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FISIOTERAPIA -

DOCENTE: KALLINE CAMBOIM

DATA:____/____/_____
DISCENTE:____________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO

1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Data de nascimento: _______________ Sexo:______ Estado civil:___________________
Telefone: _________________________Profissão:_______________________
Naturalidade:___________________Grau de instrução:_______________________

2.0 CONDIÇÕES CLÍNICAS:


Diagnóstico médico:________________________________________________________
Procedimento cirúrgico:____________________________________________________
Medicação:_____________________________________________________________
Exames
complementares:___________________________________________________________________
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3.0 ANAMNESE:
Queixa Principal (QP):______________________________________________________
(HDA):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(HPP):
Aparelho Locomotor ( ) ____________________________________________________
Aparelho Cardio-vascular ( )________________________________________________
Aparelho Cardio-respiratório ( )_____________________________________________
Aparelho reprodutor ( )____________________________________________________
Outros ( )_______________________________________________________________
História Familiar
(HF):____________________________________________________________________________
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História Social
(HS):____________________________________________________________________________
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4.0 EXAME FÍSICO:


SINAIS VITAIS:
FC____________PA:_______________FR:_______________T°:______________
ALTURA:___________ PESO:_______________
INSPEÇAO:______________________________________________________________________
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PALPAÇÃO:_____________________________________________________________________
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ADM/FM:________________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO DA
MARCHA:_______________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO DA
RESPIRAÇÃO:___________________________________________________________________
ASPECTO FUNCIONAL DA DOR:
( ) ao caminhar (deambulação)
( ) ao sentar (sedestação)
( ) ao movimentar o membro
( ) ao deitar. Decúbito?_______________
( ) em qualquer posição
MARCAR AS ÁREAS DE DOR:

GRAU DE DOR / EVA ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave


5.0 ANÁLISE
Diagnóstico Cinetico Funcional
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6.0 OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
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7.0 PLANO DE
TRATAMENTO:__________________________________________________________________
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8.0 ORIENTAÇÕES E OBSERVAÇÕES: