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Actualización sobre el uso de coloides y cristaloides en el paciente critico

Update on the use of colloids and crystalloids in critically ill patients.

Orestes Calderín Marín


Hospital Provincial Docente José R. López Tabranes. Matanzas.
Cuba

Eloy Calcines Sánchez


Hospital Provincial Docente José R. López Tabranes. Matanzas.
Cuba

Nilo Pérez Cruz


Hospital Provincial Docente José R. López Tabranes. Matanzas.
Cuba

Jorge L Molina Pérez.


Hospital Provincial Docente José R. López Tabranes. Matanzas.
Cuba

RESUMEN
En los inicios del Siglo XXI se mantiene la controversia acerca de cómo
restablecer el equilibrio de los líquidos y su circulación en los diferentes
compartimientos en el paciente crítico. La presencia en el mercado de diversas
soluciones de reemplazo y los parámetros a tener en cuenta para conocer si se
ha logrado alcanzar de nuevo este equilibrio, motivaron a los autores a revisar
en esta ocasión los elementos morfofisiológicos que intervienen en la
circulación de los líquidos, la farmacología de las soluciones con que se
cuenta, aspectos generales acerca de la forma de utilizarlos y consideraciones
particulares en procesos como el shock hipovolémico, la sepsis y el distress
respiratorio agudo. La clasificación de las soluciones.
La necesidad imprescindible de conocer las posibilidades de cada una para su
mejor uso, la definición de que parámetros deben tenerse en cuenta en cada
proceso y la necesidad de mantenerlos en valores normales o supranormales
para lograr el equilibrio deseado son las principales conclusiones de este
trabajo.

INTRODUCCION
El estado líquido se refleja en el hombre principalmente por el compartimiento
del agua corporal total, que en un paciente de 70Kgs es aproximadamente 42
litros o (60 a 70 % de su peso corporal total. Estos 42 litros están distribuidos
entre el plasma (3 litros) espacio intersticial (11 litros) y el espacio intracelular
(28 litros). Estos tres compartimentos están en equilibrio constante, siendo la
velocidad del flujo y la forma del líquido sus aspectos distintivos.(1)
Normalmente el agua y los solutos pasan del plasma hacia el espacio
intersticial a nivel precapilar, debido a un aumento diferencial de la presión

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hidrostática, el regreso del agua y los solutos del espacio intersticial hacia el
plasma, se produce fundamentalmente en la parte distal de los capilares,
donde las fuerzas oncóticas diferenciales generadas principalmente por las
proteínas intravasculares (la Albúmina) proporciona la fuerza necesaria. En
consecuencia, la albúmina es el equilibrio dinámico entre los volúmenes
intersticial y plasmático. Normalmente en una hora, alrededor del 7% de la
albúmina intravascular pasa al espacio intersticial, este flujo es unidireccional y
se produce a través de las membranas de los capilares. Una vez dentro del
espacio intersticial, el flujo de albúmina por la sustancia fundamental del
intersticio hacia los linfáticos que la llevarán de regreso al espacio vascular,
esto es controlado por numerosas interacciones de esta proteína con el
colágeno y los proteoglicanos.(1,2)
Los cambio estructurales y de las propiedades físico-químicas de la sustancia
fundamental, así como los cambios que sufren la membrana celular y la función
intracelular después de una lesión, alteran estos complejos interrelacionados
entre el plasma y los dos restantes compartimentos(3,4,5).
Cuando un paciente tiene un shock hemorrágico se pierden aproximadamente
el 50% de la masa eritrocitaria y el 35% del plasma.(6)

RESPUESTA AL SHOCK
Directamente relacionada con la perdida aguda de sangre(3,4,7)
Pacientes que han sufrido hemorragias leves (10 – 15%) de déficit de volumen
sanguíneo o sea 750 ml solo se manifiesta por taquicardia con muy pocos
cambios de la tensión arterial y la frecuencia respiratoria. La rápida infusión de
2000ml de Cristaloides restablece el volumen efectivo circulatorio.
Hemorragia Moderada: Déficit de un 20 a 25% de volumen sanguíneo
circulante (1000 – 1250ml), ocasiona taquicardia, disminución de la presión del
pulso y disminución de la presión arterial sistólica, por lo que requiere de la
rápida difusión de 3000 a 4000 ml de cristaloides durante la fase aguda
(siempre que no se perpetúe la perdida del volumen sanguíneo circulante).
Déficit agudo-grave de la volemia: de un 30 a 35% (1500 a 1750ml), provoca
taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso, hipotensión y
oliguria. En este estado se requerirán de 4 a 6 litros de solución de cristaloides
durante la etapa inicial de la reanimación, mientras se prepara sangre para
transfundir.
El paciente moribundo con hipovolemia aguda tiene un déficit de 40 a 45% de
volemia (2000 a 2500ml) y puede sufrir una parada cardiaca poco después de
su ingreso si no se resuelve esta situación con premura.
La combinación de aumento del agua y el sodio corporal total, aumento de
peso, alteraciones de la oxigenación, presión arterial marginal y oliguria,
configuran un espectro de insuficiencia combinada de órganos, que
comprenden al corazón, pulmones y riñones(7). ¿Debe dirigirse el tratamiento a
la corrección del volumen circulatorio inadecuado, reflejado por la baja presión
sanguínea y la oliguria, o a la corrección de la sobrecarga vascular que se
refleja por edema, aumento de peso, aumento de la presión de llenado y
disminución de la oxigenación?

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El uso agresivo de diuréticos exógenos, ya sean osmóticos o efectivos a nivel
del Asa de Henle , frecuentemente determina un aumento transitorio de la
diuresis, lo que provoca una disminución mayor del volumen plasmático. El
problema subyacente de la mayoría de los pacientes quirúrgicos críticos, sin
embargo no es la insuficiencia cardiaca, de manera que la disminución de la
volemia posterior a la administración de diuréticos produce una disminución de
presión de la perfusión, aproximadamente dos horas después del tratamiento.
La disminución asociada de la tensión arterial determina la adición de distintos
agentes vasoactivos, administrados a bajas dosis por infusión. Si el problema
subyacente es la descompensación cardiaca la disminución resultante de la
postcarga después del tratamiento con diuréticos mejorará el trabajo cardíaco y
determinará una movilización del líquido extravascular debido a la dificultad de
definir de forma precisa el tratamiento apropiado para la oliguria y la
hipoperfusión en un momento determinado, el mismo solo debe regularse
según la respuesta continua del paciente a la terapéutica.(8).

TRABAJO CARDIACO IZQUIERDO/PRESION CENTRAL DE LLENADO EN


RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La respuesta de la relación entre el índice de trabajo del ventrículo izquierdo y
P.W.P. proporciona un medio excelente de identificación del componente
cardíaco en caso de presión central de llenado elevada. Después de la
reanimación del shock hipovolémico grave , el secuestro extravascular de sodio
y agua frecuentemente determina una marcada expansión del intersticio
pulmonar. Este fenómeno se produce particularmente en los pacientes que
tienen sepsis, y provoca un aumento de la presión de llenado.(2,3)
El monitoreo hemodinámico del índice de trabajo ventricular izquierdo y la
P.W.P. proporcionan bases fisiológicas para decidir si está indicado el apoyo
inotrópico o el tratamiento con diuréticos en los pacientes oligúricos que tienen
presiones centrales de llenado altas. Cuando esto no es posible el gasto
cardíaco y la P.V.C., como sustituto de la P.W.P., permite estimar la relación
entre el trabajo ventricular izquierdo y la presión central de llenado.(2,3,4,8)

EVALUACION CIRCULATORIA FUNCIONAL


La función circulatoria puede ser evaluada por los valores de transporte de
oxígeno y metabolismo del oxígeno puesto que el consumo de oxígeno:
1-Es esencial para la vida .
2-Está alterado en los estados de shock.
3-Muestra diferencias considerables en sobrevivientes y no sobrevivientes
4-Mide el metabolismo corporal global.
5-Es una variable monitoreada sensible para el pronostico de la insuficiencia
circulatoria aguda.
De ahí la importancia de determinar el Transporte y el consumo de oxígeno
No, porque el oxígeno tiene el máximo cociente de extracción de todos los
componentes de la sangre. Las determinaciones de consumo d oxígeno
reflejan razonablemente bien el estado del metabolismo corporal.

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ELEMENTOS FISIOLOGICOS DE GRAN VALOR PARA LA SELECCIÓN DE
LAS SOLUCIONES A EMPLEAR EN EL PACIENTE CRITICO
El movimiento de los líquidos y el equilibrio que existe entre los diferentes
compartimientos se rige por dos principios fundamentales:
Ley de la isoosmolaridad
Ley de la isoneutralidad
Por lo tanto, para que se produzca una alteración en los mismos deben ocurrir
variaciones en las concentraciones de las sustancias osmoticamente activas,
ya sea por cambios estructurales o por adición o sustracción de las mismas en
uno u otro compartimiento(1,9).

I)- Estructura e indemnidad capilar:


El lecho capilar se comporta como una superficie extensa que promueve el
rápido intercambio de moléculas pequeñas y agua entre el líquido intersticial y
el plasma. Influye de manera importante en este intercambio la estructura de la
pared capilar.Existen tres tipos de capilaresL 10
Capilares Discontinuos:Altamente permeables al agua y a las
proteínas.Muestran amplios espacios entre las células endoteliales ,
permiten el libre intercambio de todos los componentes del plasma. Se
encuentran en el hígado , bazo, algunas glándulas y la concentración de
proteínas en los tejidos es igual a la concentración en el plasma.
Capilares Fenestrados: Medianamente permeables, se encuentran en el
tracto Gastrointestinal, capilares glomerulares y varias glándulas : en
órganos en los cuales se moviliza gran cantidad de solutos pequeños y
líquidos. No permiten el paso libre de gran cantidad de proteínas.
Capilares Continuos: Poco permeables, están revestidos de una
membrana basal densa y continua, se encuentran presentes en los
músculos, pulmones, tejido celular subcutáneo, riñones, y cerebro;
presentes en baja cantidad en la mayoría de los órganos del cuerpo.
(22,23)

La distribución de los tres tipos de capilares no es igual en todos los órganos lo


que explica la respuesta desigual de los mismos ante modificaciones
importantes del flujo de los líquidos , como ocurre por ejemplo en el pulmón.
Se deduce de lo explicado anteriormente que alteraciones estructurales de la
pared capilar (elemento difícil de evaluar) influyen de manera considerable en
la distribución de los líquidos en los diferente compartimientos.

II)-Equilibrio de presiones en los espacios


El movimiento de los líquidos y en especial el volumen plasmático se
mantienen constantes gracias a un equilibrio casi completo entre cuatro fuerzas
que se ejercen por ambas partes de la pared capilar(9)
Presión Hidrostática capilar (Pc).Provoca salida de líquido del capilar.Su
valor promedio 17mmHg
Presión Hidrostática de los líquidos intersticiales (Pi) Provoca atracción
de líquido fuera del capilar.tiene un valor negativo (-6mmHg)

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Presión Oncótica intersticial (Pt) Retiene líquido en el espacio.Tiene un
valor de 5mmHg
Presión Oncótica plasmática.Mantiene los líquidos en el capilar.Su valor
es 28mmHg
La osmolaridad de cada uno de los compartimientos es aproximadamente de
300 mosm/l.El flujo neto de líquido a través de la membrana capilar se define
bajo la siguiente ecuación (Ley de Starling): que incluye como variables Pc, Pi,
Pp y Pt
Q = K (Pc-Pi)-S (Pp-Pt)
Q = Flujo neto
K = Coeficiente de filtración con respecto al agua
S = Coeficiente de reflexión oncótica.Refleja grado de permeabilidad a
las macromoléculas
Finalmente a forma de conclusión se puede afirmar que existen dos
tipos diferentes de gradientes de presión que pueden influir en el
movimiento de los líquidos a través de la membrana capilar:
Gradiente de Presión Hidrostática
Gradiente de Presión Oncótica

III)-Papel del sodio en la osmolaridad


La osmolaridad eficaz de los líquidos depende en un 90% de la concentración
de sodio.Se puede relacionar la regulación de la concentración del sodio con la
de la osmolaridad.Esto se explica ya queL 1,2,3)
El sodio es el catión más abundante
Juega un papel importante en la producción y consumo de energía
Es el ion positivo que en mayor proporción se une a las proteínas para
establecer el equilibrio eléctrico
Es importante tener en cuenta la reposición de sodio en las pérdidas
sanguíneas ya que se produce una absorción importante de sodio por las fibras
colágenas en caso de hemorragias y este déficit lleva a una reducción del total
del volumen extracelular.(11,22)

IV)-Factor de seguridad linfático:


El 10% de los líquidos que se filtran a nivel de la vertiente arterial de los
capilares se une de nuevo a la corriente sanguínea valiéndose del Sistema
Linfático. De esta manera se recuperan las proteínas y las grandes partículas
que no pueden atravesar la pared capilar y se establece un mecanismo de
control sobre los líquidos intersticiales.El aumento de la presión hidrostática de
los líquidos intersticiales ( Pi) por encima de – 6mmHg provoca un aumento del
flujo hacia los capilares linfáticos.Este aumento es muy significativo hasta que
Pi alcanza valores un poco por encima de 0mmHg aumentando el flujo linfático
hasta 20 veces su valor normal. Alcanzados estos valores se establece una
meseta en la que no aumenta más el flujo linfático a pesar de que continúe
elevándose la Pi .A este mecanismo protector se le denomina Factor de
seguridad linfático.(12).

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Base morfofisiológica del movimiento de los líquidos en el pulmón:
Aunque el tejido pulmonar obedece a la Ley de Starling, existen importantes
diferencias cualitativas en reacción con los tejidos periféricos:
La presión capilar pulmonar es más baja que ;la presión capilar sistémica.
Los capilares son mucho más permeables a las proteínas a nivel pulmonar que
en el resto del organismo, de manera que la concentración en la linfa resultante
en los pulmones es elevada en relación con el resto de los tejidos periféricos
El flujo linfático que sale de los pulmones es más elevado que a nivel de otros
tejidos debido al movimiento de bombeo continuo y se duplica con cada
aumento de la presión capilar de 5 cm de agua.
Los espacios intersticiales de las regiones alveolares son de tamaño muy
pequeño.
De este modo antes de que aparezca el edema la presión hidrostática
intersticial debe ser positiva y el fenómeno de bombeo linfático debe ser
sobrepasado Resumiendo el riesgo de edema pulmonar es muy bajo en el
corazón sano si la membrana alveolocapilar está intacta, en caso de aumento
de la permeabilidad capilar pulmonar el riesgo de edema pulmonar es más
elevado, pero no depende de la naturaleza del producto de llenado utilizado
(12,13,22)
V)-Papel desempeñado por los radicales de oxígeno en las lesiones
pulmonares:
Se sabe que las paredes vasculares pulmonares pueden sufrir lesiones
secundarias a la liberación de radicales de oxígeno tóxicos para los tejidos .
Granger: Postuló que el nivel de oxígeno tisular, progresivamente mayor a
medida que tenia lugar la reperfusión tisular, determinaba la formación de anión
superóxido. Esta hipótesis ha sido confirmada por numerosos estudios.
El anión superóxido formado durante la reperfusión es reducido por la
superóxido dismutasa para producir peróxido de hidrógeno cuando estos se
combinan con el hierro se forma un compuesto muy reactivo el radical hidroxilo
(OH) . Los neutrófilos y las células endoteliales durante los fenómenos de
isquemia reperfusión pueden desencadenar estas reacciones y originar la
respuesta inflamatoria sistémica.(3,10,14)

CLASIFICACION DE LAS SOLUCIONES COLOIDES Y CRISTALOIDES

1. COLOIDES NATURALES:
Albúmina
Fracción Proteica plasmática (FPP).

2.COLOIDES SINTETICOS:
A-DEXTRANOS :

Dextran 40

Dextran 60

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Dextran 70
B-ALMIDONES:
Hidroxietil Almidón. Hidroxietilestarch. (Hetastarch).
GELATINAS:
Gelafusin. (HEMOCE).
3.SOLUCIONES COLOIDES (TRANSPORTADORAS DE OXIGENO):
SOLUCIONES PERFLUOROQUIMICAS:
Perfluorocarbonos : Primera Generación. (Fluosol).Segunda
Generación.(Continúan en estudio).
SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA:

Hemoglobina libre de Estroma.

Hemoglobina de Bovino.

Hemoglobina Recombinante.

CLASIFICACION DE LOS CRISTALOIDES


A-SOLUCIONES NO IONICA

1. SOLUCIONES GLUCOSADAS :
2. Solución de Dextrosa al 5%.
3. Solución de Dextrosa al 10%.
4. Solución de Dextrosa al 30%

B-SOLUCIONES IONICAS :
ISOOSMOTICAS :
 Solución Salina al 0.9%
 Solución Ringer(Lactato o Acetato).
 Solución Hartman.
.HIPERTONICAS (HIPEROSMOTICAS)
 Solución Salina al 3%.
 Solución Salina al 5%
 Solución Salina al 7.5%.
 Solución Salina al 10%.
HIPOOSMOTICAS O HIPOTÓNICAS :
 Solución Salina al 0.45 %

FARMACOLOGIAY USOS CLINICOS DE LOS CRISTALOIDES:


Cristaloides : Son una mezcla de agua y moléculas o iones que atraviesan las
membranas biológicas, que como es bien sabido tienen propiedades de
semipermeabilidad. Son por tanto incapaces de retener agua en un
compartimiento concreto por modificaciones de la presión oncótica del mismo.

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Sin embargo el destino final del agua administrada con las soluciones
cristaloides, difiere notablemente en función de la solución empleada:
Las soluciones de glucosa (soluciones no iónicas) aumentan el agua de los
compartimentos corporales en forma proporcional a los volúmenes previos: La
administración de tres litros de suero glucosado al 5 % aumenta el volumen
intracelular en dos litros y el volumen extracelular en un litro del cual
únicamente 250 ml permanecerán en el E.V. Sin embargo en la hipovolemia la
pérdida de líquido no es proporcional en todos los compartimentos, existiendo
una pérdida fundamental del E.V., frente a una pérdida mínima (o incluso una
sobrecarga) del E.C. Por lo tanto: Las soluciones glucosadas carecen de valor
en las reposiciones del Shock hipovolémico dando paso a las (soluciones
iónicas).
El tratamiento de una hemorragia aguda con cristaloides (suero fisiológico,
ringer lactato, ringer acetato y sus variantes hipertónicas) implica que el agua
administrada se acumula exclusivamente en el espacio extracelular que es el
que precisamente más pérdidas a tenido. En pacientes sin patologías previas
sometidos a una hemorragia aguda, la administración de cristaloides en el E.V.
produce una expansión inicial del mismo que se equilibra en unos 20 o 30
minutos el E.I., una hora después de la administración del mismo el 25 % del
agua administrada se mantiene en el E.V. y el 75 % en el E.I.
En los días siguientes a la administración de cristaloides para corregir la
hipovolemia, la respuesta simpática existente, con vasoconstricción arteriolar y
disminución de la presión capilar favorece el retorno de fluido y de proteínas,
del E.I. al E.V. , produciéndose un aumento de la síntesis de albúmina
y un aumento de la diuresis que recupera el agua del tercer espacio y
restablece la normalidad fisiológica.
La restauración de la volemia del enfermo en Shock Hipovolémico, los
cristaloides iónicos son fluidos perfectamente válidos, de escaso costo
económico, escasas reacciones secundarias y elevada eficacia para restaurar
el E.E.C.(3,10)

Ringer Lactato :
La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden
empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los
tejidos ante cualquier agresión. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato
contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiológico, causando sólo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1 .Y por ello,
es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de
soluciones cristaloides. Diríamos que es una solución electrolítica "
balanceada", en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es
reemplazada por calcio y potasio 24 . La solución de Ringer Lactato contiene
por litro la siguiente proporción iónica:Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato=
28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una
osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a
525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la
solución fisiológica normal .

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El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-
lactato es la más fisiológica, siendo metabolizada por la láctico
deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza de la D-a-
deshidrogenasa. En los seres humanos , el aclaramiento de la D-lactato es un
30 % más lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se
encuentra en el plasma a una concentración usualmente menor de 0.02
mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L produciría
encefalopatía. Un daño hepatocelular o una menor perfusión hepática, en
combinación con un componente hipóxico disminuiría el aclaramiento de lactato
y por consiguiente riesgo de daño cerebral 25 .
La infusión de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solución,
que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en
bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori 26, 27 .
La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos,
pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con
shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass
cardiopulmonar.(20,21)

SOLUCIONES HIPERTONICAS: Son soluciones de uso reciente en la


reanimación del Shock Hipovolémico que contienen sodio hipertónico(de 600-
2400 mmol x l ) basados en dos mecanismos de acción fundamentales:
1.-Acción refleja neurogénica.
2.-Redistribución de los volúmenes intracelulares hacia los espacios E.C.,
inducido por cambios en la osmolaridad.
Disminuyen la formación de edemas.
Provocan un aumento en la contractilidad miocárdica, dilatación de los
esfínteres precapilares y vasoconstricción de los vasos de capacitancia(efecto
que persiste después del bloqueo autonómico).
A bajas dosis comparadas con sus equivalentes no hipertónicas estas logran
mejores resultados en la T.A.M. y el gasto cardiaco así como el efecto inotropo
positivo.

Los mejores resultados se informan, con solución salina al 7,5%


comparativamente con solución salina al 0,9%,3%,5% o 10%.
La Solución Salina al 7,5 % se puede preparar añadiendo 8 ampulas de Cloruro
de sodio hipertónico de 75 meq a 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% , y la
dosis es de 6-8 ml / kg / peso corporal en dosis única se puede repetir la dosis
en caso que fuese necesario.
El Ringer -Lactato Hipertónico aún continua en estudio.
Muchos autores recomiendan su uso en la reanimación del trauma
craneoencefálico severo.

VENTAJAS DE LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES


1.-Bajo costo económico.
2.-Escasas reacciones secundarias.
3.-Elevada eficacia para restaurar el E.E.C.

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4.-Menor probabilidad de aumento excesivo de la presión capilar pulmonar que
con el uso de los coloides.
5.-Proporcionan una restitución segura y eficaz del volumen sanguíneo
circulante por cortos períodos de tiempo, mejorando la circulación sanguínea y
disminuyendo la viscosidad de la sangre.(12)

FARMACOLOGIA Y USO CLINICO DE LOS COLOIDES:


Las soluciones coloideas tienen en suspensión moléculas que no atraviesan (o
lo hacen más lentamente) las membranas capilares que como sabemos son
semipermeables, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica
del plasma y retener agua en el E.I.V.
Si en la hipovolemia se pierde fundamentalmente agua del compartimento
intravascular aquellas moléculas capaces de mantener el agua en el mismo,
serán al menos teóricamente la solución ideal para ser administradas a estos
enfermos.
Sin embargo no todas las moléculas coloides se mantienen al mismo tiempo en
el E.V., que es el objetivo fundamental cuando se emplean en el tratamiento del
shock hipovolémico. Gelatinas, Almidones con bajo grado de hidroxietilación y
Dextrano 40: Tienen una vida intravascular de apenas dos o tres horas y en
ese sentido difieren poco de las soluciones cristaloideas.
Almidones de alto grado de hidroxietilación y Dextrano 60 y 70 tienen en
cambio una persistencia mucho más larga en el E.I.V. permitiendo de esta
forma que la Albúmina retorna al menos parcialmente a la circulación y
equilibre su presión osmótica.(3,8,10).

ALBUMINA: ( Es el modelo básico de función de los coloides. Es la proteína de


mayor actividad oncótica, la mayor proteína producida por el hígado. Es una
molécula de alto peso molecular, flexible, compuesta por 575 aminoácidos cuyo
peso molecular es de aproximadamente 6500 D. Soluble en agua.

Su síntesis es entre 120 y 200 mg x kg x día y mayor aún en el niño.


Incrementos en los niveles plasmáticos de cortisol o tiroxina aumentan su
síntesis.
Una disminución del 50% de su síntesis se produce en las primeras 24 horas
después del déficit proteico en la dieta.
Cada gramo de albúmina expande 18 ml de plasma, su reducción de un 50%
conlleva a una disminución del 66 % de la presión coloidosmótica del plasma.
Efectos secundarios: Disminución del calcio, inotropismo negativo resultando
en una disminución del índice de trabajo del ventrículo izquierdo. Inestabilidad
en la función pulmonar. Aumento del T.P.T. Reacciones alérgicas: Escalofríos,
náuseas, urticaria, cambios en la T.A., pulso y respiración.
La administración de 100 ml de albúmina al 25 % en el E.V. ( o sea 100 ml de
agua y 25 g de albúmina) hacen que toda el agua administrada se conserve en
el espacio vascular y que del E.I. pasen 350 ml, al E.V., de forma que la
ganancia neta del E.V. es de 450 ml, ganancia que se ha producido a expensas
del aumento de la presión osmótica del mismo.

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La administración de 500 ml de albúmina al 5% ( 500 ml de agua y 25 g de
albúmina) produce aumento de la volemia de 450 ml con el paso, al E.I. de 50
ml o sea en esta situación no solo se produce pérdida del volumen intersticial,
sino que incluso se produce una modesta ganancia en el mismo. Este ejemplo
nos muestra de forma clara el mecanismo de actuación de las moléculas
coloideas. Al no difundir (al menos en teoría) el E.I., mantienen el volumen
administrado en el E.V. (si se administran en concentraciones isosmolares) o lo
incrementan, sin embargo difunden el E.I. de hecho antes o después todas las
moléculas lo hacen y entre el 50 y el 60 % de la albúmina corporal total se
encuentra en el espacio intersticial, del cual una parte retorna al E.V. por los
linfáticos y otra parte es metabolizada por las células, y sus aminoácidos
empleados como substratos metabólicos. En el hipercatabolismo, la
degradación de la albúmina aumenta, pero también aumentan sus síntesis en
las situaciones de hipovolemia.
La albúmina jamás esta indicada en aquellas situaciones clínicas como
malnutrición, cirrosis hepática o síndrome nefrótico.(8,24)
Desventajas de la albúmina:
1- Elevado costo
2- Incapacidad para aumentar la presión osmótica
3- Depresión de la contractilidad miocárdica
4- Efectos diversos sobre la coagulación

Indicaciones de la albúmina:
1- Shock hipovolémico exógeno
2- Aparición de un tercer espacio (shock hipovolémico endógeno)
3- Quemaduras de más del 20% de la superficie corporal total
4- Hipoalbuminemia menor de 2.2 g/dl.
5- Pancreatitis
6- Hemodiálisis asociada a hipotensión
7-Síndrome Nefrótico.
8-Cirugía a Corazón Abierto o By-Pas Cardiopulmonar.
II. Fracción proteica plasmática. ( F. P. P.)
Es otro preparado coloide natural obtenido a través de la sangre y el plasma,
es una mezcla de proteínas que a diferencia de la albúmina contiene no menos
del 96 % del total proteico, incluido no menos de 83% de albúmina y no más de
17% de alfa y beta globulinas, 1% de gamma globulina.
Su farmacología es similar a su primer constituyente (la albúmina. Se plantea
una alta incidencia de hipotensión asociada a su uso, debido a que no reporta
ventajas sobre su uso y mantiene estos efectos secundarios la tendencia es a
no usarse o usarse poco.(19,20,27)
III. Los Dextranos:
Son polímeros de la glucosa, producidos por contaminación bacteriana de
soluciones ricas en azucares ( coloides sintéticos. Su peso molecular inicial
ronda los 200000 en la forma nativa, y en su preparación comercial se realiza
una hidrólisis que produce polisacáridos de menor peso molecular (entre 14000
y 7000. Su permanencia en el espacio vascular es directamente proporcional a

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su peso molecular, su mecanismo de acción es similar al de la albúmina o al de
cualquier molécula coloidea, las moléculas no atraviesan o lo hacen con
dificultad, la membrana capilar; de forma que permanecen en el espacio I.V.
aumentando la presión osmótica y reteniendo agua.

Las partículas de peso molecular inferior a 15000 son rápidamente filtradas por
los riñones, estas partículas no son reabsorbidas y la acumulación de las
mismas puede conllevar a I.R.A. Aproximadamente a las 12 horas de su
administración el 60% del Dextran 40 y el 30% del Dextran 70 es eliminado.
Específicamente partículas de peso molecular inferior a 36000 el 50% son
eliminadas en menos de una hora.
Las partículas de peso molecular entre 36000 y 44000 son eliminadas en un
50% (90 min.) Después de la inyección y las partículas de peso molecular
superior a 55000 permanecen durante varios días; si es administrada durante
este tiempo, y se metaboliza por el sistema retículo endotelial degradándose
agua y dióxido de carbono. Tener presente que los Dextranos se convierten en
glucosa en presencia de ácidos de forma que si medimos la glicemia de un
enfermo por un sistema químico que emplee ácidos la glucosa libre real saldrá
falsamente elevada y si se miden las proteínas totales usando métodos
refractométricos, las proteínas totales también salen falsamente elevadas.
Los Dextranos son excelentes expansores plasmáticos y producen una mejoría
evidente de la circulación capilar periférica, al reducir la viscosidad de la sangre
y disminuir la adherencia entre las paredes capilares y los elementos
sanguíneos siliconizando las paredes capilares. Por otra parte limitan la
formación de trombos fundamentalmente (Dextran 40).(26,27)
La acción antitrombótica de estas soluciones se produce por:
1- Disminución de la adhesividad plaquetaria .
2- Disminución del factor tres plaquetario.
3- Hemodilución.
4- Disminución de la viscosidad.
5- Alteraciones en la estructura del coagulo de fibrina.

Efectos secundarios más importantes de los Dextranos:


1- Reacciones anafilácticas. (Cuyo origen es inmunológico)Reacciones
alérgicas producidas por anticuerpos antidextranos.
2-Insuficiencia renal aguda (por precipitación de las moléculas de menor P.M.)
con obstrucción de los túbulos renales para lo que deben aparecer las
siguientes condiciones:
Disminución del flujo plasmático renal.
Mantenimiento continuo del estímulo para la reabsorción de agua o sea
tratamiento insuficiente de la hipovolemia.
Persistencia del Dextrano en los tubúlos renales.
3- Alteraciones de la coagulación sanguínea por disminución de la agregación
plaquetaria, fibrinógeno,otros factores sobre todo cuando se usan dosis
superiores a 1,5 g x kg por días.

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4- Disminución de la respuesta inmune sobre todo los Dextranos de mayor
peso molecular.
5- Alteraciones del resultado de los exámenes de laboratorio simulando falsas
elevaciones de la bilirrubina así como interfiriendo en el cross-match de la
sangre. Cuando se unen a los hematíes modifican sus propiedades de
agregación simulando problemas inexistentes.
6- Diuresis osmótica más pronunciada con el uso del Dextran 40.
7-Signos de sufrimiento fetal agudo por hipertonía uterina durante la
administración de Dextranos en el parto. (Contraindicados.(21,26,27)

IV. Hydroxyethyl Starch (almidones hydroxietilados). Exparfusin. Hetastarch.


Hidroetil- almidón. HEA.
Polisacáridos naturales modificados. El primer HEA comercializado en
Alemania y EUA fue un HEA de alto peso molecular (HEA-APM) sin embargo
este tiene efectos secundarios sobre la hemostasia que justifica la suspensión
de su uso. Otros HEA de menor peso molecular fueron desarrollados de
manera secundaria (HEA-BPM).
Son coloides sintéticos que surgen como resultados de una investigación
encaminada a encontrar expansores plasmáticos libres de efectos secundarios,
que tenían las otras moléculas empleadas para este uso. Sus moléculas
similares al glucógeno lo hacen estar relativamente libre de efectos
inmunológicos indeseables. Hetastarch actualmente es una mezcla compleja
de partículas con peso molecular medio de 69000 D. Pero con márgenes muy
amplios que oscilan entre 10 000 y 1000 000 D. Debido a la heterogeneidad de
esta mezcla la vida media de excreción es de 17 días para el 90% de las
partículas y 48 días para el restante 10%.
El volumen plasmático se incrementa en un 9 % después de la administración
de 500 ml de esta solución al 10% para regresar a los valores normales a las
48 horas. Su capacidad de expansión de volumen es similar o mayor que la del
dextrano 70 o que la de la albúmina al 5 %.
Los efectos de los Almidones sobre la coagulación son menores que los del
dextrano, pero pueden existir de hecho, se ha descrito aumento del tiempo de
protrombina y de T.P.T. así como modificaciones en la retracción del coágulo
por lo que en la practica clínica habitual se aconseja mantenerse por debajo de
1500 ml por día en adultos de peso y talla normal.
Escasa reacción anafiláctica después de su administración se ha reportado,
elevaciones en los niveles plasmáticos de Amilasa, esto se debe a la formación
de complejos Amilasa-Almidón.
No obstante es un excelente expansor de volumen cuyo costo es 50% menor
que el de la Albúmina y que usualmente no provoca trastornos de la
coagulación, ni significación clínica cuando se usan volúmenes igual o por
debajo a 20 ml x Kg. de peso.
Precauciones:
- No se debe usar en pacientes con trastornos de la coagulación o
sangramiento.

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Mucho cuidado en pacientes con elevación de la Amilasa sérica (Pancreatitis
aguda)(19,26)

INDICACIONES: Las mismas de la Albúmina.


V.LasGelatinas:Poligelina(Hemoce).Plasmion,Haemaccel,
Gelafusine.Plasmagel Al 3,5% en solución salina.
Son obtenidas por degradación del colágeno de origen animal. La primera
etapa es una alcalinización a baja temperatura que permite obtener
polipéptidos. Para las gelatinas fluidas modificadas, la adición de ácido
succínico aumenta la carga negativa de las moléculas, modifica la forma y el
tamaño de los polipéptidos y mejora su retención intravascular.
Para las gelatinas con puentes de urea, la adición de diisocianato causa la
formación de polímeros .La concentración promedio de las gelatinas en las
diferentes soluciones varía de 25 a 40 gramos por litro y la composición de las
soluciones es variable, próxima al Lactato de Ringer, a la glucosada, con o sin
adición de calcio.
Son eliminadas fundamentalmente por filtración glomerular. Su extravasación al
intersticio representa aproximadamente el 30% de la dosis administrada,
regresando nuevamente al espacio vascular a través del Sistema Linfático o
degradándose por medio de las proteasas en pequeños péptidos y
aminoácidos. Su vida media de eliminación plasmática es aproximadamente de
3 a 4 horas. Se calcula que en un sujeto normal hipovolémico, sin problemas
de permeabilidad capilar, la perfusión de 500 ml de gelatina provoca una
expansión volémica igual al volumen perfundido 4 hr. más tarde, la expansión
volémica es de 300 ml.
La reducción de la expansión volémica es más rápida que con los otros
productos. Sin embargo la extravasación rápida hacia el compartimiento
intersticial podría favorecer la movilización de la albúmina a partir de este
compartimiento.
Las gelatinas no son responsables de efectos secundarios renales, ni de
problemas en hemostasia (fuera de los efectos de la dilución), cualquiera que
sea la cantidad diaria administrada. En cambio, los accidentes alérgicos son
frecuentes, la incidencia de reacciones es mayor que la observada con los
dextranos y los HEA, los mecanismos de estas reacciones no son tan bien
conocidos como los de los dextranos y son en general más benignos.
Se plantea que pueden producir disminución del tiempo de agregación
eritrocitaria, aumento de la viscosidad con ligero efecto de
cizallamiento.(26,27).
Conclusión: Su uso clínico permite responder adecuadamente a la mayoría de
las situaciones clínicas. Su enorme ventaja con relación a los dextranos y los
HEA; continua siendo la ausencia de una dosis máxima que no debe ser
sobrepasada, actualmente es el coloide más usado.

INDICACIONES DE LAS SOLUCIONES COLOIDEAS:

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Los coloides de peso molecular elevado, son fármacos eficaces, capaces de
restaurar la volemia de forma rápida y eficaz, sin someter al enfermo a los
riesgos de la administración de transfusiones sanguíneas.
Su empleo debe hacerse siempre acompañado de soluciones cristaloideas, y
en contra de lo que se ha opinado anteriormente, su empleo aislado no tiene
sentido puesto que entre otros problemas pueden aumentar de forma severa el
shunt intrapulmonar. Por tanto siempre que hablemos de la utilización de
coloides nos estamos refiriendo al empleo mixto de coloides y cristaloides y
nunca al uso aislado de soluciones coloides. Una de sus principales
desventajas reside en que son incapaces de transportar oxígeno por lo que se
están investigando 2 tipos de soluciones transportadoras de oxígeno:
SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA
SOLUCIONES PERFLUOROQUIMICAS.

La hemoglobina en solución reúne muchas de las características de un


expansor plasmático potencialmente ideal:
1)-Efectos coloidosmóticos.
2)-Capacidad de transporte y liberación de oxígeno.
3)-Estabilidad que supera a la de la sangre total.
4)-Ausencia de antígenos eritrocitarios tipo especifico.
5)-Ausencia de contaminantes virales del plasma.
Por el contrario la sangre presenta varias desventajas:
a)-Requiere tipificación y compatibilización.
b)-Tiene una vida media corta.
C)-Plantea el riesgo de transmisión de enfermedades.
d)-No puede ser usada como solución de perfusión para preservación de
órganos debido a su mayor viscocidad a baja temperatura.

I)-EMULSIONES PERFLUOROQUIMICAS. (PFQ):


La fluoración de los hidrocarburos genera un líquido biológicamente inerte con
alta solubilidad en oxígeno. Esta solución difiere de la hemoglobina en que esta
ultima se combina con el oxígeno, mientras que el oxígeno se disuelve en las
emulsiones PFQ: en 1970aparece el Fluosol al 20%, su capacidad de
transporte de oxígeno es limitada por necesitar de elevadas concentraciones
de oxígeno, por lo que no se deben administrar grandes volúmenes de estas
soluciones, su vida media plasmática es relativamente corta y se necesita de
una función pulmonar estable.
Posibles usos terapéuticos actuales:
1. - El más promisorio de estos usos puede ser su aplicación como solución de
perfusión en la angioplastia de las arterias coronarias.
2. - También se han utilizados como intensificadoras de la radioterapia.
3. - Como solventes de administración de fármacos y medios de contraste
radiológico.
4. - En el tratamiento agudo de la isquemia miocárdica y cerebral.

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Se han desarrollado emulsiones de perfluorocarbonos de segunda generación
que está siendo investigados, existiendo la posibilidad de que estas soluciones
sirvan como líquidos de reanimación efectivos en el futuro.

II ) - SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA : ( Hemoglobina libre de estroma ).

Soluciones de hemoglobina humana:


El desarrollo de un sustituto ideal de la sangre la sangre derivado de la
hemoglobina ha eludido a los investigadores durante más de un siglo. El
problema persistente ha sido la imposibilidad de crear soluciones de
hemoglobina, que determinen un intercambio adecuado de oxígeno y CO2 y a
la vez evita la toxicidad que impide la seguridad clínica y la supervivencia en el
largo plazo.
Los investigadores de las décadas de 1940-50 observaron que las soluciones
de hemoglobina eran nefrotóxicas y provocaban alteraciones de la coagulación
de la sangre y vasoconstricción.
A finales de la década de 1960 Rabiner y col .comunicaron que estos efectos
tóxicos se debían a contaminantes provenientes de la membrana eritrocitaria
(HLE) fue introducida para describir las soluciones de hemoglobina más
altamente purificadas.
Uno de sus principales problemas constituye la mayor afinidad del oxígeno con
respecto a los eritrocitos su depuración relativamente rápida , y una vida media
de 2 a 4 hs así como su posible actuación como factor de estrés oxidativo .No
obstante se han realizado varias modificaciones y añadido nuevos productos
con el objetivo de mejorar estos efectos por lo que aun continúan en la fase de
estudio clínico.
Soluciones de hemoglobina Bovina:
Parece evitar el riesgo de enfermedades virales asociadas con la sangre
humana y obvia las limitaciones existentes con la misma. Tiene la ventaja
fisiológica que además de no requerir 2,3 DPG ,lo que aumenta el riesgo de
desviar la curva de disociación de la hemoglobina.
En 1983 Feola y col comunicaron que la hemoglobina bovina con estas
características (pura, selectivamente polimerizada y complementada con
antioxidantes) podía ser administrada sin riesgos a seres humanas .Lo que las
convierte en un sustituto de la sangre humana potencialmente promisorio.
Soluciones de hemoglobina recombinante:
En la actualidad es posible sintetizarlas por métodos de ingeniería genética sin
embargo estas hemoglobinas no pueden ser usadas como sustitutos de la
sangre por varias razones:
Tienen mayor afinidad por el oxígeno debido a la ausencia de 2,3 DFG
Se eliminan rápidamente por filtración renal
Se oxidan muy rápido a metahemoglobina.
No obstante es posible provocar mutaciones apropiadas de los genes de
globina, mejorando la afinidad del oxígeno por la hemoglobina y por ende
creando una nueva hemoglobina recombinante como candidato potencial a
desarrollarse en el futuro como solución sustituta de la sangre.

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CRISTALOIDES VERSUS COLOIDES EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPOVOLEMIA:
La controversia permanece abierta en la literatura con todo tipo de opiniones
algunas más apasionadas que científicas. Entre los beneficios atribuidos al
empleo de las soluciones coloides se destacan:
Menor incidencia de edemas periféricos .
Menor incidencia de edema pulmonar.
Mejoría significativa de la circulación periférica.
Desde el punto de vista de los edemas periféricos, la administración de
cristaloides produce una agresiva rehidratación del espacio intersticial con
aumento de agua y disminución de la presión osmótica intersticial. Estos
edemas periféricos aunque pueden dificultar la oxigenación de las células por
aumento de la distancia de difusión del oxigeno desde el capilar a la célula, son
inicialmente de buen pronóstico y se reabsorben en las horas siguientes a la
estabilización del enfermo sin dejar mayores secuelas.
En cuanto a la aparición del edema del pulmón, las hipótesis que confiaban en
el mantenimiento de la presión oncótica plasmática como garantía de que el
agua no pasaría al intersticio pulmonar, carece de validez totalmente. Aunque
la presión osmótica tiene su validez en el movimiento del agua a través de las
membranas tal y como hemos visto de acuerdo a la ecuación de Starling, no es
menos cierto que los coloides ya sea la albúmina como los coloides sintéticos
terminan pasando al intersticio tal y como hemos visto, de forma que estás
modificaciones de la presión osmótica sólo son importantes durante algún
tiempo.
Por otra parte pensar que el Distrés Respiratorio Agudo, como complicación del
shock, se traduce en una mera modificación de las presiones hidrostáticas u
oncóticas, pulmonares, es una simplificación del problema que no está
justificada en modo alguno.
Ni la fisiopatología del Distrés Respiratorio Agudo, ni los datos clínicos y
experimentales, permiten sostener que los coloides disminuyen la incidencia de
aparición de este cuadro en el enfermo en shock, ni se puede suponer que el
tratamiento del mismo con estas moléculas mejoren su pronóstico.
El enfoque convencional que mantuvo al paciente en la vertiente seca, fue más
una afirmación filosófica de intención que una regla terapéutica operacional útil.
Los criterios fisiológicos explícitos para este enfoque que se pueden utilizar
para tomar decisiones de manejo clínico no existen o no han sido desarrollados
como pautas de protocolos.

Los conceptos convencionales de restricción de líquidos en el Distrés


Respiratorio Agudo se asocian con varios problemas importantes. El
diagnóstico de escape capilar se basa solamente en la evidencia clínica o
radiológica de congestión pulmonar, no en la medición directa de un aumento
de la permeabilidad capilar. Esto puede interpretarse como el resultado de la
administración excesiva de líquidos y de que los líquidos excesivos han
escapado hacia el intersticio pulmonar y causado edema pulmonar, lo que
interferiría sobre el intercambio gaseoso. Sin embargo Bishop y Colaboradores,

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Johnson y colaboradores han demostrado que en pacientes traumatizados
reanimados hasta valores supranormales óptimos de DO2 y VO2 reciben más
líquidos y acumulan mayores balances hídricos positivos pero tienen una mejor
supervivencia y menor índice de disfunción pulmonar y de otros órganos en
comparación con el grupo control tratado con terapia convencional. No
obstante el edema pulmonar puede ser consecuencia de:
1- Insuficiencia cardiaca con escape capilar.
2- Infusión de volúmenes excesivos de soluciones cristaloideas.
3- Hemorragia aguda con reposición masiva de soluciones cristaloideas.
4- Disminución de la presión oncótica por insuficiencia nutricional.
Hipoxia del tejido pulmonar propiamente dicho los fenómenos derivados de la
reperfusión.
Por lo tanto el edema pulmonar puede ser producido por muchos trastornos y
en los pacientes postoperados y sépticos generalmente es más el efecto que la
causa del Distrés Respiratorio Agudo.
También se ha observado edema pulmonar cuando no se administran líquidos
en pacientes con enfermedades de las alturas, Black out, trauma
craneoencefálico, déficit nutricional, estados post-paro cardiorespiratorio.
En esencia el edema periférico y pulmonar se debe a una sobreexpansión del
intersticio más que una sobrecarga de volumen plasmático debido a:
1- Mala distribución del agua corporal.
2- Infusiones masivas de cristaloides.
3- Baja presión oncótica plasmática.
4- Aumento de la permeabilidad endotelial con escape capilar.
5- Hipoxia pulmonar o reacciones anafilactoides.
La evidencia más fehaciente y perturbadora contra la aplicación de restricción
de líquidos y diuréticos es la admisión de Bartett y colaboradores de que 15
años de mantenimiento de este enfoque no han reducido la mortalidad de los
pacientes con Distrés Respiratorio Agudo entre un 50 a un 70%.

¿Cristaloides o Coloides?
Los numerosos estudios clínicos que han comparado la administración de
coloides o cristaloides han dado resultados aparentemente contradictorios,
tanto a favor de los cristaloides como de coloides, pese a que otros estudios
aún no encuentran ninguna diferencia entre los dos. En realidad estos estudios
son tan diferentes tanto por los pacientes en los que han sido realizados como
por la metodología utilizada para guiar el llenado y apreciar el edema pulmonar,
que su comparación es muy delicada. Como lo subrayó Fisher, la controversia
tan intensa y perdurable entre ambos podría deberse esencialmente a una
ausencia de real diferencia de eficacia entre estas dos opciones terapéuticas.
Por eso, no se trata de saber si un tipo de solución es superior a la otra sino
más bien de conocer los mecanismos de acción y los efectos adversos de cada
una de las soluciones puestas a nuestra disposición. Si embargo, el método de
meta análisis parece ayudar a ver este asunto más claro por lo menos en lo
que concierne a la mortalidad. Velanovich, que eligió ocho estudios
randomizados realizados en humanos que incluyeron a un total de 826

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pacientes entre los cuales 842 recurrieron a los cristaloides y 344 a los
coloides, observó una diferencia de mortalidad de 5,7 mas menos 15,1% a
favor de los cristaloides.
Si la administración de macromoléculas para prevenir el edema pulmonar no
está justificada, su uso permite sin embargo restablecer más rápidamente que
con los cristaloides un estado hemodinámico satisfactorio en la fase inicial de la
reanimación de un shock hipovolémico puesto que su poder de expansión
volémica es superior. Además, en los sujetos hipovolémicos el transporte de
oxígeno se restablece de manera más efectiva con los coloides que con los
cristaloides. Las soluciones coloideas actualmente utilizadas son presentadas
en soluciones poliónicas para mejorar su eficacia respetando la hidratación del
compartimiento intersticial. Cualquiera que sea el producto de llenado
escogido, pero sobre todo si se trata de cristaloides, el recalentamiento de las
soluciones antes de la perfusión permite aliviar la hipotermia perioperatoria.

VOLEMIA Y ESTADO HIDRICO


El primer objetivo terapéutico y el más importante en el shock hemorrágico,
traumático, neurogénico y séptico es restablecer la volémia; sin embargo, los
criterios para demostrar el logro de este objetivo no están bien definidos. El
empleo de la taquicardia , valores reducidos de TAM, PVC, POAP, diuresis y
Hematocrito si bien son útiles durante la hipovolémia aguda,
desafortunadamente no reflejan el estado de la volémica durante la evolución
posterior del paciente en la Unidad de Terapia Intensiva . Además en pacientes
posquirúrgicos complicados estos criterios clínicos de uso común no eran
confiables si se les comparaba con determinaciones cuidadosas de la volémia.,
Las controversias sobre la terapia hídrica suelen originarse en un concepto
erróneo habitual: la falta de diagnóstico clínico de volumen plasmático
deficiente en presencia de agua instersticial (extracelular ) excesiva. Por
ejemplo es obvio que el paciente con edema periférico tiene demasiada agua
instersticial, pero también puede presentar hipovolémia . Con frecuencia los
pacientes con shock Postoperatorio tienen mala distribución de flujo con
contracción del volumen plasmático pero aumento del agua instersticial . Esto
también puede observarse en el paciente traumatólogico reanimado de manera
inadecuada y en el individuo con esquemas de infusión masiva de cristaloides.
El tratamiento siempre debe apuntar a mejorar la función circulatoria
restableciendo el volumen plasmático , no sobrecargando un espacio
instersticial ya expandido.
El restablecimiento de la volemia es el problema terapéutico corregible más
importante del shock circulatorio agudo. Por lo tanto, es esencial contar con un
medio confiable para evaluar este volumen. Se considera que la PVC y la POP,
determinados a intervalos frecuentes o monitoreados en forma continua, tienen
la precisión necesaria y han reemplazado en gran medida a los métodos de
determinación de la volemia en la mayor parte de las condiciones clínicas. La
PVC y la POAP disminuyen con gran rapidez en caso de hemorragia aguda y
aumentan de inmediato después de la terapia hídrica. Las altas presiones
venosas se asocian con gran sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca

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aguda. Sin embargo después de un período variable en la Unidad de Terapia
Intensiva las presiones venosas son indicadoras notablemente poco confiables
del estado de la volemia debido a los cambios de distensibilidad de las paredes
de la vena. En el período post-operartorio en Unidad de Terapia Intensiva las
presiones venosas se acomodan a volemias altas o bajas con valores de POAP
que suelen permanecer entre 8 y 12 mmHg. Aunque la PVC y la POAP pueden
determinar con precisión presiones venosas, no reflejan con exactitud la
volemia de la mayoría de los pacientes en Unidad de Terapia Intensiva. De
todos modos, son útiles para determinar la capacidad del sistema vascular para
aceptar más volumen sin provocar edema pulmonar y prevenir la sobrecarga
de volumen agudo durante la reposición rápida de líquidos, Además el edema
periférico y el edema pulmonar pueden ser provocadas por las infusiones
masivas de cristaloides que expanden el espacio instersticial sin superar las
presiones venosas" seguras " ni reponer por completo el volumen plasmático.
Las evaluaciones diarias del peso del paciente y las determinaciones del
balance hídrico para monitorear el manejo de los líquidos son parámetros que
reflejan el agua corporal total, o los cambios del agua corporal total y no la
volemia. La distribución del agua corporal total entre los compartimientos
plasmáticos, instersticial e intracelular solo se pueden determinar de manera
definitiva mediante estudios isotópicos de la composición corporal.(15,25)

Tratamiento con volumen:


La primera medida terapéutica y la más importante es la carga de volumen
enérgica y rápida que no supere valores de POAP mayores de 18 a 20 mmHg.
Es más fácil alcanzar los objetivos terapéuticos con coloides que expanden el
volumen plasmático sin sobreexpansión del agua instersticial, que con
cristaloides. No se puede suponer el restablecimiento del volumen plasmático
en presencia de edema con fóvea en individuos que han recibido grandes
volúmenes de cristaloides porque suele haber hipovolemia junto con la
expansión del agua instersticial. En este caso se prefiere la infusión de
Albúmina al 25% que aumente la presión coloidosmótica con sus consiguientes
resultados.
En estudios control en pacientes en estado crítico 500ml de albúmina al 5%
persistieron de 3,5 a 4,5 hr, mientras que 500mls de HEA 5 o 6 hs y el Dextran
40 así como las gelatinas de 1,5 a 2hr. Los cristaloides duraron 40 minutos
Realmente cuando revisamos la literatura respecto a la conducta y tratamiento
en general del paciente crítico vemos que lo relacionado con el uso de los
líquidos en éstos casos es de vital importancia para su recuperación. La
cantidad y calidad de los líquidos que debemos usar para mantener una
adecuada perfusión tisular que garantice los nutrientes y oxigenación adecuada
a todas las células de la economía que es en definitiva quien va a determinar la
evolución satisfactoria de éstos enfermos, disminuyendo la mortalidad
independientemente del estado de gravedad en que se encuentre. (25)
Por lo tanto lo ;primero a tener en cuenta es mantener una volemia adecuada a
toda costa, con la mejor calidad de los líquidos en todos los compartimentos de
la economía ; que no es más que alcanzar lo más fisiológico posible los

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elementos que normalmente rigen el equilibrio hidromineral y coloidosmótico.
Se debe tener presente que la Hipoxemia es precisamente la causante del
deterioro progresivo de éstos pacientes, llevándolo al camino tanatogénico de
disfunción de distintos órganos y sistemas pudiendo ocasionar la muerte. Es
aquí donde el buen uso de los líquidos nos permite la adecuada hemodinámica
garantizando una adecuada oxigenación tisular.Para avalar lo antes
mencionado se puede remitir a varios trabajos que han demostrado como
obteniendo valores supranormales de transporte de oxígeno y hemodinámica (
IC , DO2, VO2 ) en distintos casos de shock, traumatismos y pacientes
quirúrgicos con alto riesgo, los que han mejorado la sobrevivencia : (15,21,25)
Valores normales Valores supranormales>
IC 2.8 A 3.6 L/mto/m >4.5 50%> normal
DO2 520-720 ml/mto/m 600-1000 ml/mto/m
VO2 100-180 ml/mto/m 170> c.n.
500ml > c.n.

Para particularizar en algunas situaciones especiales nos referiremos a las


siguientes patologías:

Distrés Respiratorio Agudo: Mucho se habló y se trabajó con respecto a la


vertiente seca sin lograr resultados positivos en su evolución ni reducción de la
mortalidad por lo que recientemente haciendo énfasis en la oxigenación tisular
en toda la economía incluyendo los pulmones, se plantea que es la hipoxemia
la causa fundamental de la disfunción de este órgano, por lo que se aboga por
mantener valores normales o supranormales de los parámetros antes
mencionados y que se logra obviamente con un adecuado aporte de líquidos
entre otras medidas terapéuticas.(15)
Aunque se pueden utilizar tanto coloides como cristaloides, recomendamos
individualizar su uso o elegir una adecuada combinación de estas soluciones
en dependencia de la situación hemodinámica del paciente manteniendo la
POAP entre 18-20mmhg..(!3,18).
Shock Hemorrágico:
Se caracteriza por la disminución del volumen circulante, con una perfusión
inadecuada de todos los tejidos. Podemos diferenciar entre una hipovolemia
absoluta ( por hemorragias, deshidratación, quemaduras o aparición de un
tercer espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la
capacidad del sistema vascular ( por shock anafiláctico, shock séptico o
lesiones neurológicas).
Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un
shock hipovolémico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso y
metabólico de las células, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis
metabólica con grave afectación celular que puede hacerse irreversible
dependiendo de la duración del shock establecido.
Está claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempeña un papel
primordial en la reposición de la volemia. Está indicado utilizar de forma
combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusión con control y

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monitorización tanto de signos y síntomas clínicos como de métodos más
invasivos como la monitorización de las presiones venosa y pulmonar.
Se sugiere aporte de líquidos con el objetivo de restituir sobre todo el espacio
intersticial e intravascular, por lo que recomendamos el uso de cristaloides
inicialmente y si con esta medida no logramos restablecer la hemodinamia
damos paso a los coloides para una expansión plasmática más efectiva, así
como la administración de sangre y sus derivados para mantener el
Hematocrito por encima de 30 vol.%.(4,15,16,21).
Shock Séptico:
La elección entre coloides y cristaloides viene determinada, principalmente, por
la mayor o menor rapidez con que decidamos corregir la situación de
hipovolemia y el nivel de proteínas plasmáticas. Las soluciones cristaloides son
tan efectivas como las coloidales, más baratas e inocuas, pero para conseguir
los mismos efectos expansores se precisa cuatro veces más cantidad de
volumen de infusión, dado que sólo un 25 % de líquido permanece en el
compartimiento vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente
riesgo de aparición de edema. Por esta razón y teniendo en cuenta el estado
de expansión del espacio intersticial predominantemente, así como la
disminución del espacio intra vascular, se recomienda el uso de coloides a
predominio sobre los cristaloides .(15,16,21).
Trauma Craneoencefálico: Atención especial merece éste tipo de paciente que
se encuentre hipovolémico en el cual es necesario además de restituir las
pérdidas de la volemia, lograr revertir el edema cerebral para lo cual se
recomienda el uso de soluciones cristaloides iónicas o soluciones cristaloides
hipertónicas, a las dosis anteriormente recomendadas
Para finalizar no se debe olvidar que además de la situación aguda es de vital
importancia tener conocimiento del estado previo del paciente como sería la
edad, enfermedades asociadas y estado nutricional..

E) -QUEMADURAS:
La reanimación de pacientes con quemaduras requiere la administración de
una cantidad suficiente de líquido que contenga sal por lo menos en cantidades
isotónicas con respecto al plasma, pero que se encuentre libre de glucosa. Si
se infunde glucosa durante este período se desarrollará un cuadro de
hiperglucemia y glucosuria. La solución de Ringer Lactato, si bien es
ligeramente hipotónica, es una de las más utilizadas por su pH más neutro y la
presencia de otros electrolitos además de sodio y cloro.
Las soluciones salinas hipertónicas pueden reducir los requerimientos líquidos
para mantener la perfusión a través de la extracción de agua intracelular. El
aumento de la presión osmótica también puede contribuir a contrarrestar el flujo
aumentado de agua hacia el interior de la escara por el incremento de la
presión osmótica en los tejidos quemados. Los coloides no proteicos, como el
dextrán, poseen un tamaño molecular adecuado y aumentan la presión
oncótica lo suficiente como para mantener el volumen sanguíneo y el volumen
minuto cardíaco extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no
quemados más que desde el interior de las células. Este mecanismo trae como

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consecuencia una cantidad total de líquido menor y un grado menor de edema
en los tejidos no quemados.. El volumen sanguíneo se normaliza con más
rapidez y eficacia con la administración de cristaloides, debida a su capacidad
de retener líquido. Las soluciones proteicas, cuando son utilizadas junto con
cristaloides también reducen los requerimientos de líquidos totales y mantienen
la estabilidad vascular si se administran después de los desplazamientos
significativos de líquidos y proteínas observados durante las primeras 6-8
horas. Si se requiere la administración inmediata de coloides es más
económico administrar coloides sin proteínas seguidos de soluciones proteicas
a las 8-12 horas.
La mayor parte de de las quemaduras en pacientes jóvenes que abarcan
menos del 50 % de la superficie corporal total no asociadas con una
quemadura pulmonar pueden ser tratadas con una solución isotónica de
cristaloides. Los pacientes jóvenes con quemaduras que superan el 50 % de la
superficie corporal total, pueden beneficiarse con el empleo de soluciones
salinas hipertónicas, las cuales mantendrán el volumen extracelular con una
infusión total de líquido menor. Sin embargo, es importante evitar un estado
hiperosmolar grave. Es posible que sea necesario administrar proteínas para
mejorar el volumen sanguíneo y la coagulación, sobre todo si se llevara a cabo
una resección hística temprana. Este enfoque también es válido para aquellos
pacientes con quemaduras pulmonares en las que no es conveniente la
administración de un volumen exagerado de líquidos.
Debe lograrse una velocidad de administración de líquido que mantenga una
perfusión adecuada reflejada en una excreción urinaria de 0.5 ml/kg/h, una
frecuencia de pulso de aproximadamente 120 latidos/minuto o menos y otras
variables indicadoras de volumen intravascular adecuado.
La velocidad de la infusión debe ser reducida en forma gradual en el curso de
un período de 24 horas, para mantener una perfusión adecuada administrando
el menor volumen de líquido necesario. Generalmente se requieren cantidades
mínimas de sodio a causa de la sobrecarga de sodio inicial, a menos que las
pérdidas urinarias y gastrointestinales de sodio excedan las pérdidas de agua.
Será necesario administrar glucosa en la medida en que los depósitos de
glucógeno lo requieran .(17,20,21).

F)- DEPLECION ACUOSA:


Situación que cursa con deshidratación hipertónica y por lo tanto existe
depleción del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reducción de
ingesta acuosa (estados comatosos, imposibilidad del uso de la vía enteral...)
y/o por pérdidas aumentadas de agua ( sudoración excesiva, hiperpneas en
pacientes con ventilación mecánica, diuresis osmótica, diabetes insípida,...).En
este tipo de afectación están indicadas las soluciones cristaloides y de forma
simultánea la administración de soluciones glucosadas isotónicas.(21).

Revista Avanzada Científica Vol. 5 No. 1 Año 2002


CONCLUSIONES:
El conocimiento pormenorizado de la farmacología de las soluciones coloides y
cristaloides, nos permitirán siempre elegir su utilización más razonable en las
diferentes situaciones por las que transita el paciente crítico.
La monitorización Hemodinámica y de la oxigenación tisular es vital y necesaria
en estos pacientes para el manejo de éstas soluciones.
El fundamento de los parámetros: IC, DO2, VO2, asi como la volemia dentro de
límites normales o supranormales son elementos primordiales que rigen el uso
de estas soluciones en el paciente crítico logrando elevar la sobrevivencia.
Más que considerar de importancia la controversia existente en la elección de
estas soluciones aconsejamos individualizar el uso de las mismas y conocer el
momento ideal en que deben ser usadas.

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Fecha de recepción: 27/02/2002 Fecha de aprobado: 09/04/2002

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