Release of Medical Information Form/Formulario de Autorización de Divulgación
de Información Médica
Employee Details
Name Jhoony Oscar Isidro Balbin
Passport 216015620
Mine No
Contact No 0051947452945
Co.
Dept.
Email Address joisidrobalbin@gmail.com
First Quantum Minerals Ltd. engages third parties to
carry out functions on behalf of First Quantum
Minerals Ltd. such as medical bookings
administration, with who we will share relevant
information. We may disclose your personal
information to our related companies within the First
Quantum Minerals Ltd. Privacy and Access
Guidelines.
First Quantum Minerals Ltd. Human Resources
Optimization Manager and/or Health Coordinator
will be informing Human Resources of the details of
travel only. It is the employee’s responsibility to
discuss and gain the necessary approvals with Human
Resources in advance of their departure as per the
normal process for all leave.
I,_Jhoony Oscar Isidro Balbin____ bearer
of the passport number_____216015620 _ authorize
Hygea, SA and all its medical, nursing, paramedical
and administrative staff, directors, dignitaries,
representatives, agents, executives and employees to
share information, medical records, past, present
and future, in original and copy , Request from time
to time Minera Panamá, SA and / or First Quantum
Minerals Ltd. Construcción y Desarrollo, SA and / or
my employer.
I understand that I am giving my permission to
release information in my medical records that may
include information relating to Psychiatric treatment,
Drugs/Alcohol treatment, AIDS/HIV testing,
treatment of Sexually Transmitted Diseases and
other sensitive information, unless indicated in the
following instructions:_________________________
___________________________________________
___________________________________________
Detalles del Empleado
Nombre Jhoony Oscar Isidro Balbin
Pasaporte 216015620
No Mina
No Contacto 0051947452945
Co.
Dept.
Correo joisidrobalbin@gmail.com
First Quantum Minerals Ltd. contrata a terceros para
llevar a cabo funciones en nombre de First Quantum
Minerals Ltd. como la administración de reservas
médicas, con quien compartiremos información
relevante. Podemos divulgar su información personal
a nuestras compañías relacionadas dentro de las
Pautas de Privacidad y Acceso de First Quantum
Minerals Ltd..
El Gerente de Optimización de Recursos Humanos y /
o Coordinadora de Salud de First Quantum Minerals
Ltd. informará a Recursos Humanos de los detalles
del viaje solamente. Es responsabilidad del empleado
discutir y obtener las aprobaciones necesarias con
Recursos Humanos antes de su partida según el
proceso normal para todas las vacaciones.
Yo,____Jhoony Oscar Isidro Balbin__ portador
del pasaporte/cedula ____216015620__ autorizo a
Hygea, SA y todo su personal médico, de enfermería,
paramédico y administrativo, directores, dignatarios,
representantes, agentes, ejecutivos y empleados a
compartir información, expedientes médicos,
pasados, presentes y futuros, en original y copia con
Minera Panamá, SA y / o First Quantum Minerals Ltd.
Construcción y Desarrollo, SA y / o mi empleador.
Entiendo que estoy dando mi permiso para divulgar
información en mi historial médico que puede incluir
información relacionada con tratamiento
psiquiátrico, tratamiento de drogas / alcohol,
pruebas de SIDA / VIH, tratamiento de enfermedades
de transmisión sexual y otra información sensible, a
menos que se indique en las siguientes instrucciones:
_______________________________________
_______________________________________
 Release of Medical Information Form/Formulario de Autorización de Divulgación
de Información Médica

Employee Details Detalles del Empleado

Name Nombre Jhoony Oscar Isidro Balbin

Mine No Mina No
Contact No Contacto No 0051947452945

Co. Co.
Dept. Dept.
Email Correo joisidrobalbin@gmail.com
Address

Yo entiendo quel Departamento de Recursos

I understand that Human Resources Department will
be informed of the details of travel, relating to
medical bookings/referrals and that it is my
responsibility to discuss and gain the necessary
approvals with Human Resources in advance of my
departure as per the normal process for all leave.
Humanos será informado de los detalles del viaje,
relativa a reservas médicos / referencias y que es mi
responsabilidad de discutir y obtener las
autorizaciones necesarias con Recursos Humanos
antes de mi partida de acuerdo con el proceso
normal para todas las licencias.

I understand that the information disclosed under Entiendo que la información revelada bajo esta
this authorisation might be re-disclosed by the autorización podría volver a ser revelada por el
recipient. destinatario.

I understand that signing this authorisation is Entiendo que firmar esta autorización es voluntaria y
voluntary and my treatment will not be conditioned mi tratamiento no estará condicionado a mi
upon my authorisation of this disclosure. autorización de esta divulgación.

I irrevocably release Hygea, S.A., Minera Panama,
S.A., First Quantum Minerals Ltd. Construcción y
Desarrollo, S.A. and to all contractors or
subcontractors of Minera Panama project, as well as
to its directors, dignitaries, representatives,
executives, agents and employees in general, and I
waive any judicial, moral, economic or any other
claim related to the medical care provided to me.
I understand that I have the right to revoke this
authorisation at any time in writing.
Irrevocablemente libero de responsabilidad a Hygea,
S. A., Minera Panamá, S. A., First Quantum Minerals
Ltd. Construcción y Desarrollo, S.A. y a todas
aquellas empresas contratistas o subcontratistas del
proyecto Cobre Panamá, así como a sus directores,
dignatarios, representantes, ejecutivos, agentes y
empleados en general, y renuncio a cualquiera
reclamación judicial, moral, económica o
cualesquiera otra en relación a la atención médica
brindada a mi persona.
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta
autorización en cualquier momento por escrito.

Patient: Pasciente:
Name Signature Date Nombre Firma Data
Jhoony Oscar 20/07/2018
Isidro Balbin