PRO JUSTITIA Padang, 9 Juli 2018

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Citra Manela, Sp.F, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari ............................... dengan surat nomor........................... tertanggal
sembilan juli dua ribu delapan belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
sembilan juli dua ribu delapan belas pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil dengan nomor regristrasi
01.02.13.45 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :---------
---------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Amir-----------------------------------------------
JenisKelamin : Laki-Laki--------------------------------------------------------
Umur : 56 tahun----------------------------------------------------------
Alamat : Lubuk Sikaping----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.--------
2. Menurut keterangan keluarga korban, korban awalnya sedang mengendarai
motor sendirian, lalu korban mengalami kecelakaan di jalan pasaman barat.
Mekanisme kejadian tidak diketahui. Kejadian ini terjadi pukul dua puluh dua
Waktu Indonesia Barat tanggal sembilan juli dua ribu delapan belas. Korban
dibawa ke Rumah Sakit Ibnu Sina daerah pasaman dan telah mendapat
perawatan. Korban lalu dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
Padang-----------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dan tiga
sentimeter dari telinga terdapat benjolan berukuran tiga kali dua kali satu
sentimeter.--------------------------------------------------
 b. Tepat pada alis kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dan
empat sentimeter dari tumbuh rambut terdapat luka tertutup yang telah
dijahit dengan benang berwarna hitam dengan jumlah jahitan empat simpul
dengan panjang jahitan empat sentimeter-------------------
c. Pada sekitar area kelopak mata kanan dan kiri, terdapat luka memar
berwarna biru keunguan berukuran tiga kali tiga sentimeter-------------------
----------------------------------
d. Pada lengan bawah kiri, tiga sentimeter dari siku sisi bagian belakang
terdapat luka tertutup yang telah dijahit dengan benang berwarna hitam
dengan jumlah jahitan tiga simpul dengan panjang jahitan dua sentimeter--
---------------------------------------------------------------------
e. Tepat pada bagian ujung ibu jari kaki kiri, ditemukan luka terbuka tepi
tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit dengan ukuran tiga kali satu
sentimeter ---------------
f. Tepat pada lengan atas kiri sisi bagian luar, terdapat gambar tato bermotif
bunga dengan ukuran sebelas kali empat sentimeter----------------------------
--------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang :------------------------------------------------------------
- Pada pemeriksaan foto polos kepala, tidak didapatkan kelainan-----------
- Pada pemeriksaan foto polos dada, tidak didapatkan kelainan-----------
- Pada pemeriksaan foto polos panggul, tidak didapatkan kelainan------
5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------
- Pemasangan infus--------------------------------------------------------------------
- Pemasangan oksigen-----------------------------------------------------------------
- Pembersihan luka---------------------------------------------------------------------
- Pemberian obat-obatan---------------------------------
- Konsul bedah: Korban didiagnosis cedera kepala ditambah kecurigaan
fraktur basis cranii-----------------------------
6. Korban dirawat di ruang trauma center bagian bedah RSUP Dr. M Djamil
Padang.---------------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan :----------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur lima
puluh enam tahun tahun ditemukan benjolan pada bagian depan kepala kiri, luka yang
sudah dijahit tepat pada alis kanan, luka memar sekitar area kelopak mata kanan dan
kiri, luka yang sudah dijahit pada lengan bawah kiri, luka terbuka tepi tidak rata pada
ujung ibu jari kaki kiri akibat kekerasan benda tumpul, serta terdapat gambar tato
bermotif bunga pada lengan atas kiri.Cedera ini menimbulkan penyakit atau halangan
dalam menjalankan pekerjaan jabtan/pencaharian untuk sementara waktu.-----------------
-------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------

Padang, 09 Juli 2018

Dokter Yang memeriksa

dr. Citra Manela, Sp.F

NIP. 198403112010122000