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PDM Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD:
Alliance of Psychoanalytic Organizations.1
INTRODUCCIÓN
El marco diagnóstico formulado por los grupos de trabajo del PDM describe de
forma sistemática (2):
• La personalidad en su funcionamiento tanto sano como alterado;
• Los perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo los
patrones habituales de relatar, comprender y expresar los sentimientos,
de enfrentarse con el estrés y la ansiedad, de observar las emociones y
conductas propias y de formar juicios morales; y
• Los patrones sintomáticos, incluyendo las diferencias individuales en la
forma personal y subjetiva de vivenciar los síntomas.
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Nota de Carlos R. Sutil: El resumen que presentamos es muy extractado y utiliza fragmentos del original
sin pretender ofrecer una traducción ni exacta ni elegante. Debe ser tomado, por tanto, como una
introducción al texto original inglés o a la futura traducción al castellano.
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amplitud y regulación de las emociones, las capacidades de afrontamiento, y la
habilidad para la autoobservación. Lo mismo que un funcionamiento cardíaco
sano no puede definirse simplemente por ausencia de dolores en el pecho, el
funcionamiento mental sano es algo más que la ausencia de síntomas
observables de sicopatología. Supone la amplia variedad de las capacidades
humanas, cognitivas, emocionales y comportamentales. (2)
Sólo una descripción precisa de los patrones que se producen de forma natural
puede guiar la esencial investigación sobre la etiología, los procesos evolutivos,
la prevención y el tratamiento. Según muestra la historia de la ciencia (y ha
resaltado recientemente la American Psychological Association en sus
recomendaciones a la hora de definir el término “evidencia”), la evidencia
científica incluye, y a menudo comienza, con descripciones adecuadas, como
son los estudios de casos.
A pesar del hecho de que los sufrimientos subjetivos del paciente son los que
le impulsan a buscar tratamiento, con frecuencia no se lleva a cabo una
descripción completa de su vivencia interna sobre los síntomas. (5)
Incluso en la medicina general son raros los casos en los que los factores
etiológicos llegan a comprenderse de forma plena.
2
La sobresimplificación el favorecimiento de los aspectos mensurables por
encima de lo que es significativo no actúa en pro de una buena ciencia. (6)
www.cdc.gov/nccdphp/ace/index.htm (7)
La segunda dimensión del PDM ofrece una descripción más detallada del
funcionamiento emocional – las capacidades que contribuyen a la cohesión de
la personalidad individual y al nivel general de salud o patología psíquica.
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Dimensión III: Síntomas Manifiestos y Preocupaciones (concerns) – Axis S
La Dimensión III parte de las categorías del DSM-IV-TR para describir los
estados afectivos, los procesos cognitivos, las experiencias somáticas y los
patrones relacionales que se les asocian clínicamente con mayor frecuencia.
Tomamos las agrupaciones de síntomas como descriptores útiles.
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PARTE I
Introducción
La personalidad es lo que uno es, más que lo que uno tiene. Comprende
claramente más que los que se puede ver mediante el examen minucioso de la
conducta de una persona. Muchos pacientes, cuando participan en una terapia,
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independientemente de los problemas que los hayan traído a consulta, llegan a
percatarse de que lo que están intentando cambiar está conectado con lo que
son. (17)
Todo ser humano está dotado de una personalidad. No hay una línea de
separación estricta entre un tipo de personalidad y un trastorno de la misma,
pues el funcionamiento humano cae en un continuo. Se puede tener una
personalidad obsesiva sin padecer un trastorno obsesivo de la personalidad.
(19)
6
Otros vienen por propia iniciativa, no buscando terapia por su personalidad,
sino por malestares más específicos: ansiedad, depresión, trastornos de la
alimentación, etc. (20)
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2. Un tipo introyectivo, de estado sobre-ideacional, caracterizado por el
aislamiento y el retraimiento social, que muy probablemente recibiría los
diagnósticos DSM de trastorno de la personalidad paranoide,
esquizoide, u obsesivo. Ambos tipos mostrarían la “inestable estabilidad”
(Schmideberg, 1959) de la organización límite.
3. Esquizofrénicos límite, que tienen deteriorada la capacidad para percibir
los límites fundamentales y están en riesgo de una descompensación
psicótica. (21-22)
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Los individuos con un trastorno de la personalidad en el ámbito neurótico
destacan por su relativa rigidez (Shapiro). Esto es, tienden a responder a
ciertos estresares con un repertorio limitado de defensas y de mecanismos de
afrontamiento. Los trastornos más frecuentes en este extremo del continuo de
severidad son el trastorno de personalidad depresivo o depresivo-masoquista,
el trastorno histérico de la personalidad y el trastorno obsesivo u obsesivo-
compulsivo de la personalidad. El patrón de sufrimiento de los individuos de
estos grupos tienden a restringirse a un área específica, como el género y la
sexualidad en las personalidades histéricas, las cuestiones relacionadas con el
control en los obsesivo-compulsivos, y la pérdida, el rechazo o las autocríticas
en los depresivos. (24)
Los pacientes de nivel neurótico a menudo tienen cierta perspectiva sobre sus
dificultades recurrentes e imaginan cómo les gustaría cambiar. Con frecuencia
llegan al tratamiento después de haber desarrollado una idea plausible sobre
las fuentes de su problemática y usualmente construyen una adecuada alianza
terapéutica con el clínico. Los terapeutas tienden a reaccionar ante ellos con
comodidad, con un sentido natural de respeto y simpatía y una expectativa
razonable sobre la colaboración terapéutica.
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oscilatorio. Otras defensas características de las personas en el rango límite
incluyen la renegación (denial) (que consiste meramente en no tener en cuenta
las cosas desagradables, como si no existieran), el retraimiento (withdrawal) a
las fantasías, ciertas formas indiscriminadas de Introyección (a veces llamada
“identificación introyectiva”, o incorporación masiva de las características,
actitudes, valores, o , incluso, manierismos del otro), el control omnipotente
(tratar al otro como una extensión de sí mismo, reconociendo de forma escasa
que la otra persona es un ser humano separado, con sus necesidades
independientes, deseos y preferencias), la idealización primitiva (contemplando
al otro como totalmente bueno y gigantesco, de la misma forma que el niño
pequeño observa al adulto admirado), y la devaluación primitiva (considerando
al otro como totalmente carente de valor, sin ninguna cualidad que lo redima).
Vaillant (1994) en sus investigaciones añade las preocupaciones
hipocondríacas, el acting out y el patrón pasivo-agresivo a la lista de las
defensas psicológicas costosas que pueden señalar la existencia de un
trastorno de la personalidad severo. La división entre “defensas primitivas” o
“inmaduras” y defensas “más maduras” o de más alto nivel no están bien
ancladas en la investigación evolutiva y han dado lugar a controversia, aunque
son habituales en la literatura.
Los pacientes límite evocan en el clínico fuertes sentimientos que este debe
contener con esfuerzo. A menudo se trata de sentimientos negativos, como
hostilidad, miedo, confusión, indefensión o aburrimiento. Sin embargo, también
es corriente la aparición de fantasías de potencia salvadora y deseos de curar
al paciente mediante el amor.
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elección. (Los tratamientos breves pueden ser de ayuda ante un problema
concreto, pero tienen escasos efectos sobre la estructura de la personalidad).
(27)
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siente el paciente por sus síntomas, o simplemente por el hecho de ser un
paciente que necesita ayuda. (29)
Las distinciones relacionadas con la personalidad tienen más que ver con
diferencias en temas subyacentes, esquemas o conflictos que con diferencias
de rasgos, que representarían más bien expresiones particulares de
preocupaciones inconscientes. El las versiones recientes del DSM los
trastornos de la personalidad son descritos a partir de rasgos observables., lo
que no parece consistente con la investigación clínica. (31)
Los tipos son “prototipos” en los que no encaja de forma exacta ningún
paciente. El repertorio de personalidades que se observa en la clínica
probablemente no es una muestra representativa de las personalidades en un
sentido amplio. A parte de en los encabezamientos de secciones, no nos
referimos a las entidades diagnósticas con letras mayúsculas (p.e. pacientes
con Trastorno Límite de la Personalidad), y evitamos los acrónicos (p.e.
“pacientes con TLP”). Los sujetos con personalidades problemáticas no tienen
nada parecido a una enfermedad, ni un diagnóstico de personalidad define por
completo lo que son. Al evitar las letras mayúsculas y las iniciales estamos
también intentando resistirnos a la tendencia que ha penetrado insidiosamente
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en el campo de la salud mental, bajo la influencia de las compañías
farmacéuticas y de seguros, consistente en reificar síndromes complejos,
sugiriendo que existen como “cosas” diferenciables, más que como patrones
interrelacionados de cognición, emoción y conducta que se pueden ver con
frecuencia en la práctica clínica.
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P101. Trastornos Esquizoides de la Personalidad
P102. Trastornos Paranoides de la Personalidad
P103 Trastornos Psicopáticos (Antisociales) de la Personalidad
P103.1 Pasivo / Parasitario
P103.2 Agresivo
P104. Trastornos Narcisistas de la Personalidad
P104.1 Arrogante /Exigente
P104.2 Depresivo / Empobrecido
P105. Trastornos de la Personalidad Sádico y Sadomasoquista
105.1 Manifestación Intermedia: Trastorno Sadomasoquista de la
Personalidad
P106. Trastornos Masoquistas (Auto-saboteadores) de la Personalidad
P106.1 Masoquismo Moral
P106.2 Masoquismo Relacional
P107. Trastornos Depresivos de la Personalidad
P107.1 Introyectivo
P107.2 Anaclítico
P107.3 Manifestación Inversa: Trastorno Hipomaníaco de la
Personalidad
P108. Trastornos Somatizadores de la Personalidad
P109. Trastornos de la Personalidad por Dependencia
P109.1 Versiones Pasico-Agresivas de los Trastornos de la Personalidad
por Dependencia
P109.2 Manifestación Inversa: Trastornos Contradependientes de la
Personalidad
P110. Trastornos Fóbicos (Evitativos) de la Personalidad
P110.1 Manifestación Inversa: Trastorno Contrafóbico de la
Personalidad
P111. Trastornos Ansiosos de la Personalidad
P112. Trastornos Obsesivo-Compulsivos de la Personalidad
P112.1 Obsesivo
P112.2 Compulsivo
P113. Trastornos Histéricos (Histriónicos) de la Personalidad
P113.1 Inhibido
P113.2 Demostrativo o Extravagante
P114. Trastornos Disociativos de la Personalidad (Trastorno Disociativo
de la Identidad / Trastorno de Personalidad Múltiple)
P115. Mixto / Otros
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