1ER CASO CLINICO PANCITOS

1) Acetilcolina normal:
SINTESIS:
La acetilcolina se sintetiza en las terminaciones finales y en las varicosidades de las
fibras nerviosas colinérgicas donde se almacena en vesículas a una gran concentración
hasta que se libera.
La AC se sintetiza a partir de la colina, que se acumula en las neuronas colinérgicas
mediante una reacción con la acetil CoA y bajo la influencia enzimática de la colina
acetiltransferasa (CAT).
La CAT es una enzima que se sintetiza en el soma neuronal. Ella luego se transfiere a
la terminal nerviosa a través del flujo de axoplasma(movimiento de material
intracelular que requiere de un suministro de energía al igual que un potencial de
acción).

LIBERACION:
La acetilcolina contenida en vesículas es liberada al exterior al fusionarse la membrana
vesicular con la membrana de la terminal presináptica. Este mecanismo está
constituido por varias etapas; primeramente, las vesículas transportan el
neurotransmisor a su interior mediante una proteína transportadora.
La mayor parte de las vesículas sinápticas (~90%) que contienen el neurotransmisor,
no están libres en el citoplasma, sino que se encuentran unidas al citoesqueleto de la
terminal presináptica mediante la interacción de proteínas presentes en la membrana
de la vesícula (sinapsinas I y II) con proteínas del citoesqueleto. Característicamente,
las sinapsinas son fosforiladas por diversas cinasas de proteína, que incluyen las
cinasas I y II, dependientes de iones de Ca++ y de la proteína calmodulina (CaMK I y
CaMK II.
Cuando un potencial de acción alcanza la terminal nerviosa, se genera un potencial de
membrana que activa canales de Ca++. Debido al gradiente electroquímico, se genera
un influjo de iones de Ca++, que en conjunto con la calmodulina activan las cinasas
CaMK I y CaMK II, las que fosforilan a la sinapsina I (CaMK I y CaMK II) y a la sinapsina II
(CaMLII).
La adición de un grupo fosfato a las sinapsinas debilita la unión de las vesículas
sinápticas al citoesqueleto, facilitando así su transporte a la zona activa. Una vez
transportadas, las vesículas se fijan a la zona activa (anclaje o “docking”), donde
experimentan un proceso que las hace competentes para la exocitosis (maduración o
“priming”). La propagación del impulso nervioso hacia la terminal axónica, despolariza
la terminal, lo que permite la apertura de canales de Ca++ sensibles al voltaje.
El aumento de la concentración de Ca++ afecta a diversas proteínas, entre ellas,
aquéllas involucradas en la exocitosis, en un proceso donde una proteína, la
 sinaptotagmina, parece funcionar como un sensor de Ca++, que termina de manera
súbita el proceso de fusión de la vesícula.
La acetilcolina liberada al espacio sináptico actúa sobre sus receptores, o puede ser
hidrolizada por acción de la acetilcolinesterasa llegando a colina y acetato. La colina
por medio de un mecanismo de alta afinidad es reincorporado al terminal nervioso en
donde por la acción de la enzima colino acetiltransforasa, se utiliza para nueva síntesis
de acetilcolina

2) MECANISMO DEL INSECTICIDA ORGANOFOSFORADO:

Los organofosforados desarrollan su toxicidad a través de la fosforilación de la enzima
acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas. Los pesticidas organofosforados
reaccionan con la zona esterásica de la enzima colinesterasa formando una unión
estable que si no se rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible, quedando la
enzima inhabilitada para su función normal.
La pérdida de la función enzimática permite la acumulación de acetilcolina en las
uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), en las uniones
mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) y en el
sistema nervioso central (SNC).
3) MANIFESTACIONES CLINICAS O ALGUNA WBDA ASÌ >:V
Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros
clínicos: la intoxicación aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía
.INTOXICACIÓN AGUDA: Este cuadro genera un conjunto de signos y síntomas
denominados SÍNDROME COLINÉRGICO (primeras 24 horas del contacto) el cual se
presenta como consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de
acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por cambios en el estado de
conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora.
 .SINDROME INTERMEDIO(24-96 HORAS): NO OCURRE SIEMPRE ( APROX 57.1 % DE
CASOS)
Se caracteriza por debilidad de los músculos proximales de las extremidades, flexores
del cuello, lengua, faringe y músculos respiratorios, con compromiso de la función
respiratoria, disminución o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de
pares craneales (principalmente el sexto).
El síndrome intermedio sólo ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la
acetilcolinesterasa.
.NEUROPATIA RETARDADA (7-20 DIAS):
Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero
también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos dístales de
las extremidades.
Dentro de los organofosforados que más se han asociado se encuentran el leptofox,
mipafox, clorpirifox, triclorfón, fentión y diazinón.
4) MEDICAMENTOS QUE SE LE DIERON:
ATROPINA:
Se utiliza para el manejo de los efectos muscarínicos. Compite con la acetilcolina y
otros agonistas muscarínicos por un sitio común de fijación sobre el receptor
muscarínico pero no activan el receptor. Suprime los efectos del sistema nervioso
parasimpático ya que los receptores muscarínicos se encuentran en los tejidos
efectores parasimpáticos.
OXIMAS:
Actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo fosfato.
Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión
irreversible entre el tóxico y la colinesterasa.
La más usada es la Pralidoxima
CARBON ACTIVO:
El carbón activado es una medicina con una gran capacidad adsorbente, que le
permite adherirse a diversas sustancias químicas, incluyendo medicamentos,
gérmenes y toxinas bacterianas y otros compuestos no medicamentosos, a las que
inactiva en el interior del aparato digestivo

Como antitóxico:
El carbón activado está indicado en el tratamiento de intoxicaciones, sobredosis y
envenenamientos producidos por vía oral, tanto de sustancias químicas como de
medicamentos, ya que se une a muchas de estas sustancias, neutralizando en el
aparato digestivo los efectos perjudiciales de las mismas, evitando que pasen al
interior del organismo. También ayuda a eliminar algunos tóxicos del cuerpo incluso
después de que hayan sido absorbidos.
El carbón activado no sólo está indicado en el tratamiento de muchos tipos de
emergencias por intoxicación a través de la vía oral, sino también en un cierto número
de envenenamientos resultantes de sobredosis por vía parenteral o cuando la toxina
ha sido totalmente absorbida.
El carbón activado no se absorbe ni se modifica durante su tránsito intestinal.
No todos los tóxicos son susceptibles de tratamiento con carbón activado, lo que
deberá tenerse en cuenta antes de aplicarlo.
5) PREGUNTAS DEL CASO:
1) Discutir las medidas de atención primaria de este caso, mantenimiento de
funciones vitales y disminución de la exposición al toxico:
El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y
la adecuada función cardiovascular. En estos pacientes es esencial una adecuada
aspiración de secreciones. Se debe realizar una descontaminación adecuada según
la vía de entrada deltóxico, ya sea con baño corporal, lavado del cabello,
retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional y catártico.

2) Discutir la utilidad de provocar el vómito:

Provocar el vómito es un arma de doble filo. Esta maniobra puede ser indicado en
casos de intoxicación por sobredosis de fármacos, pero en caso de intoxicación por
ingesta de cáusticos o venenos; está contraindicado ya que el vomitar pondría en
contacto la garganta con el agente intoxicante; provocando quemadura, ardor o
diferentes heridas a lo largo del trayecto del vómito, produciéndole al paciente
bastante dolor.
3) Discutir la utilidad del lavado gástrico:
no debe retardar la administración del tratamiento específico
Es recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche la presencia de
restos tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con
intubación orotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiración