PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANC, INC,

PNC DAN PERINATOLOGI DI PUSKESMAS KEMARAYA

TANGGAL 02 MARET S/D 28 MARET
TAHUN 2015

Disusun Oleh :

Hj.St.Mawati

PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT (D.IV) KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MEGA BUANA PALOPO

TAHUN 2015
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas petunjuk rahmat, dan hidayahNya,

penulis dapat menyelesaikan laporan kasus”Asuhan Kebidanan ANC, INC, PNC dan

Perinatologi di Puskesmas Kemaraya Tanggal 2 Maret s/d 28 Maret 2015”.

Penulis menyadari bahwa keberhasilan penyusunan laporan ini tidak terlepas dari

bimbingan dan motivasi dari berbagai pihak, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada :

1. Bapak Rahim Munir Said, SP. MM selaku pembina Yayasan STIKES Mega Buana

Palopo.

2. Ibu dr. Nila Uly, S. Si, Apt, M.Kes selaku ketua STIKES Mega Buana Palpo.

3. Kepala Puskesmas Kemaraya yang telah melakukan izin praktek

4. Bapak I Wayan Djuliarsa, SKM, M.Kes selaku pembantu Ketua Bidang Akademik

STIKES Mega Buana Palopo.

5. Bapak Imran Nur, S.IP, M.Si selaku pembantu ketua bidang kemahasiswaan

STIKES Mega Buana Palopo.

6. Ibu Wahyuni Arif, S.ST, M.Kes selaku Ketua Prodi D IV Kebidanan STIKES Mega

Buana Palopo.

7. Yayuk Winarti,S.ST selaku pembimbing institusi.

8. Nursanty. D. Usman, S.ST selaku pembimbing lahan

9. Ibu Bidan Pembimbing di setiap ruangan Puskesmas Kemaraya

10. Kepala ruangan dan rekan sejawat atas bantuan dan kerjasamanya

11. Rekan-rekan mahasiswa Prodi D IV Kebidanan STIKES Kebidanan Palopo.

12. Semua pihak yang telah membantu dan memberikan dukungan dalam penyusunan

laporan kasus ini.

 Saya menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik

dan saran yang membangun sangat saya harapkan demi kesempurnaan laporan ini. Akhir kata

saya mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam penyusunan laporan ini terdapat

banyak kesalahan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis laporan ini

pada umumnya bagi para pembaca.

Kendari, Maret 2015

Penulis
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
MEGA BUANA PALOPO

jln. Andi Ahmad (Ex. Veteran) No. 25 Telp. 0471-21271.Fax:0471-21271

Website www.stikes-palopo.ac.id Email. Stikes _palopo@yahoo.com palopo-sulawesi selatan

LEMBAR KONSULTASI ASUHAN KEBIDANAN

NAMA :Hj.St.Mawati
NIM :
JENIS KASUS :Antenatal Care
JUDUL KASUS :
TEMPAT/BAGIAN:Poli KIA Puskesmas Kemaraya
KONTAK DENGAN PEMBIMBING
NO TANGGAL LAHAN PRAKTEK INSTITUSI KET

KEGIATAN PARAF KEGIATAN PARAF

CATATAN:
1. Isi kolom kegiatan : konsultasi, perbaikan dan ACC
2. Kolom kegiatan diisi 3 (tiga) kali.
3. Laporan masing-masing ASKEB di serahkan kebagian akademik Prodi selambat-
lambatnya 1 (satu) minggu setelah akhir program praktik klinik
4. Laporan ASKEB di ketik pada kertas ukuran A4 80 GSM, dijilid 1 (satu) kali berisi
sesuai dengan jumlah kasus
MENGETAHUI

CI INSTITUSI CI LAHAN MAHASISWA

( ) ( ) ( )
LAPORAN PENGKAJIAN KASUS ANTENATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY”W” GESTASI 35 MINGGU 3 HARI
DI PUSKESMAS KEMARAYA
TANGGAL 27 MARET 2015

Disusun Oleh :
Hj.St.Mawati

PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT (D.IV) KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MEGA BUANA PALOPO
2015
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah berkenan

memberi hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pendokumentasian asuhan

kebidanan dengan judul”Laporan Pengkajian Kasus Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

Pada Ny “F” Gestasi 35 Minggu 3 Hari Di Puskesmas Kemaraya Tanggal 27 Maret

2015” yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan Program Studi Diploma 1V

Kebidanan Di Stikes Mega Buana Palopo Tahun 2014-2015.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunanya Pendokumentasian Asuhan

Kebidanan ini massih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, dengan rendah hati

penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun guna kesempurnaan

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini.

Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada :

1. Rahim Munir Said, SP. MM selaku pembina Yayasan STIKES Mega Buana Palopo.

2. Nilawaty Uly, S. Si, Apt, M.Kes selaku ketua STIKES Mega Buana Palpo.

3. Drg. Nining Kristianingsih, M.M selaku Direktur Puskesmas Kemaraya.

4. Yayuk Winarti,S.ST selaku pembimbing institusi yang sudah meluangkan waktunya

untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini.

5. Nursanty. D. Usman, S.ST selaku pembimbing lahan yang sudah meluangkan

waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kassus

ini.

Akhir kata semoga Tuhan yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat, hidayah dan

karunianya kepada kita semua dan memberikan bantuan kepada penulis serta senantiasa
menambah ilmu pengetahuan yang bermanfaat dan menjadikan kita sebagai hamba-nya yang

selalu bersyukur.

Kendari, 9 Maret 2015

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................i

KATA PENGANTAR..............................................................................ii

DAFTAR ISI.............................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................1

A. Latar belakang masalah.....................................................1

B. Rumusan masalah..............................................................2

C. Tinjauan penulisan............................................................2

D. Manfaat penulisan.............................................................3

BAB II TINJAUAN TEORI..............................................................4

A. Teori kehamilan................................................................4

1. Pengertian ..................................................................4

2. Patofisiologi ...............................................................4

3. Proses terjadinya kehamilan.......................................4

4. Tanda bahaya kehamilan..............................................5

B. Teori asuhan kebidanan....................................................

BAB III PERKEMBANGAN KASUS...............................................

BAB 1V PEMBAHASAN..................................................................

BAB V KESIMPULAN..................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan adalah suatu peristiwa alami dan fisiologis yang terjadi pada

wanita yang di dahului oleh suatu peristiwa fertilisassi yang membentuk zigot dan

akhirnya menjadi janin yang mengalami proses perkembangan di dalam uterus sampe

proses persalinan. Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan

yang dimulai dari ovulasi pelepasan ovum. Konsepsi sampai terjadi kehamilan

disertai banyak perubahan. Perubahan tersebut diantaranya perubahan fisik, uterus,

system sirkulasi darah, system pencernaan, system urinalis, metabolisme, respirassi

dan psikososial.

Persiapan dan upaya yang seyogyanya dilakukan keluarga dimulai 6 bulan

sebelum kehamilan terjadi, misalnya melakukan pemeriksaan fisik termasuk fungsi

alat reproduksi dan pemeriksaan spesifik lainnya jika diperlukan, mengobati penyakit

yang ada serta memperbaiki dan meningkatkan status gizi ibu. Hal ini dilakukan agar

kehamilan itu berlansung dalam kondisi kesehatan yang prima sehingga penyakit

selama kehamilan dan persalinan dapat dicegah atau dikurangi.

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah dalam laporan ini adalah bagaimana pengkajian

kasus individu (ANC) pada “Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi Pada

Ny”F” Gestasi 36 minggu 5 hari Di Puskesmas Kemaraya” Dengan Pendekatan

SOAP?
C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui bagaimana pengkajian kasus ANC pada Ny “F” Gestasi 36

minggu 5 hari Di Puskesmas Kemaraya.

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian data subyektif pada Ny “F” Gestassi 36 minggu

5 hari.

b. Dapat melakukan pengkajian data obyektif pada Ny “F” Gestasi 36 minggu 5

hari.

c. Dapat menentukan analisa pada Ny “F” Gestassi 36 minggu 5 hari.

d. Dapat melakukan penatalaksanaan pada Ny “f” Gestasi 36 minggu 5 hari.

D. Manfaat

1. Manfaat Bagi Penulis

a. Penulis dapat mengaplikasikan atau menerapkan ilmu yang telah di dapatkan

selama pendidikan di lapangan.

b. Penulis dapat mengerti dan mampu menerapkan di lingkungan.

2. Manfaat Bagi Klien

a. Klien mendapatkan asuhan kebidanan yang bermutu

b. Klien mengerti tentang masalah – masalah yang dialaminya dan mengetahui

cara penanganannya.

3. Institusi Kesehatan

Dapat membantu institusi dalam menentukan kebijakan untuk meningkatkan

program antenatal care sebaik – baiknya. Serta memberikan pelayanan yang

sesuai standar.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. TEORI KEHAMILAN
1. Pengertian kehamilan
Kehamilan adalah suatu peristiwa alami dan fisiologis yang terjadi pada wanita
yang di dahului oleh suatu peristiwa fertilisasi yang membentuk zigot dan akhirnya
menjadi janin yang mengalami proses perkembangan di dalam uterus sampai proses
persalinan.( Netti Herlina, 2006)
2. Patofisiologi kehamilan
Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan yang di mulai
dengan ovulasi pelepasan ovum. Konsepsi sampai terjadi kehamilan disertai banyak
perubahan. Perubahan tersebut di antaranya perubahan fisik, uterus, sistem sirkulasi
darah, system pencernaan, sistem urinalis, metabolisme, respirasi dan psikosial (F.
Gary luningham, 2005:185)
3. Proses terjadinya kehamilan
Menurut manuaba (1998: 95 – 96) suatu kehamilan akan terjadi bila terdapat lima
aspek berikut, yaitu:
a. Ovum
Ovum adalah suatu sel dengan diameter kurang lebih 0,5 mm yang terdiri dari
suatu nukleus yang terapung – apung dalam vitelus di lingkari oleh zona pellusida
oleh kromosom radiate.
b. Spermatozoa
Berbentuk seperti kecebong, terdiri dari kepala berbentuk lonjong agak gepeng
berisi inti, leher yang menhubungkan kepala dengan bagian tengah dan ekor yang
dapat bergerak sehingga sperma.
c. Konsepsi
Konsepsi adalah suatu peristiwa penyatuan antara sperma dan ovum di tubba
fallopi.
d. Nidasi
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi kedalam endometrium.
e. Plasenta
 Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin yang berguna untuk
pertukaran zat antara ibu dan janin.
4. Tanda Bahaya dalam kehamilan
a. Mual munta yang berlebihan (Hiperemesis Gravidarum )
b. Perdarahan pervaginam
c. Sakit kepala yang hebat
d. Bengkak pada muka dan tangan
e. Nyeri apdomen yang hebat
f. Pergerakan bayi berkurang
g. Hipertensi
h. Pengeluaran cairan pervaginam
i. Pemeriksaan kehamilan paling kurang 4x selama hamil

B. Teori asuhan Kebidanan

1. Pengertian asuhan
Asuhan adalah bantuan yang di berikan baik kepada individu , pasien atau klienya.
(Santosa N, 1994:3)
2. Pengertian kebidanan
Kebidana adalah mencangkup pengetahuan yang di miliki bidan dan kegiatan
pelayanan, yang di lakukankanya untuk menyelamatkan ibu dan bayi yang di
lahirkan (Syalan, 1996:12)
3. Pengertian asuhan kebidanan
Asuhan kebidana adalah penerapan dan fungsi kegiatan yang menjadi tanggung
jawab bidan dalam memberikan pelayanan klien yang mempunyai kebutuhan atas
masalah dalam bidang kesehatan masa ibu hamil, masa ibu bersalin dan masa nifas
(Musbir, W, 1993 :13)
4. Pengumpulan data
a. Identitas
Nama : untuk membedakan antara klien yang satu dengan yang lainya.
Umur : untuk mengetahui masa reproduksi klien berisiko tinggi atau tidak.
Suku : untuk mengetahui adat istiadat yang berlaku pada ibu.

Agama : membantu kita memberi dukungan pada ibu sesuai kepercayaanya.

Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang keehatan.

 Pekerjaan : untuk mengetahui status sosial ekonomi ibu.

Alamat : untuk mengetahui dimana ibu tinggal

5. Pendokumenntasian asuhan kebidanan (SOAP) menurut simatupang E J, 2006, Hal

a. Data subyektif
Data atau fakta yang merupakan informasi termasuk biodata, mencakup nama,
umur, tempat tinggal, pekerjaan, status perkawinan, pendidikan serta keluhan –
keluhan, di peroleh dari hasil wawancara langsung pada pasien atau dari keluarga
dan tenaga kesehatan lainya.
b. Data obyektif
Data yang di peroleh dari hasil pemeriksaan fisik mencakup inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi serta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaaan
laboratorium dan diagnostik.
c. Analisis
Merupakan keputusan yang di tegakkan dari hassil perumusan masalah yang
mencakup kondisi, masalah dan prediksi terhadap kondisi tersebut. Penegakan
diagnosa kebidanan dijadikan sebagai dasar tindakan dalam upaya
menanggulangi ancaman keselamatan pasien/klien
d. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kegiatan mencakup langkah – langkah yanng akan di lakukan
oleh bidan dalam melakukan intervensi untuk memecahkan masalah pasien/klien.
 BAB III

PERKEMBANGAN KASUS

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANC

PADA NY”F” GESTASI 36 MINGGU 5 HARI
DI PUSKESMAS KEMARAYA
TANGGAL 9 MARET 2015

Identitas Pasien
Nama :Ny “F”
Umur :25 Tahun
Nikah/Lamanya :1x/6 Tahun
Suku :Muna
Agama :Islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :IRT
Alamat :Jln B.Duri Kel. Kemaraya

A. Data Subyektif
1. Memeriksakan kehamilanya yang kedua dan klien merasa hamil 8 bulan.
2. Tidak merasakan ada keluhan
3. HPHT : 25 – 6 – 2014
HTP : 2 – 4 - 2015
4. Sudah merasakan adanya pergerakan janin
5. Telah mendapat imunisasi TT1 dan imunisasi TT2
6. Pernah memakai alat kontrasepsi suntik
7. Tidak perna menderita penyakit sistemik seperti jantung, asma, diabetes
millitus, ginjal, TBC, hipertensi, penyakit menular seksual dan ibu tidak
punya kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi jamu-jamuan serta
minum obat-obatan sembarangan.
 8. Tidak ada yang menderita penyakit seperti jantung, hipertensi, hepatitis,
diabetes millitus dan penyakit kronis lainya dan klien tidak memiliki
keturunan kembar.

B. Data Ojektif
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Emosional : baik
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,5 C
3. Tinggi badan : 157 cm
Berat badan sebelum hamil : 61 kg
Berat badan sekarang : 68 kg
Lila : 28 cm
4. Muka
a. Tidak oedema dan wajah tidak pucat
b. Ekspresi wajah ceria
c. Tidak ada cloasma gravidarum
5. Mata
a. Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus dan konjungtiva merah
muda
6. Mulut
a. Bibir lembab dan tidak pecah-pecah
7. Leher
a. Tidak ada pembekakan kelenjar tyroid
b. Tidak ada penonjolan vena jugularis
8. Payudara
a. Normal tidak ada benjolan yang patologi
b. Bentuk simetris
c. Putting susu menonjol
 d. Tampak hyperpigmentasi pada areola mamae
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lika bekas operasi
Tonus otot perut tampak longgar
Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
Tampak linea nigra dan striae albicans
Palpasi : Leopold I : TFU ½ Pusat px
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Presentase Kepal
Leopold IV : Kepala Belum Masuk PAP (Convergen)
10. Ekstremitas
Atas : Jari – jari tangan lengkap
Kuku pendek dan bersih
Bawah : Tidak ada oedema
Tidak ada varices
Refleks patella Ka/Ki (+)/(+)
C. Analisis
GII PI Ao, Umur kehamilan 36 minggu 5 hari,Intra uterine, Janin tunggal,
Janin hidup, Punggung kanan, Presentase kepala, Kepala belum masuk PAP
(Convergen), Keadaan ibu dan janin baik.
D. Penatalaksanaan
1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu
mengerti dan mengetahui keadaanya.
2. Menganjurkan untuk menjaga personal hygiene selama hamil terutama
daerah sekitar genitalia. Kebersihan diri yang baik dapat memberikan rasa
nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi. Ibu bersedia
melakukan anjuran yang di berikan.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup selama hamil, karena
istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang
meningkat karena gerakan janin. Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang
diberikan.
4. Memberikan penjelasan tentang tanda – tanda persalinan untuk
memudahkan ibu mendekteksi gejala persalinan sejak awal, yaitu : adanya
 pengeluaran lendir bercampur darah, Sakit perut tembus belakang, Serta
adanya His yang teratur. Ibu menngerti apa yang dijelaaskan.
5. Memberikan penjelasan tentang perawatan payudara agar reproduksi ASI
lancar. Ibu mengerti apa yang dijelaskan.
6. Memberikan penjelasan tentang persiapan persalinan agar dapat
membantu ibu lebih mempersiapkan diri dalam menghadapi
persalinan/penolong persalinan, biaya persalinan agar disiapkan saat
bersalin. Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan.
7. Membuat kesepakatan untuk kunjungan ulang berikutnya dan
menganjurkan ibu untuk segera kembali bila ada keluhan yang dirasakan.
Ibu bersedia kembali untuk kunjungan ulang.
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Data Subyektif
Data atau fakta yang merupakan informasi termaksud biodata, mencangkup
nama, umur, tempat tinggal, status perkawinan, pendidikan serta keluhan-keluhan,
di peroleh dari hasil wawancara langsung pada pasien atau dari keluarga dan
tenaga kesehatan lainya. Pada pengkajian yang telah di lakukan, tidak di temukan
kesenjangan antara teori dan hasil data. Pengkaji mendapatkan hasil pengkajian
melalui proses wawancara dengan pasien.
B. Data Obyektif
Data yang di peroleh dari hasil pemeriksaan fisik mencangkup inspeksi,
palpasi, auskultasi, perkusi serta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
laboraturium dan diagnostik. Tidak di temukan kesenjangan antara teori dan
praktik di lapangan. Pengkaji telah melakukan pengkajian langsung kepada pasien
dan telah mendapatkan hasil pengkajian.
C. Analisis
Merupakan keputusan yang di tegakan dari hasil perumusan masalah yang
mencangkup kondisi, masalah dan prediksi terhadap kondisi tersebut. Penegakan
diaknosa kebidanan di jadikan sebagai dasar tindakan dalam upaya menggulangi
ancaman kesehatan pasien/ klien. Analisis yang di temukan pengkaji adalah GII PI
A0 Umur Kehamilan 36 minggu 5hari, Intra Uterine Janin Tunggal, Janin Hidup,
Punggung Kanan, Presentase Kepala, Kepala Belum Masuk PAP (convergen),
Keadaan Ibu Dan Janin Baik. Tidak di temukan kesenjangan antara teori dan
praktik di lapangan.
D. Penatalaksanaan
Rencana kegiatan mencakup langkah-langkah yang akan di lakukan oleh
bidan dalam melakukan intervensi untuk memecahkan masalah pasien / klien.
Tidak di temukan kesenjangan antara dan praktik karena pengkaji telah
melaksanakan asuhan yang menyeluruh kepada pasien.
 BAB V

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Kehamilan adalah suatu peristiwa alami dan fisiologis yang terjadi pada wanita yang

di dahului oleh suatu peristiwa fertilisasi yang membentuk zigot dan akhirnya menjadi

janin yang mengalami proses perkembangan di dalam uterus dan sampai proses

persalinan.

Tidak di temukan masalah yang terjadi pada Ny” F” dan tidak di temukan adanya

kesenjangan antara teori dan praktikdi lapangan karena tidak sampe terjadi komplikasi

yang tidak diingkan.

Setelah melakukan asuhan kebidanan pada Ny “F” penulis melihat bahwa tidak ada

kelainan/masalah kehamilan yang berakibat buruk pada ibu dan janin.

B. Saran

1. Bagi Bidan

Bidan hendaknya selalu meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan sesuai dengan

perkembangan IPTEK agar mampu memberikan asuhan kebidanan dengan baik.

2. Bagi Pasien

Hendaknya selalu memeriksakan kehamilanya minimal 4x selama hamil agar bisa

dapat segera di deteksi bila terjadi kelainan.

3. Bagi Mahasiswa

Mampu menerapkan ilmu yang di dapat dengan baik kepada pasien.

 FORMAT ABSEN INDIVIDU

Nama : Hj.St.Mawati

NIM :

Tanggal Ruangan Tanda Tangan Mengetahui

Kepala Ruangan/CI

Mengetahui Penanggung Jawab Praktik Klinik

Kebidanan Program Stui. D.IV Kebidanan

Puskesmas Kemaraya

( NURSANTY D.USMAN .S.ST )