bantuan dari
orang lain. setelah 2 jam post partum ibu langsung miring kiri-kanan,dan
setelah 6 jam post partum ibu sudah bisa duduk dan berjalan pelan-pelan ke
kamar mandi.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,0 oC
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Kepala : rambut tampak bersih, tidak rontok dan tidak berketombe
- Muka : tidak tampak pucat,dan tidak odema.
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan penglihatan
baik
- Mulut : bibir tidak pucat, lidah bersih, gigi tidak karies
- Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid,tidak tampak
bendungan vena jugularis
- Dada/mamae : bentuk tampak simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada
aerola mamae, putting susu tampak menonjol
- Abdomen : uterus sudah kembali seperti semula.
- Genitalia
 Warna : Putih
 Lochea : Alba
- Ekstermita : tidak tampak odema, tidak ada varices, tidak ada kelainan.
b. Palpasi
- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
- Payudara : tampak pengeluaran colostrum
- Abdomen : TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik ( keras )
C. ASSESMENT
P4A0 post partum 6 jam fisiologis

D. PLANNING
1. Mengobservasi KU, TTV,kontraksi,involusio uteri,dan perdarahan. Memberitahukan
hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik dengan TD : 110/80 mmHg,N : 80 x/m,R
: 22 x/m, T : 36,00C.
2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup.
3. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya nifas,terdiri dari :
a. Infeksi akut yang ditandai demam,sakit di daerah infeksi,berwarna
kemerahan,dan funsi organ tersebut terganggu. Gambaran klinis infeksi nifas
dapat berbentuk :
1) Infeksi local yaitu pembengkakan luka episiotomy,terjadi
pernanahan,perubahan warna kulit,pengeluaran lochea bercampur
nanah,mobilisasi terbatas karena ras nyeri,temperature badan meningkat.
2) Infeksi umum yaitu tampak sakit dan lemah,temperature badan
meningkat,tekanan darah menurun,nadi cepat,pernafasan dapat meningkat
dan terasa sesak, kesadaran gelisah sampai menurun dan koma,terjadi
gangguan involusio uterus,lochea berbau,bernanah,serta kotor.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang,tidak
berpantang,serta mengkonsumsi air putih ± 10-12 gelas perhari.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara,dengan cara :
a. Menjaga payudara tetap bersih dan kering,terutama puting susu dengan
menggunakan BH yang menyokong payudara.
b. Apabila puting susu lecet oleskan kolostrum yang keluar pada bagian puting
susu setiap kali menyusui
c. Apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan 24 jam,ASI tetap dikeluarkan
dengan pompa.
6. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan seluruh tubuh dan menganjurkan
ibu untuk mengganti pembalut minimal 3 kali sehari.
7. Menganjurkan ibu untuk terus menyusukan bayinya walaupun ASI masih keluar
sedikit-sedikt,karena dengan isapan bayi akan merangsang pengeluaran produksi
ASI.
8. Menganjurkan ibu untuk menyusukan bayinya setiap 2 jam sekali atau sesering
mungkin dan menggunakan kedua payudara secara bergantian.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal Catatan Perkembangan
Kamis S : ibu mengatakan nyeri pada perut dan vaginam mulai berkurang,ibu
16- 11-2017 sudah bisa kekamar mandi sendiri untuk mengganti
KF I pembalut dan buang air kecil.
O :
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Suhu : 36,5 0C.
2. Pemeriksaan khusus
Inspeksi : ibu tidak tampak pucat dan tidak tampak odem
Palpasi
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik,teraba keras
- Lochea : rubra

A : P4A0 post partum H1 fisiologis

P :
1. Mengobservasi KU, TTV, involusio uteri,dan perdarahan
Membertahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik
dengan TD : 110/80 mmHg,N : 74 x/m,R : 23 x/m, T : 36,50C,
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi : baik, lochea : rubra.
2. Memberikan pendidikan kesehatan yaitu :
a. Menganjurkan ibu makan makanan bergizi seperti
ikan,sayuran hijau,dan buah-buahan.
b. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya.
c. Mengajarkan ibu posisi menyusui yang baik dan benar
dengan cara :
1) Duduk dengan posisi tegak menggunakan kursi yang
 rendah agar kaki tidak tergantung dan punggung ibu
bersandar pada sandaran kursi atau bisa dengan cara
posisi setengah duduk diatas tempat tidur punggung ibu
sedikit diganjal bantal agar merasa nyaman.
2) Sebelum menyusui ASI di keluarkan sedikit kemudian
oleskan pada putting susu dan areola.
3) Gunakan bantal atau selimut guna menopang bayi,bayi di
baringkan di atas pangkuan ibu.
4) Tangan kanan menyangga payudara kiri dan keempat jari
dan ibu jari menekan payudara bagian atas areola.
5) Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut dengan
menyentuh pipi dengan puting susu atau menyentuh sisi
mulut bayi.
6) Setelah bayi membuka mulut dengan cepat kepala bayi
didekatkan ke payudara ibu.
7) Setelah selesai menyusui keluar ASI sedikit kemudian di
olesakan pada putting susu dan areola sekitarnya dan
biarkan kering dengan sendirinya.
8) Menyendawakan bayi dengan cara : bayi di gendong
tegak dan bersanda pada bahu ibu kemudian
punggungnya ditepuk perlahan-lahan.
 Selasa S : ibu mengatakan sudah merasa nyaman dan tidak memiliki keluhan
21-11-2017 apapun.
KF II O :
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7 0C.
2. Pemeriksaan khusus
Inspeksi : ibu tidak tampak pucat dan tidak tampak odem
Palpasi
TFU : pertengahan pusat-simfisis
Kontraksi uterus : baik,teraba keras
Lochea : Sanguinolenta
A : P4A0 post partum 6 hari fisiologis
P :
1. Mengobservasi KU, TTV, involusio uteri,dan perdarahan
2. Membertahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik
dengan TD : 100/80 mmHg,N : 74 x/m,R : 22 x/m, T : 36,7
0
C,TFU : pertengahan pusat-simfisis,kontraksi : baik,lochea :
Sanguinolenta.
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seperti sayuran
hijau,ikan,kacang-kacangan,dan buah-buahan.
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayi setiap 2 jam
sekali atau pada saat bayi rewel dan bangun.
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
6. Menganjurkan ibu untuk minum obat tambah darah.
 Rabu S : ibu mengatakan sudah merasa nyaman dan tidak memiliki keluhan
29-11-2017 apapun.
KF III O :
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Suhu : 36,0 0C.
2. Pemeriksaan khusus
Inspeksi : ibu tidak tampak pucat dan tidak tampak odem
Palpasi
TFU : 2 jr di atas sympis
Kontraksi uterus : baik,teraba keras
Lochea : Sanguinolenta
A : P4A0 post partum 2 minggu, fisiologis
P :
7. Mengobservasi KU, TTV, involusio uteri,dan perdarahan
8. Membertahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik
dengan TD : 110/80 mmHg,N : 74 x/m,R : 23 x/m, T : 36,0
0
C,TFU : pertengahan pusat-simfisis,kontraksi : baik,lochea :
Sanguinolenta.
9. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seperti sayuran
hijau,ikan,kacang-kacangan,dan buah-buahan.
10. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayi setiap 2 jam
sekali atau pada saat bayi rewel dan bangun.
11. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
12. Menganjurkan ibu untuk minum obat tambah darah.
 Selasa S : ibu mengatakan tidak memiliki keluhan apapun.
25-12-2017 O :
KF IV 1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C.
2. Pemeriksaan khusus
Inspeksi : ibu tidak tampak pucat dan tidak tampak odem
Palpasi :
TFU : tidak teraba diatas simfisis
Kontraksi uterus : baik
Lochea : Alba
A : P4A0 post partum 40 hari, fisiologis
P :
1. Mengobservasi KU, TTV, involusio uteri,dan perdarahan
Membertahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik
dengan TD : 100/80 mmHg,N : 75 x/m,R : 20 x/m, T : 36,2
0
C,TFU :tidak teraba diatas simfisis, kontraksi : baik,lochea :
Serosa.
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seperti sayuran
hijau,ikan,kacang-kacangan,dan buah-buahan.
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan ibu untuk minum obat tambah darah.
6. Memberikan ibu gambaran beberapa alat kontrasepsi,yaitu :
a. Pil progestin
Keuntungan :
Cocok untuk perempuan menyusui,sangat efektif pada masa
menyusui,tidak menurunkan produksi ASI,kesuburan cepat
kembali,nyaman dan mudah digunakan.
 Keterbatasan :
Sering ditemukan gangguan haid,berat badan meningkat atau
menurun,harus digunakan setiap hari dan pada waktu yang
sama saat meminumnya.
b. Suntik progestin
Sangat efektif,aman,dan dapat dipakai oleh semua perempuan
dalam usia reproduksi.
Keuntungan :
Sangat efektif,pencegahan kehamilan jangka panjang,tidak
berpengaruh pada hubungan suami istri,tidak memiliki
pengaruh terhadap ASI.
Keterbatasan :
Sering ditemukan gangguan haid,berat badan
meningkat,terlambatnya kembali kesuburan setelah
penghentian pemakaian.
c. IUD
Keuntungan :
Efektif jangka panjang,tidak mengganggu hubungan suami
istri,tidak berpengaruh terhadap produksi ASI,kesuburan cepat
kembali.
Kekurangan :
Perubahan siklus haid,haid lebih lama dan banyak,sedikit
nyeri dan perdarahan,membuka aurat dalam pemasangannya.
d. Implant
Keuntungan :
Efektif selama 5 tahun,nyaman,dapat dipakai oleh semua ibu
dalam usia reproduksi,aman di pakai saat menyusui.
Kekurangan :
Nyeri kepala,peningkatan atau penurunan berat badan,nyeri
payudara,perasaan mual,klein tidak dapat menghentikan
sendiri pemakaian alat kontrasepsi ini sesuai dengan
keinginan,akan tetapi harus pergi ke klinik untuk pencabutan.
7. Memotivasi ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi sebelum 40
 hari pasca melahirkan,alat kontrasepsi yang sesuai dengan ibu
menyusui adalah diantaranya yaitu :
a. KB pil progestin
b. KB suntik depo progestin
c. AKDR ( IUD )
d. Implant
Ibu memilih menggunakan KB pil
8. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke puskesmas atau
posyandu terdekat untuk imunisasi dan memberitahukan ibu
jadwal pemberian imunisasi,yaitu :
a. Umur 0 – 7 hari : HB 0
b. Umur 1 bulan : BCG,Polio1
c. Umur 2 bulan : DPT,HB1 (combo),Polio2
d. Umur 3 bulan : DPT,HB2 (combo),Polio3
e. Umur 4 bulan : DPT,HB3 (combo),Polio4
f. Umur 9 bulan : campak