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- Piel
Múltiples funciones. El color varía según las razas amarilla, negra, blanca y
mestiza y de acuerdo a las diferentes regiones del organismo siendo más
intenso en los genitales, areolas mamarias, línea media abdominal y zonas
expuestas.
Funciones de la piel:
1. Inspección.-
Palpación:
a) temperatura
b) humedad
c) textura y grosor: lisa, rugosa
d) Turgencia, elasticidad y movilidad
Lunares pecas
Pápula
Lotiosis folicular o queratosis pilar.- Piel seca y áspera con prominencia de los
orificios foliculares llena de sustancia córnea, en la cual existe pelo atrófico.
Se debe a hipovitaminosis A.
Mixedema
forúnculo
- Faneras
HIRSUTISMO ALBINISMO
Pelos.- En su examen debe considerarse la localización, cantidad
implantación, color y resistencia en relación con la edad y el sexo.
Algunas de las alteraciones del color del pelo son a) canicie es el blanqueo
del pelo por transtorno de la nutrición, del mismo que se da por la edad y en
forma prematura por algunas enfermedades (hipoertiroidismo, arteriosclerosis,
caquexia), pero más frecuentemente por factores familiares, b) en el albinismo
los cabellos, cejas, pestañas son totalmente blanco incluso desde el
nacimiento por ausencia congénita total o parcial de pigmento.
- Sistema linfático
Los ganglios linfáticos constituyen una forma de circulación auxiliar para los
vasos sanguíneos. Se calcula entre 500 y 600 el número total de ganglios del
cuerpo humano, repartidos en los planos superficiales y profundos del
organismo. En condiciones normales no son palpables en el adulto a
excepción de pequeñas adenopatías inguinale, en el niño pueden existir
algunos ganglios cervicales laterales sin mayor significación.
Macrocefalia hidrocefalia
Cráneo alargado
2) Ojos y anexos.-
a) Cejas.- Son estructuras filiformes, gruesas, formaciones estéticas que se
encuentran separadas por el alabelo o enrecejo lampiño. Se encuentran muy
desarrollados en la acromegalia y en el hipercorticalismo suprarrenal. La
alopecia de las cejas en la sífilis secundaria es transitoria en la lepra es
definitiva.
d) Globo Ocular.- El examen debe dar datos del tamaño, posición, movimiento
y en forma comparativa con el contralateral. Algunas alteraciones son:
exoftalmia (prominencia acentuada del ojo por lo general bilateral presente en
el Bocio exoftálmico o Enfermedad de Gavees – Basedow, unilateral por
hemorragia, enfisema flemón, tromboflebitis), Endoftalmia (globo ocular
hundido en deshidrataciones intensas y procesos consuntivos); Estrabismo
(desviación de uno o ambos globos oculares estando la cabeza derecha puede
ser convergente o divergente según la desviación sea hacia dentro o afuera
respectivamente, puede ser vertical superior o vertical inferior según la
desviación sea hacia arriba o abajo respectivamente, puede ser paralítico o
funcional según exista o no diploma o visión doble); nistagmus (temblor del
ojo por movimiento oscilatorios en sentido horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio
y traduce lesiones del laberinto, cerebelosas o cerebrales). El tono o tensión
ocular normalmente e de 15 a 25 mmHg. Aumenta en el glaucoma disminuye
en la deshidratación y estados consuntivos. La amplitud del movimiento ocular
se examina indicando que el examinado mantenga la cabeza fija y siga con los
ojos únicamente las direcciones que el examinador indique con el dedo.
e) Conjuntiva.- Es la mucosa que reviste la superficie interna de los párpados
(palpebral o tarsal) y recubre la parte anterior del globo ocular (bulbar y
ocular), limitándose entre ambas el saco conjuntival. Se examinan mejor
mediante la aversión del párpado superior y apoyando la yema del índice
sobre la base del párpado inferior. Algunas alteraciones son: Enrojecimiento
(por aumento de la vascularización en procesos inflamatorios o conjuntivitis);
coloración amarilla (en la ictericia); sensación de cuerpo, extraño (por
granulaciones en la conjuntiva); pingüecula (proliferación plana amarilla en la
conjuntiva bulbar cerca de la unión esclerocorneal, lado nasal, por
degeneración hialina del tejido conectivo); Pterigion (placa triangular de tejido
subjuntival y conjuntiva bulbar hipertrofiada que se extiende desde un ángulo al
borde de la córnea); Quemosis (edema de la conjuntiva); xeroftalmia
(sequedad anormal de las conjuntivas por hiposecreción lacrimal); epífora
(abundante secreción lacrimal); hemorragias subconjuntivales (por esfuerzos
trauma o espontáneamente); subconjuntivales (por esfuerzo del ojo por
pequeña hernia debido a la esclerótica o córdena cede).
Ictericia
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alteran patológicamente y que se estudiarán en el capítulo correspondiente al
aparato cardiovascular.
Los ganglios del cuello pueden agruparse en los siguientes grupos:
occipitales, retroauriculares o inastoideos, preauriculares, submentonianos,
submaxilares, cervicales anteriores. Normalmente los ganglios del cuello no
son palpables, pero es frecuente encontrarlos discretamente aumentados de
tamaño especialmente en niños como consecuencia de infecciones repetidas
cutáneas y bucolaringeas recibiendo el nombre de micropoliadenopatías
cervical.
El aumento agudo del tamaño ganglionar generalmente es moderado y se
debe a infecciones agudas de los tejidos vecinos como faringoamigdalitis,
infecciones de los dientes. Del cuero cabelludo de la cara. Las adenopatías
crónicas pueden llegar a alcanzar, gran tamaño y se deben a infecciones
específicas como tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, enfermedades
hematológicas (leucemias, enfermedad de Hodking), metástasis de neoplasias
regionales o alejadas (ganglio supraclavicular izquierdo único o con grupo
satélite en casos de cáncer de estómago, riñón, ovarios, vesícula biliar, que se
conoce clásicamente con el nombre de ganglio centinela, de Vinchow, de
Troisier). Los ganglios en infecciones agudas están hipertrofiados
moderadamente son de consistencia elástica, sensibles y libres. En las
leucemias agudas los ganglios pueden ser también sensibles. En la
enfermedad de Hodking son generalmente de gran tamaño, consistencia
gomosa, indoloros y libres. En los carcinomas son pétreos y adheridos a planos
profundos.
La adenitis tuberculoso (escrófula) tiene tendencia a producir adherencias entre
ganglios, a los planos profundos y a producir abscesos y fístulas.
La tiroides.- Normalmente no es visible, excepto en condiciones patológicas,
en que hay aumento de tamaño de las glándula. Debe considerarse los
siguientes aspectos semiológico: localización, tamaño, forma, simetría,
consistencia, sensibilidad, latidos, soplos, frémitos. Para la inspección de la
tiroides debe ubicarse el paciente de modo que la luz permita visualizar
incluso ligeras sombras, haciendo levantar al examinado la mandíbula, la
asimetría sugiere nodularidad (bocio uni o multinodular, cáncer, tiroiditis),
rotación o desarrollo desigual. La distención venosa, desviación de la tráquea
y llenura del hueco supra clavicular sugiere bocio subesternal. La dilatación
venosa toráxico por obstrucción de la vena cava sugiere bocio intratoráxico o
disminución de cáncer tiroideo. Debe inspeccionarse el movimiento de la
tiroides con la deglución normalmente se despieza junto con la tráquea; una
glándula fija. Sugier invasión del tejido vecino por cáncer, tiroiditis aguda,
crónica invasiva, cicatrización, hemorragia antigua o reciente, bocio grande o
gigante. La palpación confirma y amplía los hallazgos de la inspección, el
examinador y examinado frente a frente sentados o parados, o bien el
examinador por detrás del examinado, se debe conseguir la relajación del
músculo esternocleidomastoideo rotando el cuello y la mandíbula hacia el lado
que se desea examinar. Para palpar el istmo y los lóbulos tiróideos se
desplaza la laringe hacia un lado, con el pulgar de una mano, entonces el
lóbulo desplazado debe ser palpado tanto antes como durante y después de la
deglución.
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La nodularidad confirmada por la palpación puede deberse a bocio uni o
multinodular, cáncer o tiroiditis. Si la consistencia es firme puede ser debida
cáncer, tiroiditis o procesos de cicatrización. La consistencia blanda sugiere
bocio. La fluctuación sugiere quistes. La dolorabilidad tiroiditis aguda,
hemorragia, cáncer. Frémito, sugiere bocio tóxico o bocio hipoyódico. Mediante
la percusión es posible determinar matidez en la parte superior del esternón
sugiere extención del bocio o bocio subesternal. Medinate la auscultación se
puede encontrar soplos en operaciones continuas en casos de bocio difuso,
tóxico, hipoyódico.
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CAPÍTULO VIII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FÍSICO REGIONAL
- TORAX (mamas, axilas)
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CAPÍTULO IX
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
EL APARATO RESPIRATORIO
Inspección.- Tiene por objeto investigar la conformación toráxico, las
condiciones de la pared toráxico, y el examen de los movimientos respiratorias
en lo que respecta a tipo, frecuencia y amplitud.
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Durante la espiración la caja toráxico distingue en todas sus dimensiones; es
un movimiento pasivo, la caja toráxico vuelve a su posición inicial por efecto
de su propio peso y por la fuerza retráctil de los pulmones y caja toráxico. La
aspiración forzada pone en juego los músculos abdominales que empujen el
diafragma hacia arriba. El tipo de respiración masculina es abdominal –
toráxico porque juega papel importante el diafragma y músculos abdominales;
el tipo de respiración femenina es toráxico porque se produce a expensas de
la parte superior de la caja toráxico.
Respecto a la frecuencia respiratoria el adulto normal en reposo realiza en
promedio 20 respiraciones por minuto; el recién nacido entre 30 y 40
respiraciones por minuto; existe, luego, una relación aproximada entre la
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca que es de 1 a 4. En lo referente
a la amplitud de los movimientos respiratorios señalaremos que la espiración
dura 1.5 a 3 veces más que la inspiración.
Alteraciones del tipo de movimiento respiratorio se consideran la inversión, la
exageración, etc.
Alteraciones de la frecuencia respiratoria son: Taquipnea o polipnea
(respiración acelerada que puede llegar hasta 50 y 60 respiraciones por minuto,
se presenta en la disnea, fiebre insuficiencia cardiaca, encefalitis,
intoxicaciones), eradipnea, oligopnea (disminución de la frecuencia respiratoria
que se presenta en obstrucciones altas de vías respiratorias , agonía, etc).
Alteraciones de la amplitud son: Respiración superficial disminución de la
amplitud, se presenta en la polipnea, pleuritis, neuragias); respiración
profunda (aumento de la amplitud presente en la bradipnea, coma, etc).
Finalmente debemos considerar como ritmo de los movimientos respiratorios
al hecho de que de una inspiración sigue una espiración en forma armoniosa y
sin interrupciones. Se consideran alteraciones del ritmo la siguientes:
respiración de Cheyne Stokes (fases de apnea, separadas por sucesión de
movimientos respiratorios de amplitud creciente y luego decreciente; durante
las fases de apnea existe concomitantemente obnubilación, sopor, miosis y
bradicardia; durante los movimientos de amplitud respiratoria creciente y
decreciente existe excitación psicomotriz, midriasis y taquicardia, se presenta
en la afecciones del SNC del aparato cardio circulatorio, en intoxicaciones
exógenas (morfina, barbitúricos) en intoxicaciones endógenas (uremia;
tifoidea, difteria, etc). la aspiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa
seguida de una pausa, a la que a su vez sigue una espiración breve y
quejumbrosa seguida también de una pausa; se presenta en la acidosis del
coma diabético), la respiración de Biott (periodos de apnea seguidos de
respiraciones amplias; se presenta en la meningitis, tumores, hematomas
cerebelosos.
Palpación.- Permite considerar los siguientes aspectos semiológicos: Estudio
de la pared toráxico, sensibilidad, expansión, elasticidad y las vibraciones
vocales.
La expansión toráxico o emplexación toráxica, se refiere a la excursión
respiratoria de los vértices, las bases y de toda la caja toráxico.
La elasticidad toráxico se comprueba colocando una mano examinadora
delante (esternón) y la otra apoyada en la columna, al final de la aspiración se
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comprime tratando de acercarlas y de apreciar la resistencia que opone la
pared costal).
Las vibraciones vocales. El pulmón sano es capaz de transmitir las
vibraciones sonoras cuando el paciente dice: “treinta” o “treintaitres” con voz
grave se perciben vibraciones, en toda la caja toráxico que se aprecian
colocando la palma o el borde cubital de la mano sobre la pared toráxico de
arriba hacia debajo de un hemotórax; luego del otro y finalmente comparando
ambos. Existen diferencias fisiológicas, así las VV. Son más fuertes en
individuos delgados que en obesos, en personas de voz grave que el de los de
voz aguda, por delante que por detrás, y a la derecha más que a la izquierda.
Así mismo , existen modificaciones patológicas de las VV; existe aumento de
las VV. Cuando el pulmón está densificado o condensado, como sucede en la
neumonía o en las infiltraciones tuberculosas masivas; hay disminución de las
VV. O abolición de las mismas cuando se interpone una caja de aire
(neumotórax), líquido (hidrotórax, hemotórax, piotórax) o sólido (tumor) entre
los pulmones y la pared toráxico, también en el enfisema pulmonar y
paquipieuritis.
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El murmullo vesicular es un ruido suave que se escucha durante toda la
inspiración y el comienzo de espiración, y traduce el paso del aire al vestíbulo
del alveolo así como también las vibraciones de las paredes de los alveolos
puestos en tensión. El Murmullo vesicular fisiológicamente está aumentado en
el niño disminuye patológicamente en todos los procesos que signifiquen mala
ventilación. Está abolido en una zona o sector, o bien en todo un nemitórax en
casos de obstrucción bronquial o cuando algo se interpone entre los pulmones
y la pared tóraxica del aire, líquido o sólido. El murmullo vesicular es rudo o
rasposo en la bronquitis.
La respiración laringotraqueal, ruido bronquial o glótico es el ruido producido
por el aire que pasa por la laringe, traquea, bronquios, y es transmitido por el
parénquima pulmonar sano sólo en ciertas regiones de la caja toráxico donde
la traquea y los bronquios gruesos están cerca de la pared laringe, tráquea,
esternón, regiones parsectorales y el espacio interescapulovertebral. Es de
tono agudo y se escucha en los dos tiempos respiratorios.
- Ruidos patológicos son los soplos y los ruidos adventicios.
Los soplos son modificaciones patológicas de la respiración laringotraqueal y
pueden ser de los siguientes tipos:
Soplo tubárico.- Cuando los pulmones están infiltrados y con el contenido de
aire muy disminuido, la respiración laringotraqueal se transmite por la parte
infiltrada hasta la superficie del tórax. Se parece al sonido “ch” y es signo
clásico de neumonía y condensación extensa y superficial, pues las
condensaciones centrales no dan soplo tubárico.
Soplo pleural.- Es el soplo tubárico de poca intensidad y tonalidad aguda,
lejana, velada. Se parece al sonido “e” y se escucha en el límite superior de
un derrame pleural solamente durante la espiración.
Soplo cavernoso.- Es una variedad del soplo tubárico que se escucha a veces
a nivel de cavidades abiertas en los bronquios y rodeadas de tejido pulmonar
condensado. El sonido es grave y hueco.
Soplo aufórico.- Es el soplo tubárico cuyo timbre es agudo y se compara al
sonido que se produce soplando en una botella vacía. Se escucha en el
neumotórax y en cavernas muy superficiales.
Los ruidos adventicios aparecen cuando los pulmones han sufrido
modificaciones patológicas. Son los restertores y los frotes pleurales.
- Los estertores se clasifican en bronquiales y parenquimatosos.
Los esteriores bronquiales son: a) Roncos o ronquidos de tonalidad grave; b)
Sibilantes, especie de silbido de tonalidad aguda. Ambos caracterizan la
presencia de mucosidad en los bonrquios (bronquitis, asma). Se les escucha
mejor en la espiración y son modificados por la tos.
c) Zumbantes semejantes, el silbito del viento pasando por una zona estrecha.
Se presentan en casos de estenosis bronquiales incompletas.
Los estertores parenquimatosos son: a) Subcrepitante son ruidos húmedos
que dan al oído la impresión de burbujas finas que se escuchan en los dos
tiempos, de la respiración y traducen la existencia de un exudado muy fluido en
los alveolos b) crepitantes son ruidos muy finos que se escuchan durante la
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inspiración clásicamente se les compara con el ruido que hacen los cabellos
cuando se les frota entre sí, se les escucha en focos muy localizados y a veces
solo después de un golpe de tos, traduce y exudado denso de los alveolos y
deben distinguirse de los estertores de despegamiento alveolar a nivel de las
bases pulmonares cuando el enfermo comienza a respirar profundamente,
pues estos últimos desaparecen rápidamente.
- Los frotes pleurales se deben a la fricción de las pleuras inflamadas no
acompañadas de exudación líquida, el ruido es semejante al frote de dos
pedazos de seda o cuero nuevo, sincrónico con la respiración y se ausculta en
bases y partes laterales en donde se producen movimientos respiratorios mas
amplios.
La semiología respiratoria incluye también la auscultación de la voz. El
parénquima pulmonar no trasmite normalmente sonidos agudos, sólo sonidos
graves, por ello solamente se escucha un murmullo indistinto y grave cuando
se ausculta un paciente que habla en alta voz, asimismo la voz cuchicheada
no se transmite en condiciones normales. Es posible detectar las siguientes
alteraciones, broncofonía, pectoriloquia (repercusión exagerada de la voz,
signo de condensación pulmonar); pectoloquia áfona (transmisión netamente
articulada de la voz cuchicheada, se presenta en la mayoría de las
condensaciones pulmonares, en las cavidades pulmonares comunicantes con
los bronquios, en los derrames pleurales serosos o serofibrinosos); egofonía
(“voz de cobra”, “voz de polichinela”, voz gangosa, temblorosa, y aguda que se
ausculta en el límite superior de un derrame pleural voz cavernosa (de
resonancia cavernosa, musical a veces con eco metálico es propia del
neumotórax).
CUADRO DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
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Paquipleuitis VV. disminuidas Sonoridad MV disminuido
disminuida
Bronquítico Roncos,
sibilantes,
estertores de
burbuja
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CAPÍTULO X
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
EL APARATO CARDIOVASCULAR
- El pulso.- El pulso es una onda determina por la distensión súbita de las
paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, y que se propaga a
las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8 a 10
m/seg. de modo tal que la onda llega a las arterias más alejadas del corazón
antes de que haya terminado el periodo de evacuación ventricular.
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regular. Bradisfigmia (menos de 60 pulsaciones por minuto) Taquiesfigmia (más
de 100 pulsaciones por minuto).
- La presión arterial.- La presión sistólica es la presión máxima. La presión
diastólica es la presión mínima. Presión media es el promedio entre ambas
presiones. Presión diferencial o presión del pulso es la diferencia entre la
sistólica y la diastólica. Si por ejemplo: la presión sistólica es de 120 mm. Hg y
la diastólica es 70 mm Hg la media será 95 mm hg y la diferencia será 50 mm.
Hg.
- Las fases del ciclo cardiaco –
Son cuatro:
Contracción isovolumétrica.- Desde el cierre de las válvulas aurícula
ventriculares hasta la apertura de las válvulas sigmoideas.
Eyección.- Desde la apertura de las válvulsa sigmoideas hasta el cierre de las
mismas.
Relajación isovolumétrica.- Desde el cierre de las válvulas sigmoides hasta la
apertura de las válvulas auriculoventriculares.
Llenado.- Desde la apertura de las válvulas aurículoventriculares hasta el cirre
de las mismas.
El primer ruido (1R) se debe al cierre de las válvulas aurícula ventriculares es el
momento que empieza la sístole, es de tonalidad grave y más prolongado
que el segundo ruido.
El segundo ruido (2R) se produce por el cierre de las válvulas sigmoides, es
de tonalidad más alta pero de menor duración que el ruido. Con bastante
frecuencia ocurre que las dos válvulas sigmoideas no se cierran al mismo
tiempo sino con cierto intervalo la cual da lugar a que el 2R se oiga dividido en
dos, a lo que se le llama 2R desdoblado.
El intervalo entra entre el 1R y el 2R es relativamente breve, se llama pequeño
silencio y corresponde a la sístole.
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El intervalo entre el 2R y el 1R del ciclo siguiente se llama gran silencio y
corresponde a la diástole.
En la figura 3 se correlacionan las fases del ciclo cardiaco con los eventos
fonocardiográficos, electrocardiográficos, el pulso venoso y el pulso arterial.
Inspección
Latidos arteriales
Latidos venosos
Examen de región precordial – observar deformidades características y
localización.
Observar cuidadosamente el latido de la punta, determinando su localización
y el carácter del impulso, así como el tipo de sobrecarga de la actividad
cardiaca. Si el impulso cardiaco es lento y sostenido indica hipertrofia, si es
tumultuoso y colapsente indica dilatación.
Latido ventricular izquierdo.- Expansión sistólica de la punta y
simultáneamente retracción sistólica a la atura de la línea paraasternal
izquierda.
Latido ventricular derecho.- Expansión sistólica paraesternal izquierda, con
retracción sistólica de la región correspondiente al ápex.
Hipertrofia combinado de ambas cavidades.- expansión sistólica simultánea
lateral y paresternal izquierda.
Latido de la arteria pulmonar.- Se observa en el segundo espacio intercostal
izquierdo pegado al esternón.
Palpación.
Determinar la actividad del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, arteria
pulmonar.
Latido apexiano o choque de punta.- Levantamiento que ocupa la extensión
de la yema de un dedo en el quinto espacio intercostal por dentro de la línea
medioclavicular. Representa una sensación palpatoria compleja con un
levantamiento inicial y lento y una especie de vibración terminal brusca. El
comienzo corresponde al sístole y el final a la diástole. Se aprecia palpar con
la palma de la mano y también con la yema del dedo índice.
Sobrecarga sistólica.- Se percibe como un impulso sostenido y pausado que da
la presión del gran esfuerzo que debe hacer el ventrículo izquierdo para poder
expulsar la sangre ante la resistencia aumentada, inoica principalmente
hipertrofia del ventrículo izquierdo y se presenta en casos de estenosis aórtica,
hipertensión arterial.
Sobrecarga diastólica.- Se palpa como un impulso hiperquinético, colapsante,
poderoso y de mayor amplitud que en el caso anterior, indica dilatación del
ventrículo izquierdo y se presente en casos de insuficiencia aórtica,
insuficiencia mitral, persistencia del ductus arterioso, comunicación
interventricular.
En ventrículo derecho se palpa colocando el extremo de cada dedo en un
espacio intercostal a partir del tercer pegado al esternón, con el talón o la
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palma de la mano sobre la parte inferior del esternón y sobre el área
paraesternal izquierda..
La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo,
pegado al esternón.
Prémitos. Son las percepciones táctiles de los soplos cardiacos, los mitrales
se exploran en decúbito lateral izquierdo en apnea post - espiratoria, y los de
la base con el paciente reclinado hacia delante y en apnea espiratoria forzada.
Percusión
Determinar el choque de punto si con la inspección o palpación no se ha
determinado.
Normalmente debe existir sonoridad al percutir los dos tercios inferiores del
esternón, en caso contrario el tercio medio corresponde a la aurícula derecha y
el tercio inferior al ventrículo derecho hipertrofiado.
Normalmente debe existir sonoridad a la percusión del segundo espacio
intercostal izquierdo pegado al esternón, en caso contrario significa dilatación
del cono de la arteria pulmonar.
Auscultación
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estetoscopio separado de la pared), Grado VI (muy intenso que se ausculta
incluso con el estetoscopio separado de la pared).
Las áreas clásicas de ausucultación cardiaca son: Foco, mitral (cuarto o quinto
intercostal izquierdo sobre la línea medio clavicular), foco tricuspídeo (base del
apéndice xifoides), foco aórtico (segundo espacio intercostal derecho pegado al
esternón) foco pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo pegado al
esternón).
La ascultación no debe limitarse a la región pre cordial únicamente con los
focos anteriormente señalados, sino también debe practicarse en la axila
izquierda, en el espacio interescapulovertebral, fosas supra e infraclaviculares,
fosa supraesfernal, partes laterales del cuello, con la finalidad de determinar la
irradiación de los soplos.
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CAPÍTULO XI
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FÍSICO REGIONAL
EL APARATO DIGESTIVO
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Hipocondrio izquierdo.- Lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo del páncreas,
cuerpo del estómago, ángulo esplénico del colon, bazo, cola del páncreas,
riñón, suprarrenal izquierdo.
Flanco derecho.- Colon descendente, tercio inferior del colon derecho.
Mesogastrio o región umbilical.- Parte inferior del estómago segunda a cuarta
porción del duodeno, cabeza y cuerpo del páncreas, colon transverso, intestino
delgado, pelvis renal, parte posterior de los uréteres, aorta abdominal, vena
cava inferior, epiplon y mesenterio.
Flanco izquierdo.- Colon descendente, tercio inferior del riñón izquierdo.
Fosa iliaca derecha.- Ciego, apéndice, ileon terminal, psoas derecho.
Hipogastrio.- parte del intestino delgado, extremo, extremo inferior de los
uréteres, vejiga, colon sigmoideo.
Fosa iliaca izquierda.- sigmoides, psoas izquierdo.
- Inspección
Variaciones del volumen y forma del abdomen.
Aumento difuso del volumen abdominal.- Sobrecarga, grasa, edema de pared,
ascitis libre, neumoperitoneo, meteorismo.
Aumentos de volumen parcial.- Hernias (salida o protrusión a través de un
orificio o debilidad de la pared abdominal, natural o adquirido), eventraciones
(hernias postoperatorias), meteorismo localizado, masas líquidas o
semilíquidas enquistadas (ascitis, hematomas, abscesos, etc). masas
estercoráceas, no debe dejar de tomarse en cuenta las vísceras abdominales
que corresponden a otros aparatos distintos del digestivo útero grávido, globo
vesical, etc.
Retracciones difusas o localizadas del abdomen. La disminución generalizada
del volumen abdominal (abdomen excavado) se ve en enfermos muy
enflaquecidos por estados consuntivos graves.
Cicatriz umbilical.- Retracciones, prominencia, borramiento, enrojecimiento y
secreción (onfalitis).
Piel de abdomen.- Las cicatrices (son indicadas de intervenciones quirúrgicas o
heridas abdominales accidentales, debe describirse su ubicación y longitud ya
que el tipo de cicatriz orienta fácilmente hacia la naturaleza de la intervención
quirúrgica, así una cicatriz oblicua paramediana en fosa iliaca derecha es
indicativa de apendicectomía, una cicatriz paramediana derecha supraumbilical
es indicativa de cesárea), las estrías (blancas en multíparas, purpúricos en el
síndrome de Cushing), la circulación venosa colateral (se observan venas
prominentes y puede ser de tipo porto – cava si las venas son centrales, “en
cabeza de medusa”, y el flujo de la sangre es centrífugo con respecto al
ombligo, de tipo cava – cava si las venas se ubican en las partes laterales del
abdomen y el flujo de sangre es ascendente), el signo de Turner (equímosis en
epigastrio o región periumbilical en pancreatitis aguda hemorrágica).
- Palpación
La palpación profunda se destina se destina a percibir los caracteres de las
vísceras abdominales, la sensibilidad abdominal a la palpación profunda, la
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sensibilidad abdominal de rebote, en caso de tumoraciones abdominales la
maniobra de Galambos permite definir si la tumoración es de pared o de
vísceras (observando los movimientos respiratorios profundos aumenta la
movilidad anteriorposterior si el tumor es de pared; en cambio si es de vísceras
aumenta la movilidad vertical; haciendo contraer al enfermo los músculos
abdominales si el tumor es de pared se hace más evidente, pero si es de
vísceras se hace menos aparente o se oculta).
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Palpación del colon. Normalmente no se palpa. Anormalmente el colon
izquierdo más frecuentemente, se palpa como una cuerda dura y sensible
(colon espástico).
Palpación del colon sigmoides – normalmente se percibir como una masa
blanda y no dolorosa.
En casos de TBC enteroperitoneal, es clara la palpación de plastrones y el
signo del uraco.
- Percusión
El abdomen es sonoro en toda su extensión, salvo en áreas de matidez
correspondiente a hígado y bazo. Normalmente mediante la percusión se
determina el límite superior del hígado a nivel del quinto espacio intercostal en
la línea medioclavicular y el límite inferior a nivel del reborde costal. El bazo
normalmente está situado debajo de la parrilla costal entre la 9ª y 11ª costilla,
por su poco espesor su percusión es difícil y requiere de una técnica muy
precisa, se percute en forma perpendicular a su eje mayor a lo largo de la
línea axilar media, axilar anterior, y por delante de esta última, en forma
sucesiva partiendo de la región subaxilar hacia la 9ª costilla, si existe matidez
por delante de la línea axilar anterior, entre la 9ª y 11ª costilla existe
esplenomegalia.
El resto del abdomen se percute en forma radiada a partir del apéndice
xifoides estando el enfermo en decúbito dorsal, aunque en ocasiones se
recurre a otras posiciones.
Algunos aspectos percutorios del abdomen son los siguientes:
Ascitis.- La presencia de líquido ascítico da la denominada matidez hídrica. Si
el líquido ascítico está en cantidades superiores a los 1,500cc. Es fácilmente
determinada por el examinador. La ascitis libre en cantidad detectable da un
área de matidez abdominal de concavidad superior, desplazable al cambiar el
decúbito lateral , además es clásico el signo de la oleada (mediante pequeños
pero enérgicos golpes en un hemiabdomen, mientras una tercera persona
coloca perpendicularmente la mano en la línea media abdominal, el
examinador percibe la onda líquida en el hemiabdomen contralateral). La
ascitis enquistada da áreas de matidez fija no desplazable, como sucede en
casos de TBC enteroperitoneal en donde alteran áreas fijas de matidez con
áreas de sonoridad constituyendo el signo del “tablero de ajedrez”.
Tumores abdominales.- Algunos alcanzan a tener volúmenes grandes,
aumentando considerablemente el volumen del abdomen. En estos casos la
percusión determinará también un área de matices pero que describe una
curva de convexidad superior.
Singo de Jovert.- Consiste en la desaparición rápida de la matidez hepática,
que es reemplazada por sonoridad e incluso timpanismo se produce en casos
de ruptura de víscera hueca pues sale aire de ella y se acumula debajo del
diafragma por delante del hígado.
Signo de Chilaiditi.- Se produce cuando el colon se interpone entre el
diafragma y el hígado descendiendo, existe timpanismo entre la base del tórax
y la matidez hepática.
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Meteorismo.- Por acumulo de gases en el tracto intestinal y en misma medida
en el estómago, existirá hipersonoridad o timpanismo abdominal.
Neumoperitoneo.- Es la presencia de gases acumuladas en la cavidad
peritoneal. Puede ser diagnóstico (paso previo de las laparoscopías) o
espontáneo (ruptura de víscera hueca) hay timpanismo a pesar de que el
abdomen está aplanado por el proceso inflamatorio, en caso de ruptura de
víscera hueca.
Espacio de traube.- Corresponde a la sonoridad timpánica del estómago vacío
y está limitado a la derecha por el lóbulo izquierdo del hígado, a la izquierda
por el bazo, arriba por el corazón, arriba y a la izquierda por el pulmón. Cuando
no hay percusión con timpanismo estando el estómago vacío se dice que el
espacio de Traube está ocupado y ocurre cuando hay derrame pleural
izquierdo, en la pericarditis con derrame en las grandes hemaptomegalias y
espelnomegalias.
- Auscultación
Normalmente se auscultan en cantidad variable de persona a persona los
ruidos provocados por la peristaisis intestinal conocidos como los ruidos
hidroaéreos. Hay aumento de los ruidos hidroaéreos, se hace intensos, de
tonalidad alta y a veces metálica, cuando el peristaltismo intestinal está
aumentado (diarrea aguda, en la “lucha intestinal” de la primera fase de la
obstrucción mecánica intestinal, se conoce los ruidos con el nombre de
gorgoteos o mejor aún borgborismos). La ausencia completa de los ruidos
hidraéreos se conoce semiológicamente como “silencio abdominal” y es signo
de peritonitis generalizado, íleo paralítico.
La auscultación abdominal permite además valora el estado de órganos
extradigestivos (soplos del aneurisma de aorta abdominal), soplos de
estenosis de aorta, soplos de estenosis de arteria renal, ruidos cardiacos
fetales desde la 18 semanas de embarazo, etc).
- Tacto rectal
Debe constituir un exámen impostergable como parte del examen del
aparato digestivo. La mejor posición tanto para el examinado como
examinador es la genupectoral. Previa inspección de la zona en busca de
patología regional (hemorroides, fisuras, fístulas), se introduce el índice
enguantado y lubricado para examinar primeramente la tonicidad del esfínter
anal (normalmente es indoloro y eutónico, hipotonicidd se observa en
patología neurológica, además dolor en casos de hemorroides inflamados,
criptitas, papilas inflamadas, fisuras, etc). seguidamente se procede a
examinar la ampolla rectal en lo que respecta a amplitud, regularidad de sus
paredes; anomalías como estenosis, tumores, etc.
21
En casos de apendicitis aguda se puede comprobar dolor en fondo; de saco
derecho al rectosigmoideo o palpar una masa tumefacto si existe absceso
apendicular.
Finalmente es necesario señalar que el tacto rectal se emplea para palpar la
próstata en el hombre, y también en ginecología.
CAPÍTULO XII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
APARATO GENITAL MASCULINO
- Pene
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placa aterciopelada, rojo brillante, bien definida y ligeramente elevada no da
síntomas e irremediablemente se convierte en cáncer. Los condilomas
acumulados son verrugas simples que se ve en la superficie del glande o
inmediatamente dentro de la uretra, se presenta en personas jóvenes y el
origen es vírico. Los condilomas planos son elevados y aplanados con
superficies verrugosas. El cáncer de pene rara vez antes se ve antes de los 50
años se asocian a fimosis, balahitis, irritación crónica por el esmegina puede
constituir lesiones elevadas o ulcerativas tomando glande, superficie interna
del prepucio.
23
El testículo normal se fija con los dedos tercero y cuarto y se palpa con el
primer y segundo dedo, anotándose las características de tamaño,
consistencia, superficie, sensibilidad. Toda masa intraescrotal que haga cuerpo
con el testículo debe considerarse tumoral si el epidídimo es normal.
A continuación alguna terminología: Anorquídea (ausencia bilateral de
testículo) monorquídea, (ausencia unilateral), sinoquídea (fusión), poliorquídea,
(multiplicidad), hidroceles (cantidad de líquido aumentada en la cavidad
vaginal, ya que normalmente existe algunas gotas de líquido seroso lubricante),
hematocele (cavidad vaginal con presencia de sangre). Varicocele (várices del
plexo pampiniforme).
Epidídimo
Se palpa entre los dedos pulgar e índice buscando el borde posterior del
testículo. En los procesos inflamatorios como la TBC genital está fisturada
principalmente la cola. En las epididimitos agudas por gonococo, chlamidea el
dolor intenso y la adherencia al testículo son características semiológicas de
importancia.
De las tumoraciones, los quistes espermáticos comprometen principalmente la
cabeza.
- Cordón espermático
Puede palparse aumento de volumen sólido (tumores del tejido conectivo
raros) aumento de volumen quístico (quistes espermáticos, hidrocele, etc).
- Próstata
El tamaño normal de la próstata es de 4x4 se palpa mediante el tacto rectal
sólo los lóbulos laterales a través del lóbulo posterior que es muy delgado, no
se puede palpar el lóbulo anterior ni el medio. Se explica de esta manera el
hecho de un tacto prostático normal en un paciente con retención completa de
orina por un lóbulo medio obstructivo.
La consistencia de la próstata es firme elástica, si existe hiperplasia del
componente glandular saldrá abundante líquido prostático por la uretra, pero
esto no sucederá si el crecimiento prostático es del estroma. La consistencia
es mas firme en la abstinencia sexual o prostatitis crónica leva, y es dura en
infecciones crónicas o cáncer.
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En casos de lesión cancerosa inicial existe un área indurada de límites netos
que, no hace eminencia en el contorno glandular. Los nódulos duros,
prominentes, son frecuentemente procesos inflamatorios, prostatitis
granulomatosas, TBC, litiasis.
La movilidad de la próstata en casos de cáncer avanzado sobrepasa y fija la
glándula.
Las vesículas seminales
Normalmente no se palpan. Solamente cuando se distinguen por proceso
obstructivo se palpan quísticas, cefálicas a la próstata, oblícuas de dentro a
afuera. En procesos inflamatorios o tumores primitivos se palpan las vesículas
seminales induradas.
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CAPÍTULO XIII
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
APARATO GENITAL FEMENINO
Estando la paciente en posición ginecológica se procede primeramente a
examinar los genitales externos, explorando los labios mayores y menores de
la vulva anotando su tamaño, desarrollo, presencia de procesos inflamatorios,
erosiones, lesiones herpéticas, cambios de coloración, atrofias, melanomas,
navus, etc. seguidamente se inspecciona el clítoris buscando hipo e
hipertrofias. Los dedos pulgar e índice separan los labios mayores exponiendo
de esta manera el vestíbulo, la abertura vaginal y uretral, pudiendo en este
momento examinar la glándulas perjuretrales de Skene, y las vulvovaginales de
Bartholino. Se solicita a la paciente que puje para poder observar relajación
del piso pélvico e incontinencia urinaria, asimismo es posible detectar
cicatrices por episiotomías, desgarros, etc.
26
bimanual sirve también para explorar ambas regiones arexiales, normalmente
los ovarios miden 3x5x2.5cm y se palpan difícilmente, entonces un aumento de
volumen puede significar ovarios poliquísticos (si concomitantemente existe
oligomenorrea, hirsutismo e infertidad) o cualquier otro tipo de tumor. Asimismo
las trompas uterinas sólo se palpan en proceso inflamatorio (piosalpinx,
hidroslpinx).
A continuación debe inspeccionarse mediante el espéculo que permite
identificar y comprobar los hallazgos anteriores y evidenciasr otros como flujos
o leucorreas, grietas, desgasrros, úlceras, tumoraciones, etc.
Aspectos semiológicos del embarazo
Síntomas y signos presuntivos.- a) Alteraciones mamarias (más notorias en las
primigestas que en las multigestas, aparece desde la sexta semana de
gestación) y consiste en sensación de plenitud mamaria, hperestesia, red
venosa superficial o red de haller, crecimiento de las glándulas sebáceas de las
areolas o tubérculos de Montgomery, salida de calostro a partir de la octava
semana), b) Molestias digestivas (náuseas, sialorrea, vómitos ocasionales,
estreñimiento, et c), c) Modificaciones pigmentarias (cloasma gravídico,
hiperpigmentación del pezón, areola, línea alba) y estrías del embarazo, d)
Aumento del volumen abdominal, e) alteraciones del gusto, desaparecen
durante el tercer mes), f) Alteraciones neuropsíquicas (vértigos, lipotímias,
neuralgias, insomnio, somnolencia), g) trastorno urinarios.
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través de los fondos de saco vaginales (signo de Noble – Budin) , el cuerpo
uterino muestra en los primeros meses cierta asimetría en el ángulo
correspondiente a la anidación (signo de Piscacek); c) contracciones de
Braxton Hicks (desde las primeras semanas del embarazo el útero presenta
contracciones indoloras e irregulares), d) Pruebas biológicas de embarazo, e)
Pruebas inmunológicas de embarazo.
Signos de certeza.- a) Auscultación de los latidos cardiacos fetales (después de
la semana 18 de la gestación, la frecuencia es de 120 a 160 latidos por
minuto) b) Percepción objetiva de partes y movimientos fetales (después de
la semana 20 del embarazo) c) Registro electrocardiográfico fetal (desde la
semana 18 de la gestación) d) Visualización del esqueleto fetal por radiografía
(desde la semana 14 de la gestación), e) Visualización de partes fetales por
ecografía.
Otros elementos semiológicos del embarazo.- El útero mide normalmente 7 cm
de longitud. El útero grávido se palpa en la altura de la sínfisis del pubis o
inmediatamente por arriba hacia la octava semana. Existen numerosas reglas
para calcular mediante la altura uterina (o distancia en cm dese la sínfisi
pubiana hasta el fondo del útero) la edad del embarazo y el peso fetal, pero
algo fácil de recordar es que exceptuando el primer mes de gestación en que
se encuentra detrás del pubis el fondo uterino se eleva 4 cm encima del pubis
por cada mes solar del embarazo. Mediante la regla Haase se determina la
longitud del producto, durante los 5 primeros meses lunares del embarazo se
multiplica el número del mes por si mismo, el número del mees por 5, se
obtiene de esta manera la longitud del producto en cm.
Mediante las maniobras de Leopold se obtiene conocimiento de la
presentación, situación y posición fetal presentación fetal es la parte del feto
suficientemente voluminosa que se ofrece al canal del parto, existen tres
fundamentales: cefálica, podálica y de tronco. Situación fetal es la relación
existente entre el eje longitudinal cuando ambos ejes coinciden o son
paralelos, transverso cuando ambos ejes son perpendiculares, oblícua cuando
el cruce forma ángulos no rectos. Posición fetal es la relación que existe entre
la parte más baja de la presentación que se denomina punto de referencia, fetal
y el contorno derecho o izquierdo de la pelvis materna, en la práctica
corresponde con el mejor foco de auscultación de los latidos fetales.
28
La primera maniobra consiste en que con la cara calmar y el borde cubital de
ambas manos encorvadas se abarca y presiona el fondo del útero
reconociéndose así la parte fetal que lo ocupa. La segunda maniobra, se
colocan las manos con la cara palmar y el brode cubital a ambos lados del
útero y dirigidos al epigastrio, ejerciendo cierta presión se aprecian la situación
principalmente y la posición secundariamente. La tercera maniobra el
examinador mirando en dirección de los pies de la paciente coloca ambas
manos en el hipogastrio convergiendo hacia la pelvis menor informa la
presentación fetal y si es móvil, fija o encajada. La cuarta maniobra, mirando
hacia la cara de la gestante se abarca entre el índice y el pulgar de una sola
mano la porción fetal dirigido al canal del parto, es decir la presentación fetal,
que en caso de ser cefálica “pelotea” fácilmente.
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CAPÍTULO XIV
EL EXAMEN CLÍNICO
El EXAMEN FÍSICO REGIONAL
APARATO URINARIO
- Inspección
Normalmente no arroja mayores datos.
Se debe inspeccionar la cara anterior del abdomen y fases lumbares en donde
puede objetivarse aumento de volumen en casos de hidronefrosis, riñón
poliquístico, absceso periódico, etc.
- Palpación
La palpación del riñón se efectúa por dos procedimientos principales: el
bimanual de Giyon y utilizando la maniobra del pulgar de Glenard.
Características de una masa renal.- Situación porterointerna, ligera movilidad
respiratoria, forma arriñonada, superficie lisa y duro, peloteo renal situación
retrocólica, alteraciones urinarias concomitantes.
Puntos dolorosos oureterales.- Son
Posteriores.- costovertebral (ángulo entre la duodécima costilla y la columna
vertebral), costomuscular (borde inferior de la duodécima costilla).
Anteriores.- Superior (a 3 cm por fuera del ombligo, explora la unión
pelviureteral), meida (a 1 cm por debajo del anterior, explora la emergencia del
uréter para hacerse subpertonesi), inferior (se explora por tacto rectal o vaginal
y corresponde al punto vesicoureteral).
- Pescusión
La puñopercusión de Murphy.- Consiste en percibir la zona lumbar a la altura
del punto costomuscular con el puño cerrado o con el borde cubial. Explora el
dolor lumbar de origen pielorrena) y la respuesta positiva consiste en el
endezamiento del cuerpo del paciente que al mismo tiempo aqueja dolor. Tiene
valor en casos de afectación unilateral y no debe ser realizado en casos de
lumbalgia parietal o postural por lo lógico respuesta positiva falsa.
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- Auscultación
Tiene utilidad muy limitada
Se debe realizar sobre todo en pacientes hipertensos jóvenes menores de 30
años en busca de un soplo persistente en fosas lumbares y ambos
hipocondrios. Se presenta en aneurismas y estenosis de la arteria renal que
ocasionan hipertensión renovascular, y debe buscarse con el paciente en
decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen.
- Examen de la vejiga
No se palpa cuando está vacía. Cuando está llena de orina da lugar al globo
vasical que se palpa por encima del pubis y a la percusión describe un área de
matidez de convexidad superior.
- Examen de la micción
Se investigará store disuaria, pulaquiuria, tenesino vesical, intermitencia, pujo,
esfuerzo, chorro delgado o goteo, pérdida de la fuerza del chorro, retención
urinaria, incontinencia urinaria, etc.
- Examen de la diuresis
Normal 1,000 y 1,500 cc. En 24 h
Ritmo.- 2 a 3 micciones por día 1 a 3 micciones por noche
Número.- 4 a 6 micciones por 24 h (200 a 300 cc. Por vez)
Color.- Amarillo de intensidad cambiante según la hora, volumen, alimentación.
Aspecto.- Transparente, con frecuencia se enturbia y por agitación se forma
débil espuma.
Reacción.- normalmente ácida, posteriormente puede variar por el proceso de
fermentación.
Densidad.- 1,015 a 1.020 en volumen total de 24 hr y con alimentación normal.
- Examen del sedimento urinario
Normalmente existe la presencia de elementos organizados como cristales de
ácido único, uratos de sodio, potasio, magnesio, axalate de calcio, fosfato.
Los leucocitos hematíes, cilindros están ausentes o son muy espesos. No
deben existir gérmenes.
- Diuresis patológica
Alteraciones en la cantidad.- Poliuria (eliminación de mas de 3,000 cc de orina
en 24 hr) Anuria (eliminación de menos de 50 cc de orina en 24 h).
Alteraciones del ritmo y frecuencia – Nicturia (aumento del número de
micciones nocturnas) Polaquiuria (aumento del número total de micciones).
Enuresis (Incontinencia urinaria durante el sueño).
Alteraciones del color de la orina.- debe investigarse sobre ingestión de
medinas y el tipo alimentario.
Alteraciones del olor.- varía por la presencia de acetona, drogas, bacterias.
31
Alteraciones de la reacción.- Alcalina (ingestión de bicarbonato), zumos de
frutas, etc). ácida (ingesta de lipotróficos).
Alteraciones de la densidad.- Depende del volumen en función renal presencia
de glucosa, la isostenuria es la fijeza de la densidad en 1,010 en diferentes
micciones y es signo de insuficiencia renal.
Elementos anormales en la orina.- Glucosa, albúmina, pigmentos biliares,
cilindros, hematíes, piocitos, bacterias.
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CAPITULO XV
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN FISICO REGIONAL
- Columna vertebral
Inspección.- En la posición de pie los miembros inferiores deben igualarse y los
superiores deben estar péndulos. Debe apreciarse las curvaturas normales, las
acentuaciones y deformaciones (xifoides, lordosis, escoliosis, trastornos rotatorios). Se
determinará las alteraciones de la forma del tórax y las asimetrías de la pelvis.
Asimismo se examinará los grados de movilidad de la columna cervical y lumbar
(flexión, extención, lateraridad, rotación), en forma activa y pasiva, para calificarlos
finalmente de buenos, regulares, restringidos o o limitados o abolidos. Captar crujidos
o dolor con el desarrollo de algunos movimientos. Detectar contracturas musculares y
si ellas son las causantes de alteración de las curvaturas. Apreciar alteraciones
dérmicas y otras en especial del pasaje lumbosacro.
Palpación.- En la posición de pie se procede a la palpación digital, percusión para
buscar dolor. De la misma manera se palpan las masas musculares paravertebrales
con la finalidad de confirmar contractura y dolor paravertebral. Determinarse las
características del dolor y las regiones o vértebras comprometidas.
Si por algún motivo el examen no puede hacerse en la posición de pie, se practicará
con el paciente en la cama en decúbito ventral con los miembros superiores adosados
al tronco y los inferiores igualados.
La exploración de la motilidad deberá practicarse con cautela o en caso extremo como
traumatismo severos deberá evitarse.
- Extremidades superiores
Inspección.- Se determinará la morfología de los miembros superiores y de cada una
de las regiones. Determinar la presencia de valgo o varo a nivel del codo.
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En mano apreciar probables alteraciones congenitas (fusión de los dedos, polidactilitis
o varios dedos, etc).
Precisar cambios de causa general o local en la coloración y aspecto de las uñas.
Apreciar la movilidad activa del hombro (proyección anterior, posterior, adeducción y
rotaciones). Apreciar la movilidad del codo (flexión, extención). Movilidad del
antebrazo (pronación, supinación) movilidad de la muñeca (flexión, extención,
movimientos rotatorios o circunducción), movilidad de los dedos (flexión, extención,
oposición, prehensión).
- Palpación
Identificar como puntos de referencia al acromión, epicóndrilo estiloides radial para
luego hacer medidas de longitud de los segmentos en forma comparativa.
Determinar las articulaciones esternoclavicular y acmioclavicular, epicóndilo,
corredera del nervio cubital a nivel del codo, estiloides radial, articulación radiocubital
distal tunel carpiano. Captar signos patológicos como crujidos articulares sinoviale,
nódulos tendidos, revisar el estudio de los ganglios.
Controlar el pulso humeral, radial, poplíteo, pedio, etc. controlar el pulso capilar y la
temperatura cutánea. Valorar los nervios cincunflejo, radial, cubital, mediano.
Determinar puntos dolorosos, subacromial, epicóndilo, estiloides radial y cubital
articulación radio cubital y tunel carpiano.
- Extremidades inferiores
Inspección
Determinar el tipo de marcha. Apreciar la morfología de las miembros inferiores y de
cada segmento en particular. Determinar alteraciones en rodilla tipo valge, varo,
recurvatum, identificar posibles alteraciones congénitas en pie (sindacilies, podectilis,
pie equino, cavo, talo, etc). Si existe pie plano describir en ligero moderado y
acentuado. Describir deformidades de los dedos (en garra, en martillo, hallu valgus,
etc). examinar el espectro venoso, determinar la presencia de várices. Determinar los
movimientos de la articulación de la cadera (flexión, hiperextensión, abducción,
aducción, movimientos rotatorios). Examinar los movimientos de la rodilla (ilexión
dorsal, extensión). Examinar los movimientos del tobillo (flexión dorsal, extensión).
Apreciación de la movilidad del pie (buena, restringida o limitada, abolida). Examen
de la movilidad de los dedos (flexión, extensión).
Palpación
Identificar puntos de reparo importantes: espina iliaca anterosuperior, tubérculo tibial y
maleolo tibial, para hacer las mediciones de los segmentos en forma comparativa.
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Identificar articulaciones secreiliacas en forma comparativa, identificar. Identificar
articulaciones sacroiliacas y cadera, trocánder, cóndilo interno y externo, rótula, epífisis
proximal del peroné, tubérculo tibial, maleolos tibial y peroneo. Examen de los
ganglios especialmente de la región lingunocrural. Examen de los pulsos femoral,
poplíteo. Pedio, tibial y capilar. Examinar la temperatura cutánea. Examen de los
nervios ciático popliteo externo e interno. Detectar puntos dolorosos: cadera, región
de la epífisis proximal del peroné, tubérculo tibial, región plantar del calcáneo, región
plantar de la epífisis distales de los metatarsianos y de las callosidades.
Determinar en los casos que exista la presencia de bursa pararotuliana y
pretubérculo tibial. Determinar la presencia de derramas articulares en rodilla (signo
del témpano, etc). ejecutar maniobras especiales en rodilla (bostezo interno y externo,
calón anterior y posterior, signos maniscales: bloqueo semibloqueo, crujido grueso y
dolor en la interlínea).
La movilidad se examinará y describirá por grado señalando los extremos y el arco
de movilidad.
35
CAPÍTULO XVI
EL EXAMEN CLÍNICO
EL EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO
Consta de los siguientes aspectos semiológicos: facies, actitud, marcha, motilidad
activa y fuerza segmentaria, motilidad pasiva y tono muscular, movimientos
involuntarios, reflejos, tropismo, sensibilidad, coordinación, función esfinteriana y
genital, pares craneales, funciones superiores: lenguaje, proxia, gnosis.
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entre la médula y los centros superiores, existe una hipereflaxia en los segmentos por
debajo de la interrupción.
Los reflejos cutáneos se examinan con un estilete de punta roma, lo osteotendinosos
con martillo de goma de percusión, para examinar estos últimos se requiere que el
músculo que se examina este en una posición de semiflexión relajada.
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CUADRO RESUMEN DE LOS REFLEJOS
CUTÁNEOS O SUPERFICIALES
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CUADRO RESUMEN DE LOS REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS
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Tropismo.- La observación de la piel, mucosas, sistema esquelético
corresponden al estudio del tropismo. Se habla por ejemplo de atrofia
muscular secundario cuando la atrofia se desarrollo como consecuencia de una
parálisis.
En otros casos la atrofia se llama primitiva.
Sensibilidad.- las formas de sensibilidad a buscar son superficial, táctil,
dolorosa y térmica, profunda, vibratoria, de actitudes segmentarios y de
presiones profundas. Se utiliza un alfiler, tubos con agua caliente y otros con
hielo, trozos de gasa, algodón y papel, un diapasón. Las alteraciones son
cualitativas y cuantitativas parestesia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia. Se
entiende por parestesia el conjunto de sensaciones curiosas y desagradables
de picazón y hormigueo, determinadas por el contacto de la piel. Hiperestesia
consiste en una exitación que normalmente debe sentirse como un contacto, de
una sensación dolorosa, a menudo con carácter de quemadura. Hipoestesia es
la disminución de la sensibilidad Anestesia es la pérdida total de la
sensibilidad.
Coordinación motora y del equilibrio.- Se entiende por coordinación la facultad
de poner varios músculos o grupos de músculos para llevar a cabo un
movimiento.
Por equilibrio se entiende la regulación de movimientos y actitudes de todo el
cuerpo para mantener una posición correcta en el espacio. En ausencia de
parálisis muscular se observa una mala coordinación de los movimientos.
Voluntarios (incoordinación motora) y ciertos trastornos del equilibrio en la
posición de pie al andar. El conjunto de estos últimos alteraciones se
denomina ataxia de la que se distinguen los siguientes tipos: Ataxia cinética
(incoordinación del movimiento de manera que no está adaptado o a su
finalidad), ataxia estática (trastorno del equilibrio en la posición de pie), ataxia
locomotora (trastorno del equilibrio al andar).
Función esfinteriana y genital.- Se debe Describir la normalidad o trastornos
esfinterianos y genitales, distinguiéndose las anormalidades de causa orgánica
de las causas psíquica.
Pares craneales.- El par (olfatorio, se explora con sustancias odoríferas, no
irritantes de la mucosa), II par (óptico, se explora la agudeza visual, campo
visual y fondo de ojo); III par a motor ocular común, IV o patético, VI o motor
ocular externo (se explorar ordenadamente la movilidad intrínseco y la
extrínseca. La movilidad intrínseca o movilidad pupilar se explora buscando
los reflejos fotomotor y consensual. La movilidad extrínseca se explora
realizando seguimiento de objetos), V (trigémino, la rama motora se explora
mediante los músculos de la masticación, la rama sensitiva, mediante la
sensibilidad en el territorio de distribución de cada una de sus tres ramas
sensitivos: Oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior): VII par (facial, explora
la movilidad de los músculos faciales, asimismo, la sensibilidad de la zona
correspondiente y del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua); VIII par (auditivo, se exploran su dos ramas: la coclear de la que
depende la agudeza auditiva y la vestibular de la que depende el equilibrio), IX
par (glosofaríngeo, se explora la deglución y articulación de la palabra,
además se desarrollan maniobras para encontrar fallas en los movimientos
del velo del paladar, faringe, así como los reflejos de la deglución y náuseoso,
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también se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua), X
par (neumogástrico o vago, principalmente se explora el ritmo y frecuencia de
la respiración y de la actividad cardiaca); XI par (espinal se estudia la
sincronización de los movimientos del esternocleidomastoideo y del trapecio);
XII par (Hipogloso, se explora la movilidad lingual observando el tropismo y la
presencia de movimientos anormales).
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CAPÍTULO XVII
LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se refiere a un gran número de métodos de agudo diagnóstico, desde los
simples y de bajo costo hasta los más complejos, sofisticados y caros. El buen
estudiante y profesional de la salud debe familiares a interpretar cada uno de
los exámenes cuando la ocasión lo requiere.
En este capítulo sólo mencionaremos las diferentes exámenes a los que nos
referimos.
Exámenes de sangre.- Químicos, hemática, hemogramas, y otros exámenes
hematológicos, serología y diagnósticos, inmunobiológicos.
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Radiografías, simples, con contraste
Electrocardiogramas
Endoscopías
Ecografías
Tomografía axial computarizada, etc.0
43
CAPÍTULO XVIII
DIAGNÓSTICO, EVOLUCIÓN, TRATAMIENTO EPICRISIS
DIAGNÓSTICO.- El estudio meticuloso de la anamnesis, examen físico,
psíquico, exámenes complementarios, permite la agrupación de los diferentes
signos y síntomas de manera que es posible plantear en forma sistemática un
diagnóstico de síndrome, un diagnóstico topográfico, un diagnóstico etiológico.
EVOLUCIÓN.- Debe ser consignada diariamente en la historia clínica,
resumiendo datos generales ya conocidos pormenorizado datos positivos o
negativos de interés. Debe anotarse las condiciones en las que al paciente
transcurrió desde la última evolución, respecto a sus funciones biológicas,
respecto a la atención brindada por el personal asistencial, respecto al
cumplimiento de las prescripciones médicas, respecto a cualquier problema
presentado. Debe revisarse los signos vitales y el paso diariamente. Debe
efectuarse un rápido examen clínico general y un minucioso examen clínico
referencial. Deben revisarse los exámenes complementarios solicitados. Debe
comentarse respecto al examen y diagnóstico. El ingreso si se ha confirmado
ha variado o se necesitan otras pruebas diagnósticas.
TRATAMIENTO.- Se anota diariamente y en la hoja correspondiente la dieta
indicada, el tratamiento farmacológico o de otro tipo, los exámenes solicitados.
EPICRISIS.- Es un resumen de toda la historia clínica resaltando los datos
positivos en relación con el diagnóstico definitivo.
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