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INSTITUITO MATERNO INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA – IMIP

MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA

MATERNIDADE

LUCRÉCIA PAIM LUANDA ANGOLA, NO PERIODO DE

JUNHO A AGOSTO DE 2007, UM ESTUDO TRANSVERSAL

ORIENTADORA: MARIA CYNTHIA BRAGA

CO-ORIENTADOR: JAILSON DE BARROS CORREIA

CO-ORIENTADOR: LUIZ CLAUDIO ARRAES DE ALENCAR

RECIFE, 2008
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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA


MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

ELISA PEDRO GASPAR

TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA MATERNIDADE

LUCRÉCIA PAIM LUANDA, ANGOLA, NO PERÍODO DE

JUNHO A AGOSTO DE 2007, UM ESTUDO TRANSVERSAL

RECIFE
2008
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ELISA PEDRO GASPAR

TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRA NA MATERNIDADE


LUCRÉCIA PAIM LUANDA, ANGOLA, NO PERÍODO DE JUNHO
A AGOSTO DE 2007, ESTUDO TRANSVERSAL

Área de concentração: Saúde da Criança


Linha de pesquisa: Epidemiologia e Estudos Clínicos em Doenças
Infecciosas na Infância e na Adolescência.

Dissertação apresentada ao Colegiado do


Mestrado em Saúde Materno Infantil do IMIP
como parte dos requisitos para obtenção do grau
de Mestre em Saúde Materno Infantil

Orientadora: MARIA CYNTHIA BRAGA


Co-orientador: JAILSON DE BARROS CORREIA
Co-orientador: LUIZ CLAUDIO ARRAES DE ALENCAR

Recife – 2008
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F i c h a ca t a l o g r á fi c a

Preparada pela Biblioteca Ana Bove do Instituto Materno Infantil Profº Fernando Figueira.

Gaspar, Elisa Pedro


Estudo transversal da freqüência da Malária em gestantes e recém-nascidos na
maternidade central de Luanda (MLP) Angola, no período de junho a agosto de 2007 /
Elisa Pedro Gaspar. -- Recife: a autora, 2007.
50 f. : il., tabelas + apêndices.
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno
Infantil do Instituto Materno Infantil Profº Fernando Figueira, IMIP.
Área de concentração: Saúde da criança
Orientadora: Maria Cynthia Braga
Co-orientador: Jailson de Barros Correia
Co-orientador: Luís Cláudio Arraes de Alencar
1. Malária. 2. Plasmodium falciparum. 3. Gravidez. 4. Recém-nascido. I. Título.
II. Braga, Maria Cynthia, orientadora. III. Correia, Jailson de Barros, co-orientador.
IV. Alencar, Luís Cláudio Arraes de, co-orientador. V. Instituto Materno Infantil
Profº Fernando Figueira. NLM WA 310
5

DEDICATÓRIA

Primeiramente a DEUS pela minha vida.

Eterna Gratidão aos Meus pais


Gaspar e Francisca
Seus Valores, atenção, carinho, e Amor que sempre me dedicaram
E que tem enriquecido a minha vida de tantas maneiras.

Afectivamente aos meus filhos YOROSCLAV e a IRINA


Por entenderem a minha ausência em alguns momentos, acreditarem que o que a mão
de Deus nos envia, seja prazer ou dor; aceitamos sem titubear.

A Amélia
Por todo apoio.
6

AGRADECIMENTOS
As gestantes e seus (as) recém-nascidos (as) que diretamente participaram na
realização deste trabalho científico.

Os meus irmãos, cunhadas, as minhas irmãs, é impossível dizer com palavras


quanto vocês têm representado ao longo da minha existência.

Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, a CONEP e todos os professores do


meu mestrado por transferirem o que sabem e aprenderem o que ensinam para
amadurecer o espírito cientifico em mim.

Ao Governo da República de Angola, A Direcção do Ministério da Saúde de


Angola, e da Maternidade Lucrécia Paim, pelo apoio incondicional, sem o qual esse
trabalho de investigação cientifica não seria possível.

A minha orientadora Maria Cynthia Braga pela orientação de que é fazendo que se
aprende a fazer aquilo que se deve aprender a fazer, disponibilidade e crescimento
científico que me proporcionou;

Aos meus co-orientadores e colaboradores Jailson correira, Luiz Arraes, Filomeno


Fortes, e Rosana Montenegro pelo incentivo e o apoio a investigação cientifica.

A Natália E. Santo, e Othon Bastos, por acreditarem e me terem feito crer que, Dar o
exemplo não é a melhor maneira de influenciar os outros – É a única.

A Professora Haiana Schindler a Drª Tina Dibala e Drª Ducelina Serrano. Recebam
meu agradecimento e reconhecimento por acreditarem em mim e pedirem que seja um
exemplo – assim tentarei fazer;

A Minha cara e grande amiga Marisa Sampaio e sua família, pelo carinho,
cumplicidade e o apoio sem reservas.

A todas (os) colegas do meu mestrado, pelos momentos académicos inesquecíveis


que passamos juntos.

Ao Wilson Correia, amigo do outro lado do Atlântico, por ter feito com satisfação a
revisão deste trabalho científico.

Ao António CB, Gabriela A, Sevend T, Jóia T, Quim V-D, Lena P, Sónia Cristina,
Cecília Magalhães, Luis Othon, Flavio F. Conselheiros (as) nos momentos difíceis.

Ao Dr. Rubem Maggi, pela amizade dedicação e ajuda desde as primeiras horas.

Ao Dr.Corado Silva, Dr. Fuquet Cuta, Drª Marilha Ceita, e Drª Yolanda Faria,
pelo apoio incondicional no inicio da investigação.

As técnicas (os) do laboratório da MLPaim, em especial Isabel Bravo, pela


compreensão e incentivo as outras técnicas a fazer a colheita das amostras deste
trabalho cientifico.
7

A todas (os) colegas do berçário, banco de urgência, sala de partos, bloco


operatório, farmácia, serviços de informática, serviços gerais, motoristas, da
MLPaim, que directa ou indirectamente participaram deste estudo a todos que eu
involuntariamente não tenha mencionado e que estiveram presentes na realização
deste trabalho cientifico.

Às secretárias da Pesquisa e do Mestrado do IMIP, Sra Zefinha, Daniele, Fabiana,


Carolina, a Lucilvania, as secretárias da direcção do Ensino Gorette, Sheila e Sarah,
ao Toinho, fiel zelador dos recursos acadêmicos, sempre disponível e bem disposto. A
Josi, Marivaldo, Alberto e Rafael (Informática) Muito obrigada.

A Todos (as) Colegas da Multiperfil, centro médico da Samba e Viana pelo apoio.

As colegas do LNSP pelo controle de qualidade das amostras.

A toda minha família pelo quebrar constante da distância, e terem mostrado que a
distância pode ser suprimida com amor e dedicação.

A Delfina Feliciano, Jesus Delegado da R. Luanda, a Maria de Lurdes da TPA, ao


Belchior de Carvalho da R.N.A. Pela disseminação da mensagem à população no
sentido de evitar a malária.

A Leila Martins, Rita, Welwitscha Neto, Dra Ana Elizabeth, Dra Socorro
Ferreira, Dra Ana Falbo, Dra Ariani Impieri, Dr. Aurélio Costa, Dra Carminha
Duarte, Dra Ozanil Cursino; aVirgínia, o meu muito obrigado.

A todos que directa e indirectamente participaram na elaboração deste trabalho


cientifico.
8

Lista de Siglas

OMS – Organização Mundial de Saúde

MLP – Maternidade Lucrécia Paim

UNICEF – United Nations Childrens Fund / Fundo das Nações Unidas para Infância

USAID – United States of América International Development Agency / Agência

Internacional dos Estados Unidos da América

JICA – Japanese International Cooperation Agency / Agência Internacional de

Cooperação Japonesa

RBM/FRP – Roll Back Malária / Fazer Recuar o Paludismo

PNUD – Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento

ONGs – Organizações não Governamentais

PNCM – Programa Nacional de Combate a Malária

RN – Recém-nascido

GE – Gota Espessa

IMIP – Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira

MINSA – Ministério da Saúde de Angola


9

Lista de Figuras e Tabelas

No Título Página
Figura 1 Modelo preditivo da associação entre condições socio-económicas 10
e factores associados á malária congénita.
Figura 2 Fluxograma de capacitação dos participantes 15

Características sócio-demograficas das mães estudadas na 27


Tabela 1 Maternidade Lucrécia Paim (MLP), Angola, de Junho a Agosto de
2007
Tabela 2 Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo
características sócio-demograficas maternas na Maternidade 28
Lucrécia Paim (MLP), Angola, de Junho a Agosto de 2007
Tabela 3 Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo
características do parto e do recém-nascido Na Maternidade 29
Lucrécia Paim (MLP), Angola, de Junho a Agosto de 2007
10

Nota de Esclarecimento

Prezados (as) professores (as) da Banca,

Este trabalho foi redigido segundo o Português utilizado em Angola, de onde sou

natural. Poder-se-ão identificar determinados termos, acentos ou expressões diferentes

dos utilizados no contexto do Português no Brasil.


11

Resumo

Introdução: São escassos os estudos sobre a transmissão materna da malária ao


recém-nascido. Em Angola, apesar da ocorrência de malária em gestantes e recém-
nascidos ser frequente, não há estudos sobre a malária congénita.
OBJECTIVOS: Determinar a frequência de malária nas mães e seus filhos e
investigar factores associados à transmissão materno-fetal na Maternidade Lucrécia
Paim (MLP).
MÉTODOS: Realizou-se um estudo de corte transversal de base hospitalar, no período
de Junho a Agosto de 2007. A gota espessa foi obtida através de amostras de sangue
periférico da gestante, sangue da placenta, cordão umbilical e sangue periférico do
recém-nascido. Foram colhidas também informações sobre os antecedentes maternos
via questionário padronizado e dados clínicos do recém-nascido.
RESULTADOS: Participaram do estudo 500 parturientes admitidas na Maternidade
Central de Luanda e 507 recém-nascidos, observando-se que 22 (4,4%) das mães
tiveram amostras do sangue periférico positivas para malária por P. falciparum. Entre
as mães positivas, detectou-se parasitemia em 100% das amostras da placenta, cordão
umbilical e do concepto. Constatou-se que a malária materna estatisticamente esteve
fortemente associada ao acompanhamento pré-natal. Mulheres que não realizaram o
pré-natal tiveram quase cinco vezes mais chances de transmitir malária ao concepto,
comparada as que haviam realizado (p=0,018). A não realização da profilaxia durante a
gestação esteve associada a uma ocorrência de malária congenita três vezes maior do
que as que haviam sido submetidas a essa medida preventiva (p=0,021). Não houve
associação estatisticamente significante da idade da mãe, o número de partos, número
de consultas pré-natal e relato de malária durante a gravidez. Embora se tenha
observado uma tendência descrescente da ocorrência de malária com o aumento do
peso do recém-nascido, não houve associação estatisticamente significante com
nenhuma das condições investigadas.
CONCLUSÕES: Não foram identificadas características dos recém-nascidos
associadas à malária congénita, denotando a importância de se realizar o diagnóstico
laboratorial precoce nas crianças cujas mães apresentem gota espessa positiva para
malária. Embora se tenha encontrado uma prevalência de 4,4% à transmissão por
malaria foi de 100% o que denota alta transmissão da doença. O diagnostico é difícil,
deve ter o apoio das novas técnicas de diagnostico. A infecção é durante a gestação,
esta hipótese sustenta os achados do presente estudo. A malária congênita tem com
poucos estudos de investigação para um problema sério de saúde publica. A ocorrência
de transmissão materno-fetal em Angola, e a alta transmissão da doença ao RN é uma
realidade. A variação de 1.000 a 64.000p/c é bastante elevada, apontando as
características peculiares da população estudada e a elevada taxa de transmissão da
doença.O diagnostico realizado nas primeiras 12 horas de vida obteve achados
importantes para o diagnostico de malária congênita em Angola.

PALAVRAS-CHAVE: malária; Plasmodium falciparum; gravidez; recém-nascido.


12

9.
Abstract
Introduction: They are scarce the studies on the maternal transmission of the malaria
to the newly born. In Angola, in spite of the malaria occurrence in pregnant women and
newly born to be frequent, there are not studies on the congenital malaria.
Objectives: To determine the malaria frequency in the mothers and their children and
to investigate associated factors to the maternal-foetal transmission in the Maternities
Lucrécia Paim (MLP).
Methods: A data set derived from a cross-sectional study, of hospital base, in the
period of June to August of 2007. The drop thickens it was obtained through samples
of the pregnant woman peripheral blood, blood of the placenta, umbilical string and
peripheral blood of the newly born. They were also gathered information on the
maternal antecedents through standardized questionnaire and clinical data of the newly
born.
Results: 500 parturient admitted in the Central Maternity of Luanda participated in the
study and 507 newly born, being observed that 22 (4,4%) of the mothers they had
samples of the positive outlying blood for malaria for P. falciparum. Among the
positive mothers, parasitism was detected in 100% of the samples of the placenta,
umbilical string and of the concept. It was verified that the malaria maternal
statistically was strongly associated to the prenatal accompaniment. Women that didn't
accomplish the prenatal almost had five times more chances of transmitting malaria to
the concept, compared the ones that they had accomplished (p=0,018). The non
accomplishment of the prophylaxis during the gestation was associated a congenital
malaria occurrence three times more than the ones that had been submitted to
preventive measurements (p=0,021). There was no significant association statistically
to the mother's age, the number of childbirths, number of consultations prenatal and
malaria report during the pregnancy. Although it was observed a decreasing tendency
of the malaria occurrence with the increase of the weight of the newly born, there was
not association statistically significant with none of the investigated conditions.
Conclusions: Characteristic of the newly born associated to the congenital malaria,
denoting the importance of if carrying through the precocious laboratorial diagnosis in
the children whose mothers’ present positive thick drop for malaria. Although if it has
found a prevalence of 4,4% to the transmission for malaria was of 100% what it
denotes high transmission of the illness. The diagnosis is difficult; it must have the
support of the new techniques of the diagnosis. The infection is during the gestation,
this hypothesis supports the findings of the present study. The congenital malaria has
with few studies of inquiry for a serious problem of health publishes. The maternal-
fetal occurrence of transmission in Angola and the high transmission of the illness to
the RN is a reality. The variation of 1.000 64.000p/c sufficiently is raised, pointing the
peculiar characteristics of the studied population and the high rate of transmission of
the illness. The diagnosis accomplish through in the first 12 hours of life obtained
important discoveries for the diagnosis of congenital malaria in Angola.

KEYWORDS: malaria; Plasmodium falciparum; pregnancy; newborn.


13

Sumário

Página

DEDICATÓRIA i

AGRADECIMENTOS ii

LISTA DE SIGLAS iv

LISTA DE FIGURA, E TABELAS. v

NOTA DE ESCLARECIMENTO vi

RESUMO vii

ABSTRACT viii

I INTRODUÇÃO 1

1.1 Magnitude do problema 1

1.2 Biologia do plasmodio e ciclo de transmissão da malária 4

1.3 Quadro clínico 6

1.4 Transmissão da malária da gestante para o concepto 7

Figura1. modelo preditivo da associação entre condições socio- 10

económicas e factores associados á malária congénita

II OBJECTIVOS 11

2.1 Objectivo geral 11

2.2 Objectivos específicos 11

III MÉTODOS 12

3.1 Desenho do estudo 12

3.2 Local do estudo 12


14

3.3 População do estudo 12

3.4 Período do estudo 13

3.5 Amostra 13

3.6 Selecção de participantes 13

3.6.1 Critérios de exclusão 14

3.7 Fluxograma de captação de participantes 15

3. 8 Definição operacional de termos e variáveis 16

3.9 Procedimentos, testes, técnicas e exames 19

3.9.1 Preparo de GE 19

3.9.2 Preparo do esfregaço delgado 20

3.9.3 Colheita de dados 20

3.10 Limitações metodológicas 22

3.11.Processamento e analise de dados 23

3.11.1 Processamento dos dados 23

IV ASPECTOS ÉTICOS 24

V RESULTADOS 26

VI DISCUSSÂO 31

VII CONCLUSÕES 41

VIII RECOMENDAÇÕES 42

IX REFERÊNCIAS 43

X APÊNDICES E ANEXOS 50

Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Apêndice 2 Questionário padronizado da mãe e Formulário do RN

Apêndice 3 – Critérios de inclusão e exclusão


15

Apêndice 4 Manual de entrevista

Apêndice 5 – Manual de diagnóstico laboratorial da malária

Anexo 1 – Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

Envolvendo Seres Humanos do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando

Figueira (IMIP)

Anexo 2 – Parecer de aprovação do Conselho Nacional de Saúde do

Brasil (portaria 196/1996) para pesquisa em seres humanos

Anexo 3 – Parecer de aprovação do Comité de Ética em Pesquisa em

seres humanos da Ordem dos Médicos de Angola (Conselho regional

Norte)

Anexo 4 – Declaração, Parecer de aprovação do médico responsável pela

área clínica da Maternidade Lucrécia Paim (MLP)

Anexo 5 – Declaração, Parecer de aprovação do médico responsável pela

área clínica e o Director Geral da Maternidade Lucrécia Paim (MLP)


16

I INTRODUÇÃO

1.1 Magnitude do problema

A malária é uma das três principais causas de morte em todo o mundo e é a

principal causa de morbimortalidade em inúmeras regiões da África, Ásia, Pacifico Sul,

América Central e América do Sul. 1,2

Os continentes mais atingidos são a África Central (sub-Sahariana), Médio

Oriente, sub-continente Indiano, América Central e México, América do Sul (centro e

norte), Sudeste Asiático e Oceânia (Micronésia e Polinésia). 1,2

Em África, em cinco mortes infantis, uma é causada pela malária. Anemia,

baixo peso ao nascer, epilepsia e problemas neurológicos, são consequências

frequentes da doença e comprometem a saúde e o desenvolvimento de milhões de

crianças nos países tropicais.2-5 A malária é responsável por mais de um milhão de

mortes por ano, sendo que 90 % dessas mortes verificam-se na África Subsariana,

afectando principalmente as crianças menores de cinco anos e as mulheres grávidas.1,2

É a principal doença transmissível que mais caso de morbimortalidade

causa à população1,2

Em Angola, a malária constitui um grave problema de saúde pública,

actualmente, representando a primeira causa de mobimortalidade, absentismo laboral e

escolar.6 No país, mais de três milhões de habitantes estão sob risco de contrair a

doença, a qual lidera a lista de doenças endémicas nas 18 províncias, com possibilidade

de surtos epidémicos em algumas delas. O crescimento preocupante da resistência do

plasmódio aos antimaláricos faz desta enfermidade um autêntico flagelo. 1,2,6


17

A infecção por malária durante a gravidez é um problema importante de

saúde pública em regiões tropicais e subtropicais em todo o mundo. Todos os anos há

pelo menos 30 milhões de mulheres grávidas em zonas maláricas da África, a maioria

das quais reside em zonas de transmissão.1,2 Nas zonas mais endémicas, as mulheres

grávidas são o principal grupo de adultos em risco por factores imunológicos.7,8, 9,10,11

A infecção materna pode resultar numa série de consequências graves, incluindo aborto

espontâneo, morte do neonato, baixo peso ao nascer, partos prematuros, atraso do

desenvolvimento cognitivo.5,10-13,

Em zonas de transmissão baixa ou instável, as mulheres grávidas correm

risco duplo ou triplo de desenvolver doença grave como resultado de infecção malárica

do que as mulheres não-grávidas vivendo na mesma zona2,13-16, Nestas zonas, a

mortalidade materna pode resultar quer directamente de malária grave, quer

indirectamente de anemia grave relacionada à malária.1,14-16 Em áreas endémicas, a

maioria das mulheres desenvolveu imunidade suficiente e por isso, mesmo durante a

gravidez, a infecção por P. falciparum não resulta normalmente em febre ou outros

sintomas clínicos. Portanto, o principal impacto da infecção por malária nessas áreas

está associado à anemia materna e à presença de parasitas na placenta.11,17-19 Apesar de

se conhecer os efeitos, sobre o concepto, da malária durante a gestação e da magnitude

do problema da malária em Angola, ainda não se tem conhecimento sobre a ocorrência

de transmissão vertical da doença em Angola.

A malária custa à África até 12 milhões de dólares americanos por ano.

Uma família pobre pode gastar até 25% ou mais do seu rendimento anual na prevenção

e no tratamento desta doença. Em consequência deste fardo, estima-se que a malária

atrasa em cerca de 1,3% ao ano o crescimento económico dos países Africanos.1,2


18

Em Angola, actualmente a reemergencia desta doença em zonas já

controladas e o crescimento preocupante da resistência do plasmódio aos antimaláricos

fazem desta enfermidade um autentico flagelo6. No país, mais de três milhões de

habitantes estão sob risco de contrair a doença, a qual lidera a lista de endemias nas 18

províncias, com possibilidades de surtos epidémicos em algumas delas. Observando-se

um aumento da transmissão durante a estação de chuva com picos entre os meses de

Janeiro e Maio6. Por ordem decrescente, as taxas de mortalidade são elevadas nas

províncias de Luanda (55%), Benguela (55%), Bié (55%), Zaire (55%), Cabinda

(28%), Malanje (28%), Moxico (17%) e Kuando Kubango (17%) 6.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) 1 a partir de 1992, tem desenvolvido

uma estratégia que culminou, em Abril de 2000, com a assinatura da Declaração de

Chefes de Estado em Abudja, que orienta para o desenvolvimento de uma iniciativa de

“Fazer Recuar o paludismo no Continente Africano” até ao ano 2030.1,2 A estratégia

tem por meta fazer com que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um problema

de saúde pública para a África. Os países que subscreveram a declaração já

implementaram e estão a desenvolver a estratégia com diversas formas de prevenção e

tratamento para diminuir em metade o número de óbitos por malária até o ano 2010.1,2

Em Angola, o desenvolvimento dessa estratégia consiste na informação, educação,

comunicação, combate as águas estagnadas e luta anti larva, uso de mosquiteiros

impregnados por todas as famílias e principalmente para as mulheres grávidas e

crianças, uso de insecticidas nas residências, saneamento básico ao meio, água potável

na comunidade, recolha do lixo e queima e identificação de áreas de risco 6.

Em Angola foram identificados vários vectores da malária, sendo os mais

agressivos os Anopheles gambiae, o Anopheles funestus e o Anopheles melas.6 Nas

regiões de maior transmissão (Cabinda, Uíge, Malange, Kuanza Norte, Lunda Norte e
19

Lunda Sul), predominam o A. funestus e A. gambiae, que apresentam maior

agressividade, tanto em termos de picada, como quanto à adaptação às condições do

meio ambiente6. O A. melas predomina, sobretudo nas regiões litorais e tem menor

agressividade.6

O parasita responsável pela malária ou paludismo é designado por

Plasmodium e em Angola estão identificadas três espécies implicadas na transmissão

da malária: Plasmodium falciparum (92%), Plasmodium vivax (7%), Plasmodium

malariae (1%). Considerando a heterogeneidade das características de transmissão da

malária no país, existem estratos populacionais com variados índices de população

infectada.6

O fardo da infecção por malária durante a gravidez é causado

principalmente por Plasmodium falciparum, a espécie mais grave e corrente em África.

O impacto dos outros três parasitas do paludismo humano (P. vivax, P. malariae e P.

ovale) é menos evidente6, na literatura revisada na sua maioria, os casos de transmissão

vertical é por P.falciparum.7,20-23

1.2 Biologia do plasmodio ciclo de transmissão da malária e quadro clinico

A malária é uma doença parasitária, causada por protozoário do género

Plasmodium, caracterizada por calafrios e febre intermitente.12,13,24 A fêmea do

mosquito Anopheles é a responsável pela transmissão da doença através da inoculação

do parasita (plasmódio) no sangue do homem.18-20,24

A transmissão dos microrganismos responsáveis pela malária humana

ocorre pela picada do mosquito, muito embora possa ser transmitido por via

transplacentária, por uso de sangue ou hemoderivados contaminados e o uso de

seringas e agulhas contaminadas9,10,11, 25,26


20

Não existem evidências de que a infecção no feto ocorra na forma de

esporozoítos. Os parasitas, na forma de esporozoítos, ao serem inoculados juntos com a

saliva do vector (hospedeiro definitivo) alcançam a corrente sanguínea do ser humano

(hospedeiro intermediário) e em menos de uma hora aderem e invadem o hepatócito

(fase exoeritrocítica). Durante o período de incubação, que é de sete dias, os

protozoários crescem dentro das células hepáticas e potencialmente invadem as

hemácias, que são destruídas durante o processo de desenvolvimento do plasmódio,

provocando as crises febris típicas da moléstia. A febre se apresenta sob a forma terça

maligna (causada pelo Plasmodium falciparum), terça benigna (causada pelo P. vivax),

quartã (causada pelo P. malariae) e oval (causada pelo P. ovale), podendo levar à

morte.20,21,27,28

No caso do P. falciparum, cada esporozoíto dará origem a até 40 mil

merozoítos.19,20,21 Nas infecções por P. vivax e P. ovale, a relação

esporozoíto/merozoíto tissular é de 1:15.000 e nas infecções pelo P.maláriae

1:12.000 19,20-27, No interior do hepatócito ocorre o processo de multiplicação por

esquizogonia, e num período de 12 à 30 dias saem dos mesmos (na forma de

merozoítos tissulares) para aderir e invadir as hemácias (fase eritrocítica). 20-22 Passando

por um período de crescimento (trofozoíto) e multiplicação (esquizonte) no interior da

hemácia, eles dão origem à esquizogonia eritrocítica, semelhante à anterior. Nesta fase,

porém, o processo consome de 28 à 72 horas e origina de oito a 32 merozoítos

eritrocitários, números que variam de acordo com a espécie de plasmódio envolvido.

Estes merozoítos vão infectar novos glóbulos vermelhos, prosseguido com o ciclo

biológico.19-21

Após a ocorrência de algumas fases eritrocíticas, alguns parasitas

diferenciam-se no interior da hemácia em formas sexuadas (gametócitos) macho e


21

fêmea. Estas formas sexuadas, por sua vez, podem ser aspiradas com o sangue no

momento da picada pelo mosquito, infectando-o. Em seu tubo digestivo os gametócitos

dão origem aos gametas macho e fêmea, que após a fecundação dão origem ao oocineto

que irá migrar através da parede do estômago do mosquito, dando origem ao oocisto

que se posiciona entre esta camada de células e sua membrana basal. Quando o oocisto

se rompe, os esporozoítos têm acesso à hemocele, migrando para as glândulas salivares

através da hemolinfa. Algumas espécies de parasitas, entre elas P. vivax e P. ovale.

apresentam formas que ficam latentes na célula hepática (hipnozoíto)20,21,27

O tempo e o mecanismo exacto responsável pela transmissão vertical da

malária, não esta bem esclarecido, admitindo-se que são vários os factores que agem

dependendo do estado imune da mãe, tais como a separação prematura da placenta, a

possível transfusão de sangue da mãe para a circulação fetal, também se diz que os

parasitas podem passar directamente ao liquido amniótico durante a gravidez, ou

quando a barreira placentar esta lesionada.10,28-32

A principal característica clínica das quatro formas de malária é a febre, à

qual se associam frequentemente arrepios de frio, cefaleias, náuseas, vómitos, diarreia,

tosse, mialgias, lombalgias e hipersudorese, a forma mais grave da malária é a terça

maligna20,21,27,33

As outras formas de malária humana vivax ou “febre terça benigna”,

malariae ou “febre quartã” e ovale geralmente não são letais, excepto em latentes,

crianças jovens, idosos e imunodeprimidos. Essas formas têm maior tendência para a

cronicidade, sobretudo as infecções por Plasmodium malariae. O quadro clínico

caracteriza-se por ciclos de febre, calafrios e hipersudorese, que se repetem

diariamente, em dias alternados ou com intervalos de três dias.20,21,28,34


22

Nas gestantes, os principais sinais de sintomas são a presença de febres,

arrepios de frio, queixas de cefaléias, náuseas, vómitos, diarreia, tosse, mialgias,

lombalgias e hipersudorese.4,7,10,26,35 nos casos mais graves as pacientes apresentam-se

em coma com convulsões, choque ou colapso circulatório, pressão sistólica baixa

(<50mmHg), anemia grave (Hb <5g/dl), insuficiência renal, baixa producção de urina

(<400ml), angústia respiratória, hipoglicemia (<40mg/dl). Esses sintomas não são

diferentes do restante da população quando está com malária incluindo os recém-

ascidos7,36-44

1.3Transmissão da malária da gestante para o concepto

O mecanismo da transmissão dos parasitas da malária da gestante ao

concepto ainda é um problema muito controverso e pouco esclarecido, existindo várias

teorias que tentam explicar o mecanismo, a penetração directa dos parasitas através da

vilosidade coriônica durante a gravidez, a possível transfusão fisiológica de hemácias

materna para a circulação fetal, a efectividade da barreira placentar3,10,29-31o

desencadeamento de resposta imunológica materna, envolvendo a participação de

factores humoral e celular.33-36 porém a transmissão da doença durante o trabalho de

parto também tem sido proposta.22,33,34,37, Levando em consideração o fato de que

apenas as doenças surgidas nos primeiros sete dias de vida são consideradas

congénitas, 15,16,20,45 e sendo o período de incubação da malária em torno de sete dias

para o Plasmodium falciparum, 19,20,21, a hipótese de transmissão da doença no trabalho

de parto, e na altura do parto parece ser menos provável. Apesar de se considerar que

malária congénita é um evento raro, tem uma morbilidade neonatal significante em

países não endémicos, a doença é diagnosticada até sete dias após o nascimento.20,38,39,
23

Em zonas de epidemia ou transmissão fraca (instável) da malária as gestantes não

adquiriram níveis importantes de imunidade e normalmente ficam doentes quando

infectadas com malária por P. Falciparum.7,9,11,40,41

Os principais sinais de sintomas de malária nas gestantes são a presença de

febres, arrepios de frio, queixas de cefaleias, náuseas, vómitos, diarreia, tosse, mialgias,

lombalgias e hipersudorese.4,7,10,26 nos casos mais graves as pacientes apresentam-se

em coma com convulsões, choque ou colapso circulatório, pressão sistólica baixa

(<50mmHg), anemia severa (Hb <5g/dl), insuficiência renal, baixa produção de urina

(<400ml), angústia respiratória, hipo glicemia (<40mg/dl). Esses sintomas não são

diferentes do restante da população quando está com malária.7,42-44

Em zonas de África com transmissão estável, calcula-se que a infecção por

P. falciparum durante a gravidez pode chegar a causar 10.000 mortes maternas por ano,

e de 3% a 8% de mortes infantis.1,2,19,20

A malária durante a gravidez foi até recentemente um problema

relativamente descurado com menos de 5% de mulheres grávidas tendo acesso a

intervenções efectivas. Felizmente, durante a última década foram elaboradas

estratégias potencialmente mais eficazes para prevenção e controlo da malária na

gravidez, com impacto notável demonstrado pelo melhoramento da saúde das mães e

de seus recém-nascidos.1,2

A malária congénita tem incidência variável, dependendo de vários

factores, entre eles a paridade e a imunidade materna. Também há autores que

descrevem, que a passagem transplacentar dos parasitas para as hemacias é conhecida

há muito tempo, mas a prevalência vária de país para país, de estudo para estudo e até

mesmo no próprio país.3,10,23;43,45


24

Num estudo de comparação de trabalhos de vários países para determinar a

prevalência da parasitemia na infecção congénita por malária Fischer, 13 observou uma

variação de 29% na Zambia, 8% na Papua New Guinea e 11% no Zaire.

Muito se tem investido para o controle da malária em Angola com acções

de controlo da doença, como educação comunitária, prevenção com o uso de

mosquiteiros, luta anti vectorial. Organismos internacionais como a Organização

Mundial da Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF), Fundo

Global, Agência Internacional dos Estados Unidos da América (USAID), Agência

Internacional de Cooperação Japonesa (JICA), Banco Mundial, Programa das Nações

Unidas Para o Desenvolvimento (PNUD), Roll Back Malária/Fazer Recuar o

Paludismo (RBM/FRP), Organizações não Governamentais (ONG) nacionais e

internacionais, têm tomado iniciativas, com apoio técnico e financeiro para o controlo

visando que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um problema de saúde

pública. A despeito de inquéritos realizados em países desse continente atestarem a

transmissão materno-fetal, a ocorrência do problema em Angola ainda é desconhecida.

Sendo assim, torna-se imperativo investigar a presença de malária congénita, assim

como, conhecer a frequência; e as características clínicas de gestantes e recém-nascidos

para abordagens que melhorem a prevenção, precocidade de diagnóstico e o seu

prognóstico em curto e longo prazo, minimizando a frequência de sequelas.

Por outro lado, a identificação de factores associados com o risco de

transmissão materno-fetal pode permitir o reconhecimento precoce de gestantes e

recém-nascidos que careçam de cuidados médicos diferenciados, bem como o

desenvolvimento de estratégias adequadas para o grupo materno infantil pelo Programa

Nacional de Combate à Malária (PNCM) em Angola.


25

Este estudo é, portanto, pioneiro para o conhecimento da magnitude do problema,

assim como os factores associados à transmissão vertical da doença, podendo auxiliar

na definição de políticas voltadas ao grupo materno infantil em Angola.

Segue-se o modelo teórico explicativo da Associação entre Condições Socio-

económicas e Factores Associados a transmissão vertical da malária (Figura1).


26

Figura 1. Modelo Preditivo da Associação entre Condições Socio-económicas e Factores Associados à Malária
Congénita

Condições Socio-económicas Adversas

Acesso Limitado aos Serviços de Educação e Deficiência Assistencial dos Condições Ambientais Desfavoráveis
Saúde, devido aos 30 anos de guerra civil em Serviços de Saúde Utilização de
Angola Fármacos Inadequados e Falta de Moradia precária, carência de saneamento básico e
Fármacos colecta de lixo deficiente, aglomerados de lixos e
pessoas, falta de água potável

Recursos Humanos e
Materiais Ineficientes

Baixa Conhecimento sobre Falta de acesso aos Pobreza das


escolaridade Malária serviços de saúde famílias
materna

Variáveis Biológicas Idade da Mãe e Carga parasitária, Resposta Desnutrição


Maternas Paridade Tipo de plasmódio imune Materna

Altos níveis de
prevalência de Malária Materna Malária Congénita Prematuridade, baixo peso,
malária outras complicações do RN
1

II OBJECTIVOS

2.1 Objectivo geral

Determinar a frequência da transmissão vertical da malária congênita e

investigar fatores associados à transmissão materno-fetal na MLP, em Angola, no

período de Junho a Agosto de 2007.

2.2 Objectivo específicos

1-Descrever as principais características sócio-demográficas das mães

estudadas;

2-Determinar a frequência de transmissão materno-fetal e a carga parasitária

(média e mediana) em amostras de sangue da mãe, da placenta, do cordão umbilical e

do recém-nascido;

3-Investigar fatores maternos e dos recém-nascidos associados à ocorrência

de malária congênita.
2

III MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo

O desenho de estudo foi de corte transversal de base hospitalar.

3.2 Local do estudo

O estudo foi realizado na MLP, em Angola, que está localizada no

município das Ingombotas, bairro do Maculusso Sagrada Família. A República de

Angola situa-se na Costa Ocidental da África Austral, possui uma superfície de

1.246.700 Km2 e uma população estimada em 15.116.000 de habitantes, 46 É banhada a

oeste pelo Oceano Atlântico, confina a Norte com a República do Congo e República

Democrática do Congo, a Leste faz fronteira com República Democrática do Congo e

República da Zâmbia, a sul República da Namíbia. Luanda é a cidade capital do país

onde está concentrada a maior parte da população devido à insegurança e instabilidade

que reinou durante os trinta anos de guerra civil.

A MLP é um hospital escola da Faculdade de Medicina da Universidade Dr.

António Agostinho Neto da República de Angola. A MLP atende parturientes de todos

os estratos sociais, na sua maioria de raça negra e provenientes de todas as províncias

do país. Em 2007, este serviço realizou 21.035 partos e atendeu 19.855 recém-nascidos

(RNs) de diferentes patologias (registo do livro de protocolo do hospital).

3.3 População do estudo

Gestantes parturientes e seus RN (vivos) com peso ao nascer ≥500g,

admitidas no serviço no período do estudo.

3.4 Período do estudo


3

O estudo foi realizado de 2006 à 2007, a colheita foi feita de Junho a Agosto

de 2007.

3.5 Amostra

O tamanho da amostra foi calculado com base nos seguintes parâmetros:

prevalência de malária no recém-nascido de 5%, de acordo com estudo prévio realizado


13
em cinco países da África, Intervalo de Confiança de 95% e erro padrão de 3%,

obtendo-se um n=500 pares de gestantes e seus recém-nascidos. Para tal utilizou-se o

módulo STATCALC do programa EpiINFO, versão 6.04d.

3.6 Selecção de participantes

Realizou-se selecção sequencial das parturientes na triagem do Banco de

Urgência da MPL, no período referente ao estudo. As participantes foram seleccionadas

segundo os critérios elegíveis das parturientes na triagem do Banco de Urgência por

ocasião do parto na MLP. A partir da identificação, as mesmas foram informadas acerca

dos objectivos, do carácter confidencial das informações obtidas para o estudo e só

então convidadas a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APÊNDECE 1). A (figura 2) resume esse processo.


4

3.6.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Critério de inclusão: gestantes parturientes e seus respectivos recém-nascidos (vivos)


com peso ao nascer> /500g que nascessem na M.L.Paim durante o período do estudo.
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 3).

Critério de exclusão: gestantes impossibilitadas de responder ao questionário por


doença do fórum psiquiátrico, em coma e/ ou outra cognitivos visíveis que
impossibilitassem seu discurso durante a realização da entrevista. (Apêndice3).
5

3.7.FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO DE PARTICIPANTES

SALA DE TRIAGEM DO
BANCO DE URGENCIA
(MLP)

• Avaliação da situação da
mãe e recém-nascido
• Enfermeira do sector
realiza a entrevista
• Técnico de laboratório
colhe a amostra de sangue
Não elegíveis N= 1 Elegíveis N= 500 • Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido

SALA DE PARTO
• Enfermeira parteira faz o parto
e mede o Apgar (1º minuto)
• Técnico do laboratório: faz a
colheita de sangue, placenta,
cordão umbilical

BERÇÁRIOS
• Técnica de laboratório faz a
colheita de sangue periférico do
recém-nascido
• Pesquisadora observação nas
primeiras 12 horas
6

3.8 Definição operacional de termos e variáveis

Variáveis dependentes

Malária materna: variável nominal dicotómica (positivo ou negativo). Definida pela

detecção de formas assexuadas do parasito em lâminas de sangue periférico (gota

espessa - GE) e esfregaço da mãe.

Malária no recém-nascido: variável nominal dicotómica (sim ou não). Definida pela

detecção de formas assexuadas do parasito em lâminas no sangue periférico (gota

espessa) e esfregaço do recém-nascido.

Parasitária: variável numérica defendida pela detecção de formas assexuadas no

esfregaço de sangue por 10 campos.

Variáveis independentes

Variáveis maternas

Idade – variável numérica, continua, expressa em anos completos no dia da entrevista.

Procedência – variável nominal, policôtomática expressa pelo município de residência

da paciente no último mês (vide questionário de avaliação).

Escolaridade – variável numérica, expressa em número de anos completos de

estudados e aprovados, conforme informação da paciente.

Situação conjugal – variável policôtomica caracterizada pelo estado civil segundo as

normas do código civil vigente em Angola (casada, solteira, divorciada, viúva, união

estável).

Idade gestacional – variável numérica, continua em número de semanas de gestação,

calculada pela data da última menstruação ou por ultra-sonografia.


7

Variáveis relacionadas ao pré-natal e parto

Pré-natal – variável numérica discreta caracterizada pelo número de consultas ou

assistência recebida durante a gestação num serviço público ou privado (nenhuma

consulta).

Variáveis do parto

Tipo de parto – variável categórica, dicotómica referente a via do parto (parto

vaginal/cesariana).

Número de partos – Variável numérica discreta caracterizada pela paridade, conforme

informação da gestante ou informação no cartão, no caso das gestantes analfabetas.

Variáveis do Recém-Nascido

Sexo – variável nominal dicotómica (masculino/feminino).

Peso ao nascer – variável numérica, continua expressa em gramas (g), obtida pela

pesagem do recém-nascido (R/N) em gramas em sala de partos em balança apropriada.

Escores de Apgar – variável numérica ordinal, pontuação obtida pela avaliação de

acordo com a escala de Apgar, variando entre 0 a 10.

Variáveis Clínicas

Icterícia – variável numérica ordinal, categorizada pelos RN apresentarem coloração

amarela da pele, de acordo com avaliação clínica utilizando as zonas de Kramer: I –

cabeça e pescoço, II – até ao umbigo, III – até a raiz da coxa, IV – pernas e braços, V –

mãos e pés.

Anemia – variável categórica caracterizada pelos RN apresentarem níveis de

hemoglobina abaixo do normal dependendo do peso a nascer do RN conforme gráfico

da curva normal. (pauta do IMIP)


8

Prematuridade – variável moninal continua definida pela idade gestacional inferior

<37semanas. De acordo com escore somático.

Baixo peso – variável numérica continua medida em gramas (g) obtida pela pesagem do

RN na sala de partos em balança apropriada categorizada pelo peso ao nascimento

dependendo dos quilos ao nascer MMBP <de 1000g, MBP <de 1500g, BP <de 2500g.

História Clínica de malária – variável nominal dicotómica (sim/não) de antecedentes

morbi, definido pela doença ou não de malária, respondido ao questionário, obtida da

gestante ou processo clínico/prontuário, ou durante o exame de admissão.

Trimestre – variável numérica correspondente a idade gestacional dos 0 as 12 semanas

e 6 dias. Das 13 semanas as 27 semanas e 6 dias, das 28 semanas as 40,42 semanas.

(OMS)

Primípara – variável numérica discreta caracterizado pela primeira gestação segundo

informações da paciente.

Multípara – variável numérica discreta caracterizada por mais de uma gestação

segundo informação da paciente.

Gravidez única – variável numérica discreta caracterizado pela presença de um único

feto intra útero.

Gravidez gemelar – variável nominal continua caracterizada pela presença de dois ou

mais fetos intra útero.

Transfusão – variável nominal dicotómica caracterizada através da necessidade ou não

de administração de hemoderívados.

Peso – Variável numérica continua, medida em gramas (g) obtida pela pesagem do RN

em sala de partos em balança apropriada.


9

3.9 Procedimentos, testes, técnicas e exames

A Gota Espessa (GE) foi o método de eleição para o diagnostico de malária, e foi obtida
através de amostras de sangue periférico da gestante, sangue da placenta, cordão
umbilical e sangue periférico do recém-nascido. A colheita de sangue periférico foi
realizada por punção digital cerca de (50µ) de sangue da gestante e cerca (75µ) de
sangue do recém-nascido, (2ml) de sangue da placenta e cordão umbilical em seringa
descartável. Fez-se a confecção de gota espessa de sangue corada com corante de
Giemsa e examinada em aumento de mil vezes (em óleo de imersão), em microscópio
universal. A espécie do plasmódio foi observada no esfregaço do sangue de todas as
amostras. Para a realização da colheita do sangue da placenta e do cordão umbilical as
técnicas de laboratório foram orientadas e treinadas, por um especialista em
Ginecologia e obstetrícia da MLP, acto realizado imediatamente após o nascimento do
bebé, (parto normal ou por cesariana) o cordão umbilical foi pinçado e cortado. O bebé
foi removido da área para dar início a colheita; o cordão foi devidamente limpo com o
auxílio de uma solução anticéptica, e em seguida foi inserida a agulha com a seringa
descartável para a colheita dentro da veia umbilical e aspirou-se (2ml) de sangue, para a
colheita na placenta inseriu-se uma agulha com seringa descartável numa veia bem
calibrada da placenta e aspirou-se (2ml) de sangue. Este procedimento durou
aproximadamente de 2 à 4 minutos.
É importante dizer, que para a realização desta pesquisa esteve um grupo específico de
trabalho, de trinta e dois técnicos de saúde da MLP, entre médicas (os), enfermeiras,
técnicas (os) de laboratório, vigilantes, catalogadoras, motoristas e empregadas de
limpeza, e não houve alteração na rotina hospitalar.

3.9.1 Preparo da GE

Separaram-se duas lâminas limpas, deixando-as em superfície plana e


horizontal, escreveu-se na área fosca da lâmina o mesmo número de identificação da
ficha de notificação. (Usou-se lápis grafite)
Segurou-se a lâmina pelas bordas e colocou-se uma pequena gota de sangue em uma
das extremidades, espalhou-se o sangue em uma área, usando a extremidade lateral
de outra lâmina, deixou-se secar á temperatura ambiente, colocou-se o corante de
10

Giemsa sobre a gota de sangue e deixou-se agir por aproximadamente 30 minutos


Lavou-se a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do corante.

3.9.2 Preparo do esfregaço Delgado

Para auxiliar o diagnostico da gota espessa, utilizou-se o esfregaço. Trabalhou-se sobre

superfície plana e horizontal, escrevendo-se na área fosca de cada lâmina o mesmo

número de identificação da ficha de notificação (com lápis grafite), colocamos

aproximadamente cerca 10µL de sangue próximo a uma das extremidades da lâmina,

colocamos outra lâmina apoiada sobre a primeira, na frente da gota de sangue,

formando um ângulo de 35º a 45º, fazendo com que o sangue se espalha-se por

capilaridade na borda da lâmina inclinada, despendeu-se o sangue deslocando

rapidamente a segunda lâmina sobre a primeira de modo a afasta-la da posição inicial

até esgotar-se o volume de sangue (delgado), secamos o esfregaço imediatamente,

segurou-se a lâmina pela borda onde foi feita a distensão sanguínea e agitou-se

vigorosamente com a mão, fixou-se com metanol por 5 minutos, colocou-se o corante

de Giemsa sobre a gota de sangue e deixou-se agir por aproximadamente 20 minutos

por fim lavou-se as lâminas gentilmente com água corrente para retirar o excesso do

corante.

3.9. 3 Colheita de dados

A duração de colheita de dados foi de três meses. Os dados foram colhidos

por enfermeiras parteiras da triagem do Banco de Urgência da MLP, previamente

treinadas para o estudo.

Informações sobre os antecedentes maternos foram obtidas por meio de um

questionário padronizado (APÊNDICE 2) que foi aplicado no momento da admissão ou

nas primeiras 12 horas após o parto, dependendo das condições clínicas da gestante
11

(estágio do trabalho de parto, nível de consciência, etc.). Ainda no Banco de Urgência,

foi colhido o sangue periférico das gestantes por punção digital para a gota espessa e

esfregaço por técnicas do laboratório interno da MLP, previamente treinados para o

estudo.

Imediatamente após o parto, as condições de nascimento do RN foram

avaliadas pela parteira utilizando (escore de Apgar no 1º e 5º minutos, peso) e do parto

(tipo de parto e número de partos, gravidez única, gravidez gemelar) foram avaliadas e

registradas em um formulário. Ao mesmo tempo, (2ml) de sangue da placenta foi

aspirado em seringa descartável, e (2ml) de sangue foi aspirado da veia umbilical, O

cordão umbilical foi limpo com álcool a 70% para evitar a mistura com sangue materno,

segundo.11 As lâminas de gota espessa e esfregaço sanguíneo foram preparadas

imediatamente após a colheita por técnico previamente treinado de acordo com método

padronizado segundo.47 Cada lâmina foi identificada e após secagem foi corada com

Giemsa segundo (anexo 2) Foi feita análise qualitativa das lâminas, sendo cada uma

delas lida por microscopista experiente, que examinou um mínimo de 200campos antes

de considerar o resultado negativo (ausência de trofozoítos ou formas assexuadas) e o

controle de qualidade foi feito pelo laboratório nacional de saúde pública. Seguiram-se

as técnicas laboratoriais padronizadas e validadas internacionalmente. Uma amostra

aleatória foi reavaliada por um biologista experiente em malária, do centro de pesquisa

Aggeu Magalhães da Fiocruz/Recife-PE

Os dados clínicos do RN (presença de anemia, icterícia, prematuridade, febre e


necessidade transfusão sanguínea) foram obtidos nas primeiras 12 horas de vida por um
profissional capacitado (Médico) e foram registados em formulário apropriado no
serviço de urgência e registados em formulário, pré-codificado para entrada de dados
(APÊNDICE 2). A pesquisadora esteve diariamente na sala de partos e no berçário para
controlo da qualidade das informações, e examinar os recém-nascidos.
12

Todos recém-nascidos foram pesados em balança digital Baby Table-

50000K, graduada em gramas (g). Foi-lhes aplicado o escore somático.

Antes do início do estudo, foi realizada a apresentação do projecto para

todos os membros envolvidos na pesquisa, a fim de detectar e resolver potenciais

dificuldades práticas. Foi realizada uma sessão de refinamento da entrevista,

consentimento informado, acesso ao processo clínico/prontuário e exame físico do RN.

Realizou-se dois estudos pilotos, e as falhas de técnicas laboratoriais, foram corrigidas

com o refinamento dado por professoras de imunologia do centro de pesquisa Aggeu

Magalhães/Fiocruz Recife-PE,

Para este estudo também foram elaborados, um manual de entrevista e um

manual laboratorial de diagnostico. (APÊNDICES 3 e 4).

O questionário foi inicialmente testado sob supervisão da pesquisadora e a

qualidade das entrevistas foi periodicamente avaliada pela pesquisadora.

3.10 Limitações metodológicas

A principal limitação metodológica se refere ao desenho do estudo de base

hospitalar. A população que procura os serviços tem chances de ter nuances diferentes

da população geral quanto às características clínicas do evento de saúde que motivou o

internamento, às características socio-económicas, ao acesso aos serviços de saúde e,

igualmente, quanto ao risco de doença.

O segundo possível problema consiste no fato da população do estudo não se

tratar de uma amostra aleatória daquela atendida no período, podendo ter gerado um

viés de selecção.

Sendo assim, não será possível inferir os resultados à população de gestantes

de Luanda.
13

3.11 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS

4.11.1. Processamento dos dados

Os dados foram colhidos em um formulário preestabelecido (APÊNDICE 2), onde

constaram as variáveis estudadas de cada participante para alimentação do banco de

dados no computador, e foram digitados em duplicado no programa Epi-Info 3.3.2.em

dupla entrada, por pessoas diferentes. No final foi obtida uma listagem dos dois bancos

para comparação e correlação de possíveis erros de digitação, formulário por

formulário, sob supervisão da pesquisadora.

Para a descrição da frequência da malária em gestantes e seus RNs, foram calculadas

prevalência e o intervalo de confiança de 95%. Em seguida foram construídas tabelas de

distribuição de frequência, calculadas as medidas de tendência central: média ou

mediana, e de dispersão, desvio-padrão e distância interquartil, conforme a distribuição

gaussiana para as variáveis contínuas.

A significância das associações entre as variáveis dicotómicas ou

categóricas foi testada pelo teste do Qui-quadrado. As associações entre a variável

resposta (malária no RN) e os factores investigados (variáveis independentes) foram

estimadas pelo cálculo do Odds ratio, o Intervalo de Confiança de 95% e o valor de p, a

um nível de 5%. A entrada e análise dos dados foi realizada por meio do programa Epi-

Info 3.3.2. e o módulo Epitable do programa Epi-Info 6.04d.


14

IV ASPECTOS ÉTICOS

Esta pesquisa atendeu aos postulados internacionais e nacionais da

declaração de Helsínquia, emendada em Hong-Kong, em 1989 e seguiu os termos

preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde do Brasil (portaria 196/1996) para

pesquisa em seres humanos.

Obteve aprovação do Comité de Ética em Pesquisa em seres humanos da

Ordem dos Médicos de Angola (Conselho regional Norte), do médico responsável pela

área clínica da MLP, aprovação do Comité de Ética em Pesquisa em seres humanos do

Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), bem como do Conselho

Nacional de Saúde do Brasil (portaria 196/1996) para pesquisa em seres humanos

(ANEXOS 1, 2, 3,4 e 5).

A colheita de dados só iniciou após a aprovação do estudo por todas essas

instâncias, bem como após obtenção por escrito do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido junto às participantes (APÊNDICE 1). Não foram introduzidas quaisquer

alterações da rotina hospitalar.

As participantes foram entrevistadas na triagem do Banco de Urgência, em

local onde se assegurou confidencialidade. Entretanto, as questões que foram feitas não

foram constrangedoras às participantes. As informações colhidas entram codificadas no

banco de dados a fim de evitar identificação dos nomes das pacientes e não se tornarão

de domínio público. Acesso aos questionários e ao banco de dados são restritos a

pesquisadora principal e às supervisoras da pesquisa. Os dados laboratoriais foram

preservados no que se refere à confidencialidade e tiveram acesso restrito.

Todos os RNs cujos resultados dos exames de gota espessa foi positivo

tiveram o diagnóstico confirmado de malária. Dependendo do estado geral, alguns


15

foram internados no berçário da MLP para tratamento segundo o protocolo do PNCM /

OMS e utilizado no serviço, enquanto outros foram tratados em ambulatório.


16

V RESULTADOS

No período de estudo, foram admitidas no serviço aproximadamente 3.250

parturientes. Destas, 500 gestantes (2,37%) e seus 507 RNs (2,5%) participaram do

estudo e nenhuma das díades foi excluída. Quanto ao tipo de gestação, 499 foram

únicas, 8 pares de gemelares. Um dos pares de gemelare foi natimorto e foi excluído do

estudo. A Tabela 1 apresenta as principais características sócio-demográficas da

população de estudo. A média de idade em anos das gestantes foi 25,4 ± 6,4, variando

entre 15 e 45 anos. A maioria da população era da raça negra, tinha cinco a oito anos de

escolaridade e era procedente de Luanda. Quanto à situação conjugal, mais de 50% era

solteira e 42% era casada ou tinha união estável.


17

Tabela 1: Características sócio-demográficas das mães estudadas. Maternidade Lucrécia Piam,


Angola, Junho a Agosto de 2007

Características (n=500)
Média de idade em anos (desvio padrão) 25, 4± 6,4

Escolaridade
Nunca estudou 71 (14,2%)
Alfabetização 7 (1,4%)
1 a 4 anos de estudo 22 (4,4%)
5 a 8 anos 296 (24,6%)
9-12 anos 94 (18,8%)
> de 12 anos 10 (2,0%)

Procedência
Luanda 498 (99,2%)
Outras províncias 2 (0,4%)

Raça
Negra 480 (96,2%)
Mista 19 (3,8%)

Situação conjugal
Casada/união estável 208 (41,6%)
Solteira 218 (56,2%)
Divorciada 4 (0,8%)
Não informou 7 (1,4%)

Gravidez
Única 492 (98,4%)
Gemelar 8 (0,6%)

Das 500 mulheres estudadas, 22 (4,4%) tiveram amostras do sangue periférico positivas
para malária por Plasmodium. falciparum. Entre as positivas, detectou-se parasitemia
em 100% das amostras da placenta, do cordão umbilical e do recém-nascido. Entre as
negativas, não foi constatada parasitemia em nenhuma das amostras da placenta, cordão
e dos recém-nascidos. Das 22 gestantes com parasitemia, 17 informaram na entrevista
que não tinham tido malária durante essa gravidez.
A Tabela 2 apresenta os resultados referentes à malária no recém-nascido, segundo as
características sócio-demográficas maternas. Com relação às características maternas
relacionadas à transmissão materno-fetal da malária, observou-se que as mulheres que
não realizaram o pré-natal tiveram quase cinco vezes mais chances de transmitir malária
18

ao concepto comparadas às que haviam realizado (p=0,018). Igualmente, a não


realização da profilaxia durante a gestação constituiu um risco de malária no concepto
três vezes mais elevado quando comparadas às que informaram não ter se submetido ao
tratamento (p=0,021). Não houve associação estatisticamente significante entre malária
congénita e idade da mãe, número de consultas de pré-natal e relato de malária durante a
gravidez. Constatou-se uma tendência de redução das chances de malária no recém-
nascido com o aumento da paridade da gestante (χ2 de tendência=5,028; p=0,024)
(Tabela 2).

Tabela 2. Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo características


sócio-demográficas maternas. Maternidade Central de Luanda, Angola, 2007.

Malária no Recém-nascido
Características Sim Não OR IC 95% valor
Maternas N % n % de p
Idade (anos)

15 – 19 14 5,8 228 94,2 1,00


≥20 8 3,1 253 96,9 0,51 0,21-1,25 0,142
Número de Partos
Primípara 10 6,9 135 93,1 1,00
2-3 11 4,2 249 95,8 0,60 0,23-1,56 0,246
>3 Partos 1 1,0 101 99,0 0,13 0,01-1,04 0,056
Pré-natal
Sim 19 3,9 470 96,1 1,00
Não 3 16,7 15 83,3 4,95 1,31-18,6 0,018
Número de consultas de pré-natal
1-3 3 3.2 92 96.8 1,00
4-6 5 2.5 194 97.5 0,79 0,18-3,38 0,751
>6 14 6.6 199 93.4 2,15 0,60-7,79 0,236
Profilaxia para malária
Sim 15 3,4 420 96,6 1,00
Não 7 9,7 65 90,3 3,01 1,18-7,67 0,021
Malária na gravidez
Não 6 3,5 166 96,5 1,00
Sim 16 4,8 318 95,2 1,18 0,60-2,31 0,631

Quanto às características do parto e do recém-nascido associadas à ocorrência de

transmissão materno-fetal, não se constatou associação estatisticamente significante

com nenhuma das variáveis investigadas (Tabela 3). Da mesma forma, não foram
19

identificadas características dos recém-nascidos, estatisticamente associadas à malária

congénita.

Tabela 3. Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo características


do parto e do recém-nascido. Maternidade Lucrécia Paim, Angola, 2007.
Malária no recém-nascido
Características Sim Não OR IC de 95% Valor
do recém-nascido N % N % de p

Gravidez
Única 21 4,3 469 95,7 1,00
Gemelar 1 5,9 16 94,1 1,40 0,17-11,03 0,752
Tipo de parto
Normal 21 4,9 403 95,1 1,00
Cesareana 1 98,8 82 98,8 0,23 0,16-0,031 0,159
Idade gestacional
(em semanas)
≤37 2 8,0 23 92,0 1,00
> 37 20 4,2 462 95,8 0,50 0,37-0,11 0,366
Peso ao nascer (g)
<2.500 4 6,1 62 93,9 1,00
2.500-3.500 15 4,3 337 95,7 0,69 0,22-2,15 0,522
>3.500 3 3,4 86 96,7 0,54 0,12-2,50 0,432
Sexo
Masculino 13 5,6 219 94,4 1,00
Feminino 9 3,3 266 96,7 0,57 0,24-1,36 0,205
Apgar 1
≤7 10 3,51 275 96,5 1,00
>7 12 5,41 210 94,6 1,57 0,67-3,71 0,302
Apgar 5´
≤7 6 4,3 133 95,7 1,00
>7 16 4,3 352 95,6 1,00 0,39-2,63 0,988

Quanto às manifestações clínicas observadas nas primeiras 12 horas de vida, entre os 22


recém-nascidos que apresentaram parasitemia positiva, constatou-se que seis deles
(27,3%) apresentaram febre e um (4,5%) apresentou anemia grave (Hb <5g/dl).
Com relação às características dos recém-nascidos associadas à malária congénita,

embora os valores das odds ratios tenham decrescido com o aumento do peso do recém-

nascido, não houve associação estatisticamente significante com nenhuma das

condições investigadas. Quanto à caracterização clínica dos vinte e dois recém-nascidos


20

com diagnóstico de infecção por malária congénita, o peso variou de 1.650 à

3.600gramas, e entre eles somente quatro tinham peso inferior 2500gramas, e eram de

partos prematuros de trinta e quatro semanas.

Treze recém-nascidos eram do sexo masculino e nove do sexo feminino.

Apenas um dos casos foi de parto por cesariana.

O exame físico feito nas primeiras 12 horas de vida constatou que, cinco RN

apresentaram febre, e uma anemia grave (Hb <5g/dl), tendo sido necessário a realização

de transfusão de papas de globos.


21

VI DISCUSSÃO

Os resultados desse estudo sugerem fortemente a existência de transmissão

materno-fetal da malária, em Angola, pois o desenho empregado, que incluiu a coleta

concomitante de amostras de sangue da placenta, do cordão e do recém-nascido logo

após o nascimento, permitiu verificar a presença dos parasitos no pós-parto imediato. A

prevalência encontrada, de 4,3% no cordão umbilical, reforça os achados encontrados

por outros pesquisadores26,48-53, Questiona-se se o feto é infectado intra-útero ou durante

o trabalho de parto via transfusão materno-fetal. Considerando o período entre a

infecção pelo parasito até o seu surgimento na corrente circulatória que é em torno de

sete dias para o Plasmodium falciparum, e o fato da parasitemia nos recém-nascidos ter

sido detectada nas primeiras 12 horas de vida, é remota a possibilidade da infecção por

malária ter ocorrido durante o parto. A malária congénita, apesar de incomum, apresenta

taxa de ocorrência variável, 0,3 à 33%, a qual vem aumentando tanto em áreas

endémicas como não endémicas.3,7,22,54-55 A prevalência de 4,4% de parasitemia nas

gestantes encontrada foi semelhante a observada por Fisher, 13 na Nigéria .Mais porém

considera-se uma baixa prevalência em relação a prevalência encontrada por Richard et,

el5 num estudo de revisão de vários países no Kenya num estudo a prevalência foi de

10% e no outro estudo a prevalência foi de 23%, nos Camarões a prevalência foi de

57,8%, no Malawi um estudo a prevalência foi de 39% e noutros estudos a prevalência

foi de 37%, 22% e 19,0%, em Burkina Faso a prevalência foi de19%, e em

Moçambique a prevalência foi de 6%. – Estas diferenças que ocorrem são ainda pouco

esclarecidas, porém podem estar relacionadas com diversos factores como:

características de cada grupo populacional; meio ambiente uso rotineiro de

quimioprofilaxia no pré-natal; aumento da resistência do P. falciparum as


22

drogas antimaláricas; condições do parto; factores imunológicos da gestante e do RN,

paridade; HIV e outros factores que podem influenciar a transmissão dos parasitas da

mãe para o feto.3,8,10,39

A escassez em Angola de estudos sobre malária congénita levou a realização desta

pesquisa que teve como um dos principais objectivos determinar melhor a situação da

transmissão da parasitemia da mãe para o concepto.

A baixa ocorrência de malária nas gestantes que participaram do estudo

pode estar possivelmente relacionada à a elevada a cobertura de profilaxia antimalárica

observada no grupo, além da utilização do mosquiteiro impregnado, que é uma das

medidas recomendadas pela OMS1 e que nos últimos anos com o apoio do

PNCM/MINSA, tem sido extensivamente utilizado pela população do pais

Apesar da alta parasitemia encontrada nas parturientes e nos RN neste

estudo, houve baixa frequência de sinais e sintimas da doença. Esse achado esta de

acordo com outros estudos anterioremente realizados2,11,28,29 e suportam a hipótese de

que pessoas que vivem nas zonas endémicas, desenvolvem imunidade e por isso,

mesmo durante a gravidez, a infecção por P. falciparum não resulta normalmente em

febre ou outros sintomas clínicos maternos como no recém nascido. Diante disso,

conclui-se que em áreas de alta endemicidade, como Angola, o exame clinico, devido a

sua baixa sensibilidade, não se apresenta com o método diagnostico adequado para o

diagnostico precoce da malária no recém-nascido e ressalta-se a importancia do

diagnostico laboratorial (gota espessa) na detecção precoce da infecção nessa

população.

A análise revelou que a realização de pré-natal e a profilaxia para malária

na gestação foram factores de protecção para a transmissão de malária para o recém-


23

nascido, sugerindo a importância dessas medidas para a prevenção da doença nesse

grupo. Nos recém-nascidos, a ocorrência de malária congénita não esteve associada a

nenhuma das características investigadas. Facto esse não encontrado na literatura

consultada.

Neste estudo, os vinte e dois casos de infecção por malária nos RN foram

causados por P. falciparum com 4,3% de prevalência e o diagnóstico feito nas primeiras

12 horas de vida, no controle de qualidade todas as amostras positivas se confirmaram

positivas. Desta forma, pode-se confirmar não só a hipótese da existência de malária

congénita em Angola, como também se mostrou a alta parasitemia e transmissão da

doença ao concepto, o que sugere-se que os níveis de transmissão possam ser altos em

Luanda cidade onde a maioria das gestantes foi proveniente.

O principal impacto da infecção por malária nas áreas endémicas está

associado à presença de parasitas na placenta.16,36,48,49 Outro sim, nos serviços de

neonatologia da MLP já se acompanhavam recém-nascidos com infecção por malária

com confirmação de gota espessa positiva, mas como não havia estudos que atestassem

a existência de transmissão vertical ou seja malária congénita especificamente em

Angola, havia dúvidas quanto à confirmação desse diagnóstico.

Quanto aos factores maternos relacionados à malária congénita, sugerem a efectividade

da atenção no pré-natal, factor discutido na prevenção dos casos de malária congénita,

reafirmando a política de prevenção da malária na gestação proposta pela OMS e

implementada pelo programa de combate a malária do Ministério da Saúde de Angola.

A maioria das gestantes da presente pesquisa foi proveniente dos diversos

municípios da capital do país, em resultado das dificuldades de deslocação das

populações das regiões do interior para a capital e em decorrência da situação de renda

incompatível com a deslocação por via aérea. Todavia, apenas 0,2% das gestantes foram
24

provenientes de outras províncias, o que sugere que talvez se tratasse de gestantes com

alguma outra patologia mais especifica, necessitando de cuidados médicos mais

diferenciado e de qualidade, o que só poderia ser obtido na capital do país, na MLP, a

qual é uma unidade de referência. A associação encontrada entre a fraca proveniência

das gestantes de outras províncias tem provavelmente relação com a situação

socioeconómica precária das populações no interior do país – menor renda, escassez de

meios de comunicação, assim como acessibilidade.

No que concerne à idade das gestantes como factor prognóstico associado à

infecção por malária, o presente estudo revelou não existir diferença estatisticamente

significante entre gestantes dos 15 os 19 anos, e gestantes com ≥20 anos para a infecção

da malária. O perfil das gestantes estudadas foi predominado com uma mediana de 25,0

anos. Jarude R, et el 200340, no seu estudo encontrou uma mediana de idade de 23,1

anos, e também referem que depende de vários factores tais como paridade e imunidade

materna.

O presente estudo encontrou uma prevalência de 4,3% na placenta. A


literatura refere que a placenta de mulheres infectadas por malária pode conter um
grande número de parasitas; sabe-se, no entanto, que a malária congénita é possível sem
a presença de infecção activa durante a gestação em gestantes que vivem em zonas
endemicas.31,42,50-53 A malária materna leva a distúrbios da função placentar, devido ao
acumulo maciço de parasitas de células mononucleares de defesa e devido a diminuição
de transferência de oxigénio e nutrientes para o feto.4,7,10,45,49,
Obioajunwa, 11 Okoko et el15 referem que a malária na placenta ocorre provavelmente
por uma falha da resposta imunológica específica local ou sistémica permitindo que os
parasitos se alojem e podendo resultar em sérias consequências, incluindo aborto
espontâneo, morte neonatal, baixo peso ao nascer, partos prematuros, e atraso do
desenvolvimento cognitivo.
A passagem transplantaria de plasmódios tem sido cada vez melhor documentada
Larkin e Thuma30. Os parasitas identificados no sangue fetal podem indicar falha na
25

barreira planetária. Os principais mecanismos descritos para explicar esta passagem são:
dano da placenta no momento do parto; febre na gestante levando a uma maior
fragilidade da placenta e separação prematura da placenta26,32,47,55
Há estudos de prevalência de malária na placenta com valores aproximados e

superiores as encontrados neste estudo. O estudo realizado em Maputo por Bergstrom et

al, 18 observou 17,3% das mães com parasitémia no sangue da placenta. Nos Camarões,

na cidade de Ebolowa, Le Hesran et al32 encontraram uma prevalência de 27.9%. o

achado de parasitemia na placenta sugere uma forte associação com a transmissão

vertical da malária congénita.

O presente estudo encontrou uma prevalência de 4,3% no cordão umbilical,


23
reforçando os achados encontrados na literatura. Dominguez, Gómez & Jústiz, na

Guiné-Bissau, 7% dos recém-nascidos continham plasmódios na amostra sanguínea do

cordão umbilical. Obiajunwa11 descreve uma parasitemia de 54,2%.

Na pesquisa actual, a baixa frequência de casos de malária nas gestantes pode ter

contribuído para a ausência de associação estatística com as características investigadas.

O mesmo fato parece explicar o escasso percentual de gestantes e recém-nascidos

diagnosticados com malária e malária congénita no período neonatal, revelado nas

estatísticas encontradas na literatura pesquisada.14,28,29,34 No que concerne à passagem

transplacentar dos parasitas para as hemácias, a prevalência varia de país para país e

entre estudos, 7,23,42,47, sendo um diagnóstico que deve ser considerado no neonato febril,

cuja mãe tenha estado em zonas de risco para adquirir malária, incluso anos antes da

gestação 8-10,14,40 Nenhumas das características dos recém-nascidos investigadas

estiveram associadas à ocorrência de malária congénita. A falta de associação indica

que o diagnóstico clínico da malária congénita é difícil, porque não houve nenhuma

característica clínica que diferenciasse os recém-nascidos afectados pela doença dos


26

demais. Reforça-se, portanto, o necessário apoio do diagnóstico laboratorial com as

novas técnicas de diagnostico.


34
Djibo, em Niamey, capital do Niger, destaca 13,3% de parasitemia nas
30
amostras sanguíneas dos recém-nascidos. Larkin, em recente estudo na Zâmbia,

identifica parasitemia em 29% de 65 recém-nascidos de mães infectadas, sugerindo

importância de que a malária congénita tem uma prevalência variável, dependendo de

vários factores, como a paridade e a imunidade materna.

Menéndez52 e White56 referem uma prevalência encontrada em suas

pesquisas em bebés de mães que vivem em zonas de alta endemicidade (0,3 à 3,6%),

com até 10% em zonas menos endémicas. Mukhatar26 destaca que a forma de aquisição

da infecção por malária é durante a gestação, sobretudo em determinadas regiões

endémicas.

A febre foi o sinal físico mais frequente, encontrado em seis RN. Nas

primeiras 12h após do nascimento, a temperatura foi mensurada duas vezes e aos RN

foram observados por duas vezes pela pesquisadora. É importante referir o facto de que

aos recém-nascidos que apresentaram febres no domicílio, a temperatura não foi

mensurada pela mesma pessoa e não se têm garantias se aferidas nas mesmas condições

técnicas, pelo que o viés de mensuração não pode ser afastadas neste parâmetro.

Em África, as circunstâncias do diagnóstico de malária em recém-nascidos

(malária congénita) como doença é difícil pela escassez de estudos de investigação. Na

maior parte do território Angolano, a malária é responsável pelos menores indicadores

de saúde, apesar de ser muito frequente entre a população infantil e as gestantes.1,6 A

maioria dos casos de malária congénita em África é causada por P. falciparum e P.

vivax, no entanto, todas as quatro espécies que infectam o homem podem acometer os

recém-nascidos.1-2
27

Embora se considere que malária congénita é um evento raro, vários são os

estudos que atestam uma prevalência variável, Ricard 5 em seu estudo observou uma

prevalencia de 15,3%, Ishag Adam etel16 (sudão) observou 13,7%, Bergstrom et el18 em

Maputo observou 26,6% em área rural, 19,3% em área suburbana e 7,3% em área

urbana. Para que ocorra a transmissão dos merozoítos para a circulação fetal é

necessário que haja a infecção placentar.7,18,20,57O diagnóstico faz-se mediante a

realização da gota espessa usualmente até os sete dias de vida. A gota espessa aumenta

a probabilidade de se encontrar parasitas, o que torna o método de eleição para o

diagnóstico de malária, pode-se avaliar a parasitemia contando-se o número de parasitas

em relação a um determinado número de leucócitos.7-9,13,

O esfregaço permite a determinação percentual da parasitemia, mediante a contagem de

eritricitos parasitados em 100 hemacias.

No presente estudo, cerca de 22 RNs (4,3 %) foram positivos para malária P.

Falciparum, confirmando o diagnóstico de malária congénita. Valores aproximados a

22% foram encontrados por Bergstrom et al18 e Akindele, Sowunmi & Abohweyere.29

Larkin,30 na Zâmbia, obteve prevalência de 29% de neonatos com parasiténia positiva.

As principais manifestações clínicas observadas no estudo actual foram

febre, baixo peso, prematuridade e anemia. Outros achados inespecíficos tais como

letargia, regurgitação, diarreia não foram observados, mesmo após as 12 horas de

acompanhamento aos participantes que não é consensual com a literatura que diz que

causa morte neonatal, baixo peso ao nascer, partos prematuros e febres.29,31,51,54

Observaram-se quarenta e quatro lâminas de recém-nascidos positivas com infecção por

malária falciparum, pelo que foi necessário tratamento ambulatório aos recém-nascidos

que já se encontravam em casa após as doze horas do nascimento, é que devido ao

elevado número de partos diários e a escassez de leitos, e desde que a parturiente e


28

recém-nascido estejam com bom estado geral, recebem alta para suas residências.

Alguns dos recém-nascidos com diagnostico positivo de malária diferiram da

apresentação clínica clássica, em função da ausência de febre ou outro sintoma durante

as primeiras doze horas. Outro sim que pode ter sido o motivador da demora na suspeita

clínica e consequentemente na introdução da terapêutica, uma vez que houve

parturientes que receberam alta após as doze horas de nascimento, e só depois de

estarem no domicilio telefonaram referindo que o recém-nascido apresentava febre,

vómitos e ou diarreia.

Questiona-se se o feto é infectado intra-útero ou durante o trabalho de parto via

transfusão materno-fetal. Contudo, o período de incubação da doença varia de sete dias,

no caso do Plasmodium falciparum, o que torna remota a possibilidade da infecção por

malária ter ocorrido, já que os recém-nascidos apresentavam parasitemia nas primeiras

12 horas de vida. O presente estudo constatou 100% de transmissão vertical de infecção

congénita de malária, o que sugere 100% da doença, aspecto não referido na literatura

pesquisada. 3,14,26,53,57

Há relatos de casos com descrição de início dos sintomas poucas horas

depois do nascimento.35 Este foi um dos achados do presente estudo, onde cerca de seis

recém-nascidos apresentaram febre> 37,5ºC, um caso com anemia severa (Hb <5g/dl),

três casos com baixo peso e quatro com prematuridade.

Apesar de o curso clínico nas participantes da presente pesquisa ter sido de

intensidade moderada, é fundamental destacar os factores de risco que a malária na

gestação pode ter para o neonato, que com frequência resulta em aborto, prematuridade,

baixo peso ao nascer e morte neonatal, este foi o caso de um dos pares de gemelares

participante do estudo, natimorto.


29

Os únicos factores associados à malária na gestante foram o pré-natal e a

quimioprofilaxia na gestação. As gestantes que não fizeram o pré-natal tiveram mais

chance de transmitir malária ao RN do que as gestantes que fizeram o pré-natal, assim

como as gestantes que não fizeram a profilaxia tiveram mais chances de transmitir

malária aos RN do que as gestantes que fizeram a profilaxia da malária No presente

estudo, a maioria das gestantes fez profilaxia e dos 22 casos positivos, 15 (3%) fizeram

profilaxia com Fansidar, Richard 5 refere em seu estudo que tinha havido baixa cobertura

com a profilaxia nos diferentes países. Mas já um estudo feito em Librevil (Gabão) por

Mbov, 33 refere que apesar de todas as gestantes terem feito profilaxia, 5% dos recém-

nascidos (dos 103 do estudo) a gota espessa foi positiva P.falciparum. Ibhanesebhor &

Okolo 10,37,38,42 também referem que as mães de RN infectados por malária tinham em

sua história clínica profilaxia da malária durante a gestação.

Surge a necessidade de que os países em desenvolvimento onde a doença é

prevalente devem fazer com que os programas de triagem sejam mais eficazes e

enfatizados. Esta constatação pode ser resultante de que algumas gestantes deste estudo

não terem feito consulta de pré-natal, e vieram à maternidade só na hora do parto. Em

Angola a malária é uma doença com importância clínico-epidemiologica

particularmente em gestantes e recém-nascidos, pela mobilidade e mortalidade neste

grupo populacional. Apesar das limitações deste estudo, que teve como população

gestantes atendidas na maternidade de maior nível de complexidade e, portanto, sujeito

a viés de selecção, porque nem todas as gestantes dos diferentes municípios de Luanda

pariram os seus bebés nesta unidade hospitalar, os achados do estudo são de grande

importância para o conhecimento da transmissão vertical da malária no país e em

especial do diagnostico da malária congénita. Destaca-se o carácter de pioneirismo


30

deste estudo no que concerne à investigação da transmissão vertical da doença ou seja

da malária congénita.
31

VII CONCLUSÕES

Em conclusão, não foram identificadas características dos recém-

nascidos associadas à malária congénita, denotando a importância de se realizar o

diagnóstico laboratorial precoce nas crianças cujas mães apresentem gota espessa

positiva para malária.

Embora se tenha encontrado uma prevalência de 4,4% à transmissão


por malaria foi de 100% o que denota alta transmissão da doença; considera-se um
diagnostico difícil, que deve ter o apoio das novas técnicas de diagnóstico.
A infecção por malária é durante a gestação, esta hipótese sustenta os
achados do presente estudo.
A malária congénita tem poucos estudos de investigação para um
problema sério de saúde publica.
A ocorrência de transmissão materno-fetal em Angola, e a alta
transmissão da doença ao RN é uma realidade.
A variação de 1.000 a 64.000p/c é bastante elevada, apontando as
características peculiares da população estudada e a elevada taxa de transmissão da
doença.
O diagnostico realizado nas primeiras 12 horas de vida obteve achados
importantes para o diagnostico de malária congénita em Angola.
32

VIII RECOMENDAÇÕES

Alerta para o diagnóstico de malária congénita, quando apresentação


clinica é atípica.
A importância de se investigar esta hipótese etiológica frente aos
antecedentes epidemiológicos pertinentes.

Métodos mais sensíveis de diagnostico, a malária congénita para que se


mostre na sua real ocorrência.

Seguimento regular, das gestantes no ambulatório do pré-natal, para


melhor prestação de cuidados de saúde para esse grupo vulnerável da população.
Reconhecer precocemente gestantes e RN carentes de cuidados médicos diferenciados
A ampliação da cobertura de pré-natal no país para a prevenção e
tratamento da malária congénita.

A necessidade de um adequado diagnóstico e tratamento de malária em


mulheres durante a gestação, além da rápida actualização acerca da estratégia da
terapêutica contra a malária no período neonatal.

A incorporação da gota espessa e esfregaço de rotina para gestantes


admitidas para o parto, visando o diagnóstico, clínico e laboratorial precoce de malária
congénita o tratamento e a detecção precoce da malária no recém-nascido.

Seguimento dos RN com parasitémia até 28 dias, sobretudo aos


assintomáticos.
Mais estudos de investigação sobre a prevalência da malária congénita
em recém-nascidos.
33

IX REFERÊNCIAS

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2007, 6:43 doi:10.1186/1475-2875-6-43 50.
X. Apêndices e Anexos

Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Apêndice 2 – Questionário padronizado da mãe e Formulário do RN
Apêndice 3 – Critérios de inclusão e exclusão
Apêndice 4 – Manual da entrevista
Apêndice 5 – Manual de diagnóstico laboratorial da malária
Anexo 1 – Parecer de aprovação do Comité de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP)
Anexo 2 – Parecer de aprovação do Conselho Nacional de Saúde do Brasil (portaria 196/1996) para
pesquisa em seres humanos
Anexo 3 – Parecer de aprovação do Comité de Ética em Pesquisa em seres humanos da Ordem dos
Médicos de Angola (Conselho regional Norte)
Anexo 4 – Declaração Parecer de aprovação do médico responsável pela área clínica da Maternidade
Lucrécia Paim. Angola
Anexo 5 – Declaração Parecer de aprovação do médico responsável pela área clínica e o Director geral
da Maternidade Lucrécia Paim. Angola
40

APÊNDICE 1

REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ________________________________________________________, gestante


durante internamento na MLP, declaro que fui devidamente informada pela Dr.ª. ELISA
PEDRO GASPAR, pesquisadora, sobre as finalidades da pesquisa “ESTUDO
TRANSVERSAL DA MALÁRIA EM GESTANTES E RECÉM-NASCIDOS NA
MATERNIDADE CENTRAL DE LUANDA (MLP) ANGOLA” e que estou consciente
de que:
1. Esta pesquisa será realizada com o objectivo de descobrir quantas gestantes e
seus recém-nascidos têm malária e quais os factores que estão associados com a
ocorrência de malária.
2. Concordei em participar da pesquisa, juntamente com meu (a) recém-nascido
(a), sem que recebesse nenhuma pressão dos médicos ou das enfermeiras que
trabalham na triagem do Banco de Urgência.
3. Para esta pesquisa serão realizados dois testes, um que já é realizado de rotina no
hospital e outro que será realizado especialmente para a pesquisa, para o que
será necessária a 2ml de sangue do RN e da mãe colecta de sangue, já realizada
costumeiramente nas pacientes aqui internadas, sem necessidade de colecta de
sangue adicional.
4. Participando do estudo eu e meu (a) recém-nascido (a) ficaremos submetidos a
um regime terapêutico e a atitudes de diagnóstico, rotineiramente usadas neste
hospital, com eficácia e segurança comprovadas.
5. Assumi o cumprimento integral das indicações médicas nomeadamente no que
se refere à terapêutica ambulatórial e a comparecer às consultas programadas de
seguimento
6. Comprometi-me a comunicar à pesquisadora, caso ocorra mudança de residência
ou ausência por mais de 15 dias da cidade onde se realiza a pesquisa.
41

7. Eu e meu (a) recém-nascido (a) poderemos abandonar a qualquer momento a


pesquisa caso não me sinta satisfeita, sem que isso venha a prejudicar meu
atendimento na MLP.
8. Qualquer dúvida em relação à pesquisa poderei me comunicar a qualquer
momento com Dra. Elisa Pedro Gaspar.

Telefone-movel: 00244-923-329-208.
00244-912-506-557.
00244-917-997-620.

LUANDA, ________ de ________________ de __________.

_______________________________
Assinatura da Gestante ou impressão digital

______________________________
Assinatura da Pesquisadora
42

APÊNDICE 2

REPÚBLICA DE ANGOLA

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Maternidade Lucrécia Paim
FORMULÁRIO DA MÃE
1. Data da entrevista 2. Número do registo
____ / _____ / _______
3. Número de registo para a colheita de sangue (Colar etiqueta) 4. Hora da admissão

5. Nome

6. Qual a sua idade? 7. Qual a data do seu nascimento?


____ / _____ / _______

DADOS DO DOMICÍLIO
8. Rua 9. Número 10. Apto

11. Cidade 12. Bairro 13. Município

14. Província 15. Área 16. Ponto de referência


1. Rural
2. Urbana
17. Telefone para contacto

DADOS SOCIO-ECONÔMICOS E DOMOGRÁFICOS


18. Raça 19. Situação conjugal 20. Frequenta escola?
1. Negra 1. Casada 1. Sim
2. Branca 2. Solteira 2. Não (siga para a questão 23)
3. Mista 3. Divorciada
4. União estável
5. Viúva
88. Não informou
43

PARA A PESSOA QUE FREQUENTA ESCOLA


21. Qual é o curso que frequenta? 6. Ensino Médio
1. Alfabetização de adultos 7. Superior
2. Primeiro Nível 8. Não informou
3. Segundo Nível 99. Não se aplica
4. Terceiro Nível
5. Pré-universitário

PARA A PESSOA QUE NÃO FREQUENTA ESCOLA MAIS JÁ FREQUENTOU


22. Qual é a espécie do curso mais elevado concluído? 6. Pré-universitário
1. Nenhum 7. Ensino Médio
2. Alfabetização de adultos 8. Superior
3. Primeiro Nível 88. Não informou
4. Segundo Nível 99. Não se aplica
5. Terceiro Nível

CARACTERISTICAS DO PRÉ-NATAL (verificar no cartão da grávida, se tiver)


23. Já teve alguma gravidez antes da 24. Se sim, quanta vez engravidou?
actual?
1. Sim 88. Não tem cartão
2. Não (siga para a questão 25) 99. Não se aplica
88. Não informou
25. A senhora fez pré-natal? 26. Quantas consultas de pré-natal fez? (verificar no cartão)
1. Sim
2. Não (siga para a questão 28) 88. Não informou
3. Não informou 99. Não se aplica

27. Durante a gravidez 28. Em que 29. Quando teve malária, fez 30. Em que mês de
actual a Sr.ª teve mês de alguma GE? gravidez estava quando
Malária? gravidez 1. Sim teve malária?
1. Sim estava quando 2. Não (siga para questão 48)
2. Não teve malária? 3. Não se lembra 88. Não informou
8. Não sabe 88. Não informou 99. Não se aplica
88. Não informou 88. Não sabe 99. Não se aplica

99. Não se
aplica
31. Quando teve malária fez alguma GE? 32. Se realizou GE, quantos exames realizou?
1. Sim
2. Não (siga par questão 48) 88. Não informou
88. Não informou 99. Não se aplica
44

33. Qual foi o 34. Tipo de malária? 35. Fez 36. Quais os medicamentos que tomou?
resultado? 1. p.fapciparum Tratamento? 1. Cloroquina: Sim Não
1. Positivo 2. p. vivax. 1. Sim 2. Quinino: Sim Não
2. Negativo 3. Não sabe 2. Não (siga para 3. Amodiaquina: Sim Não
88. Não informou 88. Não informou questão 48) 4. Fansidar: Sim Não
99. Não se aplica 99. Não se aplica 3. Não se lembra 5. Artesunate: Sim Não
88. Não informou 6. Lumefantrina: Sim Não
99. Não se aplica 7. Artemetter (Coartem): Sim Não

RESULTADOS DOS EXAMES DA PESQUISA


37. Colheita de sangue 38. Resultado de GE 39. Tipo 40. Parasitemia
venoso (sangue periférico) 1. Vivax
1. Realizada 1. Positivo 2. Falciparum p/C
2. Não Realizou 2. Negativo 3. Malariae
3. Não realizou 4. Ovale
5. Misto
6. Não identificado

41. PCR 42. Tipo 43. Parasitemia


1. Positiva 1. Vivax
2. Negativa 2. Falciparum p/C
3. Não realizada 3. Malariae
4. Ovale
5. Misto
6. Não identificado

44. Colheita de sangue 43. Resultado GE 44. Tipo 45. Parasitemia


da placenta (placenta). 1. Vivax
1. Realizada 1. Positivo 2. Falciparum p/C
2. Não realizada 2. Negativo 3. Malariae
3. Não realizou 4. Ovale
5. Misto
6. Não identificado

RESULTADOS RELATIVOS AO PARTO


46. Tipo de parto 47. Gravidez
1. Normal 1. Única
2. Cesariana 2. Gemelar
3. Fórceps 3. Mais de duas
48.Tempo de bolsa rota (em horas)

88. Sem informação


45

FORMULARIO DO RECÉM – NASCIDO

SALA DE PARTO
1. Data do nascimento 2. Hora 3. Numero do registo
/ /
4. Apegar no 1 min
Apegar no 5 m 6. Sexo Peso ao nascer
1. Feminino mgs
2. Masculino
BERÇÁRIO
8. Data do exame físico 9. Idade (em horas) 10. Peso em gramas 11. Comprimento
/ / / Horas grs Cm

12.Idade gestacional (Capurro) 13. Temperatura (axilar)


Semanas Graus Celsius
14.Icterícia 15. Palidez
1. Sim 1. Sim
2. Não 2. Não
16. Realizou transfusão 17. Teve convulsão 18.Outra doença
1. Sim 1. Sim 1. Sim
2. Não 2. Não 2. Não

RESULTADOS DOS EXAMES


19. Colheita de sangue Venoso 20. Resultado de GE 21. Tipo 22. Parasitemia
1. Realizada (sangue periférico) 1. Vivax
2. Não realizada 1. Positivo 2. Falciparum p/C
2. Negativo 3. Maláriae
3. Não realizou 4. Ovale
5. Misto
6. Não identificado
23. PCR 24. Tipo 25. Parasitemia
1. Positivo 1. Vivax
2. Negativo 2. Falciparum p/C
3. Não realizou 3. Maláriae
4. Ovale
5. Misto
6. Não identificado
26. Colheita de sangue do cordão 27. Resultado GE 28. Tipo 29. Parasitemia
umbilical (placenta) 1. Vivax
1. Realizada 1. Positivo 2. Falciparum p/C
2. Não realizada 2. Negativo 3. Maláriae
3. Não realizou 4. Ovale
5. Misto
6. Não identificado
30. Hematocrito
g/dl
46

Entrevistador Assinatura
Data da primeira revisão

Entrevistador Assinatura
Data da segunda revisão

Entrevistador Assinatura
Data da terceira revisão

Entrevistador Assinatura
Data da quarta revisão
47

APÊNDICE 3

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Critério de inclusão: gestantes parturientes e seus respectivos recém-nascidos (vivos)


com peso ao nascer> /500g que nascessem na MLPaim durante o período do estudo.
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 3).

Critério de exclusão: gestantes impossibilitadas de responder ao questionário por


doença do fórum psiquiátrico, em coma e/ ou outra cognitivos visíveis que
impossibilitassem seu discurso durante a realização da entrevista. (Apêndice3).
48

REPÚBLICA DE ANGOLA

MINISTÉRIO DA SAÚDE
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM

TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA

MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM, LUANDA

ANGOLA, NO PERIODO DE JUNHO DE A AGOSTO

DE 2007, UM ESTUDO TRANSVERSAL

MANUAL DE PESQUISA DA ENTREVISTA

Autora: ELISA PEDRO GASPAR

LUANDA – 2006/2007
49

MANUAL DE PESQUISA DA ENTREVISTA

I. APRESENTAÇÃO 1
II. JUSTIFICAÇÃO 2
III. INSTRUÇÕES BÁSICAS 4

3.1 A EQUIPE DE TRABALHO 4

3.2 EQUIPE DE REGISTO E ENTREVISTADORAS 5

3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENADORA DA EQUIPE DE REGISTO E 5


ENTREVISTADORAS

3.4 ATRIBUIÇÕES DAS ENTREVISTADORAS 5

3.5 O QUE SE ESPERA DAS ENTREVISTADORAS NO BANCO DE URGÊNCIA 6

4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO 7

5. GENERALIDADES 8

6. CÓDIGO DO FORMULÁRIO 8

7. COLHEITA DAS INFORMAÇÕES 9

8. ESTRATIFICAÇÃO EPIDEMIOLODICA DA MALARIA EM ANGOLA 10

9. FICHA TÉCNICA 11
50

I. APRESENTAÇÃO

Em todo mundo, a malária continua a ser um dos mais relevantes problemas de

saúde pública e em nosso pais também persiste como uma das principais questões, que

regista cerca de 55% no contesto das doenças transmissíveis e onde a transmissão da

doença está directamente relacionada ás condições ambientais e socioculturais, e

apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnostico tardio, seja por manejo clínico

inadequado dos casos em áreas endémicas.

Em Angola, a malária tornou-se num grande pesadelo para a população, cria sofrimento

entre as pessoas e consequentemente, muitas perdas de vida. É um factor que inibe o

desenvolvimento socio-económico do país, devido a redução da produtividade por

absentismo laboral e escolar, que em média é estimada em 25-27 dias úteis por ano que

cada Angolano perde. É a principal doença transmissível, que mais casos de doença e de

morte há entre a população. Actualmente, a doença representa a primeira causa de

morbilidade, e mortalidade, de absentismo laboral e escolar, liderando assim a lista de

doenças endémica nas 18 províncias do pais, com possibilidade de surtos epidémicos

em algumas delas.
51

II. JUSTIFICAÇÃO

A malária é uma doença grave e é responsável por mais de um milhão de

mortes por ano em África. A frequência da transmissão vertical da malária na

Maternidade Lucrécia paim (MLP), Angola, é desconhecida, justificando assim a

importância do estudo do problema.

O conhecimento da frequência e das características clínicas destas gestantes e

recém-nascidos pode ser oportuno para abordagens que melhorem a prevenção e

precocidade de diagnóstico e o seu prognóstico em curto e longo prazo, minimizando a

frequência de sequelas. Por outro lado, a identificação de factores associados com o

risco de transmissão materno-fetal pode permitir o reconhecimento precoce de gestantes

e recém-nascidos que careçam de cuidados médicos diferenciados e o desenvolvimento

de estratégias adequadas para o grupo materno infantil, definidas pelo Programa

Nacional de Combate a Malária.


52

ESTE MANUAL É SEU

COMPANHEIRO DE TODOS OS

DIAS

CONSULTE-O SEMPRE QUE

TIVER DÚVIDAS
53

III. INSTRUÇÕES BÁSICAS

O objetivo deste manual é fornecer orientações básicas à equipe da pesquisa

“ESTUDO TRANSVERSAL DA FREQUÊNCIA DA MALÁRIA EM

GESTANTES E RECÉM-NASCIDOS NA MATERNIDADE CENTRAL DE

LUANDA (MLP) ANGOLA, NO PERIODO DE DEZEMBRO DE 2006 A ABRIL

DE 2007” Com esse manual todas as entrevistadoras seguirão um critério único para as

definições dos termos e preenchimento dos formulários. Todas as vezes que surgirem

dúvidas a respeito de quaisquer das questões do formulário consulte-o.

A negligência das observações e orientações aqui definidas resultarão na

modificação de conceitos e operações afetando os resultados, portanto comprometendo

a qualidade do estudo, invalidando-o. Este manual é composto de duas partes: a

primeira engloba as orientações sobre os aspectos gerais do estudo, a segunda é

composta de orientações e a condução sobre o preenchimento dos formulários, e o

registo das informações referentes as participantes ao estudo (pesquisa).

Espera-se que sua utilização, por meio da educação continuada dos profissionais da rede

de saúde pública e privada do país, efectivamente contribua para a redução da

morbimortalidade da malária em Angola.

3.1 A EQUIPE DE TRABALHO

A estrutura organizacional do estudo está assim definida:

1 Coordenador geral (Pesquisadora principal)


1 Coordenadora da equipe de registo ( Banco de urgência)
2 Supervisoras ( Médicas, os)
5 Entrevistadoras (enfermeiras do Banco de urgência)
54

Cada membro da equipe tem suas atribuições

Passamos a destacar:

3.2 EQUIPES DE REGISTO

3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENADORA DA EQUIPE DE

REGISTO (com apoio da coordenadora geral)

a)Coordenar os registos no banco de urgência

b) treinar a equipe de entrevistadora

c) Acompanhar o desempenho da equipe de trabalho no banco de urgência.

d) Assistir a equipe em suas dúvidas.

e) Convocar e realizar reunião com a equipe de trabalho (uma vez por semana).

f) Desenvolver atividades de validação dos formulários

g) Receber formulários e proceder à revisão junto à entrevistadora

h) controlar entrada e saída de formulários.

i) proceder à codificação dos formulários do banco de urgência. J)fazer o controle das


recusas e informar diariamente ao Coordenador geral

3.4 ATRIBUIÇÕES DAS ENTREVISTADORAS

 Colher as informações necessárias à realização do estudo


 Observar e seguir as normas contidas no manual de instrução
 Observar e cumprir os prazos previamente definidos para a etapa de colheita de
dados
 Cumprir com o acordo definido para o número de preenchimento formulários/
dia
55

3.5 O QUE SE ESPERA DAS ENTREVISTADORAS NO BANCO DE

URGÊNCIA

 A entrevistadora deverá se apresentar a gestante devidamente identificada com

um crachá, fornecido pelo órgão responsável pela pesquisa, expor a entrevistada

os objetivos do estudo.

 A entrevistadora usará o seu uniforme habitual

 A entrevistadora deverá esclarecer a entrevistada que as informações por ela

prestadas serão estreitamente confidenciais.

 A entrevistadora não deve emitir qualquer juízo sobre as entrevistadas.

 A entrevistadora não deve estar acompanhada por pessoas estranhas ao quadro

da pesquisa por ocasião da realização das entrevistas, exceto por um membro da

família, quando assim estiver definido.

 A entrevistadora não deve induzir respostas, as perguntas devem ser

formuladas da maneira exata como ela está escrita no formulário, caso a

entrevistada não entenda o seu conteúdo, a entrevistadora deve explicá-las sem,

contudo levar a entrevistada a responder o que ela (entrevistadora) gostaria de

ouvir como resposta. Em alguns casos as alternativas deverão ser lidas para a

entrevistada, esta informação estará definida no próprio formulário.

 A entrevistadora, no momento em que é selecionado e aceita participar desse

trabalho assume um compromisso profissional. Portanto espera-se

comportamento ético em toda a condução das tarefas que lhe são atribuídas.

 A entrevistadora não deve realizar codificação nem realizar cálculos

matemáticos no banco de urgência, essas atividades serão realizadas em


56

momento posterior, quando os formulários forem revisados pelo (a) supervisor

(a).

 Sempre que a entrevistadora tiver dúvida sobre a resposta, deverá anotá-la por

extenso e discutir com seu (sua) supervisor (a).

 A entrevistadora nunca deve deixar perguntas sem respostas ou em branco,

caso a pergunta não se aplique, ou seja, negativa deve ser registrado no campo

apropriado.

 Uma característica fundamental da entrevistadora é ser calma e paciente, e

desconhecer as provocações que por ventura sejam feitas.

 A entrevistadora deve ter equilíbrio emocional para vivenciar as mais variadas

situações que decorrem do contato com pessoas de diferentes níveis sociais e

personalidade.

 A entrevistadora deve tentar conseguir a entrevista com a colaboração da

entrevistada para o estudo, sem, contudo tomar atitude agressiva e impositiva.

 A entrevistadora deverá procurar a coordenadora ou supervisor (a) caso tenha


dúvidas ou problemas.

4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO

Formulário: (APÊNDICE 3) refere-se a informações individuais da gestante, contendo

questões como sua idade, dados domiciliares, dados socio-económicos e demográficos,

escolaridade, perguntas referentes a sua história reprodutiva, pré-natal, doença de

malária, resultados de exames para diagnostico da malária e tratamento.

Formulário do recém-nascido: refere-se a informações do recém-nascido na sala de

partos e no berçário, exame físico, achados clínicos assim como resultados de exames

laboratoriais para o diagnóstico da malária.


57

5. GENERALIDADES

PARA ASSEGURAR QUE AS INFORMAÇÕES COLHIDAS NÃO SOFRÃO

DISTORÇÕES NAS FASES DE TRABALHO SUBSEQUENTES À DE

ENTREVISTA, É IMPORTANTE QUE OS REGISTOS EFETUADOS NOS

FORMULÁRIOS SEJAM LEGÍVEIS E NÃO CAUSEM DÚVIDAS DE

INTERPRETAÇÃO.

a) Use somente lápis para preencher os formulários

b) Não deixe respostas em branco

c) NÃO PREENCHA OS CÓDIGOS DO QUESTIONÁRIO NO MOMENTO

DA ENTREVISTA

d) Sempre que houver dúvida sobre a resposta dada pelo informante, escreva a

resposta por extenso e deixe que o (a) supervisor (a) classifique-a, conforme as opções

enunciadas no formulário.

6. CÓDIGO DO FORMULÁRIO

CÓDIGO DO FORMULÁRIO

1 SIM

2 NÃO

88 NÃO INFORMOU

99 NÃO SE APLICA
58

7. COLHEITA DAS INFORMAÇÕES

LEMBRE-SE: TUDO COMEÇA COM A COLHEITA


ADEQUADA DAS INFORMAÇÕES

O PROFISSIONAL DE SAÚDE E O PACIENTE

Como receber o paciente e que informações fornecer?

Receba o paciente com cortesia e cordialidade.

A cada etapa, explique os procedimentos aos quais

ele vai ser submetido, de modo a transmitir-lhe

tranquilidade e segurança.
59

8. ESTRATIFICAÇÃO EPIDEMIOLOGICA DA MALÁRIA EM


ANGOLA

ESTRATIFICAÇÃO EPIDEMIOLOGICA DA MALÁRIA EM ANGOLA

HIPERENDEMICA MESOENDEMICA ESTÁVEL MESOENDEMICA INSTÁVEL

Cabinda Zaire Moxico

Uige Luanda K.Kubango

K.Norte Bengo Kunene

Malange Benguela Huila

L.Norte K.Sul Namibe

L.Sul HUAMBO E BIÉ


60

9. FICHA TÉCNICA

TITULO: MANUAL DE PESQUISA DA ENTRE


TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM, LUANDA
ANGOLA, NO PERIODO DE JUNHO A AGOSTO DE
2007 UM ESTUDO TRANSVERSAL

AUTORA: ELISA PEDRO GASPAR (médica pediatra - pesquisadora)

REVISÃO TÉCNICA: CYNTHIA BRAGA (PROFESSORA-ORIENTADORA)

G. E. P. RECIFE / PE – 2006/2007
61

REPÚBLICA DE ANGOLA

MINISTÉRIO DA SAÚDE
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM

TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA

MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM, LUANDA

ANGOLA, NO

PERIODO DE JUNHO A AGOSTO DE 2007,UM

ESTUDO TRANSVERSAL

MANUAL DE PESQUISA DE DIAGNÓSTICO

LABORATORIAL DA MALÁRIA

Autora: ELISA PEDRO GASPAR

LUANDA – 2006/2007
62

MANUAL DE PESQUISA DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA


MALÁRIA

I. APRESENTAÇÃO 1

II. JUSTIFICAÇÃO 2

III. INSTRUÇÕES BÁSICAS 4

3.1 A EQUIPE DE TRABALHO 4

3.2 EQUIPE DE LABORATÓRIO 5

3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENAÇÃO DE LABORATÓRIO 5

3.4 ATRIBUIÇÕES AOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE LABORATÓRIO 6

3.5 O QUE SE ESPERA DOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE 6

LABORATÓRIO NA PESQUISA

4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO 7

5. GENERALIDADES 7

6. COLHEITA DAS AMOSTRAS 8

7. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA 9

8. MATERIAL PARA A COLHEITA 9

9. O QUE DEVE SER FEITO ANTES DA COLHEITA DA AMOSTRA DE 10

SANGUE?

9.1 LÂMINAS NOVAS 11

9.2 LÂMINAS USADAS 11

10. PREPARO DA GOTA ESPESSA E DO ESFREGAÇO PROCEDIMENTO 15

11. VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GOTA ESPESSA PARA A 17


63

PESQUISA DE PLASMÓDIO

11.1 VANTAGENS 17

11.2 DESVANTAGENS 17

12. PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO 19

13. VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESFREGAÇO DELGADO 20

PARA A PESQUISA DE PLASMÓDIO

13.1 VANTAGENS 20

13.2 DESVANTAGENS 21

14. DESCARTE DE REJEITOS PRODUZIDOS NA COLHEITA 23

15. PREPARAÇÃO DE ÁGUA TAMPONADA pH 7 24

16. PREPARAÇÃO DO CORANTE DE GIEMSA 25

16.1 PROCEDIMENTOS 25

17. LAVAGEM DAS LÂMINAS 27

18. EXAME MICROSCÓPIO 28

18.1 A PORÇÃO MECÂNICA 29

18.2 A PARTE OPTICA 30

18.3 CARACTERÍSTICA DA IMAGEM DO MICROSCÓPIO ÓPTICO 32

18.4 PROFUNDIDADE DE CAMPO DO M.O.C. 34

18.5 TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO DO MICROSCÓPIO 36

18.6 CUIDADOS COM O MICROSCÓPIO 38

19. RESULTADOS DOS EXAMES 40

19.1 RESULTADOS POSITIVOS 40

19.2 RESULTADOS NEGATIVOS 40


64

20. FOTOS DE DIFERENTES ESPÉCIES DE PLASMÓDIOS 41

21. QUANTIFICAÇÃO DA PARASITEMIA 45

22. IMAGENS DAS DIFERENTES ESPÉCIES DE PLASMÓDIOS EM 47

ESFREGAÇO E GOTA ESPESSA

IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53

ANEXO 1 – CICLO DE VIDA DO PLASMODIO 55

FICHA TÉCNICA 56

FOTO DO GRUPO DE TRABALHO LABORATORIAL NO CENTRO DE 57

PESQUISA AGGEU MAGALHÃES/ FIOCRUZ-PE


65

I. APRESENTAÇÃO

Em todo mundo, a malária continua a ser um dos mais relevantes

problemas de saúde pública e em nosso país também persiste como uma das principais

questões, que regista cerca de 55% no contesto das doenças transmissíveis e onde a

transmissão da doença está directamente relacionada as condições ambientais e

socioculturais, e apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnostico tardio, seja por

manejo clínico inadequado dos casos em áreas endémicas.

Em Angola, a malária tornou-se num grande pesadelo para a população, cria

sofrimento entre as pessoas e consequentemente, muitas perdas de vida. É um factor que

inibe o desenvolvimento socio-económico do país, devido a redução da produtividade

por absentismo laboral e escolar, que em média é estimada em 25-27 dias úteis por ano

que cada Angolano perde. É a principal doença transmissível, que mais casos de doença

e de morte gera entre a população. Actualmente, a doença representa a primeira causa de

morbilidade, de mortalidade, de absentismo laboral e escolar, liderando assim a lista de

doenças endémica nas 18 províncias do país, com possibilidade de surtos epidémicos

em algumas delas.
66

II. JUSTIFICAÇÃO

A malária é uma doença grave e é responsável por mais de um milhão de

mortes por ano em África. A frequência da transmissão vertical de malária na

Maternidade Lucrécia Paim (MLP), Angola, é desconhecida, justificando assim a

importância do estudo do problema.

O conhecimento da frequência e das características clínicas destas gestantes

e recém-nascidos pode ser oportuno para abordagens que melhorem a prevenção e

precocidade de diagnóstico e o seu prognóstico em curto e longo prazo, minimizando a

frequência de sequelas. Por outro lado, a identificação de factores associados com o

risco de transmissão materno-fetal pode permitir o reconhecimento precoce de gestantes

e recém-nascidos que careçam de cuidados médicos diferenciados e o desenvolvimento

de estratégias adequadas para o grupo materno infantil, definidas pelo Programa

Nacional de Combate a Malária.


67

ESTE MANUAL É SEU

COMPANHEIRO DE TODOS OS DIAS

CONSULTE-O SEMPRE QUE

TIVER DÚVIDAS
68

III. INSTRUÇÕES BÁSICAS

O objectivo deste manual é fornecer orientações básicas à equipe da

pesquisa “ESTUDO TRANSVERSAL DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA

MALÁRIA NA MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM (MLP) ANGOLA, NO

PERIODO DE JUNHO DE 2006 A AGOSTO DE 2007”.

Esse manual visa contribuir na capacitação dos novos profissionais para o

diagnóstico da malária bem como actualizar os técnicos de laboratório da rede de saúde

já envolvida com o seu diagnóstico. Em sua leitura, os profissionais encontraram

informações técnicas sobre a colheita e processamento das amostras para o diagnóstico

da malária, além de um acervo de fotografias e figuras.

Espera-se que sua utilização, por meio da educação continuada dos

profissionais da rede de saúde pública e privada do país, efectivamente contribua para a

redução da morbimortalidade da malária.

Todas as vezes que surgirem dúvidas a respeito de quaisquer das questões consulte-o.

A negligência das observações e orientações aqui definidas resultarão na

modificação de conceitos e operações afectando os resultados, portanto comprometendo

a qualidade do estudo, invalidando-o.

3.1 A EQUIPE DE TRABALHO

A estrutura organizacional do estudo está assim definida:

1 Coordenador geral (Pesquisadora principal)


2 Coordenador de Laboratório (1-MLP / 1-LNSP)
2 Supervisoras ( Médica)
10 Técnicos (Laboratório)
69

Cada membro da equipe tem suas atribuições

3.2 EQUIPE DE LABORATÓRIO

2 Coordenador de Laboratório (1-MLP / 1-LNSP)

10 Técnicos (as) de laboratório (5 - da MLP / 5 - do LNSP)

 MLP-MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM

 LNSP-LABORATÓRIO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENAÇÃO DE LABORATÓRIO (com apoio da

coordenadora geral)

a) Receber as listas com o nome das gestantes e seus (as) recém-nascidos (as) e o

material de colheita

b) Coordenar as colheitas diárias

c) Treinar a equipe de técnicos (as) para colheita de sangue

d) Acompanhar o desempenho da equipe de trabalho

e) Assistir a equipe em suas dúvidas

f) Convocar e realizar reunião com a equipe de trabalho (uma vez por semana)

g) Receber o material e as listas com os registos da (s) colheita (s) diariamente junto aos

técnicos de laboratório

h) Controlar entrada e saída de listas e material


70

i) Controlar entrada e saída de equipamentos

j) Deixar o material, em local previamente combinado, para envio ao Laboratório

Nacional de Saúde Pública e retorno dos resultados a MLP.

3.4 ATRIBUIÇÕES DOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE LABORATÓRIO

a) colher a (s) amostra (s) de sangue necessária (s) à realização do estudo (pesquisa).

b) observar e seguir as normas contidas no manual de instrução

c) observar e cumprir os prazos previamente definidos para a etapa de colheita de

sangue.

d) cumprir com o acordo definido para o número de colheitas/ dia

3.5 O QUE SE ESPERA DOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE LABORATÓRIO NA

PESQUISA

 O (A) técnico (a) de laboratório deverá se apresentar devidamente identificado

com um crachá, fornecido pelo órgão responsável pela pesquisa. Deverá expor,

caso seja solicitado pela gestante, os objetivos do estudo.

 O (A) técnico (a) usará o seu uniforme habitual de laboratório.

 O (A) técnico (a) deverá esclarecer à gestante que o resultado do seu exame será

estritamente confidencial e que será fornecido o resultado e tratamento, caso

tenha malária.

 O (A) técnico (a) não deve estar acompanhado por pessoas estranhas ao quadro

da pesquisa por ocasião da realização das entrevistas, exceto por um membro da

família, quando assim estiver definido.


71

 O (A) técnico (a), no momento em que é selecionado (a) e aceita participar desse

trabalho assume um compromisso profissional. Portanto espera-se

comportamento ético em toda a condução das tarefas que lhe são atribuídas.

 Sempre que o (a) técnico (a) tiver alguma dúvida, deverá discutir com o (a) seu

(a) supervisor (a).

 O (A) técnico (a) nunca deve deixar de identificar os tubos e as lâminas das

amostras de colheita para o estudo (pesquisa).

 Uma característica fundamental do (a) técnico (a) de laboratório é ser calma (a)

e paciente e desconhecer as provocações que por ventura sejam feitas.

 O (A) técnico (a) deve ter equilíbrio emocional para vivenciar as mais variadas

situações que decorrem do contato com pessoas de diferentes níveis sociais e

personalidade.

 O A técnico (a) deve tentar conseguir colher a amostra de sangue para o estudo

sem, contudo tomar atitude agressiva e impositiva.

 O (A) técnico (a) deverá procurar o (a) coordenador (a)/supervisor (a) caso tenha

dúvidas ou problemas

4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO

Formulário: (APÊNDICE 3) refere-se a informações individuais da gestante, contendo

questões como sua idade, dados domiciliares, dados socio-económicos e demográficos,

escolaridade, perguntas referentes a sua história reprodutiva, pré-natal, doença de

malária, resultados de exames para diagnostico da malária e tratamento.

Formulário do recém-nascido: refere-se a informações do recém-nascido na sala de

partos e no berçário, exame físico, achados clínicos assim como resultados de exames

laboratoriais para o diagnóstico da malária.


72

5. GENERALIDADES

PARA ASSEGURAR QUE AS AMOSTRAS COLHIDAS ESTAM TODAS

IDENTIFICADAS E NÃO HAJA DUVIDAS NAS FASES DE TRABALHO

SUBSEQUENTES, É IMPORTANTE QUE A IDENTIFICAÇÃO EFETUADA NAS

LÂMINAS E TUBOS SEJA LEGÍVEL E NÃO CAUSE DÚVIDAS DE LEITURA.

e) Use lápis ou caneta para identificar as lâminas e tubos das amostras

f) Não deixe lâminas ou tubos sem identificação

g) Sempre que houver dúvidas sobre alguma informação, consulte o supervisor

6. COLHEITA DAS AMOSTRAS

LEMBRE-SE: TUDO COMEÇA COM A COLHEITA


ADEQUADA DAS AMOSTRAS

O PROFISSIONAL DE SAÚDE E O PACIENTE

Como receber o paciente e que informações fornecer?

Receba o paciente com cortesia e cordialidade. A cada etapa, explique os procedimentos


aos quais ele vai ser submetido, de modo a transmitir-lhe tranquilidade e segurança.

O paciente deve estar em jejum para a colheita de sangue?


Nos testes para o diagnóstico da malária o fato do paciente ter se alimentado, não
impede a colheita de sangue.
73

7. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA

POR SER UMA MEDIDA QUE ENVOLVE SANGUE, O DIAGNÓSTICO

LABORATORIAL DA MALÁRIA REQUER MUITA ATENÇÃO ÁS REGRAS DE BIOSSEGURANÇA.

ASSIM, NO ACTO DA COLHEITA DE SANGUE, PREPARAÇÃO/COLORAÇÃO DAS LÂMINAS E

DESCARTE DE MATERIAL CONTAMINADO DEVE-SE OBSERVAR ATENTAMENTE TODAS AS

MEDIDAS DE PREVENÇÃO INDIVIDUAL E COLECTIVA, A SABER:

a) Lavar as mãos antes e após o contacto com o paciente;


b) Usar luvas de látex descartáveis;
c) Usar batas de mangas compridas, com punho elástico;
d) Usar recipientes duros para descartáveis perfurantes (lancetas e agulhas usadas) e
lâminas desprezadas;
e) Usar sacos apropriados para o lixo sanitário.

8. MATERIAL PARA A COLHEITA


− Ficha para identificação da paciente

− Garrote

− Lâminas com extremidade fosca, previamente limpa

− Algodão hidrófilo ou gaze

− Álcool iodado a 1% ou álcool etílico a 70%

− Lancetas

− Luvas cirúrgicas

− Seringa descartável

− Agulha descartável

− Suporte, tubo

− Bases para tubos e tubos de ensaio com tampa

− Material para identificação da amostra (etiqueta ou lápis grafite)


74

− Pipetas de precisão com capacidade para 20µL

− Caixas de papelão específicas para descarte de material biológico

− Luvas descartáveis

− Estantes para tubos

9. O QUE DEVE SER FEITO ANTES DA COLHEITA DA AMOSTRA DE

SANGUE?

LIMPEZA E CUIDADO DE LÂMINAS DE MICROSCOPIA (foto 1)

Foto 1 – LIMPEZA DE LÂMINAS


75

9.1 LÂMINAS NOVAS

 Retirar as lâminas da caixa e coloca-las uma a uma em um recipiente contendo

uma solução apropriada para limpeza de vidro, pelo período de 12 horas.

Também podem ser emersas, pelo mesmo número de horas, em álcool à 70%.

 Bicarbonato de potássio 60ml

 Ácido Sulfúrico (H2 SO4 concentrado a 95-98%) 300ml

 H2O destilada 400ml

 Enxaguar as lâminas um a uma com um tecido de algodão esfregando bem toda


superfície.

 Fazer pacotes com 10 unidades, identificar as lâminas novas e colocar a data

 A limpeza correcta reduz, também o número de artefactos que podem dificultar


o diagnóstico.

 Portanto, as lâminas que serão usadas para preparação de esfregaços e gotas


espessa devem ser previamente limpas e secas.

OBS: Nunca utilizar lâminas que após ter sido seca apresente vestígios de oxidação.

9.2 LÂMINAS USADAS

 Preparar solução contendo 4 colheres de (sopa) de água sanitária comercial


(Lixívia) para cada litro de água
 Adicionar cerca de 50g (1 colher de sopa, cheia) de sabão em pó a cada litro da
solução acima – onde ceram mergulhadas as lâminas usadas
 Deixar em repouso por 48 horas
 Limpar uma a uma as lâminas usadas, utilizando esponja, e coloca-las numa
bacia com água
 Enxaguar bastante em água corrente
 Enxugar com toalha limpa
76

 Fazer a selecção: desprezar as partidas, arranhadas, oxidadas e as azuladas pelo


uso contínuo de corantes
 Fazer pacotes de 10 unidades, identificar os pacotes como lâminas recuperadas e
colocar a data

IDENTIFIQUE OS TUBOS E AS LÂMINAS PARA COLOCAÇÃO DA


AMOSTRA. COLE A ETIQUETA FORNECIDA PELO COORDENADOR
LOCAL COM A IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE E OU DO (A) RECÉM-
NASCIDO (A)

A COLHEITA DE SANGUE E PREPARO DE LÂMINA PARA O EXAME DE GOTA ESPESSA E


ESFREGAÇO COM SERINGA E AGULHA DESCARTÁVEIS

PROCEDIMENTOS: separar duas lâminas previamente limpas e secas (foto2). As

lâminas devem ser seguras pelas bordas, com o dedo indicador e polegar, para evitar

qualquer contacto com o suor e /ou gordura das mãos.

Limpar a área a ser puncionada com um algodão embebido em álcool a 70% ou iodo.

Antes da punção a área escolhida deve ser enxugada com um chumaço de algodão seco

ou um pedaço de gaze.

Foto 2 - LÂMINAS LIMPAS EM SUPERFÍCIE PLANA E HORIZONTAL


77

Foto 3 - PARTE LATERAL DO SEGUNDO OU TERCEIRO DEDO DA MÃO

Foto 4 – PUNÇÃO DIGITAL PARA COLHEITA DE GOTA ESPESSA OU

ESFREGAÇO
78

Foto 5 – PUNÇÃO DIGITAL PARA COLHEITA DE GOTA ESPESSA OU

ESFREGAÇO

Como fazer colheita de sangue com seringa e agulhas descartável?

O sangue pode ser colhido de duas maneiras:


 Na parte lateral do dedo indicador, (fotos 3, 4 e 5) usando lanceta estéril
descartável. Aperte a ponta do dedo e puncione. Remova a primeira gota com
gaze ou algodão.
 Punção venosa na dobra do cotovelo (foto 6). Colher o sangue com agulha e
seringa descartável.

1) Coloque a agulha na seringa sem retirar a capa protectora. Não toque na parte
inferior da agulha;
2) Movimente o êmbolo e pressione-o para retirar o ar;
3) Ajuste o garrote e escolha a veia;
4) Faça a anti-sepsia do local da colecta com algodão humedecido em álcool a 70%
ou álcool iodado a 1%. Não toque mais no local desinfectado;
5) Retire a capa do escalpe e faça a punção;
79

6) Solte o garrote assim que o sangue começar a fluir na seringa;


7) Colha aproximadamente 2 ml de sangue. Nos (as) R/N, colha de 1 a 2 ml;
8) Descarte a seringa sem retirar o escalpe directo na caixa de papelão;
9) Oriente a paciente a pressionar com algodão a parte puncionada, mantendo o
braço estendido, sem dobrá-lo. Coloque o adesivo no local da punção;
10) Colha aproximadamente 2 ml de sangue da gestante. Nos (as) R/N, Colha de 1 a
2 ml;
11) Transfira o sangue para um tubo de ensaio sem anticoagulante. Escorra
delicadamente o sangue pela parede do tubo. Este procedimento evita a hemólise da
amostra. Descarte a seringa num recipiente de descarte

Foto 6 - PUNÇÃO VENOSA NA DOBRA DO COTOVELO

10. PREPARO DA GOTA ESPESSA E DO ESFREGAÇO

PROCEDIMENTO (fotos 7, 8, 9,10 e 11) (fig.1)


GOTA ESPESSA

Separar duas lâminas limpas, deixando-as em superfície plana e horizontal.

 Escreva na área fosca da lâmina o mesmo número ou nome de identificação da


ficha de notificação. (Usar lápis grafite)
80

 Segurar a lâmina pelas bordas e colocar uma pequena gota de sangue em uma
das extremidades
 Espalhar o sangue em uma área, usando a extremidade lateral de outra lâmina.
 Deixa secar á temperatura ambiente ou estufa de 39º ou lâmpada de 25-40 watts
sob placa de vidro. Na pratica, a secagem pode ser verificada pelo
desaparecimento do brilho da amostra úmida.
 Colocar o corante de Giemsa sobre a gota de sangue e deixar agir por
aproximadamente 30 minutos
 Lavar a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do corante

 OBS. A desehemoglobinação previa é dispensável quando a coloração será


realizada em poucas horas, especialmente quando o Giemsa é diluído em uma
solução tampão.

Foto 7 - VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GOTA ESPESSA PARA A


PESQUISA DE PLASMÓDIO
81

Foto 8 - PREPARO DE GOTA ESPESSA

11. VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GOTA ESPESSA PARA A


PESQUISA DE PLASMÓDIO

11.1 VANTAGENS:
⇒ Por concentrar maior quantidade de sangue desemoglobinizado numa
área relativamente pequena, a gota espessa aumenta a probabilidade de
se encontrar parasitas, o que torna o método de eleição para o
diagnóstico de malária;
⇒ Por ser desemoglobinizada, o processo de coloração é mais rápido,
permitindo o processamento de grandes números de amostras;
⇒ A distribuição dos parasitas e leucócitos se dá ao acaso em toda a
amostra. Portando, pode-se avaliar a parasitemia contando-se o número
de parasitas em relação a um determinado número de leucócitos.

11.2 DESVANTAGENS:
⇒ Requer experiência para a identificação de espécies, uma vez que a
morfologia do parasita altera-se durante o processo de desemoglobinização;
82

⇒ Requer processamento parcial ou total relativamente rápido depois da


colheita da amostra, para evitar a fixação de hemoglobina, a super coloração
e a descoloração.

Foto 9 – PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO (distendido)

Figura 1 – ESFREGAÇO DELGADO


83

Foto 10 – PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO

Foto 11 - PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO

12. PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO


 Trabalhar sobre superfície plana e horizontal
 Escreva na área fosca da lâmina o mesmo número ou nome de identificação
da ficha de notificação. (Usar lápis grafite)
 Colocar aproximadamente 10µL de sangue próximo a uma das extremidades
da lâmina
 Colocar outra lâmina apoiada sobre a primeira, na frente da gota de sangue,
formando um ângulo de 35º a 45º.(Fig.)
84

 Fazer com que o sangue se espalhe por capilaridade na borda da lâmina


inclinada
 Distender o sangue deslocando rapidamente a segunda lâmina sobre a
primeira de modo a afastá-la da posição inicial até esgotar-se o volume de
sangue (delgado)
 Secar o esfregaço imediatamente. Segure a lâmina pela borda onde foi feita
a distensão sanguínea e agite vigorosamente com a mão
 Fixar com metanol PA por 5 minutos (foto12 e 13)
 Colocar o corante de Giemsa sobre a gota de sangue e deixar agir por
aproximadamente 20 minutos
 Lavar a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do
corante (foto)

OBS. No esfregaço é possível observar detalhes da morfologia das células sanguíneas


que ajudam a distinguir uma espécie plasmodical da outra. Quando a lâmina é bem
corada podem-se visualizar granulações no interior da hemácia, principalmente,
modificações na morfologia da célula parasitada, que são de grande importância para
um diagnostico correcto. Para que os glóbulos vermelhos não percam seu formato é
necessário que o esfregaço seja fino e seco imediatamente.

13. VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESFREGAÇO DELGADO PARA A


PESQUISA DE PLASMÓDIO

13.1 VANTAGENS:
⇒ Por fixar as hemácias, permite melhor estudo da morfologia do parasita e das
alterações características do eritrócito parasitado, viabilizando conferir o
diagnóstico da gota espessa, em situação de duvida.
⇒ Por ser fixado e não submetido á desemoglobinação, a perda de parasitas é bem
menor que na gota espessa. Essas amostras resistem mais ao atrito quando da
remoção de óleo de emersão são mais duráveis e conservam por muito tempo a
coloração original (enquanto que a gota espessa pode facilmente apresentar
alteração tintorial).
85

⇒ Permite a determinação percentual da parasitemia, mediante a contagem de


eritrócitos parasitados em 100 hemácias.

13.2 DESVANTAGENS:
⇒ Por ter menos quantidade de sangue, espalhado em uma única camada, o
esfregaço delgado oucupa maior área da lâmina, dificultando o encontro às
hemácias parasitadas. Assim, não é indicado para diagnóstico inicial,
especialmente em pacientes com parasitemia baixa.
⇒ A distribuição de leucócitos e parasitas não se dá ao acaso (leucócitos maiores e
estágios mais avançados dos parasitas localizam-se nas bordas e final de
esfregaço). Portanto, precisa-se examinar uma área extensa para detectar todas
as formas parasitárias, não estabelecendo uma boa correlação entre o número de
parasitos e o de leucócitos.
⇒ A temperatura e humidade afectam a coloração da gota espessa prejudicando a
desemoglobinização da hemácia durante a coloração. Caso não seja possível
corar as lâminas logo após a colheita de sangue, recomenda-se envolver cada
uma em papel absorvente Após este procedimento deve-se cobrir as lâminas
com papel laminado e acondicionar em uma caixa contendo sílica gel.
86

Foto 12 - ACONDICIONAMENTO DAS LÂMINAS DE SANGUE COM METANOL

Foto 13 - ACONDICIONAMENTO DAS LÂMINAS DE SANGUE COM METANOL


87

14. DESCARTE DE REJEITOS PRODUZIDOS NA COLHEITA

COMO É FEITO O DESCARTE DE AGULHAS, SERINGAS, ALGODÃO E


COÁGULOS?

O descarte do lixo produzido deve ser feito de acordo com


as normas estabelecidas para o trato do lixo hospitalar. Todas os
objectos perfuro cortantes devem ser descartados em caixa de
papelão específicas para descarte de material biológico. O
algodão e os coágulos devem ser colocados em sacos plásticos e
identificados como material potencialmente infectante. Todo
esse material deve ser encaminhado ao lixo hospitalar da MLP.

Atenção

Jamais readapte agulhas


Nunca descarte material
contaminado sem a prévia
descontaminação
88

15. PREPARAÇÃO DE ÁGUA TAMPONADA pH 7

Foto 14 - SOLUÇÕES DIVERSAS

 Fosfato de Sódio Dibásico NA2HPO4. 7H24g

 Fosfato de potássio Monobásico – KHPO 6g

 Triturar e misturar os sais em cadinho de porcelana

 Retirar 1g e diluir em 1000ml de H2O Destilada, ou recolhida da chuva.

 Ajustar o pH, preferencialmente com solução saturada de carbonato de lítio.

 OBS. Na impossibilidade de preparar a água tamponada usar solução fisiológica


89

16. PREPARAÇÃO DO CORANTE DE GIEMSA

 GIEMSA

 Corante Giemsa em pó 3,8 g

 Álcool Metílico (p.a) (sem acetona) 125 ml

 Glicerol P.A. 375 ml

16.1 PROCEDIMENTOS

Colocar o corante em um recipiente de porcelana. Mistura álcool e glicerol e


adiciona, pouco a pouco, ao Giemsa em pó. Triturar os grãos com a ajuda de um
pistilo, até que o corante tenha sido completamente absorvido pela mistura álcool-
glicerol. Transferir a solução-matriz para uma garrafa âmbar, com tampa
esmerilhada. Colocar uma porção de pérolas de vidro, fechar bem e agitar a solução
6 a 10 vezes por dia, até que os componentes estejam bem misturados.

PREPARO DE CORANTES E DILUENTES

Foto 15 - PREPARO DA MISTURA DE AZUL DE METILENO FOSFATO


90

Foto 16 – COLORAÇÃO DAS LÂMINAS E TEMPO

Foto 17 – COLORAÇÃO DAS LÂMINAS E TEMPO


91

17. LAVAGEM DAS LÂMINAS

Foto 18 – LAVAGEM DAS LÂMINAS

Foto 19 – LAVAGEM DAS LÂMINAS


92

18. EXAME MICROSCÓPIO

Figura 2 – MICROSCÓPIO ÓPTICO

Microscópio óptico é um instrumento usado para ampliar, com uma série de lentes,

para visualização de estruturas pequenas impossíveis de visualizar a olho nu.

Existem diversos tipos de microscópicos, dependendo da função para o

qual se destinam. Nos programas de controlo das endemias o mais utilizado é o tipo

bacteriológico, binocular, com sistema de iluminação incorporada e regulável.


93

Actualmente, o microscópio óptico composto (M.O.C.) é constituído por

duas partes – uma parte mecânica e uma parte óptica que amplia as imagens. Cada parte

engloba uma série de componentes constituintes do microscópio (fig. 2).

18.1 A PORÇÃO MECÂNICA

É composta por:

 Pé ou base que serve de apoio para os restantes componentes do microscópio.

 Braço ou Coluna – peça fixa à base, na qual estão aplicadas todas as outras partes

constituintes do microscópio.

 Tubo ou Canhão – cilindro que suporta os sistemas de lentes, localizando-se na

extremidade superior a ocular e na inferior o revólver com objectivas.

 Platina – peça circular, quadrada ou rectangular, paralela à base, onde se coloca a

preparação a observar, possuindo no centro um orifício circular ou alongado que

possibilita a passagem dos raios luminosos concentrados pelo condensador.

 Parafuso Macrométrico – engrenagem que suporta o tubo e permite a sua

deslocação a da platina. É indispensável para fazer a focagem.

 Parafuso Micrométrico – imprime ao tubo ou à platina movimentos de amplitude


muito reduzida, completando a focagem. Permite explorara a profundidade de
campo do microscópio.
 Revólver – disco adaptado à zona inferior do tubo, que suporta duas a quatro
objectivas de diferentes ampliações: por rotação é possível trocar rápida e
comodamente de objectiva.
94

18.2 A PARTE ÓPTICA

É composta por:

 Sistema de Oculares e Sistema de Objectivas – o conjunto de lentes que

permitem a ampliação do objecto. Para ampliação de 10 vezes (10x) e/ou 7x. O

binocular possui prismas que, após realizar o ajuste da distância interpupilar, levam

a imagem ao observador. O aumento total obtido com o microscópio binocular,

quando do uso da objectiva de imersão de 100x, pode variar de 500x a 1.500x,

dependendo das lentes oculares empregadas e do factor do aumento do corpo

binocular, multiplicando-se o produto acima por esse número; não existindo,

considera-se como sendo de 1x. A experiência tem de mostrado que a clareza de

detalhes ou nitidez da microscopia pode diminuir quando se ultrapassa o ponto

óptimo de aumento com á oculta, razão pela qual os programas de diagnóstico e

controle da malária vêm utilizando a lente ocular de 7x para a pesquisa de

plasmódio.

O aumento obtido com oculares de 10x, objectiva de 100x e factor de 1x

(resultando em ampliação de 100x) é o mais utilizado na rotina dos laboratórios nas

unidades de saúde: - apesar de não ser o mais adequado para o diagnostico da

malária.

A utilização de imersão de 60x é recomendável pois permite observar maior

número de elementos do sangue e de parasitas por campo microscópico, sendo

muito útil para a revisão do diagnóstico microscópico.

 Fonte Luminosa – existem vários tipos de fontes luminosas (fig. 3). Podendo ser

uma lâmpada (iluminação artificial), ou um espelho que reflicta a luz solar


95

(iluminação natural), com a luz do dia – variável útil para os locais que não

possuem luz eléctrica. Os dois tipos de iluminação tem virtudes e defeitos, mas

destinam-se os dois tipos à iluminação da preparação, possibilitando assim a sua

visualização.

A pesquisa de plasmódio exige alto grau de claridade e nitidez para o

reconhecimento dos pequenos parasitas da malária numa gota espessa

desemoglobinizada. Geralmente pequenas estruturas e outros microrganismos, após

coradas, são facilmente identificados num fundo de cor contrastante. Para o

diagnostico da malária, a iluminação deve produzir um fundo de preparação tão claro e

limpo quanto possível, para que contra o mesmo sejam realçados os minúsculos corpos

de 0,5 a 2,0 micros de diâmetro, corados de vermelho (núcleo) e azul (citoplasma).

Figura 3 – FONTE LUMINOSA


96

Devido a que estes componentes são de alta precisão e porque o

microscópio é um instrumento caro, requer cuidados especiais de transporte, utilização

e manutenção.

O campo microscópico ou campo de imersão deve estar uniformemente

iluminado com luz branca, ligeiramente azulada. O microscópio, a lâmpada e os filtros

devem ser dispostos de modo a obter o máximo de luz possível, que pode ser

diminuído á vontade do microscópio, com o auxílio do reóstato, diafragma-íris ou

levantando-se ou abaixando-se o condensador.

Para se obter o máximo de eficiência do condensador quando da utilização

de microscópio de iluminação com espelho, usar somente a fase plana do mesmo.

18.3 CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM DO MICROSCÓPIO ÓPTICO

O objecto a ser observado deve ser colocado muito perto do foco objecto do

sistema da objectiva, para que se forme uma imagem real, invertida, de maiores

dimensões, que vai servir de objecto em relação à ocular. Esta dá uma imagem virtual,

invertida (nos dois sentidos) em relação ao objecto a ser observado, que deve formar-se

entre o ponto próximo e o ponto remoto do olho do observador, ou seja, virtual.


97

Figura 4 – CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM DO M.O.

A partir da observação de uma qualquer imagem ao microscópio, pode-se

reparar que como em sequência desta ser invertida, a imagem para se deslocar num

determinado sentido, a preparação tem que se deslocar em sentido oposto.

Se a objectiva fornecer uma imagem defeituosa – com aberrações

cromáticas, esféricas eu com cortadura do campo – a ocular vai ampliar as imperfeições

dessa imagem. Estes defeitos do sistema óptico combatem-se com sistemas de lentes,

algumas das quais com papel corrector, de modo que, as imagens sejam nítidas, planas e

com pormenores bem separados.

No M.O.C., a ampliação e o campo de visualização são inversamente

proporcionais, ou seja, quanto maior for a ampliação, menos a área da preparação

observada. O contrário também se verifica.


98

18.4 PROFUNDIDADE DE CAMPO DO M.O.C.

Quando se utiliza o microscópio, pode-se observar preparações com três

dimensões, ou seja, com largura, comprimento e profundidade.

Quando se observa nitidamente um certo plano, aqueles que se encontrarem

acima ou abaixo plano focado ficam desfocados (fig. 5), apenas se conseguindo ver de

modo pouco nítido. Isto significa que o campo do microscópio tem, também, uma certa

profundidade, não sendo possível focar simultaneamente dois

Planos diferentes.

Figura 5 – PROFUNDIDADE DE CAMPO DO M.O.C.

Como se sabe, a profundidade de campo do microscópio é muito pequena, o

que implica que os objectos examinados ao microscópio devem ser de muito pequena

espessura.

A operação de focagem é tanto mais delicada quanto menor for a distância

focal do sistema, ou seja, quanto maior for a ampliação, mais delicada será a focagem e

menos nítido ficará o plano que não estiver focado. Devido a isto, é importante que,

durante a observação, se proceda a uma manobra constante do parafuso micrométrico de


99

modo a poder-se visualizar nitidamente pormenores nos diferentes planos, visualizando

todos os campos existentes, um de cada vez.

RELAÇÃO ENTRE A ÁREA OBSERVADA E A AMPLIAÇÃO UTILIZADA

A medida do campo do microscópio pode ser feita com a ajuda de

micrómetros de objectiva ou de ocular. Na sua falta, o papel milimétrico permite medir,

aproximadamente, o campo do microscópio nas diferentes ampliações realizadas pelas

lentes incorporadas em alguns componentes (fig. 6).

A área da superfície observada através do microscópio composto é sempre

relativamente restrita e depende da ampliação utilizada. A área do material observado

varia na razão inversa da ampliação que se utiliza. Deste modo, pode-se relacionar a

área da superfície com as ampliações através da relação:

A 1 – ampliação mínima A 2 – ampliação média

Para ampliações maiores, a área observada é apenas de uma fracção do

milímetro. A redução progressiva da área observada é, no entanto, acompanhada de um

aumento de detalhes.
100

Figura 6 – OPTICAS

Pode-se então concluir que se deve iniciar a observação microscópica

utilizando pequenas ampliações, que permitam captar uma ideia de conjunto. A

preparação deve ser percorrida nos vários sentidos a fim de se localizar a zona de maior

interesse. Dessa zona selecciona-se os elementos de maior importância, centrando-os, e

só depois se deve passar a objectivas de poder ampliador maior. Estas permitirão

observar detalhadamente os pormenores desejados da preparação em causa.

18.5 TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO DO MICROSCÓPIO

 Colocar a lâmina entre as presilhas de platina mecânica, verificando se ficou

firmemente presa á barra móvel da mesma.

 Ajustar a posição da lâmina de modo que uma área do material coincida com o

orifício de iluminação da platina.


101

 Regular o sistema de iluminação do microscópio, fechando um pouco o

diafragma-íris ou abaixando o condensador. Regular a intensidade da luz através

do reóstato ou do botão de vidro, se for o caso.

 Colocar a objectiva de 10x na posição e fazer a focalização com o botão

micrométrico até que surjam os leucócitos. Ajustar o foco com o botão

micrométrico.

 Examinar com a objectiva até encontrar uma área com maior número de

leucócitos, bem corados.

 Uma vez localizada a área adequada, colocar uma gota de óleo de imersão no

centro da área iluminada.

 Girar o revólver, colocando a objectiva de imersão (100x) em posição. Levantar

o condensador e abrir o diafragma-íris.

 Inclinar a cabeça para um lado, para melhor visualização das objectivas, e usar o

botão micrométrico para levantar a platina até que a objectiva toque no óleo de

imersão.

 Aproximar os olhos das lentes oculares e, com o auxílio do botão macrométrico,

focalizar o material até o aparecimento dos leucócitos, completando a

focalização com o botão microscópico.

 Examinar os campos microscópicos mais corados, movimentando os parafusos

de avanço frontal e lateral do carro (charriot) com a mão direita e o botão

micrométrico com a esquerda (Obs.: alguns microscópios são fabricados com

esses dispositivos em posição invertida).

 Rever os aspectos morfológicos dos elementos figurados do sangue (leucócitos e

plaquetas na gota espessa ou leucócitos, hemácias e plaquetas no esfregaço


102

delgado), para avaliar a qualidade de coloração. Os aspectos ente os leucócitos

devem ser claros, com ligeiro tom azulado.

 Proceder o exame microscópico do material para detenção dos parasitas da

malária.

 Quando completar o exame, baixar a platina, retirar a lâmina e registar o

resultado.

 Colocar a lâmina invertida sobre o papel absorvente, para posterior limpeza sem

atrito do material. Não usar xilol nem tolueno para remoção do óleo de imersão.

 Após a limpeza do óleo de imersão, acondicionar as lâminas em papel adequado

e arquiva-las em local próprio, para futuras revisões.

18.6 CUIDADOS COM O MICROSCÓPIO

 Ao iniciar o trabalho, limpar as superfícies superiores das lentes oculares e

inferiores das objectivas, condensador e espelho (caso seja necessário) com

papel macio e absorvente. O pó depositado na parte interna dos tubos do corpo

binocular pode ser removido com jactos de ar produzidos por uma pêra de

borracha.

 Não usar solvente com álcool, xilol ou tolueno para a limpeza dos componentes

do equipamento. O óleo mineral é facilmente removido por papel absorvente,

passado sobre a lente de imersão.

 A parte mecânica pode ser limpa com uma flanela. A lubrificação dos sistemas

mecânicos (cremalheiras) é feita com vaselina, não sendo recomendável usar

óleo.

 Não desmontar as objectivas, oculares, corpo binocular e o sistema

macro/micrométrico de focalização, para não desregular o equipamento.


103

 Manter o microscópio sempre limpo e, após o uso conserva-lo sob uma capa

plástica e/ou em caixa original, sempre com um saco de sílica -gel para a

protecção contra a humidade.

 Em áreas de elevada humidade, a utilização de estufas de madeira, dotando uma

lâmpada de 25watts constantemente acesa (que garante uma temperatura entre

30º-60ºC), é mais eficiente que da sílica e ideal par impedir o desenvolvimento

de fungos no sistema óptico do microscópio.

 Transportar, sempre, o microscópio pela estática (braço), com o apoio da mão na

base, e nunca pelos parafusos.

EXAME MICROSCÓPICO

Foto 19 - OBSERVAÇÃO DAS LÂMINAS AO MICROSCOPIO


104

19. RESULTADOS DOS EXAMES

19.1 RESULTADOS POSITIVOS

Os resultados do exame parasitológico da gota espessa para as diferentes

espécies de plasmódios serão registados nos formulários preparados para o estudo

(pesquisa) (Apêndece3) pelos respectivos nomes p.vivax, p. falciparum, p.malárae, p.

ovale, mista.

OBS: Em caso de infecção mista, registar em primeiro lugar inicial da espécie

dominante.

Na rotina, uma infecção mista F + V é aquela na qual encontramos a

presença simultânea de anéis (trofozítos jovens), formas irregulares (trofozoítos

maduros) de p. vivax e gametócitos (forma de banana) de p. falciparum. Se o exame da

lâmina de gota espessa revelar grande quantidade de formas em anel (trofozoítos

jovens), associadas a formas irregulares (trofozoítos maduros de p.vivax) em quantidade

bem menor, por exemplo, 20.000 anéis para 2.000 formas irregulares, mesmo na

ausência de gametócitos em forma de banana (p.falciparum), deve-se suspeitar de uma

infecção mista F+V e comunicar o facto ao terapeuta, utilizando o formulário de

resultados do estudo (pesquisa).

19.2 RESULTADOS NEGATIVOS

Resultado negativo deve ser emitido somente após minucioso exame da

lâmina, assim como em qualquer exame microscópico.

No caso da gota espessa, para não deixar de detectar baixas parasitemias,

bem como para garantir o diagnóstico das infecções mistas, torna-se necessário
105

examinar mais de 100 campos microscópicos (500 campos seria o ideal),

sobretudo se existir fortes suspeitas de malária (clínica e epidemiológica

favoráveis).

O exame de uma gota espessa “padrão” durante 10 minutos é o suficiente

para se chegar aproximadamente 500 campos, possibilitando o registo de um

resultado negativo com maior segurança.

A conclusão diagnostica pelo encontro de um único parasita na preparação

deve ser feita com cautela. Recomenda-se concluir o diagnóstico somente

após o encontro de dois ou três parasitas, bem como repetir o exame em

diferentes horários, para aumentar sua sensibilidade.

Foto 20 – Plasmodium falciparum


106

Foto 21 – Plasmodium vivax


107

Foto 22 – Plasmodium ovale


108

Foto 23 – Plasmodium malariae


109

21. QUANTIFICAÇÃO DA PARASITEMIA

Parasitas por micrólitos de sangue

Mesmo com variações do número de leucócitos de um indivíduo saudável e

um doente, este método é pratico e com uma margem de erro aceitável.

Relaciona-se o número de parasitas por micrólitos de sangue, contidos

em uma gota espessa, com um número standard de leucócitos. (8.000)

Presentes em um indivíduo sadio.

Contar 200 leucócitos. Se ao final da contagem forem encontrados e

identificados 10 ou mais parasitas, o número de parasitas por 200

leucócitos.

Se após a contagem de 200 leucócitos for menor do que 9, continuar até ao

total de 500 leucócitos. O resultado deve ser expresso como número de

parasitas por 500 leucócitos.

Nos dois casos, o número de parasitas por leucócitos pode ser convertido

em número de parasitas por micrólito de sangue, usando a seguinte

fórmula:

Nº de parasitas x 8.000 = parasitas/µl de sangue


Nº. de leucócitos

O número de parasitas também pode ser obtido da seguinte forma:

Número de parasitas em 200 leucócitos x 40 (factor)

Número de parasitas em 500 leucócitos x 16 (factor)


110

Obs: O resultado deve ser expresso como número de parasitas por micrólito de

sangue. È importante anotarem separadamente o número de formas sexuadas

(gametócitos) encontrado em cada lâmina.

SISTEMA DE AVALIAÇÃO POR CRUZES

Este é um método simples de avaliação da parasitémia. Este sistema é

menos preciso e só deve ser usado na impossibilidade do método acima referido.

+ = 1 a 10 Parasitas em 100 campos examinados

+ + = 11 a 100 Parasitas em 100 campos examinados

+ + + = 1 a 10 Parasitas em um único campo examinado

+ + + + = 1 mais de 10 Parasitas em um único campo examinado.

OUTRAS TÉCNICAS

Vectest Malária panel Assay (vectest)

Técnica immunocromatográfica capaz de detectar e identificar a forma


infectante do parasita no hospedeiro invertebrado. O vecTest utiliza anticorpos
monoclonais desenvolvidos contra a proteína CS (circumsporozoite) dos Plasmodium
falciparum, Plasmodium vivax 210 e Plasmodium vivax 247

Vantagens: Fácil de realizar e interpretar; identifica três espécies de plasmódios em


uma única amostra de macerado de mosquito; leitura visual em 15 m´; dispensa
equipamentos; reagente estável a temperatura ambiente.
Desvantagens: custo elevado; não identifica o Plasmodium malariae.

Sensibilidade: 100% Especificidade: 98%


111

22. IMAGENS DAS DIFERENTES ESPÉCIES DE PLASMÓDIOS EM

ESFREGAÇO E GOTA ESPESSA

Foto 24 – ESFREGAÇO DE P. falciparum


112

Foto 25 – ESFREGAÇO DE P. falciparum


113

Foto 26 – Plasmodium vivax


114

Foto 27 – Plasmodium ovale


115

Fotos 28 e 29 – Plasmodium falciparum (GAMETOCYTES)


116

Foto 30 – Plasmodium falciparum (GAMETOCYTES)


117

IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Arruda M. Manual de praticas VII curso internacional de doenças tropicais 2002.

2. Manual de diagnóstico laboratorial da malária. www. Saúde. Gov.br/svs.

3. http://compus.fortumecity.com/Yale/757/microscópio.htn

4. Schindler, Haiana Charifker; Montenegro, Lilian Maria Lapa; Montenegro, R.A.;

Carvalho, Alexandre Bezerra de; Abath, Frederico Guilherme Coutinho;

JAUREGUIBERRY, Ginette. Development and Optimization of Polimerase Chain

Reaction-Based Malaria Diagnostic Methods and Their Comparison With

Quantitative Buffy Coat Assay. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,

65(4), 2001, pp. 335-361.

5. Montenegro, L M; Montenegro, R A; Lima, A S; Carvalho, A B; Schindler, H C;

Abath, F G. Development of a single tube hemi-nested PCR genus-specific detection of

Plasmodium in oligoparasitemic patients. Transactions of the Royal Society of

Tropical Medicine and Hygiene, 2004 Oct; 98(10):619-25.

6. TIRASOPHON, W.; PONGLIKITMONGKOL, M.; WILAIRAT, P.; BOONSAENG,

V.; PANYIM, S. A novel detection of a single Plasmodium falciparum in infected

blood. Biochemical and Biophysical Research Communications, Orlando, v.175,

p.179-184, 1991.
118

7. McCUTCHAN. T.F. The Ribosomal Genes of Plasmodium. International Review of

Citology, New York, v.99, p.295-309, 1986.

8. BARKER JR, R.H., BANCHONGAKSORN, T., COURVAL, J.M., SUWONKERD,

W., RIMWUNGTRAGOON, K., WIRTH, D.F. A simple method to detect Plasmodium

falciparum directly from blood samples using the polymerase chain reaction. American

Journal Tropical Medicine and Hygiene, Baltimore, v.46, p.416-426, 1992.

9. George Snounou, Suganya Viriyakosol, Xin Ping Zhu, Willina Jarra, Lucilia

Pinheiro, Virgilio E. do Rosário, Sodsri Thaithong and K. Neil Brown. Hight sensitivity

of detection of human malaria parasites by the use of nested polymerase chain reaction.

Molecular and Biochemical Parasitology, 1993 Oct; 61(2): 315-20.


119

56

ANEXO 1. CICLO DE VIDA DO PLASMÓDIO


120

FICHA TÉCNICA

TITULO: MANUAL DE PESQUISA DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA

MALÁRIA, DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA MATERNIDADE

LUCRÉCIA PAIM ,LUANDA, ANGOLA, NO PERÍODO DE JUNHO DE 2006 A

AGOSTO DE 2007

AUTORA: ELISA PEDRO GASPAR (médica pediatra - pesquisadora)

REVISÃO TÉCNICA: CYNTHIA BRAGA (PROFESSORA-ORIENTADORA)

HAIANA CHARIFKER SDHINDLER (CO-ORIENTADORA E

COORDENADORA DO LABORATORIO)

ROSSANA MONTENEGRO (CO-ORIENTADORA E

ASSESSORA PARA TÉCNICAS DE LABORATÓRIO)

FOTOGRAFIAS: ELISA GASPAR

ROSSANA MONTENEGRO

YOROSCLAV GASPAR

IRINA GASPAR

G. E. P. RECIFE / PE-2006
121

FOTO DO GRUPO DE TRABALHO LABORATORIAL NO CENTRO DE

PESQUISA AGGEU MAGALHÃES/ FIOCRUZ RECIFE-PE