Lampiran 2a.

APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

APLIKASI PERMOHONAN
SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS GEGESIK
TAHUN 2017
 I. PENGANTAR

UPT Puskesmas Gegesik Kabupaten Cirebon adalah salah satu dari 57 Puskesmas yang
berada di Kabupaten Cirebon berada di bagian Barat Kabupaten Cirebon dan merupakan daerah
dataran rendah. UPT Puskesmas Gegesik menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
wilayah kecamatan Gegesik meliputi 9 Desa dengan luas wilayah 3.708 km2 dengan jumlah
penduduk sebanyak 42.787 jiwa.
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Gegesik Kabupaten Cirebon
mempunyai struktur organisasi yang mengacu pada Peraturan Bupati Cirebon nomor 18 tahun
2013 tentang Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas kesehatan, disebutkan
bahwa Susunan Organisasi Puskesmas Dengan Perawatan terdiri dari :
1. Kepala UPT
2. Pelaksana Administrasi
3. Pelaksana Bina Perilaku dan Penyehatan Lingkungan
4. Pelaksana Pelayanan dan farmasi
5. Pelaksana Kesehatan Keluarga
6. Pelaksana Pencagahan dan Pemberantasan Penyakit
7. Pelaksana Puskesmas Pembantu
8. Kelompok Jabatan Fungsional
9. Perawatan

Upaya kesehatan yang diselenggarakan di UPT Puskesmas Gegesik Kabupaten Cirebon

berdasarkan keputusan menteri kesehatanan RI nomor 75 tahun 2014 tentang tentang Pusat
Kesehatan Masyarkat meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial dan Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial meliputi pelayanan Promosi
Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan KB,
pelayanan Gizi dan pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit . Upaya Kesehatan
Masyarakat Pengembangan yang meliputi Pelayanan kesehatan sekolah, Pelayanan Kesehatan
Olahraga, Pelayanan Kesehatan Masyarakat, Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan
Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan Indra, Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut, Pelayanan
Kesehatan Kerja, dan Pelayanan Pembinaan Pengobatan Tradisional. Upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama meliputi rawat jalan dan pelayanan PONED.
Pelayanan penunjang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium sederhana, pelayanan USG,
ruangan tumbuh kembang balita (tumbang), klinik laktasi, pojok uro, senam lansia, pemeriksaan
 lansia, MTBS/MTBM. Adapun pelayanan khusus yang diselenggarakan adalah Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Program inovatif untuk menurunkan angka kematian ibu melalui inovasi “Jabure Apem Jamilah”
dimulai sejak tahun 2017.
Dalam melaksanakan upaya kesehatan UPT Puskesmas Gegesik Kabupaten Cirebon memiliki 9
Poskesdes dan 48 Posyandu yang dilandasi dengan adanya Visi dan Misi Puskesmas Gegesik
Kabupaten Cirebon sebagai berikut :
VISI :

“Terwujudnya masyarakat yang sehat di wilayah kerja puskesmas Gegesik”.

MISI :

1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia.

2. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau, dan merata
3. Mendorong kemandirian masyarakat dalam berperilaku hidup bersih dan sehat
4. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral
5. Meningkatkan penyediaan sarana prasarana kesehatan puskesmas

Tata nilai UPT Puskesmas Gegesik “SIGAP”

 S : SANTUN, memberikan pelayanan kesehatan yang ramah dengan senyum, salam, dan
sapa.
 I : INOVATIF, memiliki ide kreatif dan memberi terobosan guna peningkatan mutu
pelayanan kesehatan
 G : GOTONG ROYONG, meningkatkan upaya pelayanan kesehatan melalui kerjasama
lintas program dan lintas sektoral
 A : AMAN, memperhatikan keamanan/keselamatan pasien, petugas dan masyarakat.
 P : PROFESIONAL, memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu
Hal ini sesuai dengan Deklarasi dan kesepakatan anggota PBB yang dirumuskan dalam beberapa
tujuan yaitu:

1. Menanggulangi Kemiskinan dan Kelaparan,

2. Mencapai Pendidikan Dasar untuk semua,
3. Mendorong Kesetaraan Gender, dan Pemberdayaan Perempuan,
4. Menurunkan Angka Kematian Anak,
5. Meningkatkan Kesehatan Ibu,
 6. Memerangi HIV/AIDs, Malaria dan Penyakit Menular Lainnya,
7. Memastikan Kelestarian Lingkungan Hidup, dan
8. Membangun Kemitraan Global untuk Pembangunan.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment akreditasi UPT Puskesmas Gegesik Kabupaten Cirebon

dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2017. Hasil Self Assesment terlampir
III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS GEGESIK

Alamat Lengkap Jl. Raya Gegesik-Arjawinangun no. 20 Kecamatan
Gegesik Cirebon 45164
No. Telepon 0231 8830182
E-mail pkmgegesik@gmail.com
Alamat Web
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Alamat Jln. Sunan Muria No.6 Sumber-Cirebon 45611
No telepon (0231) 320273-320923
No faksimil (0231) 320273
E-mail dinkes@cirebonkab.go.id
Alamat Web www.dinkes.cirebonkab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Kabupaten Cirebon masih mengacu pada Peraturan Bupati Kabupaten Cirebon nomor 18
tahun 2013 yang belum mengacu pada Permenkes 75 tahun 2014
Kepala Puskesmas Sutarjo
Alamat Desa Panguragan Kulon Blok III Rt/Rw
012/003 Panguragan-Cirebon
Handphone +6281323337336
E-mail Ryansutarjo@gmail.com
No KepBup 821.24/Kep.116/BKPSDM/2017
Pelaksana Administrasi Tarsilah, Amd. Kep
Alamat Desa Slendra Rt/Rw 02/01 Gegesik-Cirebon
Handphone +6281222053535
E-mail tarsilahg26@gmail.com
Pelaksana BPPL Ismail, Skep, Ners
Alamat Dusun III Rt/Rw 020/006 Desa jagapura Lor
Gegesik-Cirebon
Handphone +6285324327481
 E-mail gemaismail060612@yahoo.com
Pelaksana Kesga Dewi Yuliani S.st
Alamat Desa Bayalangu Lor Rt/Rw 02/07 Gegesik-
Cirebon
Handphone +6287729904333
E-mail nengidasaidah@gmail.com
Pelaksana Yankesfar Dr. Sri Umi Rahmah
Alamat Jl. Raya Gegesik Kidul no. 19 Gegesik-
Cirebon 45164
Handphone +628567840012
E-mail yayu_enci@yahoo.com
Pelaksana P2P Sambung, Skep, Ners
Alamat Desa Kedokanbunder Wetan Blok Gopala
Rt/Rw 03/01 Kedokanbunder-Indramayu
Handphone +6281222181865
E-mail sambungsurvelen@gmail.com
Kontak Person Sutarjo +6281323337336

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenong, lembaga

440/kep.196/Dinkes/2017 4 April 2017
penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Keputusan Bupati Cirebon tentang
pemberian izin operasional Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Kabupaten Cirebon.

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. Kegiatan Upaya Kesehatan Perseorangan Tahun 2016

DATA KUNJUNGAN PASIEN PUSKESMAS TAHUN 2016

UNIT
UMUM BPJS JML
PELAYANAN

POLI UMUM 22136 6008 28144

KIA 1446 1111 2557

P0LI GIGI 3191 747 3938

 MTBS 1066 101 1167

TOTAL 27839 7967 35806

Sarana Tenaga Kesehatan tahun 2016

No Tenaga PNS/CPNS PKD/PTT Honorer

1. S-2 Kesehatan Masyarakat 1

2. Dokter Umum 2
3. Dokter Gigi 1
4. Perawat Gigi 1
5. Perawat 15 3 2
6. Bidan 12 9 10
7. Sanitarian 1
8. Promkes

9. Analis Laboratorium 1
10. Radiologi

11. Nutrisionis

12. Farmasi 1 1
13. Apoteker 1
14. Tata Usaha 1
15. Bendahara

16. Administrasi 1
17. Pengemudi Ambulance

18. Pelaksana Kebersihan 1

19. Pengantar Makanan Pasien

20. Pengelola Kebun

21. Penjaga Keamanan

Lingkungan

JUMLAH 34 12 18
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 2016
1. UPAYA KESEHATAN WAJIB
CAKUP
KINERJA
SASAR PENCA AN TARGE
NO JENIS KEGIATAN
AN PAIAN (4/3 X T (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7,0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
Konseling (KIP/K) 35.511 6.086 17,14 5,00 342,77
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 10 9 90,00 100,00 90,00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan
PHBS di Tatanan Rumah Tangga 9.215 3.524 38,24 65,00 58,83
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
melalui Penyuluhan Kelompok oleh 576 276 47,92 100,00 47,92
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui persentase (%) Posyandu 48 21 43,75 65,00 67,31
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase 9 6 66,67 60,00 111,11
(%) Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk
kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/
Keluarga melalui Kunjungan Rumah 6.086 2.582 42,43 50,00 84,85
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 55,77 112,85
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1.485 952 64,11 80,00 80,13
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1.053 779 73,98 80,00 92,47
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1.321 1.073 81,23 75,00 108,30
4 Cakupan pengawasan SPAL 1.382 999 72,29 80,00 90,36
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
Umum (TTU) 58 36 62,07 75,00 82,76
6 Cakupan Pengawasan Tempat
Pengolahan Makanan (TPM) 58 39 67,24 75,00 89,66
7 Cakupan Pengawasan Industri 37 23 62,16 75,00 82,88
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 7.103 539 7,59 25,00 30,35
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 61,33 82,11
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1.076 1.051 97,68 95,50 102,28
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
Tenaga Kesehatan 1.027 966 94,06 90,50 103,93
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
ditangani 216 192 88,89 80,00 111,11
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1.027 969 94,35 90,50 104,26
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1.003 963 96,01 90,00 106,68
 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
(KN Lengkap) 1.003 962 95,91 90,00 106,57
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
yang ditangani 151 124 82,12 80,00 102,65
8 Cakupan Kunjungan Bayi 978 952 97,34 90,00 108,16
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2.983 2.822 94,60 90,00 105,11
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8.937 6.918 77,41 75,00 103,21
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 91,84 105,40
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
225 166 73,78 100,00 73,78
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3.201 3.201 100,00 85,00 117,65
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
bagi Bayi (6-11 bulan) 356 356 100,00 100,00 100,00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2.561 2.561 100,00 90,00 111,11
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
bagi Ibu Nifas 1.027 970 94,45 100,00 94,45
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet
pada ibu hamil 1.076 1.051 97,68 90,00 108,53
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta
Gakin 26 26 100,00 100,00 100,00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat
perawatan 3 3 100,00 100,00 100,00
9 Cakupan ASI Eksklusif
473 346 73,15 60,00 121,92
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
93,23 103,05
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1.023
998 97,56 98,00 99,55
2 Cakupan DPTHB 1
1.023 1.045 102,15 98,00 104,24
3 Cakupan DPTHB 3
1.023 1.047 102,35 90,00 113,72
4 Cakupan Polio 4
1.023 954 93,26 90,00 103,62
5 Cakupan Campak
1.023 1.027 100,39 90,00 111,55
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
638 611 95,77 95,00 100,81
7 Cakupan BIAS TD
1.951 1.875 96,10 95,00 101,16
8 Cakupan BIAS Campak
638 612 95,92 95,00 100,97
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil
TT2+ 1.126 1.091 96,89 90,00 107,66
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI) 9 9 100,00 100,00 100,00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
52 52 100,00 90,00 111,11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
12 12 100,00 100,00 100,00
13 Cakupan Pengendalian KLB
2 2 100,00 100,00 100,00
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
321 178 55,45 86,00 64,48
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB
BTA Positif 50 37 74,00 80,00 92,50
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA
Positif 37 24 64,86 85,00 76,31
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
72 72 100,00 100,00 100,00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
1.903 1.094 57,49 75,00 76,65
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
90,68 98,02
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
6.946 8.294 119,41 100,00 119,41
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
1.853 2.344 126,50 100,00 126,50
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas 35.511 2.314 6,52 20,00 32,58
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan
Laboratorium yang dirujuk 2.314 349 15,08 10,00 150,82
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
66,88 107,33
CAKUPAN VARIABEL 1.
76,62 101,46

2. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

CAKUP
KINERJA
SASAR PENCA AN TARGE
No. JENIS KEGIATAN
AN PAIAN (4/3 X T (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan penjaringan 21 21 100,00 100,00 100,00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
100,00 100,00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok
Olahraga 3 3 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
100,00 100,00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga
Rawan) 253 125 49,41 88,00 56,14
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai
 Dibina 125 125 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
125 65 52,00 100,00 52,00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
67,14 69,38
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
1 1 100,00 100,00 100,00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 292 292 100,00 100,00 100,00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
100,00 100,00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyaakat 48 30 62,50 60,00 104,17
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
TK 8 8 100,00 80,00 125,00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
dan Mulut di SD/ MI 21 21 100,00 80,00 125,00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa TK 365 316 86,58 80,00 108,22
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa SD 2.006 1.809 90,18 80,00 112,72
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 143 89 62,24 100,00 62,24
Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 980 620 63,27 100,00 63,27
Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
80,68 100,09
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Jiwa 35.511 957 2,69 20,00 13,47
2 Cakupan Penanganan Pasien
Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 957 957 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
51,35 56,74
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
refraksi pada anak sekolah 3.453 2.639 76,43 80,00 95,53
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan
refraksi 375 375 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan skrining katarak
205 146 71,22 100,00 71,22
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
146 24 16,44 100,00 16,44
5 Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes 43 43 100,00 100,00 100,00
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 643 562 87,40 80,00 109,25
Pendengaran di SD/MI
 7 Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang ditangani 212 212 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
78,78 84,63
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia
Lanjut 3.146 1.682 53,46 70,00 76,38
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
Kelompok Usia lanjut 9 9 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
76,73 88,19
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
1 Tradisional (Kestrad) 49 13 26,53 13,00 204,08
2 Cakupan Pengobat Tradisional
Terdaftar/ berijin - - - 100,00 25,00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok
Taman Obat Keluarga (TOGA) 9 9 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
42,18 109,69
CAKUPAN VARIABEL 2.
77,43 89,86

VIII. SARANA PUSKESMAS

Denah Fasilitas kesehatan dan Alur masuk akses pasien ke Puskesmas.
 ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS GEGESIK

RUANG RUMAH
TINDAKAN SAKIT

RUANG
PERIKSA
UMUM
PASIEN
RUANG
OBAT
RUANG GIGI
RUANG RUANG
PENDAFTARAN KONSELING

RUANG
MTBS
RUANG PASIEN
LABORATORIM PULANG
RUANG KIA
& KB

P2P (TB,
KUSTA)

RUANG
LANSIA

PONED
LAYANAN 24 JAM
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan
adalah :
- Pembuatan no antrian untuk pasien
- Mendahulukan pasien lansia
- Membuat akses jalan pasien disabilitas.
- Dipasang pegangan di kamar madi pasien dan karyawan
- Pelatihan pemadam kebakaran bagi karyawan
- Pemasangan alat pemadam kebakaran ( APAR )
- Pemasangan stiker jalur evakuasi.
- Pengaspalan halaman.
- Adanya petunjuk pelayanan / alur pelayanan.
- Adanya informasi jenis dan jadwal pelayanan.
- Adanya papan umpan balik kotak saran.
- Adanya papan informasi.
- Adanya papan nama jadwal petugas pelayanan di setiap ruangan.
- Adanya kotak Saran, asupan kebutuhan masyarakat.
- Adanya lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
- Adanya petugas resepsionis / Informasi
- Adanya pengeras suara di loket pendaftaran dan tempat pemeriksaan.
- Adanya tulisan “ dilarang merokok” dikawasan Puskesmas.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Hasil hasil yang dicapai yaitu :

No Upaya yang dilakukan Hasil yang dicapai

1 Pembuatan No Antrian
2 Mendahulukan pasien
lansia
3 Membuat akses jalan
disabilitas
4 Membuat pegangan di
kamar mandi
5 Pelatihan pemadam
kebakaran
6 Pemasangan jalur
evakuasi
7 Pengaspalan halaman
8 Adanya alur pelayanan
9 Adanya papan umpan
balik
10 Adanya papan informasi
11 Adanya papan nama di
setiap ruangan
12 Adanya kotak saran
Pasien duduk menunggu antrian dan tidak
berjubel di pendaftaran
Pasien lansia dapat dengan cepat
menerima pelayanan
Pasien disabilitas dapat dengan mudah
memasuki puskesmas
Dapat mengurangi kecelakaan
Karyawan puskesmas menjadi lebih siap
dan tanggap terhadap adanya bahaya
kebakaran.
Kalau terjadi bahaya dan bencana maka
alur menuju titik kumpul bisa teratur.
Halaman tidak becek lagi
Pelanggan mengetahui alur pelayanan
pelanggan dapat mengetahui tindak lanjut
umpan balik.
pelanggan dapat mengetahui informasi
kesehatan terkini.
Pelanggan dapat mengetahui jadwal
petugas yang memberikan pelayanan
Pelanggan dapat memberi saran dan
masukan
 13 Lokakarya bulanan Hasil evaluasi kegiatan dan perencanaan
pelayanan dapat terpecahkan.
14 Lokakarya triwulan Hasil evaluasi kegiatan dan perencanaan
pelayanan dapat terpecahkan, dapat
diketahui oleh lintas sektoral dan adanya
masukan dari lintas sektoral.
15 Adanya petugas Pelanggan tidak bingung lagi untuk
resepsionis / Informasi pemeriksaan di puskesmas.
16 Adanya pengeras suara Petugas memanggil pasien tidak perlu
berteriak, dan pasien bisa mendengar
dengan jelas nama pasien yang dipanggil.
17 Adanya tulisan “dilarang Pelanggan dan karyawan agar tidak
merokok” merokok di lingkungan Puskesmas agar
menjalankan PHBS.
X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)
Nama Lengkap SUTARJO
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Gegesik
Alamat Desa Panguragan Kulon Blok III Rt/Rw 012/003
Panguragan-Cirebon
No.Telepon
No.Hp +6281323337336
E-mail Ryansutarjo@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi

a. Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 124 km, (perjalanan mobil 3-4 jam)
b. Jarak Puskesmas ke hotel : 22 km, (perjalanan mobil 1 jam)
c. Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior

Nama Hotel Verse

Alamat Jl.Tuparev No 168 Kedawung-Cirebon
45153
No.telepon +62 231 8802428 (hunting)
No.Fax +62 231 8802629
E-mail reservation@versehotels.com
Wifi/hotspot Ada
Lampiran 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTARJO

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gegesik Kabupaten Cirebon

Alamat : Panguragan Kulon Blok III Rt/Rw 012/003 Panguragan-Cirebon

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas
Gegesik Kabupaten Cirebon pada tanggal 29 Oktober sampai dengan 2 November 2017 dan
menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditas berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditas Puskesmas.

Cirebon, 28 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Gegesik

SUTARJO
NIP. 19620305 198803 1 008
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

No Jenis Tenaga Tenaga Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian

yang ada (berdasarkan terhadap terhadap
analisis beban Kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Kepala Puskesmas 1 1 1 sesuai sesuai
2 Dokter Gigi 1 1 1 sesuai sesuai
3 Dokter Umum 2 2 2 sesuai sesuai
4 Perawat 20 13 5 +7 +15
5 Sanitarian 1 1 1 sesuai sesuai
6 Bidan 30 25 17 +5 +18
7 Kepala TU 1 1 1 sesuai sesuai
8 Staf administrasi 2 6 3 -4 -1
9 Pranata Laboratorium 1 1 1 Sesuai sesuai
10 Pranata Radiologi 0 0 0
11 Nutrisionis 0 2 2 -2 -2
12 Apoteker 1 1 1 sesuai sesuai
13 Perawat Gigi 1 1 1 sesuai sesuai
14 Farmasi 2 2 2 sesuai sesuai
15 Rekam Medis 0 1 1 -1 -1
16 Bendahara 0 3 2 -3 -2
17 Pengemudi 0 1 1 -1 -1
Ambulance
18 Pelaksana 1 2 2 -1 -1
Kebersihan
19 Pengelola 0 1 1 -1 -1
Kebun
20 Pelaksana Dapur Saji 0 1 1 -1 -1
PONED
21 Pelaksana Keamanan 0 1 1 -1 -1
Lingkungan
Lampiran. 8 PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
UPT PUSKESMAS GEBANG

No RUANGAN KONDISI
Ruang Kantor
1 Ruang administrasi kantor Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
2 Ruang Kepala Puskesmas Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
3 Ruang Rapat Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
Ruang Pelayanan
4 Ruang Pendaftaran dan Atap/Langit = Baik
Rekam Medik Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik

5 Ruang Tunggu Atap/Langit = Baik

Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
 Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
6 Ruang Pemeriksaan Atap/Langit = Baik
Umum Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
7 Ruang Tindakan Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
8 Ruang KIA KB Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
9 Ruang Kesehatan Gigi dan Atap/Langit = Baik
Mulut Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
10 Ruang ASI Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
 Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
11 Ruang Konseling Atap/Langit = Baik
Kesehatan Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
12 Ruang Farmasi Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
13 Ruang Persalinan Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
14 Ruang Rawat Pasca Atap/Langit = Baik
Persalinan Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
15 Laboratorium Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
 Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
16 Ruang Sterilisasi Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = -
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
17 Laboratorium Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik

18 Ruang Penyelenggaraan Atap/Langit = Baik

Makanan Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = -
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
19 Kamar Mandi /WC Pasien Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
20 KM/WC untuk Persalinan Atap/Langit = Baik
 Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
20 KM/WC untuk Petugas Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
21 Gudang Umum Atap/Langit = Baik
Pintu/Pintu Emergency = Baik
Kunci = Baik
Ventilasi = Baik
Penerangan = Baik
Lantai = Baik
Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik
PENDUKUNG
23 Parkir Kendaraan roda 2 Atap/Langit = Baik
dan 4 serta garasi untuk Pintu/Pintu Emergency = Baik
mobil Puskesmas Keliling. Kunci = Baik
( Tempat parkir kendaraan Ventilasi = Baik
roda 2 roda 4 serta garasi Penerangan = Baik
mobil puskesmas keliling Lantai = Baik
bangunannya terbuka ). Rambu-Rambu/Label = Baik
Jalur Evakuasi = Baik
Tangga = Baik
Manajemen Peralatan = Baik
Perkabelan = Baik