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FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES (KLEIN-TOOLS)

NOM-019-

1. APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO Nº REGISTRO:


6. TURNO 7. DIA DE 8. HORAS TRABAJADAS 9. EXPERIENCIA EN LA 10. ENTRENADO EN LA
2. EDAD 3. OCUPACION 4. ANTIGÜEDAD 5. EMPRESA
D/N TRABAJO (Previo al accidente) DISCIPLINA DISCIPLINA
Si No Si No
11 FECHA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE 12 FECHA EN QUE SE REPORTO EL INCIDENTE 13 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

15 CLASIFICACION DEL INCIDENTE


Cuasi accidente Primeros auxilios (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR) Lesión con Tiempo Perdido (LTP)

Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material Daños Medioambientales Accidente común

16 TIPO DE PERDIDAS
Casi Pérdida A personas (Lesiones) Daños a la propiedad Daño Ambiental

Falla Operacional Vehículo (s) Producción Otros


17 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE

18 DESCRIPCION
¿Qué fue lo que ocurrió? (Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

19 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 20 TIPO DE LESION


A2I
A2D A1 Cráneo Pulmón ContusiónFractura
A3D
A3I Frente Costillas Estiramiento Amputación
A4 A5 A6 Rostro Abdomen Esguince Efermedad
B3D Ojo Espalda superior Abrasión Otros
B3I
B2 Nariz Espalda media Laceración (Especificar)
B1
B4D
B4I
Boca Espalda inferior Perforación
Dientes Nalga Cuerpo Extraño
B6D B5D Barbilla/ Mentón Pelvis Quemadura Térmica
B6I
B5I
Cuello Ingle Quemadura Química
B13
B7D
B7I
B14 Clavícula Pierna 21 TIPO DE CONTACTO
B8D
Hombro Cadera Golpeado por Ruido
B8I
B9D Brazo Rodilla Golpeado contra Sust. Tóxicas
B9I
B10D Codo Pantorrilla Atrapado dentro Objetos
B11D B12I B10I B15I
B12D
B11I
B15D Antebrazo Tobillo Atrapado sobre extraños
C1D C1I
Muñeca Pierna Atrapado entre
C2D C2I Mano Dedos pie Resbalón
C3D
C3I Pulgar 1 Otros (especificar) Caída a un mismo nivel
C4I Dedo 2 Caída a un nivel inferior
C4D
C5I Dedo 3 Sobre esfuerzo
C5D
C11D C11I Dedo 4 Contacto con electricidad
C10D C10I Dedo 5 Temperaturas extremas
C9D C9I C6D
C8D C7D C7I C8I C6I Pecho Caústicos / Acidos
22 ACCIDENTE VEHÍCULAR/ DAÑOS A LA PROPIEDAD 23 MEDIO AMBIENTE
* SEGURO COMPROMETIDO SI NO * SEGURO COMPROMETIDO SI NO Derrame
* TIPO DE VEHÍCULO * TIPO DE VEHÍCULO Descarga no controlada
* AÑO * AÑO Otros
* PLACA * PLACA
* PROPIETARIO * PROPIETARIO Medio Afectado
* TIPO LICENCIA * TIPO LICENCIA
ontamina
materialc
de

* FECHA DE VENCIMIENTO * FECHA DE VENCIMIENTO


te

Tipo de Material
a,D e
rram
Fug

* DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO * DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO


Cuerpo de agua contaminado
Vol. Derramado
Vol. Recuperado

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FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES (KLEIN-TOOLS)
NOM-019-
ANALISIS CAUSAL
25 CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar Condición Subestandar Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento Protección y barreras inadecuadas ACTO SUB ESTANDAR :
Falla al advertir EPP inadecuado e impropio
Falla al asegurar Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de inadvertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Área de trabajo sobre poblada/ Restringida
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Uso de equipo defectuoso Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inapropiado Peligro medioambiental
Falla al usar EPP Exposición a ruido CONDICIÓN SUBESTANDAR:
Carga inadecuada Exposición a temperaturas extremas
Almacenamiento inadecuado Exposición a radiación
Posición de tarea inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada
Bromas Otros (especificar)
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)

26 CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Liderazgo/ Supervisión inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
Tensión física o fisiológica Adquisición inadecuada
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de habilidad Estándares de trabajo inadecuados
Motivación inadecuada Uso o desgaste excesivo FACTORES DE TRABAJO:
Otros (especificar) Abuso o maltrato
Diseño ergonómico inadecuado
Otros (especificar)

27 MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE FECHA FECHA STATUS
PROGRAMAD EJECUTADA (R/ P /E)
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución


28 Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administración

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

29 Se adjunta la siguiente información:


Declaración Afectado/Testigo Croquis / Planos Registro de entrenamiento Instrucción inicial / Formal

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico

Fotografías Otros especificar

30 ELABORADO POR: REVISADO POR EHS: APROBADO POR R.H.


Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma
Fecha: Fecha: Fecha:

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