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inflamatoria a una infección aguda de las membranas placentarias que generalmente ocurre en
la segunda mitad del embarazo. Su prevalencia es inversamente proporcional a la edad
gestacional que varía desde> 50% en la viabilidad (23e24 semanas) a w5% a término (> 37
semanas). Aunque generalmente es causada por organismos susceptibles a los antibióticos, se
produce dentro de un espacio anatómicamente cerrado en la zona gestacional que en algunos
aspectos tiene propiedades de un sitio inmunológicamente privilegiado. Este último aspecto
puede reflejar la necesidad de proteger al feto alogénico del rechazo de la madre. A modo de
analogía con otras infecciones que ocurren en espacios cerrados (por ejemplo, abscesos) e
involucran a otras regiones privilegiadas [p. ojo, testículo, sistema nervioso central (SNC)], las
infecciones placentarias generalmente no son curables por modalidades distintas a la
evacuación de la cavidad uterina.
Obtener organismos
Rutas de infección
La mayoría de los casos de ACA son causados por organismos que residen en la región
cerviovaginal. Estos incluyen flora bacteriana normal, organismos aumentados en número
debido a cambios en el microambiente local (vaginosis bacteriana) y organismos colonizadores
de otros sitios (por ejemplo, estreptococos de Candida spp. Y del grupo B). La ruta precisa de
entrada desde la región cervicovaginal a las membranas no está claramente definida y puede
variar de un caso a otro. Las posibilidades incluyen la inoculación del líquido amniótico, la
propagación como una biopelícula sobre el amnios expuesto después de la ruptura de la
membrana y la invasión a lo largo de los planos del tejido coriodecidual. La evidencia que
favorece la primera posibilidad ha sido publicada por Romero et al. Factores que aumentan el
riesgo de propagación de microorganismos a las membranas incluyen dilatación cervical
prematura, ruptura prematura de las membranas, presencia de cuerpos extraños (por ejemplo,
dispositivo intrauterino o cerclaje), cicatrización de una cirugía uterina previa, presión negativa
creada por contracciones uterinas e inmunidad defectos en la capacidad de respuesta del
huésped (inmunodeficiencias, generalizadas o específicas de un microorganismo en particular).
Los hitos de desarrollo específicos de la edad gestacional también juegan un papel en la
susceptibilidad. El verdadero ACA no puede ocurrir antes de la fusión del amnios y el corion
alrededor de las 11 semanas y es relativamente raro en el período anterior a la fusión de las
membranas placentarias con el segmento uterino inferior y el lado opuesto de la cavidad uterina
(alrededor de 19 semanas).
Finalmente, la literatura obstétrica a menudo alude a una posible vía intermedia en la que el
ACA es precedido durante el embarazo temprano por una infección subclínica de bajo grado en
el segmento uterino inferior, conocida como coriodeciditis crónica. Una literatura de patología
paralela ha descrito varias lesiones histológicas que incluyen deciduítis crónica, deciduítis
linfoplasmacítica y corioamnionitis crónica. Se ha sugerido que tanto las entidades clínicas como
las patológicas representan infecciones subclínicas que actúan solas o en concierto con ACA para
causar un parto prematuro. Sin embargo, el trabajo reciente de Romero y sus colegas sugiere
que la inflamación crónica de las membranas puede no ser en absoluto infecciosa, sino más bien
una respuesta inmune materna al antígeno fetal similar a otra lesión placentaria conocida como
villitis de etiología desconocida (VUE). Esta propuesta es consistente con la falta de eficacia en
los ensayos con antibióticos diseñados para eliminar estas supuestas infecciones subclínicas.
Tanto las respuestas inflamatorias maternas como fetales a los microorganismos en las
membranas placentarias están dominadas por neutrófilos. Tras la entrada en las membranas
infectadas, los neutrófilos se activan para mejorar la fagocitosis y la función bactericida, secretar
citoquinas y defensinas, y formar trampas extracelulares de neutrófilos después de la muerte
celular; todos contribuyen al control del crecimiento bacteriano y la prevención de la
propagación al feto. También se pueden ver otros componentes del sistema inmune innato.
Los macrófagos aparecen en pequeños números de días a semanas después del inicio de la
infección, principalmente para envolver neutrófilos degenerados y otros desechos celulares. Los
eosinófilos ocasionalmente acompañan la respuesta inflamatoria fetal en los vasos de la placa
coriónica, especialmente en los bebés muy prematuros. La inmunidad adaptativa, por otro lado,
está fuertemente regulada negativamente. Las respuestas de hipersensibilidad de tipo
retrasado (linfocitos T y macrófagos activados) están esencialmente ausentes en ACA,
posiblemente debido a la necesidad de prevenir el cebado de la reactividad del injerto-huésped.
Del mismo modo, las respuestas de células B locales que incluyen la formación de folículos
linfoides o centros germinales son raras en ACA. Los mecanismos que regulan negativamente la
inmunidad adaptativa en oposición a la innata en este sitio incluyen la inmunosupresión local,
la falta de migración de células antigenedendríticas a los ganglios linfáticos locales y la presencia
de células reguladoras de la T uterina durante el embarazo.
Los factores quimiotácticos bacterianos, las quimiocinas y los componentes del complemento
activados promueven la marginación, adhesión y transmigración de los neutrófilos maternos
circulantes desde el espacio intervelloso hacia la fibrina subcoriónica y desde las vénulas
deciduales postcapilares a la decidua capsular. Correspondientemente, el primer indicador
histológico confiable de una respuesta inflamatoria materna (MIR) a la infección (etapa 1) es
una banda difusa de neutrófilos, ya sea debajo de la placa coriónica (subchorionitis aguda) o en
la unión coriodecidual de las membranas placentarias (corionitis aguda). La naturaleza difusa de
este infiltrado histológico es importante para evitar diagnósticos falsos positivos. Más tarde, los
neutrófilos rompen la barrera del músculo femoral en el corion para entrar en el tejido conectivo
del corioamnio y producir una corioamnionitis aguda (etapa 2).
La vida normal de un neutrófilo tisular es w24-36 h, aunque este período de tiempo puede ser
modulado por factores de supervivencia caracterizados recientemente. La apoptosis y la
fragmentación de neutrófilos se encuentran entre las características definitorias de la etapa 3
de la respuesta materna, conocida como corioamnionitis necrosante. Los otros componentes
son el engrosamiento de la membrana basal amniótica y la descamación de células epiteliales
amnióticas que afectan al 30% de la superficie amniótica. Con menos frecuencia, la retención
prolongada de la unidad fetoplacentaria después de la infección conduce a un infiltrado mixto
de neutrófilos degenerados y macrófagos vacuolados conocido como corioamnionitis crónica
(subaguda). Esta lesión se asocia con mayor frecuencia a organismos de baja patogenicidad,
como U. urealyticum. Un indicador de mayor gravedad es la formación de microabscesos
subcoriónicos (MIR grado 2), un proceso que se ha asociado con el resultado neonatal adverso
en algunos estudios.
El diagnóstico diferencial patológico de HCA con MIR incluye dos lesiones: necrosis laminar,
caracterizada por áreas focales de infiltración neutrofílica en las membranas y asociada con
isquemia microvascular y corioamnionitis crónica, caracterizada por la infiltración del
corioamnio por linfocitos CD3 positivos. Como se discutió anteriormente, este último puede
representar una reacción de tipo injerto contra huésped basada en su firma de quimiocina /
citocina.
Mientras que en muchos estudios se han enfatizado los efectos nocivos de la respuesta
inflamatoria fetal (FIR) a la infección, existe cierta evidencia que sugiere que el MIR solo también
puede afectar directamente al feto. Un estudio mostró que las citocinas maternas podían cruzar
la barrera interhemal en la placenta, aunque un segundo informe contradijo este hallazgo. Otro
grupo encontró que la amnionitis e un tipo de MIR e era un mejor predictor de citoquinas fetales
elevadas que la funisitis, un tipo de FIR (ver a continuación).
La FIR para ACA se define histológicamente por la presencia de neutrófilos dentro de las paredes
musculares de las venas o arterias de la placa coriónica (vasculitis coriónica) y / o del cordón
umbilical (a veces denominada "funisitis"). La FIR restringida a los vasos de la placa coriónica
tiende a ser más común en las placentas prematuras, mientras que la afectación de los vasos
umbilicales solamente, particularmente la vena, es más común a término. La prevalencia de FIR
en HCA aumenta con la edad gestacional y la etapa y gravedad del MIR. En -7-8% de las placentas
inflamadas, se ve FIR en ausencia de un MIR reconocible. El perfil de citocina circulante en estos
casos es similar al observado en placentas con MIR y FIR, lo que sugiere una patogenia similar.
La FIR comienza como un proceso multifocal con una afectación más temprana y más severa en
el extremo de la placenta en comparación con el extremo fetal.45,46 Como podría esperarse, la
funisitis se acompaña de una regulación positiva de las moléculas de adhesión de leucocitos,
como ICAM-1, E-selectina y VCAM-1, en células endoteliales vasculares umbilicales. Los fetos
afectados también pueden tener elevaciones de ICAM-1 soluble circulante, posiblemente de
origen umbilical. Los orígenes predichos de los neutrófilos en las membranas (materna) y los
vasos coriónicos (fetales) se han confirmado mediante análisis de hibridación fluorescente in
situ (FISH) para el cromosoma Y en las gestaciones masculinas. Menos obviamente, el análisis
FISH ha demostrado que la mayoría de los neutrófilos en el líquido amniótico y los
compartimentos fetales en continuidad con el líquido amniótico también son de origen fetal.
Existe un consenso general con respecto a las etapas histológicas sucesivas de la FIR. En el
sistema propuesto por el grupo de trabajo Society for Pediatric Pathology, la etapa 1 está
definida por neutrófilos en los vasos coriónicos (vasculitis coriónica) y / o en la vena umbilical
(flebitis umbilical). La etapa 2 se alcanza cuando los neutrófilos ingresan a la pared de la arteria
umbilical (arteritis umbilical), con o sin grados menores de extravasación en la gelatina de
Wharton. La Etapa 3 es anunciada por la organización de neutrófilos en la gelatina de Wharton
en bandas similares a arcos que rodean uno o más vasos umbilicales (perivasculitis concéntrica
o funisitis necrotizante). La FIR de la etapa 2 se ha correlacionado con niveles significativamente
elevados de interleucina (IL) -6 fetal circulante.
La FIR de la etapa 3 se desarrolla cuando los neutrófilos son atraídos por complejos inmunes que
se precipitan en la "zona de equivalencia" donde los antígenos microbianos del líquido amniótico
se encuentran con la IgG materna que se difunde desde la circulación fetal. En casos con
retención prolongada de la unidad fetoplacentaria después de la infección, los neutrófilos
dentro de estas bandas de tipo arco degeneran y son reemplazados por fibrina, calcificación y,
en ocasiones, capilares fetales (neovascularización), una lesión conocida como funisitis
necrosante subaguda.
Un indicador de aumento de la severidad, vasculitis coriónica intensa (grado 2 FIR), definida por
la infiltración neutrofílica confluente del aspecto amniótico de los vasos de la placa coriónica en
presencia de signos histológicos de activación endotelial y daño de la pared vascular, se ha
asociado con resultados neurológicos adversos en Varios estudios. Finalmente, la activación
endotelial asociada con la FIR puede promover la formación de trombos en los vasos coriónicos,
que ocasionalmente pueden embolizar al feto.
Otros asuntos
Aunque el enfoque principal de este capítulo ha sido el diagnóstico histológico de las infecciones
de membrana, sería negligente no considerar brevemente algunos problemas relacionados que
a veces causan confusión y controversia. Los primeros problemas involucran la placenta. Se ha
informado que ocasionalmente se pueden identificar bacterias en las membranas sin una
respuesta inflamatoria acompañante. Algunos han sugerido que esto indica que el útero posee
una flora endógena que generalmente no promueve una respuesta inflamatoria. Aunque es
posible, parece igualmente probable que factores como el bajo número de organismos, la
entrada reciente en el entorno uterino y la ausencia de señales coestimuladoras como la
señalización del receptor Toll-like receptor (TLR) u opsonizing anticuerpos maternos podrían
explicar la falta de una respuesta inflamatoria en estos casos. La situación inversa, la inflamación
aguda sin organismos detectables, ha llevado a algunos a especular que la HCA en ciertas
situaciones, como el embarazo a término, puede no ser siempre infecciosa. Sin embargo, antes
de adoptar un punto de vista de este tipo, se deben excluir otras alternativas, como la
autorización rápida y eficiente por parte de una respuesta vigorosa del país anfitrión. En ambos
escenarios, se debe enfatizar la fuerte correlación general entre HCA y la recuperación de
microorganismos locales en numerosos estudios previos. El último problema relacionado con la
placenta es la relación entre la corioamnionitis histológica y clínica.
Este último generalmente se define por una combinación de síntomas que incluyen fiebre
materna, sensibilidad abdominal, taquicardia materna y fetal, aumento en el recuento de
leucocitos maternos y flujo vaginal maloliente. Nuestros datos en recién nacidos de muy bajo
peso al nacer demostraron baja sensibilidad general con solo alrededor del 30% de HCA
diagnosticado clínicamente.
Esto fue especialmente cierto para HCA que carecía de FIR donde el porcentaje con un
diagnóstico clínico positivo (7%) era en realidad menor que para las placentas sin inflamación
histológica (9%). Otros investigadores han informado números similares. Varias modalidades
clínicas que incluyen la tinción de Gram del líquido amniótico, los niveles de IL-6 y la presencia
de proteínas inflamatorias como S100A, defensinas y calgranulinas han demostrado ser
prometedoras para aumentar la sensibilidad del diagnóstico clínico. La especificidad es también
deficiente, particularmente en gestaciones a término en las que factores como la anestesia
epidural, la deshidratación materna, la atelectasia y las infecciones del tracto urinario pueden
conducir a un diagnóstico clínico falso-positivo de corioamnionitis.
Los siguientes problemas implican la importancia de un diagnóstico de HCA para el feto. Aunque
aparentemente obvio, se debe enfatizar que la ACA es una infección localizada que involucra un
órgano que se extrae del bebé en el momento del parto. Al igual que con otras infecciones
locales, el propósito de la respuesta inflamatoria regional es prevenir
Aunque la tasa de "presunta sepsis" es bastante alta en pacientes con UCIN con HCA, la tasa real
de transmisión documentada de microorganismos en el útero es bastante baja y generalmente
limitada a bacterias altamente virulentas como los estreptococos aeróbicos, bacilos
gramnegativos y listeria Un corolario de este punto es que la HCA sin sepsis no es una causa
aceptable de muerte intrauterina o neonatal. Una segunda pregunta es si la 'sepsis presunta'
negativa a la cultura es más frecuente en recién nacidos cuyas placentas tienen HCA. Aunque
esto no se ha estudiado sistemáticamente, parece probable que los productos bacterianos (por
ejemplo, lipopolisacáridos, otros patrones moleculares asociados a patógenos, toxinas)
liberados durante la infección placentaria, las citoquinas que entran en la circulación fetal antes
del nacimiento y la respuesta de fase aguda neonatal contribuyan a una aumento de la tasa de
diagnósticos clínicos.
Estos polimorfismos podrían actuar de una de estas dos maneras, ya sea comprometiendo las
defensas del huésped permitiendo que los organismos ingresen inapropiadamente al útero, o
disminuyendo el umbral de respuestas inflamatorias incluso a un número muy pequeño de
organismos. Un estudio reciente se enfocó específicamente en la patología placentaria en
mujeres con bebés prematuros y antecedentes familiares de partos prematuros. Mientras que
la prevalencia de HCA fue alta, no hubo características que distinguieran los casos familiares de
los esporádicos. Se planean estudios adicionales que usan esta cohorte y pueden proporcionar
una nueva visión de las vías genéticas que conducen a HCA.
Puntos de práctica
? El criterio mínimo para definir la corioamnionitis histológica es una banda difusa de neutrófilos
en la fibrina subcoriónica que recubre el espacio intervelloso de la placenta.
Instrucciones de investigación
? Estudios genéticos para aclarar los factores subyacentes del huésped que aumentan la
incidencia de infección de membrana y promueven respuestas inflamatorias que resultan en el
parto prematuro.
Abstracto
La corioamnionitis es una complicación común del embarazo asociada con resultados adversos
maternos, perinatales y a largo plazo significativos. Los resultados maternos adversos incluyen
infecciones posparto y sepsis, mientras que los resultados infantiles adversos incluyen muerte
fetal intrauterina, nacimiento prematuro, sepsis neonatal, enfermedad pulmonar crónica y
lesión cerebral que conduce a parálisis cerebral y otras discapacidades del neurodesarrollo. La
investigación en las últimas dos décadas ha ampliado nuestra comprensión de los vínculos
mecanísticos entre la infección intraamniótica y el parto prematuro, así como la morbilidad de
los recién nacidos prematuros y a término. Es probable que la investigación clínica reciente y en
curso sobre mejores métodos para diagnosticar, tratar y prevenir la corioamnionitis tenga un
impacto sustancial en los resultados a corto y largo plazo en el neonato.
En general, 1-4% de todos los nacimientos en los EE. UU. Se complican con corioamnionitis [ 2 ];
Sin embargo, la frecuencia de corioamnionitis varía notablemente según los criterios de
diagnóstico, los factores de riesgo específicos y la edad gestacional [ 3 - 7 ]. La corioamnionitis
(clínica e histológica combinada) complica hasta 40-70% de los partos prematuros con ruptura
prematura de la membrana o trabajo de parto espontáneo [ 8 ] y 1-13% de los nacimientos a
término [ 9 - 11 ]. Doce por ciento de los partos por cesárea primarios a término implican
corioamnionitis clínica, con la indicación más común de cesárea en estos casos es la falta de
progreso generalmente después de la ruptura de la membrana [ 12 ].
tabla 1
Los factores de riesgo seleccionados y sus riesgos relativos para la corioamnionitis,
Trabajo prolongado
Segunda etapa> 2 horas 3.7 15
Trabajo activo> 12 horas 4.0 14
Nuliparidad 1.8 14
Los mecanismos de defensa del hospedador que previenen la infección intraamniótica siguen
siendo poco elucidados, pero es probable que los factores específicos del huésped local
desempeñen un papel importante. El tapón mucoso cervical, así como la placenta y las
membranas proporcionan una barrera a la infección del líquido amniótico y el feto. Los
lactobacilos productores de peróxido en el canal del parto pueden inducir cambios en la flora
que deterioran la virulencia de organismos patógenos.
Los principales hallazgos clínicos asociados con la corioamnionitis clínica incluyen fiebre, dolor
uterino uterino, taquicardia materna (> 100 / min), taquicardia fetal (> 160 / min) y líquido
amniótico purulento o sucio [ 2 , 4 ].
La taquicardia materna (> 100 BPM) y la taquicardia fetal (> 160 BPM) ocurren con frecuencia
en la corioamnionitis, y se informa en 50-80% y 40-70% de los casos, respectivamente. La
taquicardia puede estar presente en ausencia de corioamnionitis y requiere una evaluación
cuidadosa de etiologías alternativas. Los medicamentos como efedrina, antihistamínicos y beta
agonistas pueden aumentar la frecuencia cardíaca materna o fetal. Sin embargo, la combinación
de fiebre materna y taquicardia materna y / o fetal son muy indicativas de infección intrauterina
y deben tratarse en consecuencia.
La corioamnionitis que es subclínica, por definición, no presenta los signos clínicos anteriores,
pero puede manifestarse como parto prematuro o, aún más comúnmente, como rotura
prematura de membranas (RPMP). Además, el ROM prematuro a término (rotura de la
membrana a las 37 semanas de gestación pero antes del inicio de las contracciones uterinas),
que ocurre en el 8% o menos de los nacimientos a término, se asocia con un mayor riesgo de
corioamnionitis [ 25 ]
Diagnóstico de corioamnionitis
Tabla 2
Diagnóstico clínico y de laboratorio de líquido amniótico de corioamnionitis
b) Pruebas de laboratorio
i) CBC
La leucocitosis materna (definida de diversas formas como WBC> 12,000 / mm3 o> 15,000 /
mm3) o la presencia de un desplazamiento a la izquierda o una bandemia (> 9%) a menudo
respalda el diagnóstico de corioamnionitis. La leucocitosis se informa en aproximadamente el
70-90% de los casos de corioamnionitis clínica. Sin embargo, la leucocitosis aislada en ausencia
de otros signos o síntomas tiene un valor limitado, ya que puede ser inducida por varias otras
afecciones, incluido el trabajo de parto y el uso de esteroides. Por lo tanto, la monitorización
rutinaria de CBC en mujeres de alto riesgo (p. Ej., Con rotura prematura de membranas
prematura) en ausencia de signos clínicos de corioamnionitis no es útil.
Otros parámetros de laboratorio que incluyen altos niveles de proteína C reactiva (CRP),
proteína de unión a lipopolisacárido (LBP), molécula de adhesión intercelular soluble 1 (sICAM
1) e interleucina 6 se han asociado con un mayor riesgo de corioamnionitis en el contexto de
PPROM o pretérmino entrega [ 33 - 37 ]. Sin embargo, su utilidad para el diagnóstico o la
predicción de la corianmionitis como parte de la práctica clínica habitual no está establecida.
Las pruebas de líquido amniótico, generalmente obtenidas por amniocentesis, se han utilizado
para el diagnóstico de corioamnionitis ( tabla 2 ) [ 26 , 30 - 32 ]. El cultivo de líquido amniótico
es la prueba más confiable, pero tiene una utilidad limitada ya que los resultados del cultivo
pueden no estar disponibles hasta por 3 días. Además, debido a la naturaleza invasiva del
procedimiento, la amniocentesis no se realiza en la mayoría de los casos, que ocurren durante
el trabajo de parto. Algunos médicos usan amniocentesis para confirmar corioamnionitis
clínicamente sospechada con el fin de determinar si el parto prematuro está justificado
(evitando así la "prematurez iatrogénica"). La amniocentesis también se usa en algunos centros
para identificar corioamnionitis subclínica en mujeres con trabajo de parto prematuro
espontáneo y rotura prematura de la membrana edades gestacionales. Sin embargo, el valor de
esta práctica se ha cuestionado recientemente [ 38 ].
Otros aislados comunes en mujeres con corioamnionitis incluyen anaerobios como Gardnerella
vaginalis (25%) y bacteroides (30%), así como aerobios incluyendo estreptococos del grupo B
(GBS, 15%) y bacilos gramnegativos incluyendo Escherichia coli (8%) [ 39 ]. Estos organismos son
comúnmente parte de la flora vaginal (especialmente en mujeres con vaginosis bacteriana) o de
la flora entérica ( E. coli y otras varillas gram negativas, enterococos y anaerobios). Una entidad
de "vaginitis aeróbica" (que se distingue de la vaginosis bacteriana porque representa una fuerte
respuesta inmune del huésped a la flora aeróbica vaginal compuesta generalmente de GBS y E.
coli) se ha asociado con corioamnionitis ascendente, RPMPT y parto prematuro [ 44 ].
Ocasionalmente, la corioamnionitis es el resultado de la diseminación hematógena de una
infección bacteriana o viral a la placenta. La infección del feto por Listeria monocytogenes , que
presenta un patrón de sepsis neonatal de inicio temprano y de inicio tardío similar al GBS, se
presume que se debe a una vía hematógena más que a una infección ascendente [ 45 ]. Se
necesita más investigación para aclarar la importancia de los microbios individuales y sus
posibles interacciones en la patogénesis de la corioamnionitis. Para la toma de decisiones
clínicas y el manejo, sin embargo, conocer los organismos exactos que participan en la
corioamnionitis generalmente no es útil.
Otras pruebas sobre el líquido amniótico ( tabla 2 ) están limitadas en sus capacidades
predictivas generales para la corioamnionitis, aunque la interleucina 6 y la metaloproteinasa de
la matriz son más prometedoras debido a una mayor sensibilidad y especificidad [ 30 - 32 ]. El
uso de un líquido vaginal en la piscina después de la ruptura prematura de la membrana para
estas evaluaciones (p. Ej., Nivel de glucosa) sigue siendo rudimentario y merece una
investigación más detallada [ 46 ].
c) Diagnóstico diferencial
Ir:
Complicaciones de la corioamnionitis
La corioamnionitis clínica conlleva consecuencias adversas que afectan tanto a la mujer como a
su bebé ( Figura 2 ).
Complicaciones maternas
La corioamnionitis conlleva un aumento del riesgo de 2 a 3 veces para el parto por cesárea y un
aumento de 2 a 4 veces en la endomiometritis, la infección de la herida, el absceso pélvico, la
bacteriemia y la hemorragia postparto [ 12 , 53 - 56 ]. El aumento en la hemorragia posparto
parece deberse a contracciones musculares uterinas disfuncionales como resultado de la
inflamación [ 54 - 55 ]. El diez por ciento de las mujeres con corioamnionitis tienen hemocultivos
positivos (bacteriemia) que con mayor frecuencia involucran GBS y E. coli [ 2 ].
Afortunadamente, sin embargo, el choque séptico, la coagulación intravascular diseminada, el
síndrome de dificultad respiratoria del adulto y la muerte materna rara vez se encuentran [ 57
].
i) Complicaciones fetales
La exposición fetal a la infección puede conducir a la muerte fetal, la sepsis neonatal y muchas
otras complicaciones posnatales ( Figura 2 ). La respuesta fetal a la infección, denominada
síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIR), puede causar o agravar algunas de estas
complicaciones. FIRS es la contraparte fetal del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS). Dado que los parámetros clínicos análogos a los que definen SIRS son difíciles de
determinar en el feto, FIRS se definió originalmente por elevación de IL-6 en sangre del cordón
umbilical en el contexto de parto prematuro y RPMP [ 58 - 59 ], pero también puede ocurrir en
gestaciones a término. Las características histopatológicas de FIRS son funisitis y vasculitis
coriónica [ 60 ]. Ahora se reconoce que FIRS representa la respuesta inmune fetal a la infección
o lesión mediada por la liberación de citocinas y quimiocinas, como interleucinas, TNF-alfa,
proteína C-reactiva y melloproteinasas de matriz [ 59 ]. FIRS también se ha relacionado con el
trabajo de parto prematuro que culmina en la muerte perinatal ( Figura 2 ) y está asociado,
particularmente entre los recién nacidos prematuros, con lesión multiorgánica, que incluye
enfermedad pulmonar crónica, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral, [ 62 - 64 ]
Aunque FIRS puede ocurre en el contexto de la inflamación no infecciosa, su magnitud tiende a
ser significativamente más robusta con infección documentada [ 61 ] Aunque es un tanto
controvertido, la exposición fetal a micoplasmas genitales ( U. urealyticum y M. hominis ) se ha
asociado con un feto y neonatal síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, neumonía y BPD
[ 65 - 68 ].
Ir:
administración
El inicio rápido de la terapia con antibióticos es esencial para prevenir complicaciones tanto
maternas como fetales en el contexto de la corioamnionitis clínica [ 2 ]. Se ha demostrado que
el tiempo hasta la entrega después de la institución de la terapia con antibióticos no afecta las
morbilidades; por lo tanto, la cesárea para acelerar el parto no está indicada para la
corioamnionitis a menos que haya otras indicaciones obstétricas [ 12 , 53 , 78 ].
Antibióticos
La evidencia de los ensayos aleatorizados y los estudios observacionales demuestran que el uso
intraparto inmediato de antibióticos de amplio espectro reduce significativamente las
complicaciones maternas y fetales de la corioamnionitis [ 79 - 83 ]. La frecuencia de la sepsis
neonatal se reduce hasta en un 80% con el tratamiento antibiótico intraparto [ 80 - 81 ]. En un
pequeño ensayo aleatorizado, la sepsis neonatal se produjo en ninguno de los 26 partos con uso
intraparto de antibióticos en comparación con el 21% de los 19 recién nacidos tratados
inmediatamente después del parto [ 79 ].
Curiosamente, aunque los micoplasmas genitales son los organismos aislados más comúnmente
asociados con corioamnionitis, los regímenes antibióticos estándar utilizados para la
corioamnionitis clínica no proporcionan una cobertura óptima contra estos organismos. La
clindamicina proporciona cobertura contra micoplasmas hominis, pero ninguno de los 3
antibióticos estándar es eficaz contra especies de ureaplasma, que es el grupo más común
asociado con la infección. El régimen estándar trata eficazmente la infección materna (> 95% de
éxito) y reduce la sepsis neonatal, y actualmente no hay ensayos publicados que sugieran que la
cobertura específica contra ureaplasma (con antibióticos macrólidos) proporcione beneficios
adicionales en el contexto de la corioamnionitis.
i) Medidas de apoyo
Ir:
Prevención
Resumen
Abstracto
Introducción
Etiología de la corioamnionitis
Las muestras cultivadas de pacientes con corioamnionitis clínica revelan con mayor frecuencia
una infección polimicrobiana, y la mayoría de las mujeres tienen al menos dos patógenos
detectables. La frecuencia del aislamiento de ciertos patógenos en la corioamnionitis varía con
el estudio y el tipo de tejido analizado. Los aislamientos más frecuentes de placentas de
neonatos prematuros fueron U. urealyticum (47%) y G. vaginalis (26%) [3]. Se detectaron
aislamientos microbiológicos similares en el líquido amniótico de mujeres con infección
intraamniótica, siendo los organismos más comunes detectados U. urealyticum (47%), cualquier
anaerobio Gram negativo (38.4%), M. hominis (30.4%), Bacteroides bivius (29.5%) y G. vaginalis
(24.5%) [16].
Los virus también pueden desempeñar un papel en la corioamnionitis. Se han aislado múltiples
virus, incluyendo citomegalovirus, adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial y virus de
Epstein-Barr, del líquido amniótico [17]. Recientemente, los investigadores demostraron que la
infección del adenovirus placentario estaba fuertemente asociada con corioamnionitis
histológica (75% vs. 36%; p 0,026) y PTB (41% vs. 21%; OR 2,6; IC del 95%: 1,4-5,1; p <0,002) [
18]. Aunque estos virus se han aislado e implicado en casos de corioamnionitis, la evidencia de
apoyo para virus, incluido el virus de Epstein-Barr y otros, que en realidad causan
corioamnionitis es muy limitada.
Los organismos fúngicos, incluidas varias especies de Candida (Candida albicans, Candida
tropicalis y Candida glabrata), también se han asociado con corioamnionitis [19, 20, 21]. Estas
infecciones se han reportado en mujeres con embarazos de fertilización in vitro, en aquellas con
dispositivos anticonceptivos retenidos, después de la amniocentesis, y en aquellas con ruptura
prolongada de membranas [19, 22, 23]. Sólo el 0,8% de las infecciones vaginales candidales
realmente ascienden al útero, y aún menos resultan en corioamnionitis aguda [20]. Sin embargo,
las complicaciones de la infección fúngica intraamniótica pueden ser graves, con un riesgo del
75% de prematuridad asociado con funisitis por cándida [20]. Además, hay un mayor riesgo de
mortalidad en bebés inmaduros / con bajo peso al nacer (<1500 g) con candidiasis sistémica
congénita [24].
Los organismos como Mycoplasma son típicamente organismos de baja virulencia, lo que puede
explicar por qué las mujeres con corioamnionitis histológica a menudo no presentan síntomas
clínicos. A pesar de los múltiples informes que documentan el cultivo positivo de bacterias y / o
virus de mujeres con corioamnionitis, la presencia de bacterias y sus productos solos no es
suficiente para inducir la corioamnionitis. Además de la presencia de estas bacterias / virus, la
respuesta inmune del huésped desencadenado juega un papel integral en la determinación de
los resultados, incluida la corioamnionitis clínica, PTB y la rotura prematura de las membranas
(PPROM) [27, 28]. La investigación está en curso, incluidos proyectos como el Proyecto del
Microbioma Humano. Este grupo trabaja para caracterizar aún más las comunidades
microbianas que se encuentran en el tracto genital femenino, tanto en el embarazo normal
como en afecciones patológicas como la corioamnionitis (31ª Reunión Anual de la Sociedad de
Medicina Materno Fetal, Resumen 73) [29].
Además de la colonización con bacterias y virus, existen varios factores de riesgo para el
desarrollo de corioamnionitis. Como se discutió anteriormente, la prematuridad y la RPMPT se
asocian comúnmente con la corioamnionitis. A término, los factores de riesgo incluyen la
duración prolongada del trabajo de parto y la ruptura de membranas, y la nuliparidad [30].
Además, las mujeres con rotura preoperatoria de membranas a término que reciben exámenes
vaginales digitales múltiples, tienen un parto prolongado o tienen licor teñido de meconio tienen
un mayor riesgo de desarrollar corioamnionitis [31].
Diagnóstico
Varias evaluaciones de laboratorio han sido investigadas por su posible utilidad en la predicción
temprana y el diagnóstico de corioamnionitis. Se demostró que una medición baja de la
concentración de glucosa en el líquido amniótico en la "piscina" (<5 mg / dL) es un marcador
predictivo pero no sensible para la infección en mujeres con RPMPT [38]. Del mismo modo, se
han identificado varios biomarcadores potenciales de la corioamnionitis temprana, que incluyen
interleucina-6, interleucina-8, proteína C-reactiva, metaloproteinasa-8 de matriz, ferritina y
fosfatasa alcalina placentaria [4]. La fiabilidad y efectividad de estos biomarcadores no se han
confirmado en ensayos clínicos. Otros biomarcadores, como la fibronectina fetal, la relaxina, el
complejo trombina-antitrombina y las proteasas salivales, también se han investigado, pero
parecen ser más específicos en la predicción de PTB o PPROM que de corioamnionitis [4].
En resumen, debido a la falta de pruebas específicas y sensibles que sean seguras tanto para la
madre como para el feto, el diagnóstico de corioamnionitis se basa predominantemente en los
signos y síntomas clínicos. Aunque la amniocentesis es la herramienta más sensible para cultivar
patógenos, no se recomienda su uso habitual. El uso de hemocultivos, frotis placentarios e
hisopos vaginales altos todavía no se ha demostrado que altere el tratamiento y mejore el
resultado materno y fetal.
Tratamiento
Los ensayos existentes de tratamiento con antibióticos se han centrado en las variaciones en la
dosificación y el momento de administración del fármaco y las alteraciones en el espectro de
cobertura. Un ECA encontró un menor riesgo de endometritis posparto en mujeres tratadas con
clindamicina además de ampicilina y gentamicina que tuvieron un parto vaginal. No hubo
diferencias en las mujeres que dieron a luz por cesárea [49]. Un estudio posterior mostró una
reducción en el riesgo de endometritis posparto con cobertura anaeróbica adicional en la
cesárea (8,8% en el grupo de ampicilina-sulbactam frente al 35% en el grupo de ampicilina sola)
[50]. Por lo tanto, se recomendó agregar cobertura anaeróbica para las mujeres con
corioamnionitis que se someten a parto por cesárea [46].
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Más recientemente, los ensayos del tratamiento de la corioamnionitis se han desplazado hacia
pruebas de la eficacia y la seguridad de la dosificación de gentamicina una vez al día. La
gentamicina es un aminoglucósido de uso común en el embarazo para el tratamiento de
bacterias Gram negativas, aunque algunos médicos lo rechazan debido a los efectos secundarios
conocidos de toxicidad renal y ototoxicidad. Está bien establecido que la dosificación una vez al
día tiene varias ventajas sobre múltiples dosis diarias, con niveles séricos máximos más altos que
conducen a una mayor eficacia de la muerte bacteriana, y niveles mínimos más bajos y
prolongados que tienen un menor riesgo de toxicidad [55]. Dos ensayos aleatorizados recientes
han estudiado la dosis diaria versus dividida de gentamicina para el tratamiento de la
corioamnionitis, y no han encontrado diferencias en los resultados adversos maternos o
neonatales, aunque ambos estudios carecían de poder suficiente para detectar pequeñas
diferencias en la sepsis neonatal o la pérdida auditiva infantil permanente [56 , 57]. Se requieren
más estudios sobre estos resultados raros pero importantes antes de que se pueda hacer una
recomendación para cambiar a una dosis diaria de una vez al día.
Prevención
Las estrategias para prevenir la corioamnionitis y los posteriores resultados neonatales adversos
se han centrado en la identificación y el tratamiento de los factores de riesgo. Uno de los
principales factores de riesgo de la corioamnionitis es la RPMP, y ha habido un debate
importante en la literatura sobre si el tratamiento con antibióticos de los pacientes con RPMPV
posteriormente evitará la corioamnionitis y, por lo tanto, los resultados neonatales adversos.
Uno de los ensayos más grandes para analizar la cobertura de antibióticos de amplio espectro
para la RPMP fue el ensayo ORACLE I. Este estudio no tuvo corioamnionitis como resultado
primario o secundario; sin embargo, en mujeres tratadas solo con eritromicina, el resultado
neonatal mejoró, con una interrupción prolongada en los intervalos de parto, una disminución
en el número de hemocultivos positivos y una tendencia a una mejor puntuación compuesta
neonatal [61]. Un reciente metanálisis de Cochrane incluyó varios ensayos de uso de antibióticos
en RPMP e incluyó corioamnionitis como medida de resultado [62]. Este metanálisis reveló una
reducción significativa en el riesgo de corioamnionitis con cualquier tratamiento con antibióticos
(riesgo relativo 0,66; IC del 95%: 0,46-0,96). También hubo reducciones en los marcadores de
morbilidad neonatal, incluida la infección neonatal, el uso de surfactante, oxigenoterapia y un
hallazgo anormal de ultrasonido cerebral antes del alta [62]. Desafortunadamente, el hecho de
que los ensayos con diferentes regímenes de antibióticos se agruparon todos juntos no
proporciona ninguna guía para el profesional con respecto a la selección de un medicamento
para el tratamiento profiláctico.
Traductor
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Uno de los organismos más comunes aislados tanto del tracto genital inferior como de las
placentas de mujeres que dan a luz prematuramente es U. urealyticum. Hay evidencia de que
esta bacteria está asociada con PTB; sin embargo, la efectividad del tratamiento con antibióticos
no está clara. La evidencia de un ensayo aleatorizado sugiere que el tratamiento de la infección
por U. urealyticum con eritromicina no disminuye la transmisión vertical, pero puede prolongar
la latencia y disminuir el riesgo de corioamnionitis histológica [63]. Se justifica un estudio clínico
adicional específico para investigar el impacto del tratamiento de la infección por U. urealyticum
en la prevención de la corioamnionitis.
El uso del riego vaginal y la infusión intraamniótica también se ha estudiado para la prevención
de la corioamnionitis, con resultados variables. El riego vaginal con clorhexidina no tuvo ningún
efecto adverso, pero no tuvo éxito en la reducción del riesgo de corioamnionitis o endometritis
en mujeres tratadas [69]. Dos ensayos pequeños desde mediados de la década de 1990 hasta
finales de la década de 1990 analizaron la amnioinfusión para reducir el riesgo de
corioamnionitis, y ambos mostraron un grado de beneficio, aunque estos estudios nunca se
siguieron con ECA prospectivos más amplios y apropiadamente potenciados [70, 71]. .
Complicaciones maternas
parto por cesárea se observó con corioamnionitis. El parto por cesárea y la hemorragia posparto
ocurren casi el doble de veces en el contexto de la corioamnionitis. Se cree que la contractilidad
uterina disfuncional con IAI explica estas complicaciones.
Complicaciones perinatal-fetales
Entre los embarazos complicados por RPMP, CA se asocia con un aumento de la morbilidad
neonatal.
complicaciones neonatales.
La mortalidad neonatal directamente relacionada con CA oscila entre 1-4% para los recién
nacidos a término, mientras que es más de 10% para los recién nacidos prematuros [4].
De acuerdo con una revisión sistemática y metaanálisis de 30 estudios que evalúan la asociación
entre CA y CP y / o leucomalacia periventricular quística (cPVL) en más de 1973 y neonatos
prematuros, tanto la CA clínica como la histológica se asocian con CP y cPVL tanto en bebés
prematuros y nacidos a término [5]. CA se asocia de forma independiente con CP en recién
nacidos a término y a corto plazo. Sin embargo, un resultado neurológico más desfavorable
puede ocurrir en los niños con MBPN expuestos a CA. Los niños con MBPN nacidos de madres
con CA tienen un mayor riesgo en las primeras 24 h de Hiv (Razón de probabilidad ajustada (AOR)
= 2,8; IC del 95% = 1,6 a 4,8), cPVL (AOR = 3,4; IC del 95% = 1,6 a 7,3) y convulsiones (AOR = 2.9,
95% CI = 1.2-6.8) [6]. Por el contrario, un estudio de cohortes de 92 recién nacidos prematuros
demuestra que CA no se asocia con un mayor riesgo de lesión de la sustancia blanca o anomalías
en el desarrollo cerebral [7].
En un estudio de Sperling et al., La incidencia de sepsis fue del 16,2% en recién nacidos con un
peso al nacer inferior a 2500 g, frente al 4,1% de recién nacidos con un peso al nacer de 2500 go
más (p <0,001); igualmente, la incidencia de muerte por sepsis fue de 10.8 y 0% en el
dos grupos, respectivamente (p <0,001) [9]. La CA histológica parece estar asociada con un
mayor riesgo de sepsis de inicio temprano (OR = 2,31; IC del 95% = 1,03-5,15), pero con un menor
riesgo de sepsis de inicio tardío en recién nacidos muy prematuros. De acuerdo con estos datos,
la inflamación perinatal puede mejorar la maduración funcional del sistema inmune prematuro
y proporcionar protección contra la sepsis tardía en lactantes prematuros de alto riesgo [10].
Un gran estudio de casos y controles reveló una asociación entre la AC histológica y la restricción
del crecimiento fetal con la asociación más fuerte en las GA anteriores; la liberación de citocinas
y otras sustancias vasoactivas puede causar vasoespasmo y alterar el flujo sanguíneo al feto [11].