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NOM-019-
14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)
Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material Daños Medioambientales Accidente común
16 TIPO DE PERDIDAS
Casi Pérdida A personas (Lesiones) Daños a la propiedad Daño Ambiental
18 DESCRIPCION
¿Qué fue lo que ocurrió? (Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)
Tipo de Material
a,D e
rram
Fug
24
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES (KLEIN-TOOLS)
NOM-019-
ANALISIS CAUSAL
25 CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar Condición Subestandar Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento Protección y barreras inadecuadas ACTO SUB ESTANDAR :
Falla al advertir EPP inadecuado e impropio
Falla al asegurar Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de inadvertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Área de trabajo sobre poblada/ Restringida
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Uso de equipo defectuoso Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inapropiado Peligro medioambiental
Falla al usar EPP Exposición a ruido CONDICIÓN SUBESTANDAR:
Carga inadecuada Exposición a temperaturas extremas
Almacenamiento inadecuado Exposición a radiación
Posición de tarea inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada
Bromas Otros (especificar)
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)
26 CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Liderazgo/ Supervisión inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
Tensión física o fisiológica Adquisición inadecuada
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de habilidad Estándares de trabajo inadecuados
Motivación inadecuada Uso o desgaste excesivo FACTORES DE TRABAJO:
Otros (especificar) Abuso o maltrato
Diseño ergonómico inadecuado
Otros (especificar)
27 MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE FECHA FECHA STATUS
PROGRAMAD EJECUTADA (R/ P /E)
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