Veneer palatinos de resina compuesta para la

restauración de un caso con severa erosión dentaria,

desde una odontología mínima a una no invasiva: un
reporte de caso con seguimiento de 5 años.
Francesca Vallati. MD, DMD, MSc

Resumen
En este reporte de caso se describe un aproximamiento conservador
para el tratamiento de erosión dentaria. Las restauraciones son
basadas solo en técnicas adhesivas.
Paciente de 46 años presentado en el “Estudio de Erosión de Geneva”
en la Universidad de Geneva por erosión dentar difusa de etiología
intrínseca. El plan de tratamiento fue basado solo en técnicas
adhesivas y fueron necesarios seis veneers palatinos para restaurar
los muy comprometidos dientes anteriores. Además, los veneers no
necesitaron ningún tipo de preparación dentaria y los dientes
permanecieron con vitalidad. El resultado clínico en el seguimiento de
5 años confirmó un éxito estético, biológico y mecánico.

Introducción
Frecuentemente pacientes afectados por erosión dental no son
tratados inmediatamente debido a que el desgaste dentario sigue
representado un desafío abrumador.
Algunos médicos consideran al desgaste erosivo como un proceso
fisiológico relacionado con la edad en lugar de una patología que
debería ser inmediatamente tratado. Otros dentistas, en cambio,
reconocen el problema, pero no se sienten cómodos para proponer
una rehabilitación completa de la boca a sus pacientes, especialmente
en la etapa temprana de la enfermedad, esperando más destrucción
de los dientes para justificar el tratamiento. Hoy en día, gracias a las
técnicas adhesivas, la erosión dental podría inmediatamente
identificada, disminuir la destrucción del diente con mínima o ninguna
pérdida de dientes adicional durante la entrega de las restauraciones.
El factor clave que permite este enfoque extremadamente conservador
es el aumento de la dimensión vertical de la oclusión (VDO), necesaria
en casi todos los casos para obtener suficiente espacio interoclusal
para evitar preparaciones dentarias. La nueva filosofía, "agrega, no
remuevas", propone restauraciones débiles, que pueden necesitar
más mantenimiento frecuente, pero que conservan intactas la
estructura dental original subyacente. Además, estas restauraciones
son más baratas, ya que no requieren la terapia del conducto radicular
o el alargamiento de la corona y su mantenimiento no es caro
(especialmente cuando se hace con resina compuesta) (Figura 1).
Figura 1: Vista oclusal del diente
posterior de un paciente
afectado por erosión dentaria
severa. La primera molar fue
restaurada con una restauración
directa de composite. Después
de 4 años el composite se
desgastó y fue reemplazado por
una nueva restauración directa.
El paciente no se quejó sobre
esta falla, desde que consideró
que era parte normal en el
mantenimiento de su dentadura
restaurada.

En la opinión del autor la comunidad dental debería importarle más la

importancia de la preservación del diente (éxito biológico) que apuntar
por “10 año de garantía” de su trabajo. Un diente vital restaurado por
primera vez con una corona podría durar 10 años, pero si el mismo
diente pierde la vitalidad y el resto de la estructura del diente se ve
comprometida (ferula insuficiente), ¿Se puede garantizar el "acuerdo
de 10 años" para la nueva restauracion? La capacidad del clínico para
comunicar el cambio en el paradigma (éxito biológico versus el éxito
mecánico) es fundamental, antes de proponer estos tratamientos
extremadamente conservadores, porque los pacientes deben aceptar
que las restauraciones son más débiles y eventualmente fallará en el
tiempo; sin embargo, en los dientes restaurados mantendrán su
integridad y una reparación o un reemplazo con una restauración
similar siempre es posible. Esto no es siempre el caso, por ejemplo,
cuando un diente desvitalizado restaurado con una corona, falla
debido a una fractura de la raíz. En este artículo, los tratamientos
basados únicamente en técnicas adhesivas de un paciente afectado
por varios problemas de erosión son ilustrados. Sus dientes maxilares
anteriores se suponía que debían ser desvitalizados para ser
restaurado con restauraciones de corona completa. El paciente
rechazó esta opción agresiva y solicitó consulta en el marco de la
Estudio de Ginebra sobre la Erosión en la Universidad de Ginebra. Un
nuevo Plan de tratamiento, basado únicamente en adhesivos fue
propuesto, basado solo en técnicas adhesivas; seis veneers palatinos
y seis veneers faciales (aproximamiento “Sandwich”) fueron
consideradas para restaurar sus dientes anteriores maxilares y para
preservar al máximo la estructura del diente. Sin embargo, el
tratamiento final se volvió aún más conservador de lo esperado, sólo
seis carillas palatinas fueron necesarias para restaurar Los dientes
muy comprometidos. Los resultados clínicos (Éxito estético, biológico y
mecánico) en el seguimiento de 5 años, confirmó que el enfoque
adhesivo fue la terapia más adecuada. No solo Las restauraciones de
veneer palatino no requerían preparaciones dentarias y los dientes
mantuvieron su vitalidad, sino también el tratamiento general fue más
asequible para el paciente.

Presentación del caso

Paciente de 46 años de edad, presentado a la Universidad De
Ginebra, la Escuela de Medicina Dental, con la queja de que “sus
dientes se estaban deteriorando a una alta velocidad y finalmente
quería hacer algo al respecto". A La anamnesis, el paciente recuerda
que su dentista propuso restaurar su dentición por medio de coronas y
que no estaba convencido por este plan de tratamiento. Desde
entonces, había solicitado tratamiento con base no convencional.
Después de varios años de descuidar su boca, fue finalmente dirigido
a la Erosión de Ginebra Estudio, para investigar si hay otros tipos de
tratamientos disponibles. Durante la primera consulta, el paciente se
encontraba muy incómodo para mostrar sus dientes, Se sentía muy
culpable por el estado de su dentición. Él no estaba plenamente
consciente de que también estaba afectado por erosión y pensó que la
degradación de su dentición se relacionó solamente con una mala
higiene oral (Figuras 2a - 2b).

Figura 2a, 2b. Estado inicial, el paciente estaba muy incómodo al mostrar sus dientes, y
solo después de varios intentos, una sonrisa forzada fue obtenida. Nótese la acentuada
translucidez a nivel de los incisivos centrar, indicando la severidad de adelgazamiento de
los bordes incisales.

Durante la investigación de hábitos parafuncionales, rechinar los

dientes fue descartado, pero el apriete fue confirmado, no sólo por el
propio paciente, sino también por el tamaño de su muy desarrollado
músculo masetero. El paciente presenta una mordida profunda, que,
muy probablemente, fue agravada por la pérdida de contacto en las
superficies palatinas, dañada por la erosión dental y la supererupción
de los dientes. A pesar de la severa pérdida de estructura dental, los
dientes anteriores maxilares eran todavía vitales, indicando un muy
lento ataque ácido, muy probablemente con una etiología intrínseca
(Figuras 3a-3b).

Figura 3a, 3b. Vista oclusal y lateral del estado inicial. La destrucción estaba muy
avanzada y los dientes indeterminados, debido a la mordida profunda del paciente, los
bordes incisales han sido fracturados ligeramente. El esmalte palatino fue presentado solo
a nivel cervical. Las caries interproximales debilitaron el dientes aun más,sin embargo
todos los diente seguían vitales. Los dientes posteriores estaban también muy
comprometidos y las coronas clínicas estaban chicas.

Dado que también negó el consumo excesivo de alimentos o bebidas

ácidas, Fue remitido a un gastroenterólogo para investigar el Estado
del sistema digestivo. Aunque el paciente No se quejó a esta solicitud,
su tratamiento dental comenzó sin saber si la erosión estaba todavía
activa en su boca. Considerando los dientes anteriores maxilares, el
paciente era un ACE Clase III, ya que, aunque los bordes incisales
eran extremadamente delgados, la longitud del Coronas clínicas sólo
se redujo de una pequeña cantidad (Menos de 2 mm) (23). En el
momento de la primera consulta en el Estudio de Erosión de Ginebra,
aunque la clasificación ACE no se había desarrollado se había
planeado restaurar sus dientes anteriores maxilares no sólo con
veneers palatinos, sino también con carillas faciales (enfoque
“Sandwich”). Como resultado, el plan de tratamiento inicial para su la
rehabilitación adhesiva de boca completa fue más invasiva y costos,
no solo por los seis veneers faciales, sino también por los
veneers/onlays considerados para restaurar todos los premolares
maxilares y mandibulares.
Este plan fue simplificado durante el progreso del tratamiento. El caso
empezó siguiendo un clásico enfoque de una técnica de tres pasos.
Fueron tomadas dos impresiones de alginato y articuladas en máxima
intercuspidación (MIP), usando arco facial. Un encerado vestibular del
maxilar fue solicitado.
Mirando la sonrisa del paciente, el técnico de laboratorio decidió eso
para lograr una estética satisfactorio, todos los aspectos vestibulares
de los dientes maxilares (excluyendo las segundas molares) deberían
haber sido incluidos en el tratamiento. En consecuencia, todas las
superficies vestibulares fueron cubiertos de cera y ligeramente
voluminosos. Al mismo tiempo, los bordes incisales y el plano oclusal
fueron también ligeramente alargados (I paso de laboratorio) (Figuras
4a- 4c).
Se preparó una llave de silicona a partir de este encerado y el paciente
fue programado para el mock-up maxilar vestibular. (I paso clínico). A
el paciente le gustaba su nueva sonrisa, pero el clínico ya sabía que la
solicitud estética del paciente no era la razón principal para buscar el
tratamiento (Figuras 5a-7b).

Después del primer paso, los

modelos, montados en MIP
fueron analizados por el clínico.
Se decidió un aumento
arbitrario del VDO para obtener
un espacio interoclusal
necesario, no sólo para
restaurar el aspecto palatino de
los dientes anteriores, sino
también para cubrir la dentina
expuesta sobre las superficies
oclusales de los dientes
 posteriores. El aumento del
VDO fue limitado por la
necesidad de no separar
excesivamente los dientes
anteriores y perder la
posibilidad de recrear el
contacto anterior después
con un veneer palatino de
tamaño normal. Ambos
arcos, maxilares y
mandibulares, tenían que
estar involucrados en esta
rehabilitación (doble arco de
distribución). El técnico de
laboratorio enceró las
superficies de los dientes
posteriores (2 premolares y
el primer molar en cada
sextante), y los modelos
devueltos a los clínicos
quienes fabricaron 4 llaves
transparentes de estos (Elite
Transparente, Zhermack, Badia Polesine, RO, Italy) (II paso de
laboratorio). Después de 2 semanas, el paciente fue programado para
una cita de 2 horas para la fabricación de las restauraciones
provisionales de composite posterior directamente en la boca del
paciente (II paso clínico). Sin anestesia, las llaves se cargaron con
calentamiento resina compuesta (Esmalte Plus, HRi Micerium spa,
Avegno, GE, Italia) y se colocan en la boca (Figuras 8a- 8b).
Como no se administró anestesia, el paciente fue colaborando
plenamente durante el control de la oclusión. Después de 1 semana,
se realizó otro control, donde Paciente se informó que se sentía
cómodo aunque él Estaba funcionando a un mayor VDO y la mordida
abierta estaba presente a nivel de sus dientes anteriores (Figuras 9a

9c). De acuerdo con el cásico

protocolo de estudio de la erosión de Ginebra, el aumento de VDO
debe ser probado por un mes. Durante este tiempo, el paciente fue
visto para eliminar la caries y para proteger la pulpa a nivel palatino de
los dientes anteriores maxilares. Durante esta visita, el aspecto de la
dentina palatina expuesta de los dientes anteriores del maxilar fue
asperezado con una fresa redonda de diamante muy redonda, y
sellado inmediatamente con Optibond Fl (Kerr, Orange, CA, EE.UU.),
siguiendo las instrucciones de los fabricantes. Para reforzar la capa
híbrida, una aplicación final de composite fluido (flujo Tetric T, Ivoclar
Vivadent, Schaan, Liechtenstein) sobre la dentina, y polimerizado
durante 40 segundos (20 segundos cubiertos con Glicerina) (27 - 31).
Gracias a la creación de mordida abierta, la eliminación de la caries y
el sellado de la dentina, estos dientes se volvieron mecánicamente Y
biológicamente más fuertes. Después de 1 mes del paso II, el paciente
fue programado para una cita de 1 hora donde se hizo una impresión
de polivinyl siloxano en el arco maxilar (Express 2 3M ESPE, Seefeld,
Alemania), para fabricar el veneer palatino. Dado que el paciente
debía recibir también las carillas faciales, los contactos interproximales
entre los dientes se abrieron ligeramente por medio de tiras metálicas.
No se realizó ningún intento de remoción de esmalte no soportado en
los bordes incisales, ni para crear un margen con el veneer futuro a
nivel cervical, ya que el ácido ya había creado el chanfer perfecto y no
había necesidad de debilitar la banda de esmalte junto a la encía
(Figuras 10a - 10b).

Después de la impresión para los veneers palatinos no se entregaron

restauraciones provisionales. La razón estaba relacionada con la
dificultad de limpieza de los excesos del material provisional por
palatino que habría inflamado la encía y complicado el control de la
humedad en el momento de la unión de los veneers palatinos. Otra
razón fue el peligro de romper los bordes incisales muy finos, durante
el retiro de las restauraciones provisionales y, finalmente, la falta de
preparación dental y el sellado inmediato de la dentina expuesta, el
paciente estaba asintomático y no requirió ninguna protección dental
como en el caso de cobertura completa. El técnico de laboratorio
recibió el modelo del maxilar y una impresión de alginato del arco
mandibular. Gracias a una plantilla anterior, montó los dos Lanza en
MIP. Seis carillas palatinas compuestas fueron fabricadas (Miris,
Coltene, Whaledent, Altslos Switzerland) (III paso de laboratorio)
(Figuras 11a-11b).

El paciente estaba programado para una cita de 2 horas. No se

necesitaba anestesia. Antes de la colocación de la presa de goma, las
carillas palatinas se probaron en la boca para verificar la concordancia
de color en el nivel del empalme facial. Sorprendentemente, el color
extremadamente transparente fueron muy bien enmascarados por los
veneers palatinos sin dando un aspecto opaco o demasiado
translúcido a los nuevos bordes incisales (Figuras 12a-12b). Los
veneers palatinos fueron unidos, uno a la vez, utilizando la presa de
goma.

La dentina sellada palatina fue lavada

con chorro de arena (Cojet, 27μm, 3M,
Espe, Seefeld, Alemania), los
alrededores Esmalte (37% de ácido
fosfórico) y el (Optibond FL, Kerr,
Orange, CA, EE.UU.) fue aplicado pero
no curado todavía. Los veneers de
material compuesto se lavaron con
chorro de arena (Cojet) y se limpia en
alcohol con ultrasonido. Tres capas de
Silano fueron aplicadas (Mondobond
plus, Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein). Una capa final de
adhesivo (Optibond FL, Kerr Orange,
CA, EE.UU.) se usó sin curado, el
composite calentado se aplicó después
a la Restauración (Esmalte Plus, HRi
Micerium SPA, Avegno GE, Italia)
antes de colocarlos uno a la vez en los dientes y curado por luz
(Figuras 13-14b). Gracias también a La presencia de un "gancho"
compuesto a nivel de los bordes incisales de los veneers así era más
fácil de lograr un posicionamiento correcto, incluso en las
"escurridizas" superficies palatinas. Los ganchos fueron
posteriormente eliminados durante el acabado y pulido (Figura 15).
Después de dos semanas, el paciente volvió a completar la
restauración de los dientes anteriores del maxilar con carillas faciales,
y expresó su satisfacción con el resultado ya obtenido (Figuras 16a -
16b). Informó que su deseo era salvar y fortalecer los bordes incisales
y no cambiar completamente su aspecto. Incluso el color del diente del
paciente no era un problema y decidió no blanquearse los dientes.

A él no le importó la diferencia de color a nivel de la bordes incisales

(especialmente los caninos), donde los veneers palatinos se hicieron
más ligeras para darle cierta luminosidad a las los dientes del
paciente. El clínico, que había asumido que no eran necesarios
dientes mayores y más grandes, acordó con el paciente de que el
aspecto vestibular de los dientes anteriores maxilares restaurados
tenían ya un aspecto agradable y no hubo necesidad de entregar el las
carillas faciales. En consecuencia, se decidió esperar, y ver si los
veneer de composite solos podrían fortalecer los bordes incisales muy
comprometidos en el paciente que estaba acostumbrado a apretar los
dientes. Después 1 año de stand-by, el paciente seguía muy
satisfecho con los veneers palatinos, y se decidió conjuntamente con
el paciente para cambiar el plan de tratamiento también para los
dientes posteriores que habrían sido restaurados con onlays de
composite, en lugar de incrustaciones de cerámica / onlays. Este
nuevo plan de tratamiento se relacionó con la decisión para entregar
las carillas faciales en los dientes anteriores, que habría abultado
estos dientes, permitiendo tambiénel abultamiento el aspecto fácil de
los dientes posteriores. Manteniendo las superficies faciales del
paciente como estaban, más preparaciones dentarias habrían sido
necesarias para facial / onlays en los dientes posteriores. En acuerdo
con el paciente, se prefirió restaurar sus dientes posteriores con
onlays compuestos a que cerámicos, ya que el espesor oclusal fue
limitado (menos de 1,5 mm) siendo una distribución de doble arco, y la
preparación dental para obtener restauraciones más gruesas no se
consideró como opción. El nuevo plan de tratamiento fue muy bien
recibido por el paciente, también porque el costo se redujo. Al final del
tratamiento se proporcionó una protección oclusal fue dado a el
paciente, que entró en el programa de seguimiento del Estudio de
Erosión de Ginebra.
A los 3 y 5 años de seguimiento las carillas palatinas Estaban
envejeciendo muy bien. No sólo todas las restauraciones n
o presentan decoloraciones o signos de fallo mecánico, sino también
todos los dientes mantuvieron su vitalidad (Figuras 17a - 18b).
El éxito clínico inesperado de los veneer palatinos para restaurar estos
dientes muy comprometidos confirma la teoría de la “raqueta de tenis”.
De acuerdo a esta teoría, los dientes anteriores maxilares afectados
por erosión presentan un armazón de esmalte que los vuelve todavía
muy fuertes. Este marco, compuesto por cervical, mesial y distal y todo
el esmalte vestibular de La estructura del diente restante, es
responsable de una rigidez del diente donde incluso muy socavado y
sin apoyo, el esmalte podría ser preservado y fortalecido por veneer
palatino de composite muy delgada. Finalmente, en el caso de estos
dientes comprometidos, el potencial para una vitalidad perdidad podría
ser anticipada. El acceso endodóntico podría hacerse fácilmente a
través del veneer palatino y cerrar después con un compuesto directo
Discusión
El tratamiento de este paciente fue conducido a una máxima
conservación de los dientes, lo que impulsó a los médicos a tomar
varias decisiones inusuales. Uno de ellos era comenzar el tratamiento
dental antes de hallar la causa de la erosión dental fuese descubierto y
tratado. La urgencia de iniciar el tratamiento, incluso antes de que la
enfermedad fuera detenida, se relaciona con la preservación de la
vitalidad pulpar y el resto de las superficies del diente. Como suele
suceder, los pacientes asintomáticos donde una causa intrínseca de la
erosión dental se sospecha, no se queja ante la solicitud del médico
para funcionalidad de su sistema digestivo y si después de la primera
consulta y el primer año de tratamiento, tienden a desconectar la
relación con el gastroenterólogo. Por lo tanto, es difícil para un dentista
determinar si la causa de la erosión dental está todavía presente y si
va a estar presente nuevamente en el futuro. Especialmente en caso
de pacientes afectados por reflujo gástrico, el autor recomienda iniciar
el tratamiento dental independientemente si la causa de la erosión
dental será tratada o no. El plan de tratamiento inicial fue más
complicado y costoso, ya que las carillas faciales para la parte anterior
y los onlay para los dientes posteriores también fueron considerado. Al
inicio del tratamiento, el Clínico fue impulsado por el supuesto de que
el paciente quería cambiar completamente su estética. Sin embargo,
después de obtener el resto de la estructura dental, el paciente ya
estaba muy satisfecho y el tratamiento ya no era necesario. Siguiendo
la técnica clásica de tres pasos, se ha recomendado comenzar con
una mock-up vestibular maxilar, para determinar el plano de oclusión
(paso I). Esta opción está limitado a los casos muy comprometidos, en
los que la posición de los dientes está particularmente alterada (ej.:
Curva de Spee invertida) con el fin de ayudar al técnico de laboratorio
para obtener más información clínica antes de encerar los cuadrantes
posteriores. Este paciente tenía una Dentición comprometida, pero los
aspectos faciales Los dientes estaban casi intactos, excepto el tercio
incisal, y no se observó una supraerupción de diente mayor. Él era un
ACE Clase III (Figura 19). Cuando la destrucción del diente es menos
severa y la los dientes anteriores pueden ser restaurados sólo por
medio del paladar (ACE clase II y III), no hay necesidad de hacer un
mock-up para determinar el plano de oclusión; el técnico de laboratorio
puede, de hecho, visualizarlo fácilmente en relación con la futura
posición de los bordes incisales, En los modelos iniciales articulados y
las fotos de los sonrisa del paciente. En consecuencia, después de la
primera consulta, la clase ACE III pasan directamente al II paso de los
tres Paso (aumentar el VDO y entregar la restauraciones provisionales
posteriores de composite en dientes posteriores). El paso I no es
necesario rn este paciente, el primer paso, el mock-up vestibular
maxilar, se hizo innecesariamente. Otro aspecto de Este caso que se
podría haber hecho mejor fue la colocación de las chapas palatinas,
pensando que el paciente también habría recibido los faciales. Cuando
los dientes anteriores maxilares están destinados a ser Restaurado
por el enfoque de Sandwich (tanto palatino Y carillas faciales), no es
necesario restaurar la Contactos interproximales con veneer palatinos,
estos contactos se eliminarán, al preparar los dientes para las carillas
faciales. En el caso concreto, la planificación incorrecta de las carillas
faciales llevó a un ajuste superficial de los puntos de contacto entre los
veneer palatinos, que no eran tan apretadas. A los 3 y 5 años de
seguimiento un diastema entre los dos incisivos centrales se hicieron
evidentes, probablemente relacionada con la inestabilidad
interproximal. Sin embargo, las consecuencias clínicas o estéticas no
fueron reportadas por el paciente.

Conclusiones
La erosión dental es una enfermedad que podría ser tratado con la
actualidad sin necesidad de ningún tratamiento invasivo. Gracias a las
técnicas adhesivas, como las carillas palatinas de composite, dientes
anteriores maxilares en riesgo de fractura del borde incisal pueden ser
restaurados y fortalecidos eficientemente. Estas técnicas deben ser
simples y económicas, ya que implican casi toda la dentición y pocos
Paciente puede esforzarse por pagar una rehabilitación de boca con
coronas y dientes desvitalizados. Para tratar un mayor número de
pacientes, el coste total del tratamiento debe mantenerse accesible.
En este artículo es presentado un tratamiento simplificado de un
paciente afectado por la erosión dental. El paciente tuvo como plan de
tratamiento inicial las coronas y todos la desvitalización de los dientes
anteriores. Sin embargo, siguiendo la técnica de tres pasos, en
cambio, el paciente recibió sólo 6 caras palatinas de composite, sin
necesidad de extirpación dental. El tratamiento se realizó sin
anestesia. A los 3 y 5 años de seguimiento, los dientes anteriores de
los maxilares eran todavía vitales y las restauraciones no presentaban
algún signo de falla mecánica. Sin embargo, el paciente estaba muy
satisfecho con el tratamiento general. Después de varios años de
experiencia clínica en restauración de pacientes afectados por erosión
dental, las carillas palatinas se están convirtiendo en un tratamiento
muy fiable que debería ser ofrecido sin vacilación a todos los
pacientes con riesgo de fractura de bordes incisales.