Analisis Kelengkapan Pengisian BRM

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
Tanggal Terbit: Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL ( dr. H. Hasmudin, Sp.B)
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien selama dirawat
di rumah sakit, sejak pasien masuk sampai keluar hidup atau mati.
2. Analisis kelengkapan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan untuk
menganalisis dan menilai kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
TUJUAN 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di RSUD Kota Baubau
2. Mengevaluasi kualitas pencatatan dan pengisian berkas rekam medis
yang dibuat oleh pemberi pelayanan kesehatan seperti dokter, perawat
dan bidan.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Rekam Medis RSUD Kota Baubau. Kebijakan Isi dan Pengisian Berkas
Rekam Medis
1. Berkas rekam medis yang kembali ke bidang rekam medis dilakukan
proses Assembling, Analisis, Koding, Indexing dan Filling
2. Resume medis pasien sudah harus lengkap dan ditandatangani oleh
dokter sebelum pasien pulang/meninggalkan ruang perawatan.
3. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan dilengkapi dengan tanda
tangan, nama lengkap, tanggal dan waktu
KOMPETENSI Petugas Rekam Medis
PROSEDUR 1. Persiapan Alat:
a. Berkas RM
b. ATK (Pulpen, Pensil, Penggaris, Penghapus)
c. Stick Note
d. Buku register dan analisis pasien
e. Gunting
BERKAS REKAM MEDIS
2/3
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 2. Langkah-langkah:
a. Analisis kelengkapan pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap:
1) Ambil berkas rekam medis pasien rawat inap yang telah
dilakukan assembling (penyusunan).
2) Lakukan analisis terhadap kelengkapan pengisian tiap lembar
berkas rekam medis dari lembar Ringkasan Masuk dan Keluar
RS sampai Surat Keterangan Pulang dan Pengobatan Lanjutan
3) Berikan tanda apabila menemukan lembar rekam medis atau
bagian yang belum diisi oleh dokter atau perawat atau bidan
yang menangani pasien tersebut dengan menempelkan sticky
note (penanda) bertuliskan nama dokter atau perawat atau
bidan yang berkewajiban melengkapi lembar berkas rekam
medis tersebut
4) Tempelkan sticky note yang bertuliskan nama dokter/ perawat/
bidan yang harus mengisi atau melengkapi berkas rekam medis
pada sampul map berkas rekam medis.
5) Isi cek list proses berkas rekam medis dengan menuliskan L
(Lengkap) atau TL (tidak lengkap) di kanan analisis.
6) Cari No. RM dan nama pasien yang dianalisis kelengkapan
pengisian datanya pada buku register dan analisis pasien
7) Isikan jaminan kesehatan yang digunakan, lama pengembalian
berkas rekam medis, memberi tanda centang ( ) pada lembar
rekam medis yang belum lengkap menuliskan nama dokter IGD
(apabila pasien masuk melalui IGD, apabila pasien masuk
melalui poliklinik maka kolom nama dokter IGD diberi tanda (-),
nama dokter penanggung jawab pelayanan, perawat bangsal.
8) Kosongkan kolom tanggal lengkap dan tulis L pada kolom
kesimpulan bila berkas rekam medis lengkap. Kosongkan kolom
tanggal lengkap dan kesimpulan bila berkas rekam medis belum
lengkap. Isi kolom-kolom tersebut setelah berkas rekam medis
lengkap.
9) Letakkan berkas rekam medis yang belum lengkap di rak dokter
untuk diisi dan dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan,
serahkan kepada petugas coding untuk dikode diagnosis dan
tindakannya. Petugas indeks untuk diindeks.
10) Hitunglah persentase Kelengkapan Rekam Medis pada tanggal
1 bulan berikutnya.
BERKAS REKAM MEDIS
RSUD 3/3
KOTA BAUBAU
PROSEDUR
b. Analisis kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan / IGD:
1) Ambil berkas rekam medis pasien Poliklinik / IGD yang telah
dilakukan assembling (penyusunan)
2) Lakukan analisis terhadap kelengkapan pengisian lembar
Poliklinik dan IGD
3) Berikan tanda apabila menemukan lembar rekam medis atau
bagian yang belum diisi oleh dokter atau perawat atau bidan
yang menangani pasien tersebut dengan menempelkan sticky
note (penanda) bertuliskan nama dokter atau perawat atau
bidan yang berkewajiban melengkapi lembar berkas rekam
medis tersebut.
4) Tempelkan sticky note (penanda) bertuliskan nama dokter atau
perawat atau bidan yang harus mengisi atau melengkapi berkas
rekam medis pada sampul map berkas rekam medis
5) Input register kelengkapan berkas rekam medis Poliklinik /IGD di
komputer yang terdiri dari No.RM dan nama pasien serta
memberikan tanda centang ( ) pada item yang belum lengkap
(jam pemeriksaan, pemeriksaan awal, anamnesis, kondisi
masuk, tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, nama dan
tanda tangan perawat, diagnosis medis, diagnosis keperawatan,
tanggal dan jam pulang/keluar).
6) Input nama dokter/unit pada register kelengkapan berkas rekam
medis poliklinik/IGD di komputer
7) Hitunglah persentase kelengkapan rekam medis poliklinik dan
IGD pada tiap tanggal 1 bulan berikutnya.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Bidang Rekam Medis
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS
1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
( dr. H. Hasmudin, Sp.B)
NIP. 19650510 199703 1 008
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien selama dirawat
di rumah sakit, sejak pasien masuk sampai keluar hidup atau mati.
2. Assembling merupakan penyusunan lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada semua berkas rekam medis
yang diterima di Bidang Rekam Medis.
2. Berkas rekam medis dapat tersusun dengan rapi
3. Memudahkan dalam membaca berkas rekam medis pasien
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau tentang kebijakan Penyelenggaraan
Rekam Medis RSUD Kota Baubau. Kebijakan Isi dan Pengisian Berkas
Rekam Medis
1. Kepala ruangan di ruang perawatan bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam
kondisi berkas sudah lengkap dalam waktu 1 X 24 jam
2. Berkas Rekam Medis yang telah dikembalikan ke Bidang Rekam Medis
yang belum lengkap, wajib dilengkapi di ruang Bidang Rekam Medis
oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan (dokter dan tenaga
kesehatan lain) dan bertanggung jawab kepada direktur
3. Berkas rekam medis yang kembali ke Bidang Rekam Medis dilakukan
proses Assembling, Analisis, Koding, Indexing dan Filling
4. Setiap pasien yang rawat inap dibuatkan Assesment Awal Terintegrasi
yang harus diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan lain (dalam waktu 24
jam sudah diisi). Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, Informed
Consent yang dibutuhkan, Ringkasan Masuk Keluar Pasien, Surat
Pulang, Ringkasan Perawatan Pasien (Resume Medis) dan formulir
rekam medis terkait lain yang harus dilengkapi sebelum pasien pulang,
serta wajib disimpan dalam berkas rekam medis.
5. Resume medis pasien sudah harus lengkap dan ditandatangani oleh
dokter sebelum pasien pulang/meninggalkan ruang perawatan

2/3
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :
a. Berkas Rekam Medis
b. Buku Kelengkapan / Analisis Berkas Rekam Medis
c. Removal
d. Staples
e. Porforator
f. Lem
g. Gunting
h. Alat Tulis kantor (pilpen, pensil, spidol permanen)
i. Komputer yang terhubung dengan jaringan
j. Map Berkas Rekam Medis
k. Stiker Kode Warna
2. Langkah-langkah:
a. Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Inap:
1) Terima berkas rekam medis pasien rawat inap dari petugas
PPATRS
2) EKG Susun dan urutkan lembar-lembar rekam medis rawat inap
pasien sesuai dengan urutan yang telah ditentukan
3) Tempelkan hasil pemeriksaan pelayanan penunjang pasien pada
lembar rekam medis yang telah disediakan, seperti hasil EKG
pasien ditempelkan pada lembar penempelan
4) Tempelkan surat rujukan pada lembar penempelan surat rujukan
jika ada surat rujukan masuk
5) Rapikan lembar-lembar rekam medis yang telah disusun
6) Tuliskan nomor rekam medis (No.RM) dan nama pasien pada
lembar cek list proses berkas rekam medis
7) Lampirkan lembar cek list proses berkas rekam medis pada
urutan pertama
8) Isi lembar cek list proses berkas rekam medis dengan
menuliskan tanda centang ( ) dan tanda tangan pada bagian
assembling. Cek jenis pasien (pasien lama/baru) dan punya
berkas rekam medis / belum melalui komputer aplikasi rekam
medis
9) Gabungkan berkas rekam medis baru dengan berkas rekam
medis lama jika pasien sudah punya berkas rekam medis (pasien
lama). Letakkan berkas rekam medis dengan tanggal kunjungan
terbaru di paling atas diikuti berkas rekam medis dengan tanggal
kunjungan sebelumnya dan berikan sekat pemisah
10) Berikan map / sampul pada berkas rekam medis pasien baru
11) Tulis nama pasien (menggunakan huruf kapital) dan nomor
rekam medis pada halaman depan sampul

3/3
RSUD
KOTA BAUBAU
1) Tulis pada bagian catatan penting di halaman depan sampul
jika pasien memiliki riwayat alergi, penyakit menular, penyaklit
HIV, dsb.
2) Tulis tahun kunjungan terakhir pasien pada halaman depan
sampul
b. Assembling Berkas Rekam Medis Rawat Jalan / IGD:
1) Terima berkas rekam medis dari Poliklinik / IGD
2) Susun berkas rekam medis Poliklinik / IGD sesuai dengan
urutan yang telah ditentukan
3) Cek jenis pasien melalui komputer aplikasi rekam medis,
apakah pasien tersebut adalah pasien baru / lama, sudah
punya berkas rekam medis atau belum.
4) Berikan sampul / map serta tuliskan nomor rekam medis dan
nama pasien pada sampul / map apabila pasien belum
mempunyai berkas rekam medis
5) Gabungkan berkas rekam medis poliklinik / IGD dengan
berkas rekam medis pasien sebelumnya apabila pasien sudah
mempunyai berkas rekam medis
6) Urutkan sesuai dengan tanggal perawatan pasien, berkas
rekam medis dengan tanggal perawatan yang paling baru
diletakkan di bagian atas
UNIT TERKAIT 1. Bidang Rekam Medis
4. Instalasi Gawat Darurat
RETRIEVAL BERKAS REKAM MEDIS

DARI RAK PENYIMPANAN
1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Retrieval adalah pengambilan kembali berkas rekam medis dari rak
penyimpanan rekam medis untuk berbagai keperluan, misalnya untuk
pengobatan pasien, penelitian, pembuatan Surat Keterangan Medis, dll.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengambil berkas
rekam medis dari rak penyimpanan.
2. Memenuhi permintaan peminjaman berkas rekam medis.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Penyimpanan, Penyusutan,
dan Pemusnahan Rekam Medis:
1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan melakukan
penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis.
2. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis tanpa tanda/petunjuk keluar dan tanpa sepengetahuan petugas
Bidang Rekam Medis.
PROSEDUR 1. Menerima permintaan peminjaman berkas rekam medis
2. Buat tracer (petunjuk keluar) yang berisi tanggal peminjaman, No.RM,
nama pasien dan tujuan
3. Cari berkas rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan sistem
penyimpanan angka akhir
4. Simpan tracer di lokasi berkas rekam medis yang diambil sebagai
tanda bahwa berkas rekam medis tersebut keluar dari rak
penyimpanan
5. Ambil berkas rekam medis dari dalam rak penyimpanan
6. Isi buku ekspedisi berkas rekam medis yang terdiri dari No, No. Rekam
medis, nama pasien, tanggal peminjaman, tujuan, nama petugas yang
meminjam.
UNIT TERKAIT 1. Seluruh bagian/instalasi di bawah direktur

PENYUSUTAN (RETENSI) BERKAS REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis
in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2. Rekam medis aktif adalah rekam medis pasien yang masih aktif
berkunjung sebagai pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Baubau.
3. Rekam medis in aktif adalah rekam medis pasien yang selama lima
tahun terhitung dari kunjungan terakhir pesien yang bersangkutan
tidak pernah berkunjung (sebagai pasien) di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Baubau atau lima tahun dari tanggal pasien tersebut
meninggal di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau.
TUJUAN 1. Menyediakan tempat penyimpanan bagi berkas RM baru.

2. Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif
3. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif
dan in aktif.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD KOTA BAUBAU tentang kebijakan penyelenggaraan

Rekam Medis RSUD KOTA BAUBAU BAB III Kebijakan penyimpanan
penyusutan,dan pemusnahan Rekam Medis.
1. Penyusutan rekam medis inaktif dilaksanakan secara rutin sesuai
jangka waktu lima tahun setelah kunjungan terakhir (selanjutnya
dialihkan ke media elektronik)
2 Berkas rekam medis in aktif karena pasien yang bersangkutan
berkunjung kembal imaka dinyatakan menjadi berkas rekam medis
aktif dan disimpan kembali ditempat penyimpanan berkas rekam
medis aktif.
PENYUSUTAN (RETENSI) BERKAS REKAM MEDIS

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 1. Siapkan data berkas rekam medis

Ambil berkas rekam medis yang sudah in aktif (terakhir berobat 5
tahun saat dilakukan retensi. Misal retensi tahun 2016 berarti
berkas yang in aktif adalah tahun 2010 ke bawah) dari rak
penyimpanan dengan melihat tahun terakhir pasien berobat.
2. Periksa kembali dengan melihat isi berkas dan baca tahun terakhir
berobat untuk meyakinkan kebenaran berkas rekam medis tersebut
sudah in aktif.
3. Kumpulkan semua berkas rekam medis in aktif
4. Buat register penyusutan berkas rekam medis yang terdiri dari
nomor, nomor RM, nama pasien, kunjungan terakhir, (tanggal, nama
dokter, poliklinik, tujuan, diagnosis dan tindakan, kode diagnosis dan
tindakan),
5. Simpan berkas rekam medis in aktif ke gudang in aktif /rak in aktif.
UNIT TERKAIT Bidang Rekam Medis
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Penyimpanan (filing) adalah suatu kegiatan yang dilakukan petugas
untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam medis pasien
rawat jalan atau rawat inap
2. Terminal digit filing system merupakan salah satu sistem penyimpanan
rekam medis dengan menggunakan angka akhir. Dua digit angka akhir
dalam nomor rekam medis digunakan sebagai digit utama dalam
penyimpanannya. Selanjutnya diikuti oleh dua digit angka tengah dan
dua digit angka awal
3. Rekam medis aktif adalah rekam medis pasien yang masih aktif
berkunjung sebagi pasien di RSUD Kota Baubau
4. Rekam Medis inaktif adalah rekam medis pasien yang selama lima
tahun terhitung dari kunjungan terakhir pasien yang bersangkutan tidak
pernah berkunjung (sebagai pasien) di RSUD Kota Baubau atau lima
tahun dari tanggal pasien tersebut meninggal di RSUD Kota Baubau
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam menyimpan berkas
rekam medis
2. Untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas
rekam medis pasien yang disimpan di rak filing
3. Melindungi data rekam medis dari bahaya pencurian, bahaya
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi
Rekam Medis. Kebijakan Penyimpanan, Penyusustan dan Penghapusan
Rekam Medis
1. Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi, yaitu berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap digabung dan disimpan di ruang
penyimpanan (ruang filing) Bidang Rekam Medis
2. Penyimpanan rekam medis berdasarkan sistem penyimpanan angka
akhir (Terminal Digit Filing System)
3. Berkas Rekam Medis inaktif disimpan ditempat yang berbeda dari
berkas rekam medis aktif dengan sisitem penyimpanan yang sama
dengan sistem penyimpanan berkas rekam medis aktif
4. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan melakukan
penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
a. Pilih berdasarkan dua angka akhir berkas rekam medis yang telah
selesai diproses
b. Simpan berkas rekam medis ke rak penyimpanan. Perhatikan 6
digit angka yang terdiri dari tiga kelompok angka saat memasukkan
berkas rekam medis
c. Cocokkan nomor rekam medis yang tertera pada sampul rekam
medis dengan nomor rekam medis yang sudah ada, sudah sesuai
dengan urutannya atau belum untuk menyimpan rekam medis baru
d. Cocokkan nomor rekam medis yang ada di tracer, kemudian ganti
tracer tersebut dengan berkas rekam medis untuk rekam medis
lama
2. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Inaktif
a. Siapkan berkas rekam medis pasien inaktif
b. Sortir berkas rekam medis inaktif menurut dua kelompok angka
terakhir pada nomor rekam medis
c. Simpan berkas rekam medis di rak penyimpanan inaktif
berdasarkan Terminal Digit Filing System
PERLINDUNGAN KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Perlindungan berkas rekam medis dari bahaya kebakaran, banjir pencurian
dan penyalahgunaan
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan prosedur
pengamanan berkas rekam medis dari bahaya kebakaran, banjir,
pencurian dan penyalahgunaan
2. Melindungi berkas rekam medis dari bahaya.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Keamanan dan Kerahasiaan
Rekam Medis:
1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang
penyimpanan berkas rekam medis
2. Berkas rekam medis yang digunakan dalam proses pelayanan menjadi
tanggung jawab kepala Instalasi di tempat pelayanan dilaksanakan
3. Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, gangguan, pemalsuan,
dan / atau penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak atas rekam
medis, data serta informasi.
PROSEDUR 1. Perlindungan Keamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebakaran
a. Pasanglah tanda larangan Merokok pada ruang Filling
b. Buat ruang penyimpanan berkas rekam medis dari bahan yang
tahan terhadap api
c. Pastikan terdapat tabung pemadam kebakaran di dekat ruang
penyimpanan berkas rekam medis
d. Cek tabung pemadam kebakaran agar selalu terisi
e. Semprot dengan tabung pemadam kebakaran bila melihat api/asap
yang terlihat dari ruang penyimpanan berkas rekam medis
f. Pecahkan kaca alarm tanda bahaya dan segera minta bantuan
g. Evakuasi berkas rekam medis yang mungkin dapat disingkirkan
PERLINDUNGAN KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 2. Perlindungan Keamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebanjiran
a. Bila terjadi pada hari dan jam kerja
1) Hendaknya buat ruang penyimpanan berkas rekam medis yang
kedap air
2) Evakuasi Berkas rekam medis pada 2 sub rak terakhir untuk
dinaikkan ke atas rak
b. Bila terjadi diluar jam kerja/pada hari libur
1) Hubungi pimpinan ole petugas jaga untuk memohon petunjuk
2) Lakukan evakuasi dan mohon bantuan SKKK
3. Perlindungan Keamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Pencurian
a. Pasang tanda ”Ruangan Khusus Untuk Petugas Filling”
b. Buat ruang penyimpanan rekam medis terpisah dari ruang kerja
lainnya
c. Pastikan ruang penyimpanan harus tetap terkunci
d. Lakukan pelayanan permintaan rekam medis dilayani dibagian
peminjaman rekam medis
4. Perlindungan Keamanan Berkas Rekam Medis dari Gangguan
Penyalahgunaan
a. Pastikan siapa pun di dalam rumah sakit untuk tidak boleh
mengambil foto, memfotocopy dan meminjam rekam medis tanpa
menuliskan peminjaman ke Bidang Rekam Medis
b. Pastikan peneliti yang akan memakai data rekam medis harus
menyamarkan data identitas (nama, tanggal lahir, alamat) pasien
c. Buatkan berita acara 1 x 24 jam untuk dilaporkan kepada Direktur
apabila dijumpai adanya pemalsuan rekam medis / penggunaan
berkas rekam medis oleh orang/badan yang tidak berhak
d. Informasi rekam medis dapat dimiliki oleh badan/asuransi dengan
persetujuan pelepasan informasi oleh pasien
e. Pastikan ruang penyimpanan rekam medis hanya dapat diakses
oleh petugas rekam medis yang berwenang
UNIT TERKAIT 1. Bidang Rekam Medis
2. Selurung bagian/ Instalasi
PENGOLAHAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Sensus harian rawat inap adalah sensus yang dibuat oleh perawat ruang
perawatan, menggambarkan keadaan jam 00.00 s/d 24.00 hari berikutnya,
yang berisi tentang pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan,
meninggal, jumlah tempat tidur, lama dirawat
TUJUAN 1. Dapat digunakan untuk menentukan BOR, LOS, TOI, BTO, GDR dan
NDR
2. Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur di rumah sakit
3. Mengetahui jumlah pasien masuk, pasien keluar dan pasien meninggal
di rumah sakit
4. Sebagai laporan tentang kegiatan rumah sakit
KEBIJAKAN SK Direktur tentang Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis. Kebijakan
Pelaporan:
1. Bidang Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal
2. Laporan eksternal harus mengikuti ketentuan pelaporan rumah sakit
dengan formulir yang telah terstandar dan waktu yang telah ditentukan.
3. Pelaporan yang dibuat mengacu kepada Kemenkes RI
PROSEDUR 1. Sensus harian diisi oleh perawat pada setiap bangsal sesuai petunjuk
teknis yang berlaku
2. Perawat menyerahkan sensus harian rawat inap di Bidang Rekam
Medis pada pukul 08.00 setiap pagi hari selanjutnya
3. Petugas pelaporan menerima sensus harian pasien rawat inap dari
masing-masing bangsal perawatan
4. Rekap sensus harian rawat inap
5. Susunlah rekapan sensus harian rawat inap perbulan
6. Cetaklah data rekapitulasi sensus harian rawat inap perbulan
7. Simpanlah lembar sensus harian rawat inap pada bindel
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
PENGOLAHAN SENSUS RAWAT JALAN

1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Sensus harian rawat jalan dibuat oleh perawat dari setiap klinik.
Menggambarkan pelayanan apa saja yang telah diberikan pada pasien
saat itu.
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan
rawat jalan disetiap klinik
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan rawat jalan tiap bulan
KEBIJAKAN SK Direktur tentang Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis. Kebijakan
Pelaporan:
1. Bidang Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkasla yang
2. Laporan eksternal harus mengikuti ketentuan pelaporan rumah sakit
dengan formulir yang telah terstandar dan waktu yang telah ditentukan.
3. Pelaporan yang dibuat mengacu kepada Kemenkes RI
PROSEDUR 1. Cek data kunjungan pasien pada komputer (aplikasi rekam medis)
2. Pilih sensus
3. Pilih rawat jalan dan pilih tanggal untuk melihat data kunjungan
poliklinik pada hari itu
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

3. Instalasi Rehabilitasi Medis
PENGISIAN REKAM MEDIS

1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Rekam Medis adalah berkas yang berisiskan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, sejak pasien masuk
sampai dengan pasien keluar hidup atau mati.
2. Pengisian rekam medis merupakan tata cara pengisian rekam medis
oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan dan pengelolaan pasien yang sedang rawat
jalan maupun rawat inap.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengisis rekam
medis pasien rawat jalan dan rawat inap.
2. Mendukung tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Optimalisasi dokumentasi rekam medis pasien untuk berbagai
kepentingan.
Rekam Medis. Kebijakan Isi dan Pengisian Rekam Medis.
1. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam rekam medis.
2. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan, nama lengkap, tanggal dan waktu
Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis
manual/kertas dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan serta dibubuhi paraf
3. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
4. Kegiatan rekam medis Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
menggunakan rekam medis manual kemudian resume yang signifikan
dan diagnosis dituliskan ke dalam Aplikasi (Komputer)
PROSEDUR
PENERIMAAN BERKAS REKAM MEDIS IGD
DAN RAWAT INAP
1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Penerimaan berkas rekam medis merupakan kegiatan menerima berkas
rekam medis pasien yang telah selesai perawatan kesehatan dari instalasi
gawat darurat dan instalasi Rawat Inap.
2. Mengevaluasi kualitas pencatatan dan pengisian berkas rekam medis
yang dibuat oleh pemberi pelayanan kesehatan, seperti dokter, perawat
dan bidan.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau tentang Kebijakan penyelenggaraan
rekam medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Pelepasan Informasi Medis.
1. Kepala ruang di Ruang Rawat Inap bertanggungjawab atas kembalinya
berkas rekam medis pesien rawat inap yang keluar perawatan dalam
kondisi sudah lengkap dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Bidang Rekam Medis
yang belum lengkap wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang bersangkutan (dokter atau tenaga kesehatan lain) dan
bertanggungjawab kepada direktur.
3. Berkas rekam medis yang kembali ke Bidang Rekam Medis dilakukan
proses Assembling, Analizing, koding, Indexing, dan Filling.
PROSEDUR 1. Persiapan alat
a. Lembar IGD
b. Berkas RM Rawat Inap
c. Buku Ekspedisi RM IGD
d. Buku Ekspedisi RM Rawat Inap
2. Penerimaan Berkas RM IGD
a. Pasien pulang perawatan gawat darurat
b. Persiapkan oleh perawat berkas rekam medis pasien pulang
c. Kembalikan oleh perawat berkas rekam medis pasien pulang
perawatan gawat darurat ke Bidang Rekam Medis
d. Mintalah perawat untuk menyerahkan berkas rekam medis pasien
kepada petugas filling.
e. Mintalah perawat untuk mengisi buku register milik Bidang Rekam
Medis antara lain tanggal berkas rekam medis kembali , No. RM,
nama pasien, dan nama pengantar
DAN RAWAT INAP
2/3
RSUD
KOTA BAUBAU
f. Mintalah petugas RM untuk melakukan pengecekan kesesuaian
antara berkas rekam medis rawat IGD dengan buku register milik
Bidang Rekam Medis terkait kelengkapan pengisian berkas, data
identitas pasien serta jumlah berkas rekam medis yang
dikembalikan.
1) Tanyakan data identitas pasien dan jumlah berkas rekam medis
yang dikembalikan oleh perawat jika belum sesuai.
2) Petugas RM belum menerima berkas RM pasien jika belum
lengkap. Serahkan kembali berkas rekam medis tersebut
kepada perawat untuk dilengkapi.
g. Mintalah perawat untuk merevisi terkait data identitas pasien
maupun jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan tersebut
hingga sesuai.
h. Mintalah perawat melengkapi pengisian berkas RM yang belum
lengkap.
i. Perawat kembali ke instalasi gawat darurat.
3. Penerimaan Berkas RM Rawat Inap
a. Pasien pulang rawat inap.
b. Mintalah perawat bangsal untuk mempersiapkan berkas rekam
medis pasien tersebut dalam bundelan rawat inap.
c. Mintalah perawat bangsal untuk menulis No. RM dan nama pasien
yang berkas RM rawat inapnya akan dikembalikan ke Bidang
Rekam Medis di buku register pengembalian berkas rekam medis
milik perawat bangsal.
d. Mintalah petugas administrasi bangsal untuk mengembalikan
berkas RM pasien pulang rawat inap ke Bidang Rekam Medis
dengan membawa buku register pengembalian berkas RM milik
perawat bangsal dan sensus harian pasien rawat inap.
e. Mntalah petugas administrasi bangsal untuk menyerahkan berkas
rekam medis pasien dan sensus harian pasien rawat inap kepada
petugas assembling.
f. Mintalah petugas administrasi bangsal untuk mengisi buku reister
dari analisis pasien milik Bidang Rekam Media antara lain
No.RM, nama, tanggal pulang, tanggal berkas RM kembali, unit
dan nama pengantar.
g. Mintalah petugas assembling untuk melakukan pengecekan
kesesuaian antara berkas rekam medis rawat inap, sensus harian
pasien rawat inap, buku register pengembalian berkas RM milik
perawat bangsal, buku register dan analisis pasien milik Bidang
Rekam Medis, terkait dan identitas pasien serta jumlah berkas RM
yang dikembalikan.

DAN RAWAT INAP
3/3
RSUD
KOTA BAUBAU
h. Tanda tangani register pengembalian berkas RM milik perawat
bangsal jika sudah sesuai.
i. Tanyakan data identitas pasien dan jumlah berkas rekam medis
yang dikembalikan oleh petugas administrasi bangsal jika belum
sesuai.
j. Mintalah petugas administrasi bangsal untk merevisi terkait
identitas pasien maupun jumlah berkas RM yang dikembalikan
tersebut hingga sesuai.
k. Petugas administrasi bangsal kembali ke bangsal dengan
membawa buku register pengembalian berkas rekam medis milik
bangsal.

PENANGANAN KESELAMATAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

(FILLING)
1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Penyimpanan (filing) adalah suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk
memasukkan/menyimpan kembali berkas rakam medis pasien rawat jalan
atau rawat inap.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam menangani
kesalahan penyimpanan berkas rekam medis.
2. Memudahkan dan mempercepat retrieval berkas rekam medis dari rak
penyimpanan.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau Bab III Kebijakan Penyimpanan,
Penyusutan, dan Pemusnahan Rekam Medis:
1. Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi, yaitu berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap digabung dan disimpan di ruang
penyimpanan (ruang filling) Bidang Rekam Medis.
2. Penyimpanan rekam medis berdasarkan sistem penyimpanan angka
akhir (Terminal Digit Filling System).
3. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan melakukan penyimpanan
dan pengambilan berkas rekam medis.
4. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
oleh petugas rekam medis (petugas penyimpanan dan pengambilan
RM) untuk menemukan apabila terjadi kesalahan dalam menyimpan
berkas rekam medis.
PROSEDUR 1. Cek rak penyimpanan rekam medis untuk menghindari salah letak
penyimpanan RM.
2. Lihat kode angka pada berkas rekam medis yang disimpan di rak
penyimpanan.
3. Ambil berkas rekam medis yang salah letak tadi dari rak penyimpanan.
4. Catat pada buku register penyimpanan rekam medis yang salah letak.
5. Simpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis
dengan menggunakan sistem penyimpanan angka akhir.
6. Pastikan berkas rekam medis tersebut disimpan di tempat yang benar
dengan memperlihatkan kode angka.
PENANGANAN KEHILANGAN REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Merupakan prosedur untuk mengatasi apabila terdapat berkas rekam
medis yang hilang di ruang pelayanan maupun di dalam ruang rekam
medis/filling
TUJUAN Sebagai acuan pelaksanaan penanganan kehilangan rekam medis
Rekam Medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Keamanan dan Kerahasiaan
Rekam Medis:
1. Berkas rekam medis yang digunakan dalam proses pelayanan menjadi
tanggung jawab Kepala Instalasi di tempat pelayanan dilaksanakan.
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
hilang,rusak,gangguan,pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh
orang/badan yang tidak berhak terhadap rekam medis, data serta
informasi.
PROSEDUR 1. Kembalikan berkas Rekam Medis dari pelayanan ke Bidang Rekam
Medis dalam 1 x 24 jam.
2. Jelaskan apabila dijumpai ada berkas Rekam Medis yang hilang di
ruang penyimpanan, maka menjadi tanggung jawab petugas rekam
medis yang menjaga rekam medis.
3. Jelaskan apabila dijumpai ada berkas Rekam Medis yang hilang di
instalasi pelayanan, maka menjadi tanggung jawab petugas kesehatan
(perawat,dokter,DPJP dll).
4. Hubungi instalasi di pelayanan pasien untuk segera mengembalikan
berkas rekam medis apabila dijumpai ada berkas Rekam Medis yang
belum kembali.
5. Instruksikan instalasi untuk membuat Berita Acara Kehilangan Rekam
Medis dalam 2 x 24 jam bila dijumpai kehilangan Rekam Medis di
instalasi.
6. Buat laporan Kehilangan Rekam Medis dari Bidang Rekam Medis
kepada Direktur RSUD Kota Baubau dilampiri Berita Acara Kehilangan
Rekam Medis dari instalasi cc ke Bidang Pelayanan, Bidang
Keperawatan dan Komite Mutu.
PENANGANAN KEHILANGAN REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
7. Instruksikan untuk dilakukan audit oleh komite medis tentang kehilangan
Rekam Medis (instruksi dari Direktur RSUD Kota Baubau).
8. Buat berita acara pelaporan hasil investigasi oleh tim independen
kepada Direktur.
PENANGANAN REKAM MEDIS GANDA

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Double medical records (berkas rekam medis ganda) yaitu satu orang
pasien memiliki lebih dari satu berkas rekam medis di bawah nomor
rekam medis yang berbeda.
2. Penanganan terhadap double medical records adalah :
a. Kegiatan menentukan nomor rekam medis yang akan dipakai untuk
kunjungan selanjutnya.
b. Kegiatan menyatukan dua berkas rekam medis pada satu nomor,
dimana nomor tersebut akan dipakai untuk kunjungan selanjutnya.
(Baik bentuk fisiknya/berkas rekam medis pasien itu sendiri maupun
data elektroniknya pada komputer.
c. Kegiatan menghapus nomor rekam medis yang tidak dipakai lagi
untuk kunjungan selanjutnya/ nomor rekam medis yang telah
digabung ke nomor rekam medis yang lain.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penanganan double
medical records.
2. Agar riwayat kesehatan, pemeriksaan, dan perawatan medis pasien
menjadi satu kesatuan, tersusun menurut urutan waktu dalam satu
berkas rekam medis.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau tentang kebijakan Penyelenggaran
Rekam Medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Sistem Penomoran Rekam
Medis.
1. Setiap pasien hanya diberikan satu nomor rekam medis yang dapat
dipergunakan selama yang bersangkutan menjadi pasien di RSUD
Kota Baubau dan untuk seluruh palayanan kesehatan di RSUD
Kota Baubau.
2. Nomor rekam medis diperoleh secara otomatis dari Electronic
Health Record (EHR) di komputer ketika pasien tersebut
teregistrasi sebagai pengunjung serta mendapatkan pelayanan
kesehatan di RSUD Kota Baubau
3. Apabila terjadi satu pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam
medis, maka akan dilakukan penggabungan ke dalam nomor
rekam medis yang pertama digunakan saat berkunjung di RSUD
Kota Baubau.
PENANGANAN REKAM MEDIK GANDA

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 1. Siapkan berkas rekam medis pasien (berkas rekam medis pasien
double medrec) atau file EHR (pada pasien rawat jalan )
2. Cek pada EHR untuk menentukan nomor rekam medis mana yang
akan dipakai dan nomor rekam medis yang akan dihapus. Pastikan
Dua nomor rekam medis tersebut benar milik satu orang yang
sama.
3. Gabungkan berkas rekam medis dengan nomor RM baru ke dalam
berkas rekam medis dengan nomor lama yang digunakan pasien
saat pertama kali berkunjung.
4. Untuk data pasien yang ada di EHR diberikan catatan “move to
(nomor RM)” agar yang membaca HER dapat mengetahui dan
beralih ke rekam medis pasien yang sama di nomor rekam medis
yang berbeda.
Catat nomor rekam medis dobule medrec tersebut pada buku
register pasien double medrec.

4. Instalasi Radiologi
5. Instalasi Laboratorium Klinik
PENAMAAN PADA BERKAS REKAM MEDIS

1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Nama adalah suatu identitas individu yang membedakan antara individu
yang satu dengan yang lainnya. Yang dimaksud dengan penamaan adalah
tata cara penulisan nama seorang pasien dalam berkas rekam medis yang
membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menulis nama pasien
dalam berkas rekam medis untuk membedakan antara pasien yang
satudengan yang lainnya
Rekam Medis. Kebijakan tentang Panduan Identifikasi Pasien di RSUD
Kota Baubau
Pasien diidentifikasi menggunakan Identitas pasien yang berlaku
PROSEDUR Setiap pasien mempunyai dua bagian nama yaitu, nama sendiri dan nama
keluarga
1. Tulis nama pasien secara lengkap sesuai dengan kartu identitas
2. Tulis nama pasien dengan huruf kapital
3. Untuk bayi baru lahir yang belum memiliki nama, ditulis dengan BY. NY.
(Nama Ibu Kandung)
4. Untuk pasien tanpa identitas, apabila berjenis kelamin laki-laki
penulisan nama lengkapnya yakni Mr. X, Mr.X1, Mr.X2 dan seterusnya
dan perempuan Mrs. X, Mrs. X1, Mrs. X2 dan seterusnya.
5. Gelar kesarjanaan, kebangsawanan, jabatan ditulis dibelakang nama
pasien
6. Penulisan Nama pasien wajib ditulis pada:
a. Sampul BRM
b. Kartu Identitas Berobat
c. Semua jenis formulir yang terdapat pada BRM serta formulir lain
seperti hasil laboratorium, radiologi, resep, dll.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat jalan
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Nomor rekam medis adalah nomor yang dibuat oleh bidang/Bidang Rekam
Medis yang digunakan oleh setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit
dan mendapatkan pelayanan medis serta teregistrasi sebagai pasien
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemberian nomor
rekam medis
2. Untuk memudahkan dalam penyimpanan dan pencarian kembali rekam
medis apabila dipergunakan kembali untuk berbagai keperluan.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Sistem Penomoran Rekam
Medis.
1. Setiap pasien hanya diberikan satu nomor rekam medis yang dapat
dipergunakan selama yang bersangkutan menjadi pasien di RSUD
Kota Baubau dan seluruh pelayanan kesehatan di RSUD Kota
Baubau.
2. Nomor rekam medis diperoleh secara otomatis di komputer ketika
pasien tersebut teregistrasi sebagai pengunjung serta mendapatkan
PROSEDUR 1. Cek di komputer apakah pasien sudah memiliki nomor rekam medis
atau belum
2. Berikan satu nomor rekam medis ditempat pendaftaran untuk setiap
pasien yang baru pertama kali datang berobat di RSUD Kota Baubau
(baik melalui rawat jalan/rawat darurat) atau pasien bayi baru lahir di
rumah sakit
3. Masukkan data sosial pasien secara lengkap pada komputer kemudian
simpan
4. Nomor rekam medis otomatis tersimpan sesuai urutan nomor rekam
medis yang telah digunakan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan/rawat inap/gawat darurat
2. Instalasi Laboratorium/Radiologi
LAPORAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Pencatatan dan pelaporan semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit,
berguna untuk mengetahui prosentase kelengkapan berkas rekam medis
rumah sakit.
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kelengkapan berkas rekam medis
2. Sebagai laporan tentang kegiatan rumah sakit.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau ; Kebijakan Pelaporan :
telah ditetapkan, baik untuk kepentinngan eksternal maupun internal.
2. Laporan bulanan internal meliputi laporan performance indikator,
laporan kunjungan pasien RS (termasuk kunjungan per instalasi
pelayanan) dan indikator mutu rekam medis.
PROSEDUR 1. Perawat bangsal mengembalikan Berkas Rekam Medis pasien pulang
ke bidang Rekam Medis
2. Petugas mencatat berkas rekam medis tersebut pada buku register.
3. Petugas melakukan assembling berkas rekam medis yang diterima
dari bangsal
4. Petugas melakukan analisa kelengkapan pengisian berkas rekam
medis
5. Berilah stick note pada setiap lembar berkas rekam medis yang
datanya belum lengkap.
6. Centanglah data yang belum lengkap pada kolom yang terdapat di
buku register analisis.
7. Tulis keterangan lengkap atau tidak lengkapnya berkas, nama dokter,
bangsal dan tanggal rekam medis lengkap pada kolom yang tersedia.
8. Lengkapi berkas rekam medis pada item identitas sosial pasien, nama
dokter yang bersangkutan dan pada item tanggal keluar.
9. Rekap data jaminan perbulan yang digunakan oleh pasien
10. Rekap data pasien pada kolom lama pengembalian persatu bulan
untuk mengetahui rata-rata lama pengembalian berkas rekam medis.
11. Rekap ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis antara lain
dokter spesialis, dokter umum dan perawat dalam satu bulan
12. Rekap jumlah berkas rekam medis yang masuk atau diterima dalam
satu bulan
LAPORAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 13. Masukan data-data pada poin 9-11 tersebut kedalam rumus berikut ini:
a) KLCPM ( berkas tidak lengkap):
Jumlah berkas masuk tidak lengkap x 100%
Jumlah berkas masuk dalam 1 bulan
b) Tidak lengkap dalam 1 berkas, gabungan (dr. Spesialis, dr. Umum,

Perawat):
Jumlah berkas masuk tidak lengkap x 100 %
c) Tidak lengkap dalam 1 berkas, perawat:

d) Tidak lengkap dalam 1 berkas, dr. Spesialis :

e) Tidak lengkap dalam 1 berkas, dr. Umum :

f) KLPCM ( berkas lengkap):

Jumlah berkas masuk lengkap x 100 %
g) Pengembalian berkas ≤ 48 jam:

Jumlah berkas kembali ≤ 48 jam x 100 %
h) Pengembalian berkas ≥ 48 jam:

Jumlah berkas kembali ≤ 48 jam x 100 %
Hasil dari perhitungan tersebut dapat dijadikan sebagai laporan
ketidaklengkapan pengisian catatan rekam medis (KLPCM).
1. Instalasi Gawat darurat

Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat inap
LOGISTIK REKAM MEDIS

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Logistik adalah proses pengelolaan mulai dari pengadaan barang,
perpindahan barang hingga penyimpanan barang,bahan baku dan
produk jadi untuk membantu kegiatan organisasi agar sesuai dengan
tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan permintaan logistik rekam medis adalah kegiatan
menyiapkan format atau formulir rekam medis yang diminta oleh instalasi
lain yang membutuhkan.
3. Pengadaan dan penataan logistik rekam medis adalah pengadaan dan
penataan barang dan fasilitas yang dibutuhkan untuk mendukung
pelayanan dan penyelenggaraan kegiatan di Bidang Rekam Medis.
TUJUAN 1. Sebagi acuan penerapan langkah-langkah untuk menyiapkan

format/formulir rekam medis.
2. Melayani permintaan format /formulir rekam medis.
3. Mengatur stok logistik di instalasi RM
4. Menyiapkan logistik RM
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau Tentang Kebijakan Peyelenggaraan

Rekam Medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Umum Rekam Medis

PROSEDUR 1. Pelaksanaan Permintaan Logistik Rekam Medis :
a. Terima lembar Surat Permintaan Unit (SPU) dari instalasi lain.
b. Siapkan format/ formulir rekam medis sesuai dengan nama
formulir dan jumlah yang diminta.
c. Hubungi instalasi yang meminta untuk mengambil formulir.
d. Cek kesesuaian formulir yang sudah dsiapkan dengan lembar SPU
dari pemohon.
e. Berikan formulir yang diminta kepada pemohon.
f. Minta pemohon untuk mengisi tanggal, nama terang, dan tanda
tangan dilembar SPU.
LOGISTIK REKAM MEDIS

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 2. Pengadaan dan penataan logistik
a. Cek stok logistik diruang RM
b. Isi formulir surat permintaan unit (SPU) yang terdiri dari; nama
bagian,no, nama barang, jumlah, tempat dan tanggal, nama, dan
tanda tangan.
c. Kumpulkan lembar SPU ke bagian yang bersangkutan untuk
diproses.
d. Datang untuk mengambil logistik apabila logistik/ barang yang
diminta sudah siap.
e. Cek kesesuaian logistik/barang yang dterima dengan permintaan
yang ada di lembar SPU.
f. Tulis tanggal, nama, dan tanda tangan di lembar SPU tersebut
sebagai tanda bukti pengambilan.
g. Tata logistik/ barang dengan rapi sesuai dengan tempatnya.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

4. Instalasi Radiologi
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Farmasi
7. Kamar Operasi
PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Proses penerimaan dan pendaftaran pasien gawat darurat serta proses
pencatatan identitas pasien yang akan berobat ke IGD RSUD Kota Baubau
TUJUAN Mendaftarkan pasien ke Instalasi Gawat Darurat dan menyiapkan berkas

rekam medisnya
Rekam Medis. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis:
1. Pelayanan Bidang Rekam Medis dilaksanakan 24 jam
2. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan
3. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Kota Baubau harus mendaftar di
bagian pendaftaran pasien
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis
PROSEDUR 1. Perisapan Alat:
a. Kartu berobat
b. Komputer (aplikasi rekam medis)
c. Map Berkas Rekam Medis
d. Formulir kendali / tracer
2. Langkah-langkah:
a. Buka aplikasi rekam medis, lakukan entry user dan password
b. Klik aplikasi pendaftaran pasien gawat darurat
c. Keluarga / penanggung jawab pasien mendaftar di pendaftaran
sementara pasien segera diberikan pelayanan di ruang Gawat
Darurat
d. Sapa pasien/keluarga/pengunjung (pengantar) dengan senyum
dan memberi ”salam” selamat pagi/ siang/ sore/ malam, ada yang
bisa dibantu? ”
e. Tanyakan kepada pasien tentang:
1) Apakah Bapak/Ibu sudah pernah berobat di RSUD Kota
Baubau?
2) Bapak/Ibu mohon menunjukan kartu identitas berobat pasien
RSUD Kota Baubau
PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
3) Apakah Bapak/Ibu membawa surat pengantar / rujukan dari
PROSEDUR dokter/ puskesmas?
4) Bapak/ Ibu menggunakan asuransi apa? (BPJS/ Asuransi Lain/
Pasien Umum (membayar))
f. Persilahkan pasien untuk menyerahkan persyaratan kelengkapan
asuransi, jika pasien adalah pasien asuransi
g. Cek persyaratan asuransi secara teliti, jika ada persyaratan yang
kurang, maka mintalah pasien untuk melengkapi kelengkapan
tersebut
h. Lakukan crosscheck kepada pasien apakah pernah berobat atau
belum pada aplikasi pendaftaran pasien
i. Jika pasien adalah pasien baru / tidak memiliki kartu, persilahkan
pasien mengisi formulir formulir pendaftaran secara lengkap, sesuai
dengan KTP / Identitas lainnya
j. Input data pasien secara lengkap ke kolom registrasi pasien baru,
pastikan semua data telah terisi lalu klik simpan, dan secara
otomatis pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis
k. Pastikan satu pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk
dipakai selama pasien tersebut berobat di RSUD Kota Baubau
l. Jika pasien adalah pasien lama (membawa KIB), lanjutkan dengan
melakukan admisi ke Instalasi Gawat Darurat
m. Buatkan formulir kendali biaya Instalasi Gawat Darurat.
n. Lakukan Pencetakan Kartu Identitas Berobat pasien
o. Pasien umum membayar biaya pendaftaran pasien
p. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan penjalasan
bahwa KIB wajib dibawa setiap kali berkunjung Ke RSUD Kota
Baubau.
q. Ambil lembar Rekam Medis Gawat Darurat, lengkapi Identitas
pasien kemudian serahkan kepada Perawat atau Dokter Instalasi
Gawat Darurat
Unit Terkait 1. TP2RD

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Proses penerimaan dan pendaftaran pasien untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap di RSUD Kota Baubau
TUJUAN Untuk mendaftarakan pelayanan rawat inap di RSUD Kota Baubau
1. pelayanan pendaftaran pasien pasien rawat inap dilaksanakan 24 jam
pelanggan
rekam medis
PROSEDUR 1. Perisapan Alat:
a. Berkas Rekam Medis
b. Formulir tarif kamar
c. Gelang identifikasi pasien
d. Komputer (aplikasi rekam medis)
e. Formulir kendali rawat inap / tracer
2. Langkah-langkah:
a. Sapa pasien/keluarga/pengunjung (pengantar) dengan senyum
bisa dibantu? ”
b. Mempersilahkan keluarga pasien/pasien untuk duduk
c. Tanyakan apakah ada surat pengantar pendaftaran rawat inap?
d. Tanyakan apakah ada asuransi (BPJS, Asuransi lainnya, dll)
e. Persilahkan untuk mengisi surat pernyataan asuransi
f. Tawarkan mau minta kamar perawtan kelas berapa (untuk pasien
umum (membayar), petugas menyerahkan daftar harga kamar
kelas perawatan. Jika pasien asuransi, maka kelas perawatan
disesuaikan dengan asuransi yang menjamin / mau naik kelas
g. Jelaskan prosedur naik kelas jika pasien menginginkan naik kelas
h. Untuk pasien asuransi, jelaskan fasilitas apa saja yang ada di kelas,
tidak perlu menjelaskan harga kamar
PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
i. Jelaskan ke penanggung jawab pasien mengenai biaya-biaya, tata
tertib, hak dan kewajiban, dan peraturan yang ada di RSUD Kota
Baubau dan menanda tangani General consent
j. Jelaskan kepada pasien, untuk pasien dengan asuransi, bahwa
RSUD Kota Baubau tidak bisa memperkirakan jumlah biaya rawat
pasien (biaya tergantung diagnosis dan tindakannya, dan tidak
tergantung dari harga kamar).
k. Mintalah pasien/keluarga membaca dan menandatangani Surat
Persetujuan Rawat Inap, Surat Pernyataan Pembiayaan dan Surat
Pernyataan Naik Kelas Perawatan di Kolom pasien/keluarga
l. Petugas menandatangani pada kolom petugas, dan saksi pada
kolom saksi.
m. Anjurkan untuk mengisi data pasien dan penanggung jawab pasien
dengan lengkap sesuai dengan identitas pasien (KTP atau Identitas
lainnya)
n. Persiapkan Berkas Rekam Medis Rawat Inap dan isilah data pada
identitas pada lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar
o. Hubungi Instalasi Rawat Inap untuk meminta kamar sesuai dengan
hak pasien / permintaan pasien
p. Lakukan pencetakan gelang identifikasi pasien dan label pasien
q. Lakukan pencetakan SEP (pada pasien asuransi BPJS),
sedangkan pada pasien asuransi lain yang membutuhkan surat
keabsahan peserta untuk dikumpulkan sebelum 3 x 24 jam
r. Mintalah pasien untuk meminta Surat Keterangan Rawat Inap
(SKRI) dan Surat Keterangan Emergency (SKE) di bangsal
perawatan pada pasien asuransi
s. Gabungkan bendel persyaratan asuransi dan SEP lalu berikan
kepada pasien
t. Edukasikan pasien untuk mengembalikan bendel persyaratan
asuransi, SEP dan lainnya ke Petugas Asuransi/TPPRI < 3x 24 jam
u. Berikan Bendel Rekam Medis Rawat Inap kepada perawat di
tempat asal pasien masuk RS
v. Catat data pasien Rawat Inap di register Rawat Inap
w. Klik register Rawat Inap pada Aplikasi
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran rawat Inap / Admissi / TP2RI

6. PPATRS
PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Proses penerimaan dan pendaftaran pasien baru serta proses pencatatan
identitas pasien yang akan berobat ke poliklinik spesialis rawat jalan
RSUD Kota Baubau
TUJUAN Mendapatkan identitas pasien baru dan mendaftarkan ke poliklinik
spesialis rawat jalan
pelanggan
rekam medis
a. Kartu berobat
b. Komputer (aplikasi rekam medis)
c. Map Berkas Rekam Medis
d. Formulir kendali rawat jalan / tracer
2. Langkah-langkah:
a. Buka aplikasi rekam medis, lakukan entry user dan password
b. Klik aplikasi pendaftaran pasien rawat jalan
c. Sapa pasien/keluarga/pengunjung (pengantar) dengan senyum
bisa dibantu? ”
d. Tanyakan kepada pasien tentang:
1) Apakah Bapak/Ibu sudah pernah berobat di RSUD Kota
Baubau?
2) Bapak/Ibu mohon menunjukan kartu identitas berobat pasien
RSUD Kota Baubau
3) Apakah Bapak/Ibu membawa surat pengantar / rujukan dari
dokter/ puskesmas?
4) Bapak/ Ibu menggunakan asuransi apa? (BPJS/ Asuransi Lain/
Pasien Umum (membayar))
5) Bapak/Ibu ingin berobat ke poliklinik mana?
PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
e. Persilahkan pasien untuk menyerahkan persyaratan kelengkapan
asuransi, jika pasien adalah pasien asuransi
f. Cek persyaratan asuransi secara teliti, jika ada persyaratan yang
kurang, maka mintalah pasien untuk melengkapi kelengkapan
tersebut
g. Mintalah pasien menunjukan kartu identitas berobat di RSUD Kota
Baubau
h. Jika pasien adalah pasien baru / tidak memiliki kartu, persilahkan
pasien mengisi formulir formulir pendaftaran secara lengkap, sesuai
dengan KTP / Identitas lainnya
i. Input data pasien secara lengkap ke kolom registrasi pasien baru,
pastikan semua data telah terisis lalu klik simpan, dan secara
otomatis pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis
j. Pastikan satu pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk
dipakai selama pasien tersebut
k. Jika pasien lama, lanjutkan dengan melakukan admisi sesuai
dengan poliklinik yang dituju
l. Buatkan formulir kendali biaya rawat jalan pasien umum sesuai
dengan poliklinik yang dituju
m. Lakukan Pencetakan Kartu Identitas Berobat pasien
n. Pasien umum membayar biaya pendaftaran pasien
o. Gabungkan surat pengantar (rujukan) dengan persyaratan asuransi
dan dimasukkan ke dalam Berkas Rekam Medis Rawat Jalan.
p. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan penjalasan
bahwa KIB wajib dibawa setiap kali berkunjung Ke RSUD Kota
Baubau.
q. Mempersilahkan pasien menunggu di Poliklinik yang dituju dengan
menjelaskan lokasi polikliniknya.
UNIT TERKAIT 1. TP2RJ

4. PPATRS
5. Kasir
PEMBERIAN INFORMED CONSENT

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi
kesehatannya
TUJUAN 1. Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua
aspek yang terkait dengan tindakan tersebut
2. Sebagai landasan hukum persetujuan atau penolakan terhadap
tindakan medik operasi dan prosedur pembedahan tertentu yang akan
dilakukan terhadap pasien
3. Terpenuhinya aspek medico legal atas pelayanan yang diberikan para
tenaga kesehatan kepada pasien
4. Ada dokumentasi yang jelas dan lengkap mengenai persetujuan pasien
atau keluarga pasien, setelah pasien atau keluarga pasien memperoleh
penjelasan terkait dengan keadaan pasien.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Pelayanan Rekam Medis:
Informed consent wajib dilakukan pada tindakan pembedahan dan invasif,
tindakan anestesi dan sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam),
pemberian produk darah dan komponen darah, dan tindakan yang
beresiko tinggi, CT scan, dll.
KOMPETENSI Dokter, Perawat
PROSEDUR 1. Persiapan Alat
a. Lembar Informed Consent
b. Lembar Persetujuan Tindakan Medis
c. Lembar Penolakan Tindakan Medis
d. ATK
2. Langkah-langkah
a. Panggil pasien/wali, saksi, penterjemah (bila diperlukan) untuk
mendapatkan penjelasan tentang informed consent
b. Ucapkan salam ”selamat pagi Bapak/Ibu”, dan perkenalakan diri,”
Saya....(nama)”, jelaskan profesi/unit kerja.
c. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
d. Pastikan identitas pasien
e. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
PEMBERIAN INFORMED CONSENT

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
f. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada
pasien dan atau keluarga
g. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien
h. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika tindakan
tersebut dilakukan
i. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan dimengerti
j. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami materi yang disampaikan
k. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding
sebelum memberi keputusan
l. Tanda tangani formulir informed consent oleh pasien/wali, saksi,
penerjemah (jika diperlukan)
m. Mintalah tanda tangan dokter, sebagai bukti sudah menjelaskan
kepada pasien/wali, saksi dan penerjemah (jika diperlukan)
n. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi
o. Daftar tindakan yang memerlukan informed consent tertuang pada
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSUD Kota Baubau
p. Persetujuan khusus (informed consent) yang dilakukan sebelum
dilakukannya satu tindakan medis adalah diluar prosedur yang ada
di bawah ini:
1) Persetujuan/penolakan tindakan non invasif atau harga obat
(memakai Formulir Persetujuan Tindakan atau Penolakan
Tindakan)
2) Visum Et Impertum
3) Setuju untuk dirawat (memakai Persetujuan Rawat Inap);
4) Setuju pulang paksa dengan membebaskan RSUD Kota
Baubau dari tanggung jawab ((memaki Surat Pernyataan
Pulang Atas Permintaan Sendiri);
5) Penolakan Rawat Inap (memakai Formulir Penolakan Rawat
Inap);
6) Setuju pasien sebagai subjek penelitian
7) Menolak sebagai subjek penelitian,
q. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu
diperlukan.
r. Tawarkan bantuan kembali” Apakah masih ada yang dapat saya
bantu?”
s. Ucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan
dengan baik.
Unit Terkait Semua instalasi dibawah direktur
PEMBUATAN DUPLIKAT SURAT KETERANGAN KEMATIAN

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Surat Keterangan Kematian adalah surat yang berisi pernyataan bahwa
seseorang telah dinyatakan meninggal dunia menurut pemeriksaan medis.
Duplikat surat Keterangan Kematian dapat dibuat apabila surat keterangan
kematian yang telah diberikan kepada keluarga pasien ternyata hilang.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat duplikat
Surat keterangan kematian
2. Memenuhi permintaan duplikat surat keterangan kematian dari keluarga
Pasien.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan pelepasan informasi medis.
Pembuatan surat keterangan medis hanya dilakukan oleh dokter yang
Merawat pasien tersebut.
PROSEDUR 1. Terima permintaan duplikat surat keterangan kematian dari keluarga
pasien.
2. Minta keluarga pasien untuk mengisi fdormulir surat permohonan dan
mengumpulkan syarat-syarat seperti fotocopy KTP pasien, fotocopy
KK, fotocopy KTP pemohon dan surat keterangan kehilangan surat
keterangan kematian dari kepolisian.
3. Buat surat tanda bukti pengambilan dan berikan kepada pemohon.
4. Jelaskan kepada pemohon tentang standar waktu penyelesaian SKM,
biaya administrasi, tempat, dan waktu pengambilan.
5. Catat pada buku register permintaan SKM yang terdiri dari tanggal,
nama pasien, nama pemohon, nomor contact person, jenis SKM, dan
nama dokter yang merawat
6. Serahkan formulir permohonan SKM yang sudah diisi dan
syarat-syarat lainnya ke bagian umum dan kepegawaian untuk
dibuatkan surat pengantar dari Direktur RS.
7. Siapkan berkas rekam medis pasien.
8. Ketik duplikat surat keterangan kematian sesuai dengan arsip surat
ketarangan kematian yang ada di berkas rekam medis pasien
kemudian memberikan nomor surat.
PEMBUATAN DUPLIKAT SURAT KETERANGAN KEMATIAN

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
9. Cetak Duplikat surat keterangan kematian sebanyak dua lembar satu
lembar untuk keluarga pasien dan satu lembar lagi untuk arsip RS
10. Berkas rekam medis dan duplikat surat keterangan kematian diajukan
ke dokter yang menentukan kematian pasien untuk ditandatangani.
11. Copy surat pengantar dari Direktur RS.
12. Gabungkan Duplikat surat keterangan kematian yang sudah
ditandatangani oleh dokter dengan surat pengantar dari Direktur RS
dan beri stempel. Untuk duplikat surat keterangan kematian yang
menjadi arsip RS juga digabungkan dengan copy surat pengantar dari
direktur untuk disimpan.
13. Masukan Duplikat surat keterangan kematian ke dalam amplop.
14. Hubungi nomor contact person untuk menginformasikan bahwa SKM
sudah bisa diambil.
15. Pada saat pemohon datang untuk mengambil SKM, minta Pemohon
untuk menunjukan surat tanda bukti pengambilan SKM
16. Isi tanggal pengambilan, tanda tangan, dan nama terang pada buku
register SKM.
17. Serahkan duplikat surat keterangan kematian kepada pemohon.
18. Cek kuitansi pembayaran administrasi dan serahkan SKM kepada
pemohon.
19. Isi tanggal pengambilan, tanda tangan, dan nama terang pada buku
register SKM.
20. Serahkan duplikat surat keterangan kematian kepada pemohon.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

4. Bagian Tata Usaha
5. Kasir
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN

TENTANG SEBAB KEMATIAN
1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Merupakan petunjuk teknis pengisian dokumen yang dibuat oleh dokter
tentang sebab kematian pasien yang meninggal dunia ketika dirawat di
RSUD Kota Baubau.
TUJUAN Memberikan petunjuk bagaimana mengisi surat keterangan kedokteran
tentang sebab kematian di RSUD Kota Baubau
Rekam Medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Isi dan Pengisian Rekam
Medis.
Apabila pasien meninggal, wajib dibuatkan Surat Keterangan Kedokteran
tentang sebab kematian mengikuti ketentuan penulisan sebab kematian
ICD 10.
KOMPETENSI Dokter, Petugas Rekam Medis

a. Rekam Medis
b. Formulir Surat Keterangan Kedokteran tentang Sebab Kematian
2. Langkah – Langkah:
a. Kolom nama Almarhum, Nomor RM, Jenis Kelamin, Pekerjaan,
Tanggal Lahir, Umur dan Alamat sesuai dengan identitas pasien di
rumah sakit, dituliskan oleh Dokter / Perawat
b. Kolom tempat, tanggal dinyatakan meninggal diisi waktu saat
pasien meninggal di RS, misal: RSUD Kota Baubau, 1 Januari
2015, pukul 18.05 WIB. Disi oleh Dokter.
c. Kolom 1a diisi penyakit atau keadaan yang langsung
mengakibatkan kematian,
d. Kolom 1b dan 1c diisi penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran
timbulnya sebab kematian tersebut pada a.
e. Kolom 1d diisi penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir
(underlying cause of deathy).
f. Kolom II diisi penyakit yang berarti dan mempengaruhi
g. pula kematian itu, tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit
tersebut. Hal ini tidak termaksud cara meninggal seperti heart,
failure, respiratiry failure. Seharusnya diisi dengan penyakit, cedera
atau komplikasi yang menyebabkan kematian.
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN

TENTANG SEBAB KEMATIAN
2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
h. Kolom lamanya kira-kira mulai sakit hingga meninggal dunia diisi di
lama mulai sakit hingga meninggal dunia (dalam tahun/ bulan/
minggu/ hari/ jam/ menit)
i. Keterangan khusus untuk kelahiran mati karena Rudapaksa / violet
death (diisi bila pasien mati karena rudapaksa): Macam rudapaksa
dipilih dengan dilingkari, sedangkan yang tidak dipilih dicoret
dengan tinta. Cara kejadian rudapaksa, dan sifat jenis diisi di kolom
titik titik.
i. Keterangan khusus untuk kelahiran mati (diisi bila pasien mati
pada kelahiran mati), apakah janin lahir mati Ya / Tidak dipilih
dengan dilingkari dan sebab kelahiran mati diisi di kolom titik titik.
j. Keterangan khusus persalinan, kematian diisi bila pasien mati pada
persalinan/ kehamilan.
k. Keterangan khusus operasi diisi bila pasien mati yang dilakukan
operasi, dan dituliskan jenis operasinya.
l. Tanggal diisi pada surat keterangan tentang sebab kematian dibuat
dan ditanda tangani oleh Dokter penanggung Jawab Pasien Utama
(DPJP Utama)
m. Surat Keterangan Kedokteran tentang sebab Kematian harus
sudah terisi lengkap dan ditanda tangani DPJP Utama ketika
kembali ke Bidang Rekam Medis.
n. Petugas Pelaporan Bidang Rekam Medis melakukan perekapan
data tentang Sebab Kematian.
PERMINTAAN DATA REKAM MEDIS UNTUK KEPENTINGAN

PENELITIAN
1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Merupakan prosedur untuk permintaan data rekam medis untuk
kepentingan penelitian mahasiswa atau non mahasiswa
TUJUAN Sebagai acuan untuk pengontrolan permintaan data Rumah Sakit yang
terkait rekam medis
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Umum Rekam Medis:
Bidang Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan dan
melaporkan kepada Direktur
PROSEDUR 1. Mintalah peneliti / pemohon yang membutuhkan data untuk
mengirimkan surat permohonan yang berisis data apa saja yang
diperlukan dan tujuan permohonan data dalam bentuk hard file kepada
Kepala Bidang Rekam Medis
2. Mintalah peneliti / pemohon untuk menunjukan Surat Pengantar untuk
Pengambilan data dari Bagian Akademik dan Riset (Surat Keterangan
bahwa pemohon benar melakukan penelitian di RSUD Kota Baubau
3. Kirimkan data yang dibutuhkan kepada Pemohon oleh Kepala Instansi
Rekam Medis melalui Penanggung Jawab Pelaporan
4. Simpan surat permohonan permintaan data dalam file folder
UNIT TERKAIT 1. Direktur
3. Bidang Pelayanan
4. Bidang Keperawatan
6. Seluruh unit/instalasi
PERMINTAAN DATA REKAM MEDIS UNTUK MEMENUHI

KEPERLUAN APARATUR PENEGAK HUKUM
1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, sejak pasien
masuk sampai keluar hidup atau mati.
2. Yang dimaksud permintaan rekam medis untuk memenuhi keperluan
aparatur penegak hukum adalah pemanfaatan rekam medis sebagai
alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam peminjaman rekam
medis untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum.
2. Melayani permintaan rekam medis sebagai barang bukti di pengadilan.
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Pelepasan Informasi Medis:
Permohonan informasi medis untuk keperluan hukum/pengadilan harus
mendapatkan izin dari Direktur RSUD Kota Baubau.
PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis menerima surat perintah dari pengadilan
kepada Direktur RSUD Kota Baubau
2. Direktur RSUD Kota Baubau memberikan disposisi ke Bidang Rekam
Medis
3. Petugas Rekam Medis membuat tracer / petunjuk keluar yang terdiri
dari tanggal pengambilan, nomor rekam medis, nama pasien dan
tujuan
4. Ambil berkas rekam medis tersebut dari rak penyimpanan dan
menggantinya dengan tracer.
5. Tanda tangani per halaman oleh Kepala Bidang rekam Medis
6. Fotocopy berkas rekam medis untuk mencegah isi rekam medis diganti
oleh pihak yang tidak berkepentingan
Petugas penyita menandatangani per halaman fotocopy berkas rekam
medis
7. Buat Berita Acara Penyerahan Rekam Medis
8. Bawa berkas Rekam Medis asli oleh petugas penyita sebagai barang
bukti pengadilan
PERMINTAAN DATA REKAM MEDIS UNTUK MEMENUHI

KEPERLUAN APARATUR PENEGAK HUKUM
2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
9. Letakkan fotocopy berkas rekam medis ke rak penyimpanan dan
ambil tracer keluar.
PERMINTAAN DATA REKAM MEDIS UNTUK KEPENTINGAN

MANAJEMEN
1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Merupakan prosedur untuk permintaan data rekam medis untuk
kepentingan manajemen
TUJUAN Sebagai acuan untuk pengontrolan permintaan data Rumah Sakit yang
terkait rekam medis
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Umum Rekam Medis:
Bidang Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan dan
melaporkan kepada Direktur
PROSEDUR 1. Mintalah Instalasi/ Bagian/ Bidang/ Unit intern RSUD Kota Baubau yang
membutuhkan data untuk mengirimkan surat permohonan yang berisis
data apa saja yang diperlukan dan tujuan permohonan data dalam
bentuk
hard file kepada Kepala Bidang Rekam Medis
2. Pastikan surat permohonan tertanda tangani oleh Kepala
Instansi/Bagian Pemohon
3. Kirimkan data yang dibutuhkan kepada Pemohon oleh Kepala Instansi
Rekam Medis melalui Penanggung Jawab Pelaporan
3. Bidang Pelayanan
6. Seluruh unit/instalasi
PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN

(FLOWSHEET) ICU
1/7
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Flow sheet merupakan bagian dari rekam medis, merupakan kumpulan
data komperhensif yang menggambarkan kondisi pasien, kebutuhan
perawatan, pelayanan kesehatan yang diberikan data respon terhadap
perawatan intensif di unit intensif.
TUJUAN 1. Sarana komunikasi bagi semua staff ICU
2. Legal proteksi bagi rumah sakit
3. Media pembelajaran bagi staff dan peserta didik di ICU
4. Dasar pemberian asuhan dan pendidikan bagi pasien dan keluarga
5. Salah satu data kendali mutu dan penelitian
6. Sebagai dasar perhitungan biaya pasien
Rekam Medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Pelayanan Rekam Medis :
Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar
rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan,
nama lengkap, tanggal dan waktu.
KOMPETENSI Dokter, Perawat
PROSEDUR 1. Identitas
a. Nama Pasien : diisi dengan nama pasien sesuai dengan identitas
pasien
b. No. RM : diisi tanggal lahir pasien
c. Tgl.Lahir : diisi tanggal lahir pasien
d. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan
e. Tanggal : diisi tanggal pelaksanaan
f. Halaman : diisi urutan halaman sejak pasien masuk
2. Diagnosa : diisi diagnosa primer/dasar dan diagnosa kerja di ICU, oleh
dokter penanggung jawab pasien
3. Keterangan tambahan
a. Tgl. Masuk : diisi tanggal masuk di Rumah Sakit
b. Jaminan diisi jenis pembiayaan : umum/BPJS, dsb
c. Asal masuk : diisi dari IGD/RAJAL/RANAP/HD/OK/VK
d. Rujuan RS : diisi asal rujukan dari rumah sakit mana, atau
puskesmas, klinik dsb
e. Hari perawatan : diisi hari keberapa pasien di rawat di ICU. Mulai dari
pasien dirawat di ICU dihitung hari ke 0

(FLOWSHEET) ICU
2/7
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR f. Perawat Primer : diisi nama perawat primer (primary nurse) yang
merawat pasien
g. DPJP : diisi nama dokter penanggung jawab pasien
4. Catatan Khusus
a. BB/TB : diisi berap badan dab tinggi badan pasien
b. Riwayat Alergi : diisi “YA” bila ada alergi dan menyebutkan jenis
alergi. Diisi “TIDAK” bila tidak ada alergi.
5. a. Gol. Darah/Rh : diisi jenis golongan darah dan rhesus pasien sesuai
hasil pemeriksaan
b.SAPS II : diisi sesuai hasil
c.CPIS : diisi sesuai hasil
6. Orotrakeal tube, Nasotrakeal tube, Trakeal tube, ABP(Arterial Blood
Pressure), Kateter Epidural, Kateter Urine, NGT/OGT/WSD,Drain) : diisi
ukuran, lokasi, dan tanggal pemasangan serta tanggal ganti
pemasangan, oleh perawat. Lokasi : tangan kanan (tka), tangan kiri(tki),
kaki kanan (kka), kaki kiri (kki).
7. Masalah Keperawatan : beri tanda centang sesuai masalah
keperawatan/diagnosa keperawatan yang timbul. Bila tidak ada dalam
pilihan, diisi dengan diagnosa yang sesuai pada bagian isian. Diisi oleh
perawat.
8. Rencana Pengelolaan Medis : diisi tentang rencana tindakan medis
terhadap pasien, oleh dokter.
9. Program Cairan dan Nutrisi
a. Kebutuhan Cairan : diisi volume cairan yang diharapkan masuk dalam
24 jam
b. Kebutuhan Kalori : diisi jumlah kalori yang dibutuhkan pasien dalam
24 jam baik karbohidrat, protein, maupun lemak.
c. Enteral : diisi jenis makanan dan cara pemberian.
1) Target/hari : diisi volume total nutrisi enteral yang diharapkan
masuk dalam sehari.
2) Pencapaian kalori/hari : diisi jumlah kalori yang dicapai dalam
sehari
3) Defisit kalori/hari : diisi jumlah kalori yang belum tercapai dari
jumlah kalori yang ditargetkan dalam sehari
d. Parental : diisi jenis, jumlah dan cara pemberian
1) Target/hari : diisi volume total nutrisi parental yang diharapkan
masuk dalam sehari
2) Pencapaian Kalori/hari : diisi jumlah kalori yang dicapai dalam
sehari

(FLOWSHEET) ICU
3/7
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 10. Status Hemodinamik
a. Jam : jam pencatatan
b. Penggambaran grafik dengan skala per kotak kecil 4 satuan untuk
respiratory rate, 1 satuan untuk suhu, dan 20 satuan untuk tekanan
darah dan heart rate.
c. Warna hitam untuk menggambarkan tekanan darah sistol dan
diastole
d. Warna merah untuk menggambarkan heart rate.
e. Tanda silang warna biru untuk suhu
f. Warna hijau untuk terpiratory rate.
g. Dihubungkan satu pengukuran dari suatu waktu ke waktu berikutnya
dengan garis sesuai dengan warnanya.
11. CVP : diisi hasil pengukuran CVP (satuan cmH2O jika dengan
manometer dan mmHg jika menggunakan monitor invasif)
12. Arteri line/MAP : diisi hasil pengukuran MAP yang terdapat di bed site
monitor.
13. Saturasi O2 : diisi hasil pengukuran saturasi oksigen dengan pulse
oksimetri yang terdapat di bed site monitor.
14. Capillary refill : diisi <2 detik atau >2 detik sesuai hasil pemeriksaan.
15. Tekanan intra Abd/LP/LK/LLA/PB : diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik
dan pengukuran
16. EKG : diisi irama monitor EKG (Sinus takikardi/ST, Sinus Bradikardi/SB
atau irama EKG yang lain)
17. Status Respirasi :
a. Tipe Vent : diisi jenis pernafasan pasien (spontan dengan nasal
kanul/RM/NRM atau menggunakan ventilasi mekanik dengan mode
apa yang digunakan).
b. No.ET/Kedalaman : diisi sesuai dengan ukuran ET yang terpasang
dan kedalamannya.
c. Mode Ventilator : diisi sesuai dengan mode yang dipakai oleh
pasien. PSIMV/SIMV/HFO, PS/CPAP/NIV, dsb.
d. PEEP : diisi tekanan PEEP yang diatur pada pasien yang
menggunakan ventilasi mekanik.
e. RR Setting : diisi jumlah respirasi pasien per menit.
f. FiO2 : diisi berapa persen fraksi oksigen yang diberikan pada pasien
dengan vebtilasi mekanik
g. Flow Trigger : diisi sesuai pengaturan di monitor
h. Peak Inspirasi Pressure : diisi tekanan tertinggi di dalam paru pada
pasien yang menggunakan ventilator
i. Inspirasi Time : diisi sesuai pengaturan di monitor I : E Ratio :
perbandingan antara inspirasi dan ekspirasi pada pasien yang
menggunakan ventilator mekanik.
(FLOWSHEET) ICU
4/7
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR j. Tidal volume : diisi volume tidal ekspirasi yang dihasilkan oleh pasien
yang menggunakan ventilator mekanik
k. Leak : diisi ada atau tidaknya kebocoran (leaking)
l. Spontan rate : diisi sesuai yang tampil di monitor, selisih antara rate
yang diatur dan rate yang ditampilkan
m. Spontan VTE/Kg : diisi nilai volume tidal ekspirasi per kilogram berat
badan
18. Medikasi
a. Enteral : diisi nama dan dosis obat enteral yang diberikan dalam 24
jam
b. Parenteral : diisi nama dan dosis obat yang diberikan secara
parenteral dalam 24 jam
c. Lain – lain : diisi nama dan dosis obat yang diberikan dengan
cara/rute lain (misal: nebul, oles, dsb)
19. Cairan masuk
a. Enteral : diisi jumlah cairan enteral yang diberikan. Diatas garis
diagonal ditulis jumlah cairan yang masuk pada jam cairan tersebut
habis. Dibawah garis diagonal diisi jumlah cairan akumulasi sampai
jam tersebut
b. Parenteral : diisi cairan yang diberikan secara parental. Diatas garis
jam tersebut
c. Tranfusi : diisi cairan yang diberikan secara tranfusi. Diatas daris
jam tersebut.
d. Total : diisi jumlah total cairan yang masuk baik enteral, parenteral,
dan tranfusi pada jam perhitungan.
20. Cairan keluar
a. Urine : diisi jumlah urine yang keluar. Di atas garis diagonal diisi
jumlah urin yang keluar saat pengukuran, di bawah garis diagonal
diisi jumlah urin yang keluar saat pengukuran ditambah hasil
pengukuran jam sebelumnya
b. NGT/muntah : diisi jumlah cairan yang keluar dari NGT/muntah.
Diatas garis diagonal diisi jumlah cairan NGT/muntah yang keluar
saat pengukuran, di bawah garis diagonal diisi jumlah cairan yang
keluar saat pengukuran ditambah hasil pengukuran jam
sebelumnya
(FLOWSHEET) ICU
5/7
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR c. BAB : diisi BAB dan sifat dari feses (keras/lembek/cairan) jika cair
perkirakan volumenya.
d. WSD : diisi jumlah cairan yang keluar melalui WSD. Daitas garis
diagonal diisi jumlah cairan yang keluar saat pengukuran, di bawah
garis diagonal diisi jumlah cairan yang keluar saat pengukuran.
Di tambah hasil pengukuran jam sebelumnya. Drain : diisi jumlah
cairan yang keluar dari drain.
Diatas garis diagonal diisi jumlah cairan yang keluar saat
pengukuran, di bawah garis diagonal diisi jumlah cairan yang keluar
saat pengukuran di tambah hasil pengukuran jam sebelumnya.
e. Stoma : diisi sifat dari produk stoma (keras/lembek/cair) jika cair
perkirakan volumenya
f. Sampel darah diambil/perdarahan : diisi jumlah darah yang diambil
untuk sampel atau karena perdarahan. Diatas garis diagonal diisi
jumlah darah yang keluar saat pengukuran, di bawah garis diagonal
diisi jumlah cairan yang keluar saat pengukuran di tambah hasil
pengukuran jam sebelumnya
g. Total : di atas garis diagonal diisi jumlah total cairan yang keluar
baik urine, NGT/muntah, BAB, WSD, drain, stoma, maupun sampel
darah yang diambil atau perdarahan pada jam perhitungan. Di
bawah garis diagonal diisi jumlah hasil perhitungan pada saat
perhitungan ditambah hasil perhitungan jam sebelumnya.
h. Balance per 3 jam : diisi jumlah cairan hasil pengukuran cairan
masuk dan keluar dan IWL selama 3 jam.
21. Balance Cairan
a. Input/24 jam : diisi jumlah cairan baik enteral, parenteral, maupun
tranfusi selam 24 jam
b. Output/24 jam : diisi jumlah cairan yang keluar dari tubuh selama
24 jam
c. Diuresis/24 jam : diisi hitungan urin total selama 24 jam dibagi
kilogram berat badan dan dibagi 24
d. IWL/24 jam : jumlah cairan yang keluar dari tubuh dan tidak dapat
dihitung. Diperkirakan 10 cc/kgBB/24 jam
e. Urine/24 jam : diisi jumlah urine selama 24 jam
f. BC 24 jam : diisi jumlah cairan hasil pengukuran cairan masuk
dengan cairan keluar dan IWL
g. Balance Cairan sebelumnya : diisi hasil BC 24 jam hari
sebelumnya.
Balance Cairan komulatif : diisi hasil pengukuran balance cairan 24
jam dengan balance cairan sebelumnya

(FLOWSHEET) ICU
6/7
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 22. Skala Jatuh Morse : diisi dengan cara melingkari bagian skala yang
sesuai dengan kondisi pasien, kemudian dijumlahkan total scorenya.
23. Skala Nyeri : diisi dengan cara melingkari pada angka yang sesuai
dengan tingkat nyeri pasien sesuai gambar wajah
24. Ukuran pupil : diisi dengan cara melingkari sesuai ukuran pupil pasien
dalam satuan mm
25. Glosgow Coma Scale
a. E/eye/mata :
1) Spontan : 4
2) Respon dengan panggilan : 3
3) Respon dengan rangsangan nyeri : 2
4) Tidak ada respon : 1
b. M/ motorik
1) Sesuai perintah : 6
2) Terlokasi pada sakit : 5
3) Menarik tehadap rangsangan sakit : 4
4) Flaksi abnormal : 3
5) Respon ekstensor : 2
6) Tidak ada respon : 1
c. V/Verbal
1) Bicara sesuai/terorientasi : 5
2) Bicara kacau/apatis : 4
3) Bicara tidak sesuai/disorientasi : 3
4) Kata-kata tidak berarti/mengerang : 2
5) Tidak ada suara : 1
6) Terintubasi : T
Ketiga macam penilaian tersebut dijumlahkan
E : M : V = 4 : 6 : 5 = 15 = Compos menits
13 – 14 = Apatis
11 – 12 = Somnolen
8 – 10 = Soporus
<8 = Coma

(FLOWSHEET) ICU
7/7
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 26. Status Neurologi
a. Mata : R menunjukkan mata kanan, L menunjukkan mata kiri.
b. Ukuran : dengan baterey dilihat ukuran pupil dalam satuan mm.
c. Refleksi cahaya : diisi +/- reaksi pupil terhadap cahaya
d. Ekstemitas superior (tangan) : diisi + jika tangan mampu untuk
digerakkan dengan baik, +/- jika lemah dan – jika tidak mampu untuk
digerakkan.
e. Ekstemitas inferior (kaki) : diisi + jika kaki mampu untuk digerakkkan
baik, +/- jika lemah dan – jika tidak mampu untuk digerakkan
27. Kolom Catatan Perkembangan : diisi sesuai kolom jam; masalah; dan
tindakan bila dilakukan tindakan diluar monitor standar. (misal:
konsultasi via telepon, perubahan terapi, dsb). Diisi oleh perawat atau
dokter sesuai tindakan yang dilakukan.
28. Penilaian Resiko Dekubitus : diisi dengan cara menberi tanda centang
pada kolom yang tesedia kemudian menjumlahkan total score yang
ada, oleh perawat.
29. Impementasi Perawatan : diisi dengan tanda centang pada kolom jam
dan tindakan, sesuai dengan pelaksanaan
30. Pemeriksaan Penunjang : diisi jenis pemeriksaan laboratorium,
pencitraan/foto rotgen, kultur atau pemeriksaan lain yang
diprogramkan hari itu dan catat tanggal dan jam pelaksanannya
31. Operasi Jaga : pagi, siang, malam diisi evaluasi dengan pola SOAP
sesuai dengan hasil yang didapat setelah pasien dilakukan tindakan
berdasarkan rencana keperawatan. Nama dan paraf diisi nama
perawat yang melakukan evaluasi dan disampingnya dibubuhi paraf
32. Catatan Konsultasi : diisi hasil konsultasi oleh dokter, psikolog, gizi,
atau tenaga medis lainnya.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Khusus / ICU
PEMINJAMAN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAAN PENELITIAN,
PENDIDIKAN, DAN AUDIT MEDIS
1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN 1. Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien, sejak pasien masuk sampai
keluar hidup atau mati.
2. Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
3. Rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang
profesi pendidikan kesehatan.
4. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkahh meminjam berkas rekam
medis untuk keperluan penelitian, pendidikan, dan audit medis.
2. Memanfaatkan berkas rekam medis untuk keperluan penelitian,
pendidikan dan audit medis.
KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Kota Baubau tentang Kebijakan penyelenggaraan
rekam medis RSUD Kota Baubau; Kebijakan Pelepasan Informasi
Medis.
2. Permohonan informasi medis untuk keperluan pendidikan,
penelitian, dan audit medis harus mendapatkan izin dari Direktur
RSUD Kota Baubau.
3. Informasi medis yang digunakan untuk pendidikan dan penelitian
tidak boleh mencantumkan data sosial pasien dan hanya boleh
menyebutkan inisial nama.
4. Informasi yang diakses untuk keperluan informasi yang berkaitan
dengan penelitian dan pendidikan sesuai dengan informasi yang
berkaitan dengan pendidikan dan penelitian yang dilakukan.
2/3
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 1. Peminjaman rekam medis untuk penelitian

a. Peneliti mengajukan proposal peneltian ke Instalasi Pendidikan dan
Pelatihan.
b. Apabila penelitiannya disetujui, maka Instalasi Pendidikan dan
Pelatihan memberikan Surat PengantarPenelitian ke Bidang
Rekam Medis dan bertemu dengan Kepala Bidang Rekam Medis.
c. Peneliti membaca, mengisi, dan menandatangani formulir
Perjanjian Kesedian Wajib Jaga Rahasia Data Pasien .
d. Kepala Bidang Rekam Medis menandatangani formulir perjanjian
Kesedian Wajib Jaga Rahasia Data Pasien.
e. Penelti mengisi formulir Surat Peminjaman Rekam Medis
f. Petugas Rekam Medis mencari berkas rekam medis yang
diperlukan untuk penelitian. Bila berkas rekam medis yang dicari
ada dirak penyimpanan maka petugas rekam medis membuat
tracer.
g. Ambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan dan
h. Kembalikan berkas rekam medis ke rak penyimpanan dan ambil
tracer keluar apabila berkas rekam medis sudah selesai digunakan.
2. Peminjaman rekam medis untuk pendidikan
a. Pemohon dating ke Instalasi Pendidikan dan Pelatihan untuk
mengajukan permohonan.
b. Apabila permohonannya disetujui maka Instalasi Pendidikan dan
Pelatihan memberikan Surat Pengantar.
c. Pemohon membawa Surat Pengantar ke Bidang Rekam Medis dan
bertemu dengan Kepala Bidang Rekam Medis.
d. Pemohon membaca, mengisi, dan menandatangani formulir
Perjanjian Kesediaan Wajib Jaga Rahasia Data Pasien.
e. Kepala Bidang Rekam Medis menandatangani formulir perjanjian
Kesedian Wajib Jaga Rahasia Data Pasien.
f. Pemohon mengisi formulir Surat Peminjaman Rekam Medis
g. Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis yang
diperlukan untukpenelitian. Bila berkas yang dicari ada dirak
penyimpanan maka petugas rekam medis membuat tracer.
h. Ambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan dan
3/3
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR i. Berikan berkas rekam medis kepada pemohon untuk dipinjam.

Berkas rekam medis tidak boleh dibawa kekuar dari RSUD Kota
Baubauta.
j. Kembalikan berkas rekam medis ke rak penyimpanan dan ambil
tracer keluar apabila berkas rekam medis sudah selesai digunakan.
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk audit medis
a. Pemohon (Komitte Medik) dating ke Bidang Rekam Medis dan
menemui Kepala Bidang Rekam Medis.Pemohon mengisi formulir
Surat Peminjaman Rekam Medis
b. Cari berkas rekam medis yang diperlukan untukpenelitian. Bila
berkas yang dicari ada dirak penyimpanan maka petugas rekam
medis membuat tracer.
c. Ambil dari rak penyimpanan dan menggantikannya dengan tracer.
d. Kembalikan berkas rekam medis ke rak penyimpanan dan ambil
tracer keluar apabila berkas rekam medis sudah selesai digunakan
UNIT TERKAIT 1. Bidang Keperawatan
2. Komite Medik
KODING DIAGNOSIS DAN TINDAKAN

1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD-10 dan Kode tindakan
sesuai dengan ICD 9-CM pasien rawat jalan dan rawat inap yang berobat
di RSUD Kota Baubau
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan kode
diagnosis dan tindakan
2. Mengklasifikasi diagnosis penyakit
3. Memudahkan dalam pembuatan laporan morbiditas
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau tentang kebijakan penyelenggaraan
rekam medis RSUD Kota Baubau. Kebijakan Pengkodean Berkas Rekam
Medis
1. Penulisan diagnosis penyakit dan tindakan di Lembar Resume dan
Ringkasan Masuk dan Keluar harus lengkap, jelas, dan mudah dibaca
untuk keakuratan kode diagnosis dan tindakan
2. Pengkodean diagnosis penyakit dan tindakan dilakukan oleh petugas
rekam medis / koder
3. Pengkodean diagnosis penyakit berdasarkan ICD 10
4. Pengkodean tindakan berdasarkan ICD 9-CM
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :
a. Aplikasi Rekam Medis (Komputer)
b. ICD 10
c. ICD 9-CM
d. ATK
e. Telepon
2. Langkah-langkah
a. Koding Diagnosis dan Tindakan rawat Jalan
1) Buka Aplikasi EHR (Elektronic Health Record)
2) Cari menu staff rekam medis
3) Pilih tanggal kunjungan pasien yang akan dikode
diagnosanya kemudian tampilkan
4) Mencari nomor rekam medis yang akan dikode
diagnosanya
5) Mengkode diagnosa pasien sesuai dengan ICD 10 dengan
mengentry kode diagnosa yang tepat kemudian klik
”FINAL” disetiap kode yang sudah dientry.

2/3
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 6) Muncul tulisan ”Anda akan melakukan kodifikasi kasus ini”
7) Klik Ya (final) jika kode sudah benar (final), Klik Tidak
(batal final) jika tidak jadi final.
8) Mengkode diagnosa pasien sesuai dengan ICD 10 dan
kode tindakan dengan ICD 9-CM dilembar resume rawat
jalan yang sudah di print dari poliklinik untuk keperluan
asuransi, kode yang ditulis harus sesuai dengan yang
dientry di EHR
b. Koding Diagnosis dan Tindakan IGD
2) Cari menu staff rekam medis
3) Pilih tanggal kunjungan pasien yang akan dikode
diagnosanya kemudian tampilkan
4) Mencari nomor rekam medis yang akan dikode
diagnosanya
5) Mengkode diagnosa pasien sesuai dengan ICD 10 dengan
mengentry kode diagnosa yang tepat kemudian klik
”FINAL” disetiap kode yang sudah dientry.
6) Muncul tulisan ”Anda akan melakukan kodifikasi kasus ini”
7) Klik Ya (final) jika kode sudah benar (final), Klik Tidak
(batal final) jika tidak jadi final.
8) Mengkode diagnosa pasien sesuai dengan ICD 10
dilembar IGD, kode yang ditulis harus sesuai dengan yang
dientry di EHR
9) Mengkode diagnosa pasien sesuai dengan ICD 10 dan
kode tindakan dengan ICD 9-CM dilembar resume rawat
jalan yang sudah di print dari poliklinik untuk keperluan
asuransi, kode yang ditulis harus sesuai dengan yang
dientry di EHR
c. Koding Diagnosa dan Tindakan Rawat Inap
1) Baca Diagnosis Pasien
2) Lihat Juga Diagnosis dan Perkembangan Pasien selama
dirawat
3) Tanyakan kepada dokter apabila diagnosa pasien masih
meragukan

3/3
RSUD
KOTA BAUBAU
PROSEDUR 4) Cari kode diagnosis penyakit pada buku ICD 10 dan Kode
Tindakan pada buku ICD 9-CM
5) Tulis kode diagnosis penyakit pada berkas rekam medis
pasien dikolom kode lembar IGD atau Berkas Rekam Medis
7) Klik Diag Discharge
8) Pilih tanggal mulai dan tanggal selesai
9) Mencari nomor rekam medis yang akan dikode diagnosanya
10) Klik DPJP Pasien
11) Masukan diagnosa pasien
12) Jika sudah selesai, klik tutup
13) Lakukan Registrasi Pasien di Excell meliputi data ICD 9-CM,
ICD 10, Asal Rujukan Pasien, Dirujuk kemana, keadaan
pasien (hidup/meninggal).
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
IDENTIFIKASI PASIEN
1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau tenaga
kesehatan lainnya.
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk
membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain sehingga
memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada
pasien.
Identifikasi pasien dengan tepat adalah suatu kegiatan atau tata cara untuk
memastikan identitas pasien dengan menggunakan 3 (tiga) penanda yang
terdiri dari nama lengkap pasien,tanggal lahir dan nomor rekam medis.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk identifikasi pasien.
2. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
3. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, salah
prosedur,salah transfusi, salah pemeriksaan diagnostik dan salah
pemberian diet/nutrisi.
KEBIJAKAN 1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah, pengambilan sampel darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan
atau tindakan lain serta pemberian diet/nutrisi.
2. Identifikasi pasien dengan tepat dengan menggunakan menggunakan
3 (tiga) penanda yang terdiri dari nama lengkap pasien, tanggal lahir
dan nomor rekam medis.
PROSEDUR 1. Minta pasien untuk menunjukan kartu identitas (KTP/SIM/Paspor)
dan atau mengisi lembar data identitas pasien
IDENTIFIKASI PASIEN
2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
2. Lakukan registrasi dengan mengentri data sosial pasien ke dalam
komputer yang meliputi: nama pasien, nama ibu kandung, nama ayah
kandung, nama suami/istri, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir,
alamat lengkap, nomor telepon, agama, pekerjaan,golongan darah,
status pernikahan, pendidikan.
3. Simpan data sosial ke dalam komputer, setelah tersimpan pasien akan
mendapatkan nomor rekam medis sesuai dengan urutannya
UNIT TERKAIT 1. Bidangi Rekam Medis
2. Instalasi Rawat jalan.
3. Instalasi Gawat darurat.
4. Instalasi Rawat inap.
5. Instalasi Farmasi.
6. Intalasi Laboratorium.
7. Instalasi Radiologi.
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk
membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain sehingga
memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada
pasien.
Identifikasi bayi lahir adalah proses pemberian identitas bayi yang baru
lahir di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau.
TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk identifikasi pasien.
2. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Baubau dan atau agar pasien yang baru lahir tidak
tertukar dengan bayi yang lain.
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien/bayi baru lahir yang dirawat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Baubau diberikan identitas tertentu atau dipasang gelang
identifikasi pasien.
2. Identitas bayi baru lahir ini harus terus melekat selama masih dalam
perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau.
KOMPETENSI Perawat
PROSEDUR 1. Petugas mencatat tanggal dan jam kelahiran
2. Petugas mencatat ciri anthropometri, meliputi: Jenis kelamin, panjang
badan, berat badan dan lingkar kepala.
3. Petugas membubuhkan nama bayi dengan memberi nama ibunya.
4. Petugas membuat cap telapak kaki bayi sebelah kanan dan kiri di atas
formulir identifikasi bayi baru lahir.
5. Petugas membuat cap/sidik ibu jari tangan kanan/kiri dari ibunya bayi di
atas formulir identifikasi bayi baru lahir.
6. Petugas memasang identitas pada bayi baru lahir berupa gelang
pengenal yang berisi :
a. Nomor Rekam Medis
b. Nama bayi, jika belum mempunyai nama menggunakan nama
ibunya.
Contoh: By. Ny. Fulan
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
7. Pakaikan gelang identitas berwarna biru untuk bayi laki-laki setelah bayi
dibersihkan.
8. Pakaikan gelang identitas berwarna merah muda/pink untuk bayi
perempuan setelah bayi dibersihkan.
9. Petugas mengisi nomor register bayi
UNIT TERKAIT Dokter, Perawat/Bidan, Petugas Rekam Medis
LAPORAN PERFORMANCE INDIKATOR

1/2
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Pencatatan dan pelaporan semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit
untuk mengetahui data statistik rumah sakit.
TUJUAN 1. Dapat digunakan untuk menentukan data statistik rumah sakit (BOR,
AvLOS, TOI, BTO)
2. Dapat digunakan sebagai pertimbangan pengambilan keputusan
pelayanan rumah sakit
3. Sebagai laporan tentang kegiatan rumah sakit
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Pelaporan:
PROSEDUR 1. Gunakan data dari rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap yang
disetorkan oleh tiap-tiap ruang perawatan
2. Rekap sensus tersebut kedalam form RP 1 pada komputer
3. Hasil rekapan dari RP 1 di input ke dalam file Microsoft excel yang
terdiri dari Jumlah pasien, jumlah hari perawatan, jumlah tempat tidur,
jumlah lama rawat, jumlah pasien keluar (hidup dan mati) per ruang
perawatan
4. Jumlah data akan secara otomatis muncul untuk jumlah keseluruhan
BOR, AvLOS, TOI, BTO, GDR dan NDR tiap bulannya
5. Pada microsoft excel rumus yang digunakan untuk menghitung data
tersebut adalah sebagai berikut:
6. BOR= Jumlah hari perawatan x 100%

Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode
AvLOS = jumlah lama rawat

Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
LAPORAN PERFORMANCE INDIKATOR

2/2
RSUD
KOTA BAUBAU
TOI = (∑ tempat tidur x ∑ hari periode tertentu) – ∑ hari perawatan
∑ pasien keluar (hidup + mati)
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

Jumlah tempat tidur
NDR = jumlah pasien mati ≥ 48 jam x 1000 %

GDR = jumlah pasien mati keseluruhan x 1000 %

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat khusus/ICU
LAPORAN STATISTIK BULANAN INTERNAL

1/1
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN Pencatatan dan pelaporan semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit
dalam bentuk satu laporan menjadi satu untuk memudahkan pengambilan
keputusan.
TUJUAN 1. Mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat.
2. Dapat digunakan untuk menentukan data statistik rumah sakit (BOR,
AvLOS, TOI, BTO)
3. Mengetahui jumlah kelengkapan berkas rekam medis
Rekam Medis RSUD Kota Baubau, Kebijakan Pelaporan:
PROSEDUR 1. Pada kolom jumlah kunjungan pasien, isilah kolom tersebut dari jumlah
pasien
2. Pada Kolom Performance Indikator, isilah kolom tersebut dari rekapan
data sensus perbulannya.
3. Pada kolom Kelengkapan Pengisisan Catatan Medis (KLPCM), isilah
kolom tersebut dari rekapan data KLPCM perbulannya.
4. Jika sudah terisi lengkap, cetaklah semua data menjadi satu
5. Fotocopy laporan yang sudah dikoreksi untuk dimintakan tanda tangan
kepala bidang dan pembuatan pelaporan dan didistribusikan ke setiap
unit terkait

Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Inap
5. Komite Medik
1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1/3
RSUD
KOTA BAUBAU
Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19650510 199703 1 008
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Analisis Kelengkapan Pengisian BRM

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Analisis Kelengkapan Pengisian BRM

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

RETRIEVAL BERKAS REKAM MEDIS

UNIT TERKAIT 1. Seluruh bagian/instalasi di bawah direktur

PENYUSUTAN (RETENSI) BERKAS REKAM MEDIS

TUJUAN 1. Menyediakan tempat penyimpanan bagi berkas RM baru.

KEBIJAKAN SK Direktur RSUD KOTA BAUBAU tentang kebijakan penyelenggaraan

PENYUSUTAN (RETENSI) BERKAS REKAM MEDIS

PROSEDUR 1. Siapkan data berkas rekam medis

UNIT TERKAIT Bidang Rekam Medis

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

PERLINDUNGAN KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

PERLINDUNGAN KEAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGOLAHAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP

PENGOLAHAN SENSUS RAWAT JALAN

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

PENGISIAN REKAM MEDIS

PENERIMAAN BERKAS REKAM MEDIS IGD

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

PENANGANAN KESELAMATAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

PENANGANAN KEHILANGAN REKAM MEDIS

PENANGANAN KEHILANGAN REKAM MEDIS

UNIT TERKAIT Bidang Rekam Medis

PENANGANAN REKAM MEDIS GANDA

KOMPETENSI Petugas Rekam Medis

PENANGANAN REKAM MEDIK GANDA

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

PENAMAAN PADA BERKAS REKAM MEDIS

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

LAPORAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

LAPORAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

b) Tidak lengkap dalam 1 berkas, gabungan (dr. Spesialis, dr. Umum,

c) Tidak lengkap dalam 1 berkas, perawat:

d) Tidak lengkap dalam 1 berkas, dr. Spesialis :

e) Tidak lengkap dalam 1 berkas, dr. Umum :

f) KLPCM ( berkas lengkap):

g) Pengembalian berkas ≤ 48 jam:

h) Pengembalian berkas ≥ 48 jam:

1. Instalasi Gawat darurat

LOGISTIK REKAM MEDIS

TUJUAN 1. Sebagi acuan penerapan langkah-langkah untuk menyiapkan

KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Kota Baubau Tentang Kebijakan Peyelenggaraan

KOMPETENSI Petugas Rekam Medis

LOGISTIK REKAM MEDIS

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

TUJUAN Mendaftarkan pasien ke Instalasi Gawat Darurat dan menyiapkan berkas

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

Unit Terkait 1. TP2RD

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran rawat Inap / Admissi / TP2RI

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN