PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT TIMUR
Jl. Terminal Bengkarek,Desa Bengkarek
SUNGAI AMBAWANG
Kode Pos 78393

Nama unit yang diaudit : Pelayanan Pemeriksaan Umum

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

O LAPANGAN AUDIT
1 Standar Akreditasi 1. Apakah tersedia pedoman dan prosedur Kurang sesuai Terdapat SOP pelayanan kelinis Harap di lengkapi pedoman klinis
Puskesmas Bab VII.6.1 pelayanan klinis? tetapi belum lenkap

2. Apakah pelayanan yang diberikan kepada Sesuai Dalam bentuk Rekam Medik
pasien didokumentasikan?

2. Standart Akreditasi 1. Apakah tindakan kepada pasien ada inform Tidak sesuai Ibelum terdapat inform consent Harap di buat inform consent
Puskesmas Bab VII.4.4 consent?

3 Standar Akreditasi 1. Apakah tersedia kebijakan dan prosedur Sesuai Terdapat SOP penanganan
Puskesmas Bab VII.6.2 penanganan pasien gawat darurat? Pasien

2. Apakah ada kerjasama dengan sarana Sesuai Ada perjanjian kerjasama

kesehatan yang lain,apabila tidak tersedia dengan rujukan
pelayanan gawat darurat 24 jam

4 Standar Akreditasi 1. Apakah terdapat prosedur pengkajian awal Sesuai Ada Pengkajian awal Paripurna
 Puskesmas Bab VII.2.1 meliputi (anamnesis,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis

2. Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga Sesuai Petugas sudah mempunyai SIP
ynag kompeten untuk melakukan kajian

3. Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu Sesuai Sudah ada standar pemeriksaan
pada standar profesi dan standar acuan? dan diagnosis

4 Standar Akreditasi 1. Apakah petugas tertib menggunakan APD?. Tidak sesuai Petugas belum menggunakan Di setiap petugas yang melakukan
Puskesmas Bab VIII.1.2 dengan tertib tindakan terhadap pasien memakai
APD

Disiapkan Oleh Auditor Disetujui Oleh Auditee

Harry Permana Kamandaka,A.Md.Kep dr.Costan Tryono P.R

Tenaga Honorer Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT TIMUR
Jl. Terminal Bengkarek,Desa Bengkarek
SUNGAI AMBAWANG
Kode Pos 78393

Nama unit yang diaudit : Administrasi dan Manajemen

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :

N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

O LAPANGAN
1 Standar Akreditasi 1. Apakah puskesmas memiliki perijinan yang Ada Ada ijin Oprasional
Puskesmas Bab 2.1.1 berlaku? puskesmas

2 Panduan Management 1. Apakah jalur evakuasi sudah terpasang? Belum Jalur evakuasi belum ada Segera membuat jalur
Resiko evakuasi

3 Standar Akreditasi 2. Apakah pengaturan ruang mengakomodasi Belum Tidak adaRuang Segera membuat ruang
Puskesmas Bab 2.1.3 kepentingan orang dengan disabilitas anak- mengakomodasi mengakomodasi
anak dan orang usia lanjut kepentingan disabillitas kepentingan disabilitas
anak-anak dan lansia anak-anak lansia
4 Standar Akreditasi 1. Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadi Belum Belum ada bukti jadwal Segera di buat bukti jadwal
Puskesmas Bab 2.1.4 misal terhadap prasarana puskesmas? dan bukti pelaksanaan dan bukti plaksanan
pemeliharaan penilaian

2. Apakah dilakukan monitoring terhadap belum Belum ada bukti Segera di buat bukti
pemeliharaan prasarana puskesmas? pelaksanaan monitoring pelaksanan monitoring
5 Standar Akreditasi 1. Apakah ada kejelasan uraian tugas Belum Belum ada uraian tugas Segera di buat uraian tugas
Puskesmas Bab 2.2.1 KepalaPuskesmas? terpasang di meja Kepala terpasang di meja kapus
Puskesmas
2. Apakah ada bukti pemenuhan persyaratan Ada Ada dokumen
penanggungjawab sesuai dengan yang Kepegawaian dan
ditetapkan? persyaratan Kepala
Puskesmas

7 Standar Akreditasi 1. Apakah dilakukan analisis kebutuhan Ada Ada bukti analisis
Puskesmas Bab 2.2.2 tenaga sesuai dengan kebutuhan dan kebutuhan tenaga
pelayanan yang disediakan?

2. Apakah ada kejelasan uraian tugas untuk Ada Uraian tugas untuk setiap
setiap tenaga yang bekerja di puskesmas? tenaga ada

8 Standar Akreditasi 1. Apakah ada struktur organisasi puskesmas Ada Ada struktur organisasi
Puskesmas Bab 2.3.1 yang ditetapakan dinas kesehatan? puskesmas yg di tetepkan
puskesmas

2. Apakah pimpinan puskesmas menetapkan Ada tapi belum lengkap SK Penanggung Jawab Segera di lengkapi SK
penanggung jawab program/upaya proram belum lengkap penangung jawab program
puskesmas? belum lengkap

Disiapkan Oleh Auditor Disetujui Oleh Auditee

Harry Permana Kamandaka,A.Md.Kep Eva Kurniasih,SKM

Tenaga Honorer Nip.