GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Versión Fecha

TRABAJO 1 01/08/2017
Revisado Aprobado
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO RED SSOMA AD
PARA ALTURA

Frente de trabajo Hora de Inicio

Fecha: Empresa
Nombre del ejecutor:

Descripción del trabajo

a realizar:
A) REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO
¿Recibió instrucción sobre el Procedimiento de Trabajo en
altura?
¿Elaboró el AATS para la tarea?
B) DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A
Inspección de Equipos y accesorios Trabajos cercanos a bordes o aberturas
¿El arnés y accesorios cumplen con la ¿Se han tomado las previsiones para
norma ANSI? ver etiqueta trabajar a menos de 1.8 m del borde o
abertura?
¿Las fibras o costuras del arnés están en ¿Cuenta el personal con el equipo
buenas condiciones? requerido para prevenir caídas?
¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos ¿Se ha colocado barreras con señalización
están en buenas condiciones sin rajaduras en todos los niveles inferiores y pasadizos?
o deformación?

¿El dispositivo absorbedor de impacto está Uso de escaleras portátiles

en buen estado? (costuras alrededor)

Las líneas de vida se encuentran en buenas
condiciones libre de cortes raspaduras o
áreas deshilachadas
La línea de vida es del largo adecuado para
no golpear partes bajas en casos de caídas.
¿La escalera a usar tiene la cinta de
inspección del color correspondiente?
¿Realizó la inspección preuso y se
encuentra en buenas condiciones?

¿Los cascos del personal cuentan con
barbiquejo?
¿Se ha colocado barreras o señalización en
todos los niveles inferiores?
Punto de anclaje
¿El punto de anclaje elegido soportar la
carga requerida en el estándar?
¿Se cuenta con personal de ayuda en la
base de la escalera para la primera subida y
amarrar?
¿La escalera está ubicada sobre piso firme
y nivelado y está amarrada en la parte
superior?
¿Se ha colocado barreras o señalización en
los niveles inferiores y vía de acceso?

¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no SI ALGUNA RESPUESTA “NO” Y NO LO PUEDE
requiere soportes centrales y cuenta con SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE
tres grapas como mínimo?
CON EL JEFE DE SST

C. ACEPTACIÓN
Confirmo que se revisó el permiso y que los controles requeridos están implementados antes del inicio de la tarea.
Nombre y Firma
Ejecutor:
Miembro:
Miembro:
Miembro:
Aprobación del jefe
SSOMA