REPÚBLICA DEL ECUADOR

MINISTERIO DE SALUD

NUTRICIÓN EN SALUD

PROPUESTA DE FORTALECIMIENTO
INSTITUCIONAL EN EL ÁREA DE NUTRICION

Dra. Wilma B. Freire, PhD.

Asesora en Nutrición del Ministro de Salud

Julio, 2010
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RESUMEN EJECUTIVO

Ecuador no se sustrae a los problemas nutricionales que prevalecen en la región de las

Américas. Al igual que la mayoría de los países, presenta simultáneamente dificultades de
déficit nutricional y de exceso y desbalance. Estos problemas se pueden resumir en tres
grandes categorías: 1) el retardo en talla, conocido como desnutrición crónica; 2) la deficiencia
de micronutrientes y, 3) el sobrepeso y obesidad.

Para el año 2006, se estimaba, en base a los datos obtenidos en la encuesta de

condiciones de vida, que el 26% de los niños menores de cinco años padecía de desnutrición
crónica. En números absolutos, significa que para el 2006, 371.856 niños presentaban
desnutrición crónica. Al desglosar esta tasa por zona urbana y rural, se encontró que el 19% de
los desnutridos se ubica en la zona urbana, mientras el 36% está en la zona rural. Este
problema, se redujo en solo en 5 puntos porcentuales en 18 años: del 34% (1986) al 29%
(2004). Es una disminución relativa del 15%, lo cual significa que para alcanzar la meta de
bajarla a la mitad, al paso que va, se lograría solo en el 2015.

En cuanto a las anemias nutricionales, la única información existente en el ámbito

nacional, es la encuesta DANS (Freire et a., 1988), que reportó que el 22% de los niños
menores de cinco años sufría de anemia por falta de hierro. Cuando el análisis se realizó por
grupos de edad, se observó que la mayor prevalencia de anemia se dio entre los niños de seis y
doce meses, con tasas del 70%, y entre los niños de 12 y 24 meses, con prevalencia del 46%,
períodos que coinciden con una mayor demanda de hierro por kilo de peso en los niños. En ese
estudio, también se encontró que los niños más afectados fueron aquellos que viven en el área
rural de la sierra.

Un estudio de caso efectuado en Cayambe rural, por Handal, et al. (2007), en menores
de cinco años, estimó una prevalencia de anemia del 60%, cifra que se corrobora con el análisis
realizado por Freire et al. (2010) en Pastocalle, Cotopaxi, en donde se calculó una prevalencia
del 50.4%, en el mismo grupo de edad. En cuanto a las embarazadas, Freire (1989) calculó
niveles de prevalencia de alrededor del 40%. No se dispone de datos sobre la situación de las
anemias en mujeres adolescentes, pero se estima que el problema estaría alrededor del 30 al
40%, cifras que se encuentran también en los países vecinos (Peñuela et al., 2005).

Los datos disponibles, en el ámbito nacional sobre las prevalencias de sobrepeso y

obesidad, vienen de la encuesta ENDEMAIN del 2004, y de la encuesta de condiciones de vida
del 2006. En la ENDEMAIN, se encontró que independientemente de su ubicación geográfica,
antecedentes étnicos y, posiblemente, de su condición social, una de cada dos mujeres en
edad fértil tiene sobrepeso o es obesa. Este problema es aún más complejo si se señala que, de
acuerdo con las estimaciones del Banco Mundial (2007), el 24 % de hogares con madres con
sobrepeso tienen niños con retardo en talla, al igual que el 19% de madres obesas, con el
mismo problema. Estas cifras indican que, en una proporción muy importante de hogares, se
encontrarían casos de déficit nutricional y casos con un consumo energético excesivo,
condiciones que pueden afectar a un mismo individuo o, por separado, a distintos miembros
de una misma familia. En cuanto al sobrepeso infantil, los datos de la encuesta de condiciones
de vida del 2006 reportan que el 7% de los niños ya tiene sobrepeso, dato que no debe
ignorarse frente al creciente número de personas, en todos los grupos de edad, que están
padeciendo este problema.
 3

Frente a este problema de mala nutrición, se propone poner en marcha una estrategia
nacional de nutricional dirigida a atender a la población a lo largo del ciclo de vida, con énfasis
en la población de mujeres embarazadas y niños menores de dos años, para reducir la
desnutrición crónica, y en los menores de un año, para lograr eliminar la desnutrición en este
grupo de edad.

El paquete de atención contempla la realización de las siguientes actividades en la

mujer embarazada: captación temprana y registro del peso pre-concepcional o del primer
trimestre, vigilancia del incremento de peso de acuerdo al índice de masa corporal calculado
con su peso pre-concepcional, consejería nutricional para una buena nutrición durante el
embarazo, suplementación con hierro y ácido fólico por seis meses, atención activa del parto
para asegurar el pinzamiento tardío del cordón, apego inmediato piel con piel e iniciación
precoz de la lactancia materna. En el recién nacido y hasta los dos años de edad, se protegerá
la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, se promoverá la introducción de alimentos
complementarios adecuados una vez cumplido los seis meses y la continuación de la lactancia
materna hasta los dos años; todo esto, como parte de la atención y control que debe hacerse a
todo niño. Además, se hará suplementación de micronutrientes, acompañado de consejería
nutricional a la madre para proteger la lactancia materna y la adecuada introducción de
nuevos alimentos. Adicionalmente, se promoverán los bancos de leche, los lactarios, y la
certificación de hospitales amigos de los niños, para que contribuyan a la protección de las
prácticas de lactancia materna; al mismo tiempo que se implementarán los pasos necesarios
para la aplicación del código de sucedáneos de la leche materna.

Con esta estrategia se espera reducir la desnutrición de los menores de cinco años en
1.5 puntos porcentuales por año y eliminar la desnutrición en los menores de un año. Para su
implementación, se generarán normas y estrategias, y se fortalecerá el sistema único de
vigilancia epidemiológica al nivel central, se asegurará que al nivel provincial se ejecuten las
normas, y se haga seguimiento y monitoreo de las actividades de acuerdo con la
programación; mientras que al nivel de la unidad de atención primaria se aplicarán las normas.

Para fortalecer esta estrategia, se implementará un sistema permanente de

capacitación virtual para todo el personal de salud y se fortalecerá un sistema único de
vigilancia epidemiológica. Para medir el impacto de la estrategia, se implementará además un
sistema de sitios centinela que permita establecer la línea de base y medir los impactos cada
seis meses.

Los indicadores que se adoptarán serán: porcentaje de mujeres con peso pre-
concepcional inadecuado, porcentaje del niños con incremento inadecuado de peso,
porcentaje de niños con peso al nacer inadecuado, porcentaje de niños sin pinzamiento tardío
del cordón, porcentaje de niños sin apego precoz, porcentaje de niños con inicio tardío de LM,
porcentaje de niños con control integral, porcentaje de niños con control de crecimiento,
porcentaje de niños con lactancia materna exclusiva y porcentaje de niños con introducción
oportuna de alimentos complementarios.
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CONTENIDOS

I. SITUACION NUTRICIONAL EN EL ECUADOR

A. CONTEXTO REGIONAL

B. PROBLEMA NUTRICIONAL ENE L ECUADOR

1. Retardo en talla
2. Anemia por deficiencia de hierro
3. Deficiencia de otros micronutrientes
4. Sobrepeso y obesidad
5. Bajo peso al nacer
6. Prácticas inadecuadas de lactancia materna
7. Prácticas inadecuadas de alimentación complementaria
8. Resumen

C. DESAFIOS

II. PROPUESTA PROGRAMÁTICA

A. PLAN DE ACCIÓN
B. OBJETIVOS Y METAS DE LA ESTRATEGIA NACIONAL
C. NIVELES DE IMPLEMENTACION

III. COMPONENETES ESPECIFICOS DE LA IMPLEMENTACION

A. NUTRICION MATERNA
B. NUTRICION DEL MENOR DE DOS AÑOS
C. DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES
D. SOBREPESO Y OBESIDAD
E. EDUCACION EN ESCUELAS
F. ELEMENTOS TRANSVERSALES

1. Sistema único de vigilancia epidemiológica

2. Capacitación virtual permanente al personal de salud
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ESTRATEGIA BANDERA

DESNUTRICION CERO

I. POBLACION OBJETIVO DE LA ESTRATEGIA

II. OBJETIVOS
A. GENERAL
B. ESPECIFICOS

IV. INICIO DE IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA

V. AREAS DE IMPLEMENTACION

VI. EQUIPO RESPONSABLE

VII. INDICADORES Y ACTIVIDADES

A. INDICADORES DE RESULTADO

VIII.VIABILIDAD Y SOSTENIBILIDAD

IX. ESTRATEGIAS DE EJECUCION

A. ARREGLOS INSTITUCIONALES
B. ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION
C. EVALUCION DE RESULTADOS E IMPACTO

X. ACTUALIZACION DE LA LINEA DE BASE

XI. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION

XII. BIBLIOGRAFIA
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I. SITUACIÓN NUTRICIONAL EN EL ECUADOR

A. CONTEXTO REGIONAL

Ecuador no se sustrae a los problemas nutricionales que prevalecen en la región de las

Américas. Al igual que la mayoría de los países, presenta simultáneamente dificultades de
déficit nutricional y de exceso y desbalance.

Al observar la información proveniente de varios países, los problemas nutricionales

-que afectan a proporciones importantes de las poblaciones de estas naciones- se resumen en
tres categorías: a) el retardo en talla, en los menores de cinco años y que se inicia en el
período fetal y continúa hasta los dos años; b) las deficiencias específicas de micro-nutrientes,
representadas por la falta de hierro, en los menores de cinco años y en las mujeres
embarazadas y, c) el sobrepeso y la obesidad, como problema emergente de las últimas
décadas, que afecta a proporciones muy importantes de la población, en los diferentes ciclos
de vida (gráfico 1). Estos problemas, que están presentes en los segmentos más pobres de la
población, posiblemente afectan a un mismo individuo o a más de un miembro de la misma
familia, lo cual explica los hallazgos frecuentes de encontrar niños con retardo en talla, obesos
y anémicos o madres obesas, anémicas y pequeñas de talla, porque sufrieron desnutrición en
sus años tempranos, así como, madres obesas con niños anémicos.

Gráfico 1. Perfil epidemiológico de la región de las Américas

60

50

40

30

20

10

0
sobrepeso retardo en anemia < 5a anemia en
talla mujeres

MX GUT NIC COL PER BOL

(Mx= México, Gut= Guatemala, Col=Colombia, Per=Perú, Bol= Bolivia)

B. PROBLEMAS NUTRICIONALES EN ECUADOR

Los problemas nutricionales en el país se pueden

resumir en tres grandes categorías: 1) el retardo en talla,
conocido como desnutrición crónica; 2) la deficiencia de
micronutrientes y, 3) el sobrepeso y obesidad.
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1. Retardo en talla:

Para el año 2006, se estimaba, en base a los datos obtenidos en la encuesta de

condiciones de vida, que el 26% de los niños menores de cinco años padecía de desnutrición
crónica, expresada en un retardo del crecimiento lineal. En números absolutos, significa que
para el 2006, 371.856 niños presentaban desnutrición crónica. Al desglosar esta tasa por zona
urbana y rural, se encontró que el 19% de los desnutridos se ubica en la zona urbana, mientras
el 36% está en la zona rural (cuadro 1). La tasa de desnutrición nacional es similar a la
reportada en Sud África (23%), Gana (26%) y Botsuana (23%) (Banco Mundial, 2007).

Cuadro 1. Prevalencia de retardo en talla. Puntaje Z < -2 DE. (Desnutrición crónica)

ECV 1998 ECV 1999 ENDEMAIN 2004 ECV 2006

% % % %
País 32.5 31.9 29,2 26.0
371.856
Urbano 27.4 22.5 22.4 19.4
Rural 39.7 43.1 37.5 35.7
Fuente: Encuestas de condiciones de vida y encuesta demográfica de salud materno infantil
(ENDEMAIN, 2004). Elaboración: SIISE-MCDS. WHO, 2006

Cuando observamos la distribución de los índices de puntaje Z, de peso para la edad,

talla para la edad y peso para la talla, de estos niños, se ve que el retardo en talla es el
problema de mayor magnitud y que su dimensión hace que la distribución de los puntajes z de
talla para la edad se desplace hacia la izquierda, en más de 1 desviación estándar, como se
puede observar en el gráfico 2.

Gráfico 2. Problema principal: deficiencia del crecimiento lineal

Como se indicó anteriormente, este comportamiento no es ajeno al resto de países de

la región. Como podemos observar en el gráfico 3, Guatemala, Haití, Bolivia Paraguay,
Nicaragua, Perú, Colombia, Brasil y República Dominicana muestran que la desnutrición se
asienta desde el inicio de la vida y se consolida a los 24 meses, para luego mostrar un
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comportamiento estable, pero manteniendo una brecha que será imposible eliminar, entre el
crecimiento óptimo que pudieron haber tenido los niños y el crecimiento real, abismo que se
produce por una disminución de la velocidad de crecimiento en los primeros dos años, como
efecto de la desnutrición (gráfico 3).

Gráfico 3. Desnutrición crónica en los primeros años de vida

DESNUTRICION CRONICA EN LOS
PRIMEROS DOS AÑOS
70
Guatemala 1995

60

50
Haiti 1994-1995
40
Bolivia 1993, 94
30 Paraguay 1990 Nicaragua 1998
Perú 1996
20 Colombia 1995

10
Rep. Dom. 1996 Brasil 1996
00 A B C D
5 E
7 F G
9 H
11 J K
13 L LL
15 M N
17 O P
19 Q R
21 S T
23 U V
25 W X
27 Y Z AB
29 AC AD
31 AE AF
33 AG AH
35 AI
36
AJ
3

Meses

La deficiencia en talla para edad, en nuestro país, se redujo en solo en 5 puntos

porcentuales en 18 años: del 34% (1986) al 29% (2004). Es una disminución relativa del 15%, lo
cual significa que para alcanzar la meta de bajarla a la mitad, al paso que va, se lograría solo en
el 2015.

En el gráfico 4 se presentan las prevalencias de desnutrición en el ámbito cantonal y se

observa una proporción importante de cantones, con prevalencia por sobre el 37%, lo cual
implica la necesidad de focalizar la atención en aquellos grupos de población más afectados
por la desnutrición.

Gráfico 4. Prevalencia de desnutrición crónica infantil en los cantones

C. Calderón y A. Molina. Mapa de la desnutrición crónica. MCDS, 2010

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Para interpretar la desnutrición, es importante ponerla en el contexto de la hipótesis

de Barker (1999), quien plantea que ésta se inicia en el útero y se expresa en el bajo peso al
nacer, se asocia al derrame cerebral, la hipertensión, la diabetes tipo 2, la resistencia a la
insulina y al nivel lipídico, cuando el individuo llega a la adultez; hipótesis que está siendo
corroborada por estudios recientes que se están realizando en Guatemala y otros países.

Toda esta información indica que las consecuencias de la desnutrición temprana son
de enorme dimensión, porque además de que afecta a la capacidad funcional de los niños, sus
consecuencias se acumulan a lo largo de la vida y, más aún, pasan a la siguiente generación
(Uauy, 2004), (gráfico 5).

Gráfico 5. Prevención de la obesidad. Enfoque de ciclo de vida

Obesity prevention: a life course approach

Por lo tanto, en relación a los factores determinantes, es fundamental comprender

que la desnutrición crónica, que se observa en los niños, empieza en el período fetal cuando la
madre entra al embarazo con un estado nutricional deficiente, o su incremento de peso es
inadecuado durante esta etapa. Continúa cuando el recién nacido no accede a la leche
materna en la primera hora después del nacimiento o la lactancia exclusiva se reduce a menos
de seis meses, sustituyéndola con otras leches, que pueden estar diluidas o contaminadas, y se
consolida cuando el bebé empieza a consumir otros alimentos en cantidades y variedad
inadecuadas, por lo que la tasa más alta de desnutrición aparece alrededor de los 24 meses de
edad (OPS/OMS, 2003).

Para efectos de políticas de intervención, es necesario enfocarse en el embarazo y los

dos primeros años de vida del niño(a), centrarse en áreas rurales, en particular en la población
indígena, con estrategias que aseguren la vigilancia del crecimiento, la adopción de prácticas
adecuadas de lactancia materna exclusiva y la lactancia materna y alimentación
complementaria a partir de los seis meses de vida, y el mejoramiento de las condiciones
sanitarias de las zonas rurales. Igual mención atención merecen las embarazadas adolescentes
porque su vulnerabilidad nutricional es aún mayor, por sus cambios en los patrones
alimentarios, la influencia de los factores psicosociales, por la adopción de comportamientos
riesgosos producto de la influencia del ambiente y por sus requerimientos nutricionales
propios de su etapa de crecimiento y que compiten con las demandas de feto en crecimiento.
 10

2. Anemia por deficiencia de hierro

La falta de hierro es la deficiencia nutricional de mayor prevalencia

en el mundo y la primera causa de la anemia (WHO/FAO, 2006). En
los países en vías de desarrollo, los grupos más afectados son los
niños, por sus mayores requerimientos, debido a que están en
etapa de crecimiento; también lo es la mujer en edad fértil, por la
pérdida de hierro en la menstruación o por las mayores demandas
durante el embarazo.

Las anemias nutricionales pueden tener varias causas, pero en el ámbito poblacional,
la principal raíz está en la deficiencia de hierro (WHO/FAO, 2006). La única información
existente en el ámbito nacional, sobre este problema, es la encuesta DANS (Freire et al, 1988),
que reportó que el 22% de los niños menores de cinco años sufría de anemia por falta de
hierro, estimación que se hizo a partir del estudio de los niveles de hemoglobina. Cuando el
análisis se realizó por grupos de edad, se observó que la mayor prevalencia de anemia se dio
entre los niños de seis y doce meses, con tasas del 70%, y entre los niños de 12 y 24 meses,
con prevalencia del 46%, períodos que coinciden con una mayor demanda de hierro por kilo de
peso en los niños (gráfico 6), razón fundamental para considerar este período de vida como la
mejor oportunidad para intervenir. En ese estudio, también se encontró que los niños más
afectados fueron aquellos que viven en el área rural de la sierra.

Gráfico 6. Prevalencia de anemia por edad

Anemia por deficiencia de hierro
Prevalencia (DANS, 1988)

80
Prevalencia (%)

60
40
20
0
6 11 12 23 24 35 36 47 48 59 Total
Edad en meses

Información de años más tarde reporta prevalencias más altas, en los rangos de edad
de 12 a 59 meses (IIDES, 1993). Un estudio más reciente, efectuado por Paxson y Schady
(2002), en 3.153 niños de 36 a 71 meses de edad, provenientes de las familias más pobres, de
las zonas urbanas y rurales de seis provincias, estimó, por los niveles de hemoglobina, que el
60% de estos niños sufría de anemia, tasa alta que se explicaría porque los datos vienen de
poblaciones muy pobres, y que indican que es justamente en estos grupos en donde el
problema es mayor (cuadro 2).

Un estudio de caso efectuado en Cayambe rural, por Handal, et al. (2007), en menores
de cinco años, estimó una prevalencia de anemia del 60%, cifra que se corrobora con el análisis
realizado por Freire et al. (2010) en Pastocalle, Cotopaxi, en donde se calculó una prevalencia
del 50.4%, en el mismo grupo de edad.
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En cuanto a las embarazadas, Freire (1989) calculó niveles de prevalencia de alrededor

del 40%. No se dispone de datos sobre la situación de las anemias en mujeres adolescentes,
pero se estima que el problema estaría alrededor del 30 al 40%, cifras que se encuentran
también en los países vecinos (Peñuela et al., 2005).

Se ha demostrado que la anemia por falta de hierro en los niños pequeños se debe a
que la dieta no alcanza a cubrir sus demandas. Esta situación es aún más grave en el caso de
los niños prematuros, porque sus depósitos de hierro al nacer están disminuidos y, por lo
tanto, sus requerimientos son mayores (Olivares y Walter, 2003). Igual situación se observa en
los niños que se alimentan con biberón, ya que las leches sustitutas no pueden igualar la poca
pero eficiente cantidad de hierro que tiene la lecha materna. Por ello, el lactante a término,
alimentado exclusivamente con leche materna, pese al bajo contenido de hierro de ésta, está
protegido hasta los seis meses de vida, debido a la excelente bio-disponibilidad del hierro de la
leche humana (Olivares y Walter, 2003). Además, la ausencia de la práctica de pinzamiento
tardío del cordón umbilical, pone en mayor riesgo de anemia a los niños menores de seis
meses (Chaparro, C. y Lutter C., 2009).

Cuadro 2. Prevalencia de anemia infantil (por ciento)

Encuesta: DANS (a) IIDES (b) BDH (c)
Fecha: 1986 1993 2004
Muestra: Nacional Grupos de alto Grupo de alto
Riesgo riesgo
Edad (meses) Porcentajes
6 – 12 69.0 n/a
12 – 23 46.0 61.8
24 – 35 20.0 40.3
36 – 47 13.0 32.0
48 – 59 10.0 20.5
TOTAL 22.0 n/a 60.0
(a) Freire et al, 1988, (b) MSP 1995, (c) Paxon y Schady, Evaluación del Bono
de Desarrollo Humano, DANS: Diagnóstico de la Situación Alimentaria y
Nutricional y de Salud de la población ecuatoriana menor de menor de cinco
años. IIDES: Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud; BDH:
Encuesta realizada en el 2004, para la evaluación del impacto del Bono de
desarrollo humano.

La mujer, en su período reproductivo, tiene pérdidas significativas de hierro en la

menstruación y se incrementa la demanda cuando está embarazada, debido a la expansión de
la masa eritrocitaria; de allí que estas mujeres también constituyen un grupo de alto riesgo de
anemia por falta de hierro en la dieta.

Las consecuencias negativas de la deficiencia de hierro son enormes: disminuye la

capacidad de trabajo físico y la actividad motora; produce inmunidad celular, disminuye la
termogénesis, genera alteraciones funcionales e histológicas del tubo digestivo, afecta a la
movilización de la vitamina A hepática, se incrementa el riesgo de parto prematuro y de la
morbilidad perinatal, hay menor transferencia de hierro al feto, disminución de la velocidad de
crecimiento, alteraciones conductuales y del desarrollo mental y motor, velocidad de
conducción más lenta de los sistemas sensoriales, auditivo y visual, entre otros (Allen 2000;
Walter et al. 1997; Haas y Brownlie 2001; Beard 2001; Lozoff y Wachs 2001; Angulo-Kinzler,
Peirano y Lozoff 2002; Peirano et al. 2001).
 12

La deficiencia de hierro, que generalmente acompaña a la desnutrición crónica, suma

sus efectos negativos a los ya existentes, debido a la desnutrición y sus consecuencias
persisten a lo largo del ciclo de vida.

3. Deficiencia de otros nutrientes

La información sobre la deficiencia de otros

micronutrientes, en el ámbito nacional, solo se ha
actualizado en forma parcial, desde la encuesta DANS.
En 1988, se reportó la existencia de altas prevalencias
de deficiencia de cinc y de vitamina A en los menores
de cinco años. La deficiencia de cinc se estimó en
alrededor del 55%, siendo, nuevamente, mayor en el
área rural de la sierra, mientras que la falta de
vitamina A se calculó en alrededor del 14%.

La deficiencia severa de cinc provoca retraso en el crecimiento y en la maduración

sexual. La falta moderada afecta principalmente a los niños menores y a las mujeres durante el
embarazo y la lactancia. Los niños que sufren de deficiencia de cinc presentan retraso en el
crecimiento lineal; esto produce un efecto negativo en la capacidad para detectar sabor y, por
tanto, una disminución en el apetito y existen evidencias de que la falta de cinc provoca un
aumento de las enfermedades respiratorias, digestivas y de la piel, por una disminución en la
respuesta inmune (Castillo-Durán et al. 2001).

En lo que respecta a la vitamina A, este nutriente juega un papel fundamental en la

visión, crecimiento de los huesos, reproducción, división celular y diferenciación celular, en
donde las células vienen a formar parte del cerebro, músculo, pulmones, sangre, y otros
tejidos especializados. La vitamina A ayuda a regular el sistema inmune, con lo cual se
previenen las infecciones, por la producción de células blancas que destruyen las bacterias y
los virus. También ayuda a los linfocitos a luchar contra las infecciones en forma más eficiente,
y a la función de la piel y las membranas de la mucosa para formar barreras contra las
bacterias y los virus. La mayor causa de estas deficiencias está dada por una dieta pobre en
estos nutrientes. Ambas, tanto la deficiencia de cinc, como la de vitamina A, tienen como
causa inmediata una dieta pobre en estos nutrientes. En lo que respecta al cinc, la mejores
fuentes están en los alimentos de origen animal, mientras que en lo relativo a la vitamina A,
sus fuentes son tanto de origen animal como vegetal; entre estas últimos, están las frutas y
verduras.

La deficiencia de yodo, que es un problema que azotó a miles de ecuatorianos, niños y

adultos, se logró superar en los años 80, cuando, con el apoyo del gobierno de Bélgica (Freire
et al, 2005), se desarrolló una estrategia exitosa, sostenible y de bajo costo que consiste en
agregar yodo a la sal de consumo humano. La protección permanente a la población contra los
desórdenes por deficiencia de yodo, será posible manteniendo los sistemas de control de
calidad de la sal yodada y de vigilancia epidemiológica del estado de yodo de la población, ya
que esta carencia nunca podrá eliminarse, porque su origen está en los suelos que son pobres
en yodo y, por lo tanto, los alimentos que se producen en esos suelos tampoco tienen este
elemento.
 13

4. Sobrepeso y obesidad

Los datos disponibles, en el ámbito nacional sobre las

prevalencias de sobrepeso y obesidad, vienen de la encuesta
ENDEMAIN del 2004, y de la encuesta de condiciones de vida
del 2006. En ENDEMAIN, se recolectó información
antropométrica de las madres de los niños que participaron en
la encuesta. Si bien ya se venía sospechando que este problema
estaba creciendo a niveles alarmantes, los datos de ENDEMAIN
reportan que es un problema que afecta a toda la población,
independientemente de su ubicación geográfica, antecedentes étnicos y, posiblemente, de su
condición social (cuadro 3).

En este cuadro, la prevalencia de sobrepeso en las mujeres en edad fértil, es del 40% y
la obesidad, del 15% en el ámbito nacional, cifras que -al sumarse- indican que de cada dos
mujeres en periodo fértil, una tiene sobrepeso y posiblemente sea obesa, siendo aún más
grande el problema en la zona insular, en donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad
alcanza la cifra del 61.6%. Si a esto se suma que, en promedio, las mujeres encuestadas tienen
una talla aproximada de 13.7 centímetros menos, en relación al punto de corte con el que se
considera que una mujer tiene retardo en talla (<1.45cm) (Banco Mundial, 2007), se puede
colegir que una mujer que sufrió de desnutrición crónica en sus años tempranos, y que luego
aumentó de peso o incluso se hizo obesa, posiblemente también sea anémica. Esa mujer es la
madre de los niños que, desde muy temprana edad, y aun en su periodo fetal, están expuestos
a un entorno de riesgo de desnutrición y, por ende, posiblemente programados para ser
sujetos de mayor riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta.

Cuadro 3. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres

en edad fértil. ENDEMAIN, 2004
Grupos de Bajo peso/ Normal Sobrepeso Obesidad Sobrepeso y
población edad % (IMC 25- (IMC >30.0) obesidad
% 29.9) (IMC >25)
Indígena 0.4 52.4 39.9 7.4 47.3
Mestizo 2.0 42.0 40.9 15.1 60.0
Blanco 2.3 42.5 37.3 17.9 55.2
Negro 2.9 45.6 36.3 15.3 51.6
Urbano 2.1 41.1 40.4 16.4 56.8
Rural 1.6 45.9 40.4 12.1 52.5
Sierra 1.1 44.7 41.8 12.4 54.2
Costa 2.5 41.2 39.8 16.5 56.3
Amazonía 2.4 47.6 35.0 15.0 50.0
Insular 0.0 38.4 44.2 17.4 61.6
Total 1.9 43.1 40.4 14.6 55.0
nacional
Fuente: Banco Mundial 2007

Este problema es aún más complejo si se señala que, de acuerdo con las estimaciones
del Banco Mundial (2007), el 24 % de hogares con madres con sobrepeso tienen niños con
retardo en talla, al igual que el 19% de madres obesas, con el mismo problema. Estas cifras
indican que, en una proporción muy importante de hogares, se encontrarían casos de déficit
 14

nutricional y casos con un consumo energético excesivo, condiciones que pueden afectar a un
mismo individuo o, por separado, a distintos miembros de una misma familia.

En cuanto al sobrepeso infantil, en el cuadro 4 se puede observar que, si bien las

prevalencias de sobrepeso en los menores de cinco años están bajas, para el 2006, hubo un
incremento significativo con relación a 1999 lo cual, en cifras absolutas, significa que 92.597
niños, en el 2006, tenían un peso mayor a su estatura.

Cuadro 4. Tendencia del sobrepeso en niños menores

de cinco años, a partir de la ECV de 1998, utilizando la
referencia WHO, 2006. (IMC > 2DE)
Sobrepeso infantil

1998 1999 2006

Prevalencia (%) 4.0 3.9 6.5

No. de niños con sobrepeso 52.792 47.392 92.597

Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 1998, 1999, 2006.

Con relación al sobrepeso y obesidad en los adultos mayores, datos preliminares de la

encuesta SABE (Cuadro 5) reportan que el 65% de las mujeres mayores de 60 años tienen
sobrepeso o son obesas, mientras que el 52% de los hombres presentan el mismo problema.
Estas cifras corroboran la presencia del sobrepeso y la obesidad en las mujeres en edad fértil,
todo lo cual indica que el problema del sobrepeso es de enorme dimensión en el país.

Cuadro 5. Clasificación de bajo peso, peso normal, obeso y sobrepeso de los

adultos > 60 años por sexo e índice de masa corporal (% IMC). Total población
Sexo Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad Sobrepeso +
IMC <18.50 IMC 18.50- IMC IMC >30.00 obesidad
% 24.99 25.00-29.99 % %
% %
Mujer 2.5 32.1 39.2 26.2 65.4
Hombre 2.9 45.5 40.0 11.6 51.6
Total 2.7 38.3 39.5 19.5 59.0
Fuente: Freire et al., Datos preliminares Encuesta SABE 2010

La preocupación del sobrepeso y la obesidad, en las dimensiones observadas,

constituye un problema de salud pública de enormes dimensiones, toda vez que la
información epidemiológica dice que el sobrepeso es uno de los factores determinantes de un
conjunto de enfermedades crónicas, tales como la hipertensión, diabetes, cáncer y las
enfermedades del corazón que, por el momento, constituyen la primara causa de muerte
entre los adultos ecuatorianos.

Ahora bien, desde el punto de vista de los determinantes inmediatos del sobrepeso y
la obesidad, se han identificado dos grandes contribuyentes: uno, el consumo excesivo de
calorías, con alto contenido de grasas saturadas (grasas sólidas), hidratos de carbono refinados
(harina de trigo, arroz), alimentos procesados con alto contenido de sal y grasas trans, bajo
consumo de frutas, verduras y fibra. Otro, que acompaña a este problema, se refiere a la
inactividad, producto de una vida sedentaria con muy poca o ninguna actividad física, lo que
 15

conduce a una condición crónica de un balance energético positivo. Es decir que se consume
más de lo que se gasta, situación que empieza a reflejarse desde edades muy tempranas. Pero
no se debe perder de vista que si los niños nacen con bajo peso y además las prácticas de
lactancia materna son inadecuadas, están en mayor riego de sobrepeso y obesidad en la
adultez, y de sufrir enfermedades crónicas.

5. Bajo peso al nacer

El bajo peso al nacer es un indicador indirecto

de la situación nutricional de la madre durante el
embarazo; alerta sobre la desnutrición materno-fetal y
la pre-maturez. El bajo peso al nacer es el causante del
80% de las muertes de niños recién nacidos en América
Latina. Los que sobreviven sufren, como promedio,
más casos de enfermedades, retraso del conocimiento
cognoscitivo y mayores posibilidades de estar
desnutridos.

El bajo peso al nacer es, por tanto, un indicador de resultado; su lógica explicativa
tiene que ver con el analfabetismo de la madre, su desnutrición, las enfermedades recurrentes
y la falta de acceso o uso de los servicios de salud. Los niños con bajo peso tienen mayores
probabilidades de enfermarse o verse limitados física o intelectualmente que aquellos que
nacen con peso normal. Las investigaciones demuestran la relación que existe entre la
desnutrición a edad temprana –durante el período de crecimiento del feto– y el posterior
desarrollo de enfermedades, como las coronarias, la diabetes y la alta presión arterial (SIISE,
4.5). En el cuadro 5, podemos ver la tendencia del bajo peso al nacer.

Cuadro 5. Tendencia de bajo peso al nacer (<2.500 gramos)

Año Pais
1994 16.9
1999 16.1
2004 11.0
Fuente: ENDEMAIN, 2004; Elaboración: SIISE-MCDS

Se puede observar una disminución importante de la tasa nacional del bajo peso al
nacer. Sin embargo, en el ámbito provincial, hay diferencias importantes, como muestran los
datos observados en Bolívar (17.7%), Cotopaxi (15.3%), Chimborazo (15.5%), y Loja (14.8%)1,
con relación al resto de provincias, lo cual obliga a poner todos los esfuerzo para que estas
tasas se reviertan, captando tempranamente a las embazadas, vigilando su incremento de
peso y asegurando que consuman los suplementos de hierro y ácido fólico.

1
Resultados en base a la ENDEMAIN 2004. Elaboración: SIISE-MCDS.
 16

El periodo de gestación es fundamental para el

adecuado crecimiento del niño desde su concepción hasta el
nacimiento. Es muy importante lograr que en este periodo se
vigile el peso de la mujer, se trate su anemia y reciba una
consejería nutricional que garantice, en primer lugar, un óptimo
incremento de peso gestacional que permita que el producto de
la gestación nazca en perfectas condiciones, y en segundo
término, que responda a un apropiado estado nutricional de la
madre.

Para el logro de las condiciones, las mujeres gestantes deben recibir un adecuado
control prenatal que, de acuerdo con la norma de atención materna, corresponde a nueve
controles, con un mínimo de cinco. Sin embargo, en la mayoría de casos, las mujeres acuden
solo en tres ocasiones, número que resulta, a todas luces, deficiente para lograr el óptimo
resultado, medido en la salud y nutrición materna e infantil.

Por otra parte, y en forma secuencial a la etapa gestacional, las prácticas integrales de
la atención del parto, beneficiosas para la nutrición de la salud de madres y niños, no se han
establecido de forma rutinaria en los servicios. Estas son: el pinzamiento tardío del cordón
umbilical, así como el apego precoz del niño a su madre y la lactancia inmediata, prácticas ya
contempladas en la norma neonatal, pero que no se aplican en todos los servicios, o se las
realiza de forma aislada. En consecuencia, se pretende su abordaje integral, mejorando y
fortaleciendo la aplicación de la norma y apoyando los cambios necesarios para este objetivo.
De acuerdo con un último estudio realizado en Ghana (Edmond K. et al., 2006), la promoción
del inicio temprano de la lactancia materna sería fundamental para el cumplimiento del cuarto
objetivo de desarrollo del milenio, relacionado con la disminución de la mortalidad infantil; el
estudio demuestra que el 16% de las muertes neonatales podrían evitarse si todos los infantes
fuesen amamantados desde el primer día y el 22%, si fueran amamantados en la primera hora
de nacimiento.

6. Prácticas inadecuadas de lactancia materna

En Ecuador, según la última encuesta demográfica

y de salud materna e infantil (ENDEMAIN 2004), la
lactancia es una práctica generalizada: el 96.7% de los
recién nacidos la reciben. Sin embargo, apenas el 26.4%
de la madres amamantó a su hijo dentro de la primera
hora de vida y el otro 73.6% durante el primer día. La
lactancia materna exclusiva alcanzó una duración de solo
2.7 meses.

Según resultados de la misma encuesta (ENDEMAIN 2004) y del boletín # 3: Salud

materna y salud del niño (a) (CEPAR: Quito; 2005) se puede observar la evolución de las
prácticas relacionadas con lactancia materna en el siguiente cuadro No. 6. De este, se
desprende que casi todos los niños recibieron leche materna, pero solo un 26% lo hicieron
durante la primera hora después del parto, es decir 10 puntos menos al de 1994. En cuanto a
la lactancia materna exclusiva, menos de la mitad se alimentaron solo de leche materna y solo
hasta los tres meses.
 17

Cuadro No. 6. Prácticas de lactancia materna

Práctica de lactancia 1994 1999 2004
materna
Recibió pecho 95% 97% 96.7%
Recibió pecho en la 35.8% 26.7% 26.4%
primera hora
Lactancia exclusiva de 0 a ------- 41.7% 48.5%
3 meses de edad

La encuesta identificó mejores y peores prácticas, con relación al lugar de residencia, a

la ubicación más baja en el índice de pobreza, a madres que trabajan y al nivel de instrucción.
En todos los casos, la mitad de las mujeres adoptaron las mejores prácticas; mientras que
alrededor del 10 al 15% realizaron las peores prácticas, como se desprende del cuadro 7. El
cuadro 8 muestra que el uso de suplementos alimenticios se generaliza en edades más
tempranas que la recomendada, es decir, una vez cumplidos los seis meses.

Cuadro 7. Mejores y peores prácticas relacionadas a lactancia materna

Las mejores prácticas de Las peores prácticas: no
lactancia reciben lactancia
% %
Área rural 53.9 Área urbana 4.7
Quintil 1 50.7 Quintil 5 14.8
Madres que no 39.0 Madres que 10.7
trabajan trabajan
Sierra: 52.9 Costa 5.8
Instrucción: 47.1 Instrucción superior 16.6
ninguno/primaria

Cuadro 8. Suplementos más comunes en los menores de 5 meses

Suplementos más comunes hasta Suplementos más comunes de 3 a 5
los 2 meses meses
% %
Sucedáneos de la leche 26.0 Purés o alimentos sólidos: 26.1
materna
Solo agua 16.9 Sucedáneos de la leche 19.0
materna

Otro estudio focalizado, el de Pastocalle, determinó que menos de la mitad, es decir, el

49% de las madres dieron de lactar a sus hijos durante la primera hora después del parto.
Adicionalmente, casi un 35% de las madres suspendieron la lactancia antes de los seis meses
de edad, mientras que un 9.2% prolongaron la exclusividad más allá de los siete meses; ambos
problemas inciden en el normal crecimiento y desarrollo del niño (Freire, et al., 2010).

La misma investigación recogió información de madres con hijos menores de 24

meses, sobre conocimientos de lactancia materna y alimentación complementaria,
concluyendo que ellas tienen conocimientos sobre la práctica adecuada de la alimentación de
los infantes (Freire et al., 2010)
 18

A pesar de que la lactancia materna tiene suficientes evidencias científicas sobre sus
beneficios a corto, mediano y largo plazo para los recién nacidos, la madre y la sociedad en
general, los datos nacionales evaluados hasta la fecha no reflejan una realidad alentadora.

7. Prácticas inadecuadas de alimentación complementaria

La edad en la que los niños deben comenzar a recibir

alimentos complementarios a la lactancia materna, luego de
cumplidos los seis meses de edad, es el otro periodo de mayor
vulnerabilidad para que se presente la desnutrición.

La transición de una dieta exclusiva con leche materna a otra,

en la que se incluyen alimentos complementarios, no se realiza
adecuadamente, dando origen a varios problemas que afectan al
estado nutricional de los niños (as). Entre los mayores inconvenientes,
se encuentran: la baja densidad de los alimentos ofrecidos, la poca
cantidad de alimentos de acuerdo con la edad, el escaso aporte de alimentos fuentes de
proteína animal, la poca práctica de una alimentación perceptiva (estimulación para consumir
los alimentos) y el no usar una vajilla exclusiva. Todas estas inapropiadas características de la
alimentación en este periodo influyen negativamente en el estado nutricional del niño. El país
no cuenta con datos nacionales, pero estudios locales en varias provincias del país así lo
demuestran.

De acuerdo con un estudio de línea de base, en niños menores de cinco años, realizado
por la Cooperación Técnica Internacional de Japón (JICA) en la provincia de Chimborazo
(Caicedo y col, 2009), se concluye que la alimentación complementaria se inicia antes de los
seis meses en el 32% de los niños, y las características en frecuencia, consistencia y vajilla
propia para el uso del niño, se apartan de los lineamientos recomendados por la OMS de
acuerdo con el grupo de edad. Por ejemplo, la frecuencia en el grupo de seis a ocho meses es
de dos a tres veces, y la cumplen menos de la mitad de las madres o cuidadores (48%). En
relación a la consistencia, cerca de un 20% de los niños recibe alimentos aguados o coladas,
con la consecuente deficiencia en cantidad de energía y nutrientes de estas preparaciones, en
comparación con la densidad de la leche materna (0.7kcal/g).

8. Resumen

La información nutricional que Ecuador dispone por el

momento se refiere, básicamente, a los indicadores
antropométricos. No existen datos actualizados, en el ámbito
nacional, de la deficiencia de micronutrientes, pero la
investigación de estudios focalizados sugiere que este problema
está en incremento.

La tendencia de la reducción del retardo en talla es evidente, pues se observa una disminución
de las prevalencias, tanto en 1986 (Encuesta DANS, 1988), como en las encuesta CDV (1999),
ENDEMAIN (2004) y la encuesta de CDV del 2006.
 19

Sin embargo, y a pesar de la ausencia de información actualizada, de que se dispone

por el momento, se puede concluir que el perfil epidemiológico de la nutrición en el país se
caracteriza, por un lado, por una disminución lenta de la desnutrición crónica, con problemas
de deficiencias específicas y con presencia de enfermedades infecciosas; y por otro, por un
aumento generalizado del sobrepeso, con el consiguiente incremento de la prevalencia de
enfermedades crónicas, relacionadas con la mala nutrición. La desnutrición es mayor entre la
población indígena del área rural y la obesidad y enfermedades crónicas empiezan a
convertirse en problema de salud de los pobres.

Si bien la desnutrición, tanto crónica como global, ha disminuido desde 1999 al 2006,
existen grupos socioeconómicos que presentan niveles altos de desnutrición, incluso similares
o mayores a los de 1999, como el caso de los hogares del quintil más pobre (28.42% de niños
con retardo en talla), o de los niños de hogares indígenas (40.1% de niños retardo en talla), o el
de los niños del área rural (26.1%), sobre todo, en la sierra rural (33.47%).

En la región, Ecuador continúa presentando tasas altas de desnutrición, en

comparación con otros países de iguales ingresos, como El Salvador, pero similares a las de
Bolivia y Perú.

Los perfiles presentados, tanto de desnutrición crónica como global, señalan que una
estrategia de erradicación o disminución de la desnutrición debería enfocarse en asegurar una
adecuada alimentación y nutrición a las mujeres durante el embarazo y en el período de
lactancia, en particular dirigido a las adolescentes y en los niños(as), desde su nacimiento hasta
los dos primeros años de vida. Territorialmente hablando, el énfasis deberá estar en las zonas
de la sierra rural, y en los hogares más pobres.

Por otro lado, el problema de la desnutrición, visto de manera integral, también

apunta a la necesidad de invertir en el mejoramiento de las condiciones de salud de las áreas
rurales, el acceso a agua segura y la generación de fuentes de trabajo que permitan un mayor
ingreso para el hogar, que pueda ser destinado a una mejor alimentación. Junto a eso, también
se señala el efecto positivo que tiene la educación de la madre, para una adecuada
alimentación de los hijos(as).

La promoción y estimulación de la lactancia materna juega también un rol importante

en los primeros seis meses de vida de los infantes. Por lo tanto, debe fortalecerse el programa
de lactancia materna (Ponce, 2005).

En lo que respecta al impacto positivo de intervenciones nutricionales, el país solo

puede mostrar el control de los desórdenes por deficiencia de yodo, como el único logro
efectivo, de bajo costo y sostenible, mientras que las deficiencia de hierro, cinc y vitamina A
siguen afectando a enormes grupos de población, a lo que hay que sumar la emergencia de la
obesidad y el sobrepeso como un problema de enorme dimensión y hasta ahora sin ningún
control (gráfico 7).

La información disponible también nos confirma que la desnutrición que se origina en

el periodo fetal, y que continúa durante los primeros años, traerá consecuencias a lo largo de
la vida, lo cual implica que debe también ponerse atención a los problemas nutricionales en los
otros segmentos de la población de los que tenemos poca o ninguna información. Me refiero a
la situación nutricional de la población pre-escolar, escolar, de adolescentes y de la población
 20

en envejecimiento, en la que, posiblemente -si la estudiáramos- encontraríamos enormes

sorpresas.

Gráfico 7. Perfil epidemiológico del Ecuador

Problemas no resueltos
Bajo peso al nacer
Retardo del crecimiento.
- Deficiencias específicas:
hierro, cinc, vit. A.

Problemas
nuevos
Problemas
- Sobrepeso y
controlados
obesidad
CONDICION y/o
- Inactividad física
DE eliminados
- Enfermedades
crónicas SALUD
Control de
asociadas a la
los DDI
nutrición

Los hospitales que fueron calificados como “amigos de los niños” ya no reúnen las
condiciones para continuar con esa calificación; el compromiso de Ecuador de adoptar el
código de sucedáneos de la leche materna ha quedado en el papel; no existe ningún
mecanismo de control y apoyo para asegurar que la madre pueda ejercer el derecho de
alimentar a su hijo con su propia leche; las madres lactantes que trabajan se ven obligadas a
suspender la lactancia materna antes del tiempo recomendado, por la ausencia de leyes de
trabajo que faciliten la práctica de la lactancia materna; no hay sistemas de información ni
consejería a los que la madre y la familia puedan acudir para recibir información de cómo
alimentar a su niño y familia en forma saludable, mientras se bombardea con la propaganda
indiscriminada de alimentos poco saludables y con enormes cargas energéticas; tampoco se ha
logrado que se provea a la población, de alimentos industrializados con un etiquetado que
contenga información nutricional correcta.

El control del crecimiento del niño ya no es una rutina y, por lo tanto, tampoco se
realizan acciones de prevención; no se mide la adherencia al hierro profiláctico; los sistemas de
vigilancia no reportan información en forma y oportuna y, por lo tanto, no sirven para tomar
los correctivos necesarios; la educación nutricional dejó de ser una responsabilidad social y
pasó a manos de la industria de alimentos, a la que no se norma ni controla.

La respuesta ha sido reducir la solución del problema, poniendo en marcha programas

de reparto de alimentos, con importante asignación de recursos financieros, programas que
operan sin ninguna coordinación, con sistemas débiles de focalización, sin vinculación a los
servicios de educación, salud y bienestar, sin consejería y sin mecanismos que posibiliten
medir su impacto.
 21

En suma, es urgente mirar al problema nutricional con una visión más amplia e
integral, pensando que para su solución hay que poner en marcha programas, cuyas
actividades y tareas muestren resultados medibles en plazos establecidos.

Frente a la evidencia, cada vez más sustentada, de que la desnutrición en el útero y

durante los dos primeros años de vida, tiene su impacto en el desarrollo físico, mental, motor y
de aprendizaje en los niños, y que sus consecuencias se extienden a lo largo del ciclo de vida y
trascienden las generaciones -situación que afecta a miles de ecuatorianos- es evidente que
estamos frente a un problema no solo de salud, sino de derechos humanos, cuyas
consecuencias es posible medir también en términos económicos y, en última instancia, en la
pérdida de oportunidades para alcanzar un mejor desarrollo para toda la sociedad y, por ende,
para el país. Por ello, el problema nutricional demanda la participación de varios sectores del
Gobierno, de la sociedad civil y de las organizaciones no gubernamentales.

C. DESAFÍOS

En resumen, los desafíos que hay que enfrentar para lograr reducir la dimensión de los
problemas nutricionales son:

• Lograr consensos sobre las nuevas características de la mala nutrición en el país y sus
consecuencias biológicas, sociales, generacionales y económicas.
• Mejorar y fortalecer la entrega de intervenciones nutricionales en el contexto de
humanizar la calidad de los servicios de salud.
• Desarrollar o adaptar tecnologías, herramientas, intervenciones e innovaciones que
mejoren el estado nutricional de la población. Hay muchas experiencias exitosas en el
continente.
• Articular las actividades de nutrición.
• Diseñar planes programáticos con metas y resultados medibles, en tiempos
predefinidos.
• Despolitizar los programas.
• Focalizar a la población objetivo.
• Contar con un sistema de vigilancia y evaluación efectivos, como parte del sistema
epidemiológico.
• Mejorar la calidad de la práctica de investigación a niveles de competencia
internacional.
• Contar con un marco de rendición de cuentas.

II. PROPUESTA PROGRAMÁTICA

Para el éxito de esta estrategia, se propone un marco

institucional que reformule la organización del área de nutrición
en cinco áreas temáticas y dos aéreas que cruzan todas las áreas
temáticas. Esta propuesta se resume en el gráfico siguiente. Las
áreas temáticas son: a) nutrición materna; b) nutrición infantil; c)
deficiencia de micronutrientes; d) sobrepeso y obesidad; y, e)
educación. Las aéreas que deberán desarrollarse, como ejes
 22

transversales son: a) vigilancia epidemiológica nutricional; y, b) comunicación, educación y

consejería (Gráfico 8).

Gráfico. 8: Propuesta programática de nutrición en salud

PROPUESTA PROGRAMATICA

ESTRATEGIAS INTEGRADAS
a b

Nutrición Nutrición Deficiencia de Sobrepeso y

Materna: adulta Educación
Infantil Micronutrientes Obesidad
Y adolescente O-28d; 28d -12 m

- Consejería LM
-Protección de
durante el En escuelas
La LM y AC - Promoción de vida
embarazo -Control de la - Bares
adecuadas saludable en el ciclo
-Atención activa deficiencia de escolares
-Control del de vida : Infancia,
del Parto hierro, cinc, - Módulo de
crecimiento pre-escolar, escolar,
-consejería a la vitamina A, Nutrición y
-Control de def. adolescencia,
LM y a la AC Calcio, folatos y salud en el
-especificas adultos, adultos
-Suplementación B12 currículo,
-Bancos de mayores
-con hierro y - Otras -Actividad
leche, - Dieta saludable
-ácido fólico deficiencias -física
-Hospitales - actividad física
-Vigilancia del
-Amigos
-incremento de
-Código
-peso con
relación al peso a: control de calidad y vigilancia epidemiológica.
pre-concepcional b: capacitación y educación permanente

Cada una de las áreas, a su vez, desarrollará las subáreas, que serán los componentes
que deben ser implementados.

En términos operativos, la primera fase de trabajo será el ordenamiento del equipo

técnico, en cada una de las áreas temáticas y los ejes transversales, para que desarrollen
destrezas y capacidades técnicas que les permitan, en un plazo medio, alcanzar el máximo
nivel de competencia, y convertir así al personal del área de nutrición, en un equipo que pueda
implementar la estrategia para que, al mismo tiempo que logre sus objetivos, tenga el
sustento para ser el órgano rector.

A. AREA DE ACCIÓN

La estrategia propuesta será implementada en todo el radio de acción del MSP, con
especial prioridad en las áreas de mayor prevalencia de desnutrición.

B. OBJETIVOS Y METAS DE LA ESTRATEGIA NACIONAL

Los objetivos y metas de la estrategia serán los siguientes:

 23

Cuadro 9. OBJETIVOS Y METAS DE LA POLÍTICA

OBJETIVOS
- Reducir la desnutrición
crónica (retardo en el
crecimiento).
- Reducir la prevalencia de
anemia.
- Prevenir y controlar el
sobrepeso y la obesidad.
METAS
- Reducir la prevalencia total de retardo en talla,
1.5% al año hasta el 2013, en los menores de
cinco años.
- Reducir la brecha en desnutrición crónica, entre
el área rural y el área urbana
- Reducir la prevalencia de anemia en un 50%
hasta el 2015.
- Mantener la prevalencia de sobrepeso y
obesidad hasta el 2013.

C. NIVELES DE IMPLEMENTACIÓN

Para su implementación, se tomarán en consideración los roles que corresponden a

cada nivel de acción.

1. Rol del nivel central (con el máximo nivel de excelencia técnica): tiene bajo su
responsabilidad:
- Generar normas, y protocolos.
- Producir estrategias nacionales.
- Capacitar.
- Vigilar y evaluar la implementación.
- Retro-alimentar la implementación de programas.

2. Nivel provincial:
- Hacer que se ejecuten las normas, organizar la capacitación del personal de salud
y de otras instituciones.
- Efectuar seguimiento y monitoreo de las actividades, de acuerdo con la
programación.

3. Nivel de unidad operativa:

- Aplicar las normas.
- Realizar capacitación sobre alimentación y nutrición a madres de la comunidad.
- Realizar consejería nutricional en post consulta y efectuar visitas domiciliarias.

III. COMPONENETES ESPECIFICOS DE LA IMPLEMENTACION

En este nivel se empezará por generar, adecuar o revisar las normas para las siguientes
actividades.

A. NUTRICION MATERNA

Detección temprana y control del embarazo para:

- Registro e interpretación del peso pre-concepcional en el embarazo.
- Registro y toma de acción del incremento del peso.
- Suplementos con micronutrientes (hierro y acido fólico de acuerdo con las
normas de la OMS.
 24

- Consejería para una dieta saludable Y un incremento de peso adecuado

considerando el peso pre-gestacional y la edad de la mujer, durante el embarazo.
- Consejería para asegurar el inicio adecuado de la lactancia, la lactancia materna
exclusiva y lactancia complementaria.
- Prácticas integrales de atención al parto: pinzamiento tardío del cordón, contacto
piel y piel, inicio de la lactancia materna en la primera hora después del parto.

B. NUTRICION DEL MENOR DE DOS AÑOS

Cero a 28 días
- Capacitación del personal de salud para las prácticas integrales de atención al
parto: pinzamiento tardío, apego inmediato y LM precoz.
- Protección a la práctica de la lactancia materna con aseguramiento de que
aquellos niños que necesitan alimentación de reemplazo accedan a sustitutos
adecuados.

De 28 días a 2 años
- Monitoreo del crecimiento.
- Protección a la lactancia materna.
- Vacunación.
- Atención a EDAs e IRAS.
- Suplementación casera con micronutrientes.
- Consejería nutricional.
- Vacunación.

Acciones complementarias
- Implementación de bancos de leche.
- Hospitales amigos.
- Aplicación del código de sucedáneos de la leche materna.
- Guía para la recuperación del desnutrido aguda severo.

C. DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

- Fortificación masiva: harina de trigo. Diseño e implementación del sistema de

control de calidad.
- Fortificación focalizada: mi bebida, mi papilla. Diseño e implementación del
sistema de control de calidad.
- Suplemento para madres: cápsulas de hierro y ácido fólico, de acuerdo con las
normas de la OMS.
- Suplemento para niños, con micronutrientes (Chis-paz).

D. SOBREPESO Y OBESIDAD

- Promoción de vida saludable en el ciclo de vida: infancia, edad pre-escolar, escolar,

adolescencia, adultos y adultos mayores.
- Promover la eliminación del consumo de grasas trans, la disminución del consumo
de sal, así como aumentar el consumo de cereales complejos, de frutas y verduras
cinco veces al día, en todos los grupos de población.
- Promoción de espacios saludables.
 25

- Promoción de dieta saludable.

- Diseñar y ejecutar el etiquetado nutricional.

E. EDUCACION EN ESCUELAS

- Para las escuelas, se prevé un paquete de actividades para promover bares

saludables, actividad física e inclusión de un currículo sobre salud y nutrición, en el
pensum de estudios.

F. ELEMENTOS TRANSVERSALES

1. Sistema único de vigilancia epidemiológica

El Ministerio de Salud pondrá en ejecución el sistema único de vigilancia

epidemiológica a través del cual se hará la vigilancia nutricional de la población objetivo de la
estrategia. EL sistema único estará accesible a todo el personal de salud y en todas las
unidades de salud, con lo cual será posible hacer un diagnostico de la condición nutricional con
la información de las condiciones de salud de los niños y madres, cuya información estará
disponible en la ficha clínica única

2. Capacitación virtual permanente del personal de salud para

Con el fin de mantener actualizado al personal de salud, se desarrollará un sistema de

capacitación virtual permanente, para todo el personal a través del cual se impartirán la
información científica relevante, las normas, los protocolos y las guías de consejería nutricional
que el personal este mejor equipado para la entrega de servicios a la población.

Este sistema será un incentivo para el personal, el mismo que no solo se reducirá la entrega de
charlas magistrales sino, a la capacitación por medios virtuales y a la entrega de estímulos al
personal que apruebe los cursos impartidos por esta vía.
 26

ESTRATEGIA BANDERA:

DESNUTRICIÓN CERO
Con el propósito de alcanzar la meta de eliminar la desnutrición infantil, se propone,
como parte de la Estrategia Nacional de Nutrición, que adopta el Ministerio de Salud,
implementar una estrategia dirigida a las áreas en donde la prevalencia de desnutrición
crónica está por sobre el 35%, y que comprenden 188 parroquias que han sido identificadas de
acuerdo a un modelo matemático. Estas áreas se encuentran identificadas en las provincias de
intervención de la INTI, en las que se está trabajando en forma coordinada con el Ministerio de
Inclusión Económica y Social, Ministerio de Educación, Ministerio de Desarrollo Urbano y
Vivienda (MINISTERIO), Ministerio de Agricultura y Ministerio de Salud.

I. POBLACION OBJETIVO DE LA ESTRATEGIA

La estrategia propuesta se concentrará en la atención de la mujer embarazada y el recién

nacido hasta que cumpla un año de vida, con el supuesto de que si el niño llega a cumplir el
primer año de vida sin desnutrición, podrá seguir creciendo en óptimas condiciones porque su
madre habrá adquirido las destrezas para asegurarle una buena alimentación y el niño
accederá al control de crecimiento en forma oportuna.

Por lo tanto, la población objetivo de la estrategia es:

1. Toda mujer embarazada, cuyo niño nacerá en el 2011.

2. Recién nacidos, desde enero del 2011.

II. OBJETIVOS:

A. GENERAL

Eliminar la desnutrición infantil de los recién nacidos hasta el primer año de vida,
desde el 2010 hasta el 2015, porque si se logra evitar que se desnutran, podrán continuar con
su crecimiento en forma adecuada.

B. ESPECÍFICOS

3. Disminuir la incidencia de bajo peso al nacer.

4. Lograr que el recién nacido y hasta el año de edad se desarrolle y crezca con el
máximo potencial de crecimiento y sin anemia.

III. INICIO DE IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES:

5. Julio – diciembre del 2010: fase preparatoria (elaboración de manuales, material

de capacitación, guías de trabajo, capacitación a los profesionales de salud de la
atención primaria, vinculación con el sector privado.
6. Implementación: octubre del 2010.
 27

IV. ÁREA DE IMPLEMENTACIÓN:

7. El área de implementación será la de las 188 parroquias identificadas como

prioritarias y que corresponden a las áreas de atención del INTI.

V. EQUIPO RESPONSABLE

A. Nivel Nacional

La coordinación de Nutrición cuenta con un equipo técnico que ha elaborado normas,

protocolos y guías para la consejería en cada una de las áreas temáticas que componen
la Estrategia. Este material será distribuido masivamente a todo el personal de salud, y
será la base para la capacitación virtual que el Ministerio implementara, también para
todo el personal de salud.

B. Nivel provincial

Al nivel provincial el equipo médico será responsable de:

- Hacer que se ejecuten las normas, organizar la capacitación del personal de salud
y de otras instituciones.
- Efectuar seguimiento y monitoreo de las actividades, de acuerdo con la
programación.

C. Unidades operativas

El personal al nivel local será responsable de:

- Aplicar las normas.

- Realizar capacitación sobre alimentación y nutrición a madres de la comunidad.
- Realizar consejería nutricional en post consulta y efectuar visitas domiciliarias

VI. INDICADORES Y ACTIVIDADES:

En los cuadros 10, 11 y 12 se presentan los factores de riesgo, las intervenciones y los
indicadores que se adoptarán en esta estrategia, que son iguales a los de la estrategia
nacional, pero que se concentran en la mujer embarazada y en la población de menores de un
año.
 28

Cuadro 10. Factores de riesgo que serán modificados con la Estrategia

FACTORES DE RIESGO

PROBLEMA:
DESNUTRICION Y ANEMIAS

EMBARAZO: RN < 28DIAS 28 DIAS , 1 AÑ0

adulta s y adolescente
Interrupción de la
Bajo peso pre- No hay Interrupción de LM
concepcional pinzamiento la lactancia -Introducción
bajo oportuno del materna inadecuada de AC
-Incremento cordón - Inadecuado
inadecuado de umbilical , ni control de EDA e
peso apego IRA
- Anemia inmediato ni LM -Agua y
precoz saneamiento
inseguros

Cuadro 11. Intervenciones adoptadas

DESNUTRICION Y ANEMIAS

Capacitación en salud a UAP y comunidad

EMBARAZO: RN < 28DIAS 28 DIAS , 1 AÑ0

Adulta, adolescente

-Consejería nutricional
para la mujer embarazada
-Prácticas integrales Capacitación
-Vacunación
les de atención al parto del personal -Monitoreo -Consejería en LM
-Consejería en LM , AC para aplicar del y AC.
-Suplementación las prácticas crecimiento -Atención de
con hierro y ácido y á integrales de y desarrollo EDAS e IRAS
Fólico atención del -Vigilancia de -Monitoreo del
-Vigilancia del parto: LM crecimiento
-incremento de peso con pinzamiento
-Consejeria en
relación a la edad tardío, apego
LME, LMC y AC
gestacional y al peso pre- inmediato y
concepcional LM precoz
 29

Cuadro 12. Indicadores de seguimiento

INDICADORES

DESNUTRICION Y ANEMIAS

EMBARAZO RN < 28DIAS 28 DIAS , 1 AÑ0

--% mujeres con -% de bajo peso al nacer -% control

peso pre- -% de peso insuficiente -% control integral de niño
concepcional al nacer sin integral 28-dias a un año
% mujeres -% niños sin de niño en -% LM E
gestantes con pinzamiento los -%LMC
incremento -% niños sin apego primeros -%AC
inadecuado de precoz 28dias -% Control del
peso -% niños con inicio crecimiento
tardío de LM

A. INDICADORES DE RESULTADO

La vigilancia de la implementación de la Estrategia permitirá contar con un conjunto de

indicadores de resultado, los mismos que se señalan a continuación.

Eliminación de la desnutrición en los recién nacidos y hasta un año, medida a

través de la estimación de prevalencia de desnutrición crónica (<-2DE).
Eliminación de la anemia por deficiencia de hierro, medida con los niveles de
hemoglobina (<110g/l), ajustada por altitud, por edad del niño y por edad
gestacional de la madre.
Eliminación de la deficiencia de vitamina A, medida con los niveles de retinol sérico
<20μg/dl.
Proporción de niños nacidos en los últimos 24 meses que se alimentaron con leche
materna en la primera hora
Incremento del tiempo de lactancia materna exclusiva, medida por el porcentaje
en los primeros seis meses de vida.
Proporción de niños de 0 a 5 meses que fueron alimentados en forma exclusiva
con leche materna
Proporción de niños de 12 a 15 meses que fueron alimentados con leche materna
Proporción de niños de 6 a 8 meses que recibieron alimentos sólidos, semisólidos y
blandos.
Incremento de la práctica oportuna y adecuada de introducción de alimentos
complementarios, después de cumplidos los seis meses de vida, medido por el
registro en que se inició con la introducción de otros alimentos.
 30

VII. VIABILIDAD Y PLAN DE SOSTENIBILIDAD:

Viabilidad técnica:

Descripción de la ingeniería del proyecto:

El proyecto se implementará en 188 parrogias, que corresponden a las áreas de

intervención del INTI, dentro del marco de la Estrategia Nacional de Nutrición en Salud. Si bien
esta estrategia será implementada en todo el país, en lo que respecta a las áreas antes
indicadas, se reforzará el trabajo con recursos humanos y financieros para demostrar que es
posible eliminar la desnutrición.

En este sentido, está en estudio la posibilidad de entregar un incentivo a las madres

para que acudan a por lo menos a cinco controles durante el periodo prenatal, para que
acudan a una unidad de salud y reciban atención durante el parto y para que se aseguren que
su niño, hasta el año de edad, por lo menos tengas 6 controles.

La participación del personal técnico de médicos, enfermeras y nutricionistas será

crucial en los diferentes niveles de intervención. La responsabilidad de los EBAS será definitiva
para lograr el objetivo de eliminar la desnutrición.

Este plan se realizará también implementando otras normativas, tales como la del
Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, el funcionamiento de los
servicios de bancos de leche humana, la consejería nutricional pre y postnatal, entre otros
aspectos. Se diseñarán e implementarán programas de capacitación en los componentes
técnicos del proyecto, a fin de garantizar la capacidad técnica en todos los niveles de atención
del proyecto, acorde a sus objetivos.

En términos operativos, la primera fase de trabajo será el ordenamiento del equipo

técnico, en cada una de las áreas temáticas y transversales, para que desarrollen destrezas y
capacidades técnicas que les permitan, en un plazo medio, alcanzar el máximo nivel de
competencia y convertirse así en un equipo que pueda implementar la estrategia para que, al
mismo tiempo que logre sus objetivos, convierta al ministerio en órgano rector.

VIII. ESTRATEGIA DE EJECUCIÓN:

A. ARREGLOS INSTITUCIONALES

Este proyecto se inserta en la estrategia de Intervención Nutricional Territorial Integral,

INTI, en el que participan los ministerios del área social, la comunidad científica y la población
en general, en forma coordinada; cada sector define el rol de su competencia.

B. ESTRATEGIAS DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

Monitoreo de la ejecución:

La ejecución del proyecto estará a cargo de la Coordinación de Nutrición del Ministerio

de Salud Pública. Para el adecuado funcionamiento del programa se ha planificado algunas
actividades:
 31

Elaboración de normas y protocolos

Elaboración de Manuales de Consejería nutricional
Integración de las intervenciones nutricionales en guías y normas de atención primaria
de salud (AIEPI, maternidad saludable, etc.)
Construcción de una red nacional de alimentación y nutrición que se encargará de la
capacitación y monitoreo en las provincias
Capacitación sobre las normas y protocolos de implementación
Supervisión sobre cumplimiento de normas
Mantenimiento y uso de un sistema de información vinculado al sistema único de
vigilancia epidemiológica.
Retroalimentación de la información a las provincias INTI.

C. EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE IMPACTO:

El sistema único epidemiológico arrojará información periódica, que permitirá

mantener un sistema permanente de control de calidad y evaluaciones continuas de impacto.
Adicionalmente y de ser necesario, se realizarán investigaciones operativas para ajustar los
procesos de implementación.

IX. ACTUALIZACIÓN DE LA LÍNEA DE BASE:

Para la iniciación de la estrategia, se recolectará información de fuentes secundarias y

de los registros de las unidades operativas, de los indicadores antes mencionados. Pero se
espera que con la ejecución de la Encuesta Nacional de Nutrición 2011, se actualice la línea de
base en todos los indicadores. Mientras tanto se implementará un sistema de sitios centinela
para recoger periódicamente información con la que se construya una línea de base y se
pueda hacer seguimiento

X. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN:

Para la implementación de esta estrategia se pondrán en práctica, simultáneamente,

un conjunto de estrategias, que se detallan a continuación.

- Focalización de la atención con equipos básicos en el MSP SSC (EBAS y equipos de

atención primaria) y atención en unidades de salud.
- Caravanas planificadas de salud con población concentrada y participación activa de
líderes locales.
- Campañas educacionales y estrategias de mercadeo social.
- Promoción de lactarios en los lugares de trabajo.
- Captación de embarazadas por referencias de centros de desarrollo infantil, escuelas,
BDH.
- Promoción de organización de mujeres para el control nutricional.
- Participación de organizaciones de la sociedad civil.
- Coordinación con patronatos, prefecturas.
 32

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