CONSENTIMIENTO INFORMADO

PSICODIAGNOSTICO

Como parte de las actividades académicas que se realizan en la carrera de Psicología de la

Universidad Central, el (la) estudiante debe llevar a cabo varios trabajos que les permitan

un acercamiento a lo que será su quehacer profesional como psicólogos (as).

Uno de estos cursos es el de PSICODIAGNOSTICO II, a cargo del profesor LIC.

MANFRED RODRÍGUEZ CRUZ. En este curso el (la) estudiante debe realizar un proceso

de evaluación psicodiagnóstica con una persona mayor de edad.

Esta fórmula de consentimiento ha sido elaborada para informarle a cerca del propósito de

este proceso, los riesgos potenciales y los beneficios que podría obtener si participa de la

intervención.

Una vez recibida esta información y, de ser el caso que esté de acuerdo, se le solicitará

firmar el presente consentimiento y se le otorgará una copia fiel del mismo. Se enfatiza en

el hecho de que su participación es completamente voluntaria y que usted puede

decidir abandonar el proceso en cualquier momento si así lo desee. Debe saber también

que se han tomado todas las precauciones necesarias para garantizar total confidencialidad

de la información que provea.

Procedimiento

El o la estudiante acordará con su persona el día, la hora, el lugar y la duración de las

sesiones.

Riesgos potenciales e incomodidad

Este proceso no implica ninguna aplicación de técnicas que pongan en riesgo su integridad

física o psicológica. El único riesgo posible es la sensación de incomodidad que pueden

sentir algunas personas al hacérseles preguntas o tratar temas de tipo personal (creencias

religiosas, relaciones interpersonales o sexualidad, por ejemplo).

Beneficios potenciales

Se espera que la información obtenida durante el proceso le permita desarrollar

herramientas y recursos de afrontamiento que mejoren su funcionamiento actual. Además,

si de ser el caso que se llegaran a observar problemas más profundos que él o la estudiante

no esté en capacidad de evaluar, el profesor encargado hará la respectiva recomendación

para que sea referido/a al profesional correspondiente.

Alternativas de participación:

Usted es libre de negar su participación en este proceso, o de retirarse en el momento que

considere pertinente. Todo proceder de los y las estudiantes es supervisado estrictamente

por el profesor del curso y no mediará beneficio económico alguno para ninguna de las

dos partes.
Preguntas:

Si usted tiene cualquier duda o pregunta en relación al proceder del/a estudiante, puede

comunicarse con el profesor encargado, LIC. MANFRED RODRÍGUEZ CRUZ, al

teléfono 7055-5338

Confidencialidad:

El (la) estudiante debe presentar un informe final como elemento académico probatorio.

Para garantizar que su identidad se mantenga bajo la más estricta confidencialidad, se le ha

indicado al estudiante que su nombre se debe de manejar bajo iníciales.

Comentarios finales:

Se harán todos los esfuerzos posibles por prevenir o reducir cualquier tipo de incomodidad,

pero no es posible predecir todos los eventos que puedan ocurrir. Si usted comienza a

sentirse incómodo o considera que algo inusual está sucediendo háblelo con el o la

estudiante, o bien, con el profesor encargado.

He leído y el (la) estudiante me ha explicado la descripción del trabajo a realizar. Todas mis

preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. DOY MI CONSENTIMIENTO

PARA PARTICIPAR EN LA INTERVENCIÓN. He recibido copia del presente

consentimiento informado.

Nombre del paciente/cliente: ________________________________________________

Firma del paciente/cliente: ________________________________________________

Número de identificación: ________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________

Fecha: ________________________________________________

Profesor en curso: Lic. Manfred Rodríguez Cruz

Código CPPCR: 10420

Firma del profesor del curso: ______________________________

Fecha: ________________________________________________

Estudiante: ___________________________________________________________

Firma del estudiante: ____________________________________________________

Carne estudiantil: _________________

Fecha: __________________________