INSPECCIÓN ESPECIAL

MODELO Nº 49

SOLICITA : VISITA INSPECTIVA EN CENTRO DE

TRABAJO

Señor:
Subdirector de Inspección, Higiene y Seguridad Ocupacional
S.S.D.

.................... (1), con DNI Nº ...................., domiciliado en .................... ante Ud. me presento y
digo:

Que, el que suscribe la presente es trabajador de la empresa ...................., ubicada en

...................., desde el ...................., por lo que en virtud de los Arts. 10º, 11º y 12º del D.S. 004-96-
TR solicito a Ud. disponga la realización de una visita inspectiva especial en mi centro de trabajo,
con la finalidad de constatar el incumplimiento de .................... (2), considerada como obligación
del empleador.

Por tanto:
Pido a Ud. ordenar la respectiva visita inspectiva.

Lima, .......... de .................... 20..........

............................................................
(Nombre y firma del trabajador)

(1) Nombre del trabajador

(2) Consignar obligación del empleador, incumplida.