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REVISTA DEL
PIE Y TOBILLO
www.elsevier.es/rptob
TEMA DE ACTUALIZACIÓN
a
Unidad Funcional de Tobillo y Pie, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
b
Cirugía Ortopédica, Universidad de Basilea, Basilea, Suiza
c
Universidad de La Laguna, La Laguna, Tenerife, España
d
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Kantonsspital, Winterthur, Suiza
PALABRAS CLAVE Resumen El calcáneo es el hueso que más frecuentemente se fractura del tarso, el 75% de
Calcáneo; las fracturas son intraarticulares y su tratamiento sigue siendo hoy en día objeto de debate.
Fracturas; Pretendemos en esta actualización destacar los puntos de controversia, así como clarificar los
Tratamiento; consensos, especialmente en el tratamiento de las fracturas intraarticulares, y describir el
Complicaciones manejo de las principales complicaciones.
© 2016 SEMCPT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la
CC BY-NC-ND licencia (http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
夽
El calcáneo es el hueso del tarso más frecuentemente lesio-
Todos los casos expuestos han sido intervenidos en Hospital Uni-
nado (60% de todas las fracturas del tarso y el 1-2% de todas
versitario de Canarias.
∗ Autor para correspondencia. las fracturas). El 75% de las fracturas son intraaarticula-
Correo electrónico: herrera42@gmail.com (M. Herrera-Pérez). res, el 10% de los pacientes tiene fracturas asociadas en
http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.04.005
1697-2198/© 2016 SEMCPT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la CC BY-NC-ND licencia (http://
creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
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2 M. Herrera-Pérez et al.
Epidemiología
El mecanismo «típico» suele producirse tras traumatismos posterior del calcáneo hasta la faceta articular
de alta energía, como las caídas desde altura, generalmente calcáneo-astragalina posterior, y otra desde este
superior a un metro, en las que el astrágalo se introduce punto al extremo calcáneo anterosuperior. Se con-
como una cuña en el calcáneo, fracturándolo; o menos fre- sidera normal entre 25◦ -40◦ . Su valor se reduce en
cuentemente tras accidentes de tráfico. El patrón de las proporción al nivel de elevación de la tuberosidad pos-
líneas de fractura y el grado de conminución son, en cierta terior y/o hundimiento del tálamo, signos inequívocos
medida, variables y dependen de diversos factores, entre de la presencia de una fractura.
ellos la posición del pie en el momento del impacto y la --- Ángulo crítico o crucial de Gissane (fig. 2): es el que
calidad ósea general del paciente1 . La línea de fractura podemos medir en la intersección entre una línea
primaria cruza la subastragalina posterior y crea 2 fragmen- paralela a la superficie del tálamo y otra paralela a
tos separados: anteromedial (generalmente no conminuto, la superficie articular media anterior del calcáneo. Su
engloba el sustentaculum tali, que suele quedar en su sitio valor normal es de 95-105◦ y su disminución refleja la
unido al astrágalo por los fuertes ligamentos interóseos, presencia de una fractura por compresión.
y el ligamento deltoideo) y posterolateral (a veces con- 2. Radiografía axial de calcáneo de Harris: valoramos
minuto, engloba la tuberosidad posterior, que típicamente ensanchamiento y el varo-valgo.
se desplaza superiormente creando incongruencia articu- 3. Radiografía dorsoplantar del pie: valoramos la articula-
lar, lateralmente creando ensanchamiento del talón y hacia ción calcaneocuboidea.
delante acortando el talón). Las líneas de fractura secunda-
rias, según Essex-Lopresti, se producen mientras prosiga la TC de calcáneo:obligatorio en todas las fracturas intraar-
fuerza axial deformante, distinguiendo 2 tipos de fractura1 : ticulares o con sospecha de serlas.
Generalmente, son de buen pronóstico y con buena res- --- RAFI + artrodesis primaria de la subastragalina (discutido)
puesta al tratamiento ortopédico y funcional (tabla 2). o
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4 M. Herrera-Pérez et al.
Estas técnicas persiguen el objetivo de minimizar la lesión de Figura 7 TC postoperatoria del mismo caso: restitución de
los tejidos blandos que produce el abordaje estándar pero, subastragalina posterior.
por el contrario, son técnicamente más demandantes y la
calidad de la reducción conseguida puede ser más difícil de al peroné y extendido a la base del 4.◦ metatarsiano (de
conseguir y mantener intraoperatoriamente. Se han descrito 2 a 5 cm de longitud).
abordajes mediales y laterales.
Percutáneo
Abierto --- Técnica de Essex-Lopresti. Tomesen et al. publican
--- Abordaje medial: diseñado porque en la mayoría de casos excelentes resultados en el 55% de pacientes, buenos
la reducción de la pared medial a través del abordaje resultados en el 32% y resultados moderados en el 13%
lateral es indirecta. Está especialmente recomendado en de pacientes tratados percutáneamente mediante la téc-
caso de fractura intraarticular simple en 2 partes o frac- nica clásica de Essex-Lopresti, aunque modificada al ser
turas extraarticulares. El principal problema es la lesión fijados con tornillos percutáneos11 .
potencial de paquete neurovascular tibial posterior, por --- Tornillos percutáneos. Basada en la técnica introducida
lo que ha entrado en desuso6,7 . por Forgon y Zadravecz12 , especialmente indicado en
--- Abordaje del seno del tarso (figs. 5---7). De interés cre- fracturas con conminución moderada (Sanders tipos ii y
ciente en la literatura actual. Recientemente, Kikuchi iii, fracturas tipo lengua y fracturas hundimiento, siempre
et al.10 describen buenos resultados en relación con el que el fragmento del sustentaculum tali y de la tube-
uso de este abordaje, con menores tasas de infección de rosidad posterior sean lo suficientemente grandes para
la herida y similares resultados funcionales (AOFAS) en permitir una manipulación externa).
relación con los abordajes laterales extendidos. El abor- --- Fijación externa. Básicamente consiste en la implanta-
daje se realiza aproximadamente a 1 cm distal y posterior ción de un minifijador externo con fijación en 3 puntos
con el paciente en decúbito prono (los pines proximales
pueden ir en la tibia distal o el astrágalo, los pines distales
en la tuberosidad calcánea o cuboides). Una vez reducida
la fractura mediante ligamentotaxis, ayudándonos con un
C-clamp o una pinza de compresión para pelvis o similares
para conseguir restituir la anchura original, se procede
a la introducción de tornillos canulados percutáneos de
6,5 mm7 . Recientemente descrita como paso previo a la
fijación definitiva con placa, con excelentes resultados13 .
6 M. Herrera-Pérez et al.
15-20 años en relación con la evaluación preoperatoria, los se decide esperar, el «signo de la arruga» es determinante,
métodos de imagen intraoperatorios y la técnica quirúrgica esto es, la posibilidad de pellizcar las partes blandas de la
que incluyen nuevos materiales de bajo perfil y placas cara lateral es generalmente indicadora de una disminución
bloqueadas con una mejor presa en caso de hueso osteo- del edema que garantice una cirugía sin potenciales proble-
porótico han cambiado el paradigma, abogando la mayoría mas de cicatrización. Este hallazgo clínico obliga a demorar
de autores por el tratamiento quirúrgico. La evidencia que la cirugía unos 12 días de promedio en la mayoría de casos, si
apoya el tratamiento conservador de estas fracturas es bien en técnicas indirectas (fijación externa) o percutáneas
escasa y con un grado de recomendación insuficiente14-17 . podemos acortar estos tiempos de espera.
La literatura muestra que los peores resultados se dan en
fracturas desplazadas y conminutas, reducciones quirúrgi-
Tratamiento quirúrgico en pacientes añosos
cas imprecisas de la subastragalina posterior o conminución
de la misma, varones mayores de 50 años y pacientes que
realizan trabajos pesados, además de pacientes en litigio Resulta curioso que la literatura apoye hasta hace relativa-
laboral15 . Por ende, los mejores resultados se obtienen en mente poco evitar el tratamiento quirúrgico en pacientes
mujeres, pacientes jóvenes que no realicen trabajo pesado y mayores de 50 años debido a la alta probabilidad de pobres
con trazo fracturario simple. Aun así, la evidencia que apoya resultados7,14 . Herscovici et al.22 fueron los primeros en
el tratamiento quirúrgico sigue siendo moderada (grado de proponer un cambio en esta tendencia, publicando unos
recomendación B según la medicina basada en la evidencia). resultados funcionales aceptables en fracturas intraarticu-
lares desplazadas en una población anciana cuidadosamente
Mejores resultados quirúrgicos seleccionada, aunque su metodología fue retrospectiva y
sin grupo control. Basile23 fue el primero en diseñar y
--- Sin litigio laboral.
publicar un estudio prospectivo de tratamiento conserva-
--- Mujeres.
dor frente a quirúrgico en una población anciana, con un
--- Jóvenes (< 29 años).
seguimiento de 2 años: se trataba de una población de
--- Ángulo de Böhler moderadamente bajo.
65-75 años con fractura intraarticular desplazada más de
--- Reducción anatómica de la subastragalina posterior.
2 mm en la TC en la subastragalina posterior (excluyendo
--- Escalón intraarticular < 2 mm.
Sanders tipo iv y fracturas abiertas), activos, no fumadores
y sin comorbilidad importante. El autor demostró resulta-
Resulta interesante el artículo publicado por Kwon et al.
dos funcionales superiores estadísticamente significativos en
en 201116 , en el que intenta buscar la causa de la falta
esta cohorte seleccionada valorados mediante escala AOFAS
de consenso sobre el tratamiento definitivo de estas frac-
y escala analógica visual para el dolor que relacionó con
turas. Así, realiza una encuesta a cirujanos de pie y tobillo y
la restauración del ángulo de Böhler, mejoría de la movili-
traumatólogos generales para intentar dilucidar qué varia-
dad subtalar y mejor congruencia articular. Tanto Herscovici
bles son determinantes para decidir un tratamiento u otro.
et al.22 como Basile23 coinciden en que la edad en sí misma
Llega a la conclusión de que en pacientes sin anteceden-
no desempeña un papel determinante en la aparición de
tes médicos relevantes, la decisión del tratamiento viene
problemas de partes blandas o infección ósea; parece que
guiada por la clasificación de Sanders para ambos grupos
es más probable que la existencia de comorbilidad previa
de cirujanos, pero que, en el caso de antecedentes médicos
sea la clave en la aparición de complicaciones postopera-
complejos, existía menos consenso independientemente del
torias, siendo estos pacientes candidatos a un tratamiento
tipo de fractura. Así, los cirujanos de pie y tobillo daban
conservador.
más importancia a la deformidad del calcáneo y la presen-
cia de enfermedad vascular periférica y/o diabetes a la hora
de realizar el tratamiento quirúrgico, en comparación con Tratamiento quirúrgico en pacientes psiquiátricos
los traumatólogos generales.
La enfermedad psiquiátrica es una contraindicación clásica
Demora quirúrgica e influencia en los resultados para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcá-
finales neo, principalmente por la dificultad en conseguir un buen
seguimiento de las órdenes médicas en el postoperatorio.
La indicación tradicional del momento de la cirugía en No obstante, con los tratamientos médicos actuales, espe-
fracturas intraarticulares en las que se planifique una cialmente en pacientes con psicosis e intentos de autólisis
cirugía abierta venía determinado por las partes blandas (clásicamente tras precipitación), debemos valorar parti-
perifracturarias, afirmando que disminuía los porcenta- cularmente cada caso pues podemos condenar a pacientes
jes de complicaciones de la herida quirúrgica e infección que pueden llevar una vida prácticamente normal a sufrir
profunda7,17,18 . Sin embargo, publicaciones recientes reba- las dolorosas secuelas de las fracturas de calcáneo mal
ten este concepto clásico. Así, Kwon et al.19 concluyen en reducidas24 .
un estudio multicéntrico que el retraso en la cirugía defini-
tiva realizando un abordaje ampliado en L no disminuye el
porcentaje de infecciones. En este sentido, se manifiestan Utilización del abordaje lateral extenso en L
también Ho et al.20 y Court-Brown et al.21 , afirmando que en o abordajes mínimamente invasivos
manos experimentadas el momento del tiempo quirúrgico no
afecta a los porcentajes de infección de la herida quirúrgica Kline et al.25 publican un estudio retrospectivo de 112 frac-
con una cuidada selección de los pacientes, siendo la cirugía turas, 79 tratadas mediante un abordaje estándar y 33
precoz más beneficiosa en estos casos. En cualquier caso, si mediante diferentes técnicas mínimamente invasivas según
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la preferencia del cirujano. Demuestran similares resultados Artrodesis subastragalina como tratamiento
clínicos en ambas series; sin embargo, las técnicas mínima- definitivo: primaria o diferida
mente invasivas presentan menores complicaciones de la
herida quirúrgica y menores cirugías secundarias, además No existe consenso al respecto. Algunos autores la recomien-
de un mayor grado de satisfacción de los pacientes. No obs- dan en casos de fracturas con severa conminución (Sanders
tante, su principal problema es la curva de aprendizaje y IV)6,31 , mientras que otros abogan por una osteosíntesis a
la dificultad en conseguir una reducción anatómica exacta, pesar de esta circunstancia, comunicando resultados fun-
de ahí que se reserve para cirujanos experimentados y en cionales aceptables30 . Schepers ha publicado una revisión
pacientes muy seleccionados. También Kwon et al.19 publi- sistemática de resultados de artrodesis primaria en frac-
can una mayor incidencia de complicaciones (hasta 32%) turas intraarticulares de calcáneo Sanders IV, publicando
en pacientes tratados mediante abordaje lateral frente a excelentes resultados funcionales32 . Por tanto, la artrodesis
un 5,3% en pacientes intervenidos mediante abordajes per- primaria parece imponerse según las últimas publicaciones.
cutáneos o abordaje del seno del tarso. Recientemente, Se debe decir que la mayoría de los autores añade injerto
Basile et al.26 publican un interesante artículo basado en óseo en la subastragalina posterior y realiza un curetaje de
un estudio prospectivo y multicéntrico comparando el abor- las superficies articulares indemnes. En cualquier caso, este
daje del seno del tarso vs abordaje lateral estándar en procedimiento es recomendable solo cuando se acompañe
2 grupos comparables de pacientes. Concluyen los auto- al mismo tiempo de una técnica que recupere la altura y
res que si bien los resultados funcionales son similares en anchura del talón, de lo contrario no habremos solucionado
ambos grupos, el abordaje del seno del tarso presentaba los problemas a largo plazo de estas fracturas.
menor incidencia de complicaciones de la herida quirúr-
gica, menor tiempo quirúrgico y un menor tiempo de demora
para la cirugía definitiva que el abordaje clásico lateral. Uso de injerto o sustitutos óseos
Sin embargo, Rawicki et al.27 llaman la atención sobre el
abordaje del seno del tarso tras una experiencia acumu- Se han publicado multitud de artículos con una amplia varie-
lada de 5 años en su centro, afirmando que el porcentaje dad de sustitutos óseos, pero la literatura parece no avalar
de infección profunda es bastante superior al descrito en la su uso sistemático, especialmente desde la introducción de
literatura. la tecnología de placas bloqueadas7,33,34 . Es de destacar el
artículo publicado por Singh y Vinay35 , estudio retrospectivo
de 390 casos de fracturas desplazadas intraarticulares trata-
Cirujano experto en fracturas de calcáneo das con placa lateral con o sin autoinjerto de cresta ilíaca,
no encontrando diferencias estadísticamente significativas
Si bien no existe consenso al respecto, Kwon et al.16 esta- en los resultados funcionales.
blecen el mínimo de 4 intervenciones quirúrgicas por mes
para considerarse un cirujano experimentado en este tipo
Placas bloqueadas o convencionales
de fracturas. Sí parece bastante claro en la literatura que
la aparición de complicaciones está directamente relacio-
Las ventajas potenciales de las placas bloqueadas son su
nada con la experiencia del cirujano28 , no solo respecto a
superioridad biomecánica en las siguientes circunstancias:
menores complicaciones de la herida quirúrgica en el abor-
inestabilidad severa, conminución fracturaria, pobre calidad
daje lateral estándar, sino también a menor porcentaje de
ósea e imposibilidad de fijación bicortical. Las fracturas de
infección profunda28 . Además, los resultados finales están
calcáneo han sido consideradas desde el desarrollo de estas
directamente relacionados con el número de fracturas que
nuevas placas como las ideales para este tipo de fijación,
se intervengan al año, como describen Poeze et al.29 , quie-
pues la calidad ósea suele ser pobre en esta localización,
nes publican que los porcentajes de infección profunda y de
sobre todo en mujeres mayores de 50 años, y por la necesi-
artrodesis subastragalina están inversamente relacionados
dad de mantener la altura de la articulación subastragalina
con dicho volumen asistencial, insistiendo en la necesidad
posterior tras las fracturas hundimiento34 . Si bien los estu-
de creación de unidades funcionales especializadas para el
dios a este respecto han sido realizados en cadáveres y en
tratamiento de este tipo de fracturas.
fantomas o saw-bones, ningún autor ha demostrado ventaja
mecánica de las placas bloqueadas frente a las convencio-
Influencia del tratamiento inicial de las fracturas nales en el calcáneo, no pudiendo afirmar a día de hoy que
intraarticulares en los resultados de la artrodesis las placas bloqueadas en sus múltiples modelos supongan
una ventaja para nuestros pacientes, pues no contamos con
subastragalina posterior
estudios prospectivos comparativos clínicos que apoyen esta
superioridad al menos teórica34 .
Clásicamente, otro de los tópicos en la discusión. Rad-
nay y Sanders30 demostraron claramente que sí: aquellos
pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas tra- Complicaciones (tabla 3)
tadas quirúrgicamente experimentan mejores resultados a
largo plazo una vez realizada la artrodesis subastragalina de 1. Necrosis cutánea de la herida quirúrgica (fig. 8). Es la
rescate que aquellos tratados conservadoramente, siendo complicación quirúrgica más frecuente9,36-38 , hasta en
además técnicamente más fácil esta artrodesis de rescate un 14% de los abordajes laterales extendidos y en un
cuando los parámetros anatómicos se han restituido lo mejor 27% de los combinados asociados lateral y medial. Se
posible. debe a la precaria vascularización de los bordes de esta
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8 M. Herrera-Pérez et al.
frecuentes tras una fractura desplazada de calcáneo, así lateral de pie). Como resultado, el astrágalo adopta
como las estrategias terapéuticas. Las molestias residua- una posición más horizontal o en dorsiflexión, que
les tras una fractura con mínimo desplazamiento con una puede limitar la dorsiflexión de tobillo o incluso produ-
anchura y altura intactas tratada conservadoramente o cir impingement anterior e influir en el desarrollo de
una fractura adecuadamente tratada mediante cirugía una posterior artrosis de tobillo. La pérdida de altura
serán con toda probabilidad secundarias a incongruencia del retropié también afecta a la marcha al disminuir
o daño articular a nivel de la articulación subastragalina y el brazo de palanca de complejo gastrosóleo, dismi-
responderán bien a una artrodesis subastragalina in situ. nuyendo la potencia en el despegue.
Por otra parte, una fractura severamente desplazada --- Ensanchamiento de talón. El desplazamiento de la
tratada conservadoramente o un tratamiento quirúrgico pared lateral produce ensanchamiento del talón que
fallido, donde la anchura y altura no han sido resti- puede causar pinzamiento subperoneal, dificultando
tuidas, producirán además, entre otros, impingement el uso de calzado y afectando a los tendones peroneos
subperoneal e impingement tibioastragalino. La fractura en forma de tendinitis e incluso roturas tendinosas,
incorrectamente tratada da lugar a una alteración de también afectación del nervio sural42 .
la morfología del calcáneo que afecta a la funciona- --- Incongruencia de la faceta articular posterior subas-
lidad todo el pie42,43 . Las típicas secuelas encontradas tragalina y calcaneocuboidea. Produce a medio plazo
son: artrosis subastragalina o calcaneocuboidea. La artro-
--- Pérdida de altura. El aplanamiento del calcáneo y una sis subastragalina es la complicación más frecuente
disminución del ángulo de Böhler producen una dismi- a medio-largo plazo tras la fractura intraarticular de
nución de la altura del retropié (radiológicamente se calcáneo. Se puede desarrollar en 3 circunstancias:
mide entre la parte más alta de la cúpula astragalina ◦ Fracturas intraarticulares desplazadas tratadas con-
y la parte más plantar del calcáneo en una radiografía servadoramente.
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10 M. Herrera-Pérez et al.
12 M. Herrera-Pérez et al.
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