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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.4, p.408-15, out./dez.

2008 ISSN 1809-2950

Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares:


uma revisão de literatura
Therapeutic exercises in temporomandibular disorders: a literature review
Sâmia Amire Maluf1, Bruno Gonçalves Dias Moreno2, Patrícia Pereira Alfredo3,
Amélia Pasqual Marques4, Graziela Rodrigues5

Estudo desenvolvido no Fofito/ RESUMO: A articulação temporomandibular faz parte do sistema estomatognático que,
FMUSP – Depto. de junto com os dentes, periodonto, coluna cervical, crânio e cintura escapular, é
Fisioterapia, Fonoaudiologia e responsável pela mastigação, fonação, deglutição, respiração e expressão facial.
Terapia Ocupacional da Exercícios terapêuticos têm sido empregados na reabilitação e prevenção das
Faculdade de Medicina da disfunções temporomandibulares (DTM). Este estudo teve como objetivo revisar a
Universidade de São Paulo, SP, literatura a respeito, verificando a eficácia dos exercícios terapêuticos nas DTM.
Brasil Foram examinados periódicos do período entre 1991 e agosto de 2008, nas bases
1 de dados Medline, Lilacs e Pubmed, utilizando as palavras-chave “desordem
Fisioterapeuta do Movicet –
Movimento Centro de Estudos e temporomandibular”, “terapia por exercícios” e as correspondentes em inglês. Foram
Terapia, Campinas, SP selecionados relatos de caso, artigos de revisão e ensaios clínicos com mais de 20
pacientes, num total de 53 artigos. A maioria relatou efeitos positivos na redução
2
Fisioterapeuta do Depto. de da dor, melhora da mobilidade e dos aspectos psicológicos, sugerindo que os
Fisioterapia das Faculdades exercícios podem contribuir no tratamento da DTM. Entretanto, o tipo, tempo de
Adamantinenses Integradas, duração, número de repetições, freqüência e intensidade dos exercícios não está
Adamantina, SP bem descrita. A falta de padronização das pesquisas, bem como da forma de avaliar,
3
dificultam a comparação dos resultados. Mais estudos com métodos padronizados
Fisioterapeuta Ms.; doutoranda devem ser estimulados.
no Programa de Pós-Graduação
em Fisiopatologia Experimental DESCRITORES: Literatura de revisão como assunto; Terapia por exercício; Transtornos
da FMUSP da articulação temporomandibular
4
Profa. Dra. do Fofito/FMUSP ABSTRACT: The temporomandibular joint is part of the stomatognathic system, which
comprises a complex set of orofacial structures, including teeth, cervical spine,
5
Fisioterapeuta do Movicet cranium and shoulder. The system is responsible for masticatory, phonation, and
deglutition functions, as well as for breathing and facial expression. Physical therapy
ENDEREÇO PARA exercises have been used for rehabilitation and prevention of temporomandibular
CORRESPONDÊNCIA disorders (TMD). The purpose of this study was to review studies on the subject and
assess the effectiveness of physical therapy exercises for TMD. Case reports, review
Sâmia A. Maluf
Fofito/FMUSP articles, and clinical trials with more than 20 patients, published from 1991 to
R. Cipotânea 51 Cidade mid-2008, were searched for in databases Medline, Lilacs and Pubmed, by using
Universitária keywords "exercise therapy” "temporomandibular disorders”, and the correspondent
05360-160 São Paulo SP terms in Portuguese. Fifty-three studies were selected of which most showed positive
e-mail: effects on pain reduction, improvement in joint mobility and psychological aspects,
samia_maluf@uol.com.br suggesting that physical therapy exercises may be beneficial in TMD treating.
However, the type, duration time, repetitions, frequency and intensity of the
therapeutic exercises are not well described. The lack of research and assessment
APRESENTAÇÃO method standardization hinder result comparison. More studies with standardized
ago. 2008 methods must be stimulated.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Exercise therapy; Review literature as topic; Temporomandibular joint
nov. 2008 disorders

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Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(4):408-15
2008;15(4)
Maluf et al. Exercício para disfunção temporomandibular

INTRODUÇÃO ensaios clínicos. Destes, somente três


utilizaram os exercícios terapêuticos sem
Estudos de revisão
A articulação temporomandibular associação a outros procedimentos e a Os trabalhos de revisão9,10,17-19 relatam
(ATM) é uma estrutura altamente es- maioria incluía uso de placa miorrela- que a fisioterapia no tratamento da DTM
pecializada do complexo craniomandibu- xante e outros recursos fisioterapêuticos está inserida entre as terapias de suporte,
lar que está sujeita a comprometimentos como eletroterapia, crioterapia, termote- visando reduzir ou eliminar sinais e sin-
de origem neurológica, ortopédica e rapia, reeducação postural e proprio- tomas, mantendo ou recuperando a ati-
musculoesquelética, originando as dis- ceptiva, terapia manual, mobilização e vidade funcional num menor espaço de
funções temporomandibulares (DTM)1, uso de aparelho para exercitar a mordida tempo. Há uma forte relação entre DTM
de etiologia multifatorial. Dificilmente (BAE, bite assist exerciser). Os demais e alterações posturais, sendo o tratamen-
os sinais e sintomas relacionados à ATM incluíam: orientação, relaxamento, exer- to fisioterapêutico de extrema impor-
se apresentam de forma isolada 2 e cícios domiciliares, medicação, terapia tância em tais disfunções e após inter-
incluem artromialgia facial (caracteri- comportamental cognitiva, manipula- venções cirúrgicas na ATM20. Os exer-
zada por dor pré-auricular localizada na ção, treino da respiração e acupuntura. cícios terapêuticos têm efeitos benéficos
região da ATM), ruídos articulares du- As intervenções relatadas foram apli- na melhora da dor e nas seqüelas da
rante a as funções da mandíbula, dis- cadas em DTM miogênica (11 artigos), inatividade crônica do sistema mus-
túrbios nos movimentos mandibulares, artrogênica (9), dor orofacial (4), deslo- culoesquelético21.
fraqueza ou hiperatividade da muscula- camento de disco sem redução (7), des- Fricton 22 afirma que, nos estudos
tura mastigatória3. locamento de disco com redução (1 arti- sobre DTM miogênica, os pacientes com
go). Em 21 artigos não havia informação DTM menos complexa podem ser
A DTM pode ocorrer em todas as fai-
sobre o tipo de DTM. tratados por orientações para autocui-
xas etárias, mas sua incidência maior é
entre 20 e 45 anos. Entre os 15 e 30 anos Como parâmetro de avaliação dos dado, exercícios e splints; os casos mais
as causas mais freqüentes são as de resultados, após o tratamento, a maioria complexos devem ser tratados por uma
origem muscular e, a partir de 40 anos, dos artigos utilizou questionário próprio, equipe multidisciplinar.
de origem articular. As mulheres são outros os critérios diagnósticos para DTM
McNeely et al.23 apontam a eficácia
mais acometidas que homens em uma (Research Diagnostic Criteria), alguns o
dos exercícios posturais associados a
proporção de cinco para cada homem4. inventário de ansiedade e o questionário
terapia manual e acupuntura na redução
McGill. Na avaliação da dor, além dos
Os exercícios terapêuticos têm sido da dor e melhora da função e abertura
dados clínicos, foi utilizada palpação,
muito empregados na reabilitação e bucal. Uma revisão sistemática18 ana-
escala visual analógica e dolorimetria;
prevenção da DTM, com o objetivo de lisou os estudos que avaliaram a eficácia
ainda, foi avaliada a amplitude de movi-
aliviar a dor e melhorar a função, porém de várias intervenções fisioterapêuticas
mento. Nos exames complementares
são escassos os trabalhos que comparem na DTM, concluindo que os exercícios
utilizaram-se eletromiografia, gravador de
e discutam a eficácia dos mesmos. O ativos, as mobilizações manuais, o
sons, axiografia computadorizada, resso-
objetivo deste estudo foi revisar os estu- treinamento postural em combinação
nância magnética e imagem radiográfica.
dos da literatura e examinar a eficiência com outras intervenções, a terapia a
dos exercícios terapêuticos nas disfun- Os artigos apontam efeitos positivos laser, os programas de retroalimentação
ções temporomandibulares. na redução da dor, na melhora da mo- (biofeedback), relaxamento e reeduca-
bilidade, nos aspectos psicológicos e no ção proprioceptiva podem ser mais
quadro clínico, tais como melhora do eficazes do que o tratamento placebo
METODOLOGIA sono, sintomas no ouvido, mastigação
e fala. Apenas dois trabalhos apontaram
ou que o uso de placas miorrelaxantes;
e as combinações de exercícios ativos,
O levantamento bibliográfico foi feito ausência de efeito após o tratamento5,6, terapia manual, correção postural e
nas bases de dados Medline, Lilacs e e três não relatam se houve melhora7-9. técnicas de relaxamento podem ser
Pubmed, no período entre 1991 e mea- Os ganhos com o tratamento tendem a eficazes.
dos de 2008. Foram selecionados artigos se manter longitudinalmente em curto e
em português e inglês e utilizadas as longo prazos10-16, sobretudo quando o Bessa-Nogueira et al.24 avaliaram a
palavras-chave “desordem temporoman- paciente recebe orientações de autocui- qualidade metodológica de revisões
dibular”, “terapia por exercícios” e as dado e treinamento para realizar exer- sistemáticas, comparando o tratamento
correspondentes em inglês. Os artigos que cícios no domicilio. cirúrgico e não-cirúrgico da DTM, concluin-
se referiam a outros tratamentos associados do que alguns estudos não apontam
à prática de exercícios terapêuticos diferença entre as abordagens e salientam
durante a reabilitação foram incluídos. DISCUSSÃO que o mais preocupante é o aspecto ético
dos ensaios clínicos, que não cumprem as
São comentados aqui inicialmente os normas internacionais de conduta, e os
RESULTADOS artigos de revisão. Os estudos de caso e
os ensaios clínicos serão examinados
cuidados prestados aos doentes, que não se
apoiavam em evidências científicas de alto
Foram selecionados 53 artigos sendo conforme a associação dos exercícios a nível. Mannheimer25 também conclui
12 de revisão, 5 estudos de caso e 36 outros recursos terapêuticos. que as recomendações dos estudos

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devem ser vistas com precaução, pois a Nos quadros de cefaléia associada à havendo, porém, diferença entre as
maioria não apresentam critérios claros DTM, submetidos a tratamento durante várias formas de procedimentos fisiote-
de inclusão e exclusão nem resultados dois anos com placa e exercícios, houve rapêuticos34. A combinação de várias
confiáveis. melhora na dor de cabeça: em pacientes abordagens terapêuticas é mais eficaz
com dor forte, a intensidade da dor passou que uma aplicada isoladamente 1,35 ,
a média e baixa e, mesmo, à ausência de embora Al-Ani et al.36 afirmem que o uso
Exercício em associação com dor5. Houve também diminuição da da placa miorrelaxante sozinha pode
outros recursos ou terapias sensibilidade à palpação muscular8. reduzir a dor ao repouso e à palpação.
No caso de deslocamento anterior de
disco, a associação de placa e exercícios Associado à orientação de autocuidado e
Associado ao uso de placa terapêuticos apresentou resultados mais exercício domiciliar
eficazes no reposicionamento do disco do
O exercício terapêutico associado à que o tratamento só com placa de Alguns estudos referem que o uso das
placa miorrelaxante teve efeitos estabilização ou só com exercícios31. orientações deve ser associado a outros
significantes no alívio da dor e na dis- Stiesch-Scholz et al. 32 , por sua vez, recursos 12,14,15,37 . Truelove et al. 13
função11,26; em alguns casos, somente o obtiveram melhores resultados com placa concluíram que a terapia com placa foi
exercício terapêutico foi eficaz, poden- e medicação do que com placa e fisiote- menos eficaz do que o tratamento con-
do ser recomendado como primeira rapia; e Babadag et al.33 concluíram que servador aliado a orientações de
opção de tratamento na DTM miogêni- o deslocamento anterior pode diminuir autocuidado; e Carlson et al.12 não en-
ca12,13,27-29. Grace et al.30 não observaram associando-se tratamento medicamento- contraram diferença significativa entre
diferença entre os grupos tratados com so, exercícios mandibulares e placa pacientes tratados com placa, placa mais
terapias tradicionais, terapias tradicionais miorrelaxante. orientação, e exercícios domiciliares
associadas à placa miorrelaxante e exer- A melhora dos sintomas e função é com orientação.
cícios, nem tratamento por orientações clinicamente maior nos grupos tratados A repercussão das orientações de
associadas à placa. do que nos grupos sem tratamento, não exercícios e reeducação postural nas

Quadro 1 Estudos em que se utilizou placa associada a exercícios e/ou outro procedimento
Autoria, ano, tipo de estudo N Tratamento proposto Disfunção Resultados
Felício et al (1991)26* 33 Exercícios DTMM Benéfico
Widmark et al (1994)7** 33 Placa, injeções, medicação, terapia manual DTMA Indefinido
Krogstad et al (1996)8 103 Orientações, exercícios DOF Indefinido
Krogstad et al (1996)57 103 Orientações DTM Benéfico
Krogstad et al (1998)28 16 Exercícios DTMM Benéfico
Magnusson & Syren (1999)27 *** 26 Exercícios DTMM Benéfico
Treino da respiração, relaxamento e Benéfico a curto e longo
Carlson et al (2001)12*** 44 reeducação postural, placa e autocuidado DOF prazos
Placa, orientação, medicação, exercícios
Grace et al (2002)30** 45 domiciliares, termoterapia, uso do BAE DTM Benéfico
Placa e tratamento médico, fisioterapia,
Stiesch-Scholz et al (2002)32** 72 exercícios e terapia manual DDSR Benéfico
Terapia cognitiva comportamental, gelo,
Dworkin et al (2002)44*** 117 orientações, medicação, placa DTM Benéfico
Magnusson et al (2002) 11*** 135 Placa isolada e com exercícios terapêuticos DTM Benéfico a longo prazo
Terapia comportamental, exercícios,
Dworkin et al (2002)54*** 124 alongamento, compressa quente, gelo, DOF Indefinidos
orientações, medicação, placa
Anastassaki & Magnusson (2004) Conservador: placa, medicamentos, exer- Benéfico a DDSR, DTMA e
56 *** 3194 cícios mandibulares, acupuntura, outras DTM
DTMM; pobre para DOF
Babadag et al (2004)33 25 Analgésicos, placa de oclusão na ATM DDCR Benéfico
Yoda et al (2006)31** 104 Exercício e placa DDSR Benéfico
Conservador: orientações, autocuidado e
Truelove (2006)13* 200 dispositivo intra-oral DTM Benéfico
Tipo de estudo: * randomizado; **critérios de inclusão/exclusão; ***randomizado + critérios; N = número de sujeitos no estudo; DTM =
disfunção temporomandibular; DTMM = disfunção temporomandibular miogênica; DTMA = disfunção temporomandibular artrogênica;
DDSR = disfunção de disco sem redução; DDCR = disfunção de disco com redução; DOF = dor orofacial; ATM = articulação
temporomandibular

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Maluf et al. Exercício para disfunção temporomandibular

atividades de vida diária pode auxiliar treinamento de exercícios domiciliares Sherman et al.51 analisaram o efeito
significativamente no controle da sinto- proporcionam ganhos de ordem psico- do relaxamento muscular em pacientes
matologia da DTM1,38. As orientações lógica, pois diminuem a ansiedade42-44. com dor orofacial. Os resultados indica-
associadas a exercícios terapêuticos e à ram aumento da imunoglobulina A na
terapia manual podem ser eficazes no Associado a reeducação saliva, sugerindo que este pode ser outro
tratamento de pacientes com desloca- potencial benefício do treinamento pro-
mento de disco, mesmo sem haver o postural, terapia manual e gressivo em indivíduos com dor crônica.
reposicionamento 39,40. Os exercícios relaxamento Alguns estudos relatam o benefício
domiciliares podem ser benéficos para os dos exercícios terapêuticos e terapia
que não melhoram somente com o A associação de exercícios terapêu- manual, acrescidos de eletroterapia, nas
tratamento convencional41. ticos e reeducação da postura foi mais
DTMs miogênicas e artrogênicas1,14,21,52; e
eficaz do que o relaxamento45 e orienta-
Michelotti et al.15 compararam dois Machado & Lima53 descrevem um estu-
ção de autocuidado37. Estudos12,46-49 em que
tratamentos e após três meses constata- do de caso em que, além da conduta
se associaram reeducação postural por
ram que o grupo que recebeu somente odontológica, realizou-se manobra osteo-
meio de exercícios terapêuticos, terapia
orientação obteve 57% de melhora e o pática da coluna cervical, tendo como
manual e relaxamento concluem que
que combinou exercícios domiciliares à resultado redução do quadro álgico.
esses procedimentos parecem ser úteis
orientação, 77% de melhora. Pacientes nos casos de deslocamento anterior do Apesar dos resultados favoráveis en-
que fizeram fisioterapia e praticaram disco com redução, síndrome dolorosa contrados na literatura, um fator limitante
regularmente autocuidado obtiveram miofascial e DTM miogênica. Augustine nos estudos sobre terapia manual é a falta
sucesso no relaxamento da musculatura et al.50 sugerem que a DTM pode estar de descrição minuciosa das técnicas
mastigatória, alívio da dor e melhora nos associada à anteriorização da cabeça e utilizadas, tendo em vista que os termos
sintomas da depressão e na qualidade do que alongamentos e exercícios podem terapia manual, mobilização e manipu-
sono. As orientações de autocuidado, o contribuir para correções posturais e lação são genéricos e podem incluir
esclarecimento dos fatores de risco e o redução dos sintomas. muitas formas de movimento passivo.

Quadro 2 Estudos em que se utilizaram exercícios associados a outros procedimentos


Autoria, ano, tipo de estudo N Tratamento proposto Disfunção Resultados
Carlson et al (1991)45*** 34 Reeducação postural, alongamento DTMM Benéfico
Komiyama et al (1999)39*** 60 Intervenção cognitiva e correção postural DTMM Benéfico
Roychoudhury et al (1999)16** 50 Cirurgia DTMA Benéfico
Wright et al (2000)37*** 60 Reeducação postural e orientações DTM Benéfico
Nicolakis et al (2000)46*** 30 Reeducação postural e relaxamento DTMA Benéfico
Yuasa e Kurita(2001)37*** 60 Antiinflamatório e fisioterapia DDSR Benéfico
Terapia manual, correção postural,
Nicolakis et al (2001)47*** 20 DTMA Benéfico na osteoartrose
relaxamento e orientações
Terapia manual, reeducação postural,
Nicolakis et al (2001)48*** 20 DDSR Benéfico
relaxamento e orientações
Nicolakis et al (2002)49*** 20 Reeducação postural, relaxamento, orientação DTMM Benéfico
Delaat et al (2003)14** 26 Massagem, ultra-som, alongamento,orientação DTMM Benéfico
Matta e Honorato (2003)1** 46 Orientações e correção postural DTM Benéfico
Yoda et al (2003)39*** 42 Exercícios DDSR Benéfico
Ultra-som, crioterapia, alongamento,
Rohling et al (2003)55** 30 DTMM Benéfico
acupuntura
Orientação de autocuidado e exercícios
Michelotti et al (2004)15* 70 DTMM Benéfico
domiciliares
Autocuidado, repouso, relaxamento,
Riley et al (2007)43 126 DOF Benéfico na depressão e sono
massagem, exercícios, medicamentos
Sato e Kawamura (2007)5 23 Exercícios de abertura bucal DDSR Sem melhora
Wright (2007)59 200 Fisioterapia DTM Benéfico
Augustine et al (2008)50 29 Alongamento e exercícios DTM Benéfico
Katsoulis e Richter (2008)42 27 Fisioterapia e autocuidado DTMM Benéfico
Tipo de estudo: * randomizado; **critérios de inclusão/exclusão; ***randomizado + critérios; N = número de sujeitos no estudo; DTM =
disfunção temporomandibular; DTMM = disfunção temporomandibular miogênica; DTMA = disfunção temporomandibular artrogênica;
DDSR = disfunção de disco sem redução; DDCR = disfunção de disco com redução; DOF = dor orofacial

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Quadro 3 Estudos de caso em que se utilizaram exercícios
Autoria, ano Tratamento proposto Disfunção Resultados
Waide et al (1992)52 Estimulação elétrica, TENS, compressa quente, ultra-som, mobilização, gelo DTM Benéfico
Zeno et al (2001)41 Exercícios domiciliares DTMA Benéfico
Exercícios, terapia manual, alongamento passivo, manipulação cervical,
Machado e Lima (2004)53 DOF Benéfico
manobra osteopática
Cleland e Palmer (2004)40 Terapia manual, exercício terapêutico e orientações DDSR Benéfico
Babu et al (2008)6 Ultra-som, mobilização, relaxamento, exercícios, bandagem DTM Sem melhora
DTM = disfunção temporomandibular; DTMA = disfunção temporomandibular artrogênica; DOF = dor orofacial; DDSR = disfunção de
disco sem redução

necessidade de mais estudos clínicos fisioterapia foi capaz de provocar uma


Associado a eletroterapia,
randomizados. redução nos sintomas e promover alívio
acupuntura e crioterapia nas patologias relacionadas ao sistema

A associação de exercícios terapêu- Não associado, utilizado auditivo59.

ticos e eletroterapia tem se mostrado efi- isoladamente


caz no tratamento da DTM miogêni-
ca 1,14,21,52,54-56 e no pós-cirúrgico 52 ,
CONCLUSÃO
O alongamento no tratamento da
resultando na normalização da ampli- DTM miogênica teve como resultado Nos ensaios clínicos aqui examina-
tude de movimento mandibular, elimi- redução da atividade eletromiográfica dos os exercícios terapêuticos foram em-
nação da dor e da inflamação e função dos músculos da mastigação45. Os exer- pregados de forma combinada a outros
mandibular sem restrição. O uso do gelo cícios terapêuticos podem contribuir na recursos de fisioterapia (terapia manual,
associado a outras modalidades de redução efetiva do estalo em adultos termoterapia, fototerapia, eletroterapia e
tratamento melhora a mobilidade man- com deslocamento de disco 39 e os reeducação postural), ou integrada à
dibular, elimina a dor e a inflamação52 exercícios de abertura bucal no pós- odontologia, o que impede a verificação
e, associado ao alongamento, pode di- operatório foram eficazes no tratamento clara da contribuição dos exercícios
minuir a dor à palpação, nos casos de a longo prazo16. O sucesso no tratamento terapêuticos.
dor miofascial55. Já a acupuntura associa- é representado pela redução da dor, Os ganhos obtidos com o trata-
da ao alongamento demonstrou melhora melhora funcional e da qualidade de mento tendem a se manter a curto e lon-
da remissão da dor espontânea e à pal- vida; alguns autores referem melhora dos go prazo, sobretudo quando o paciente
pação, nos casos de dor miofascial27,55. aspectos psicológicos e da mobilidade, recebe orientações de autocuidado e
No entanto, na dor orofacial inespecí- não importando o tipo de exercício treinamento de exercícios domiciliares.
fica, o resultado foi menos satisfatório57. usado. É ressaltada a importância da boa Os estudos concluem que a aplicação
Michelotti et al.58, ao verificar a efi- orientação e motivação para os exer- de exercícios terapêuticos pode con-
cácia dos exercícios domiciliares na cícios domiciliares, visto que a condição tribuir para o tratamento da DTM, porém
DTM miogênica, não chegaram a resul- crônica impõe um cuidado constan- mais estudos com metodologia mais
tados conclusivos, argumentando pela te8,12,54,57. O tratamento conservador de padronizada devem ser estimulados.

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Pesq. 2008;15(4):408-15
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Maluf et al. Exercício para disfunção temporomandibular

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