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Pneumologia

Anatomia do Sistema Respiratório.


O Sistema Respiratório funciona, sobretudo para trocar oxigênio e dióxido de carbono
entre a atmosfera e as células do corpo. O sistema respiratório, junto com o sistema
cardiovascular, mantém o corpo tanto em condições normais quanto de estresse.

O sistema respiratório deve mover o gás para dentro e para fora dos pulmões com um
mínimo de trabalho. O sistema filtra os contaminantes inalados. Enquanto aquece e
umidifica o gás inspirado. O sistema respiratório faz com que o gás inspirado entre em
contato com o fluxo sanguíneo capilar pulmonar assegurando um intercâmbio rápido e
eficiente de oxigênio e de dióxido de carbono. Todo o sistema é capaz de responder às
alterações de demanda do corpo, como durante exercícios ou numa doença.

Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratório superior e inferior. O trato
respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica:
-Nariz externo
-Cavidade nasal
-Faringe
-Laringe
-Parte superior da traquéia.

O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica:


-Parte inferior da traquéia
-Brônquios
-Bronquíolos
-Alvéolos
-Pulmões.
As camadas da pleura e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem
parte do trato respiratório inferior.

O Sistema respiratório pode ser subdividido em três grupos:

-Pulmões (hilo, fissuras, lobos, lóbulos, língula, pleura visceral, alvéolos, capilares
alveolares e Peri alveolar).

-Vias aéreas (nariz, narina, vibrissas, laringe, faringe, traquéia, brônquios, bronquíolos
terminais e respiratórios).

-Parede Torácica (gradil costal, esterno, clavícula, costelas e vértebras, pleura parietal).

Mediastino
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O Mediastino divide-o tórax verticalmente, separando as cavidades pleurais esquerda e


direita. O mediastino é limitado de cada lado das cavidades pleurais pela pleura
parietal e anteriormente pelo esterno, posteriormente pelo pelas vértebras torácicas,
inferiormente pelo diafragma e superiormente pela entrada torácica.
O mediastino é subdividido em três subcompartimentos. Um compartimento anterior
localizado entre o esterno e o pericárdio, o qual contém o timo e os linfonodos
mediastinais anteriores. O compartimento médio contém o pericárdio e o coração,
contendo também os grandes vasos, as porções frênicas e superiores dos nervos vagos,
a traquéia, os brônquios principais e seus linfonodos associados. O compartimento
posterior está localizado entre o pericárdio e a coluna vertebral e contém a aorta
torácica, o esôfago e o ducto torácico. As cadeias simpáticas e as porções inferiores do
nervo vago, assim como os linfonodos mediastinais posteriores, encontram-se no
mediastino posterior.

O Tórax.
O Tórax é formado pela região torácica de coluna vertebral, osso esterno e costelas,
que são em número de 12 de cada lado, sendo as sete primeiras verdadeiras (se
inserem diretamente no esterno), três falsas (se reúnem e depois se unem ao esterno),
e dois flutuantes (com extremidades anteriores livres, não se fixando ao esterno). Ele
contém o esôfago, a traquéia, os pulmões, o coração e os grandes vasos. O tórax possui
uma forma cônica, ele é limitado pelo músculo Diafragma em sua base, com uma
abertura estreita no seu ápice. Essa abertura denominada de opérculo é limitada pelas
primeiras costelas e pela porção superior do esterno.

O tórax é constituído por três compartimentos:


-Mediastino (localizado centralmente, contem a traquéia, o esôfago, o coração e os
grandes vasos do sistema circulatório)

-Cavidade Pleural direita (contém os pulmões)

- Cavidade Pleural esquerda (contém os pulmões)

Funções da Caixa torácica.


-As estruturas ósseas serve como proteção para os órgãos vitais
-Interagir para aumentar e diminuir o volume torácico.

Ossos da Caixa Torácica.


A caixa torácica inclui as vértebras torácicas, o esterno e as costelas e as cartilagens
costais. Essas estruturas fornecem suporte e proteção para as vísceras torácicas. Elas
também servem como ponto de origem e inserção para os músculos respiratórios.
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Vértebras.
As 12 vértebras torácicas compartilham uma estrutura comum com toda a coluna
vertebral. Cada vértebra possui um corpo com pedículos, lâminas, processos
espinhosos e transversos. As vértebras torácicas diferem das cervicais e lombares. Os
corpos e os processos transversos das vértebras torácicas possuem facetas que servem
como pontos de articulações para a cabeça de cada costela. A orientação dessas
facetas permite a rotação e a elevação que caracteriza os movimentos das costelas.

Esterno.
O esterno é uma estrutura óssea em forma de adaga na linha média na região anterior
do tórax. Ele serve como ponto de fixação para as cartilagens costais e vários músculos.
Ele também fornece proteção para os órgãos subjacentes, o esterno no adulto possui
em média 18 cm de comprimento, e consiste em três porções o manúbrio triangular
superior, o corpo estreito e longo e o processo xifóide inferior e pontiagudo.

O manúbrio se articula com a primeira e com a segunda costela e com a clavícula. A


superfície superior do manúbrio forma uma depressão facilmente identificada entre as
clavículas denominada de incisura supra-esternal. O manúbrio se articula com o corpo
do esterno e com as segundas cartilagens costais (segunda costela), formando um
ângulo discretamente oblíquo denominado de Ângulo de Louis.
O ângulo de Louis é um ponto de referência externo importante, ele indica o ponto no
qual a traquéia se divide nos brônquios principais direito e esquerdo e também indica a
margem superior do coração.

Costelas
As costelas são em número de 12 pares. São ossos alongados, em forma de semi-arcos,
ligando as vértebras torácicas ao esterno.

As costelas são classificadas em:

-7 Pares Verdadeiros: Articulam se diretamente ao esterno

-3 Pares Falsos Propriamente Ditos: Articulam-se indiretamente (cartilagens)

-2 Pares Falsas Flutuantes: São livres

1ª Costela
Face Superior
- Sulco Ventral - passagem da veia subclávia
- Tubérculo Escaleno - Inserção do músculo escaleno anterior
- Sulco Dorsal - passagem da artéria subclávia
- Tubérculo do Músculo Escaleno Médio
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2ª a 12ª Costelas

Extremidade Posterior
- Cabeça da Costela - Parte da costela que se articula com a coluna vertebral (vértebras
torácicas)
- Fóvea da Cabeça da Costela
- Colo da Costela - Porção achatada que se estende lateralmente à cabeça
- Tubérculo da Costela - Eminência na face posterior da junção do colo com o corpo
- Fóvea do Tubérculo da Costela
- Ângulo Costal

Corpo (Diáfise)
Face Externa
Face Interna
Borda Superior
Borda Inferior

Sulco Costal

- 2 Veias
- 1 Artéria
- 1 Nervo Intercostal

OBS: As costelas superiores apresentam maior diâmetro ântero-posterior e as costelas


inferiores maiores diâmetro transverso.

Movimentos das Costelas


A segunda até a sétima costela possuem um papel importante na ventilação. Essas
costelas se movem simultaneamente sobre dois eixos. Como cada costela roda sobre o
eixo de seu colo a sua extremidade esternal sobe e desce, esse movimento aumenta o
diâmetro torácico ântero-posterior, essa ação é descrita como um movimento de “alça
de bomba”. Ao mesmo tempo, a costela se move sobre seu eixo longo a partir do seu
ângulo no esterno. Esse movimento faz com que a parte média da costela se mova para
cima e para baixo, esse movimento de “alça de balde” aumenta e diminui o diâmetro
transverso do tórax.

-Movimento de “Braço de Bomba”: Ocorre da segunda a sexta costela, o movimento


da articulação costo-vertebral elevam a extremidade esternal da costela e aumentam o
diâmetro ântero-posterior.

-Movimento de “Alça de Balde”: Ocorre da sétima a décima costela, o movimento das


articulações costo-vertebral elevam as costelas e aumentam o diâmetro transverso.
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OBS: Movimentos de rotação e abdução aumentam a flexibilidade.

Articulações da Caixa Torácica


-Costo-vertebral: Corpo vertebral + cabeça da costela.

-Costo-Transversais: Tuberosidade da costela + processo transverso.

-Costo-condral: Cartilagem costais + corpo das costelas.

-Esterno-condrais: Cartilagem costal + esterno.

Linhas e Regiões do Tórax.


Uma série de linhas imaginárias pode ser traçada para estabelecer pontos de
referência e identificar pontos de referência no Tórax.

Linhas - Vista Anterior – Vertical


1-Linha Médio esternal (meio do esterno)
2-Linha Esternal interna (paraesternal direita/esquerda)
3-Linha Esternal externa (ao lado)
4-Linha Hemiclavicular (metade da clavícula)
5-Linha Axilar anterior

Linhas - Vista Anterior – Horizontal


1-Linha clavicular
2-Linha 3º Costal (raiz da axila)
3-Linha 6º Costal (apêndice xifóide)

Regiões
1-Supra-clavicular
2-Infra-clavicular
3-supra-mamária
4-Infra-mamária

Linhas - Vista Posterior – Vertical


1-Linha Vertebral
2-Linha Escapular
Supra-escapular interna
Infra-escapular externa
3-Linha Paravertebral
4-Axilar Posterior
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Linhas - Vista Posterior – Horizontal


1-Linha Escapular Superior e Inferior
2-Linha da 12º costela

Regiões
1-Escapular
Supra-escapular interna
Infra-escapular externa

Regiões – Vista Lateral


1-Verticais: Axilar (anterior, medial, posterior).
2-Axilar e Infra-axilar

Anatomia do Trato Respiratório


Trato Respiratório Superior.
O trato respiratório superior é constituído pelas cavidades nasal e oral, pela faringe e
pela laringe. Ele desempenha quatro funções respiratórias importantes. O nariz, a
faringe e a laringe conduzem gases respiratórios para dentro e para fora dos pulmões.
Essas estruturas servem como mecanismo de defesa de linha de frente para os
pulmões. A passagem nasal também umidifica o ar inspirado e faz troca de calor para o
sistema respiratório e para o corpo como um todo.

Nariz
O nariz é uma protuberância situada no centro da face, sendo sua parte exterior
denominada nariz externa e a escavação que apresenta interiormente conhecida por
cavidade nasal.
O ar entra no trato respiratório através de duas aberturas chamadas narinas. Em
seguida, flui pelas cavidades nasais direitas e esquerdas, que estão revestidas por
mucosa respiratória. O septo nasal separa essas duas cavidades. Os pêlos do interior
das narinas filtram grandes partículas de poeira que podem ser inaladas. Além disso, a
cavidade nasal contém células receptoras para o olfato.A cavidade nasal é a escavação
que encontramos no interior do nariz, ela é subdividida em dois compartimentos um
direito e outro esquerdo. Cada compartimento dispõe de um orifício anterior que é a
narina e um posterior denominado coana.

As coanas fazem a comunicação da cavidade nasal com a faringe. É na cavidade nasal


que o ar torna-se condicionado, ou seja, é filtrado, umedecido e aquecido.

Seios Paranasais
Os seios paranasais são espaços pareados simetricamente adjacentes à cavidade nasal.
A maioria dos seios se abre para a cavidade nasal entre os turbinados. Os seios
paranasais consistem nos seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenóides posteriores.
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Todos os seios paranasais são nomeados a partir dos ossos onde estão localizados. Os
objetivos dos seios não são claros, mas eles podem produzir o isolamento de
temperatura, reforçar o cérebro sem peso adicionar ou aumentar a ressonância da voz.
Os problemas podem ocorrer quando a drenagem dos seios paranasais é
comprometida. Infecções sinusais crônicas é uma fonte de materiais contaminados que
podem ser aspirados para o trato respiratório inferior.

Cavidade Oral
A cavidade oral serve a vários propósitos. Ela está envolvida na digestão, assim como
na fala e na respiração. A cavidade oral é considerada uma passagem respiratória
acessória. A respiração bucal, nos adultos é utilizada principalmente durante a fala e o
exercício vigoroso. Ela também é utilizada quando o nariz está obstruído por infecções
do trato respiratório superior ou por materiais estranhos.
O palato separa a cavidade nasal da cavidade oral. As superfícies mucosas da cavidade
oral também produzem umidificações e aquecimento do ar inspirado. Essas superfícies
são muito menos eficientes do que aquelas providas pelo nariz. A saliva é produzidas
por glândulas salivares maiores e menores. A saliva age, sobretudo como agente
umidificador e digestivo para os alimentos, mas produz alguma umidificação do gás
inspirado.

Faringe
A faringe é um tubo que começa nas coanas e estende-se para baixo no pescoço. Ela se
situa logo atrás das cavidades nasais e logo à frente às vértebras cervicais. Sua parede é
composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. A faringe funciona
como uma passagem de ar e alimento.
A faringe é dividida em três regiões anatômicas:
-Nasofaringe
-Orofaringe
-Laringofaringe

A porção superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as seguintes


comunicações: duas com as coanas, dois óstios faríngeos das tubas auditivas e com a
orofaringe.

A tuba auditiva se comunica com a faringe através do ósteo faríngeo da tuba auditiva,
que por sua vez conecta a parte nasal da faringe com a cavidade média timpânica do
ouvido.
A parte intermediária da faringe, a orofaringe, situa-se atrás da cavidade oral e
estende-se do palato mole até o nível do hióide. A parte da orofaringe tem
comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento.
A laringofaringe estende-se para baixo a partir do osso hióide, e conecta-se com o
esôfago (canal do alimento) e posteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a
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parte oral da faringe, a laringofaringe é uma via respiratória e também uma via
digestória.

Laringe
A laringe é uma estrutura complexa localizada imediatamente abaixo da faringe. A
laringe está “pendurada” no osso Hióide, na base da língua. Ela pode ser palpada
(sentida) na cartilagem tireóide ou “pomo de Adão”. A laringe é composta por nove
cartilagens e vários músculos e ligamentos. Essas estruturas combinam para proteger
as vias aéreas inferiores durante a respiração e a deglutição. A sua função principal é a
produção do som.

A epiglote é uma cartilagem achatada que se estende da base da língua para trás e
para cima. Ela é fixada por ligamentos ao osso Hióide anteriormente. Seu pedúnculo
pontudo se fixa à cartilagem tireóide abaixo. A epiglote possui 2 a 4 cm de
comprimento, 2 a 3 cm de largura e 2 a 5mm de profundidade. A epiglote não oclui as
vias aéreas durante a deglutição. Ela é empurrada para baixo e para trás pela língua e
elevação da laringe, a qual simplesmente direciona a alimentação para o esôfago. A
entrada para a laringe está localizada abaixo e atrás da base da língua.

A base da língua é fixada à epiglote por três pregas. Essas pregas formam um espaço
entre a língua e a epiglote denominada “valécula”, a qual é um ponto de referência
fundamental na intubação oral.
Acima das cordas vocais verdadeiras se encontram as cordas vocais falsas. Essas pregas
vestibulares podem agir em conjunto com as cordas verdadeiras para fechar as vias
aéreas inferiores, o que é necessário para gerar um aumento da pressão intratorácica.
Essa ação é essencial para uma tosse eficaz. Os pacientes que possuem vias aéreas
artificiais não conseguem produzir uma tosse eficaz, por que elas impedem que as
cordas vocais verdadeiras e as falsas selem as vias aéreas.

A borda inferior da laringe é formada por um anel denominado cartilagem cricóide. A


cartilagem cricóide é a única estrutura rígida que circunda completamente as vias
aéreas. O seu diâmetro interno estabelece o limite para o tamanho dos tubos
endotraqueais passados através da laringe.

O anel cricóide é a porção mais estreita das vias aéreas nas crianças. Entre as
cartilagens tireóides e cricóide, pode ser palpado um espaço membranoso. Esse espaço
é denominado Ligamento Cricotireóideo. A abertura emergencial das vias aéreas,
denominada cricotireotomia, é realizada através desse ligamento. Os cateteres para
remoção de secreção, fornecimento de oxigênio suplementar ou ventilação podem ser
inseridos através do ligamento cricotireóideo. Em virtude da proximidade dos nervos
faríngeos e das cordas vocais, deve-se ter extrema cautela nesses procedimentos. A
traqueostomia cirúrgica verdadeira usualmente é realizada 1 a 3 cm abaixo da
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cartilagem cricóide.

OBS: Tubo Orotraqueal aumenta a resistência das vias aéreas.

OBS: Sistema respiratório a resistência é de 100% (80% vias aéreas – 20% tecidual)

Trato Respiratório Inferior

Traquéia
A Traquéia marca o inicio do sistema condutor, freqüentemente denominado de árvore
traqueobrônquica. É uma estrutura tubular que começa na cartilagem cricóide. Ela
prossegue através do pescoço até o mediastino. A traquéia se estende até a articulação
entre o manúbrio e o corpo do esterno (ângulo de Louis). Nesse ponto, ela se divide
nos dois brônquios principais.
A traquéia do adulto possui um diâmetro médio de 2,0 a 2,5 cm e com um
comprimento variando de 10 a 12 cm. O suporte da traquéia vem dos 16 a 20 anéis
cartilaginosos em forma de C. Cada anel traqueal possui uma altura de 4 a 5 mm. No
dorso da traquéia, um músculo fino (o traqueal) se estende entre as extremidades das
cartilagens. Essa estrutura fornece suporte e permite a variação no diâmetro. A porção
da traquéia intratorácica é particularmente afetada pelas diferenças de pressão através
de suas paredes. A compressão mais dramática ocorre durante a tosse. Pressões
intratorácicas elevadas fazem com que a parede posterior “colapse” para o interior. Isso
estreita a luz traqueal e gera fluxo muito alto.
A traquéia está situada quase na linha média do pescoço. No mediastino superior ela
desvia discretamente para a direita, deixando espaço para que a aorta passe no seu
lado esquerdo. Existe uma cartilagem pontiaguda na ponta da bifurcação traqueal. Essa
cartilagem, denominada Carina divide o fluxo para o lado direito ou esquerdo. O
bronco direito principal forma um ângulo de 20 a 30° com a linha média. O brônquio
esquerdo principal inclina-se mais agudamente a 45-55°. Objetos aspirados em um
individuo em posição ortostática apresentam uma tendência a seguirem o trajeto mais
reto para o brônquio direito. Nos indivíduos em posição supina, a aspiração vai para o
interior das unidades pulmonares dependentes.

OBS: Dicotomia (servem para diminuir a resistência, pois quanto maior o raio (calibre)
menor será a resistência, então quanto mais ramificações menor a resistência.
OBS: Uma secreção na traquéia incomoda mais que nos bronquíolos. Lembrando que
secreções são deslocadas sempre de caudal para cranial.

Brônquios
Os brônquios principais fazem a ligação da traquéia com os pulmões, são considerados
um direito e outro esquerdo. A traquéia e os brônquios extrapulmonares são
constituídos de anéis incompletos de cartilagem hialina, tecido fibroso, fibras
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musculares, mucosa e glândulas. O brônquio principal direito é mais vertical, mais


curto e mais largo do que o esquerdo. Como a traquéia, os brônquios principais
contêm anéis de cartilagem incompletos. Os brônquios principais entram nos pulmões
na região chamada HILO. Ao atingirem os pulmões correspondentes, os brônquios
principais subdividem-se nos brônquios lobares.

Os brônquios lobares subdividem-se em brônquios segmentares, cada um destes


distribuindo-se a um segmento pulmonar. Os brônquios dividem-se respectivamente
em tubos cada vez menores denominados bronquíolos. As paredes dos bronquíolos
contêm músculo liso e não possuem cartilagem.

Bronquíolos
Os bronquíolos se ramificam em bronquíolos terminais e respiratórios. Os bronquíolos
terminais começam cerca de 17 gerações além da traquéia. Todas as vias aéreas acima
dos bronquíolos terminais simplesmente condicionam e conduzem gases, os
bronquíolos terminais não possuem cartilagem e nem glândulas mucosas, composto de
musculatura lisa (broncoespasmo).
Os bronquíolos respiratórios possuem uma dupla função. Como as vias aéreas
condutoras, eles não somente movem gás, mas também possuem sacos alveolares em
suas superfícies que permitem intercâmbio gasoso. Os bronquíolos respiratórios
constituem a zona transicional nos pulmões. Eles estão localizados entre a zona
puramente dedicada à condução e a zona de intercâmbio gasoso.A principal função dos
pulmões, o intercâmbio gasoso, ocorre na unidade respiratório terminal. As unidades
respiratórias terminais começam mais ou menos na décima sétima divisão dos
brônquios e consistem em todas as estruturas distais a um bronquíolo terminal. As
unidades terminais possuem 2 a 5 ordens de bronquíolos respiratórios. Elas são
acompanhadas por uma quantidade similar de gerações de ductos alveolares.

Alvéolos
O alvéolo é a unidade anatômica final do sistema respiratório e é o principal local de
intercâmbio gasoso. Os pulmões do adulto possuem aproximadamente 300 milhões de
alvéolos. A arquitetura da região alveolar é essencialmente uma bolsa de ar circundada
por uma membrana fina contendo uma rede capilar extensa.

O tecido entre o ar alveolar e o sangue capilar é o septo alveolar ou membrana


alvéolo-capilar. Cada septo contém uma rede capilar densa. O pequeno comprimento e
os múltiplos ramos dos capilares em torno do alvéolo apresentam uma superfície tipo
lâmina para o intercambio gasoso. Essa rede é estruturada de modo que 100 a 300ml
de sangue capilar seja disseminado sobre 700m2 de superfície. Por exemplo, cada
metro quadrado de superfície alveolar deve se coberta por apenas uma colher de chá
de sangue. Além da grande área da superfície de intercambio gasoso, a distância entre
o gás alveolar e o sangue é pequena. A membrana alvéolo-capilar possui somente
cerca de 0,2µ. Somente um tecido muito fino e camadas líquidas devem ser
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atravessados para que ocorra o intercâmbio gasoso. Essas pequenas distâncias são
essenciais para um intercâmbio gasoso eficaz. A transferência de O2 e CO2 nos pulmões
depende dos gradientes de difusão através dessa membrana. O intercâmbio gasoso é
tão eficaz no pulmão saudável que ele se completa antes que o sangue atinja o final do
capilar.

Surfactantes
São moléculas tensoativas produzidas pelas células epiteliais dos alvéolos, os
surfactantes deixam os alvéolos secos e não deixa que a água entre. Se os alvéolos se
colabarem a membrana alvéolo-capilar será destruída, assim não vai mais acontecer
Hematose e isso vai levar a uma atelectasia e conseqüente a uma Hipoxemia. Os
surfactantes são constatementes produzidos e renovados, tendo vida média de 12 a 24
horas, eles começam a ser produzidos apartir da 23º semana de gestação.

Canais Intercomunicantes (Ventilação Colateral)


Poros de Hohn.
Comunicação (movimento colateral de ar) entre os alvéolos de lobos pulmonares
diferentes.

Canais de Lambert.
Comunicação (movimento colateral de ar) entre o alvéolo de um lobo pulmonar com
um bronquíolo de lobo pulmonar diferente.

Canais de Martin
Comunicação (movimento colateral de ar) entre bronquíolos de lobos pulmonares
diferentes.

Pulmões
Os pulmões são órgãos essenciais na respiração. São duas vísceras situadas uma de
cada lado, no interior do tórax e onde se dá o encontro do ar atmosférico com o
sangue circulante, ocorrendo então, as trocas gasosas (HEMATOSE). Eles estendem-se
do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas.

O pulmão direito é o mais espesso e mais largo que o esquerdo. Ele também é um
pouco mais curto, pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado.
O pulmão esquerdo tem uma concavidade que é a incisura cardíaca.

Peso: Os pulmões têm em média o peso de 700 gramas.


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Altura: Os pulmões têm em média a altura de 25 centímetros.

Faces: O pulmão apresenta três faces:

-Face Costal (face lateral): é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a
superfície interna da cavidade torácica.

-Face Diafragmática (face inferior): é a face côncava que assenta sobre a cúpula
diafragmática.

-Face Mediastínica (face medial): é a face que possui uma região côncava onde se
acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do
pulmão.

Divisão: Os pulmões apresentam características morfológicas diferentes.


O pulmão direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras.
Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura
horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio.

O pulmão esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura
oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta
uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo
médio, a língula do pulmão.

Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos pulmonares, que constituem


unidades pulmonares completas, consideradas autônomas sob o ponto de vista
anatômico.

-Anterior
-Posterior

Lobo Médio:
-Medial
-Lateral

Lobo Inferior:
-Apical (superior)
-Basal anterior
-Basal posterior
-Basal medial
-Basal lateral

Pulmão Esquerdo
Pulmão Direito
Lobo Superior:
Lobo Superior: -Apico-posterior
-Apical -Anterior
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-Lingular superior -Basal Antero-medial


-Lingular inferior -Basal posterior
-Basal lateral
Lobo Inferior:
-Superior

Zona Respiratória
Região alveolada dos pulmões, onde ocorrem as trocas gasosas:
-Brônquios respiratórios
-Sacos alveolares
-Ductos alveolares
-Alvéolos

OBS: A pressão da pleura é menor que a pressão do pulmão.

Poder de difusão do Co2 e do O2


-Nos alvéolos o Co2 é maior
-Na artéria o o2 é maior
O Co2 tem um poder alto de difusão.

Funções do Pulmão
-Trocas Gasosas
-Metabolizar alguns compostos
-Filtrar material tóxico
-Reservatório Sanguíneo (todo sangue do corpo passa pelo pulmão devido à baixa
resistência e aumento do fluxo)
-Regulação da temperatura corporal (elimina vapor de água)
-Manutenção do equilíbrio ácido-base

OBS: O Pulmão normal apresenta baixa resistência e alto fluxo sanguíneo.

OBS: O paciente com Hipoxemia crônica, apresenta alterações vasculares ( aumento da


vascularização colateral), aumento na contagem de Hb (aumento da viscosidade do
sangue) e vasoconstricção reflexa. A soma desses dois últimos fatores contribui para o
aumento da resistência vascular pulmonar, gerando Hipertensão Pulmonar.
A hipertensão Pulmonar sobrecarrega a função ventricular direita podendo evoluir
para um quadro de insuficiência cardíaca direita (COR PULMONALE). Persistindo a
sobrecarga pode haver insuficiência cardíaca congestiva diminuindo o volume
congestivo, diminui o volume de sangue no átrio esquerdo levando a um aumento da
frequência cardíaca e aumento no consumo de oxigênio.

Pleura Parietal
Pleura parietal a pressão é (-) (sensitiva) rica em terminações nervosas divide-se em:
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-Costal – Nervo intercostal


-Mediastinal – Nervo frênico
-Diafragmática:
Parte medial – Nervo frênico
Parte Lateral – Nervo intercostais
-Apical
Pleura Visceral
Reveste todo pulmão, inervada pelo plexo autônomo.

Rede Linfática
Composta por plexos linfáticos (exceto alvéolos)
-Linfonodos Parietais
Paraesternais (mama)
Frênico e Intercostais – Drenam para pleura parietal, diafragma e espaços intercostais
-Linfonodos Viscerais
Drenam: Pulmões, pleura visceral e mediastino.

Inervação Pulmonar
A árvore traqueobrônquica e os pulmões são inervados pelo SNA.

OBS: Os Sistemas simpáticos e parassimpáticos sempre irão trabalhar de forma inversa.


Ex: Simpático: Broncodilatação X Parassimpático: Broncoconstricção

Sistema Simpático (adrenérgico)


-Cadeia ganglionar – T1 a T5
-Traquéia – ductos alveolares

Receptores
-Sistema Respiratório: atua com receptores tipo alfa (músculo liso e glândulas
exócrinas)
-Sistema Cardíaco: atua com receptores tipo Beta1 (aumenta a FC e força de contração)

-Receptores tipo Beta2: Fibras intramusculares lisas.

Sistema Parassimpático
-Colinérgico – Vago (10º par craniano)
- Se ramifica pelas vias aéreas.

Fibras Eferentes
-Núcleos dorsais do nervo vago
-Presentes na árvore traqueobrônquica
-Aumenta secreção glandular
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-Vasodilatação
-Broncocostricção
-Diminui FC

Fibras Aferentes
-Receptores de irritação: broncoespasmo e aumento da freqüência respiratória.
-Receptores da Tosse: Traquéia, Carina e grandes vasos.
-Receptores de estiramento: músculos da via aérea.

Centro Respiratório

-O centro respiratório é composto por neurônios dispersos bi-lateralmente no bulbo e


na ponte.
Grupo respiratório dorsal bulbo-inspiração.
Grupo respiratório ventral bulbo-inspiração e expiração.
Grupo dorsal superior ponte-freqüência e padrão respiratório-centro.

Regulação da Respiração
A – Sensores (coleta as informações)
B – Controle Central (Coordena as informações e envia impulsos)
C – Efetores (Realizam a ventilação “músculos)

Parte Involuntária (automática)


-Impulsos se originam na ponte e no bulbo

Centro Respiratório Bulbar


-Neurônios Inspiratórios: Região dorsal do bulbo, responsável pelo ritmo respiratório.
-Neurônios expiratórios: Região ventral – Expiração forçada

Centro Apnêustico
Porção inferior da ponte, tem efeito excitatório sobre a área inspiratória do bulbo
prolongando a inspiração (aumento da amplitude).

Centro Pneumostástico: Porção Superior da ponte inibe a inspiração, regulando o


volume inspiratório e frequência respiratória.

Parte Voluntária (Córtex Cerebral)


-Quimiorreceptores Centrais: Situados na parte superior do bulbo (saída do 9º e 10º
nervos)
Aumento da PaCo2 agudo e crônico.
OBS: No DPOC a retenção do CO2 não estimula o centro respiratório mas sim a
Hipoxemia.

-Quimiorreceptores Periféricos: Localizados nos corpos carotídeos e corpos aórticos


responsáveis pelo aumento da ventilação e PaCo2.
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Receptores Pulmonares
-De distenção Pulmonar
-Irritantes (fumaça, ar frio – broncoespasmo)
-Justacapilar (aumento do liquido intersticial da parede alveolar.
-Outros (articulares musculares e barorreceptores arteriais – aumento na Pressão
arterial na hipoventilação do Dispnéico).

Resistência das Vias Aéreas


-Resistência: é a pressão entre os alvéolos e boca divididos pelo fluxo.
-Fluxo: Quantidade de ar que se desloca ao longo da via aérea e é expresso em L.
-Fluxo Turbulento: Desorganização, alta velocidade, ocorre principalmente na traquéia.
-Fluxo Laminar: Ocorre em pequenas vias aéreas.

Fatores que determinam a resistência das Vias aéreas


-Volume Pulmonar ( de volume tem na resistência)
-Contração da musculatura lisa (broncoespasmo)
-Densidade e viscosidade do ar (no mergulho aumenta a densidade do ar)

OBS: Nervo vago gera vasodilatação.

Diafragma
A base de cada pulmão apóia-se no diafragma, órgão músculo-membranoso que
separa o tórax do abdômen, promovendo, juntamente com os músculos intercostais, os
movimentos respiratórios.

O Diafragma tem origem no processo xifóide, sua inserção é no centro tendíneo do


Diafragma é inervado pelo nervo frênico, e sua ação é puxar o centro tendineo para
baixo, aumentando o tamanho da cavidade torácica e causando a inspiração.

A inspiração dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos


intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da
caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna, forçando o ar a entrar nos
pulmões.

A expiração dá-se pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos


intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui o volume da
caixa torácica, com conseqüente aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos
pulmões.

Circulação
Nos pulmões existem dois tipos de circulação, são elas:
-Circulação pulmonar: geralmente, somente os alvéolos e os ductos alveolares são
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nutridos por essa circulação. A sua principal função é o "recondicionamento" do


sangue por meio de trocas gasosas ao nível alvéolo-capilar.
Normalmente esse sistema circulatório tem grande fluxo e resistência e pressão baixas.
Fornece só nutriente.
-Circulação sistêmica (brônquica): essa circulação destina-se à nutrição das estruturas
pulmonares. Fornece O2 e nutrientes.

Circulação Pulmonar
A circulação pulmonar se origina no lado direito do coração. O sangue venoso misto
pobremente oxigenado é liberado aos pulmões através da artéria pulmonar. A artéria
pulmonar principal sai do ventrículo direito e faz um percurso para cima. A artéria
pulmonar se divide nas artérias pulmonares direita e esquerda logo abaixo do ponto de
divisão da traquéia (a Carina). As artérias pulmonares acompanham os brônquios
principais direito e esquerdo. Essa simetria continua à medida que os brônquios se
dividem nos espaços aéreos distais com as artérias pulmonares adjacentes aos
brônquios e aos bronquíolos. As arteríolas pulmonares se estendem até as unidades
pulmonares terminais onde elas se subdividem formando um leito de capilares
alveolares. Os capilares alveolares fornecem uma grande área de superfície para o
intercâmbio de O2 e CO2 com os alvéolos. O sangue arterializado deixa os alvéolos
através das vênulas pulmonares, as quais se combinam formando veias maiores.
Quatro a cinco veias pulmonares principais retornam o sangue arterializado ao átrio
esquerdo do coração para a sua liberação na circulação sistêmica.

Circulação Sistêmica (Brônquica)


O sangue venoso misto nas artérias pulmonares não possui oxigênio suficiente para as
necessidades metabólicas dos pulmões. Um suprimento arterial separado denominado
circulação brônquica também acompanha os brônquios. As necessidades metabólicas
dos pulmões são comparativamente baixas e grande parte do parênquima pulmonar é
oxigenado pelo contato direto com o gás inspirado. Por essa razão, o fluxo sanguíneo
através da circulação brônquica é de somente 1% a 2% do débito cardíaco total.
Uma única artéria direita se origina de uma artéria intercostal, subclávia direita ou
mamária interna. Duas artérias brônquicas irrigam o pulmão esquerdo e se ramificam
diretamente da aorta torácica superior. As artérias brônquicas acompanham seus
brônquios respectivos. Dois ou três ramos acompanham cada subdivisão da via aera de
condução. A circulação arterial brônquica termina num plexo de capilares que se
anastomosam com o leito capilar alveolar.

OBS: As circulações brônquicas e pulmonares compartilham uma relação


compensatória importante. A diminuição da pressão de perfusão na circulação arterial
pulmonar tende a provocar um aumento do fluxo sanguíneo da artéria brônquica para
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a área afetada. Isso minimiza o perigo de infarto pulmonar, como ocorre às vezes com a
embolização. Similarmente, a perda da circulação bronquial pode ser contrabalançada
parcialmente pelo aumento da perfusão arterial pulmonar. Isso pode ocorrer após o
transplante pulmonar. Quando essas vias compensatórias são bloqueadas,
freqüentemente ocorre necrose tecidual da área afetada.

Volumes e Capacidades Pulmonares

Volumes Pulmonares

- Volume Corrente (500 ml)


- Volume de Reserva Inspiratório (3.000 ml)
- Volume de Reserva Expiratório (1.100 ml)
- Volume Residual (1.200 ml)

Capacidades: CP: Soma de dois ou mais volumes


- Capacidade Vital – VIR + VER + VC (4.600 ml)
- Capacidade Inspiratória – VC + VIR (3.500 ml)
- Capacidade Residual Funcional – VR + VER (2.300 ml)
- Capacidade Pulmonar Total – VC + VR +VIR + VER (5.800 ml)

Fatores que alteram os Volumes e Capacidades pulmonares:


Sexo, Idade, Superfície Corporal, Atividade Física e Postura .

Espaço Morto Anatômico


Corresponde ao volume de gás contigo nas vias aéreas de condução (do nariz aos
bronquíolos terminais).
-Onde não há trocas gasosas.
- Volume Normal = 150 ml
- Pode chegar a 220 ml (final da inspiração profunda)
- 110 ml (no término da expiração forçada)
- Ventilação do Espaço Morto = Vol. Espaço Morto. FR = 150.16 = 2400 ml
-Rico em Co2

Espaço Morto Fisiológico


É a soma do espaço morto anatômico com outros volumes gasosos pulmonares que
não participam da troca de gases.

Relação Ventilação/Perfusão (V/Q)


Esta relação mede a funcionalidade do sistema respiratório. A função primordial do
sistema respiratório é colocar o sangue em contato com o ar atmosférico. Logo, é de
fundamental importância a compreensão de como se processa a relação entre a
perfusão sanguínea e a ventilação, tanto ao nível alveolar, quanto no pulmão como um
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todo. Deve haver um equilíbrio entre a capacidade de ventilação e a perfusão


sangüínea alveolar, para que as trocas gasosas ocorram de forma adequada.

O Pulmão é dividido em Zonas:


-Zona 1: Ápice pulmonar
-Zona 2: Intermediária
-Zona 3: Base dependente Pulmonar

Regiões
-Dependente (Sofre mais com a ação da gravidade)
-Não Dependente

OBS: A força da gravidade interfere no Sistema Respiratório.

As diferenças na perfusão pulmonar


Avaliando a ação da gravidade é mais difícil a perfusão do ápice do que da base dos
pulmões. Desta forma, o ápice é relativamente menos perfundido que a base.
Caso haja uma ventilação semelhante tanto na base como no ápice pulmonar, o ápice
será relativamente mais ventilado do que perfundido. Na região do pulmão onde
houver uma ventilação maior do que a perfusão pode-se afirmar que estará havendo
certo “desperdício”, sendo esta região denominada de região de relativo espaço morto.

No indivíduo normal, segundo West, existem várias áreas com diferentes índices V/Q,
no ápice o V/Q é alto, pois a ventilação é melhor que a perfusão. Na base o índice V/Q
é baixo, pois aí a perfusão é melhor que a ventilação. No médio a ventilação alveolar é
menor que a pressão das arteríolas, mas em compensação a pressão do capilar venoso
é menor que a do ar alveolar com isso ocorre equilíbrio na relação. As áreas
dependentes (região que fica para baixo) são melhores ventiladas com volume
corrente baixo e melhor perfundidas, há melhora na perfusão porque a área que esta
dependente tem um aumento na pressão hidrostática, que aumenta o fluxo sanguíneo,
e a ventilação é melhor porque a área dependente é mais complacente que a região
não dependente , e a respiração com baixo volume corrente tende a se deslocar para
regiões mais complacentes.

-Região Dependente: Sempre tem uma ventilação e perfusão alta, mas só que a
perfusão é maior.
-Região Não Dependente: A ventilação e perfusão são proporcionais, mas são que a
ventilação é maior.

Porção Não Dependente Pulmonar


-V e Q são menores
-V supera perfusão
-PaCo2 é < e a PaO2 é >
-V/Q = 0,24 / 0,07 (relação alta = 3,3mmHg)
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Porção Dependente Pulmonar


-Q e V são maiores
-Q supera V
-PaO2 < e PaCO2 em torno de 40mmHg
-V/Q = 0,82 / 1,29 (relação baixa = 0,63mmHg)

Um processo obstrutivo nas vias aéreas pode produzir desequilíbrios entre a ventilação
e a perfusão, pois os alvéolos afetados pela obstrução estarão sendo inicialmente
perfundidos, porém não são ventilados. É o que ocorre na asma, onde há uma
bronquioconstrição, que não é homogênea, podendo provocar uma diminuição da
ventilação de uma determinada quantidade de alvéolos.

OBS: A mobilidade dos arcos costais inferiores é maior por causa da força que é gerada
pela ação da Gravidade e do parênquima, o que dificulta a ventilação, por isso tem
maior mobilidade.
OBS: O peso do parênquima pulmonar e a ação da gravidade dificultam a respiração,
por causa das diferenças de pressão, os alvéolos que estão mais superiores são mais
fáceis são mais fáceis de expandir já os inferiores terão dificuldade por causa da
diferença de pressão.
A produção de surfactante nos alvéolos superiores é mais densa, e nos inferiores
menos densa, com isso os alvéolos inferiores tem maior capacidade de variar de
tamanho. (maior distribuição de surfactantes na região inferior dos alvéolos)

A razão entre ventilação e perfusão


O ideal é que a razão entre a ventilação e a perfusão esteja equilibrada, ou seja, que a
razão entre estas duas variáveis seja 1, indicando que a magnitude da ventilação é igual
à magnitude da perfusão.
Uma relação maior que 1 indica que está havendo desperdício de ventilação, ou seja,
uma situação semelhante àquela observada em um espaço morto. Já uma relação
próxima de 0, indica que a perfusão está muito maior que a ventilação, ou seja, o
sangue que está passando por esta região não está sofrendo hematose por falta de
ventilação, como se estivesse ocorrendo um shunt.

O processo mecânico da ventilação


Para que haja fluxo de ar é necessário gradiente, que, no caso da ventilação, trata-se de
um gradiente de pressão, que promove a entrada de ar. Para que o ar atmosférico
entre nos pulmões, a pressão dentro dos alvéolos deve ser menor que a do ambiente.
Considerando-se uma situação fisiológica, a única condição para que haja fluxo de ar
para dentro dos pulmões é diminuindo a pressão no interior dos alvéolos.
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As Causas quanto á Ventilação são:


-Anatomia da caixa torácica (tem que ter maior mobilidade para ventilar mais)
-Maior capacidade periférica de expansão pulmonar
-Condição do Diafragma
-Peso do Pulmão (peso do parênquima)
-Variação de pressão intra-pleural

Relação Perfusão – Ventilação


Essa relação vai variar de acordo com os decúbitos em que o paciente se encontra, a
perfusão é maior nas regiões dependentes.

Relação Ventilação e Decúbito


-DLD: Lado “E” ventila mais
-DLE: Lado “D” ventila mais
-DD: Região anterior ventila mais
-DV: Região posterior ventila mais

OBS: Deitado o volume pulmonar total cai a 40%

OBS: A pressão intrapleural é mais negativa na região basal. Quanto mais alta for a
local maior dificuldade de respirar.

OBS: A gradiente de pressão para a permuta do dióxido de carbono (CO 2) é menor do


que a permuta do oxigênio. Porém a membrana do CO2 é 20 vezes mais solúvel do que
a do O2 então o CO2 atravessa a membrana mais facilmente.

Distribuição Sanguínea no Pulmão


-Zona 1: Ápice pulmonar – PA > Pa > PV maior ventilação Pa: Pressão arterial
-Zona 2: Intermediária – Pa > PA > PV PA: Pressão alveolar
-Zona 3: Base Pulmonar – Pa > PV > PA maior perfusão PV: Pressão Venosa

Observações sobre o Transporte de Oxigênio


-A capacidade de difusão do oxigênio aumenta quando ao sair de repouso para o
exercício.
-A concentração de hemoglobina determina a capacidade carreativa do sangue
-O aumento de Íons H+ (acidez) e a temperatura muscular atraem uma maior
quantidade de oxigênio local
-O treinamento afeta diretamente o transporte de oxigênio para o músculo.
-3% oxigênio diluído no sangue – 97% transportado pela Hb

OBS: Cada molécula de Hb carrega quatro moléculas de Oxigênio. E para que o


oxigênio seja liberado tem que ter uma quebra na afinidade com a molécula de Hb.
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Observações sobre Hipoventilação


-É a diminuição da ventilação com a freqüência respiratória aumentada ou diminuída.
Ex: Diminuição do centro respiratório: Lesões da parede torácica; alterações
neuromusculares.

Shunt
O efeito shunt é quando uma parte do fluxo pulmonar se faz por áreas pulmonares
com alvéolos não ventilados e, portanto, sem possibilidades de trocas alvéolo-
capilares. Já o shunt anatômico ocorre em algumas patologias, é quando parte da
perfusão pode ser desviada de seu trajeto normal para trajetos anômalos como, por
exemplo, no caso da fístula artério-venosa pulmonar. Nesses casos, a diferença entre o
fluxo pulmonar total e o fluxo pulmonar efetivo corresponde à quantidade de sangue
perfundida.

É importante ressaltar que em condições normais, o fluxo efetivo é igual à perfusão


total, pois os alvéolos perfundidos também são ventilados.

-Sangue que entra no sistema arterial sem passar por áreas ventiladas
-2% - 5% do débito cardíaco fisiológico.
-É o sangue que chega ao coração (não oxigenado) e volta pelas veias

Equilíbrio Ácido-base
Os mecanismos de defesa do organismo contra as variações bruscas do pH, são
químicos e fisiológicos, e agem em íntima relação. Os mecanismos químicos são
representados por conjuntos de substâncias capazes de reagir tanto com ácidos quanto
com bases, neutralizando-as, e dificultando as oscilações do pH. Os mecanismos
fisiológicos são representados pelos pulmões e pelos rins, que eliminam substâncias
indesejáveis ou em excesso, ácidas ou bases, e poupam outras, de acordo com as
necessidades do momento. O mecanismo de defesa de natureza respiratória é o mais
imediato, para corrigir alterações agudas, como as que ocorrem durante a circulação
extracorpórea. O principal produto do metabolismo é o dióxido de carbono (CO 2), que
é a fonte de ácido carbônico (H2CO3), por reação química com a água (H2O). Os
pulmões eliminam o dióxido de carbono, reduzindo o teor de ácidos no sangue e
demais compartimentos líquidos do organismo. Os mecanismos renais são mais lentos
e tardios; seus efeitos não são apreciáveis naquelas alterações. A principal função dos
rins no balanço ácido-base é promover a poupança ou a eliminação de bicarbonato,
conforme as necessidades do organismo.

pH
O pH atua no metabolismo celular o pH normal está situado entre 7,35 – 7,45.
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Em situações que tenha uma quebra da Homeostase do pH o corpo deve equilibrar o


pH, por que o pH interfere no metabolismo Celular.

pH = _1_ pH = _1_ = - que 7,35 (acidose) pH = _1_ = + que 7,45 (alcalose)


[H+] [H+] [H+]

Existem três sistemas que deixam o pH em Homeostase.


-Sistema Tampão
-Sistema Respiratório
-Sistema Renal

Sistema Tampão

Um par de substâncias, capaz de reagir tanto com um ácido quanto com uma base, é
chamado sistema tampão. Um sistema tampão é constituído por um ácido fraco e o
seu sal de uma base forte, em relação constante, para combinar com ácidos e bases em
excesso e evitar variações do pH.

Os tampões são substâncias que dificultam as alterações do pH pela adição de ácidos


ou bases. São fundamentais ao organismo, porque o metabolismo gera muito ácido.

A regulação do equilíbrio ácido-base no organismo depende da atuação dos sistemas


tampão existentes no sangue (líquido intravascular), nos tecidos (líquido intersticial) e
no interior das células (líquido intracelular). Quando um ácido se acumula em maior
quantidade no organismo, é neutralizado no sangue, no líquido intersticial e no interior
das células, em partes aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 do ácido é neutralizado no
sangue, 1/3 é neutralizado no líquido intersticial e 1/3 no líquido intracelular. Este
último é o que mais demora a ser solicitado e ativado. O sistema tampão faz uma
neutralização das substâncias.

Sistema Respiratório

O dióxido de carbono é transportado no sangue, sob a forma de um ácido volátil


(H2CO3= H++ HCO3= H2O + CO2), o ácido carbônico, e eliminado pelos pulmões. Em
solução aquosa, como no plasma, o CO2 é hidratado, formando o H2CO3 (ácido
carbônico), que se dissocia em H+ e HCO3-. O sangue venoso transporta, dessa forma,
o dióxido de carbono produzido nos tecidos até os pulmões, onde se difunde pela
membrana alveolo-capilar, para o ar dos alvéolos; durante a perfusão o sangue venoso
transporta o CO2 ao oxigenador, onde se difunde para o ar ambiente. O oxigenador
desempenha o mesmo papel dos pulmões, na regulação do equilíbrio ácido-base
durante a perfusão. As oscilações e a transferência do CO2 dependem apenas da
ventilação; a água é reaproveitada pelos tecidos ou eliminada pelos rins.
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Quando o CO2 não é eliminado adequadamente, acumula-se no sangue e reage com a


água, aumentando o teor de ácido carbônico. O ácido é parcialmente neutralizado pelo
bicarbonato do sistema tampão, mas deixa livre um excesso de H+, que tende a reduzir
o pH. Ao contrário, quando o CO2 é eliminado em excesso, no oxigenador, o
bicarbonato (NaHCO3) se dissocia. O sódio (Na+) livre, forma sais diferentes do
bicarbonato e o íon HCO3- reage com a água (H2O), formando ácido carbônico e íons
hidroxila (OH-). Os íons hidroxila combinam-se aos íons hidrogênio (H+) para formar
água. A produção de H2CO3 reduz o teor de H+ no sangue, com conseqüente elevação
do pH. A regulação respiratória do equilíbrio ácido-base é feita exclusivamente através
da regulação do CO2.. Alterações da ventilação no oxigenador podem produzir quebra
daquele balanço e interferir com o metabolismo celular.

Sistema Renal

Os mecanismos de defesa contra as alterações do pH sanguíneo, incluem um


mecanismo de ação rápida, o respiratório e o mecanismo renal, de ação mais lenta e
eficaz apenas para compensar alterações crônicas ou de longa duração. A
compensação renal do pH, é eficaz após 24 a 48 horas e não ocorre significativamente,
durante a circulação extracorpórea.

Via de regra, os pulmões eliminam as substâncias voláteis (gases) e os rins eliminam as


substâncias que os pulmões não têm capacidade de eliminar. A compensação renal,
entretanto, é mais completa, porque retorna o poder de tamponamento do sangue a
níveis normais, refazendo o seu principal sistema tampão. Os rins excretam,
diariamente, 50 miliequivalentes de íons hidrogênio e reabsorvem 5.000
miliequivalentes de íon bicarbonato.
Além de influir na restauração do equilíbrio ácido-base, a compensação renal é a mais
importante, na manutenção da constância do meio ambiente das células, o líquido
extracelular. Os rins reagem aos distúrbios da osmolaridade, desidratação e
hipotensão, eliminando ácidos não voláteis e não carbônicos.

Parâmetros do Equilíbrio Ácido-base


Os valores que analisam os parâmetros do equilíbrio ácido-base do sangue expressam
a integração entre as diversas substâncias, os sistemas tampão e os mecanismos de
regulação respiratória e renal. Os parâmetros importantes para a análise do estado do
equilíbrio ácido-base são o pH, a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue
(PaCO2) e o teor de bicarbonato (HCO3). O pH define se há acidose ou alcalose,
conforme seu valor esteja abaixo ou acima da faixa de normalidade do sangue. Se o pH
estiver abaixo de 7,35, dizemos que existe acidose. Se, ao contrário, o pH estiver acima
de 7,45, dizemos que há alcalose. A pressão parcial de CO 2 no sangue (PaCO2) define a
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existência e o grau de distúrbio respiratório, relativo à eliminação do dióxido de


carbono. A faixa normal para a PaCO2 é de 35 a 45 mmHg.

Acidose Respiratória
Na acidose respiratória o quadro laboratorial encontrado é: pH inferior a 7,35, que
caracteriza a acidose e o PaCO2 acima de 45 mmHg, que caracteriza a retenção de CO 2
no sangue, como a causa primária do distúrbio. Como as bases do sangue são
mobilizadas para tamponar o ácido carbônico em excesso, produto da reação do CO 2
com a água, existe um déficit das bases livres e o BE (Excesso de base) se torna mais
negativo, inferior a -3 mEq/l. O total de bicarbonato pode estar pouco acima do normal
(24 mEq/l), se houver tempo para atuação dos mecanismos de compensação.

A retenção de dióxido de carbono e conseqüente acidose respiratória pode ocorrer


durante a perfusão, quando há hipoventilação do oxigenador. O fluxo de oxigênio no
oxigenador é insuficiente para eliminar todo o CO2 produzido pelo organismo.
O dióxido de carbono acumula nas câmaras do oxigenador e equilibra a sua tensão com
o sangue. A PaCO2 do sangue aumenta progressivamente, forma-se um excesso de
ácido carbônico, cuja fração dissociada, libera H+. Nos oxigenadores de membranas a
retenção de CO2 pode ocorrer pela administração de gás rico em oxigênio (FiO2
elevada) porém com fluxo baixo. Nesses casos a PO2 é normal e a PaCO2 é elevada.

A retenção de CO2, com produção de acidose respiratória, durante a perfusão, pode


ocorrer ainda por alterações do mecanismo dispersor de oxigênio na câmara de
oxigenação dos oxigenadores de bolhas, geralmente por defeitos de fabricação ou
controle. O mais comum é que ocorra escape de oxigênio dentro da câmara de
oxigenação, sem que o gás atravesse o dispersor, sendo inútil para a adequada
oxigenação e efetiva remoção de CO2. Esse problema deve ser suspeitado quando o
aumento do fluxo na linha de gás do oxigenador de bolhas, não corrige a acidose
respiratória.

A acidose respiratória pode deprimir o miocárdio e favorecer o aparecimento de


arritmias; essa combinação de fatores pode dificultar a saída de perfusão. As
necessidades de agentes anestésicos e relaxantes musculares aumentam, para manter
o mesmo plano anestésico. Pode, ainda, ocorrer sudorese intensa, mesmo no paciente
anestesiado e edema cerebral. A acidose respiratória durante a perfusão deve ser
tratada pelo aumento da oferta de oxigênio ao oxigenador de bolhas ou pelo aumento
da oferta de gás ao oxigenador de membranas, sob controle rigoroso da gasometria
arterial. O valor do bicarbonato total é normal ou elevado e a administração de
bicarbonato de sódio é desnecessária e ineficaz.

Alcalose Respiratória
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A alcalose respiratória é o distúrbio mais freqüente no transcurso da circulação


extracorpórea, com qualquer tipo de oxigenador. O fluxo de oxigênio habitualmente
instilado no oxigenador é suficiente para oxigenar adequadamente o sangue venoso,
porém, excessivo para a eliminação do CO2, removendo-o em excesso, na câmara de
oxigenação do aparelho, o que reduz substancialmente a PaCO2. O CO2 é eliminado
para o exterior do aparelho, carreado pelo fluxo de oxigênio que atravessa o
oxigenador. O ácido carbônico do sangue diminui e provoca a redução concomitante do
bicarbonato. O quadro laboratorial é representado pelo pH superior a 7,45 e a PaCO 2
abaixo de 35 mmHg. O BE se mantém inalterado ou pode elevar-se fracamente; o
bicarbonato plasmático se reduz a menos de 24 mEq/l. A compensação das alterações
do equilíbrio ácido-base é demorada e, ao contrário do que se acreditava, o organismo
não compensa a alcalose respiratória pela produção de acidose metabólica. Isto apenas
ocorre quando a alcalose dura mais de 12 a 18 horas. Pacientes operados sob regime
de alcalose respiratória, não desenvolveram acidose metabólica, como mecanismo de
compensação do distúrbio primário. A alcalose respiratória é extremamente comum,
principalmente quando os fluxômetros de gás usados não são precisos e apenas
permitem ajustes de fluxo de 1 em 1 litro; nessas circunstâncias a hiperventilação é a
regra. O ajuste correto dos fluxos de oxigênio, para moderar a eliminação de CO 2 ,
apenas pode ser feito quando se utilizam fluxômetros adequados, calibrados em
frações de litros, especialmente na perfusão infantil, em que os fluxos de gás são,
ainda, menores.

A alcalose severa, com a PaCO2 abaixo de 25 mmHg, especialmente quando


prolongada, pode produzir vasoconstrição, que se manifesta com maior intensidade
nos vasos cerebrais. Podem resultar quadros psiquiátricos ou neurológicos de
gravidade variável, incluindo convulsões, que serão manifestos no pós-operatório
imediato.

Na alcalose respiratória á desvio para a esquerda da curva de dissociação da


oxihemoglobina, que corresponde à uma maior afinidade da hemoglobina pelo
oxigênio, tornando mais difícil a sua liberação nos tecidos. Nessas condições, embora o
sangue arterial esteja completamente saturado e a PO2 esteja elevada, a liberação de
oxigênio nos tecidos pode não ser suficiente para o metabolismo aeróbico, o que causa
acidose metabólica, que vai se manifestar, nessas circunstâncias, pela redução das
bases disponíveis (redução do BE). A alcalose respiratória, durante a perfusão, é
corrigida pela redução do fluxo de oxigênio oferecido aos oxigenadores de bolhas ou
pela redução do fluxo de gás oferecido aos oxigenadores de membranas. Um pequeno
grau de alcalose respiratória (PCO2 acima de 28 a 30 mmHg.) é bem tolerado pelo
organismo e tem alguns efeitos favoráveis, gerais e cardiovasculares. Há menor
necessidade de agentes anestésicos e relaxantes musculares e a função global do
coração é melhor. O ritmo sinusal é melhor sustentado e a contratilidade miocárdica é
estimulada.
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Acidose Metabólica
A acidose metabólica se inicia, sem interferência respiratória, por aumento da
concentração de H+, de origem endógena ou exógena. É um distúrbio bastante
freqüente, durante a circulação extracorpórea e pode ser produzido por diversas
causas. A causa mais comum da acidose metabólica é uma deficiente oxigenação dos
tecidos. Os tecidos hipóxicos, se socorrem do metabolismo anaeróbico, cujo produto
final é, principalmente, o ácido lático. O ácido lático é um ácido fraco, não volátil, e
que, portanto, não pode ser eliminado pelo pulmão ou pelo oxigenador. A dissociação
do ácido lático libera íons hidrogênio, que vão contribuir para reduzir o pH do sangue.
O outro produto da dissociação do ácido lático é o íon lactato. O ácido lático é
metabolizado no fígado. Entretanto, na acidose lática, a sua produção supera a
capacidade de metabolização daquele órgão, permitindo o acúmulo no sangue. O
lactato desloca o sódio do bicarbonato; além disso, como mecanismo de compensação,
o pulmão aumenta a eliminação de CO2 , para manter o teor de ácidos do sangue. Este
último mecanismo inexiste, durante a perfusão. A redução da oxigenação dos tecidos,
que induz ao metabolismo anaeróbico, com produção excessiva de ácido lático e
acidose metabólica, também pode ocorrer na circulação extracorpórea, quando o fluxo
arterial está reduzido em relação às necessidades do paciente, quando há
vasoconstrição de determinados leitos vasculares, quando o sangue arterial não está
adequadamente oxigenado ou quando a oxihemoglobina não libera suficiente oxigênio
aos tecidos, por desvios da sua curva de dissociação. Em pacientes diabéticos,
submetidos a jejum prolongado para a cirurgia, pode ocorrer acidose metabólica, por
liberação de ácidos cetônicos, produto final do metabolismo da glicose, na ausência da
insulina. Na acidose metabólica o pH está abaixo de 7,35, o PCO 2 está normal e o BE
está negativo, com um déficit de bases que varia de acordo com a severidade da
acidose. Geralmente o BE oscila, entre -5 e -10. O bicarbonato total também está
abaixo de seu valor normal.
A acidose metabólica deprime a contratilidade miocárdica; pode produzir depressão do
tônus vascular, arritmias ventriculares e tende a aumentar o sangramento operatório.
A acidose metabólica produz, ainda, aumento do potássio extracelular, que altera as
suas relações com outros íons. A acidose metabólica reduz ou abole a resposta aos
medicamentos inotrópicos e vasopressores. A acidose metabólica durante a perfusão é
corrigida pela eliminação das possíveis causas de hipóxia tissular e, se necessário, pela
administração adicional de bases, como o bicarbonato de sódio, de acordo com o grau
de acidose, expresso pelo valor do déficit de bases (BE ou BD).

Alcalose Metabólica
A alcalose metabólica não é um desvio comum durante a circulação extracorpórea.
Pode ocorrer, contudo, quando se administram bases em excesso, aos pacientes, como
o bicarbonato de sódio. Quando se administram diuréticos, há grande eliminação de
líquidos e de eletrólitos, principalmente o potássio. A eliminação do potássio acarreta
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eliminação concomitante de íon H+ pela urina e retenção alternativa do íon


bicarbonato, que produz a alcalose metabólica. Este mecanismo, entretanto, é lento e
observado apenas em pacientes em uso prolongado dos diuréticos.
Na alcalose metabólica o pH está acima de 7,45, o PCO 2 está normal e há excesso de
bases, com BE positivo, superior a +3. O bicarbonato também está elevado, acima de
24 mEq./l. De um modo geral a alcalose metabólica é branda, bem tolerada, e não
necessita de qualquer tratamento específico.

OBS: O que determina a manutenção do Equilíbrio Ácido-base é o perfeito


funcionamento dos sistemas estabilizadores: Tampão, respiratório e Renal. E a
resolução do distúrbio primário que é o causador do desequilíbrio.

-Ex1: Broncoespasmo vai levar a um aumento da PaO2 e da PaCO2 que vai levar a uma
acidose respiratória com conseqüente aumento da frequência respiratória, com isso o
Sistema Renal deve entrar para corrigir (processo de adaptação fisiológica).

Ex2: Paciente com Tumor Cerebral, o tronco encefálico leva a um aumento da


amplitude do ciclo respiratório e aumento da frequência respiratória com conseqüente
diminuição da PaCO2 ocasionando uma Alcalose respiratória.

Ex3: Hipocloremia (diminuição do Cl com aumento do HCO3. Quando se tem um


aumento do HCO3 leva-se a uma alcalose metabólica e o sistema respiratório vai tentar
gerar uma acidose respiratória, diminuindo a frequência respiratória e retendo O 2.
(aumento de PaCO2 e diminuição de PaCO2)

OBS: Quando a origem do distúrbio é metabólica especialmente a alcalose metabólica


a resposta compensatória do sistema respiratório é imprevisível.

Pulmão = CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3 = Renal

Ácido Carbônico

Respiratório

Co2  Ácido carbônico  pH  Acidose Respiratória

Co2  Ácido carbônico  pH  Alcalose Respiratória


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Renal

H+  pH  HCO3  Acidose Metabólica

H+  pH  HCO3  Alcalose Metabólica

Gasometria Arterial

A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a


ventilação e o estado ácido-básico. Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos
quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na
ventilação e no estado ácido-básico. Os níveis dos gases arteriais também são obtidos
para avaliar alterações na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança
na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória
final positiva (PEEP), pressão das vias aéreas, ventilação (mudança de freqüência da
respiração, alterações do volume corrente) ou equilíbrio ácido-básico (administração
de bicarbonato de sódio ou terapia com acetazolamida). Normalmente, essa amostra é
coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela
artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode
determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez
do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

Valores Normais de uma Gasometria Arterial são:


-pH 7,35 a 7,45
-PO2 80 a 100 mmHg
-PaCO2 35 a 45 mmHg
-BE -2 a +2
-HCO3 22 a 26 mEq/L
-SatO2 >94%
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pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um
pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico,
dependendo do grau de compensação. O desequilíbrio ácido-básico é atribuído a
distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico.

PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os
capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no
alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt
anatômicos e da reação ventilação / perfusão pulmonar. Alterações desses fatores
constituem causas de variações de PaO2.

PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação
alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade
deste gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver
menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver maior que
7,45, ele está em Alcalose Respiratória. Se a PaCO2 estiver maior que 45 mmHg, o
paciente está hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose
Respiratória.

HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem


desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos. Se o HCO3 +
estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose
Metabólica. Se o HCO3+ estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o
paciente está em Acidose Metabólica.

Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)


Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar, aumenta a concentração de CO2
(aumenta H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória. Hipoventilação

Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg) Acidose respiratória

Causas de Acidose Respiratória:


Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor);
Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões,
narcóticos);
Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho);
Infecções agudas (Pneumonias);
Edema Pulmonar;
SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar;
Trauma torácico, deformidades torácicas severas;
P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;
Distensão abdominal severa;
Doenças Neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites);
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-Tromboembolia Pulmonar;
Fadiga e falência da musculatura respiratória.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória:

-pH = 7.30
-PaO2 = 140
-PaCO2 = 50
-HCO3 = 24
-BE = -6
-SatO2 = 99%

Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2)


Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui,
conseqüentemente, haverá diminuição da PaCO2 arterial menor que 35mmHg,
caracterizando uma alcalose respiratória (diminuição de H+, aumento do pH).

Hipoventilação Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg) Alcalose respiratória

Causas de Alcalose Respiratória:


Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;
Hiperventilação por VM;
Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;
Salicilatos e sulfonamidas;
Alcalose pós acidose.

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratória:


-pH = 7.58
-PaO2 = 50
-PaCO2 = 23
-HCO3 = 22
-BE = +5
-SatO2 = 87%

Acidose e Alcalose Metabólica


São anormalidades na concentração de HCO3+ (Bic) que podem alterar o pH do sangue.

- HCO3- = 22-28 mEq/L


- BE = +2 à –2 mEq/L

Acidose Metabólica (diminuição de HCO3-)


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Causas de Acidose Metabólica:


Insuficiência Renal;
Cetoacidose diabética;
Ingestão excessiva de ácidos;
Perdas excessivas de bases (diarréias);
Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho
respiratório);
Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório);
Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica:


-pH = 7.32
-PaO2 = 89
-PaCO2 = 38
-HCO3 = 15
-BE = -7
-SatO2 = 97%

Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-)

Causas de Alcalose Metabólica:


-Oferta excessiva de bicarbonato;
-Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas;
-Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides;
-Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica:


-pH = 7.50
-PaO2 = 93
-PaCO2 = 43
-HCO3 = 31
-BE = +3
-SatO2 = 96%

Mecanismos Compensatórios na Acidose e Alcalose

Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2, repercute a


nível renal e após um período de 12 a 48 horas já se consegue detectar diminuição da
eliminação renal de HCO3- com maior eliminação de H+ na urina. O aumento da
reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo de compensação renal à
acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH.

A acidose respiratória compensada apresentará pH normal ou próximo do normal,


PCO2 elevada e HCO3-. Numa insuficiência pulmonar, devido a hipoxia ou ao aumento
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de trabalho muscular respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada,


e este é tamponado no plasma pelo bicarbonato, com conseqüente diminuição dos
seus níveis, diminuindo ainda mais o pH e levando a uma Acidose Mista.

Na hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada,


levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada apresentará
um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos. A associação
de alcalose respiratória e alcalose metabólica, Alcalose Mista, é freqüente em
pacientes com insuficiência respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e
ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos. Na acidose metabólica, a
compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao aumento de H + no
plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PaCO2. Essa hiperventilação tenderá
a corrigir o pH do sangue.Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é
tão eficiente. Embora o aumento de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua
passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a depressão
respiratória não ser observada com freqüência na clínica.

Aulas Práticas

Diagnóstico Fisioterapêutico em Pneumologia:


-Alteração do componente Resistivo de vias aéreas
-Alteração do componente elástico Pulmonar
-Alteração do componente elástico da parede Torácica

Tosse
Mecanismo de proteção do Sistema Respiratório (vias aéreas) que pode ser estimulado
reflexamente ou voluntariamente.

Fases da Tosse
-1ª Fase: Inspiração Profunda: Necessita de força muscular dos músculos inspiratórios.
-2ª Fase: Ativação adequada da epiglote: Abrindo / ocluindo a traquéia.
-3ª Fase: Contração da musculatura expiratória: Mecanismo de expulsão do ar
-4ª Fase: Condução Nervosa

OBS: Lembrando que a 4ª fase da tosse está atuando em todas as fases, por que para
estimular a tosse tanto reflexamente quanto voluntariamente deve-se ter um estímulo
nervoso.

Classificação da Tosse
-Quanto à eficaz:
Eficaz: desloca secreção
Ineficaz: não desloca secreção
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-Quanto à presença da Secreção


Úmida: com secreção
Seca: Sem secreção

-Quanto à exteriorização da secreção


Improdutiva: Deglute
Produtiva: Expectoração (expulsa)

Expectoração
Consiste na expulsão / produção de secreção.

Quantidade:
-Pequeno
-Moderado
-Grande

Localização
-Vias aéreas superiores (narina, boca, laringe, faringe)
-Vias aéreas inferiores de Grande Calibre (traquéia e Brônquios)
-Vias aéreas inferiores de Pequeno Calibre (Bronquíolos)
Aspecto
-Odor: Inodora
Fétido (agente inflamatório anaeróbico)

-Viscosidade:
Alta Viscosidade (mucopurulenta, purulenta) – (amarelada, em borra de café,
esverdeada, sanguinolenta)
Baixa Viscosidade (mucóide ou hialina, transparente, branco claro, rosácea,
sanguinolenta)

OBS: Toda vez que o ar entra ele balança a secreção e vai quebrando as partículas da
secreção, e isso facilita sua excreção
OBS: Quando as secreções contidas em vias aéreas de grande calibre comprometem
ainda mais a mecânica respiratória por oferecerem maior resistência ao fluxo aéreo.
Pode haver redução do volume pulmonar e maior sobrecarga muscular. Apesar da
secreção em via aérea alta aumentar a resistência a mesma é mais facilmente
deslocada por ser beneficiada pelo alto volume pulmonar.
Secreção em via aera alta é chamada de ronco, e roncos são facilmente deslocados por
meio da tosse.

Chiados ou Sibilos
Podem ser inspiratórios e expiratórios, nas duas situações ele decorre do
estreitamento das vias aéreas.
-Sibilo Inspiratório: Causado por secreção
-Sibilo Expiratório: Causado por broncoespasmo (receptores tipo alfa)
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Dor
A dor em geral tem um impacto restritivo sobre a função pulmonar, pois ela diminui o
volume corrente e a capacidade inspiratória.

Classificação da Dor Torácica


-Ventilatória Dependente: Sentida durante a inspiração profunda ou não (derrames
pleurais, empiema pleural, pneumonia, pleurites, espessamento pleural).
-Não Ventilatória Dependente: Sente-se independente do ciclo respiratório (contusão
pulmonar, distenção pulmonar).
-Dor Irradiada: Decorre de alguma disfunção na coluna vertebral que causa pinçamento
de raízes nervosas.

OBS: A dor leva a uma redução dos volumes pulmonares e isso leva a uma resposta de
compensação, onde a freqüência respiratória irá aumentar.

VC X FR OU VC X FR

Dispnéia

Caracterizado pelo cansaço, falta de ar, nos casos de dispnéia a Freqüência Respiratória
vai estar alterada ou não, vai ter uma alteração no padrão muscular ventilatório, uso da
musculatura acessória, maior atividade do Esternocleidomastoídeo contração ativa dos
músculos abdominais.

Classificação
-Subjetiva (o paciente refere)
-Objetiva (o paciente refere ou não, o avaliador constata)

Causas de Dispnéia
-Distúrbios Cardiovasculares: Insuficiência cardíaca Isquêmica ou Congestiva
-Distúrbio Respiratório: Crise asmática, DPOC, efusão pleural, fibrose cística,
tuberculose.
-Distúrbio Ósteo-mio-articular: Músculo esquelético.

OBS: Quanto mais efetiva for a contração do esternocleidomastoídeo, maior será p


prejuízo da contração do diafragma, porque ele vai ter que vencer a força imposta pelo
esternocleidomastoídeo.

Cianose
Causada pela diminuição da pressão arterial de oxigênio (PaO 2)

A PaO2 diminui com o passar da idade


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Ex: PaO2 do recém-nascido: 109 mmHg


PaO2 do idoso com 100 anos: 66 mmHg

Se o paciente apresenta PaO2 ≤ 60mmHg considera-se Hipoxemia Grave.

Quando a Cianose gera uma vasoconstricção nos vasos o sangue não é levado para as
extremidades e sim para órgãos mais profundos como cérebro.

Tipos de Cianose
-Central: Mucosas (lábios, face e pele)
-Periférica: Extremidades de MMSS e MMII

Exame Físico – Sinais Vitais

O exame físico é iniciado pela medida e analise dos sinais vitais, os sinais vitais
representam o funcionamento de órgãos vitais para a vida e sobrevida do paciente.
Ex: Frequência cardíaca: Demonstra a função do sistema cardiovascular.
Ex: Frequência respiratória: Representa a função do sistema respiratório.
EX: Temperatura: Expressa a condição metabólica

Freqüência Cardíaca
A freqüência cardíaca pode ser classificada em:
-Normocardia (80 – 100 bpm)
-Bradicardia (< 80 bpm)
-Taquicardia (FC < 100 bpm)

A freqüência cardíaca ira variar de acordo com o volume de ejeção sistólico.


DC = FC X VES

Fatores que alteram a Freqüência Cardíaca


-Ex: Atletas de alto rendimento apresentam bradicardia de repouso: modulação do SNA
o que gera redução da freqüência cardíaca e aumento na eficiência contrátil do coração
(contrai maior volume de sangue e gera menor freqüência cardíaca)

-Ex: Pacientes que utilizam broncodilatadores: Os broncodilatadores estimulam os


receptores alfa, reduzindo a resistência das vias aéreas, enquanto geram
vasoconstricção e aumento da freqüência cardíaca (taquicardia).

-Ex: Pacientes com Hipertensão arterial sistêmica que utilizam mediadores pressóricos
por longo período de tempo: tendem a apresentar bradicardia.

-Ex: Pacientes chocados em uso de drogas vasoativas (adrenalina revivan): apresentam


aumento na freqüência cardíaca e na pressão arterial.
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Pressão Arterial Sistêmica


A pressão arterial indica função cardiorrespiratória vascular e metabólica (renal).

-PA = DC X RVP (resistência vascular periférica)

Sendo classificada em “PAS” e “PAD”:


-Pressão arterial Sistólica: pressão obtida na máxima contração cardíaca.
-Pressão arterial Diastólica: pressão obtida no momento do relaxamento do músculo
cardíaco.

Fatores que alteram a Pressão arterial


-Hipoxemia crônica
-Hipercapinia (aumento de Co2)
-Stress
-Obesidade
-Hipercolesterolemia

Freqüência Respiratória
A freqüência respiratória pode ser classificada como:
-Bradipnéia (< 12 ipm)
-Normopnéia ou Eupnéia (12 – 20 ipm)
-Taquipnéia (> 20 ipm)

Fatores que aumentam a freqüência respiratória


-Dor
-Desconforto
-Ansiedade
-Estados Hipermetabólicos – febre (para cada 1°C aumentado ocorre aumento da
freqüência cardíaca para 3ipm
-Atividade física
-Gestação

OBS: A freqüência respiratória varia dependendo do volume corrente gerado.

VM = FR X VC

Saturação Parcial de O2
A saturação parcial de Oxigênio (SPO2) é obtida apartir da emissão de raios de luz
infravermelho com diferentes amplitudes que penetram no leito ungueal (unha) e
captam a quantidade de hemoglobina saturadas com o oxigênio.

SPO2 --> HB + 402


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OBS: cada molécula de hemoglobina tem capacidade de se juntar a 4 moléculas de


Oxigênio.

O2 – 97% carregada pelas hemoglobina e 3% diluído no sangue.

SPO2 ≥ 94% (adulto) normal


SPO2 ≥ 90% (idoso) normal
SPO2 < 90% - Leva a um quadro de hipoxemia.

SPO2 indica a capacidade de HB e O2 no sangue.

A medida da Pressão arterial deve ser realizada em ambos membros em diferentes


decúbitos. Havendo necessidade de repetição deve-se aguardar um minuto para fazer
a nova medida. Lembre-se de que o membro superior deve estar a altura do coração.

Temperatura Axilar
A temperatura axilar (T=°C): Dado fisiológico regulado pelo sistema Hipotálamo-
Hipofisário. Resulta da relação entre produção e eliminação de calor.
-Hipotermia ≤ 35°C
-Normotérmico: 36,5 – 37,5°C
-Febrícula: ≥ 37,6°C

Febre: 38°C – Onde pode ser atrapalhada com Hipertemia ≥39°C
“41°C incompatível com a vida (degradação das células)”

Quando a pessoa se encontra em estado febril vai eliminar o calor por:


-Sudorese
-Micção
-Respiração
“Febre: Histórico de infecção”

Fatores que aumentam a temperatura


-Gestantes
-Mulheres em período fértil
-Emoções
-Febre Horária:
Tuberculose – O paciente só apresente febre vespertina
Câncer – Febre noturna
-Persistência e intensidade. Ex: infecção urinária  pico febril  Hipertemia (39°C)
-Associação com outros sintomas. Ex: Crise convulsiva.

Inspeção Estática
-Serve para analisar o estado geral do paciente
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-Avaliação tegumentar (aspecto da pele)


-Via de acesso ao ar
-Tipo de Tórax
-Abdômen

Estado Geral do Paciente


Grau de independência funcional:
-Locomoção: -Deambula
-Cadeirante
-Restrito á maca

-Funcionalidade/ atividade: -Hipoativo


-Ativo
-Hiperativo

-Via de acesso ao ar Artificial: -Tubo orotraqueal: oferece maior resistência. -Cânula


traqueal.

-Via de acesso ao ar Fisiológica: -Nariz e Boca

-Capacidade de comunicação: -Afásico


-Difásico

-Capacidade de Deglutição: Disfalgia.

-Suporte de Oxigênio: -Se ele usa se é continuo ou descontínuo acompanhar a %.


-Se não usa.

-Padrão Respiratório
Fadiga (cansaço)
Dispnéia
Posição antálgica

-Variação Tegumentar (aspecto da pele)


Em relação a avaliação especifica da face, esta pode ser classificada em:
-Normocorada
-Hipocorada
-Descorada
-Hipercorada

A face Hipercorada pode ser ruborisada (rosácea) ou pletorica (decorrente da retenção


de Co2, muito comum em pacientes bronquiticos ou DPOC).

Outros aspectos a serem avaliados são:


-Cianose central, periférica ou mista
-Presença de Petequeas, eritema ou hematomas
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-Úlceras de decúbitos, escaras, escuriações


-Aderências e cicatrizes

Tipo de tórax
-Sapateiro- Pectus escarvatum
-Peito de pombo- Pectus carivatum- cariniforme- quilha de navio.
-Paralitico- plano- hipotrofia muscular generalizada e diminuição do diâmetro A-P
-Hipercifótico (ficoescoliotico)
-Escoliotico (cifoescoliotico)
-Piriforme (pêra) ou em sino, aumento do diâmetro AP e LL, na base pulmonar
geralmente o paciente apresenta hepatoesplenomegalia (fígado grande).
-Torax de tonel, aumento do diâmetro AP.
EX: DPOC

Abdômen
O abdômen pode ser classificado em protuso ou distendido.
-Protuso=> Deposição de gordura (gestação,obesidade andróide.
-Distendido=> Tenso, geralmente doloroso a palpação.

Tônus da musculatura abdominal


Avaliar:
-Contração ativa da musculatura abdominal =>expiração forçada.
-Abdômen escavado=> comum em paciente em DPOC.
-Ruídos hidroaéreos (+) têm peristalse.

Nível de Consciência
Alerta:
Consciente
Orientada (tempo, espaço e orientação)
Reativa (reage a estímulos verbais, táteis)
Interage
Acordada (Disperta)

Alerta

Sonolência

Estupor (Pré-coma, ao chamar desperta)

Obnubilação (estupor/ alerta – Eufórico / agitado)

Coma (É conseqüente da lesão do Sistema Retículo Ascedente)


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Tipos de Coma
-Grau 1 – Estupor – Apenas depressão da consciência
-Grau 2 – Superficial – Interrupção completa das conexões do paciente com o meio
ambiente.
-Grau 3 – Profundo – Abolição completa da consciênca com freqüentes distúrbios
vegetativos.
-Grau 4 – Depassé – Funções não mantidas espontaneamente, vida mantida através de
meios artificiais.

Respostas ao Coma
-Abertura ocular
-Resposta verbal
-Resposta motora

Sinais & Sintomas Respiratórios


Dispnéia
Caracterizado pelo cansaço falta de ar.

Trepopnéia
Dispnéia com a pessoa deitada de lado.

Platipnéia
Dispnéia na posição ortostática, que alivia com o decúbito.

Ortopnéia
Dispnéia com a pessoa deitada completamente na horizontal.Espontaneamente a
pessoa necessita de se levantar para uma posição sentada ou semi-sentada.

Dispnéia paroxística noturna


Dispnéia que surge algum tempo após o adormecer, com a pessoa acordando
bruscamente com forte sensação de sufocação.

Taquipnéia
Aumento da freqüência da respiração.

Apnéia
Parada temporária da respiração.

Hipopnéia
Diminuição da freqüência e profundidade da respiração, abaixo das necessidades do
organismo.
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Sinal de Hoover
É um sinal médico no qual o abdome se desloca para fora enquanto o tórax se
movimenta para dentro durante a inspiração. Podo ocorrer na doença respiratória
obstrutiva em lactentes.)

Cianose
Causada pela diminuição da pressão arterial de oxigênio (PaO 2)

Contração da Musculatura Respiratória Acessória

Baqueteamento Digital
É um sinal caracterizado pelo aumento (hipertrofia) das falanges distais dos dedos e
unhas da mão que está associada a diversas doenças, a maioria cardíacas e
pulmonares.

Hipoxemia
Diminuição sistêmica do nível de Oxigênio.

SHUNT
Usa-se tal expressão quando em uma parte do parênquima pulmonar apresenta um
déficit na ventilação • O sangue venoso “desvia” isto é perfunde uma área do pulmão
sem receber O2, ou seja, sem se tornar alterializado, continua venoso.

Hipóxia
Diminuição de oxigênio no sangue.

Isquemia
Interrupção do fluxo sanguíneo.

Hiperinsuflação
A hiperinsuflação1 é provavelmente o mecanismo isoladamente mais danoso aos
pacientes com doenças obstrutivas, colocando o diafragma em uma tal desvantagem
mecânica, que ele se torna inapto para realizar um trabalho respiratório adequado.
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Disfunções Respiratórias
Insuficiência Respiratória
Incapacidade do aparelho respiratório em cumprir com as funções, como órgão
essencial nas trocas gasosas. Incapacidade do aparelho respiratório para manter a
PaO2 e PaCO2 em níveis adequados.

DPOC
Doença caracterizada por uma limitação do fluxo aéreo, que não é completamente
reversível. Esta limitação é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória
anormal a partículas ou gases nocivos.

Bronquite Crônica
É definida como a produção excessiva de muco pela árvore brônquica, com tosse
produtiva crônica.

Asma
Doença crônica de etiologia heterogênea, caracterizada pelo aparecimento de
episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas, devida a uma resposta aumentada
da árvore traqueobrônquica a estímulos variados. (hiperatividade das vias aéreas)

Pneumotórax.
Presença de ar no espaço pleural. (escuro). Pode ser de duas origens, lesão pulmonar
ou lesão crônica, pode ser por tiro, facada, acidentes perfurantes. A depender da
quantidade de ar o pneumotórax hipertensivo pode levar a óbito em questão de
segundos.

Atelectasia
Atelectasia é o colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, alterando a relação
ventilação/perfusão, provocando um shunt pulmonar.
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Enfisema Pulmonar.
Presença de gás no pulmão, destruição das paredes alveolares (alvéolos). Pode ser
causado por tabagismo e tuberculose. Nos casos de enfisema pulmonar não consegue
efetuar a Hematose (troca gasosa a nível dos alvéolos).

Pneumonia
Processo infeccioso do parênquima pulmonar aéreo cheio, inflamação dos espaços
aéreos.

Tuberculose
Doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em
especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch,
cientificamente chamado Mycobacterium tuberculosis.

Derrame Pleural
O derrame pleural é o acúmulo de líquido viscoso, purulento ou sanguinolento na
cavidade pleural localizada no tórax (peito). Normalmente uma pleura “desliza” sobre a
outra como se fossem duas lâminas de vidro com uma quantidade mínima de liquido
pleural para evitar o atrito.

SARA
Lesão pulmonar aguda decorrente de conseqüências de uma ou diversas patologias.
Diagnóstico caracterizado por insuficiência respiratória com aumento do líquido
pulmonar (capilar- alvéolo), baixa pressão de oxigênio, anormalidade na hemoglobina,
hipertensão atrial esquerda e capilar pulmonar.

Sepse
Infecção generalizada

Anemia
Redução de Hemoglobina, onde vai ta causando um aumento da frequência
respiratória e cardíaca, o sangue fica mais viscoso por causa da redução da
hemoglobina com isso o organismo vai sofrer um processo de adaptação, onde vai ter
que levar mais oxigênio para os tecidos com uma maior velocidade, por causa da
redução da Hb.

Fibrose Cística
É uma doença geralmente diagnosticada na infância que causa o funcionamento
anormal das glândulas produtoras do muco, suor, saliva, lágrima e suco digestivo.É uma
doença herdada geneticamente.

Bronquiectasias
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As bronquiectasias são dilatações irreversíveis dos brônquios devido a lesões


permanentes dos tecidos de sustentação da parede dos brônquios e da sua mucosa.